Upload
ashley
View
227
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Endokriinsüsteem. Anu Ambos SA PER Mustamäe korpus. Kilpnääre. Koosneb kahest sagarast ja neid ühendavast koesillakesest – istmus ´est Asub kaela eespinnal fossa jugularise kohal kõri ees Kaalub täiskasvanud 15-25g - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
KilpnääreKilpnääre Koosneb kahest sagarast ja neid Koosneb kahest sagarast ja neid
ühendavast koesillakesest – ühendavast koesillakesest – istmusistmus´est´est Asub kaela eespinnal Asub kaela eespinnal fossa jugularisefossa jugularise
kohal kõri eeskohal kõri ees Kaalub täiskasvanud 15-25gKaalub täiskasvanud 15-25g Jaotub õhukeste fibroossete septide abil Jaotub õhukeste fibroossete septide abil
lobuluslobulus´teks, mis koosnevad omakorda 20-´teks, mis koosnevad omakorda 20-40 folliklist40 folliklist
Follikulaarse epiteeli rakud sisaldavad Follikulaarse epiteeli rakud sisaldavad spetsiifilist valku – türeoglobuliinispetsiifilist valku – türeoglobuliini
Parafollikulaarsed rakud (C-rakud) – Parafollikulaarsed rakud (C-rakud) – toodavad kaltsitoniinitoodavad kaltsitoniini
Kilpnäärme hormoonid ja Kilpnäärme hormoonid ja talitlustalitlus
Hüpofüüsi rakkudest vabanev TSH seondub Hüpofüüsi rakkudest vabanev TSH seondub retseptoriga follikulaarse epiteeli rakkude retseptoriga follikulaarse epiteeli rakkude pinnalpinnal
TSH retseptor kuulub G-proteiiniga TSH retseptor kuulub G-proteiiniga seonduvate retseptorite perekonda seonduvate retseptorite perekonda
G-proteiini aktiveerumine G-proteiini aktiveerumine → rakusisese → rakusisese cAMPcAMP→ kilpnäärme kasvu, hormoonide → kilpnäärme kasvu, hormoonide sünteesi ja vabanemise stimuleerimine cAMP sünteesi ja vabanemise stimuleerimine cAMP sõltuvate proteiinkinaaside kaudusõltuvate proteiinkinaaside kaudu
Kilpnäärmehormoonide sisalduse tõus veres Kilpnäärmehormoonide sisalduse tõus veres pärsib negatiivse tagasiside mehhanismiga TSH pärsib negatiivse tagasiside mehhanismiga TSH sünteesi ja vabanemist hüpofüüsi eessagaras (ka sünteesi ja vabanemist hüpofüüsi eessagaras (ka TRH sünteesi ja vabanemist hüpotaalamuses)TRH sünteesi ja vabanemist hüpotaalamuses)
Kilpnäärmehormoonide Kilpnäärmehormoonide sünteessüntees
Jodiid transporditakse aktiivselt Jodiid transporditakse aktiivselt follikulaarsetesse rakkudesse follikulaarsetesse rakkudesse naatrium-jodiid sümporteri (NIS) pooltnaatrium-jodiid sümporteri (NIS) poolt
Jodiid oksüdeeritakse kilpnäärme Jodiid oksüdeeritakse kilpnäärme peroksüdaasi (TPO) pooltperoksüdaasi (TPO) poolt
Toimub türosüüljääkide iodinatsioon Toimub türosüüljääkide iodinatsioon → monojoodtürosiin (MIT) ja dijoodtürosiin → monojoodtürosiin (MIT) ja dijoodtürosiin (DIT)(DIT)
Jodotürosüülid ühinevad moodustades Jodotürosüülid ühinevad moodustades türoksiini (T4) ja trijoodtüroniini (T3)türoksiini (T4) ja trijoodtüroniini (T3)
Kilpnäärmehormoonid ja Kilpnäärmehormoonid ja talitlustalitlus
Follikulaarse epiteeli rakkudest vabaneb Follikulaarse epiteeli rakkudest vabaneb türoksiin (T4) ja trijoodtüroniin (T3), mis türoksiin (T4) ja trijoodtüroniin (T3), mis veres seonduvad plasmavalkudega (TBG)veres seonduvad plasmavalkudega (TBG)
Toimiv on hormoonide nn. vaba fraktsioon Toimiv on hormoonide nn. vaba fraktsioon (FT4 ja FT3)(FT4 ja FT3)
Kudedes dejodineeritakse enamus FT4-st Kudedes dejodineeritakse enamus FT4-st FT3-ks, viimase afiinsus on TR suhtes 10 FT3-ks, viimase afiinsus on TR suhtes 10 korda suuremkorda suurem
Seondumisel TR-ga (tuumaretseptor) tekib Seondumisel TR-ga (tuumaretseptor) tekib hormoon-retseptor kompleks, mis hormoon-retseptor kompleks, mis omakorda seondub kilpnäärmeretseptori omakorda seondub kilpnäärmeretseptori vastuselementidega (TRE) vastuselementidega (TRE) märklaudgeenides mõjutades nende märklaudgeenides mõjutades nende transkriptsioonitranskriptsiooni
Kilpnäärmehormoonid ja Kilpnäärmehormoonid ja talitlustalitlus
Kilpnäärmehormoonid suurendavad Kilpnäärmehormoonid suurendavad süsivesikute ja rasvade katabolismi süsivesikute ja rasvade katabolismi ja soodustavad valkude sünteesi ja soodustavad valkude sünteesi → → ainevahetus kiirenebainevahetus kiireneb
Kilpnäärmehormoonid on olulised aju Kilpnäärmehormoonid on olulised aju arengus, normaalses kasvamisesarengus, normaalses kasvamises
Kilpnäärmehormoonid suurendavad Kilpnäärmehormoonid suurendavad südame-veresoonkonna tundlikkust südame-veresoonkonna tundlikkust endogeensetele katehhoolamiinidele endogeensetele katehhoolamiinidele
