Dipartimento di Radiodiagnostica

Ospedale Papa Giovanni XXIII

Università di Milano-Bicocca

Bergamo , 18 novembre 2016

Preservazione della fertilità. Endometriosi: valutazioni radiologiche avanzate

Sandro Sironi

Introduzione

Presenza di tessuto endometriale funzionante (ghiandole e stroma) associato ad iperplasia fibromuscolare

al di fuori della cavità uterina

Endometriosi superficiale1. (mm-2 cm)

Impianti non invasivi, visibili alla LPS▪

Identificabili alla RM se > ▪ 5 mm o cisti emorragiche

Localizzazione▪ :

Peritoneale▪

Ovarica ▪

Legamenti uterini▪

Cisti 2. endometriosica (endometrioma)

Ovarica▪

Introduzione

3. Endometriosi profonda o solida infiltrante

▪ Il tessuto endometriale ectopico infiltra ≥ 5 mm peritoneo o

retroperitoneo e stimola la formazione di noduli solidi

▪ Localizzazione:

▪ Setto retto-vaginale

▪ Legamenti uterini

▪ Parete pelvica

4. Evoluzione: fibrosi

▪ Risposta infiammatoria ad emorragia ciclica

▪ Distorsione dell’anatomia pelvica e obliterazione del Douglas

Risonanza Magnetica

✓ Valutazione clinica

✓ Ecografia (TA, TV, TR) 1° linea

▪ Bassa sensibilità per localizzazioni extra-ovariche

✓ RM Diagnosi presuntiva

▪ Multiplanare, multiparametrica, elevata risoluzione di contrasto,

assenza di radiazioni ionizzanti

▪ Utile per endometriosi profonda (ispezione LPS limitata da

aderenze)

✓ Chirurgia laparoscopica - Istologia Diagnosi definitiva

▪ Gold standard

Semeiotica RM

Presentazione variabile in base alla fase di degradazione dell’Hb

Impianti superficiali

▪ Segnale alto in T2 ed intermedio-basso in T1 fs

T2 T1 fs

Localizzazione ovarica

Semeiotica RM

Endometrioma

Shading▪ sign range di ipointensità in T2 e corrispondente

iperintensità in T1, da sanguinamenti ripetuti

Alone ▪ periferico ipointenso da fibrosi o deposito di emosiderina

Restrizione ▪ in DWI

T1 fs T2

Localizzazione ovarica destra

Semeiotica RM

Impianti profondi

Segnale ▪ ipointenso in T2 e iperintenso in T1

T2T2

Infiltrazione di retto e vescica

Semeiotica RM

Fibrosi

▪ Tessuto pseudo-nodulare a margini mal definiti

▪ Ipointenso in T1 e T2, con enhancement tardivo in T1 fs

▪ Areole cistiche intranodulari confermano la presenza di tessuto

ghiandolare endometriale

T2 T1 fs

Legamento utero-sacrale destro

Localizzazioni

1. Ovarica - Tubarica

2. Retrocervicale

3. Intestinale

4. Vescicale

5. Parete addominale

Endometriosi ovarica

Quando le lesioni superficiali si invaginano sulla superficie ovarica

Multipli e bilaterali

DD: massa cistica complessa

T2 T1 fs

«kissing» ovaries

Endometriosi tubarica

Lesioni superficiali peritoneali o, meno comunemente, transmurali -

possono determinare ostruzione tubarica

Idro- o emato-salpinge come possibile complicanza

T2

Localizzazione tubarica e fibroma uterino

T2

Endometriosi retrocervicale

Localizzazioni > 70%

– Torus uterino e legamenti utero-sacrali

– Fornice vaginale posteriore e setto retto-

vaginale

Netta sintomatologia clinica: dolore pelvico

Aderenze tra fornice vaginale posteriore e

parete rettale anteriore

Obliterazione parziale o completa del cavo

del Douglas con raccolte fluide

T2

T2

Endometriosi intestinale

Retto e giunzione retto –sigma > 85%

Determinazione di profondità dell’infiltrazione, estensione e distanza dal

margine anale (maggior rischio di complicanze se distanza < 5 cm)

