endocrinologie

TULBURTULBURĂĂRRI DE CREŞTEREI DE CREŞTERE

IntrodIntroducereucere

• Creşterea staturală – index important al stării Creşterea staturală – index important al stării de sănătate fizică şi mentală a unui copil, de sănătate fizică şi mentală a unui copil, precum şi un martor al calităţii mediului precum şi un martor al calităţii mediului psihosocial în care acesta se dezvoltăpsihosocial în care acesta se dezvoltă

• Creştere pre/postnatalăCreştere pre/postnatală

• Factori care controlează creştereaFactori care controlează creşterea

Creşterea prenatalăCreşterea prenatală• Suprafaţa creşte de 6X 10Suprafaţa creşte de 6X 106 6 oriori

• Greutatea creşte de 6X 10Greutatea creşte de 6X 1012 12 oriori

• Factori genetici Factori genetici (ex – gena SHOX)(ex – gena SHOX)

• Factori materno-placentari Factori materno-placentari (vârsta mamei, talia mamei, starea (vârsta mamei, talia mamei, starea de nutriţie, consumul de alcool, tutun, medicamente, boli de nutriţie, consumul de alcool, tutun, medicamente, boli cronice etc).cronice etc).

• Factori hormonali – factorii hormonali clasici Factori hormonali – factorii hormonali clasici (hormon de (hormon de creştere,hormoni tiroidieni) – creştere,hormoni tiroidieni) – NUNU sunt implicaţi în creşterea sunt implicaţi în creşterea prenatală;prenatală; au rol: au rol: factorii de creştere (IGF2, IGF1, FGF, EGF factorii de creştere (IGF2, IGF1, FGF, EGF etc).etc).

Creşterea postnatalăCreşterea postnatală

• Viteza de creşterea staturală – variabilă în funcţie de Viteza de creşterea staturală – variabilă în funcţie de vârstăvârstă

• 3 etape mari – sugar, copilărie, pubertate3 etape mari – sugar, copilărie, pubertate

• Cea mai mare viteză de creştere – perioada de sugarCea mai mare viteză de creştere – perioada de sugar

• 2 alte mici vârfuri de creştere pe perioada copilăriei 2 alte mici vârfuri de creştere pe perioada copilăriei (1,5-3 ani; 6,5-7 ani); viteză medie de creştere: 4-8 cm(1,5-3 ani; 6,5-7 ani); viteză medie de creştere: 4-8 cm

• Saltul de creştere pubertarSaltul de creştere pubertar

Creşterea postnatalăCreşterea postnatală

Creşterea postnatală – factori Creşterea postnatală – factori hormonalihormonali

• Hormonul de creştere (somatotrop) – Hormonul de creştere (somatotrop) – secretat de hipofiză – secretat de hipofiză – hormon polipeptidic cu 191 aminoacizi, genă cromozom 17, hormon polipeptidic cu 191 aminoacizi, genă cromozom 17, secreţie pulsatilă la interval de 3-4 oresecreţie pulsatilă la interval de 3-4 ore

• Hormonii tiroidieniHormonii tiroidieni – – efecte directe pe cartilaj, efecte indirecte prin efecte directe pe cartilaj, efecte indirecte prin stimularea secreţiei de GH; vârsta osoasă mult întârziată stimularea secreţiei de GH; vârsta osoasă mult întârziată comparativ cu vârsta cronologică, nanism dizarmonic (membre comparativ cu vârsta cronologică, nanism dizarmonic (membre scurte)scurte)

• Hormonii sexualiHormonii sexuali – saltul de creştere pubertar – saltul de creştere pubertar ( (efecte directe pe efecte directe pe cartilaj, efecte indirecte prin creşterea amplitudinii secreţiei de cartilaj, efecte indirecte prin creşterea amplitudinii secreţiei de GHGH).).

• Hormonii glucocorticoiziHormonii glucocorticoizi – excesul lor exogen sau endogen – excesul lor exogen sau endogen opreopressc creşterea şi efectul este evident înaintea creşterii c creşterea şi efectul este evident înaintea creşterii ponderale; deficitul lor ponderale; deficitul lor nunu influenţează creşterea influenţează creşterea

Creşterea postnatală – factori Creşterea postnatală – factori nonhormonalinonhormonali

• Factori geneticiFactori genetici – talia ţintă genetic – talia ţintă genetic

• Factori socioeconomiciFactori socioeconomici – sărăcia este cea mai – sărăcia este cea mai frecventă cauză de hipostaturăfrecventă cauză de hipostatură

• Factori nutriţionaliFactori nutriţionali – malnutriţia, dietele vegetariene – malnutriţia, dietele vegetariene (valori normale/crescute ale GH, cu valori mici ale (valori normale/crescute ale GH, cu valori mici ale IGF1)IGF1)

• Factori psihologiciFactori psihologici (nanismul psihosocial/ de (nanismul psihosocial/ de deprivare maternă)deprivare maternă)