Mahulised muutusedMahulised muutused Palpatsioon – suurus vastab pöidla Palpatsioon – suurus vastab pöidla
lõppfalangi suuruselelõppfalangi suurusele UltraheliuuringUltraheliuuring Maht N: 18ml (N)Maht N: 18ml (N) 25ml (M)25ml (M) KompuutertomograafiaKompuutertomograafia Pahaloomuline kasvajaPahaloomuline kasvaja Retrosternaalne struumaRetrosternaalne struuma
Struktuursed muutusedStruktuursed muutused Ebaühtlane kogu ulatuses – viitab Ebaühtlane kogu ulatuses – viitab
autoimmuunsele haiguseleautoimmuunsele haigusele Sõlmelised struktuurid – tsüstidSõlmelised struktuurid – tsüstid adenoomidadenoomid kartsinoomidkartsinoomid
PNB näidustatud, kui sõlme läbimõõt PNB näidustatud, kui sõlme läbimõõt >>
10mm10mm
Hegedus L. N Engl J Med 2004;351:1764-1771
Hüpoehhogeenne sõlm Hüpoehhogeenne sõlm kilpnäärme paremas sagaraskilpnäärme paremas sagaras
Difuusne struumaDifuusne struuma Endeemiline struumaEndeemiline struuma joodivaeguse joodivaeguse
piirkondades või piirkondades, kus piirkondades või piirkondades, kus süüakse goitrogeene sisaldavat toitu, süüakse goitrogeene sisaldavat toitu, kus kus >>10% elanikkonnast kilpnääre 10% elanikkonnast kilpnääre suurenenudsuurenenud
Sporaadiline struuma – põhjuseks Sporaadiline struuma – põhjuseks goitrogeenid, pärilikud goitrogeenid, pärilikud ensüümdefektid või tundmatud ensüümdefektid või tundmatud põhjused (enamasti noortel naistel)põhjused (enamasti noortel naistel)
Sõlmeline (multinodulaarne) Sõlmeline (multinodulaarne) struumastruuma
Esinevad nii endeemilistes piirkondades kui Esinevad nii endeemilistes piirkondades kui sporaadiliseltsporaadiliselt
Kujunevad difuussetest struumadest pikema Kujunevad difuussetest struumadest pikema aja jooksul follikullrsete rakkude omaduse aja jooksul follikullrsete rakkude omaduse tõttu erinevalt vastata mitmetele mõjuritele tõttu erinevalt vastata mitmetele mõjuritele (TSH)(TSH)
Koos eksisteerivad nii polü- kui Koos eksisteerivad nii polü- kui monoklonaalsed sõlmedmonoklonaalsed sõlmed
Iseloomulik kolloidi ebaühtlane kogunemine, Iseloomulik kolloidi ebaühtlane kogunemine, hemorraagiad, kaltsifikatsioonidhemorraagiad, kaltsifikatsioonid
Multinodulaarne struumaMultinodulaarne struuma Sage patoloogia: USA 49-58a naised Sage patoloogia: USA 49-58a naised
teadaoleva patoloogiata – teadaoleva patoloogiata – ultraheliuuringul sõlmed kilpnäärmes ultraheliuuringul sõlmed kilpnäärmes 36% 36% (Brander et al, Radiology 1989)(Brander et al, Radiology 1989)
Aja jooksul võib üks või mitu sõlme Aja jooksul võib üks või mitu sõlme muutuda autonoomseteks ja muutuda autonoomseteks ja põhjustada kilpnäärme ületalitlustpõhjustada kilpnäärme ületalitlust
Multinodulaarne struumaMultinodulaarne struuma Jälgimine – TSH, sono 1 kord aastasJälgimine – TSH, sono 1 kord aastas Radiojoodravi – multinodulaarsete Radiojoodravi – multinodulaarsete
toksiliste ja suurte eutüreoidsete toksiliste ja suurte eutüreoidsete struumade korral (maht väheneb aasta struumade korral (maht väheneb aasta jooksul 40%, pikema aja jooksul 50-jooksul 40%, pikema aja jooksul 50-60%)60%)
Operatiivne ravi – lõikuse näidustuseks Operatiivne ravi – lõikuse näidustuseks maht maht >>50ml, trahhea dislokatsioon 50ml, trahhea dislokatsioon ja/või kompressioonja/või kompressioon
Kilpnäärme healoomulised Kilpnäärme healoomulised kasvajadkasvajad
Follikulaarsed adenoomidFollikulaarsed adenoomid ● ● hormonaalselt inaktiivsedhormonaalselt inaktiivsed ● ● toksilised – sageli põhjuseks toksilised – sageli põhjuseks
aktiveerivad somaatilised aktiveerivad somaatilised mutatsioonid TSH-retseptori signaali mutatsioonid TSH-retseptori signaali ülekande süsteemis ülekande süsteemis → monoklonaalne → monoklonaalne kasv ja hormooni liigproduktsioonkasv ja hormooni liigproduktsioon
KolloidtsüstidKolloidtsüstid
Hegedus L. N Engl J Med 2004;351:1764-1771
Stsintigramm parema sagara Stsintigramm parema sagara “kuumast” sõlmest“kuumast” sõlmest
Kilpnäärme kartsinoomidKilpnäärme kartsinoomid Papillarne kartsinoomPapillarne kartsinoom 75-85% juhtudest 75-85% juhtudest Follikulaarne kartsinoomFollikulaarne kartsinoom 10-20% juhtudest 10-20% juhtudest Medulaarne kartsinoomMedulaarne kartsinoom 5% juhtudest 5% juhtudest
(lähtub parafollikulaarsetest rakkudest)(lähtub parafollikulaarsetest rakkudest) Anaplastiline kartsinoomAnaplastiline kartsinoom <<5% juhtudest5% juhtudestMoodustavad ca 1% kõikidest Moodustavad ca 1% kõikidest
halvaloomulise kasvaja juhtudest, halvaloomulise kasvaja juhtudest, suhteliselt hea prognoosigasuhteliselt hea prognoosiga
