REFFERATEMBOLI
Oleh :Ryan Arviza F Giska CantikaWilda Kamila SMira Azhar F
W
Pembimbing :Hari Wujoso, dr. Sp. F, MM
Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kedokteran Forensik Dan
Medikolegal RSUD Dr Moewardi Surakarta
PROGRAM PROFESIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMADIYAH
SURAKARTA2015BAB IPENDAHULUAAN
Pengertian emboli mengacu pada defek atau massa besar yang
bergerak di dalam pembuluh darah. Emboli udara adalah
terperangkapnya udara didalam struktur pembuluh darah. Emboli udara
vascular telah dikenal sejak abad ke 19. Namun ketertarikan
terhadap kasus ini dan tercatatnya laporan tentang kasus emboli
vaskular baru meningkat secara signifikan selama 3 abad
terakhir.1Karena emboli udara jarang sekali ditemukan dalam autopsi
rutin, maka gambaran emboli udara membutuhkan suatu persiapan dan
teknik autopsi khusus. Emboli udara harus diperkirakan pada wanita,
terutama pada wanita hamil yang tiba-tiba tidak memberikan respon
selama atau sesaat setelah melakukan seks oral-vaginal yang
disertai peniupan udara, pada kasus operasi (selama melakukan
prosedur bedah saraf, bedah toraks, atau bedah abdominal), pada
kasus luka tusuk (terutama di leher dan thoraks superior), terutama
jika dilakukan pemotongan atau perobekan pada struktur vena besar.
Udara juga dapat secara sengaja atau tidak sengaja masuk saat
melakukan injeksi melalui kateter intravena.2Emboli udara secara
garis besar terbagi atas dua, yaitu arteri dan vena, dimana
dibedakan berdasarkan mekanisme masuknya udara dan lokasi udara
tertinggal.3Emboli udara mungkin adalah emboli yang paling sering
terjadi dalam proses pembedahan. Pada pasien bedah saraf insiden
terjadinya emboli udara berbeda-beda dimulai dari 10% sampai 80%.
Sedangkan insiden pada pasien obstetri ginekologi yang dilakukan
tindakan pembedahan mencapai 11% hingga 97%. Pada pasien yang
menjalani laparoskopi insiden yang terjadi dilaporkan mencapai
lebih dari 69%. Pada pasien bedah orthopedi 57%, pada pemasangan
kateter kurang dari 2%, dan pada pasien dengan trauma penetrasi ke
dada diperkirakan insidennya mencapai 7%. Beberapa kasus emboli
udara dilaporkan terjadi akibat barotrauma dan penggunaan alat
penekan kantung infus. Pada penyelam yang menggunakan alat scuba,
emboli udara adalah kecelakaan fatal kedua yang paling sering
terjadi, insidennya adalah 7/100,000.BAB IITINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi Pengertian emboli mengacu pada defek atau massa
besar yang bergerak di dalam pembuluh darah. Emboli udara adalah
terperangkapnya udara didalam struktur pembuluh darah1B.
EtiologiSeperti yang telah disebutkan sebelumnya, emboli udara
vaskular kemungkinan besar merupakan kejadian emboli yang sering
terjadi selama prosedur operasi. Etiologi pertama dan yang utama
adalah prosedur pembedahan yang lokasinya terletak di atas jantung,
seperti prosedur bedah saraf, Insidensi embolisme udara sekitar 10%
untuk tindakan laminektomi servical dan 80% untuk tindakan bedah
fossa posterior, prosedur obstetri, dan bedah ortopedi. Etiologi
yang kedua adalah faktor iatrogenic yang menimbulkan perbedaan
tekanan sehingga udara bisa masuk ke pembuluh darah, seperti pada
pemasangan kateter vena sentral, kateter arteri pulmoner, kateter
hemodialysis, dan penggunaan kateter sentral dalam jangka panjang,
seperti kateter Hickman. Etiologi ketiga adalah insuflasi mekanik
atau sistem infus bertekanan seperti pada bedah laparoskopi dan
endoskopi gastrointestinal. Etiologi keempat adalah penyelaman
skuba, penerbangan, astronot (karena adanya disbarisme atau
perubahan tekanan barometric ambien) dan ventilasi tekanan positif.
2,4,5Harus terdapat dua kondisi agar emboli udara dapat terjadi:1.