• Boli croniceBoli cronice (cardiace, pulmonare, digestive, (cardiace, pulmonare, digestive, hematologice, renale, copiii mamelor HIV pozitive)hematologice, renale, copiii mamelor HIV pozitive)

AntropometrieAntropometrie

Tehnica măsurare talie

• Copil Copil >> 2 ani – stadiometrul Harpenden 2 ani – stadiometrul Harpenden

• Talia măsurată în ortostatism este cu 1,25 cm Talia măsurată în ortostatism este cu 1,25 cm mai mică decât cea măsurată în clinostatismmai mică decât cea măsurată în clinostatism

• Măsurători dimineaţa, 3 la interval de 5 Măsurători dimineaţa, 3 la interval de 5 minute, media lor minute, media lor

• La interval de minim 3 luni, optim 6 luniLa interval de minim 3 luni, optim 6 luni

• CopilCopil<< 2 ani – pediometru, decubit dorsal 2 ani – pediometru, decubit dorsal

Tehnica măsurare talie

Monitorizarea creşteriiMonitorizarea creşterii

Talie normală = Talie normală = ± ± 2 DS2 DS

Percentila 0,3 = -3DSPercentila 0,3 = -3DSPercentila 1 = - 2,5 DSPercentila 1 = - 2,5 DSPercentila 3 = - 2 DSPercentila 3 = - 2 DS

Percentila 97 = Percentila 97 = ++ 2 DS 2 DSPercentila 99,9= +3 DSPercentila 99,9= +3 DS

Hipostatura = talie sub -2,5 DS Hipostatura = talie sub -2,5 DS pentru vârstă şi sexpentru vârstă şi sex

Monitorizarea creşterii

Talia ţintă genetic F = talia medie parentală±8,5 cm

Talia ţintă genetic B = talia medie parentală±10 cm

Talia medie parentală =

medie aritmetică talie părinţi±6,5 cm

Statura micaStatura mica

Clasificarea etiologica staturii mici (conform ESPE)

• A Tulburări primare ale creşterii– Anomalii cromozomiale/genice (sindroame definite clinic)– Mic pentru varsta gestationala (SGA)-fara reluare recuperatorie a cresterii)

– Displazii scheletale

B Tulburări secundare ale creşterii– Boli cronice sistemice:

• malnutritie• Boli cr. gastrointestinale;cardio-pulmonare; inflamatorii; renale etc

.

- Boli endocrine: • Defecte ale axei GH-IGF1 • Hipotiroidism • Sindrom Cushing• Pseudohipoparatiroidism• Rahitisme

• C Statura mică idiopatica

A. Tulburarea primară de crestere

• Este determinată de un defect intrinsec al osului sau a ţesutului conectiv care este rezultatul unui defect genetic sau a unei agresiuni prenatale.

Caracteristici:

•Statură mică disproporţionată•Trăsături dismorfice

- Anomalii cromozomiale (sindroame definite clinic)

- Displazii scheletice – nanisme osoase

B. Tulburarea secundară

• Cauzată de factori din afara ţesutului osos sau conectiv

• Vârsta osoasă este întârziată si viteza de crestere este scazuta

Include: • Boli specifice de sistem

• Boli endocrine

• Boli metabolice

• Cauze psihogene

C. Statura mică idiopatica• Copil cu greutate şi lungime normale la naştere• Statură mică proporţionată• Fără tulburări endocrine sau organice• Fără probleme psihosociale• Cu ingestie corespunzătoare de principii

nutritive.

• Cuprinde si statura mica constitutionala -(varianta de normal)

• Statura mica familiala• Intarziere constitutionala a cresterii

Clasificare clinica Clasificare clinica

Statura mica cStatura mica cu viteză de creştere normală (4-8 cm/an)u viteză de creştere normală (4-8 cm/an)(statura mica constitutionala – varianta de normal)(statura mica constitutionala – varianta de normal)

talie în talia ţintă genetic (TŢG)talie în talia ţintă genetic (TŢG)

•statură mică familialăstatură mică familială

talie în urma TŢG talie în urma TŢG

•întârziereîntârziere constituţională constituţională a cresterii a cresterii

Mai frecventă la băieţiMai frecventă la băieţi

Talie sub talia ţintă geneticTalie sub talia ţintă genetic

Vârsta osoasă Vârsta osoasă << vârsta cronologică, dar egală cu vârsta cronologică, dar egală cu vârsta talieivârsta taliei

Istoric familial de salt statural întârziatIstoric familial de salt statural întârziat

Tratament cu doze mici de steroizi la vârsta Tratament cu doze mici de steroizi la vârsta pubertară/doar monitorizarepubertară/doar monitorizare

Întârzierea Întârzierea constituţionalăconstituţională a a

creştercreşterii ii şi pubertaşi pubertatiitii

Statura mica cStatura mica cu viteză de creştere scăzutău viteză de creştere scăzută(tulburare secundara de crestere)(tulburare secundara de crestere)

Statura proportionataStatura proportionata•Tulburari ax GH-IGF1Tulburari ax GH-IGF1