Kilpnäärme kartsinoomidKilpnäärme kartsinoomid Soodustavaks keskkonnateguriks Soodustavaks keskkonnateguriks
ioniseeriv kiirgus (Tsernobõli kogemus)ioniseeriv kiirgus (Tsernobõli kogemus) Follikulaarne kartsinoomFollikulaarne kartsinoom on seotud 50%-l on seotud 50%-l
juhtudest RAS onkogeeni mutatsioonidega, juhtudest RAS onkogeeni mutatsioonidega, papilaarne kartsinoompapilaarne kartsinoom RET, BRAF, RAS RET, BRAF, RAS mutatsioonidegamutatsioonidega
Medulaarne kartsinoomMedulaarne kartsinoom on 25%-l juhtudest on 25%-l juhtudest perekondlik ja seotud MEN 2 sündroomiga, perekondlik ja seotud MEN 2 sündroomiga, mis on põhjustatud RET protoonkogeeni mis on põhjustatud RET protoonkogeeni (10q11.2) (10q11.2) germ-linegerm-line mutatsioonidega mutatsioonidega
Papillaarne kartsinoomPapillaarne kartsinoom Kliiniliselt presenteerub valutu tiheda Kliiniliselt presenteerub valutu tiheda
sõlmenasõlmena Stsintigraafial “külm” sõlmStsintigraafial “külm” sõlm Metastaseerub eelkõige Metastaseerub eelkõige
regionaalsetesse lümfisõlmedesse, regionaalsetesse lümfisõlmedesse, kaugmetastaase harvakaugmetastaase harva
Prognoos hea – 10 a. elulemus 95%Prognoos hea – 10 a. elulemus 95% Enamasti diagnoositavad sõlme PNB-l Enamasti diagnoositavad sõlme PNB-l
saadud materjali tsütoloogilisel uuringulsaadud materjali tsütoloogilisel uuringul
Follikulaarne kartsinoomFollikulaarne kartsinoom Sagedasemad endeemilistes Sagedasemad endeemilistes
joodivaeguspiirkondadesjoodivaeguspiirkondades Sõlmed võivad olla nii “külmad” kui Sõlmed võivad olla nii “külmad” kui
“kuumad”“kuumad” Metastaseerub nii lümfo- kui Metastaseerub nii lümfo- kui
hematogeenselt ja annab hematogeenselt ja annab kaugmetastaase suhteliselt varem – kaugmetastaase suhteliselt varem – luudesse, kopsu, maksaluudesse, kopsu, maksa
Prognoos sõltub levikust ja on Prognoos sõltub levikust ja on suhteliselt kehvem kui papillaarsel vähilsuhteliselt kehvem kui papillaarsel vähil
TalitlushäiredTalitlushäired Hüpertüreoos e. türeotoksikoos Hüpertüreoos e. türeotoksikoos
(ületalitlus) 2,5-4,7/1000 naise kohta, (ületalitlus) 2,5-4,7/1000 naise kohta, meestel 10 korda harvemmeestel 10 korda harvem
Hüpotüreoos (alatalitlus) Hüpotüreoos (alatalitlus) Wickham survey: 1,5% naistest ja Wickham survey: 1,5% naistest ja
<<1% meestest1% meestest Eutüreoos - normtalitlusEutüreoos - normtalitlus
Hüpertüreoosi põhjusedHüpertüreoosi põhjused Difuusne toksiline struuma Difuusne toksiline struuma
(autoimmuunne haigus)(autoimmuunne haigus) Multinodulaarne toksiline struumaMultinodulaarne toksiline struuma Türeotoksiline adenoomTüreotoksiline adenoom Joodist põhjustatud hüpertüreoosJoodist põhjustatud hüpertüreoos Subakuutne türeoidiitSubakuutne türeoidiit Iatrogeenne türeotoksikoosIatrogeenne türeotoksikoos
Hüpertüreoosi kliiniline Hüpertüreoosi kliiniline sümptomaatikasümptomaatika
Südame-veresoonkonna pooltSüdame-veresoonkonna poolt • •pidev südamepeksleminepidev südamepekslemine • •süstoolse vererõhu tõussüstoolse vererõhu tõus • •süstoolne kahin tipu piirkonnas süstoolne kahin tipu piirkonnas Närvisüsteemi pooltNärvisüsteemi poolt • •väikeseamplituudiline treemor kätesväikeseamplituudiline treemor kätes • •emotsionäälne labiilsus, unehäiredemotsionäälne labiilsus, unehäired Lisaks eelnevale •kaalulangus Lisaks eelnevale •kaalulangus • •higistaminehigistamine • •subfebriliteetsubfebriliteet • •kõhulahtisuskõhulahtisus
Klein I and Ojamaa K. N Engl J Med 2001;344:501-509
Kilpnäärmehormoonide mõju Kilpnäärmehormoonide mõju kardiovaskulaarsüsteemilekardiovaskulaarsüsteemile
Laboratoorsed ja Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringudinstrumentaalsed uuringud
HormoonanalüüsidHormoonanalüüsid TSHTSH FT4FT4 FT3FT3 J131-neeldumine 24t - eelkõige vajalik J131-neeldumine 24t - eelkõige vajalik
radiojoodravi planeerimiseksradiojoodravi planeerimiseks Stsintigraafia – eelkõige vajalik nn. Stsintigraafia – eelkõige vajalik nn.
kuumade sõlmede lokaliseerimisekskuumade sõlmede lokaliseerimiseks
Difuusne toksiline struumaDifuusne toksiline struuma Perekondlik eelsoodumus (seos HLA- ja Perekondlik eelsoodumus (seos HLA- ja
CTLA-4 süsteemiga)CTLA-4 süsteemiga) Naiste/meeste suhe 7/1Naiste/meeste suhe 7/1 Autoimmuunne haigus (TPOAutoimmuunne haigus (TPOja/või ja/või
TRAKTRAK)) Olemuselt krooniline, kuid Olemuselt krooniline, kuid
manifesteerub ägedaltmanifesteerub ägedalt Esimene ägenemine enamasti noorelt Esimene ägenemine enamasti noorelt
(20-40a.)(20-40a.)
