EMPIEMA PLEURALEMPIEMA PLEURAL

Carrera de médico especialista en Carrera de médico especialista en cirugía torácicacirugía torácica

20102010

DEFINICIÓN

“Presencia de pus y/o gérmenes en la cavidad pleural.”

.

Hipócrates (460-357ac)

DEFINICION DEFINICION

Derrame pleural con:Derrame pleural con:

pH menor de 7,20pH menor de 7,20glucosa menor de 40 mg /l glucosa menor de 40 mg /l LDH mayor de 1000 UI/LLDH mayor de 1000 UI/LLDH pleural/LDH plasmática mayor de 0.6LDH pleural/LDH plasmática mayor de 0.6Presencia de gérmenes (en el Gram o en cultivos)Presencia de gérmenes (en el Gram o en cultivos)Proteínas mayor de 3.5 g/dl.Proteínas mayor de 3.5 g/dl.Proteínas pleurales/proteínas plasmáticas mayor de 0.5Proteínas pleurales/proteínas plasmáticas mayor de 0.5

Light RW. Pleural diseases. Second Edition, Lea & Fabinger. -Philadelphia, 1983.Light RW. Pleural diseases. Second Edition, Lea & Fabinger. -Philadelphia, 1983.

RESEÑA HISTORICARESEÑA HISTORICA

Hipócrates (460 A.C.) fue el primero en describir Hipócrates (460 A.C.) fue el primero en describir y tratar quirúrgicamente el empiema.y tratar quirúrgicamente el empiema.

Arataeus en el siglo II describió el curso clínico. Arataeus en el siglo II describió el curso clínico.

Paré en el siglo XVII describió el empiema y la Paré en el siglo XVII describió el empiema y la técnica detallada de su drenaje. técnica detallada de su drenaje.

En 1918 la Armada de los Estados Unidos de En 1918 la Armada de los Estados Unidos de Norte América crea la primer comisión para el Norte América crea la primer comisión para el tratamiento del empiema.tratamiento del empiema.

FISIOPATOGENIAFISIOPATOGENIAContaminación del espacio pleural:Contaminación del espacio pleural:

MediastinalesMediastinales

TorácicasTorácicas

ParenquimatosasParenquimatosas

CervicalesCervicales

ExtratorácicasExtratorácicas AbdominalesAbdominales

HematógenasHematógenas

Causas torácicasCausas torácicas

Infección broncopulmonar (50-75%)Infección broncopulmonar (50-75%)

Infecciones PostoperatoriasInfecciones Postoperatorias

Traumatismos de tóraxTraumatismos de tórax

Punción pleuralPunción pleural

Biopsia pulmonar percutáneaBiopsia pulmonar percutánea

Perforación esofágica o traquealPerforación esofágica o traqueal

Causas extratorácicasCausas extratorácicas

Cervicales: Focos orofaríngeosCervicales: Focos orofaríngeos Abdominales: Abdominales:

abscesos subfrénicosabscesos subfrénicos Pancreatitis agudasPancreatitis agudas Abscesos hepáticosAbscesos hepáticos

Diseminación linfática o hematógenaDiseminación linfática o hematógena

Factores predisponentesFactores predisponentes

InmunosupresiónInmunosupresión

Diabetes mellitusDiabetes mellitus

AlcoholismoAlcoholismo

Enfermedades cardiacasEnfermedades cardiacas

EPOCEPOC

NeoplasiasNeoplasias

EtiologíaEtiología

En la actualidad los gérmenes mas En la actualidad los gérmenes mas frecuentes son los Gram (+), pero con un frecuentes son los Gram (+), pero con un aumento creciente de los Gram(-) y de los aumento creciente de los Gram(-) y de los anaerobios. anaerobios.

La mitad de los empiemas son causados La mitad de los empiemas son causados por gérmenes aerobios, un 25% por por gérmenes aerobios, un 25% por anaerobios y el resto por una anaerobios y el resto por una combinación de ambos.combinación de ambos.

Etiología

Los gérmenes Gram + mas frecuentes Los gérmenes Gram + mas frecuentes son el Staphylococcus aureus y el son el Staphylococcus aureus y el neumococo.neumococo.

