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Enero 2011 Por : Henry Maquera, MBA – Secretario Ejecutivo FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Y ENFERMEDADES RARAS

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Enero 2011

Por : Henry Maquera, MBA – Secretario Ejecutivo

FINANCIAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE ALTO COSTO Y ENFERMEDADES RARAS

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Desafíos Sistema de saludDesafíos Sistema de salud

MEJORAR EL NIVEL DE SALUD Y BIENESTAR DE LAS

PERSONAS

OBJETIVOS

RESPONDER PORLA EXPECTATIVA Y DIGNIDAD

DE LOS PACIENTES

PROTECCION FINANCIERAFRENTE A LOS COSTOS

P. Baladelli -OPS

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3

Nivel I

Ayudas diagnosticasAtención Especializada

Urgencias

Servicios Hospitalización$

R

70% no consulta

10%

Riesgo = (p) ocurrencia * Impacto del evento Riesgo = (p) ocurrencia * Impacto del evento

20%

RIESGO DIFERENCIAL

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El costo de la transición demográfica y epidemiológica

83 % de los gastos en salud van para gente con uno o más problemas crónicos

% gasto en salud

% población

# Problemascrónicos

Ninguno

Cada vez cuesta más la atenciónCada vez cuesta más la atención

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Fuente: Hsiao (2001). Experience in community health financing in the Asian region.

Salud vs protección financiera (Hsiao, 2001)

Eficiente en función de los

Resultados de salud

Eficiente en función de la

protección financiera

Prevención Nivel básico Alto costo

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Modelo Colombiano - Regimen Contributivo

Salud vs protección financiera (Ruiz, 2005)

Prevención Nivel básico Alto costo

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35% de los Gastos ISAPRE

45% de los Gastos

Nacionales

10% de los Beneficiarios

que más gastan

Curva de Lorenz de Concentración del Gastos Hospitalario:Nacional vs. ISAPRE

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PERU: Escaso financiamiento, gasto de bolsillo brecha entre los pobres y no pobres

…los que acceden, tienen una baja cobertura. No se financian íntegramente los tratamientos costosos.

HOSPITALIZACION Y/O CIRUGÍA FINANCIADA POR TODA FUENTEcosto reportado según nivel de pobreza

Encuesta Nacional de Hogares 2008

24%

12%

7%

48%

32%

10%

2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

100+ 200+ 500+ 1000+ 3500+ 7000+ 10500+ 14000+ 17500+ 21000+ 35000+

monto pagado (nuevos soles)

pers

on

as q

ue p

ag

aro

n e

se m

on

to o

mayo

r

Pobre Extremo Pobre Privado / Otros

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Enfermedades y accidentes primer factor de shock económico para las familias…!!

Según la encuesta ENAHO 2008: 700 mil familias (2.8 millones de peruanos) han atravesado contingencias por enfermedades y accidentes en dicho año.

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%

Abandono del hogar

Quiebra

Otro

Hecho delictivo

Pérdida de empleo

Desastres naturales

Enfermedad y accidentes

1%

4%

5%

13%

14%

31%

32%

% de hogares que reportan un choque externo

Fuente: ENAHO 2008

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La falta de salud perpetúa la pobreza …!!

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30%

Recibieron ayuda del gobierno

Empeñaron o vendieron bienes

Otro

Consiguieron otros trabajos

Gastaron sus ahorros o capital

Disminuyeron alimentación, consumo

Obtuvieron prestamos

No hicieron nada

1%

4%

8%

9%

12%

17%

20%

28%

¿cómo enfrentan los hogares estos eventos en salud?

“…La gente deja de alimentarse, se presta, se descapitaliza, los hijos dejan los estudios; se empobrecen y se exponen a riesgos sociales: pandillaje, drogadicción, alcoholismo y prostitución. Así, la violencia y la pobreza se hacen transgeneracionales…”

230 mil familias (940 mil personas)

90 mil familias (368 mil personas)

170 mil familias (695 mil personas)

54 mil familias (220 mil personas)

Fuente: ENAHO 2008

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Algunos acceden por

presión social

a atenciones de

alto costo

LA SUERTE DE UNOS

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Población

100%

SIS FF. AA.Cobe

rtur

a

PRIV

ADO

S

ESSALUD

REFUGIO EN ESSALUD

Selección adversa y riesgo moral

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PROBLEMÁTICA ACTUAL

Atención Enfermedades de Alto Costo

El sistema sanitario nacional solo garantiza un plan básico - PEAS.

Qué pasa con las enfermedades de alto costo?