•Deficitul Deficitul dede GH GH izolatizolat•HHipopituitarismulipopituitarismul•Rezistenta la GHRezistenta la GH

•HipercorticismulHipercorticismul•PseudohipoparatiroidisPseudohipoparatiroidismulmul

Greutate adecvată taliei/relativ Greutate adecvată taliei/relativ supraponderalsupraponderalBoli endocrineBoli endocrine

SubponderaliSubponderali

•Boli sistemiceBoli sistemice

•Respiratorii (AB,Respiratorii (AB, fibroza chisticăfibroza chistică))•Cardiovasculare (malf. congenitale)Cardiovasculare (malf. congenitale)•Renale (IRC)Renale (IRC)•Gastrointestinale (b.celiacă, b. Gastrointestinale (b.celiacă, b. CrohnCrohn))•Nutriţionale (rahitism, MPC, DZ tip 1Nutriţionale (rahitism, MPC, DZ tip 1))•Musculoscheletale (artr. reum.Musculoscheletale (artr. reum. juven)juven)•Infecţioase (HIV,TBC)Infecţioase (HIV,TBC)•Hematologice (leucemii, limfoame)Hematologice (leucemii, limfoame)•Neurologice (tumori)Neurologice (tumori)

•Nanismul psihosocialNanismul psihosocial

Statura dizarmonicaStatura dizarmonica•HipotiroidismulHipotiroidismul

Statura mica proportionata cStatura mica proportionata cu viteză de u viteză de creştere scăzutăcreştere scăzută

(tulburare secundara de crestere)(tulburare secundara de crestere)Greutate adecvată talieiGreutate adecvată taliei

Boli endocrineBoli endocrine

Tulburari ax GH-IGF1Tulburari ax GH-IGF1

AXA GH-IGF1AXA GH-IGF1


GH GH - secreţie- secreţie pulsatil pulsatilăă, intermitent, intermitentăă - pattern det - pattern determinaterminat de GHRH de GHRH şşi i somatostatinsomatostatin.. Pulsurile apar la 3 -Pulsurile apar la 3 - 4 ore 4 ore şşi dureazi dureazăă 1 1 -- 2 ore. 2 ore.

- - Ritm circadian - Ritm circadian - ssecrecreţiaeţia maxim maximăă îîn timpul nopn timpul nopţţiiii,, îîn specn specialial la la îînceputul somnului cu unde lentenceputul somnului cu unde lente


GH – polipeptid cu un singur lanţ de 191 aminoacizi şi 2 punţi GH – polipeptid cu un singur lanţ de 191 aminoacizi şi 2 punţi disulfidicedisulfidice Gena GH – pe cromozomul 17Gena GH – pe cromozomul 17

Reglarea secreţiei GHSemnale metabolice şi externe:

Declanşatori importanţi în eliberarea GH -hipoglicemia; - exerciţiul fizic; - stressul fizic şi psihic; -aportul crescut de proteine (mediat de aminoacizi); -somnul. -sist.alfa-adrenergic si dopaminergic

Inhibitori ai eliberarii GH -hiperglicemia ; -infuzia de glucoza; - AGL crescuţi; - DZ tip 2 cu obezitate si rezistenţă la insulina;- obezitatea;- leptina;- sistemul beta-adrenergic


Gh circula legat de o proteina de legare- GHBP care reprezinta si domeniul extracelular al receptorului GH (GHR)

-dupa cuplarea GH cu GHR hepatic –sinteza IGF1

-IGF1 circula legat de proteinele de legare –IGFBP cuplandu-se cu receptorul IGF1 (IGF1R)


• IGF1 important în creşterea fetală (nu este IGF1 important în creşterea fetală (nu este dependent de GH ci de alimentaţia şi metabolismul dependent de GH ci de alimentaţia şi metabolismul mamei)mamei)

• crecreşştere gradattere gradatăă a concentra a concentraţţiilor serice iilor serice îîn copiln copilăărie rie cu atingerea concentracu atingerea concentraţiţiilor adulte la debutul ilor adulte la debutul maturizmaturizăării sexualerii sexuale

• la pubertate are concla pubertate are concentraţieentraţie de 2 de 2 - 3 ori mai mare - 3 ori mai mare decdecâât la adult la adulţţii

• sursa majoră a IGF1 circulant este ficatulsursa majoră a IGF1 circulant este ficatul

• statusul nutriţional şi imunologic, unii hormoni - rol statusul nutriţional şi imunologic, unii hormoni - rol major în producerea de IGF-1major în producerea de IGF-1


Acţiuni GH independente de IGF-1: -creşte rezistenţa la insulină; -stimulează:

• Lipoliza• transportul de aminoacizi în

muşchi

Actiuni GH prin IGF1: - asigura proliferarea condrocitelor din cartilajul de crestere ca si maturizarea acestora