Endokriinne oftalmopaatiaEndokriinne oftalmopaatia Kahjustub retrobulbaarne ja Kahjustub retrobulbaarne ja
silmaümbruse sidekude ja silmaümbruse sidekude ja silmaliigutajad lihased, mitte silm isesilmaliigutajad lihased, mitte silm ise
Võib olla ühepoolne ja avalduda enne Võib olla ühepoolne ja avalduda enne kui türeotoksikooskui türeotoksikoos
Sagedam suitsetajatelSagedam suitsetajatel Kulg suurtes piirides paralleelne Kulg suurtes piirides paralleelne
kilpnäärmehaiguse kuluga, kuid võib kilpnäärmehaiguse kuluga, kuid võib ägeneda sõltumatultägeneda sõltumatult
Difuusse toksilise struuma Difuusse toksilise struuma raviravi
MedikamentoosneMedikamentoosne • •merkasoliil (metimasool)merkasoliil (metimasool) • •tiotiil (propüültiouratsiil)tiotiil (propüültiouratsiil) RadiojoodraviRadiojoodravi Radiojoodi annus valemist:Radiojoodi annus valemist: kilpnäärme maht X 100kilpnäärme maht X 100 J131-neeldumine X 10J131-neeldumine X 10 Operatiivne ravi (subtotaalne Operatiivne ravi (subtotaalne
türeoidektoomia)türeoidektoomia)
Alaäge türeoidiit (de Alaäge türeoidiit (de Quervain)Quervain)
Viirusliku etioloogiaga haigusViirusliku etioloogiaga haigus Avaldub ägedalt palaviku, kaela Avaldub ägedalt palaviku, kaela
piirkonna valude ja kilpnäärme piirkonna valude ja kilpnäärme suurenemisegasuurenemisega
SR, CRVSR, CRV, TSH, TSH, FT4 (FT3), FT4 (FT3), samas J131-, samas J131-neeldumine neeldumine <<5%5%
Ultraheliuuringul hüpoehhogeensed Ultraheliuuringul hüpoehhogeensed piirdumata koldedpiirdumata kolded
Ravi glükokortikoididega 2-6 kuudRavi glükokortikoididega 2-6 kuud
Pearce E et al. N Engl J Med 2003;348:2646-2655
Hormonaalsed nihked ja J123-Hormonaalsed nihked ja J123-neeldumine subakuutse türeoidiidi neeldumine subakuutse türeoidiidi
korralkorral
Hüpotüreoosi kliiniline Hüpotüreoosi kliiniline sümptomaatikasümptomaatika
Unisus, väsimus, apaatiaUnisus, väsimus, apaatia KülmakartlikkusKülmakartlikkus Tursed näos, kätel-jalgadelTursed näos, kätel-jalgadel Naha kuivusNaha kuivus Kalduvus bradükardiasseKalduvus bradükardiasse KõhukinnisusKõhukinnisus Hääle muutusedHääle muutused Aneemia (kahvatus)Aneemia (kahvatus)
Primaarse hüpotüreoosi Primaarse hüpotüreoosi põhjusedpõhjused
Krooniline autoimmuunne türeoidiitKrooniline autoimmuunne türeoidiit Radiojood- või operatiivne raviRadiojood- või operatiivne ravi Kilpnäärme aplaasia või hüpoplaasiaKilpnäärme aplaasia või hüpoplaasia Subakuutne türeoidiitSubakuutne türeoidiit Äärmuslik joodidefitsiitÄärmuslik joodidefitsiit
Sekundaarse hüpotüreoosi Sekundaarse hüpotüreoosi põhjusedpõhjused
Hüpofüüsi puudulikkus (tuumor, Hüpofüüsi puudulikkus (tuumor, operatsioon või kiiritusravi, trauma, operatsioon või kiiritusravi, trauma, Sheehani sündroom, kaasasündinud Sheehani sündroom, kaasasündinud puudulikkus)puudulikkus)
Laboratoorsed ja Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringudinstrumentaalsed uuringud
Hormoonanalüüsid:Hormoonanalüüsid: • •primaarne hüpotüreoos primaarne hüpotüreoos TSHTSH, FT4, FT4,FT3 Nv,FT3 Nv • •sekundaarne hüpotüreoossekundaarne hüpotüreoos TSH NvTSH Nv, FT4, FT4, FT3 Nv, FT3 Nv J131-neeldumine J131-neeldumine << 10% 10%
Hüpotüreoosi raviHüpotüreoosi ravi Asendusravi sünteetilise Asendusravi sünteetilise
kilpnäärmehormooniga (L-türoksiin) kilpnäärmehormooniga (L-türoksiin) 50-200 mcg päevas50-200 mcg päevas
Väljendunud hüpotüreoosi puhul Väljendunud hüpotüreoosi puhul alustatakse ravi 25-50 mcg-st päevas alustatakse ravi 25-50 mcg-st päevas ja suurendatakse kuni eutüreoosi ja suurendatakse kuni eutüreoosi saavutamise või taluvuse piirinisaavutamise või taluvuse piirini
Hea kompensatsiooni puhul Hea kompensatsiooni puhul jälgimiseks hormoonuuring 1 kord jälgimiseks hormoonuuring 1 kord aastasaastas
Krooniline autoimmuunne Krooniline autoimmuunne türeoidiittüreoidiit
Esineb pärilik eelsoodumus (HLA)Esineb pärilik eelsoodumus (HLA) Seos joodisaadavusega regioonisSeos joodisaadavusega regioonis Naistel sagedamini kui meestel (8-9/1)Naistel sagedamini kui meestel (8-9/1) Kilpnääre võib mahult suureneda, Kilpnääre võib mahult suureneda,
väheneda või püsida normisväheneda või püsida normis Palpatsioonil tihe, difuusne, valutuPalpatsioonil tihe, difuusne, valutu Ultraheliuuringul diffuussed Ultraheliuuringul diffuussed
muutused, hüpoehhogeensusmuutused, hüpoehhogeensus Normist kõrgem TPO-AKNormist kõrgem TPO-AK
Kroonilise autoimmuunse Kroonilise autoimmuunse türeoidiidi alavormidtüreoidiidi alavormid
Hashimoto e. krooniline Hashimoto e. krooniline lümfotsütaarne türeoidiitlümfotsütaarne türeoidiit
Postpartum türeoidiitPostpartum türeoidiit Valutu sporaadiline türeoidiitValutu sporaadiline türeoidiit Ravimitekkeline (amiodaroon, liitium, Ravimitekkeline (amiodaroon, liitium,
interferoon interferoon αα, interleukiin-2), interleukiin-2)
KõrvalkilpnäärmedKõrvalkilpnäärmed Tavaliselt 4-8 kilpnäärme tagumisel Tavaliselt 4-8 kilpnäärme tagumisel
pinnal sagarate ülemise ja alumise tipu pinnal sagarate ülemise ja alumise tipu piirkonnaspiirkonnas
Produtseerivad parathormooni (PTH) – Produtseerivad parathormooni (PTH) – 84AH polüpeptiid84AH polüpeptiid
PTH retseptor on 7 transmenbranoosse PTH retseptor on 7 transmenbranoosse linguga G-proteiiniga seonduv linguga G-proteiiniga seonduv retseptor retseptor →adenülaattsüklaasi vahendusel →adenülaattsüklaasi vahendusel cAMP sisalduse tõus rakkudescAMP sisalduse tõus rakkudes