Entre los Gram- se Destacan Klebsiella, Entre los Gram- se Destacan Klebsiella, Enterobacter, E. coli, Pseudomonas Enterobacter, E. coli, Pseudomonas aeruginosa y Proteus. aeruginosa y Proteus.

En Neumonías por broncoaspiración, En Neumonías por broncoaspiración, abscesos pulmonares, infecciones abscesos pulmonares, infecciones subdiafragmaticas y orofaringeas.subdiafragmaticas y orofaringeas.

EtiopatogeniaEtiopatogenia

Los Anaerobios mas frecuentes son los Los Anaerobios mas frecuentes son los estreptococos, Bacteroides y estreptococos, Bacteroides y fusobacteriumfusobacterium

Secundarios a diabetes, alcoholismo, mal Secundarios a diabetes, alcoholismo, mal estado general, deficiente conservación estado general, deficiente conservación dentaria, EPOC, neumonías por dentaria, EPOC, neumonías por aspiración, y perforación esofágica.aspiración, y perforación esofágica.

Villena Garrido, V. et al.Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural

Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72

Etapas (sociedad americana de Etapas (sociedad americana de cirugía toracica)cirugía toracica)

ExudativaExudativa: pleura congestiva, con pmn, : pleura congestiva, con pmn, con liquido citrino con colonias con liquido citrino con colonias bacterianas. bacterianas.

FibrinopurulentaFibrinopurulenta: aumenta el derrame : aumenta el derrame (purulento), los pmn y los gérmenes (purulento), los pmn y los gérmenes (piocitos). Deposito sobre superf. Pleural, (piocitos). Deposito sobre superf. Pleural, que limita expansión pulmonar. que limita expansión pulmonar. Adherencias y tabicaciones.Adherencias y tabicaciones.

EtapasEtapas

De organización TempranaDe organización Temprana: Acumulación : Acumulación creciente de fibrina (Peel) que atrapa el creciente de fibrina (Peel) que atrapa el pulmón. Aumentan los capilares y los pulmón. Aumentan los capilares y los fibroblastos, y el deposito de fibras fibroblastos, y el deposito de fibras colágenas. En esta etapa el pulmón aun colágenas. En esta etapa el pulmón aun puede ser liberado en forma quirúrgica.puede ser liberado en forma quirúrgica.

EtapasEtapas

De Organización tardíaDe Organización tardía: Aumenta fibrosis, : Aumenta fibrosis, con adherencias firmes, que atrapan el con adherencias firmes, que atrapan el pulmón (paquipleuritis).El tejido fibroso pulmón (paquipleuritis).El tejido fibroso ocasiona la contracción del hemitórax ocasiona la contracción del hemitórax afectado, con desviación del mediastino, afectado, con desviación del mediastino, elevación del diafragma, y retracción de elevación del diafragma, y retracción de los espacios intercostales del lado los espacios intercostales del lado afectado.afectado.

DiagnósticoDiagnóstico

ClínicaClínica

Métodos no invasivos (RX, Ecografía, Métodos no invasivos (RX, Ecografía, TAC)TAC)

Métodos Invasivos ( puncion pleural)Métodos Invasivos ( puncion pleural)

ClínicaClínica

AnamnesisAnamnesis

Enfermedades asociadasEnfermedades asociadas

Síntomas generales Síntomas generales

Examen físico toracico y generalExamen físico toracico y general

RX DE TORAXRX DE TORAX

Frente y PerfilFrente y Perfil

100-300 cc: en seno costofrenico 100-300 cc: en seno costofrenico posterior.posterior.

500-1500cc: borra seno costofrenico 500-1500cc: borra seno costofrenico lateral. Curva de Damoiseaulateral. Curva de Damoiseau

Neumopatías, abscesos, etc.Neumopatías, abscesos, etc.

Derrames bloqueados por adherencias.Derrames bloqueados por adherencias.

EcografíaEcografía

Detecta derrames desde 50ccDetecta derrames desde 50cc

Identifica derrames suspendidosIdentifica derrames suspendidos

Determina colecciones líquidas, su Determina colecciones líquidas, su ubicación y espesor (peel)ubicación y espesor (peel)

Permite guiar puncionesPermite guiar punciones

Determina la movilidad del diafragma en Determina la movilidad del diafragma en caso de colecciones subfrenicas.caso de colecciones subfrenicas.