Deficitul de GHDeficitul de GH

DEFICITUL DE GHDEFICITUL DE GH

o Deficit de GHRHDeficit de GHRHo Mutaţii receptor GHRHMutaţii receptor GHRHo Deleţii/mutaţii la nivelul genei GDeleţii/mutaţii la nivelul genei GHHo GH bioinactivGH bioinactivo Malformaţii congenitale ale regiunii hipotalamo-Malformaţii congenitale ale regiunii hipotalamo-

hipofizarhipofizaree - - Izolate (deficit factori de transcripţie) – hipopituitarism pe mai Izolate (deficit factori de transcripţie) – hipopituitarism pe mai multe liniimulte linii - - Asociate cu alte afecţiuni de linie mediană Asociate cu alte afecţiuni de linie mediană - - displazie septo-displazie septo-opticăoptică

A.A.CongenitalCongenital


• Tumoral (craniofaringiom, germinom, gliom optic, hamartom, Tumoral (craniofaringiom, germinom, gliom optic, hamartom, chiste arahnoidechiste arahnoide))

• Posttraumatic (injury)Posttraumatic (injury)

• Postiradiere, postoperator (iatrogen)Postiradiere, postoperator (iatrogen)

• Boli infiltrative (histiocitoză, sarcoidoză, hemocromatozăBoli infiltrative (histiocitoză, sarcoidoză, hemocromatoză))

• IschemicIschemic

• IdiopaticIdiopatic

• Inflamaţii/infecţii (TBC, abcese, meningo-encefalita)Inflamaţii/infecţii (TBC, abcese, meningo-encefalita)

B. B. DobânditDobândit


Craniofaringiom, aspect RMN – componentă chistică hiperintensă secvenţe T1

DEFICITUL DE GHDEFICITUL DE GHTabloul clinicTabloul clinic

GrGr.. la na la naşştere - tere - îîn limite n limite normalenormale

• Lungimea la naLungimea la naşştere - poate fi tere - poate fi uuşşor redusor redusăă (cu 10% din (cu 10% din normal)normal)

• Semne neonatale – Semne neonatale – hipoglicemie, icter prelungit, hipoglicemie, icter prelungit, micropenis, testiculi micropenis, testiculi necobornecoborâţâţii

• CreCreşşterea postnatalterea postnatalăă - viteza - viteza de crede creşştere scazuttere scazută (după V ă (după V de 3-4 ani)de 3-4 ani) devenind devenind şşi mai i mai evidentevidentăă cu v cu vâârstarsta

• ProporProporţţiile scheletului iile scheletului - - normale normale

DEFICITUL DE GHDEFICITUL DE GH • RRaport G/aport G/îînnăăllţţime – crescut cu ime – crescut cu

adipozitate de tip infantil (obezitate adipozitate de tip infantil (obezitate truncala)truncala)

• Musculatura slab dezvoltatMusculatura slab dezvoltatăă, , hipotoniehipotonie

• CreCreşşterea oaselor feterea oaselor feţţei ei îîncetinitncetinităă - - bose frontale, hipoplazia etajului bose frontale, hipoplazia etajului mijlmijlociuociu al fe al feţţeiei,, nas mic, nas mic, imaturitate imaturitate facialfacialăă, denti, dentiţţie ie îîntntâârziatrziatăă

• Voce subVoce subţţireire, intelect normal, , intelect normal, privire vieprivire vie

• PăPăr – rarr – rar,, sub subţţire, piele ire, piele îîmbmbăătrtrâânitnităă prematur, creprematur, creşşterea unghiilor terea unghiilor îîncetinitncetinităă

• Nevi pigmentari “Nevi pigmentari “în fluture” pe în fluture” pe aripile nasuluiaripile nasului

• BBăăieieţţii –ii – micropenismicropenis• Pubertate - Pubertate - îîntntâârziatrziatăă• FuncFuncţiţia sexa sexualăuală şşi fertilitatea i fertilitatea

normalenormale• NetrataNetrataţţi – talie finali – talie finalăă 130 – 140 cm 130 – 140 cm

Tablou clinicTablou clinic


Aspect clinicAspect clinic

Criterii de iniţiere a investigării deficitului de Criterii de iniţiere a investigării deficitului de GHGH

• Hipostatură severă – sub Hipostatură severă – sub -3 DS-3 DS (- 2,5 DS) pentru (- 2,5 DS) pentru vârstă şi sexvârstă şi sex

• Talie sub Talie sub -1,5 DS-1,5 DS faţă de talia ţintă genetic faţă de talia ţintă genetic

• Talie sub Talie sub -2 DS-2 DS pentru vârstă, sex şi viteză de pentru vârstă, sex şi viteză de creştere sub creştere sub 1 DS1 DS pentru vârstă,sex pentru vârstă,sex

• Scăderea taliei cu mai mult de Scăderea taliei cu mai mult de -0,5 DS-0,5 DS de-a lungul de-a lungul unui an la copil unui an la copil >> 2 ani, curba de creştere care 2 ani, curba de creştere care intersectează 2 linii intersectează 2 linii

• Chiar în absenţa unei talii mici, scăderea vitezei de Chiar în absenţa unei talii mici, scăderea vitezei de creştere cu peste creştere cu peste 2 DS2 DS de-a lungul de-a lungul unui anunui an sau cu sau cu peste peste -1,5 DS-1,5 DS susţinută susţinută în 2 ani consecutivîn 2 ani consecutiv