Terdapat jalur komunikasi pada sistem pembuluh darah sehingga udara
dapat masuk.2. Gradien tekanan membantu jalur udara masuk ke dalam
sirkulasiPasien di Intensive Care Unit (ICU) juga mempunyai resiko
tinggi untuk menderita emboli udara, karena pasien di ICU biasanya
mendapatkan prosedur penanganan dimana dua kondisi diatas saling
bertemu.6 Di ICU Penanganan khusus harus dilakukan untuk mencegah
embolisme udara melalui kateter intravena dan arterial, kateter
arteri pulmonal dan kateter balon intra-thorakal.4,5Faktor etiologi
lain dari emboli udara vaskular antara lain berupa trauma tumpul
dan penetrasi pada dada dan kepala 2Surgical Procedures
Neurosurgery (craniotomy, shunt placement) Otolaryngological
procedures Orthopedic surgery (arthroscopy, endoprosthesis
placement) Ob-Gyn procedures (hysteroscopy/laparoscopy, cesarean
section) Cardiothoracic surgery (lung resection, YAG laser, lung
transplantation, needle biopsy of lung)
Intravenous Catheterization
Central lines Hemodialysis CABG/ angioplasty Pacemaker or
defibrillator placement
Radiologic Procedures
Intravenous contrast injection Arthrography
Trauma
Head and neck injuries Penetrating and blunt chest trauma Blunt
abdominal trauma
Positive Pressure Ventilation
Decompression Sickness
Tabel 1. Kondisi yang berhubungan dengan Emboli Udara (Diambil
dari kepustakaan 6)
C. Patofisiologi
AffectedNeuron Cell injury and edema
Affected Neurons Inflammation & vasogenic edema Flow
Endothelial Iritation Gas Bubble Artery Na+ H2O Gambar 1. Gelembung
udara mengobstruksi aliran arteri pada pembuluh darah serebral
dengan diameter 30-60 m. menyebabkan iskemik distal. Obstruksi
menyebabkan kegagalan dari proses metabolik. Sodium dan air
memasuki pembuluh darah, yang menyebabkan edema sitotoksik.
Permukaan dari gelembung udara menyebabkan tubuh mengaktifkan
mekanisme respon imun selular dan humoral. Secara mekanik,
gelembung udara juga mengiritasi dinding endotel arteri. Kedua
proses ini mengakibatkan edema vasogenik dan kegagalan perfusi.
Kerusakan saraf tersebar melewati area obstruksi. (Diambil dari
kepustakaan 3)
Pada tahun 1974 , Durant meneliti embolisme udara pada anjing
dan melaporkan bahwa faktor paling penting yang menentukan
mortalitas adalah jumlah udara yang memasuki aliran darah,
kecepatan udara saat memasuki aliran darah, dan posisi tubuh saat
terjadinya embolisme. Masuknya udara secara cepat ke dalam
sirkulasi dapat menyebabkan instabilitas hemodinamik. Dosis yang
dianggap fatal adalah 300-500 mL udara dalam kecepatan 100
mL/detik; suatu kecepatan yang dapat diberikan dengan jarum kaliber
14 dan perbedaan tekanan antara udara dan darah vena yang hanya 5
cm H2O. Selain itu, pada pasien sakit berat, maupun pasien tidak
stabil, maka volume udara yang lebih kecil juga tetap dapat
berakibat fatal. Jika udara dalam dosis besar memasuki sistem vena
dalam waktu yang cepat, maka hal tersebut dapat menyebabkan
terperangkapnya udara di atrium dan ventrikel kanan sehingga dapat
menimbulkan obstruksi aliran darah keluar dari ventrikel kanan dan
akhirnya menyebabkan kematian. Jika udara masuk secara lambat pada
ventrikel kanan, maka obstruksi terjadi di tingkat vaskularisasi
pulmoner, sehingga terjadi vasokonstriksi dan hipertensi pulmoner.
