EN · 2020-02-16 · Prekordiyal Derivasyonlar Prekordiyal Derivasyonlar Santral elektrod ile araştırıcı elektrod arasındakipotansiyel farkınıölçerler. V1 Sternum kenarı,

Neden Monitorizasyon ?

• Anestezi uygulaması ile en başta solunum sistemi ve kardiyovasküler sistem (Dolaşım sistemi)olmak üzere tüm sistemlerde ciddi etkilenimler söz konusudur.

• Hastada meydana gelen tüm değişimleri ve patolojik olabilecek durumları değerlendirmek üzeremonitorizasyon yaparız.

• Monitorizasyonda birçok ekipman kullanarak, birçok veri elde edebiliyor olsak da; en ideal monitöranestezi teknikerlerinin kendileridir.

– İnspeksiyon: Operasyon süresince gözlerimiz hastaya ait herşeyi, her an görmelidir. Hastanın cilt renginasıldır, siyanotik midir, anestezinin yüzeyel olduğunu gösteren bulgular var mıdır – Pupiller, akut hareketler– verdiğimiz pozisyonda herhangi bir olumsuz durum söz konusu mudur, sinir hasarına neden olabilecek birdurum mevcut mudur… Gözlerimizle pek çok böyle soruyu yanıtlayabiliriz!

– Oskültasyon: Anestezi teknikerlerinin mutlaka kendilerine ait bir steteskopu bulunmalıdır. Bu steteskop ilesolunum sesleri değerlendirilebilir, endotrakeal tüpün her iki akciğeri havalandırabilme durumudeğerlendirilebilir. (Bilateral efektif ventilasyon) Hastanın kalp sesleri dinlenebilir.

– Palpasyon: Özellikle kanamanın yoğun olduğu vakalarda arterlerdeki dolgunluk parmaklarla hissedilebilir.Hastanın vücut ısısı hakkında fikir elde edilebilir.

• E N İ Y İ , E N K A L İ T E L İ M O N İ T Ö R A N E S T E Z İ S T İ N K E N D İ S İ D İ R !

w w w . a h m e t e m r e a z a k l i . c o m

Standart Monitorizasyon

• Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) 1998’de bazı standartlardüzenlemiştir.

– Anestezi uygulaması süresince o k s i j e n a s y o n sağlanmalıdır.

– Uygulama süresince v e n t i l a s y o n u n e t k i n l i ğ i yakından takipedilmelidir. → Pulse oksimetre ve kapnografi ! Uyarı alarmları !(Yetersiz/Yüksek basınç, hacim uyarısı, devreden ayrılma vb.)

– Uygulama süresince d o l a ş ı m s i s t e m i izlenmelidir. → Elektrokardiyografi(EKG), kan basıncı (Tansiyon)

– Uygulama süresince v ü c u t ı s ı s ı izlenmelidir. → Anestezitermoregülasyonu bozar. Hastalarda ciddi ısı kaybı görülür. Standart olarak tümanestezi uygulamalarında vücut ısısı takibi de gereklidir. Ancak bu daima ihmaledilir. Olması gereken, her hastada ısı monitorizasyonunun da yapılmasıdır.


1

2

Temel Monitorizasyon Bilgileri | Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI

Kardiyovasküler Sistemin İz lemi

• Anestezik Farmakoloji dersinde anestezik ilaçları detaylı olarak incelemiştik. Bunları anesteziindüksiyonu konusunda yine tekrarlayacağız. Uygulamada yaptığımız gerek anestezikler,gerekse diğer ilaçlar kardiyovasküler sistem üzerinde çok ciddi etkilenimler oluşturuyordu.Özellikle Propofol, Penthotal gibi ajanların uygulamasını takiben m y o k a r d i a ld e p r e s y o n d a n ‘Kalp kasının kontraksiyonunun-kasılmasının-azalması’ bahsetmiştik.

• Anestezi uygulamasının kendisi ve hastanın da sahip olduğu ek durumlar biraraya geldiğinde,bizim dolaşım sisteminde dramatik değişimler gözlemlememiz kaçınılmaz olacaktır.

• Kardiyovasküler sistemi izlerken kalp, dolaşım, nabız dolgunluğu, volüm gibi pek çok konuhakkında bilgi sahibi oluruz. Elinizle radial arteri palpe etmeniz bir kardiyovasküler sistemdeğerlendirmesi olarak tanımlanabilir. Çünkü nabzın dolgunluğunu, ritmini, dakikadaki sayısınıtayin edebilirsiniz.

• Rutin pratikte her hastada standart olarak EKG takibi yapılır. Bu takipte kalbin ritmi ve hızıhakkında bilgi sahibi olunur. Ayrıca invaziv yöntemlerle daha ileri parametreleri de takipetmemiz söz konusudur. Bunları sırayla incelemeye çalışacağız.


Kardiyovasküler Monitorizasyon


3

4


Elektrokardiyografi (EKG, ECG)

• Bir anestezi teknikerinin meslek hayatında en yoğunşekilde maruz kalacağı parametrelerden biri deEKG’dir. EKG, kalbin kasının hücrelerinden yayılanelektrik potansiyelini kaydeder. Biz de bu dalgalarıyorumlayarak, ritmin normalliği ve anormalliğihakkında bir yorum yapmaya çalışırız.