Ghid Ghid pentru evaluarea clinică iniţialăpentru evaluarea clinică iniţială a copiilor cu eşec al creşteriia copiilor cu eşec al creşterii

EvaluaEvaluarere EElementlemente cheiee cheie

Istoricul naşteriiIstoricul naşterii Vârsta gestaţională, greutatea şi lungimea la naştereVârsta gestaţională, greutatea şi lungimea la naştere,, tipul de tipul de

naşterenaştere, , traumatisme la naştere, hipoglicemie, icter traumatisme la naştere, hipoglicemie, icter prelungitprelungit

Istoric medical şi Istoric medical şi chirurgicalchirurgical

Traumatisme ale capului, chirurgieTraumatisme ale capului, chirurgie, , iradiere craniană, infecţii iradiere craniană, infecţii SNCSNC

Evaluare Evaluare sistemicăsistemică

Apetit, Apetit, obiceiuri alimentare, tranzit intestinalobiceiuri alimentare, tranzit intestinal

Boli croniceBoli cronice Anemia,Anemia,b.respb.resp, , boli boli cardiovascularcardiovascularee, insuficien, insuficienţă ţă renalrenalăă, etc. , etc.

Istoric familialIstoric familialConsanguinitConsanguinitateate,, talie părinţi şi fraţi talie părinţi şi fraţi, , istoric familial de statură istoric familial de statură

mică, pubertate întârziatămică, pubertate întârziată

Examen clinicExamen clinic Proporţiile corpului (raport segment superiorProporţiile corpului (raport segment superior/segment inferior/segment inferior, ,

ananvergura braţelorvergura braţelor),),circumferinţa capuluicircumferinţa capului, microp, micropenienis, s, dismorfismdismorfism şi defecte craniofaciale de linie mijlocieşi defecte craniofaciale de linie mijlocie

Pattern-ul de Pattern-ul de creşterecreştere

Viteza de creştere (6 luni/1 an)Viteza de creştere (6 luni/1 an)

Protocol de evaluare a copilului cuProtocol de evaluare a copilului cu statura mica statura mica PARACLINICPARACLINIC

• Radiografie mână Radiografie mână nondominantă/pumn nondominantă/pumn comparativ,comparativ,

• RRadiografie şa turcăadiografie şa turcă

• Vârsta osoasăVârsta osoasă<<vârsta vârsta cronologicăcronologică

Protocol de evaluare a copilului cu Protocol de evaluare a copilului cu statura micastatura mica PARACLINICPARACLINIC

InvestigatiiAfectiuni

Vârsta osoasãCariotip (la fete)

Sindrom Turner

Screening sistemic

probe biologice sanguine nanisme alimentare

Rata de sedim a eritrocitelor nanism din bolile inflamatoriiintestinale

probe renale nanism din boli cronice renale, a-cidoza tubularã renalã, sdr. Bartter

probe tiroidiene hipotiroidism

Ca, Ph, fosfatozã alcalinã rahitisme

Anticorpi antiendomisium boalã celiacã

examen complet al urinii infectii renale

Protocol de evaluare a copilului cu Protocol de evaluare a copilului cu statura mica statura mica TESTE ENDOCRINETESTE ENDOCRINE

• Dozare TSH, fT4,Dozare TSH, fT4,

• DozareDozare GH, IGF1, GH, IGF1,

• DozareDozare cortizol plasmatic cortizol plasmatic

• Teste de stimulare a secreţiei de GHTeste de stimulare a secreţiei de GH

• Test de generare a IGF1Test de generare a IGF1

• Imagistică centrală (RMN/CT – defecte de linie Imagistică centrală (RMN/CT – defecte de linie mediană, hipoplazie hipofizară, întrerupere tijă mediană, hipoplazie hipofizară, întrerupere tijă hipofizară, boli infiltrative, afecţiuni tumorale etc)hipofizară, boli infiltrative, afecţiuni tumorale etc)

Teste de stimulareTeste de stimulare a a secreţie secreţiei i GH GH

• Evaluarea producEvaluarea producţţiei hipofizare de GH iei hipofizare de GH -- dificil dificilăă ((secresecreţţie pulsatilie pulsatilăă dede GH GH))

• ÎÎntre pulsurintre pulsuri,, concentra concentraţţia de GH este foarte scia de GH este foarte scăăzutzutăă (sub limita de detectare) => m(sub limita de detectare) => măăsurarea la surarea la îîntntââmplare mplare a GH este inutila GH este inutilăă => teste de provocare (stimulare). => teste de provocare (stimulare).

• Scopul testScopul testeellor or de stimulare - analizeazde stimulare - analizeazăă nivelul nivelul maxim de GH care poate fi eliberat ca rmaxim de GH care poate fi eliberat ca răăspuns la spuns la stimulistimuli

• Concentraţie GH Concentraţie GH >> 10 ng/ml în test exclude deficitul 10 ng/ml în test exclude deficitul de GH.de GH.