Udara dalam jumlah minimal masih dapat ditoleransi, karena udara
dapat terserap dari sirkulasi, namun jika jumlah udara sudah
berlebihan, maka ventrikel kanan tidak mampu lagi mengkompensasi,
sehingga menurunkan curah jantung, syok dan kematian.4,51. Emboli
Udara Pada VenaBentuk embolisme gas vena yang paling sering
ditemukan adalah aeroembolisme vena yang tersembunyi, di mana ada
serangkaian gelembung gas yang menyerupai mutiara memasuki sistem
vena. Masuknya volume gas dalam jumlah besar secara cepat dapat
menyebabkan tahanan pada ventrikel kanan karena adanya migrasi
emboli menuju sirkulasi pulmoner. Tekanan arterial pulmoner
mengalami peningkatan, dan hal tersebut akan semakin meningkatkan
tahanan ke aliran ventrikel kanan sehingga menurunkan aliran balik
vena pulmoner. Karena terjadi penurunan aliran balik pulmoner, maka
terjadi pula penurunan preload ventrikel kiri, sehingga hal
tersebut akan menurunkan curah jantung dan terakhir mengkibatkan
kolaps kardiovaskuler sistemik. Takiaritmia sering kali juga dapat
terjadi, begitu juga dengan bradikardia. Jika gas dalam jumlah
besar diinjeksikan secara tiba-tiba (lebih dari 50 mL), maka akan
terjadi cor pulmonale akut, asistol, atau kombinasi keduanya.
Perubahan dalam resistensi vaskuler paru-paru dan ketidaksesuaian
antara ventilasi dan perfusi dapat menyebabkan pintasan aliran
darah dari kanan-ke-kiri di paru-paru, meningkatkan ruang mati
alveolar, sehingga mengakibatkan hipoksia arterial dan
hiperkapnia.3,72. Embolisme Udara ParadoksalEmbolisme paradoksal
dapat terjadi ketika udara atau gas yang telah memasuki sirkulasi
vena, berhasil memasuki sirkulasi arterial sistemik dan menyebabkan
gejala-gejala obstruksi arteri. Ada beberapa mekanisme yang dapat
menyebabkan hal tersebut. Salah satunya adalah masuknya gas melalui
foramen ovale paten ke dalam sirkulasi sistemik. Foramen ovale
paten, yang dapat terdeteksi pada sekitar 30 persen populasi umum,
memungkinkan timbulnya pintasan gelembung gas dari kanan-ke-kiri
atrium. Jika ada foramen ovale paten dan jika tekanan atrium kanan
melebihi tekanan di atrium kiri, maka pintasan dari kanan-ke-kiri
melalui foramen ovale dapat terjadi. Selain itu, penurunan tekanan
atrium kanan yang disebabkan ventilasi terkontrol dan penggunaan
positive end-expiratory pressure (PEEP) dapat menimbulkan perbedaan
tekanan yang melalui foramen ovale, sehingga gas dapat masuk ke
dalam sirkulasi sistemik.3
Gambar 2. Ekokardiogram transesofageal dari pasien dengan paten
foramen ovale. Cairan saline disuntikkan dengan cepat melalui
kateter vena sentral. Gelembung udara terlihat sebagai area
echodense pada atrium kanan (panah ganda). Jika pasien memiliki
paten foramen ovale, gelembung udara akan terlihat menyebrangi
septum intraatrial (panah pendek) dan memasuki atrium kiri (panah
merah). (Echocar- diogram provided courtesy of S. Streckenbach.)
(Diambil dari kepustakaan 3)
Pada situasi lain, gas vena dapat memasuki sirkulasi arterial
dengan cara memintasi mekanisme yang normalnya dapat mencegah
embolisme gas arterial. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa
bolus gas dalam jumlah besar (20 mL atau lebih) atau gas dalam
jumlah kecil yang diberikan secara terus-menerus (11 mL per menit)
ke dalam sistem vena dapat menimbulkan gelembung intraarterial.
Bahkan ada laporan yang menyebutkan embolisme gas arterial serebral
fatal yang disebabkan oleh emboli gas vena dalam jumlah besar,
meskipun tidak ada defek intrakardial atau mekanisme pintasan yang
ditemukan pada pasien tersebut. Beberapa agen anestetik dapat
menurunkan kemampuan sirkulasi pulmoner untuk menyaring emboli gas.