• EKG’nin bize birşeyler ifade edebilmesi için önceliklekalbin elektriksel faaliyetini bilmemiz gerekir.

– Kalp aktif bir elektriksel akvitive ile çalışır.– Aktivite ilk olarak SA noddan başlar. (Sinoatriyal düğüm)– Ardından atriyum kası liflerine yayılır ve buradan AV nodda

depolarizasyon dalgası gecikmeye uğrar. Bu gecikmefizyolojiktir. Eğer olmazsa, kalbin atrium ve ventrikülleriaynı anda kasılacaktır. Haliyle kalp kanı dolaşımapompalayamayacaktır.

– Buradan ileti his demetine geçer. Septumda ayrılır ve sağ-sol dallara geçer. Sol dal da kendi içinde ikiye ayrılır.

– İletim kendi içinde purkinje lifleri denen özelleşmiş dokuaracılığıyla yayılır.


Kalbin Elektriksel Aktivitesi


5

6


Kalbin Ritmi

• Sinüs ritm nedennormal ritm olarakdeğerlendirilir ?

❑ Elektriksel aktivitenin,bahsedildiği gibisinoatriyal noddanbaşlaması doğal-fizyolojik olanıdır. Bunanormal kalp ritmi yanisinüs ritmi denir.

❑ Eğer bu aktivite sinüsdüğümden başlamayıp,farklı bir noktadanbaşlarsa bu normal birkalp ritmi olarakdeğerlendirilmez.


EKG Derivasyonları

• EKG derivasyonlarını açıklamadan evvel, derivasyonun ne olduğunuanlatmamız gerekir. Derivasyon, belli bölgeleri kapsar ve iki bölgearasındaki potansiyel farkı açıklamak için söylenir. Bazı kaynaklarderivasyonu ‘Elektriksel Resim’ olarak isimlendirir. Örneğin D1derivasyonu dediğimiz zaman, hastanın sağ kolu ve sol kolu arasındakipotansiyel farkı kastetmiş oluruz. D1 derivasyonu sağ sol ile sol kolarasındaki elektriksel potansiyel farkın resmini ortaya koyar.

• Derivasyonları temel olarak iki kısımda inceliyoruz:

1. Ekstremite derivasyonları (6 adet)

2. Göğüs derivasyonları (6 adet) – (Prekordiyal derivasyonlar.)

• Ekstremite derivasyonları 6 adettir. Bunların 3 tanesi bipolar ekstremitederivasyonlarıdır. Yani iki ekstremite arasındaki potansiyel farkıkaydederler. (DI, DII, DIII) 3 tanesi de unipolar ekstremitederivasyonlarıdır. (AVR, AVL, AVF) Bunlar da tek kutupludur.

• Göğüs derivasyonları da 6 adettir. Bunlar da V1, V2, V3, V4, V5, V6olarak isimlendirilirler.


7

8


Ekstremite Derivasyonları

Standart DerivasyonlarBunlar kalbin atışı sırasında vücudun ikinoktası arasındaki potansiyel farkı ortayaçıkaran derivasyonlardır.

D1 Sağ kol ile sol kol arası !

D2 Sağ kol ile sol bacak arası !

D3 Sol kol ile sol bacak arası !

Unipolar DerivasyonlarBunlar da her ekstremite ile santralelektrod arasındaki potansiyel farkıortaya çıkartırlar.

aVR Sağ kol ile santral elektrod arası !

aVL Sol kol ile santral elektrod arası !

aVF Sol ayak ile santral elektrod arası !



9

10



Prekordiyal Derivasyonlar

PrekordiyalDerivasyonlar

Santral elektrod ile araştırıcıelektrod arasındaki potansiyelfarkını ölçerler.

V1 Sternum kenarı, sağ 4. interkostalaralık

V2 Sternum kenarı, sol 4. interkostalaralık

V3 V2 ve V4 arası

V4 Orta klavikular hatta 5. interkostalaralık

V5 Sol ön aksiller hatta V4 hizası

V6 Sol orta aksiller hatta V4 hizası


11

12


Normal EKG’nin Özel l ikleri• Normal bir EKG’nin (Sinüs Ritm) sahip olması gereken

özellikler:

✓ Öncelikle kalp hızını değerlendirin. Erişkin bireylerdekalp hızı 60 ile 100 aralığında olmalıdır. Eğer kalp hızıdakikada 60’ın altındaysa buna ‘Bradikardi’ denir. Eğerkalp hızı dakikada 100’ün üzerindeyse buna ‘Taşikardi’denir. Çocuklarda dakikadaki kalp hızı daha yüksektir.Yenidoğanda 140’lardayken, yaş arttıkça sayı azalır. 6yaşında dakikada 90-100 düzeylerine iner.

✓ P dalgalarını gözlemleyebilmelisiniz ve bu dalgalaryukarıya dönük olmalıdır. P dalgası atriumdepolarizasyonunu simgeler. Atriumların kasılması ile Pdalgası oluşur.

