Elizabeth-kasus Sirosis Hepatis

LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN

SIROSIS HEPATIS

Disusun oleh :

Elizabeth Andrea Liembers

406117042

Pembimbing :

dr. Mudzakir Djalal, Sp. PD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM UNIVERSITAS TARUMANAGARA RSUD KUDUS

PERIODE 16 APRIL 2012 – 23 JUNI 2012

1

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

SEORANG WANITA 40 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS

Telah didiskusikan tanggal : 9 Mei 2012

Pembimbing

Dr. Mudzakir Djalal, Sp. PD

Pelapor Mengetahui

Elizabeth Andrea Liembers dr. Amrita, Sp. PD

(406117042)

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus



2

I. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. J Umur : 40 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Status : Menikah Pendidikan : Tamat SD Alamat : Sambung 02/03 kec. Gajah kab. Demak Dikirim oleh : IGD Nomor CM : 631709 Dirawat diruang : Cempaka lantai 2 Masuk bangsal : 11 April 2012 Keluar bangsal : 21 April 2012

II. ANAMNESIS Anamnesis secara :

▬ autoanamnesa dengan penderita dan alloanamnesa dengan suami penderita tanggal 18 april 2012 pukul 14.00

Keluhan utama :▬ Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang :▬ Pasien dibawa ke IGD (10 april 2012) dengan keluhan muntah

darah dan BAB hitam sejak 1 hari yang lalu (9 april 2012). Muntah darah terjadi sebanyak 1 kali dan BAB hitam terjadi sebanyak 5 kali. Konsistensi feses lembek . Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri perut di sebelah kiri atas, badan lemas dan mudah lelah. Nyeri perut terjadi sejak ± 3 minggu lalu, semakin hari semakin bertambah parah. Pasien pernah BAB hitam dan telah berobat ke mantri namun kambuh lagi. Muntah darah belum pernah terjadi sebelumnya. Pasien tidak meminum obat-obatan atau jamu-jamuan.



3

Riwayat Penyakit Dahulu :▬ Riwayat mengalami keluhan yang sama sebelumnya disangkal▬ Riwayat penyakit kuning disangkal

Riwayat Keluarga :▬ Riwayat menderita keluhan yang sama dalam keluarga di

sangkal▬ Ibu pasien menderita HT

Riwayat sosial ekonomi :▬ Pasien adalah seorang petani padi. Pasien mendapat bantuan

biaya dari JamkesmasKesan: kurang mampu

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Lemas Kesadaran : Compos mentis TD : 110/70 mmHg Nadi : 60 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup Laju napas : 22 x/menit Suhu : 36,4⁰C (aksila) Kulit : turgor kulit baik, pucat (+), sianosis (-) Kepala : mesochepal, distribusi rambut merata, tidak mudah

dicabut Mata : konjungtiva palpebrae pucat (+/+), sklera ikterik (+/+),

pupil isokor, diameter pupil ±3mm, refleks cahaya (+ / +) THT : otorrhea (-), rinorrhea (-), epistaksis (-) Mulut : sulcus nasolabialis simetris, bibir kering (-), sianosis (-),

perdarahan gusi (-) Leher : JVP R-2 cmH2O, trachea ditengah, pembesaran KGB leher

(-), pembesaran kelenjar tiroid (-)

Paru depan▬ Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan kedua paru simetris,

spider nevi (-)▬ Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra sama kuat▬ Perkusi : sonor di seluruh lapang paru▬ Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)



4

Paru belakang▬ Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan kedua paru simetris▬ Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra sama kuat▬ Perkusi : sonor di seluruh lapang paru▬ Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung▬ Inspeksi : tampak pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm ke medial

dari mid clavicula line sinistra▬ Palpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm ke medial dari

midclavicula line sinistra, kuat angkat, melebar 4 cm▬ Perkusi : redup

Batas atas : ICS III parasternal line sinistra Batas kanan : ICS V parasternal line dextra Batas kiri : ICS V anterior axillaris sinistra

▬ Auskultasi : BJ I/II murni, HR: 60 x/menit, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen▬ Inspeksi : membuncit, tegang, venektasi (-)▬ Auskultasi : bising usus (+) normal▬ Perkusi

redup pada regio hipocondriaca kiri dan regio lumbar kiri pekak alih ( + )