StimulStimul DoDozăză

EEşaşantioane ntioane (min(minuteute) GH,) GH,

cortizocortizol, l, glucozăglucoză

ComentariiComentarii/complic/complicaţaţiiii

ContraindicContraindicaţiaţiii

Insulină (IV)Insulină (IV)0,10 - 0,15 UI/kg 0,10 - 0,15 UI/kg

<< în în hipopituitarismhipopituitarism

0, 30, 45, 60, 0, 30, 45, 60, 90, 12090, 120

Hipoglicemie, necesită Hipoglicemie, necesită supraveghere medicalăsupraveghere medicală

EpilepsieEpilepsie şi şi vârstă sub 2 anivârstă sub 2 ani

Glucagon Glucagon (IM sau IV)(IM sau IV)

20 microg/kg20 microg/kg(max 1 mg)(max 1 mg)

0, 30, 60, 90, 0, 30, 60, 90, 120, 150, 180120, 150, 180

GrGreţueţuri, vri, văărsrsăături, dureri turi, dureri abdominale hipoglicemie, abdominale hipoglicemie, în special la copii miciîn special la copii mici

Feocromocitom, Feocromocitom, HiperinsulinismHiperinsulinismEpilepsie la copiii Epilepsie la copiii micimici

Arginină (IV)Arginină (IV)(aminoacid(aminoacid

0,5 g/kg0,5 g/kg(max 30 g)(max 30 g)

10% arginină HCl 10% arginină HCl în NaCl 0,9% în în NaCl 0,9% în

30 min30 min

0, 15, 30, 45, 0, 15, 30, 45, 60, 90, 12060, 90, 120

IritIritaţiaţii la locul inji la locul injecţieecţiei, i, rareori vărsăturirareori vărsături

Clonidină Clonidină (PO)(PO)(stimulare (stimulare alfa-alfa-adrenergica)adrenergica)

0,15mg/m0,15mg/m22 0, 30, 60, 90, 0, 30, 60, 90, 120, 150120, 150

Oboseală, hipotensiune Oboseală, hipotensiune posturalăposturală

Levodopa Levodopa (PO)(PO)(stimul.dopami(stimul.dopaminergica)nergica)

< 15 kg 125 mg< 15 kg 125 mg15 - 30 kg 250 mg15 - 30 kg 250 mg

> 30 kg 500 mg> 30 kg 500 mg

0, 30, 60, 90, 0, 30, 60, 90, 120120

GGreţuri, rareori vărsături, reţuri, rareori vărsături, vertij, oboseală, dureri de vertij, oboseală, dureri de capcap

GHRH GHRH (IV)tulb. (IV)tulb. HT/HYHT/HY

1 microg/kg 1 microg/kg diluat în 10 ml diluat în 10 ml

NaCl 0,9%NaCl 0,9%

0, 5, 15, 30, 60, 0, 5, 15, 30, 60, 90, 12090, 120 RRoşeaţăoşeaţă moderată a f moderată a feţeieţei

Diagnosticul deficitului de GHMarkerii serici ai secMarkerii serici ai secrreţiei de GHeţiei de GH • IGF-1 şi IGFBP3IGF-1 şi IGFBP3 serice = peptide ce reflectă statusul serice = peptide ce reflectă statusul

secretor al GH cu condiţia ca receptorul GH să secretor al GH cu condiţia ca receptorul GH să funcţioneze normalfuncţioneze normal

• avantaj - circulă în ser în concentravantaj - circulă în ser în concentraaţii mariţii mari,, nivele nivele constante de-a lungul zileiconstante de-a lungul zilei

• forme severe de GHD forme severe de GHD - - niveluri scăzuteniveluri scăzute;;

Diagnostic pozitiv de deficit GHDiagnostic pozitiv de deficit GH• Un test pozitiv şi valoare scăzută IGF1 Un test pozitiv şi valoare scăzută IGF1 sausau• 2 teste de stimulare pozitive2 teste de stimulare pozitive

Rezistenta la GH -Rezistenta la GH - deficitul de IGF1 deficitul de IGF1

RRezistenţa la GHezistenţa la GH – deficitul de IGF1 – deficitul de IGF1

A.A. Congenitală (AR)Congenitală (AR) – – mutaţie a receptorului de GH mutaţie a receptorului de GH

(sindromul Laron),(sindromul Laron), -- mutaţimutaţiii postreceptor postreceptor,, mutaţie mutaţie

genă IGF1genă IGF1

B. Dobândită B. Dobândită - MalnutriţiaMalnutriţia- Stările cataboliceStările catabolice

Sindromul LaronSindromul Laron• Hipostatură din primii ani de Hipostatură din primii ani de

viaţăviaţă• Facies particularFacies particular• HipoglicemiiHipoglicemii• Netrataţi – 123-139 cmNetrataţi – 123-139 cm

RRezistenţa la GHezistenţa la GH - deficitul de IGF1 - deficitul de IGF1

ParaclinicParaclinic• Vârsta osoasă Vârsta osoasă << vârsta cronologică vârsta cronologică

