ENFERMEDAD DE PARKINSON

Dr. Walter Borja Rojas NEURÓLOGO Instituto Geriátrico Militar 21 ABRIL 2006

ENFERMEDAD DE PARKINSON: Aspectos históricos

• 1817: James Parkinson. Ensayo sobre la Parálisis agitante.

ENFERMEDAD DE PARKINSON: Aspectos históricos• 1867: Ordenstein. Leves cambios en la

sustancia nigra• 1895: Brissaud describe la pérdida neuronal

en ese núcleo. 1919 Confirmación por Tetriakoff.

• 1913: Cuerpos de inclusión citoplasmática. Lewy.

ENFERMEDAD DE PARKINSON: Aspectos Históricos

• 1957: Montagu descubre la dopamina en el cerebro de mamíferos.

• Carlsson: Reversión de hipoquinesia por depleción estriatal con reserpina, con L-dopa.

• 1962: Hornykiewicz y Birkmayer, emplean Levodopa por primera vez. EV.

• 1967 Cotzias: Levodopa por via oral.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:

• La EP es un desorden de causa desconocida, clínicamente presentan, bradicinesia, rigidez, temblor de reposo y alteración de reflejos posturales.

• Despigmentación de sustancia negra y presencia de cuerpos de Lewy son los criterios patológicos mas importantes.

• No existe un marcador biológico específico en vida.• El seguimiento epidemiológico es difícil.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Factores de Riesgo

• Mayor espectativa de vida. Aumento de la incidencia con la edad. Pico de los 50 a 69 años. Declina en la octava década.

• Raza: mayor prevalencia en población blanca del hemisferio norte. Menor en Asia y Africa. Factores socioeconómicos y ambientales.

• Hereditario: Probable patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia reducida.

• Tóxicos: exposición a metil-tetrahidropiridina.MPTP

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Factores protectores

• Deficiencia de Vit. E reduce la captación en putamen de 18F-Dopa. Resultados contradictorios.

• Dieta baja en pro-oxidantes.

• Asociación inversa entre fumadores y prevalencia de Enfermedad de Parkinson.

• La EP es una entidad multifactorial en que la suceptibilidad genética interactúa con algunos factores ambientales.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Anatomía Patológica

• MACROSCOPICAS.• Morfología externa sin mayor alteración.• Decoloración del locus niger.• Despigmentación de otros núcleos pigmentados: locus

coeruleus, nucleo dorsal del vago, nucleos reticulares.• Hallazgos normales de Globus pallidus, putamen y núcleo

caudado. Otras causas de parkinsonismo.• Atrofia cortical si hay demencia asociada.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Anatomía Patológica

• MICROSCOPICAS.

• Pérdida de neuronas dopaminérgicas en algunos núcleos pigmentados del tronco cerebral.

• Presencia de cuerpos de Lewy. Inclusiones intraneuronales, redondeadas, 8-30u en nucleos del tronco cerebral. Los cuerpos de Lewy corticales se ven también en Demencia por cuerpos de Lewy.

• Presencia de ubiquitina. Proteina de shock o stress.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Diagnóstico ClínicoSÍNDROME PARKINSONIANO: PRIMARIOS• Enfermedad de Parkinson.• Otras enfermedades degenerativas:

Atrofias multisistémicas.

Paralisis supranuclear progresiva

Degeneración córticobasal.

Enfermedad de Huntington

Enfermedad de Alzheimer

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Diagnóstico ClínicoSÍNDROME PARKINSONIANO: SECUNDARIOS• Postencefalítico.• Iatrógeno: Sulpiride, cinarizina, flunarizina, metoclopramida,

fenotiazinas, butirofenona, reserpina• Tóxico: Manganeso, CO, MPTP, metanol.• Estados lacunares• Metabólico: Hipoparatiroidismo, Encefalopatía portosistémica, Enf.de

Wilson.• Hidrocefalia oculta.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Idiopática Probable• Tipo A: Bilateral + 1, 2, 3.

• Tipo B: Unilateral + 1, 2, 4.

