Ensefalopati MetabolikPENDAHULUAN Istilah ensefalopati metabolik
pertama kali dikemukakan oleh Kinnier Wilson pada tahun 1912 untuk
menjelaskan status klinik mengenai beberapa penyebab dari gangguan
integritas otak yang bukan disebabkan oleh abnormalitas strukturan.
Ensefalopati metabolik bukanlah sebuah diagnosa melainkan merupakan
sebuah sindrom dari disfungsi umum serebral yang dirangsang oleh
stres sistemik dan bisa memiliki gejala klinis yang beragam mulai
dari disfungsi ringan hingga delirium agitasi, sampai koma dalam
dengan postur deserebrasi. Ini semua tergantung dari kelainan
metabolik yang dialami. Hal-hal yang terkait dengan ensefalopati
metabolik ini antara lain gangguan yang disebabkan oleh kegagalan
sistem organ, elektrolit imbalans, hipoglikemia, hiperglikemia,
gangguan endokrin, dan sepsis sistemik. Yang tidak termasuk
keterkaitannya antara lain cardiac arrest dan anoxic-ischemic
encephalophaty, infeksi langsung pada SSP, toksin eksogen (termasuk
obat-obatan, alkohol, racun), kodisi hematologik, penyakit SSP yang
terkait dengan kekebalan, dan direk atau indirek efek dari kanker
pada sistem saraf. Harus dipahami bahwa beberapa gangguan metabolik
dapat bergabung untuk menyebabkan ensefalopati terutama pada pasein
yang sakit kritis. Ini mencerminkan adanya interaksi antara
beberapa sistem organ dalam menyebabkan multipel metabolic
derangements Gangguan organ kronik dan gangguan sistemik progresif
lainnya dapat menyebabkan perubahan struktural sistem saraf dengan
manifestasi klinis yang agak
berbeda, berlangsung lambat dan khususnya mengenai : Korteks
serebral amnesia dan defisit kognitif lainnya yang dapat
berfluktuasi, kelainan perilaku Ganglia basal diskenesia atau
sindrom rigiditas-akinetik Serebelum disartria, ataksia
Meskipun ensefalopati metabolik memperlihatkan banyak
manifestasi klinis, gangguan tertentu berkaitan dengan beberapa
gambaran motorik yang berbeda. Sebagai contoh, tremor adalah
komponen khas dari gejala putus alkohol. Gerakan menyentak
mioklonik terlihat pada gagal ginjal dan alkalosis
respiratorik.
2
DEFINISI Ensefalopati {Ensefalo + pati} adalah Penyakit
degeneratif otak sedangkan Metabolisme merupakan suatu
Biotransformasi. Maka Ensefalopati Metabolik adalah Gangguan
neuropsikiatrik akibat penyakit metabolik otak. Ensefalopati
Metabolik adalah pengertian umum keadaan klinis yang ditandai
dengan : 1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat 2. Gangguan
neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi 3. Kelainan fungsi
neurotransmitter otak 4. Tanpa di sertai tanda tanda infeksi
bacterial yang jelas Ensefalopati metabolik merupakan suatu kondisi
disfungsi otak yang global yang menyebabkan terjadi perubahan
kesadaran, perubahan tingkah laku dan kejang yang disebabkan oleh
kelainan pada otak maupun diluar otak. Kondisi ini mempengaruhi
fungsi Ascending Reticular Activating System dan atau mengganggu
proyeksinya di kortek serebri sehingga terjadi gangguan kesadaran
dan atau kejang. Mekanisme terjadinya disfungsi otak ini
multifaktorial, termasuk perubahan aliran darah dan gangguan fungsi
neurotransmitter diikuti gagalnya energi metabolisme dan
depolarisasi seluler. Singkatnya, ensefalopati metabolik merupakan
kelainan fungsi otak yang penyebabnya berasal dari intra dan
ekstraserebral. Prosesnya termasuk gangguan metabolik (elektrolit,
serum osmolaritas, fungsi renal dan disfungsi hepar, beberapa
defisiensi (subtrat metabolik, hormon turoid, vitamin B12, dll),
racun (obat-obatan, alkohol,dll) atau kelainan toksik sistemik
(misalnya sepsis). Pada ensefalopati metabolik terdapat disfungsi
difus dari otak, yang onsetnya cepat dengan fluktuasi tingkat
kesadaran (perhatian dan konsentrasi).