• Valori mici ale IGF1, IGFBP3Valori mici ale IGF1, IGFBP3

• Valori mari ale GH bazalValori mari ale GH bazal

• Administrarea Administrarea timp de ctimp de câteva zile a rhGH nu âteva zile a rhGH nu va conduce la creşterea valorilor IGF1va conduce la creşterea valorilor IGF1

RRezistenţa la IGF1ezistenţa la IGF1

IGF1 insensitivity

RRezistenţa laezistenţa la IGF1 IGF1

• Cazuri rareCazuri rare;;

• Mutaţii ale receptorului IGF1Mutaţii ale receptorului IGF1;;

• Lungime mică de la naştere, microcefalie, fără Lungime mică de la naştere, microcefalie, fără recuperarea deficitului de talie postpartumrecuperarea deficitului de talie postpartum;;

• Fără hipoglicemii, fără retardFără hipoglicemii, fără retard mental; mental;

• IGF1 normal/crescut; GH normal/crescutIGF1 normal/crescut; GH normal/crescut;;

• Tratament incertTratament incert

RRezistenţa la IGF1ezistenţa la IGF1

PPigmeii africani Efe igmeii africani Efe -- insensibilitate extremă în vitro la efectele IGF-1 de stimulare a insensibilitate extremă în vitro la efectele IGF-1 de stimulare a creşterii (defecte de receptorcreşterii (defecte de receptor// postreceptor IGF-1 postreceptor IGF-1?)?)

Statura mica cStatura mica cu viteză de creştere scăzutău viteză de creştere scăzută(tulburare secundara de crestere)(tulburare secundara de crestere)

Greutate adecvată talieiGreutate adecvată taliei / relativ supraponderali / relativ supraponderali

ALTE CAUZE ENDOCRINE

Hipotirodismul congenital/dobânditHipotirodismul congenital/dobândit

•Nanism dizarmonic – Nanism dizarmonic – membre scurtemembre scurte

•Absenţa nucleilor de Absenţa nucleilor de osificare tibie la naştereosificare tibie la naştere

•Vârsta osoasă mult mai Vârsta osoasă mult mai mică decât vârsta mică decât vârsta cronologicăcronologică

•Semne, simptome Semne, simptome asociate de insuficienţă asociate de insuficienţă tiroidianătiroidiană

PPseudohipoparatiroidismseudohipoparatiroidism

• obezitate, facies rotundobezitate, facies rotund

• brahidactilie, scurtare brahidactilie, scurtare metametacarp 4-5carp 4-5

• retard psihicretard psihic

• Mutaţie inactivatoare a subunităţii Gsα a proteinei G, cuplate cu rec. pt. hormonii polipeptidici (PTH)

Hipercorticismul exo/endogen

– oprirea, nu doar încetinirea creşterii prin acţiune directă pe cartilajul de creştere

Baiat 16 ani- Boala Cushing-150 cm

Statura mica cStatura mica cu viteză de creştere u viteză de creştere scăzutăscăzută

(tulburare secundara de crestere)(tulburare secundara de crestere)

SubponderaliSubponderali

Bolile sistemiceBolile sistemice

• Afectarea axului GH-IGF1 (ex. IL6)Afectarea axului GH-IGF1 (ex. IL6) Malnutriţia asociatăMalnutriţia asociată Stările catabolice asociate Stările catabolice asociate Terapia glucocorticoidăTerapia glucocorticoidă Creştere compensatorie în perioada de remisiune Creştere compensatorie în perioada de remisiune

a boliia bolii

Singura cu indicaţie de terapie – insuficienţa Singura cu indicaţie de terapie – insuficienţa renală cronicărenală cronică

Nanismul psihosocial/ de deprivare maternăNanismul psihosocial/ de deprivare maternă

Copii din familii dezorganizate/case de copiiCopii din familii dezorganizate/case de copii

Valori mici ale IGF1Valori mici ale IGF1

Valori reduse /normale/crescute ale GH Valori reduse /normale/crescute ale GH (formă de rezistenţă la GH)(formă de rezistenţă la GH)

Reversibil la schimbarea mediului Reversibil la schimbarea mediului nefavorabilnefavorabil

Statura mica cStatura mica cu viteză de creştere scăzutău viteză de creştere scăzută, statura , statura dizarmonica/dismorfiidizarmonica/dismorfii

(tulburare primara de crestere)(tulburare primara de crestere)

Anomalii cromozomiale/genice (sindroame definite clinic)

•Sindromul TurnerSindromul Turner•Sindromul Prader-WilliSindromul Prader-Willi•Sindromul DownSindromul Down•Sindromul NoonanSindromul Noonan

Displazii scheletice – nanisme osoase•Cu membre scurteCu membre scurte

•AcondroplaziaAcondroplazia•HHipocondroplaziaipocondroplazia

•Cu membre şi trunchi scurt Cu membre şi trunchi scurt •Displazia metatropicăDisplazia metatropică