PTH toimedPTH toimed Aktiveerib osteoklaste ja sellega Aktiveerib osteoklaste ja sellega
mobiliseerib kaltsiumi luudestmobiliseerib kaltsiumi luudest Suurendab kaltsiumi reabsorptsiooni luudesSuurendab kaltsiumi reabsorptsiooni luudes Stimuleerib D-vitamiini Stimuleerib D-vitamiini
dehüdroksüleerumist aktiivseks dehüdroksüleerumist aktiivseks metaboliidiksmetaboliidiks
Suurendab fosfaadi eritumist uriinigaSuurendab fosfaadi eritumist uriiniga Soodustab kaltsiumi imendumist soolestSoodustab kaltsiumi imendumist soolest
Marx S. N Engl J Med 2000;343:1863-1875
Kõrvalkilpnääre ja luu Kõrvalkilpnääre ja luu ainevahetusainevahetus
HüperkaltseemiaHüperkaltseemia Primaarne hüperparatüreoosPrimaarne hüperparatüreoos Maligniteet (kopsuvähk, rinnavähk, Maligniteet (kopsuvähk, rinnavähk,
hematoloogilised maligniteedid)hematoloogilised maligniteedid) SarkoidoosSarkoidoos Endokriinpatoloogia (hüpertüreoos, Endokriinpatoloogia (hüpertüreoos,
krooniline neerupealiste puudulikkus, krooniline neerupealiste puudulikkus, feokromotsütoom, akromegaalia)feokromotsütoom, akromegaalia)
Perekondlik hüpokaltsiuuriline Perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemiahüperkaltseemia
Iatrogeenne hüperkaltseemiaIatrogeenne hüperkaltseemia
Hüperkaltseemiast lähtuvad Hüperkaltseemiast lähtuvad vaevusedvaevused
Janu ja polüuuriaJanu ja polüuuria DehüdratatsioonDehüdratatsioon Isutus, iiveldus ja oksendamineIsutus, iiveldus ja oksendamine KõhukinnisusKõhukinnisus Valud kõhusValud kõhus Peavalu, uimasusPeavalu, uimasus Segasusseisund, psühhoosSegasusseisund, psühhoos
Hüperkaltseemia + PTHHüperkaltseemia + PTH
Primaarne hüperparatüreoosPrimaarne hüperparatüreoos Perekondlik hüpokaltsiuuriline Perekondlik hüpokaltsiuuriline
hüperkaltseemiahüperkaltseemia Tiasiididest või liitiumist põhjustatud Tiasiididest või liitiumist põhjustatud
hüperkaltseemiahüperkaltseemia Tertsiaarne hüperparatüreoos Tertsiaarne hüperparatüreoos
lõppstaadiumi neerupuudulikkusega lõppstaadiumi neerupuudulikkusega patsiendilpatsiendil
Primaarne Primaarne hüperparatüreooshüperparatüreoos
Haigestumus 0,04-0,4/1000 aastas, naistel 2-3 Haigestumus 0,04-0,4/1000 aastas, naistel 2-3 korda sagedasem kui meestelkorda sagedasem kui meestel
Ainult 20% patsientidest on selgelt Ainult 20% patsientidest on selgelt sümptomaatilised sümptomaatilised neerukivitõve, radioloogiliselt visualiseeruvate neerukivitõve, radioloogiliselt visualiseeruvate luumuutuste või proksimaalsete lihaste luumuutuste või proksimaalsete lihaste nõrkusega (kaltsium nõrkusega (kaltsium >> 3 mmol/l) 3 mmol/l)
Luu hõrenemine eeskätt kortikaalsetes luudes Luu hõrenemine eeskätt kortikaalsetes luudes (radiuse distaalne kolmandik), lülisambas (radiuse distaalne kolmandik), lülisambas muutused väiksemad muutused väiksemad
Primaarne Primaarne hüperparatüreooshüperparatüreoos
Põhjuseks enamasti kõrvalkilpnäärme Põhjuseks enamasti kõrvalkilpnäärme adenoomadenoom
Adenoomi visualiseerimiseks võimalus Adenoomi visualiseerimiseks võimalus teha stsintigraafia spetsiifilise teha stsintigraafia spetsiifilise isotoobigaisotoobiga
Ravi on operatiivne (kerged Ravi on operatiivne (kerged asümptomaatilised juhud võivad asümptomaatilised juhud võivad jääda jälgimisele)jääda jälgimisele)
Marx S. N Engl J Med 2000;343:1863-1875
Kõrvalkilpnäärmete Kõrvalkilpnäärmete visualiseerimine tehneetsium visualiseerimine tehneetsium
99-sestamibiga99-sestamibiga
D-vitamiini tootmineD-vitamiini tootmine
25(OH)D=25-hüdroksüvitamiin D; 1,25(OH)2D=1,25-dihüdroksüvitamiin DAdapted from Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29.
Nahk
Maks
Neerud
ToitVitamiin D3
Vitamiin D2
Soolestik
Luud
ProD3 PreD3 Vitamiin D3
25(OH)D
1,25(OH)2DPTH (+)
UVBPäike
(+) Low PO2–
4
Kaltsiumi ja fosfori
suurenenud imendumine
Kaltsiumi-varude
mobiliseerimine
Seerumi kaltsiumi- ja fosforisisalduse säilitamine
Metaboolsed funktsioonid Luude tervis Neuromuskulaarsed funktsioonid
Neuro-muskulaarne
funktsioon
D-vitamiini vaeguselD-vitamiini vaegusel* * on on tõsised tagajärjedtõsised tagajärjed
* D-vitamiini vaegust defineeritakse kui seerumi 25(OH)D sisaldust <30 ng/ml.Adapted from Parfitt AM et al Am J Clin Nutr 1982;36:1014–1031; Allain TJ, Dhesi J Gerontology 2003;49:273–278; Holick MF Osteoporos Int 1998;8(suppl 2):S24–S29; DeLuca HF Metabolism 1990;39(suppl 1):3–9; Pfeifer M et al Trends Endocrinol Metab 1999;10:417–420; Lips P. In: Draper HH, ed. Advances in Nutritional Research. New York, Plenum Press, 1994:151–165.
Luu mineraalnetihedus
Parathormoon
Kaltsiumi imendumine
Luumurrurisk
Kunstipärane tõlgendus
HüpoparatüreoosHüpoparatüreoos Kõrvalkilpnäärmete kirurgiline Kõrvalkilpnäärmete kirurgiline
eemaldamine või kahjustamine lõikuse eemaldamine või kahjustamine lõikuse käiguskäigus
Perekondlik hüpoparatüreoos (APS1)Perekondlik hüpoparatüreoos (APS1) Idiopaatiline (oletatavasti Idiopaatiline (oletatavasti
autoimmuunne)autoimmuunne) KaasasündinudKaasasündinud Põhiliseks sümptomiks krambivalmidus Põhiliseks sümptomiks krambivalmidus
(hüpokaltseemia)(hüpokaltseemia)
2003 2025
Ülemaailmne suhkurtõve Ülemaailmne suhkurtõve epideemiaepideemia2003-20252003-2025
M = million, AFR = Africa, NA = North America, EUR = Europe, SACA = South and Central America, EMME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western PacificDiabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.