TACTAC

Permite diferenciar lesiones Permite diferenciar lesiones parenquimatosas, pleurales, y de parenquimatosas, pleurales, y de mediastino.mediastino.

Permite guiar punciones y evaluar tubos Permite guiar punciones y evaluar tubos colocados previamente.colocados previamente.

Detecta derrames tabicados múltiples, Detecta derrames tabicados múltiples, colecciones subdiafragmáticas.colecciones subdiafragmáticas.

                                         

                                  

Punción PleuralPunción Pleural

Es la 1° maniobra que debe efectuarse Es la 1° maniobra que debe efectuarse para corroborar la existencia del derramepara corroborar la existencia del derrameContraindicaciones relativasContraindicaciones relativasTécnicaTécnicaPuede ser bajo guía ecografica o Puede ser bajo guía ecografica o tomograficatomograficaEnviar liquido obtenido para análisis Enviar liquido obtenido para análisis fisicoquímico, citológico, y bacteriológicofisicoquímico, citológico, y bacteriológico

Liquido pleuralLiquido pleural

Aspecto purulento, espeso, Aspecto purulento, espeso, verdeamarillento (si fétido, puede ser por verdeamarillento (si fétido, puede ser por anaerobios o enterobacterias)anaerobios o enterobacterias)

Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn, Exudado, con mas de 1000 GB/mm (pmn, cels mesoteliales y piocitos), pH inferior a cels mesoteliales y piocitos), pH inferior a 7.20, proteínas mas de 3 g/dl, glucosa 7.20, proteínas mas de 3 g/dl, glucosa menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 menos de 40 mg/dl, y LDH mayor de 1000 UI/L. UI/L.

Liquido pleuralLiquido pleural

Si liquido es claro, pero sospechoso de Si liquido es claro, pero sospechoso de estar contaminado, hacer examen estar contaminado, hacer examen bacteriológico de urgencia con tinción bacteriológico de urgencia con tinción de Gram , que orientará hacia el de Gram , que orientará hacia el drenaje pleural o no, sin necesidad de drenaje pleural o no, sin necesidad de esperar la confirmación de los cultivos.esperar la confirmación de los cultivos.

BacteriologíaBacteriología

Los cultivos son positivos en el 70-80% Los cultivos son positivos en el 70-80% de los casos. Los negativos se deben a de los casos. Los negativos se deben a tratamiento atb asociado. En un 30-50% tratamiento atb asociado. En un 30-50% se trata de un germen único.se trata de un germen único.

TratamientoTratamiento

Esquema antibiótico correctoEsquema antibiótico correcto

Drenaje correcto del derrame pleural Drenaje correcto del derrame pleural acumuladoacumulado

Reexpansión adecuada del pulmón Reexpansión adecuada del pulmón comprometidocomprometido

Drenaje PleuralDrenaje Pleural

Es la conducta quirúrgica de primera elección.Es la conducta quirúrgica de primera elección.

Debe hacerse una RX de control luego de Debe hacerse una RX de control luego de colocado para evaluar la ubicación del tubo, la colocado para evaluar la ubicación del tubo, la efectividad del drenaje y las complicaciones.efectividad del drenaje y las complicaciones.

El seguimiento radiológico debe hacerse cada 24 El seguimiento radiológico debe hacerse cada 24 hs. Si hay mejoras en la semiología clínica, hs. Si hay mejoras en la semiología clínica, radiológica y en las características del tubo, radiológica y en las características del tubo, puede retirarse el mismo.puede retirarse el mismo.

Drenaje PleuralDrenaje Pleural

Si el diagnostico y el drenaje se efectúan en Si el diagnostico y el drenaje se efectúan en forma temprana, se lograran los objetivos en la forma temprana, se lograran los objetivos en la mayoría de los casos.mayoría de los casos.

En la 2ª fase el drenaje puede ser inefectivo En la 2ª fase el drenaje puede ser inefectivo debido al atrapamiento pulmonar y a la debido al atrapamiento pulmonar y a la formación de cavidades tabicadas.formación de cavidades tabicadas.