✓ Her P dalgasını, QRS kompleksi izlemelidir. QRSkompleksi ventrikül depolarizasyonunu simgeler.Ventriküllerdeki kas kitlesi daha fazla olduğundan, Pdalgasına oranla EKG’de daha büyük bir defleksiyonoluşmaktadır.

✓ QRS dalgaları anormal genişlikte olmamalıdır. (NormalQRS genişliği 120 msn ya da daha azdır. 12 derivasyonlubir EKG’de üç küçük kare ile temsil edilir.) Her QRSarasındaki mesafeler aynı olmalıdır.

✓ T dalgasında anormal yükselme ya da anormal çökmegözlenmemelidir.


13

14


Anestezide EKG İzlemi

• Anestezi rutininde D I I v e V 5 derivasyonlarıkullanılır.

– D2 derivasyonunun elektriksel aksı atriumaparaleldir. Haliyle bu derivasyonda P dalgalarınıdaha net görebiliriz, büyük bir defleksiyon oluşur.Rahatlıkla bir ritm problemi olup olmadığınıalgılayabiliriz. Ayrıca da inferior duvar iskemisinibize gösterebilir.

– V5 derivasyonu anterior ve lateral duvariskemisinin daha rahat anlaşılmasını sağlar.

• EKG izlemini sekteye uğratabilecek bazı durumlarvardır. Örneğin koterizasyon esnasında görüntübozulur ve parazitler oluşur. Ayrıca hastanın titremesi,hıçkırması, aşırı kıl yapısı nedenli elektrodlarınyapışmaması gibi durumlar da kaliteli EKG izleminigüçleştirir.


EKG’de Patoloj ik Durumlar

• ST Depresyonu

– Akla myokardial iskemiyi getirmelidir.

– Normalde ST segmenti yukarıya eğilimlidir.

• ST Elevasyonu

– ST segmentinin yüksekliğidir.

– Genellikle koroner spazma bağlı olarak yükselir.

– Eğer koroner spazm 20 dakikadan uzun sürersemyokard infarktüsünü başlatabilir.


15

16


EKG & Elektrol it Bozuklukları

• Elektrolit bozuklukları EKG’ye yansıyabilir.

– Hiperkalemi: P amplitüdü azalır ya da kaybolabilir. Geniş QRS,dar tabanlı sivri T dalgası.• DİKKAT! Hiperkalemi ile hipomagnezemi EKG dalgaları birbirine

benzeyebilir.• DİKKAT! Kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda P’lerin

kaybolması ve QRS’lerin genişlemesi nedeniyle normal bir sinüstaşikardisi VT zannedilebilir.)

– Hipokalemi: T düzleşir. U amplitüdü uzar. U’nun yüksekliği T’yigeçebilir. T daha sivri olup, U kubbe gibi olur.• DİKKAT! Hipokalemi EKG bulguları, hipomagnezemi ile

benzeyebilir.

– Hiperkalsemi: QT kısalır. ST segmenti yükselir.

– Hipokalsemi: QT uzar.• DİKKAT! T dalgasını etkilemeden, QT’yi uzatan tek durum

hipokalsemidir.

• Yalnızca EKG bulgularıyla elektrolit bozukluğu tanısıkonulmaz. Kesin tanıya kan tetkikleri ile ulaşılır.


S u p r av e n t r i k ü l e r A r i t m i l e r( S i n ü s B r a d i ka r d i s i )

• Kalp hızı 60’ın altındadır.• Her P’yi QRS izler.• P dalgası D2 derivasyonunda pozitiftir.

• Olası sebepler: Uyku (Normal uyku halinde dahi kalp hızı dakikada 30’a kadar düşebilir.) Bazı kalbiyavaşlatıcı ilaçlar (Diltiazem, Amiodaron, Digoksin, Beloc vb.) derin bradikardiye neden olabilir.Myokardial depresyon, iskemi ya da myokard infarktüsü, vagal uyarı, hipotiroidizm, kafa içi basıncıartışı, hipotermi, ileri yaş…

• Atlet kalbi diye isimlendirilen bir durum da klinik uygulamalarda karşımıza çıkabilir. Özellikle genç,sporla meşgul kişilerde kalp hızı fizyolojik olarak yavaş olabilir. Bu kişilerin kalbi oldukça büyük vekuvvetlidir. Bu da istirahat döneminde dahi kalbin her atımda daha büyük bir hacim pompalamasınısağlar. Her atımla birlikte arter ağına pompalanan aşırı miktardaki kanın dolaşımın geribildirimreflekslerini veya diğer etkileri harekete geçirmesi, kalbin yavaşlamasına neden olur.

• Ne yapalım ?– Klinik pratikte 50 atım/dk’lık düşüşlere kadar izin verilebilmektedir.– Bradikardi durumunda Atropin 0.5 mg uygulanır. Daha düşük doz uygulanması, paradoksal bradikardi

nedenidir.– Eğer bradikardi cerrahi ekibin meydana getirdiği bir vagal uyarıyla tetiklendiyse, mevcut uyarı derhal

kesilmelidir.