Beberapa penelitian pada hewan menunjukkan bahwa anestetik volatil,
dapat meningkatkan ambang batas kebocoran gelembung vena ke dalam
arteri sistemik. Temuan ini memiliki relevansi dengan prosedur
pembedahan yang beresiko menimbulkan emboli gas vena.33. Embolisme
Udara Pada ArteriMasuknya gas ke dalam aorta menyebabkan distribusi
gelembung gas ke hampir semua organ. Emboli yang berukuran kecil di
vaskuler otot rangka atau organ dalam masih bisa ditoleransi, namun
embolisasi di otak atau koroner dapat menyebabkan morbiditas berat
dan bahkan kematian.Embolisasi ke dalam arteri koronaria dapat
menginduksi perubahan elektrokardiografi yang menyerupai iskemia
dan infark; disaritmia, supresi miokardial, gagal jantung, dan
henti jantung, tergantung jumlah gas yang terembolisasi. Respon
sirkulasi juga dapat ditemukan pada embolisasi di vaskuler
serebral.Embolisasi gas arterial serebral pada umumnya melibatkan
proses migrasi gas ke arteri kecil (diameter rata-rata 30 hingga 60
m). Emboli menyebabkan perubahan patologi melalui dua mekanisme
yakni: penurunan perfusi distal akibat obstruksi dan respon
inflamasi terhadap gelembung.3
D. Kasus Emboli Udara Seorang wanita berumur 54 tahun dibawa ke
unit gawat darurat dengan ulcer nekrotik pada tangan sebelah kanan
disertai demam tinggi. Pasien telah menjalani hemodialysis melalui
shunting pada pembuluh darah lengan kanannya, karena lupus nefritis
yang telah ia derita selama 34 tahun. Pasien juga menerima
perawatan untuk gangren pada tangan kanannya, yang telah diderita
selama dua minggu terakhir. Namun setelah 1 hari pengobatan, pasien
datang kembali dengan keluhan gangren yang lebih buruk. Segera
dilakukan tindakan amputasi pada tangan kanannya, dan dilakukan
perawatan intensif akibat shock sepsis yang disebabkan oleh
hipotensi (68/37 mmHg). Double lumen kateter ukuran 7f dimasukkan
pada vena jugularis interna sebelah kanan sebagai tindakan
managemen operatif hemodinamik. Kondisi pasien meningkat setelah
dilakukan tindakan ini.7Pada post-operatif hari ke-6, pasien
melepas kateter vena sentralnya sendiri dalam posisi duduk. Setelah
kateter dilepas, pasien kemudian hilang kesadarannya selama lima
menit, diikuti ketidakseimbangan kardiopulmoner, dan henti jantung.
Pasien dilaporkan meninggal segera setelah tindakan resusitasi
dianggap gagal.71. Postmortem Imaging FindingsSebelum autopsi,
pemeriksaan radiologi postmortem dengan menggunakan CT-Scan
dilakukan satu jam setelah pasien meninggal. CT-scan pada otak
memperlihatkan udara pada arteri cerebral dengan area yang luas.
CT-scan thoraks memperlihatkan udara yang tampak pada arteri
pulmoner, atrium, dan ventrikel kanan, ventrikel kiri, aorta,
arteri koroner, dengan udara yang tertinggal di aorta. Temuan ini
menyimpulkan iskemia akut dari otak dan jantung yang disebabkan
oleh inflow udara massive dari kanan ke kiri jantung menuju arteri
serebral dan koroner.72. Hasil AutopsiAutopsi dilakukan di hari
yang sama dengan kematian pasien. Dikonfirmasi terdapat paten
foramen ovale, yang diketahui menyebabkan terjadinya embolisme
udara paradoksikal. Secara mikroskopik, amioloidosis dengan jumlah
yang tinggi yang berhubungan denga hemodialisis dapat terlihat pada
arteri pulmoner, paru-paru, jantung, hati dan kedua ginjal. Hasil
ini mengindikasikan bahwa pasien meninggal akibat emboli udara
paradox pada arterti koroner melalui paten foramen ovale.7
3. Prosedur AutopsiJika kita sudah mengantisipasi akan adanya
suatu embolus udara, maka kita harus melakukan suatu pemeriksaan
foto thoraks sebelum autopsy dilakukan. Suatu embolus udara akan
nampak sebagai suatu distensi radiolusen pada ruang kanan jantung
(gambar 3).2