3
Pembahasan Neuron-neuron otak bergantung pada laju aliran darah
otak (Cerebral Blood Flow) yang berfungsi sebagai pengantar oksigen
dan glukosa. CBF pada substansi abu-abu 75mL/100g/min dan
30mL/100g/min, pada substansi putih (rata-rata 55mL/100g/min),
konsumsi oksigen 3,5 mL/100g/min, dan utilisasi glukosa 5
mL/100g/min. Otak menggunakan cadangan glukosa untuk menghasilkan
energi setelah 2 menit terjadi kelambatan aliran darah karena
cadangan oksigen akan habis setelah 8-10 detik. Simultan hypoxia
dan iskemik mengeluarkan glukosa lebih cepat. Pada EEG terdapat
gambaran melambat yang menyeluruh, merupakan gambaran pada
ensefalopati metabolik, dimana aktifitas metabolik otak secara
global menurun sampai pada tingkat penurunan kesadaran. Klinis
pasien dengan enselopati metabolik tergantung penyebabnya, usia dan
keadaan neural (misalnya kapasitas untuk kompensasi pada suatu
disfungsi), biasanya klinisnya mirip, berupa penurunan keadaran,
kehilangan intelek progres (dementia), hypereksitasi seperti
dementia agitasi (delirium) atau kejang (myoclonus general dan
multifokal, kejang tonik-klonik). Kondisi seperti hyponatremi,
hyperosmolar, hypercapnia, hypercalcemia, gagal hati (Hepatic
Encephlopathy, Porto Systemic Encephlopathy, Hepatic Coma) dan
gagal ginjal (aluminium encephalopathy, dialysis encephalopathy
syndrome, dialysis dysequilibrium syndrome) akan menyebabkan
kelainan yang reversibel pada asrosit dan neuron, sehingga terjadi
gangguan cadangan energi, perubahan flux ion yang melintasi membran
neural dan menyebabkan kelainan neurotransmitter. Contohnya,
tingginya konsentrasi amoniak dalam otak berhubungan dengan koma
hepatik yang mengganggu metabolisme energi serebral dan pompa Na-K
ATPase, sehingga meningkatkan jumlah dan ukuran astrosit, kelainan
fungsi sel saraf, dan meningkatnya konsentrasi produk toksik dari
metabolisme amonia, juga menyebabkan abnormalitas neurotransmitter,
berupa false neurotransmitter yang
4
aktif pada pada permukan reseptor. Berbeda dengan hyperammonia,
dimana mekanismenya berbeda dan belum diketahui. Mekanisme
ensefalopati metabolik pada gagal ginjal juga tidak diketahui.
Tidak seperti ammonia, urea tidak menyebabkan toksisitas pada pusat
persarafan (Central Nervous System). Penyebabnya multifaktor,
termasuk peningkatan permeabilitas sawar darah otak terhadap
substansi seperti asam organik dan peningkatan kalsium otak atau
muatan fosfat LCS. Volume cairan otak berhubungan dengan status
kesadaran, faktor lain juga berperan. Kadar sodium dibawah 125
mmol/L menybabkan konfusi dan di bawah 115 mmol/L berbuhungan
dengan koma dan konvulsi. Besarnya perubahan neurologlk tergantung
dari perubahankadar yang cepat serum. Dialisis pada gagal ginjal
dapat meningkatkan resiko tejadinya kejang : hampir sepertiga
pasien dengan gagal ginjal mengalami ensefalopati metabolik akibat
dialisis. Insidennya dapt diturunkan dengan cara merubah prosedur
dialisis. Dysequilibrium syndrome, berupa pertukaran cairan yang
cepat yang terlihat pada pasien dengan sindroma uremik, biasanya
setelah dialisis pertama. Manifestasinya berupa kejang dan konfusi
sedang. Lesi pada struktur otak,yang dapat dilihat dengan
pencitraan otak, juga meningkatkan resiko terjadinya kejang.