Si el drenaje no fue lo suficientemente efectivo Si el drenaje no fue lo suficientemente efectivo durante las primeras 48-72 hs. deberán durante las primeras 48-72 hs. deberán tomarse medidas más agresivastomarse medidas más agresivas..

ToracotomiaToracotomia

A través de una incisión de 12-15 cm de A través de una incisión de 12-15 cm de longitud, se efectúan maniobras de longitud, se efectúan maniobras de limpieza pleural , evacuación del pus , limpieza pleural , evacuación del pus , liberación de adherencias y tabiques, y liberación de adherencias y tabiques, y remoción de las Capas depositadas sobre remoción de las Capas depositadas sobre la superficie pulmonar, y hasta la la superficie pulmonar, y hasta la decorticación. decorticación.

Se efectúa cuando el proceso se Se efectúa cuando el proceso se encuentra en la 2ª etapa antes de llegar al encuentra en la 2ª etapa antes de llegar al “peel” fibroso.“peel” fibroso.

VideotoracoscopiaVideotoracoscopia

Es muy efectiva y bien tolerada aun en Es muy efectiva y bien tolerada aun en pacientes añosos.pacientes añosos.Permite el debridamiento de las Permite el debridamiento de las adherencias y la apertura de los derrames adherencias y la apertura de los derrames bloqueados, la extirpación de las capas bloqueados, la extirpación de las capas fibrinopurulentas depositadas sobre los fibrinopurulentas depositadas sobre los pulmones, la irrigación y la aspiración. pulmones, la irrigación y la aspiración. En estadios iniciales.En estadios iniciales.

VideotoracoscopiaVideotoracoscopia

La evolución es muy buena y los drenajes La evolución es muy buena y los drenajes se suelen retirar a los 3-5 días.se suelen retirar a los 3-5 días.

Permite una mejor visualización de toda la Permite una mejor visualización de toda la cavidad pleural, con menor agresión de la cavidad pleural, con menor agresión de la pared y menor dolor postoperatorio.pared y menor dolor postoperatorio.

Esta contraindicada en empiemas Esta contraindicada en empiemas secundarios a cirugías torácicas, o secundarios a cirugías torácicas, o crónicos.crónicos.

Decorticación PulmonarDecorticación Pulmonar

Cuando el proceso pleural (fibrosis) Cuando el proceso pleural (fibrosis) determina una adherencia firme al determina una adherencia firme al pulmón y perdida de la expansión pulmón y perdida de la expansión pulmonar.pulmonar.

Consiste en la exeresis de la bolsa Consiste en la exeresis de la bolsa empiémica (parietal y visceral), empiémica (parietal y visceral), reexpansión pulmonar, y la restitución de reexpansión pulmonar, y la restitución de la motilidad diafragmáticala motilidad diafragmática

Drenaje abierto (open window)Drenaje abierto (open window)

La toracostomía está indicada en La toracostomía está indicada en pacientes añosos , con mal estado pacientes añosos , con mal estado general, de alto riesgo quirúrgico y en los general, de alto riesgo quirúrgico y en los que el drenaje pleural fue insuficiente.que el drenaje pleural fue insuficiente.

Se resecan 2-3 segmentos costales, en el Se resecan 2-3 segmentos costales, en el nivel inferior del empiema, para permitir la nivel inferior del empiema, para permitir la liberación de las adherencias pleurales, y liberación de las adherencias pleurales, y se sutura la piel con la pleura parietal.se sutura la piel con la pleura parietal.

Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico

ATB dependerán de los cultivos , pero ATB dependerán de los cultivos , pero hasta obtenerse los mismos deberá hasta obtenerse los mismos deberá comenzarse en forma empírica cubriendo comenzarse en forma empírica cubriendo aerobios y anaerobios. L a clindamicina es aerobios y anaerobios. L a clindamicina es la droga de elección contra los anaerobios la droga de elección contra los anaerobios ..Otros ATB que atraviesan la pleura son Otros ATB que atraviesan la pleura son las penicilinas, cefalosporinas, y las penicilinas, cefalosporinas, y ciprofloxacina, a los que se pueden ciprofloxacina, a los que se pueden agregar imipenem o IBL.agregar imipenem o IBL.