17

18


S u p r av e n t r i k ü l e r A r i t m i l e r( S i n ü s Ta ş i k a r d i s i )

• Kalp hızı 100’ün üzerindedir.• P dalgası D2’de pozitiftir.• Her P dalgasını QRS izlemektedir.• Olası sebepler: Hipoksi, hipovolemi, anemi, enfeksiyon, ateş, anksiyete!

• Sinüs taşikardisinin genellikle altta yatan bir sebebi vardır ve kendisi bunun bir sonucu olarakortaya çıkar. Bu nedenle öncelikle nedeni tedavi etmemiz gerekir.– Anestezide sıvı açığını gösteren en önemli parametre, kalp hızındaki artıştır.– Hipovolemik şok tablosunda, sinüs taşikardisi kaçınılmazdır.– Özellikle premedikasyon yapılmayan hastalarda, aşırı stres nedeniyle taşikardi görmemiz olasıdır.– SONUÇ: Sebep neyse, onu tedavi etmek gerekir!

• Uygunsuz ve kontrol edilemeyen bir sinüs taşikardisinde;– Beta blokerlerden faydalanılabilir. (Metoprolol = Beloc)– Diltiazem– Karotis sinüs masajı– Tedavinin amacı: Kardiyomyopati gelişimini önlemek! (Kalbin pompalama işlevini, yapısını bozan hastalık.)

• Ne yapalım ?– Taşikardinin nedenini anlamaya çalış!– Hasta uyanıksa sakinleştir. Sedatiflerden destek al!– Sıvı açığı varsa kalın damar yolu aç, sıvı açığını kristalloid solüsyonlarla gidermeye çalış. (İzotonik, Laktatlı

Ringer, İsolyte)


S u p rav e n t r i k ü l e r A r i t m i l e r( At r i ya l F i b r i l a sy o n )

• Atriyal fibrilasyonda P dalgaları görülmez.– Atriyum kontraksiyonu (kasılması) yoktur.

• Bazal çizgi düzensizdir.• P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları vardır.• QRS aralıkları eşit değildir.• Atriyum hızı 350-500/dk, ventrikül cevabı 100-180/dk’dır.• AF’li bir hastada R-R aralıkları sürekli değişir. Haliyle kalp hızını monitördeki anlık rakamlarla

belirlemek imkansızdır.

• Neden tehlikelidir ?– Kalp debisini yaklaşık %20 azaltır.– Efor kapasitesini azaltır.– Çarpıntıya ve çabuk yorulmaya neden olur.– Atriyal fibrilasyon sol atriumda staz yapar. Yani burada kan göllenir. Haliyle bu kan pıhtılaşacağı için sol atrium

içinde trombüs oluşumu kolaylaşır. Bu da sistemik tromboemboli riskine neden olur.

• Tedavi:– Kalp hızını azaltıcı ve antikoagülan (Kan sulandırıcı) ilaçlar verilir.– Girişimsel işlemlere başvurulabilir. (Ablazyon, kalp pili takılması vb.)


19

20


Ve n t r i k ü l e r A r i t m i l e r( Ve n t r i k ü l e r F i b r i l a sy o n ) = ( V F )• VF (Ventriküler Fibrilasyon) bütün kalp

aritmilerinin en ciddisidir. Sonlandırılmadığıtakdirde hızla mortal sonuçlara neden olur.Ventriküler kas lifleri bağımsız bir şekildekasılmaya başlamıştır.

• Ventrikül kası içinde dolaşan elektriksel uyarıönce bir bölümü, ardından bir başka bölümü vedaha sonra bir başkasını derken pek çok uyarıoluşturur. Bu uyarılar kendi kendilerini geribesleyerek pek çok kontrolsüz kasılmaya nedenolur.

• Pek çok kasılma ve gevşeme birbirini takipederken kalp asla gerekli pompalama görevinisağlayacak düzeyde kasılamaz. Serebral kanakımının durmasına bağlı olarak 4-5 saniye içindehastanın bilinci kapanır.

• Te d a v i s i = Defibrilasyon !


QRS gözlenmeyen, dezorganize EKG!

Ve n t r i k ü l e r A r i t m i l e r ( Ve n t r i k ü l e r Ta ş i k a r d i ) = ( V T )

• Ventrikülden kaynaklanan, en az 3 ventriküler atımın arka arkayageldiği, hızın >100/dk olduğu, geniş QRS kompleksli (>120ms) birtaşikardidir.

• Uyarı ventrikülden kaynaklanır. Bu nedenle QRS kompleksleri önündeP olmaz.

• Atriyumlar ile ventriküller bağımsız çalıştığı için VT’de atriyumların hızıventriküllerin hızından düşüktür.

• Tedavi:– Aksi kanıtlanana kadar tüm düzenli geniş QRS’li taşikardiler VT gibi tedavi

edilmelidir!– Lidocaine 0.5-0.75 mg/kg iv puşe ya da Amiodaron 150 mg iv 10 dakikada

infüzyon yapılır.• Düzelme olduysa Amiodaron 360 mg, 6 saatte verilir. (1 mg/dk)• Düzelme yoksa senkronize dc kardiyoversiyon [100-200-300-360 j]

– Nabızsız VT’de derhal defibrilasyon yapılır.