Penyuntikan kontras pada prosedur radiografi berhubungan dengan
kejang parsial dan umum, terutama pada pasien gagal ginjal. Kejang
biasanya muncul pada 3 situasi, antara lain :
saat kontras berkontak dangan kortex serebri, misalnya dye
memasuki daerah intracranial saat myelografi. saat jumlah kontras
>200mL, biasanya pada prosedur angiografi serebral saat Blood
Brain Barier rusak Kerusakan fungsi hepar dapat terjadi setelah
penggunaan anestesi umum,
5
seperti Halotane, pemakaian yang berlebihan acetaminophen, atau
zat yang menyebabkan racun pada hepar, seperti insektisida atau
jamur beracun. Selain kerusakan organ, hal lain yang dapat
menyebabkan kejang dan myoklonus :
hypoxia ischemia hyperglycemia hypoglycemia hypomagnesia
hyponatremia jumlah cairan yang berlebih yang melewati sawar darah
otak Berdasarkan penyakit penyebabnya, ensefalopati metabolic
terbagi
Ensefalopati metabolic Primer dan ensefalopati sekunder. Yang
tergolong dalam Ensefalopati metabolic Primer ialah
penyakit-penyakit yang memperlihatkan : (1) degenerasi substansia
grisea otak, yaitu : Penyakit Jacob_Creutzfeldt, penyakit Pick,
penyakit Alzheimer, Korea Huntington,dasn Epilepsi mioklonik
progresiva. (2) degenerasi di substansia alba, yaitu : Penyakit
Schilder dan berbagai jenis leukodistrofia. Sedangkan Ensefalopati
metabolic Sekunder penyebabnya banyak sekali, sehingga dapat
diklasifikasikan menurut sebab pokoknya, yaitu : (1) (a) kekurangan
zat asam, glikose dan kofaktor-kofaktor yang diperlukan untuk
metabolisme sel. Hypoksia, yang bias timbul karena : Penyakit
paru-paru, Anemia, Intoksikasikasi karbon mono oksida,
Methemoglobinemia, Keadaan setelah insult epileptic berhenti. (b)
Iskemia, yang bisa berkembang karena : Cerebral Blood Flow yang
menurun akibat penurunan cardiac output, seperti pada
6
sindrom Stokes-Adams, aritmia, infark jantung, dekompensasio
kordis dan stenosis aortae. CBF menurun akibat penurunan resistensi
vaskular perifer, seperti pada sinkope ortostatik atau vasovagal,
hipersensitivitas sinus karotikus dan volume darah yang rendah. CBF
menurun akibat resistensi vascular yang meningkat, seperti pada
ensefalopati hipertensif, sindrom hiperventilasi dan sindrom
hyperviskositas. (c) (d) (2) (a) (b) (3) (a) (b) (c) (4) (a) (b)
(c) (d) (5) Hypoglikemia, yang bias timbul karena : pemberian
insuli atau pembuatan insulin endogenik meningkat. Defisiensi
kofaktor thiamin, niacin, pyridoxine, dan vitamin B1.
Penyakit-penyakit organik di luar susunan saraf Penyakit
non-endokrinologik, seperti : Penyakit hepar, ginjal, jantung dan
paru. Penyakit endokrinologik : M. Addison, M. Cushing, tumor
Pankreas miksedema, feokromositoma dan tirotoksikosis. Intoksikasi
eksogenik Sedativa, seperti barbiturate, opiate, obat
antikol;inergi, ethanol dan penenang Racun yang menghasilkan banyak
karbolit acid, seperti paraldehyde, methylalkohol, dan ethylene.