NA
23.0 M36.2 M57.0%
19.2 M39.4 M105%
EMME48.4 M58.6 M21%
EUR
43.0 M 75.8 M 79%
WP
39.3 M
81.6 M 108%
SEA
7.1M15.0 M111%
AFR
14.2 M26.2 M85%
SACA
World2003 = 194 M2025 = 333 M
72%
Endokriinne pankreasEndokriinne pankreas Langerhansi saarekesed (ca 1 milj)Langerhansi saarekesed (ca 1 milj) Koosnevad Koosnevad αα-, -, ββ-, -, δδ- ja PP- rakkudest - ja PP- rakkudest
(20%, 68%, 10% ja 2%)(20%, 68%, 10% ja 2%) ΑΑ-rakud produtseerivad glükagooni, -rakud produtseerivad glükagooni, ββ- -
rakud insuliini, rakud insuliini, δδ- rakud somatostatiini - rakud somatostatiini ja PP-rakud pankrease polüpeptiidija PP-rakud pankrease polüpeptiidi
Vähesel arvul veel D1 ja Vähesel arvul veel D1 ja enterokromafiinseid rakkeenterokromafiinseid rakke
SuhkurtõbiSuhkurtõbi Rühm metaboolseid häireid, mis Rühm metaboolseid häireid, mis
manifesteeruvad veresuhkru tõusugamanifesteeruvad veresuhkru tõusuga Pikaajaline hüperglükeemia ja sellega Pikaajaline hüperglükeemia ja sellega
seonduvad metaboolsed häired seonduvad metaboolsed häired kahjustavad organeid ja kudesid – eriti kahjustavad organeid ja kudesid – eriti silma võrkkesta, neerupäsmakesi, silma võrkkesta, neerupäsmakesi, perifeerseid närve, veresoonte endoteeliperifeerseid närve, veresoonte endoteeli
Suhkurtõbi on lõppstaadiumi Suhkurtõbi on lõppstaadiumi neerupuudulikkuse, täiskasvanueas neerupuudulikkuse, täiskasvanueas tekkiva nägemiskaotuse ja tekkiva nägemiskaotuse ja mittetraumaatiliste amputatsioonide mittetraumaatiliste amputatsioonide kõige levinum põhjuskõige levinum põhjus
Glükoosi homeostaasGlükoosi homeostaas Glükoosi produktsioon maksasGlükoosi produktsioon maksas Glükoosi omastamine ja kasutamine Glükoosi omastamine ja kasutamine
perifeersetes kudedes perifeersetes kudedes (skeletilihased)(skeletilihased)
Insuliini ja kontrainsulaarsete Insuliini ja kontrainsulaarsete hormoonide (glükagooni) mõjuhormoonide (glükagooni) mõju
Insuliini süntees ja Insuliini süntees ja vabaneminevabanemine
Preproinsuliin Preproinsuliin → insuliin + C-peptiid→ insuliin + C-peptiid Insuliini sekretsioon on plasma Insuliini sekretsioon on plasma
glükoosisisalduse kontrolli all (glükoos glükoosisisalduse kontrolli all (glükoos siseneb siseneb ββ-rakku GLUT2 abil → glükolüüs -rakku GLUT2 abil → glükolüüs → ATP→ ATP → ATP-tundlike K-kanalite → ATP-tundlike K-kanalite sulgemine → menbraani depolarisatsioon sulgemine → menbraani depolarisatsioon → Ca2+ sissevool rakku → granuleeritud → Ca2+ sissevool rakku → granuleeritud insuliini vabanemine)insuliini vabanemine)
GLP-1 ja GIP (ka mõned aminohapped) GLP-1 ja GIP (ka mõned aminohapped) simuleerivad insuliini vabanemistsimuleerivad insuliini vabanemist
Langin D. N Engl J Med 2001;345:1772-1774
Insuliini sekretsioon on plasma glükoosisisalduse kontrolli all
Insuliini toimeInsuliini toime SkeletilihasSkeletilihas ●●glükoosi omastamineglükoosi omastamine ● ●glükogeeni ja proteiini sünteesglükogeeni ja proteiini süntees MaksMaks ●●glükoneogeneesi pärssimineglükoneogeneesi pärssimine ● ●glükogeeni sünteesglükogeeni süntees ● ●lipogeneeslipogenees RasvkudeRasvkude ●●glükoosi omastamineglükoosi omastamine ● ●lipogeneeslipogenees ● ●lipolüüsi pärssiminelipolüüsi pärssimine
Suhkurtõve klassifikatsioonSuhkurtõve klassifikatsioon 1. tüüpi suhkurtõbi1. tüüpi suhkurtõbi 2. tüüpi suhkurtõbi2. tüüpi suhkurtõbi Teised suhkurtõve tüübid Teised suhkurtõve tüübid
(pankreatogeenne diabeet, (pankreatogeenne diabeet, steroiddiabeet, MODY jt.)steroiddiabeet, MODY jt.)