T2

DD: neoplasia L’endometriosi si localizza generalmente sulla sierosa e raramente coinvolge la mucosa

Endometriosi vescicale

20% dei casi di endometriosi in generale

Ispessimento parietale focale o diffuso

Coinvolgimento della sierosa ; possibile infiltrazione a tutto spessore

con mucosa intatta

T2 T1 fs Gd

Endometriosi ureterale

Uretere distale

Idroureteronefrosi determinata da

▪ Lesioni sierose o infiltranti la tonaca muscolare con stenosi

▪ Compressione da endometriomi

T1 T2 Uro-RM

Endometriosi della parete addominale

<1% dei casi in generale

A livello di cute, sottocute o muscoli

Localizzazioni su incisione LPT o

accessi LPS

Dolore ciclico

DD tumore desmoide, lipoma, ernia,

granuloma, ematoma, ascesso, mts da k

ovaio, cheloide

Agoaspirato

T1

T2

Endometriosi toracica

Rara

Microembolizzazione▪ di tessuto

endometriale attraverso linfatici

Migrazione ▪ di tessuto endometriale

nella cavità pleurica attraverso

difetti diaframmatici

Quasi esclusivamente a destra

PNX catameniale

Emotorace

Noduli polmonari

Endometriosi: complicanze

Aderenze

Spiculazioni con segnale intermedio T1/ T2 che mascherano le interfacce tra gli organi

Fissazione degli organi pelvici con dislocamento posteriore di utero e ovaie,

sopraelevazione del fornice vaginale

posteriore, angolazione delle anse intestinali

e raccolte fluide saccate

Idroureteronefrosi e idrosalpinge Endometrioma con aderenze fibrotiche

bandiformi a livello del legamento

uterosacrale

T2

< 1% rischio sviluppo di ca ovarico:

Cistoadenocarcinoma▪ endometrioide

▪ Carcinoma a cellule chiare

SEGNI RM

Ingrandimento ✓ volumetrico rapido

Sviluppo ✓ di noduli murali con segnale intermedio in T2 e dotati di enhancement

Conferma istologicaT1 fs mdc: enhancement del

nodulo intramurale

carcinoma a cellule chiare

Endometriosi: complicanze

Degenerazione maligna

Take home messages

Sensibilità: 93%

Specificità: 85%

Accuratezza: 87%

✓ Valutazione anatomica della pelvi

✓ Caratterizzazione di lesioni emorragiche

✓ Estensione e grado di infiltrazione

✓ Localizzazioni complesse

✓ Diagnosi differenziale

Saba, et al. Eur Radiol (2014)

Dipartimento di Radiodiagnostica

Ospedale Papa Giovanni XXIII

Università di Milano-Bicocca

Bergamo , 18 novembre 2016

Preservazione della fertilità. Endometriosi: valutazioni radiologiche avanzate

Sandro Sironi

Endometriosi retrocervicale

Legamenti utero -sacrali

Ispessimento ▪ localizzato – diffuso o noduli

Margini irregolari ed asimmetria▪

Tessuto ▪ infiltrativo a margini mal definiti con estesa fibrosi,

aderenze e obliterazione del Douglas: pelvi congelata

T2 T2

Endometriosi intestinale

Ispessimento o noduli

Coinvolgimento circolare determina stenosi e occlusione

Aderenze con dislocazione anteriore del retto e angolazione anomala

delle anse intestinali

DD: neoplasia L’endometriosi si localizza generalmente sulla sierosa e raramente coinvolge la mucosa

T2T1 fs

Risonanza Magnetica

Limiti

Scarsa ▪ sensibilità per impianti peritoneali superficiali, piccoli

e non emorragici

Scarsa ▪ sensibilità per sedi specifiche (legamenti utero-

sacrali, fornice vaginale posteriore)

Aderenze▪ non identificabili direttamente ma per effetto della

distorsione anatomica

Scarsa sensibilità in caso di ▪ utero retroflesso, endometriomi

voluminosi o leiomiomi sottosierosi retrocervicali