• EK BİLGİ:– Defibrilasyon: Kalbin kaotik atımlarını sonlandırmak amacıyla göğüs üzerine iki kutuplu

elektrotlar yerleştirilerek yüksek akımlı elektrik enerjisi uygulanmasına defibrilasyon adı verilir.– Kardiyoversiyon: Elektrik akımı kullanarak kardiyak disritminin (atrial fibrilasyon, atrial flutter veya

ventriküler taşikardi) sinüs ritmine çevrilmesidir. Kardiyoversiyon senkronize yapılır.– Non senkronize defibrilasyon kardiyak döngünün herhangi bir yerinde elektik akım

uygularken,kardiyoversiyon ise büyük R dalgaları ya da QRS kompleksine senkronize elektrik akımuygular.


21

22


Arteriyel Kan Basıncı

• Sol ventrikülün kasılmasıyla kanın damarlarda yaptığı basınca, arteriyel kanbasıncı denir. Kalbin elektriksel faaliyetini incelemiştik. Bu noktada kanınkalpteki yolculuğunu da elbette hatırlamak gerekir:

– Vena cava superior üst ekstremiteden, vena cava inferior ise alt ekstremiteden gelenkarbondioksitçe zengin kanı alır ve sağ atriuma getirir.

– Kan sağ atriumdan, sağ atrium ve sağ ventrikül arasında bulunan triküspit kapaktan geçerek,sağ ventriküle geçer. (Hala kirli!)

– Sağ ventriküle gelen kirli kan pulmoner arter yardımıyla akciğerlere iletilir.

• Vücudun kirli kan taşıyan tek arteri, pulmoner arterdir!

– Akciğerlerde temizlenen kan artık oksijence zengin hale gelmiştir. Bu temiz kan pulmoner venyardımıyla sol atriuma geçer.

• Vücudun temiz kan taşıyan tek veni, pulmoner vendir!

– Sol atriuma gelen temiz kan sol atrium ve sol ventrikül arasında bulunan mitral kapaktan geçerve sol ventriküle gelir.

– Sol ventriküldeki kan da aort yardımıyla tüm vücuda pompalanır.


Arteriyel Kan Basıncının Ölçümü• K a n b a s ı n c ı i k i ş e k i l d e ö l ç ü l e b i l m e k t e d i r :

– N I B P : (Noninvasive blood pressure, girişimsel olmayan kan basıncı) → Normal bir tansiyonmanşonu yardımıyla hastanın tansiyonunun ölçülmesidir.

– I B P : (Invasive blood pressure, girişimsel kan basıncı) → Genellikle radyal arter içerisinekonan bir kanülün transducer denen hatla monitöre bağlanması yoluyla ölçülen kan basıncıdır.

• N I P B m i , I B P m i ?

– Kan basıncı ölçümünü ilk etapta çoğunlukla noninvaziv yolla yaparız. Eğer invaziv bir takipyapmamız gerekiyorsa bunun bazı kriterleri vardır:• Hastanın hemodinamik yanıtına dair endişelerimiz olabilir. (Hipotansif hastalar, yoğun kan kaybı ile

operasyona alınan hastalar, yandaş hastalıkları nedeniyle yanıtını bilemediğimiz hastalar…)• Operasyonun uzun sürecek olması…• Operasyonda çok yüksek miktarda kan kaybı bekleniyor olması…• Noninvaziv ölçüme olanak olmayışı (Örneğin hastada ekstremite kaybı vardır ya da ölçüm yapmamıza

engel özel bir durum vardır.)• Kontrollü hipotansiyon uygulanması…• Kardiyovasküler cerrahi operasyonları…• Beyin cerrahisi operasyonları...• Sık kan gazı takibi gereken vakalar…• …

– İnvaziv kan basıncı ölçümü bize anlık, saniyelik veriler sunar. Bu nedenle noninvaziv ölçümeoranla daha güvenilirdir.


23

24


NIBP Ölçüm Tekniği

1. Kan basıncı ölçülecek kişi dinlenmiş olmalıdır. İşlemesnasında oturuyor ya da yatıyor olmalıdır.

2. Ölçüm sırasında manşon kalp seviyesindetutulmalıdır.

3. Manşon uygun boyutta olmalıdır. Üst kolun 2/3’ünükaplamalı, daha dar ya da geniş olmamalıdır.

❑ M a n ş o n u h a s t a n ı n k o l u n a ç o kd a r t a k a r s a n ı z k a n b a s ı n c ıy a n l ı ş o l a r a k y ü k s e k , ç o kg e v ş e k t a k a r s a n ı z d a k a nb a s ı n c ı y a n l ı ş o l a r a k d ü ş ü kç ı k a b i l i r !

4. Manşon doğrudan çıplak tene temas etmelidir.

5. Manşon üzerindeki gösterge, brakial arterin üzerinedenk gelmelidir.


Kan Basıncının Değerlendiri lmesi

• Erişkin bireylerde ideal sistolik kan basıncı 100-145 mmHg, ideal diastolik kanbasıncı ise 60-90 mmHg arasındadır.– Sistolik kan basıncının 80 mmHg’nın altına düşmesine izin verilmemelidir.