GestatsioonisuhkurtõbiGestatsioonisuhkurtõbi
1. ja 2. tüüpi diabeedi 1. ja 2. tüüpi diabeedi võrdlusvõrdlus
Insuliini defitsiitInsuliini defitsiit NormkaalulisusNormkaalulisus Äge algusÄge algus Vanus Vanus <<35a.35a. Kalduvus ketoosiKalduvus ketoosi AK-d posit.AK-d posit. Vastus tablettravile Vastus tablettravile
puudulikpuudulik Insuliinravi Insuliinravi
möödapääsmatumöödapääsmatu
InsuliinresistentsusInsuliinresistentsus ÜlekaalulisusÜlekaalulisus Hiiliv algusHiiliv algus Vanus Vanus >>40a.40a. Ketoosi ei kalduKetoosi ei kaldu AK-d negat.AK-d negat. Vastus tablettravile heaVastus tablettravile hea Insuliinravi vajalik Insuliinravi vajalik
teatud tingimustelteatud tingimustel
Suhkurtõve diagnoosmise Suhkurtõve diagnoosmise kriteeriumid (WHO 1999)kriteeriumid (WHO 1999)
Diabeedi sümptomid ja juhuslik Diabeedi sümptomid ja juhuslik plasma glükoosisisaldus plasma glükoosisisaldus >>11,1mmol/l11,1mmol/l
Tühjakõhu glükoosisisaldus Tühjakõhu glükoosisisaldus venoosses plasmas venoosses plasmas >>7mmol/l 7mmol/l vähemalt kahel erineval päevalvähemalt kahel erineval päeval
2 tundi peale OGTT-d plasma või 2 tundi peale OGTT-d plasma või kapillaarse täisvere glükoosisisaldus kapillaarse täisvere glükoosisisaldus >>11,1mmol/l11,1mmol/l
1. tüüpi suhkurtõbi1. tüüpi suhkurtõbi Autoimmuunse geneesiga (T-lümfotsüüdid, Autoimmuunse geneesiga (T-lümfotsüüdid,
autoantikehad, lokaalsed tsütokiinid)autoantikehad, lokaalsed tsütokiinid) Määratavad ICA, GAD65, IA-2A jt. tüüpi AK-dMääratavad ICA, GAD65, IA-2A jt. tüüpi AK-d Seos HLA süsteemigaSeos HLA süsteemiga Esineb ka nn. LADA-vormEsineb ka nn. LADA-vorm Manifesteerub, kui Manifesteerub, kui >>90% 90% ββ-rakkudest -rakkudest
hävinudhävinud Insuliin on elutähtis asendusraviInsuliin on elutähtis asendusravi
MODYMODY 2-5% diabeetikutest2-5% diabeetikutest Primaarne Primaarne ββ-raku talitlushäire-raku talitlushäire Autosoom-dominantne pärilikkusAutosoom-dominantne pärilikkus Haigestumine alla 25-aastaseltHaigestumine alla 25-aastaselt ΒΒ-raku vastaste AK-de ja -raku vastaste AK-de ja
insuliinresistentsuse puudumineinsuliinresistentsuse puudumine MODY 1-6 (MODY 2 – glükokinaasi MODY 1-6 (MODY 2 – glükokinaasi
defekt jne)defekt jne)
2. tüüpi suhkurtõbi2. tüüpi suhkurtõbi Põhjuseks geneetiliselt Põhjuseks geneetiliselt
determineeritud insuliini sekretsiooni determineeritud insuliini sekretsiooni defekt ja häiritud insuliintundlikkusdefekt ja häiritud insuliintundlikkus
Keskkonnategurite oluline rollKeskkonnategurite oluline roll Seos metaboolse sündroomigaSeos metaboolse sündroomiga Insuliin vajalik haiguse Insuliin vajalik haiguse
progresseerudes normoglükeemia progresseerudes normoglükeemia säilitamisekssäilitamiseks
Hüper-glükeemia
MetaboMetaboolsedolsed ddefeefekkttidid DM2 DM2 puhulpuhul
PANKREASPANKREAS
MAKSMAKS LIHASLIHAS
Glükoosi tootmine
maksas
Glükoosiutiliseerimi
Progresseeruv insuliin sekretsiooni defekt
Võimalikud defektidVõimalikud defektid Preretseptortasandil – kudede Preretseptortasandil – kudede
verevarustuse häired, kapillaarse verevarustuse häired, kapillaarse perfusiooni häred, insuliini molekuli perfusiooni häred, insuliini molekuli defekt jt.defekt jt.
Retseptortasandil – retseptorite arvu Retseptortasandil – retseptorite arvu ja/või afiinsuse langusja/või afiinsuse langus
Postretseptortasandil – tõenäoliselt Postretseptortasandil – tõenäoliselt kõige sagedasem kõige sagedasem
2. üüpi suhkurtõve 2. üüpi suhkurtõve geneetikageneetika
Hüpotees-põhised kandidaatgeenidHüpotees-põhised kandidaatgeenid ●●PPARPPARγγ ● ●Kir 6.2Kir 6.2 Genoomiülesel skenneerimisel leitudGenoomiülesel skenneerimisel leitud ●●TCF7L2TCF7L2 ● ●CDKAL1CDKAL1 ● ●FTOFTO
HOMA=homeostasis model assessment.UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249―58. Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21―5.
ββ-raku funktsiooni langus -raku funktsiooni langus 2.tüüpi suhkruhaigel2.tüüpi suhkruhaigel
-ra
ku fu
nkts
ioon
(%
nor
mis
t HO
MA
järg
i)
Aeg (aastates)
0
20
40
60
80
100
―10 ―8 ―6 ―4 ―2 0 2 4 6
Diagnoosimine?
Β-raku funktsioon= 50% normaalsest
Suhkurtõvega seotud Suhkurtõvega seotud erakorralised seisundiderakorralised seisundid
Diabeetiline ketoatsidoosDiabeetiline ketoatsidoos Hüperosmolaarne mitteketootiline Hüperosmolaarne mitteketootiline
seisundseisund Raske hüpoglükeemiaRaske hüpoglükeemia
DKA ja HMS patogeneesDKA ja HMS patogeneesStress,infektsioon ja/või insuliinipuudus
Täielik insuliinipuudus glükagoon,katehoolamiinid, Osaline insuliinipuudus kortisool,kasvuhormoon
lipolüüs proteolüüs valgu süntees ketogenees
VRH maksa glükoneogeneesi substraat puudub/minimaalne
ketogenees glükoosi utiliseerimine glükoneogenees glükogenolüüs
alkaalne reserv
Hüperlipideemia
glükosuuriavee,elektrolüütide kadudehüdratatsioon Hüperosmolaarsushäirunud neerufunktsioon
triglütserool
Ketoatsidoos Hüperglükeemia
DKAHMS
Suhkurtõve kaugtüsistusedSuhkurtõve kaugtüsistused Diabeetiline retinopaatiaDiabeetiline retinopaatia Diabeetiline nefropaatiaDiabeetiline nefropaatia Diabeetiline polüneuropaatiaDiabeetiline polüneuropaatia Diabeetiline makroangiopaatia Diabeetiline makroangiopaatia