Gambar 3. Foto thoraks dengan gambaran distensi radiolusen pada
ruang kanan jantung yang menandakan emboli udara
Emboli udara, baik yang sistemik maupun emboli udara pulmoner,
tidak jarang terjadi. Pada emboli sistemik udara masuk melalui
pembuluh vena yang ada di paru-paru.Emboli pulmoner adalah emboli
yang tersering, udara masuk melalui pembuluh-pembuluh venabesar
yang terfiksasi, misalnya pada daerah leher bagian bawah, lipat
paha atau daerah sekitarrahim (yang sedang hamil), dapat pula pada
daerah lain, misalnya pembuluh vena pergelangan tangan sewaktu
diinfus, dan udara masuk melalui jarum infus tadi. Fiksasi ini
penting, mengingatbahwa tekanan vena lebih kecil dari tekanan udara
luar, sehingga jika ada robekan pada vena, vena tersebut akan
menguncup, hal ini ditambah lagi dengan pergerakan pernapasan, yang
menyedot.a. Buat sayatan I, dimulai dari incisura jugularis, ke
arah bawah sampai ke simphisis pubis,b. Potong rawan iga mulai dari
iga ke-3 kiri dan kanan, pisahkan rawan iga dan tulang dada ke atas
sampai ke perbatasan antara iga ke-2 dan iga ke-3,c. Potong tulang
dada setinggi perbatasan tulang iga ke-2 dan ke-3,d. Setelah
kandung jantung tampak, buat insisi pada bagian depan kandung
jantung dengan insisi I, sepanjang kira-kira 5-7 sentimeter, kedua
ujung sayatan tersebut dijepit dan diangkat dengan pinset (untuk
mencegah air yang keluar),e. Masukkan air ke dalam kandung jantung,
melalui insisi yang telah dibuat tadi, sampaijantung terbenam, akan
tetapi bila jantung tetap terapung, maka hal ini merupakanpertanda
adanya udara dalam bilik jantung,f. Tusuk dengan pisau organ yang
runcing, tepat di daerah bilik jantung kanan, yangberbatasan dengan
pangkal a.Pulmonalis, kemudian putar pisau itu 90 derajat,
gelembung-gelembung udara yang keluar menandakan tes emboli
hasilnya positif,g. Bila tidak jelas atau ragu-ragu, lakukan
pengurutan pada a.Pulmonalis, ke arah bilikjantung, untuk melihat
keluarnya gelembung udara,h. Bila kasus yang dihadapi adalah kasus
abortus, maka pemeriksaan dengan prinsip yang sama, dilakukan mulai
dari rahim dan berakhir pada jantung,i. Semua yang disebut di atas
adalah untuk melakukan tes emboli pulmoner, untuk tes emboli
sistemik, pada prinsipnya sama, letak perbedaannya adalah: pada tes
emboli sistemik tidak dilakukan penusukan ventrikel, tetapi sayatan
melintang pada a.Coronaria sinistra ramus desenden, secara serial
beberapa tempat, dan diadakan pengurutan atas nadi tersebut, agar
tampak gelembung kecil yang keluar,j. Dosis fatal untuk emboli
udara pulmoner 150-130 ml, sedangkan untuk emboli sistemikhanya
beberapa ml.8
BAB IIIKESIMPULAN
Emboli udara vaskuler merupakan suatu kondisi kegawatdaruratan
medis yang dapat dicegah. Selain dengan prosedur bedah saraf dalam
posisi duduk, emboli udara vaskuler juga sering ditemukan pada
pembedahan obstetrik dan laparoskopik. Emboli udara vaskuler
merupakan salah satu komplikasi yang paling ditakutkan pada para
penyelam skuba. Udara dalam jumlah yang sedikit pada sirkulasi akan
segera terserap namun udara dalam bolus yang lebih besar dapat
menyebabkan penyumbatan udara sehingga mengakibatkan kematian
tiba-tiba. Manifestasi klinis emboli udara vaskuler pada umumnya
menyerang sistem respirasi, kardiovaskuler, dan sistem vena
sentral. Pada penyelam skuba, perubahan tekanan barometrik dapat
mengakibatkan perubahan dalam kelarutan gas dan ekspansi pernapasan
sehingga menimbulkan pembentukan gelembung pada jaringan tubuh dan
sirkulasi.Kebanyakan embolisme udara kecil yang masuk ke dalam vena
setelah tindakan manipulasi intravena minimal menjadi perhatian
kecil, karena emboli udara kecil pada vena, atrium kanan, atrium