• Ortalama Arter Basıncı = [Sistolik + (2xDiastolik)] /3 formülüyle hesaplanır.– Anestezi yönetiminde organ perfüzyonunun ve doku oksijenasyonunun korunması çok

önemlidir. Eğer yeterli basınç olmazsa, organların perfüzyonu bozulur.– Ortalama arter basıncının organ perfüzyonunu bozmamak için hipertansiyon öyküsü olmayan

hastalarda en fazla 55-60 mmHg’ya, hipertansiyon öyküsü olan hastalarda ise en fazla % 30’lukbir oranda düşüşüne izin verilmelidir.

– Özellikle belli operasyonlarda kontrollü hipotansiyon uygulanırken bu konuya dikkatedilmelidir. (Rinoplasti vb.)

• Nabız Basıncı = Sistolik – Diastolik– Nabız basıncının ideal değeri 30-50 mmHg’dır.– Aort stenozunda (darlığında) nabız basıncı azalır.


25

26


Santral Venöz Basınç

• Santral venöz basınç, s a ğ k a l p f o n k s i y o n u hakkında fikir verir.– Sağ atriuma dönen kan miktarı (Buna dolaşımdaki kan hacmi de diyebiliriz) ve bu kanı karşılamada

sağ kalbin gücü.– SVB ile sol ventrikül ön yükü hakkında fikir elde edebiliriz.

• Santral kateter yardımıyla ölçümü yapılabilir. Ölçüm için en uygun yer sağ atrium ile vena cava birleşimyeridir.

❑ Açık kalp cerrahisi ameliyatları❑ Masif infüzyon ya da transfüzyon gerekliliği❑ Şok ve dolaşım yetmezliği❑ Sıvı replasmanının dikkatli yapılması gereken durumlar (Örneğin kronik böbrek yetmezliği olan bir

hasta…)❑ Kraniyotomi yapılacak hastalar.

• N o r m a l d e ğ e r i 3 - 7 m m H g ’ d ı r .– İntraoperatif dönemde giderek düşmesi → Volüm azalması aklına gelmeli!– İntraoperatif dönemde giderek yükselmesi → Sağ ventrikül yüklenmesi ya da yetmezliği aklına

gelmeli !

• SVB ölçümü esnasında hasta ventilatörden ayrılmalıdır. Plevral basınç santral venöz basıncı değiştirerekyanlış yönlendirme yapabilir.


Pulmoner Arter Basıncı

• Sol kalp fonksiyonu hakkında bilgi verir.

• Pulmoner arter kateterine, Swan Ganz kateteri de denir.

• Ölçüm sağ kalp boşluklarında kateter ilerletilerek yapılır.İnternal sağ juguler giriş tercih edilir, çünkü direk sağ atriumaulaşmak mümkündür.

• Pulmoner arter basıncının ideal aralığı 8-12 mmHg’dır. Budeğerlerin üzerinde muhtemel sol ventrikül yetmezliği ya dapulmoner ödem düşünülür.

• PAB monitorizasyonu; kalp kapak hastalığı olanlarda, ARDShastalarında, travmada, şokta, MI geçirmiş hastalarınoperasyonlarında, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlardaendikedir.


27

28


Solunum Sistemi Monitorizasyonu


Periferik Oksi jen Saturasyonu

• Genel, sedasyon ya da rejyonel; ne tip bir anestezi yapılıyor olursa olsun, mutlaka monitorizeedilmesi gereken bir parametredir. Herhangi bir engelleyici durum (kontrendikasyon) yoktur.Oksijenizasyonu değerlendirmenin en ideal ve kolay yollarından biridir.

• Yetersiz gaz değişiminde, geç bulgu verebilir! Çünkü vital organlara değil, perifere olan oksijensunumunu gösterir. Özellikle pediatrik hastalarda düşük saturasyon, problemlerin geç dönemhabercisi olabilir.→ Ösefagus entübasyonunun tanılanmasında geç kaldıracak bir araçtır!

• S a ğ l ı k l ı b i r y e t i ş k i n d e n o r m a l d e ğ e r % 9 6 - 9 9 ’ d u r . A k c i ğ e rh a s t a l a r ı n d a n o r m a l d e ğ e r % 8 8 v e ü s t ü k a b u l e d i l i r .

• Hipotermi, düşük kardiyak output, ilaçlara ya da kompanzatuar mekanizmalara bağlıvazokonstriksiyon; pulse oksimetrenin doğru veriler göstermesini zorlaştırabilir.

• Kalp atım hızı hakkında da bilgi sağlar.

• N O T : Kan basıncının normal ancak vazodilatasyonun varolduğu durumlarda periferik oksijensaturasyonu değerinde hafif düşme görülebilir. Örneğin perlinganit uygulaması sonrası oksijensaturasyonundaki değeri önemsiz ve kısa süreli düşüşü gözlemleyiniz.


29

30


Pulse Oksimetre de Yanıl ır!