(südameisheemiatõbi, aju veresoonte (südameisheemiatõbi, aju veresoonte ateroskleroos, alajäsemete arterite ateroskleroos, alajäsemete arterite ateroskleroos)ateroskleroos)
Suhkurtõve kaugtüsistuste Suhkurtõve kaugtüsistuste tekkemehhanismidtekkemehhanismid
AGE-de moodustumine – intra- ja AGE-de moodustumine – intra- ja ekstratsellulaarsete proteiinide ekstratsellulaarsete proteiinide mitteensümaatiline glükosüleeruminemitteensümaatiline glükosüleerumine
Proteiinkinaas C aktiveerimine Proteiinkinaas C aktiveerimine rakusisesest hüperglükeemiast rakusisesest hüperglükeemiast tingitud diatsüülglütserooli (DAG) tingitud diatsüülglütserooli (DAG) sünteesi stimulatsiooni kaudusünteesi stimulatsiooni kaudu
Polüooltee aktiveerumine ja Polüooltee aktiveerumine ja rakusisese NADPH ärakasutaminerakusisese NADPH ärakasutamine
Diabeetiline retinopaatiaDiabeetiline retinopaatia Taustaretinopaatia esineb peaaegu Taustaretinopaatia esineb peaaegu
kõigil 1. tüüpi diabeetikutel ja 80%-l kõigil 1. tüüpi diabeetikutel ja 80%-l 2-tüüpi diabeetikutel, kes on 2-tüüpi diabeetikutel, kes on põdenud 20 aastatpõdenud 20 aastat
Proliferatiivne retinopaatia esineb Proliferatiivne retinopaatia esineb kuni 50% 1. tüüpi diabeetikutest ja kuni 50% 1. tüüpi diabeetikutest ja kuni 10% 2. tüüpi diabeetikutest , kuni 10% 2. tüüpi diabeetikutest , kes on põdenud 15 aastatkes on põdenud 15 aastat
Klein et al., 1984, 1995, 1998
Frank R. N Engl J Med 2004;350:48-58
Diabeetilise retinopaatia Diabeetilise retinopaatia patogeneespatogenees
Frank R. N Engl J Med 2004;350:48-58
Fluorstsiinangiograafia proliferatiivse Fluorstsiinangiograafia proliferatiivse retinopaatiaga patsiendi vasakust retinopaatiaga patsiendi vasakust
silmastsilmast
Diabeetiline nefropaatiaDiabeetiline nefropaatia Markeriks albumiini sisaldus uriinis Markeriks albumiini sisaldus uriinis
>>300mg/l300mg/l Kumulatiivne intsidents 20 Kumulatiivne intsidents 20
põdemisaasta järel nii 1. kui 2. tüüpi põdemisaasta järel nii 1. kui 2. tüüpi diabeetikutel sarnane – 26-27%diabeetikutel sarnane – 26-27%
ESRD patsientidest diabeetikuid:ESRD patsientidest diabeetikuid: Soome – 31%Soome – 31% Saksamaa – 36%Saksamaa – 36% USA – 43,5%USA – 43,5%
US Renal Data System 2003
MikroalbuminuuriaMikroalbuminuuria 30-300mg/l30-300mg/l 20-20020-200μμg/ming/min Albumiin/kreatiniin MAlbumiin/kreatiniin M>>2,3; N2,3; N>>2,8 2,8
mg/molmg/molNB! Mikroalbuminuuria on piisavaks NB! Mikroalbuminuuria on piisavaks
näidustuseks AKEI või ARB lisamiseks näidustuseks AKEI või ARB lisamiseks raviskreemiraviskreemi
NB! Mikroalbuminuuria staadium on NB! Mikroalbuminuuria staadium on pöörduv!pöörduv!
Perifeerne diabeetiline Perifeerne diabeetiline polüneuropaatiapolüneuropaatia
Esineb 30-50 (7-80) % suhkruhaigetestEsineb 30-50 (7-80) % suhkruhaigetest Krooniline valu esineb 11-26% Krooniline valu esineb 11-26%
suhkruhaigetestsuhkruhaigetest Polüneuropaatia risk suureneb 4-10% Polüneuropaatia risk suureneb 4-10%
iga 5 aastagaiga 5 aastaga ENMG-s tekivad muutused 5-10 aastaga ENMG-s tekivad muutused 5-10 aastaga
olenemata polüneuropaatia kliinikustolenemata polüneuropaatia kliinikust Meestel suurem riskMeestel suurem risk
Distaalne sümmeetriline Distaalne sümmeetriline polüneuropaatiapolüneuropaatia
Sagedasem!Sagedasem! Domineerivad sensoorsed kaebused, Domineerivad sensoorsed kaebused,
motoorne düsfunktsioon motoorne düsfunktsioon tagasihoidlik tagasihoidlik
““suured kiud” – valutud paresteesiad, suured kiud” – valutud paresteesiad, süvatudlikkuse häiredsüvatudlikkuse häired
““väikesed kiud” – tugev neuropaatiline väikesed kiud” – tugev neuropaatiline valu, valu- ja temperatuuritundlikkuse valu, valu- ja temperatuuritundlikkuse häire, sageli autonoomsed häiredhäire, sageli autonoomsed häired
DIABEET
Liigeste jäikus Neuropaatia Angiopaatia
Motoorne AutonoomneSensoorne Mikroangiopaatia Makroangiopaatia
Asendi,koordinatsiooni
häire
↓ valu,propriotseptiivne
tundlikkus↓ higistamine Muutunud vereringe
regulatsioon
Kuiv nahk,lõhed
Isheemia
Gangreendeformatsioonid,
liigse rõhu ja nihkesurve
jalahaavand
kallus
Amputatsioon
Trauma
infektsioon
Trauma Trauma
infekt
Sumpio B. N Engl J Med 2000;343:787-793
Näited diabeetilisest Näited diabeetilisest jalakahjustusestjalakahjustusest
Perifeerse diabeetilise Perifeerse diabeetilise neuropaata arengneuropaata areng
tunnused
närvijuhtivuse häired
↓ puutetundlikkus
subkliiniline kliiniline
kliinilinediabeet
vibratsioonitundlikkus
↓ refleksid
sümptomid
↓
7
9
HbA 1
c (%
)
8
Eesmärgistatud ravi*
Adapted from Riddle M. Endo Metab Clin NA 1997;26:659―77.Riddle M. Am J Med 2004;116:35―95.
*Individualiseeritud
STEP 1
STEP 2
STEP 4
OHA monoteraapia
OHA kombinatsioon
STEP 3
Elustiili muutmine
Basaalinsuliin
Basaal+prandiaalne
2.Tüüpi suhkurtõve 2.Tüüpi suhkurtõve raviastmestikraviastmestik
Hüperglükeemia
PanPankkreasreas
MaksMaks LihasLihas
Maksa glükoosi tootmine Glükoosi kasutamine
DM2 tablettravimite DM2 tablettravimite ründepunktidründepunktid
Metformiin Rosiglitasoon
Α-glükosidaasiinhibiitorid
SulfonüüluureadMeglitiniidid
Süsivesikute imendumine
SeedetraktSeedetraktInsuliini sekretsioon