•Cu trunchi scurtCu trunchi scurt•MucopolizaharidozeleMucopolizaharidozele

Anomalii cromozomiale Anomalii cromozomiale Sd. TurnerSd. Turner

Cariotip 45 xoCariotip 45 xo

HaploinsuficientaHaploinsuficienta genă SHOX – genă SHOX –

Anomalii cromozomiale/geniceAnomalii cromozomiale/genice Sindromul Prader WilliSindromul Prader Willi

Retard de creştere Retard de creştere intrauterinăintrauterină

Hipotonie neonatalăHipotonie neonatală

Retard dezvoltare Retard dezvoltare psihomotoriepsihomotorie

Criptorhidism, hipogonadismCriptorhidism, hipogonadism

Obezitate cu hiperfagieObezitate cu hiperfagie

Mutaţie braţ lung cromozom Mutaţie braţ lung cromozom 15 origine paternă15 origine paternă

Anomalii cromozomiale/genice Anomalii cromozomiale/genice SindromulSindromul Silver-Russel Silver-Russel

Retard de creştere Retard de creştere intrauterinăintrauterină

Hemihipertrofie corpHemihipertrofie corp

Facies triunghiularFacies triunghiular

Clindactilie deget 5Clindactilie deget 5

Refuzul alimentaţiei din Refuzul alimentaţiei din perioada de sugarperioada de sugar

Disomie maternă cromozomDisomie maternă cromozom 77

Displazii scheletice

Nanism osos – acondroplazia

mutaţia activatoare a FGF-R3 (rol fiziologic ca reglator negativ al creşterii cartilajului)

TERAPIA CU GH

Indicaţiile terapiei cu GHIndicaţiile terapiei cu GH

• Deficitul de GH doveditDeficitul de GH dovedit

• Nanismul SGANanismul SGA

• Sindromul TurnerSindromul Turner

• Sindromul Prader-WilliSindromul Prader-Willi

• Sindromul Silver RusselSindromul Silver Russel

• Insuficienţa renală cronicăInsuficienţa renală cronică

Indicaţiile terapiei cu GHIndicaţiile terapiei cu GH• GH recombinat – formă sintetică de hormon de GH recombinat – formă sintetică de hormon de

creştere obţinută prin tehnologia ADN recombinat= creştere obţinută prin tehnologia ADN recombinat= somatropinum (191 aac)somatropinum (191 aac)

• 25-50 mcg/KgC/zi injectabil s.c., zilnic, 7 zile/725-50 mcg/KgC/zi injectabil s.c., zilnic, 7 zile/7

• Monitorizare clinică – viteză de creştere, greutate, cu Monitorizare clinică – viteză de creştere, greutate, cu reajustarea dozelorreajustarea dozelor

• Paraclinic – valoare IGF1, TSH, freeT4Paraclinic – valoare IGF1, TSH, freeT4

• Terapie până la închiderea cartilajelor de Terapie până la închiderea cartilajelor de creştere/scăderea vitezei de creştere sub 50% faţă creştere/scăderea vitezei de creştere sub 50% faţă de viteza de creştere pretratamentde viteza de creştere pretratament

Reacţiile adverse ale terapiei cu GHReacţiile adverse ale terapiei cu GH• Hipertensiune intracraniană benignăHipertensiune intracraniană benignă

• GinecomastieGinecomastie

• Artralgii, accentuarea deformărilor coloanei Artralgii, accentuarea deformărilor coloanei vertebrale toracolombarevertebrale toracolombare

• Alunecarea epifizei capului femuralAlunecarea epifizei capului femural• Edeme perifericeEdeme periferice

• Intoleranţă la glucoză /DZIntoleranţă la glucoză /DZ

• În absenţa altor factori de risc nu pare să crească În absenţa altor factori de risc nu pare să crească riscul de leucemieriscul de leucemie

Statura înaltăStatura înaltă• Inaltime >2 DS ptr varsta si sexInaltime >2 DS ptr varsta si sex• Statură înaltă constituţională (Statură înaltă constituţională (terapia cuterapia cu

sexosteroizi pentru închiderea cartilajelor de creştere – sexosteroizi pentru închiderea cartilajelor de creştere – controversată)controversată)

• De cauza endocrina De cauza endocrina • GGigantismuligantismul (talie peste 3-4 DS)(IGF1 si IGF-BP3-peste (talie peste 3-4 DS)(IGF1 si IGF-BP3-peste

lim sup a normalului ptr varsta si sex, GH in OGTT nu se lim sup a normalului ptr varsta si sex, GH in OGTT nu se suprima sub 1 ng/ml)suprima sub 1 ng/ml)

• De cauza nonendocrina De cauza nonendocrina • Sindromul Marfan Sindromul Marfan - - afectare gena fibrilină, crz.15; afectare gena fibrilină, crz.15;

statură înaltă, arahnodactilie, hiperextensie articulară, statură înaltă, arahnodactilie, hiperextensie articulară, subluxatie cristalin, anevrism aortă ascendentăsubluxatie cristalin, anevrism aortă ascendentă

Documents

endocrinologie