• Methemoglobinemi varlığında oksijen saturasyonu pulse oksimetre tarafından yanlışdeğerlendirilir. Methemoglobinemi, kanda %1,5’ten fazla anormal metHb miktarının bulunduğu birkan hastalığıdır. Methemoglobin, hemoglobin molekülünde normal ferröz (Fe+2) demir yerine ferrik(Fe+3) demir içeren bir hemoglobin şeklidir. Bu anormal hemoglobin tipi, oksijeni bağlayamaz.Bununla birlikte oksijeni bağlayan bölgelerden oksijen salınımını bozar. Sonuç olarak vücuttakidokular hipoksik (Düşük oksijenli) kalır. Bu durumda gerçek oksijen saturasyonu % 85’tenyüksekken, pulse oksimetre saturasyonu daha düşük olarak algılar. Gerçek oksijen saturasyonu %85’in altına indiğinde ise daha yüksek oksijen saturasyonu değerleri belirtir. Sonuç olarak daklinisyeni yanıltır.

• Karbonmonoksit zehirlenmelerinde, pulse oksimetre normalden daha yüksek oksijen saturasyonudeğerleri okumaktadır. Normal şartlar altında karbonmonoksit, hemoglobine oksijenden 20 katdaha fazla bağlanır ve bu da hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesini düşürür. Karboksihemoglobindüzeyi %70 olan bir hastada, oksijen saturasyonu % 90 olarak okunabilir.

• Bazı fiziksel koşullar da pulse oksimetrenin ölçüm etkinliğini bozabilir. Çok yoğun ışık, hastanınhareketi, dışarıdan pulse oksimetrenin hareket ettirilmesi (Pozisyon değişimleri ya da cerrahi ekibinsürekli teması), tırnaklarda oje ya da cila bulunması, hastada yoğun sıvı açığı olması (Hipovolemi),hastanın ısı kaybı ve düşük vücut ısısı (Hipotermi), vazokonstriksiyon (Damarların daralması) gibifaktörler etkin bir oksijen saturasyonu ölçümünü engeller. Ayrıca pulse oksimetrenin tansiyonmanşonu ile farklı tarafa takılması önerilir. Her tansiyon ölçümünde, kolu sıkan tansiyon manşonudolaşımı bozacağı için ölçüm olumsuz etkilenecektir.


End Tidal Karbondioksit

• ‘ M i d e n i n a l v e o l ü o l m a z . ’

• Alveoller akciğerlerde gaz alışverişinin gerçekleştiği keselerdir. Endotrakealentübasyon yapıldığında tüp yerleşiminin doğruluğunu kesin olarak kanıtlayanparametre end tidal karbondioksittir. Çünkü midede alveol olmadığı için gazalışverişi olmayacak, giren oksijene çıkan bir karbondioksit yanıtı gözlenmeyecektir.

• Ösefagus entübasyonunda end tidal karbondioksit dalgası oluşmaz !

• End tidal karbondioksitin ideal değer aralığı 35-45’tir. Anestezi devresinin ucunabağlanmış bir line aracılığıyla ölçülür. Bu line aynı zamanda ekspire edilen diğergazların da (Anestezikler, azot protoksit, hava vb.) yüzdelerini ölçer.


31

32


Normal Kapnogram


End tidal karbondioksitin ideal aralığı 35-45 mmHg’dır. Bu aralık, solunumsal faaliyetin yeterliliğiiçin bir kriterdir. Eğer bir insan normalden daha az solunum faaliyeti yaparsa, karbondioksitbirikir (Hiperkarbi) ve bunu uzaklaştıramaz. Çünkü uzaklaştırmak için oksijene, yani solunumaihtiyacı vardır. Dolayısıyla solunum faaliyeti azaldıkça, end tidal karbondioksit değeri de yükselir.Tam tersi durumda da, normalin üzerinde solunum faaliyeti yaptığında bu sefer end tidalkarbondioksit oranı azalacaktır. Ne kadar yüksek faaliyette solunum yapılırsa, o kadaroksijenasyon artar ve karbondioksit uzaklaştırılır (Hipokarbi) ve atılır. Bu faaliyetlerin ideal aralığıiçin end tidal karbondioksit, normal sınırlar içerisinde olmalıdır.


33

34


Hipokarbi / Hiperkarbi

• Hiperkarbinin de, hipokarbinin de sistemik etkileri önemli olabilir. Azaltılmış solunum faaliyeti ve yüksekkarbondioksit değerleriyle uyandırılan bir hastada belirgin ajitasyon (Sinirlilik, huzursuzluk, gerginlik) gözlenir.Artmış karbondioksit değeri, beyin omurilik sıvısının (BOS) ph’ını azaltır ve bu durum da kendi başına bilinç kaybıoluşmasına neden olabilir. Dolayısıyla hastanın uyandırılması güçleşir. Genelde ayılma evresinde hastanın spontansolunumunu (Kendi sürdürdüğü solunum faaliyeti) uyarma amaçlı karbondioksit arttırılmaya çalışılmaktadır. Ancakbu işlem de normal sınırlar içerisinde gerçekleşmelidir. Artan karbondioksit, vücut için de bir alarmdır. Kalp bu artışıtolere etmek için iş yükünü arttırır ve daha çok kan pompalamaya, dolayısıyla oksijenasyonu ve perfüzyonuarttırmaya çalışır. Ancak bu durumda kalp debisinin artışı (Kalbin 1 dakikada aorttan pompaladığı kan hacmi) ve kanbasıncının yükselişi, anormal kalp ritmlerine neden olabilir. Ciddi bir hiperkapnide karbondioksit, alveollerdekioksijenle yer değiştirerek çok şiddetli hipoksiye de neden olabilir.