kiri, ventrikel kanan, dan vena pulmoner didapatkan tidak mempunyai
gejala. Saat udara yang masuk dalam jumlah besar memblok sistem
kardiovaskular, akan terjadi kolaps kardiovaskular pada pasien ,
bahkan dapat menyebabkan kematian. Pada embolisme udara yang parah
seperti itu, bahkan pemeriksaan foto polos x-ray thoraks dapat
memperlihatkan gambaran air fluid level pada ventrikel jantung,
atau kumpulan gas pada vena jugularis. Di sisi lain, gas pada
arteri lebih berbahaya karena udara dalam jumlah kecil pada arteri
dapat menyebabkan kolaps kardiovaskuler, sekuele neurologik, bahkan
kematian. Meskipun begitu, pada proses autopsi tradisional dan
X-ray normal, emboli udara pada arteri sulit ditemukan. Emboli
udara di arteri koroner dapat luput ditemukan saat autopsi meskipun
pemeriksaan jantung telah dilakukan dibawah air. Jika emboli udara
ditemukan pada bagian tubuh lainnya, emboli ini tidak bisa
ditemukan pada autopsi karena tidak ada teknik yang dapat digunakan
untuk menemukan udara di dalam vaskular. Embolisme arterial
paradoks terjadi melalui foramen ovale paten yang mana hal ini
dapat mengakibatkan kerusakan organ yang signifikan. Ultrasonografi
doppler prekordial merupakan metode yang paling sensitif untuk
mendeteksi embolisme udara, namun upaya meningkatkan indeks
kecurigaan pada pasien yang beresiko tinggi dan pengetahuan
mengenai emboli udara vaskuler merupakan pilar utama dalam
mendiagnosis embolisme udara vaskuler. Tujuan penatalaksanaan
emboli udara vaskuler adalah untuk mencegah masuknya lebih banyak
udara ke dalam sirkulasi, mengurangi volume udara yang terjebak
dalam sirkulasi dan memberi dukungan hemodinamik. Aspirasi udara
dari jantung akan langsung meningkatkan parameter hemodinamik,
namun penggunaan posisi Trendeleburg hingga saat ini masih menjadi
kontroversi. Penggunaan terapi oksigen hiperbarik secara dini
merupakan penatalaksanaan yang vital untuk emboli udara vaskuler.
Untuk mencegah terjadinya emboli udara vaskuler maka hal yang dapat
dilakukan antara lain dengan cara memberikan posisi yang tepat pada
pasien selama operasi berlangsung, hidrasi yang optimal, dan
melakukan tindakan yang hati-hati selama pemasangan dan pelepasan
kateter vena sentral. Penggunaan komputer penyelam, latihan yang
tepat dan pengetahuan akan mencegah terjadinya sindrom dekompresi
pada para penyelam scuba.
DAFTAR PUSTAKA
1. Shaikh, N. Ummunisa, F. (2009). Acute management of vascular
air
embolism.[Online].Tersedia:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2776366/.2.
Dolinak. D. M.D, Evan. W. M.D, Emma. O. Forensic Patholog
Principles and Practice. (2005). Burlington: Elsevier. p: 667-6683.
Muth, C, M.D. Erik, S. Shank, M.D. (2000). Gas Embolism. The New
England Journal of Medicine. 342: 476-482. [Online]. Tersedia:
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM2000021734207064. Mirshki. A.
M.D, et.al. (2007). Diagnosis and Treatment of Vascular Air
Embolism. The American Society of Anesthesiologist. 106: 164-177.
5. Knight. B. Simpsons Forensics Medicine. New York: Arnold.
(2001). p: 1026. ODowd, L, M.D. Mark, K, M.D. (2004). Air Embolism.
UpToDate. 12.3: 2-13. [Online]. Tersedia:
http://www.sassit.co.za/Journals/Physiology/Haematology/air%20embolismUPTODATE.pdf
7. Fujioka, M, M.D. et.al. (2012). Fatal Paradoxical Air Embolism
Diagnosed by Postmortem Imaging and Autopsy. Journal of Forensic
Science. 57:1118-1119. [Online]. Tersedia: onelibrary.wiley.com8.
Budiyanto A, Widiatmaka W, Sudiono S, Winardi T, Abdul Mun'im,
Sidhi, dkk. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta: Bagian Kedokteran
Forensik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 1997
1