Cómo se resuelve esta necesidad?

Existen diversos estudios mundialesy experiencias en países de la región Colombia, Chile, Uruguay, México…etc

Seguros básicos y complementarios

Fondos de compensación Fondos para alto costo

Gestión, ajuste y ecualización de riesgosConceptos base:

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Población

100%

FISSAL(Fondo que financia atenciones de Alto Costo)

SIS ESSALUD FF. AA.

Cobe

rtur

a

PRIV

ADO

S

PROPUESTA : Equidad y Solidaridad AJUSTE Modelo AUS

Reglas y métodos de gestión de riesgo homologadas Garantizar calidad de servicios para todos

Evitar el descreme Evitar el desplome

“A una misma enfermedad, un mismo servicio de calidad”

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SISTEMA SANITARIO QUE ADMINISTRA Y GESTIONA EL RIESGO SANITARIO

Propuesta

Politica de Gestión de Riesgos : Mecanismos de auditoria, estímulo y sancionespor acciones de diagnóstico temprano, labores preventivo - promocionales

Política de Ajuste de Riesgos : sexo, grupo etáreo y epidemiología

Política de Ecualización de Riesgos : Ajuste entre aseguradores por desviaciones en la incidencia y prevalencia.

Política de Accountability:Transparencia y rendición de cuentas. Apropiación social

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Progresión del riesgo en salud

Fuente: Interpretación Salud en el Mundo 2001 -OMS

Alto Costo

Bajo Costo

Costo Intermedio

Evolución de la salud / Gestión de Riesgo

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M2P2 C2

M3P3

M1 P1 C1

C3

1

P1S P1SC

1.1

P1C

1.2

C1S C1SC C1C

AJUSTE DE PRIMAS Y COBERTURA

Prima Capitada

Ajustes de riesgos:Sexo, edad, patología.

Ajuste de primas:Anuales en base a serie histórica y estudios técnicos

Prima básica Cobertura Básica

Solidaridad: “A mayor ingreso mayor aporte para la misma cobertura”

Actuario – Prima (riesgo-costo)

Clave: análisis de frecuencia de uso

Propuesta

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FINANCIAMIENTO DEL FONDO

Semi contributivo y contributivo:• Aporte (mensual/anual) de las ASEGURADORAS por los

trabajadores independientes (prima anual)

Régimen Subsidiado• Aporte Estado (pago de prima por asegurado) adicional al PEAS • Fuentes

* % del IGV * % ISC (Tabaco-Cigarrillos y debidas alcohólicas)*% del ITF* Otras: Impuesto sobre-ganancias/efecto precio metales.

Otros: Para enfermedades huérfanas y ausentes• Donaciones de cooperación nacional e internacional y,

transferencia del Estado para casos sociales.

Propuesta

Las aseguradoras (SIS, Essalud, FFAA, privados) aportan una prima per cápita para cobertura de “enfermedades de alto costo

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Listado de Prestaciones de Salud*Propuesta: Gradualidad

D Cáncer de cuello uterino 4,797 206 2,057 9,867,429 variable El PEAS incluye diagnóstico y tratamiento de las formas intracelulares

D Cáncer de mama 4,329 475 4,750 20,562,750 variableAsume tratamiento de todas las variantes, pero no incluye tratamiento con anticuerpos monoclonales.

D Cáncer de colon 16,844 26 260 4,379,440 variable

I ncluye el tratamiento de todas las variantes, menos las metastásicas avanzadas y/ o tratamiento con anticuerpos monoclonales.

D Cáncer gástrico 6,535 173 1,730 11,305,636 variableLa estructura considera 20% no metastásicos (S/ . 12,402) y 80% metastásicos (S/ . 5,068)

D Cáncer de próstata 2,430 201 2,017 4,901,310 variable

Subtotal 10,814 51,016,565Nota. Los datos de incidencia han sido tomados de las estimaciones del PEAS.

I

Hemorragia intracraneal / Malformaciones arteriovenosas (radiocirugía+cuidado médico posterior)

40,000 15 150 6,000,000 variableI ncluye tratamiento médico, cirugía estereotaxica y cuidados posteriores.

C

Leucemia Mieloide Aguda / Linfoblástica Aguda (tratamiento médico, transplante de médula ósea, terapia inmunosupresión)

97,000 50 500 48,500,000 total

I ncluye tratamiento médico, transplante de médula ósea (según sea indicado y se diponga de donador compatible) y cuidados posteriores.