• Artmış karbondioksit kadar, azalmış karbondioksit değerleri de kritik sonuçlara neden olabilir. Tıpkı akut alkolintoksikasyonu (Zehirlenmesi) gibi santral sinir sistemi depresyonuna neden olabilir. Hastada derin bir analjezi(Ağrısızlık) oluşturur ve ayılma gecikir. Oksijenlenme artmış olduğunda, organların oksijen ihtiyacı azalır. Budurumda kendilerine gelen damarları daraltırlar ve az kanlanmış olurlar. Bunlardan biri de beyindir. Beyindekidamarların daralması (Vazokonstriksiyonu) sonucunda beyin hacmi küçülür. Apne (Solunumun geçici olarakdurması) görülür.

• End tidal karbondioksit, kafa içi basıncının stabilizasyonunda da kullanılan bir parametredir. Özellikle beyincerrahisi ameliyatlarında, kafa içi basıncının yüksek oranlara ulaşmaması istenir. Çünkü kafa içi basıncı arttıkça,beyin şişmekte ve cerrahi ekip için şişmiş bir beyinde çalışmak güçleşmektedir. Elbette bunun yanında kafa içibasıncının artmasıyla birlikte meydana gelen patofizyolojik işleyişler de söz sahibidir. (Beynin metabolik hızınınartması gibi.) End tidal karbondioksit ne kadar yükselirse, kafa içi basınç da o kadar artar. Çünkü karbondioksitarttıkça beynin de oksijenlenmesi bozulmaktadır. Beyin daha fazla oksijenlenmek istediğinde, serebral (Beyinleilgili) damarlar dilate olur. (Serebral vazodilatasyon = Beyin damarlarının genişlemesi) Bu durumda da serebral kanakımı artar. Yani beyne giden kan akımı artar ve sonucunda kafa içi basıncı artmış olur. Kafa içi basıncınınstabilizasyonunda da bu sebeplerle end tidal karbondioksit parametresinden yararlanılmaktadır.


Üstteki kapnogramda, end tidal karbondioksit değerinin gittikçe azaldığı vesonrasında sıfırlandığı görülmektedir. Burada yanlış bir entübasyon işlemi sözkonusudur. Endotrakeal entübasyon doğruluğunda en güvenilir sonuç, end tidalkarbondioksittir.


35

36




37

38


Santral Sinir Sistemi Monitorizasyonu

• E l e k t r o e n s e l o g r a f i– Anestezi derinliği, hipoksi, hiperkapni, hipotermi, hipotansiyon ve serebral dolaşımın yeterliliği

konusunda bilgi verir.– Kullanımı ve dalgalarının yorumu güçtür.– Günümüzde kardiyak cerrahide, karotis arter ameliyatlarında ve beyin ölümü tanısında

kullanılmaktadır.

• B i s p e k t r a l İ n d e k s– Anestezi derinliğini değerlendirmede en etkin tekniktir.– EEG dalgaları ile hastadaki uyanıklık düzeyi belirlenir.– Ölçüm 0-100 aralığındadır. 45-60 düzeyi, cerrahi için uygun anestezi derinliğidir. 85-100

aralığında hastanın uyanık olduğu anlaşılır. Sedasyon uygulamalarında 60-85 değerleri idealdir.

• İ n t r a k r a n i a l B a s ı n ç– Bir kateter yerleştirilmesiyle kafa içi basıncının ölçülmesidir. İdeal kafa içi basıncı 7-15

mmHg’dır.– OAB-İKB = Serebral perfüzyon basıncı (60-80 mmHg)


Diğer Yöntemler

• N ö r o m u s k u l e r M o n i t o r i z a s y o n :– Sinir stimülatörleriyle sinir-kas iletimi izlenebilir.

• I s ı M o n i t o r i z a s y o n u :– Anestezi, termoregülasyonu bozar.– Anestezi uygulamasında gerekliliği yoksa hipotermiden sakınılmalıdır.– Hipotermi derlenmeyi geciktirir.– Titreyen hastalarda kalp hızı, kan basıncı ve oksijen tüketimi artar! Bu durum özellikle geriatrik

hastalarda myokard iskemisi ve aritmi riskini arttırır.– Anestezide vücut ısısı, nazal bir probla ölçülebilir.

• İ d r a r D e b i s i M o n i t o r i z a s y o n u :– Takılacak bir üriner sonda ile idrar çıkışı takip edilebilir.– İdrar debisi böbrek perfüzyonu, böbrek fonksiyonu ve kardiyak performans hakkında da fikir

vericidir.– 0.5 ml/kg/st’ten az olan idrar çıkışı, yetersiz idrar çıkışı (Oligüri) olarak değerlendirilir.


39

40


Documents

EN · 2020-02-16 · Prekordiyal Derivasyonlar Prekordiyal Derivasyonlar Santral elektrod ile araştırıcı elektrod arasındakipotansiyel farkınıölçerler. V1 Sternum kenarı,