Endometriosis, analogos de gnrh, dinogest, tratamiento endometriosis

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Text of Endometriosis, analogos de gnrh, dinogest, tratamiento endometriosis

  • 1. LUIS LUCERO RII

2. Describir Patogenia Epidemiologa Mecanismos del dolor Mecanismos de la Esterilidad Diagnstico y Manifestaciones Clnicas Clasificacin Tratamiento Mdico Tratamientos Mdicos Experimentales Tratamiento QuirrgicoEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 3. Presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Prevalencia de 6-10% de las mujeres en edad reproductiva. Enfermedad inflamatoria crnica estrgeno dependiente.Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 4. 7-10% de la poblacin en generalHospitalizacin anual: 4 por cada 1000Prevalencia de 20-50% en las mujeres infertilesHasta 80% de mujeres con dolor plvico crnico20-50% asintomticasEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 5. Tejido endometrioide en superficie peritoneal y ovrica EndometriomasMasas complejas slidas de tejido endometrioide unidas a tejido adiposo y firbomuscular en el tejido recto vaginal Depsitos endometriales extraplvicos Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 6. Proceso dinmico y continuo. Secuencia fisiopatolgica que consta de 5 fases:Predisposicin/ Influencia GenticaPresencia de clulas endometrialesAdhesin al peritoneo o a su membranaInvasin de la membrana basalEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.Persistencia y crecimiento del tejido ectpico 7. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 8. GenticaEpigenticaGenmicaEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 9. Caractersticas heredables a travs de los genes Caractersticas que respaldan aspecto gentico Agrupamiento familiar o cluster Edad de aparicin Intensidad Poligentica y multifactorialEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 10. Los factores ambientales aplicados a la gentica, eventualmente pueden modifiar el genoma de una persona, y hacer esa modificacin heredable.Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 11. Expresin de los genes e identificacin de cules estn alterados. El aspecto gentico debe ser aplicado a los cuatro pasos del proceso fisiopatolgico.Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 12. Teora de (Sampson)lamenstruacinretrgrada Existe una menstruacin retrograda a travs de las trompas de falopio Clulas endometriales refluidas viables en la cavidad peritonealseencuentran Reflujo de clulas endometriales se encuentra en condiciones para adherirse al peritoneo, invadirlo, implantarlo y proliferarEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 13. Teora de la diseminacin linftica (Halban) Hay una va linftica directa del endometrio al ovarioTeora directa iatrognicaTeora de la adenomiosisPersistencia de conductos de Muller 14. Teora de la metaplasia celmica (Meyer) Mismo origen embriolgico de las clulas epiteliales y del endometrioTeora de migracin de clulas pluripotenciales de origen seoEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano.madre 15. Tejido endometrial fuera de cavidad uterina Adhesin Desregulacin de MMPAdhesin tisular de las TIMPTejido endometrial degrada uniones celulares y se implanta Aumento de metaloproteinasas Degradacin intercelular Liberacin de factores quimiotxicos y quimiotcticos Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 16. Adhesin Invasin Progresin del endometrio Factor de necrosis tumoral alfa Destruccin local Metaloproteinasas, COX, interleucinas Inflamacin crnica Activacin humoral y citolgica autoinmune Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 17. Factores que determinan la progresin de la enfermedad Angiognesis Factor vascular endotelial de crecimiento (VEGF) Aumento de estrgeno Resistencia a progesterona Factor hepatoctico de crecimientoEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 18. Frecuentemente subdiagnosticada7 a 9 aos desde inicio de sntomas hasta que se diagnsticaDiagnstico clnico de la endometriosis tiene un VPP del 65-80% y un valor predictivo negativo del 75%Diagnstico definitivo de la endometriosis se fundamenta en la visualizacin directa de lesiones Inspeccin laparoscpica Confirmacin histolgica 19. Manifestaciones caractersticas pero variables e impredeciblesLos sntomas no se relacionan con el estado de la enfermedadLa dismenorrea es el sntoma ms comnOtros sntomas Dispareunia profunda Dolor plvico crnico Dolor ovulatorio Infertilidad Sntomas perimentruales o cclicos asociados a intestino o vejiga, con o sin sangrado anormal Sangrado anormal Disquecia, acompaado de ciclos de diarrea y constipacin Hinchazn , nuseas y vmitos Dolor inguinalEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 20. Factores de riesgo Madres o hermanas con historia de endometriosis Ciclos menstruales menores de 27 das Consumo de una o ms copas de alcohol por semana No ACOs Menarca temprana Duracin de la menstruacin >7 dasFactores protectores Multiparidad Lactancia prolongada Ejercicio regularEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 