Inhibitor enzim, seperti : cyanide, salysilat dan logam-logam
berat. Gangguan balans cairan dan elektrolit hypo dan hypernatremia
asidosis respiratorik dan metabolic alkalosis respiratorik dan
metabolic hypo dan hyperkalemia. Penyakit-penyakit yang membuat
toksin atau menghambat fungsi enzim-enzim serebral, seperti
meningitis, ensefalitis dan
7
perdarahan subarakhnoidal. (6) Trauma kapitis yang menimbulkan
gangguan difus tanpa perubahan morfologik, seperti pada komosio,
Faktor Resiko Bila terdapat :
Penurunan kadar Oksigen dalam darah Infeksi Bedah Mayor Penyakit
berat Penggunaan zat-zat Sedatif dan Narkotik Perdarahan saluran
cerna Diare atau muntah persisten yang menyebabkan penurunan kadar
potassium Ketidakseimbangan kadar elektrolit
Gejala
Konfusion atau Agitasi Perubahan tingkah laku dan personality
Pelupa Disorientasi Insomnia Kekakuan otot atau Rigiditas Tremor
Sulit berbicara Pergerakan yang tidak terkontrol, kejang (jarang)
Stupor atau koma Ensefalopati Metabolik merupakan salah satu kasus
emergency. Pada
Diagnosis pemeriksaan darah ditemukan peningkatan kadar amonia
dan kelainan signifikan
8
yang berhubungan dengan organ penyebab ensefalopati tersebut.
Sebaiknya selalu curiga adanya ensefalopati metabolik dan sebaiknya
dilakukan screening test bila terdapat kejang setelah melakukan
prosedur yang berhubungan dengan pertukan cairan seperti bilas
kandung kemih, hemodialisis, dan prosedur radiografi yang
menggunakan materi kontras yang mengandung iodium melalui
intravena, dan pemberian cairan IV secara cepat. Sebaiknya
dilakukan pemriksaan GDS, AGD, plasma amoniak, laktat darah, plasma
keton, asam amino plasma, fungsi liver, asam organik urin.
PENATALAKSANAANHospitalisasi dan perawatan emergensi Di rumah
sakit, para staff akan menangani problem yang menyebabkan kondisi
pasien saat itu. Akan dilakukan pembuangan atau penetralisiran
toksin yang ada dalam aliran darah. Tujuannya adalah mengembalikan
kondisi seperti semula. Namun, kerusakan otak masih mungkin
terjadi. Dalam beberapa kasus bahakan kerusakannya bersifat
permanen. Medikamentosa Obat-obatan yang digunakan adalah untuk :
menetralisir toksin menangani kondisi pasien mencegah rekurensi
Pantangan Diet Dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan rendah protein
untuk menurunkan level amonia dalam darah karena tubuh memproduksi
amonia saat metabolisme dan
9
menggunakan protein. Diet lainnya disesuaikan dengan kondisi dan
penyebab. Pemberian makan melalui NGT ( Naso Gastric Tube )
diperlukan pada padien koma. Transplantasi Bila masuk dalam keadaan
kegagalan organ, maka diperlukan transplantasi.
PENCEGAHANUntuk mencegah terjadinya ensefalopati metabolik maka
perlu dilakukan tahapan berikut: Mendapat pengobatan segera untuk
gangguan di hati. Bila mendapat gangguan di hati langsung
menghubungi dokter. Bila memiliki penyakit seperti misalnya sirosis
kontrol rutin ke dokter. Hindari overdosis pada penggunaan
obat-obatan. Dan hindari terkena racun atau toksin.
Daftar Pustaka
10
1. Mardjono,Mahar dan Shidarta,Priguna. Neurologi Klinis Dasar.
Dian Rakyat. Jakarta : 2008. Hal 192-200. 2. Chapter25 Metabolic
encephalopathy at http://www.Dartmouth.edu/dms/,2004 3. Metabolic
encephalopathy at http://www.epilepsy.com; Reviewed and revised
March 2004 by Steven C. Schachter, MD 4. Metabolic Encephalopathy
(Hepatic Encephalopathy, Portal-Systemic Encephalopathy, Hepatic
Coma) at http://www.Massachussetts general hospital.com; by Smith,
Nathalie 5. Acute-toxic 2006 6. Dorland, W.A Newman. Kamus
Kedokteran Dorland Edisi Ke 20. EGC. Jakarta. 2002. Hal 729. 7.
Mansjoer Arif. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III. Media
Aesculapius. Jakarta.2001. Metabolic Encephalopathy in adults at
http://www.UptoDate.com; by Chalela; Julio A, Kasner; Scott E, June
7,
11