F Cardioparía congénita 12,341 207 2,070 25,546,384 variableLa estructura considera 80% acianóticas (S/ . 10,949) y 20% cianóticas (S/ . 17,909)

N

Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis por un año + eritropoyetina + apoyo al diagnóstico)

39,000 100 1,000 39,000,000 variableI ncluye tratamiento médico, hemodiálisis, eritropoyetina, atención médica y apoyo diagnóstico para seguimiento por un año).

NInsuficiencia renal crónica ([trasplante renal + cuidados posteriores por un año)

45,000 2 20 900,000 variableI ncluye tratamiento médico y seguimiento por un año.

Subtotal 3,720 119,946,384

10,814 51,016,565

3,720 119,946,384

14,534 170,962,949

Condiciones no incluídas en el PEAS pero con cobertura por el SIS (casos especiales)

Presupuesto de costos anual S/ .

Condiciones incluídas en el PEAS

CapítuloCIE10

Diagnóstico(intervención)

costo unitario anual S/

Incidencia(casos por

millón)

Tipo de costo

Presupuesto de costos anual S/ .

Incidencia10 mill

afiliados

Observaciones

Tipo de costo Observaciones

Total Soles

Condiciones incluídas en el PEAS

Condiciones no incluídas en el PEAS pero con cobertura por el SIS (casos especiales)

CapítuloCIE10

Diagnóstico(intervención)

costo unitario anual S/

Incidencia(casos por

millón)

Incidencia10 mill

afiliados

*Formulado por Comisión SIS, FISSAL, Essalud y MINSA (DGSP, Epidemiología, OGPP)

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ESTRUCTURA Y DISTRIBUCION DEL FONDO Expresado en Nuevos Soles

Nuevos Soles

Costo Prestacional S/. 170,962,949Costo Operativo S/. 10,257,777Reserva S/. 25,644,442

S/. 206,865,168

S/. 206,865,168Número de afiliados 10,000,000Costo Unitario Prima Anual S/. 20.69Costo Unitario Prima Mensual S/. 1.72

Estructura de costos

100%

Costo por persona al mes

6%15%

Sub total

Distribución de Costos10 millones

Costo por persona al año

Propuesta Financiera

• Fondo Prestacional (F1) cobertura a 10 mlls de personas. El Listado cubre a 10 Patologías/Condiciones. Límites: 14.5 mil casos, limites por patología y límite financiero global anual hasta 170 millones de soles.

• Fondo de Reserva (F2), destina hasta el 50% para casos “sociales especiales”.

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¿Por qué y para qué implementar el fondo para enfermedades de alto costo?

Herramienta financiera “solidaria” que disminuye las inequidades y desigualdades, producto del crecimiento económico regresivo que genera la economía de mercado. Favorece la productividad y el crecimiento económico del país.

Instrumento de contención de la creciente demanda de recursos para casos de alto costo. Gestión del riesgo prestacional reflejado en eficiencia de costos.

Instrumento del Estado que responde eficaz y eficientemente, de manera focalizada a las necesidades actuales y reales de la población. Instrumento de protección financiera del sistema sanitario.

Mecanismo que desarrolla capacidades profesionales y tecnología médica. Potencia capacidad hospitalaria y prestacional (pública y privada), desconcentra la capacidad resolutiva actual sobre la capital.

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GRACIAS…..! lo invitamos a visitar nuestra Web

www.fissal.org.pe

Calle Ugarte y Moscoso 450 Of. 501, San Isidro, Lima - PerúTeléfonos: (511) 628-7092 / (511) 628-7093 Fax: (511) 628-8187

y nuestras redes sociales

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Qué es el Fondo Intangible Solidario de Salud?

Naturaleza: Fondo público, creado por Ley, adscrito al Ministerio de Salud, administrado por un Directorio (manejo autónomo). Forma parte de sistema de salud público.

Gobierno del fondo: Ministerio de Salud, Ministerio de Relaciones Exteriores, Defensoría del Pueblo, Colegio Médico del Perú y Conferencia Episcopal Peruana

Capacidades: Puede captar recursos, capitalizar, invertir, generar instrumentos, mecanismos y tecnologías de financiamiento de prestaciones de salud.

Objetivos:

•Construcción de un sistema de provisión de recursos permanentes y periódicos para financiar prestaciones de salud de alto costo.

•Construcción de un sistema que capitaliza los recursos (flujo) que permite asumir costos de siniestros en salud que son de alto costo como parte de la política de Estado.

DIRECTORIO

Defensoría del Pueblo

Ministerio de Relaciones Exteriores

Conferencia Episcopal

Colegio Médico