21. Examen fsico y ginecolgico completoSensibilidad plvica en tacto vaginal tero retrovertido fijo Ligamentos uterosacros sensibles Ovarios aumentados de tamao y pocos mviles Palpacin de ndulos infiltrantes profundos en ligamentos uterosacros o fondo de saco posterior Visualizacin de lesiones en vagina o crvix Mejor deteccin de ndulos durante menstruacin Un examen ginecolgico normal no descarta el diagnstico Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 22. Monitoreo de la enfermedad y seguimiento teraputico CA-125 Puede elevarse en endometriosis pero no tiene valor diagnstico Sensibilidad del 28% y una especificad del 90% Ca 19-9 Sensibilidad inferior que el CA-125, puede tener utilidad en medir la severidad Interleucina 6 srica Mas sensible y especfica que CA-125 Determinacin en lquido peritoneal de factor necrosis tumoral alfa Urocortina plasmtica Diferencia endometriomas de otras masas ovricas benignas Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 23. USG vaginal Endometrioma Quiste o masa con paredes gruesas, mrgenes regulares y baja ecogenicidad homognea Endometriosis profunda infiltrante en recto o tabique rectovaginal Diagnstico diferencial No se recomienda RM Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 24. Gold StandardSensibilidad 97% y especificidad 77%Indicaciones Dispareunia profunda Dismenorrea severa incapacitante Dolor plvico incapacitante Infertilidad Engrosamiento y nodularidad de ligamentos uterosacros Obliteracin de fondeo de saco Masa anexial mayor de 3cmEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 25. Sitios involucrados mas frecuentemente Ovarios Fondo de saco posterior Ligamento ancho Ligamento uterosacro Colon rectosigmoides Vejiga UrterEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 26. Sensibilidad de 85%, Especificidad de 100%Resultado positivo confirma endometriosis, resultado negativo no es excluyenteIndicaciones Siempre que sea posible Duda del origen de una lesin Lesiones externas o vaginales Lesiones vesicalesGlndulas y estroma endometrial con cantidades variables de inflamacin, fibrosis y macrfagos cargados de hemosiderina. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 27. Dismenorrea Primaria Secundaria (adenomiosis, miomatosis, infeccin, estenosis cervical)Dispareunia Lubricacin o expansin disminuida por excitacin insuficiente Causas gastrointestinales Infeccin vaginal o plvica Causas musculoesquelticas Congestin vascular plvica Causas urinariasDolor Plvico Generalizado Endometritis Neoplasias Causas no ginecolgicas Torsin ovrica Adherencias plvicas Enfermedad plvica inflamatoria Abuso fsico o sexualInfertilidad Anovulacin Factores cervicales Deficiencia fase ltea Infertilidad por factor masculino Enfermedad tubaricaEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 28. 1.Es fundamental excluir otros diagnsticos2.Si la manifestacin principal o motivo de consulta es la infertilidad, se debe realizar una laparoscopa3.4.5.Si la paciente presenta otros sntomas y su principal motivo de consulta no es la infertilidad, el tratamiento emprico es una conducta inicial razonable Si la paciente persiste con sntomas luego de el tratamiento emprico inicial se debe realizar laparoscopaEl retardo en el diagnstico es clave en los desenlaces que limitan su tratamiento Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 29. Lesiones clsicasLesiones no clsicas Lesiones quemadura Implantes rojos plvora con (petequiales, retracciones vesiculares, polipoideos, Ndulos o quistes hemorrgicos, o en con hemorragia llamarada) antigua rodeados pro fibrosis Cicatrices o placas peritoneales Quistes endometrisicos Vesculas claras color cafoOtras lesiones Endosalpingiosis Peritoneo normal Hiperplasia mesotelial Fibrosis Depsitos de hemosiderina Hemangionamas Granulomas por sutura Restos adrenales Carbn residual por ablaciones previas Cambios inflamatorios Adherencias 30. Clasificacin de la American Fertility Society. 31. Mejorar la calidad de vida de la pacienteDisminuir la inflamacin y el dolorBloquear la angiognesisInterrumpir o eliminar la produccin cclica de E2Inhibicin de la accin y sntesis de E2Reduccin o eliminacin de las menstruaciones Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 32. Las opciones de tratamiento actuales para la endometriosis incluyen Analgsicos Terapia mdica hormonal Intervencin quirrgica Conservadora Definitiva Terapia combinadaEndometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 33. AINES Se recomiendan y utilizan como primera lnea en pacientes con sospecha de endometriosis No existen estudios grandes aleatorizados que evalen el uso de AINES en dolor por endometriosis.Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 34. Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 35. Anticonceptivos orales (ACOs) Efecto benfico en trminos de dolor con el uso de ACOs.Endometriosis. Lucero. Consenso Centroamericano. 36. Inducen anovulacin central y tienen efecto directo sobre E2 y sobre endometrio, produciendo atrofia y decidualizacin, disminuyendo la a