• Tipo C: Unilateral + 1, 3, 5.

CRITERIOS• 1 Temblor, acinesia, rigidez, trast.posturales (2 ó más)

• 2 Buena o excelente respuesta a Levodopa• 3 Imágenes(-) otras causas(-) tóxico(-) encefalitis(-)• 4 Inicio unilateral y desarrollo asimétrico.Demencia leve • 5 Inicio unilateral. Moderada respuesta a Levodopa

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Idiopática Posible.

• Presencia de por lo menos 2 de los siguiente: Temblor de reposo, acinesia, rigidez, trastornos posturales.

• Moderada respuesta a Levodopa ( Percibida como una mejora en la calidad de vida)

• Ausencia de cambios significativos al inicio de la enfermedad en imágenes, exclusión de otras causas, tóxicos ambientales o historia de encefalitis.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Tratamiento

• OBJETIVOS:

Retardar la progresión de la Enfermedad de Parkinson

Conseguir estimulación dopaminérgica que se asemeje más a la fisiología normal de la via nigroestriada.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Retardar la progresión de la Enfermedad de Parkinson

• NEUROPROTECCION:

• Por PET se demuestra pérdida neuronal en EP de 2.5% por década, la que es máxima en los primeros 2 a 5 años del inicio de síntomas.

• Mecanismo patogénico probable por steress oxidativo derivado de la formación de radicales libres.

- Inhibidores MAO-B y antioxidantes

- Agonistas dopaminérgicos

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Retardar la progresión de la Enfermedad de ParkinsonSELEGILINA. Inhibidor MAO-B. Previene el parkinsonismo inducido por

MPTP. Retrasa la necesidad de Levodopa en pacientes sin tratamiento previo. Impide la recaptación presináptica y el metabolismo de Levodopa.

ANTIOXIDANTES. Alfa-tocoferol, no significativo

AGONISTAS DOPAMINERGICOS: Estimulan receptores dopaminérgicos. No dependen de neuronas presinápticas, no requieren enzimas para activarse, más estables, vida media más larga, no se oxidan.

Bromocriptina, Pergolide, Lisuride, Carbegolina, Pramipexol, Ropirinol.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Tratamiento con Levodopa

Se administra con inhibidor periférico de la Dopa-decarboxilasa.( Carbidopa, Benserazida)

Su uso crónico genera controversias sobre fluctuaciones motoras.

Tendencia a retrasar el inicio del tratamiento con Levodopa.

No hay razones para iniciar Levodopa si hay discapacidad.

La formulación de Levodopa Retard ofrece posibilidad de de conseguir concentraciones séricas más estables.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Tratamiento con Levodopa. Posibles complicaciones

• Fluctuaciones de la movilidad.

• Disquinesias.

Disquinesias de inicio y de final de dosis.

Disquinesias de pico de dosis.

• Manifestaciones psíquicas

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Inhibidores de la COMT

Entacapone, inhibidor periférico, selectivo y reversible de la COMT.

Mejoran la farmacocinética de la Levodopa. Magnitud y duración de sus efectos.

Asociando Levodopa + inhibidor dopadecarboxilasa + inhibidor COMT . Prolonga el efecto dopaminérgico, atenuando las fluctuaciones motoras, tendría una estimulación continua.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Tratamiento quirúrgico

Cirugía Lesiva:

Talamotomía del núcleo ventral intermedio. Unilateral. Mejora el temblor.

Palidotomía Medial. Unilateral. Mejora la bradicinesia contralateral y reduce las disquinesias inducidas por L-dopa.

Subtalamotomía. Uni o Bilateral. Reduce temblor, rigidez y disquinesias inducidas por L-dopa.

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Tratamiento quirúrgico

ENFERMEDAD DE PARKINSON:Tratamiento quirúrgico

Estimulación Cerebral Profunda

Estimuladores eléctricos de alta frecuencia que producen inhibición de la actividad neuronal. Posibilidad de cirugía bilateral y reversibilidad.

Transplantes Neurales.

En fase experimental. Implantes de células mesencefálicas. Conflictos éticos y legales.