▬ Palpasi Nyeri tekan di regio epigastrium, regio hipocondriaca kiri,

regio lumbar kiri Palpasi hepar tidak teraba Palpasi lien teraba pada schuffner IV, konsistensi keras,

permukaan rata, tepi tumpul

●



5

Ekstremitas superior inferi or Petechie -/- -/-Palmar eritem -/- -/-Edema -/- -/-Clubbing finger -/- -/-Pembesaran KGB aksila -/- -/-Pembesaran KGB inguinal -/- -/-Refleks fisiologis +/+ +/+Refleks patologis -/- -/-Kekuatan motorik 5 5

Genitalia dan anus : tidak diperiksa

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan hematologi tangal 10 april 2012

Gologan Darah O, RH +HB ↓ 3,9 g/dl (N) : 11,0 -16,5HT ↓ 12,7 % (N) : 35,0 – 50,0Leukosit ↑ 2,1 x 10³ mm³ (N) : 3,5 – 10,0Trombosit ↓ 113.000 mm³ (N) : 150 - 390

Pemeriksaan kimia darah tangal 10 april 2012

Ureum (N) 16,5 (N) : 11,0 - 55,0Kreatinin (N) 0,6 (N) : 0,6 - 1,36SGOT (N) 27 (N) : < 37SGPT (N) 18 (N) : < 41

Pemeriksaan hematologi tangal 11 april 2012

HB ↓ 4,0 g/dl (N) : 11,0 -16,5HT ↓ 13,3 % (N) : 35,0 – 50,0Leukosit ↓ 1,9 mm (N) : 3,5 – 10,0Trombosit ↓ 142.000 mm (N) : 150 - 390


Ureum (N) 18,5 (N) : 11,0 - 55,0



6

Kreatinin ↑ 0,6 (N) : 0,6 - 1,36Protein total ↓ 6,0 (N) : 6,2 - 8,0Albumin ↓ 3,0 (N) : 3,8 - 5,4Globulin (N) 3,0 (N) : 1,5 - 3,0

Pemeriksaan USG abdomen tangal 11 april 2012

KESAN: SIROSIS HEPATIS DENGAN SPLENOMEGALI DAN ASCITES MASIF, CHOLELITHIASIS MULTIPLE

Pemeriksaan foto torax tangal 11 april 2012



7

KESAN: KARDIOMEGALI, BRONKOPNEUMONIA

Pemeriksaan serologi tangal 11 april 2012

HbsAg - Cut Off 0,053positif - Absorbans > 3,00


Albumin ↓ 3,0 (N) : 3,8-5,4


Albumin ↓ 3,1 (N) : 3,8-5,4

Pemeriksaan imuno serologi tangal 14 april 2012

ANA (IF) Negatif (N) : negatif < 1:1000


HB ↓ 6,3 g/dl (N) : 11,0 -16,5HT ↓ 20 % (N) : 35,0 – 50,0Leukosit ↓ 2,4 x 10³ mm³ (N) : 3,5 – 10,0



8

Trombosit↓ 127.000 mm (N) : 150 - 390


HB ↓ 6,6 g/dl (N) : 11,0 -16,5HT ↓ 20 % (N) : 35,0 – 50,0Trombosit ↓ 91.000 mm (N) : 150 - 390

RENCANA PEMECAHAN MASALAH

PROBLEM:

I. Muntah darah dan BAB hitamII. AnemiaIII. Sklera ikterikIV. Asites

I. MUNTAH DARAH dan BAB HITAMAssesment: a Menegakkan diagnosis

b. Mencari penyebabInitial Assesment: sirosis hepatis, esofagitis, gastroduodenitis, ulcus pepticum,



9

keganasan saluran cerna atasPlan Diagnosa:

Lab darah lengkap, lab kimia darah (elektrolit), tes fungsi hati (SGOT, SGPT), tes serologi (HbsAg, anti HCV), USG abdomen, endoskopi, rectal toucher

Plan Monitoring: Tanda vital, gejala klinis, laboratorium fungsi hati, laboratorium kimia

darah, komplikasiPlan Terapi:

Farmakologis : Infus NaCl 0,9% 20 tpm Ranitidin 2 x 1 ampul Asam traneksamat 4 x 1 gr Metoklorpramid 3 x 10 mg Bilas lambung setiap 2 jam (NGT) TransfusI PRC

Non Farmakologis Tirah baring Edukasi Olahraga ringan

Plan Edukasi: Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

pemeiksaan yang harus dilakukan

II. ANEMIAAssesment: a. Menentukan jenis anemia

b. mencari penyebabInitial Assesment: anemia et causa penyakit kronik, perdarahan saluran cernaPlan Diagnosa:

Apusan darah tepi, lab darah lengkapPlan Monitoring:

Tanda vital, gejala klinis, laboratorium darah rutinPlan Terapi:

Tirah baring Infus NaCl 0,9% 20 tpm Transfusi PRC 2 kolf s/d Hb 10 mg/dl

Plan Edukasi:



10

Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan

III. SKLERA IKTERIKAssesment: a. Menegakkan diagnosis

b. Mencari penyebabInitial Assesment: sirosis hepatis, hepatitis, hepatoma, hiperbilirubinemiaPlan Diagnosa:

HbsAg, darah lengkap, protein total, albumin, globulin, USG abdomenPlan Monitoring:

Gejala klinis, laboratorium fungsi hati, laboratorium kimia darah, komplikasi

Plan Terapi: Tirah baring Larutan infus aminofusin hepar 1 x 500 ml

Plan Edukasi: Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan

pemeriksaan yang harus dilakukan

IV. ASITESAssesment: a. Mencari penyebab

Initial Assesment: gastritis, sirosis hepatis, hepatoma

Plan Diagnosa: HbsAg, protein total, albumin, globulin, USG abdomen

Plan Monitoring: Tanda vital, gejala klinis, laboratorium fungsi hati, laboratorium kimia

darah, komplikasi

Plan Terapi: Tirah baring Ranitidin 2 x 1 ampul Furosemid 1 x 1

Plan Edukasi:



11

Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang penyakitnya dan pemeriksaan yang harus dilakukan

CATATAN KEMAJUAN

Tanggal 17 April 2012

Subyektif:Pusing, mual, sakit perut, batuk berdahak, sesak napas, setelah makan perut terasa penuh/begah

Obyektif:Tanda-tanda vital: TD: 110/70mmHg, Nadi: 60 x/menit, Suhu: 36,4⁰CKeadaan umum: lemasKulit: anemis (+)Mata: sklera ikterik (+/+)Paru: DBNJantung:

Inspeksi : DBNAuskultasi : DBNPalpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm ke medial dari midclavicula line

sinistra, kuat angkat, melebar 4 cmperkusi : redup, batas kiri : ICS V anterior axilaris sinistra

Abdomen:Inspeksi : membuncit, tegang, spider nevi (-)Perkusi : redup pada regio hipocondriaca kiri dan region lumbar kiri. asites/pekak alih (+)Palpasi : pembesaran hepar (-), pembesaran lien (+) shuffner IV, konsistensi keras,

permukaan rata, tepi tumpul nyeri tekan pada regio epigastrium, regio hipocondriaca kiri dan regio lumbar kiri

●

Ekstremitas : edema ekstremitas atas dan bawah (- / -), palmar eritem (-)



12

Assesment:Sirosis hepatis

Plan terapi:Infus NS/D5 20 tetes per menitTransfusi PRCRanitidin 2 x 1As. Traneksamat 4 x 1 grFurosemid 1 x 1Curcuma (temulawak) 3 x 1 tab

Plan monitoring:Gejala klinis, TTV, pemeriksaan lab (darah lengkap, albumin)

Plan edukasi:menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya

Tanggal 18 – 19 April 2012

Subyektif:Pasien merasa perut kembung dan penuh setelah makan

Obyektif:Tanda-tanda vital: TD: 110/60mmHg, Nadi: 76 x/menit, Suhu: 36⁰CKeadaan umum: baikKulit: anemis (+)Mata: sklera ikterik (+/+)Paru: DBN

Jantung: Inspeksi : DBNAuskultasi : DBNPalpasi : teraba pulsasi ictus cordis di ICS V 1 cm ke medial dari midclavicula line






13

●







Subyektif:Pasien merasa sehat dan tidak lemas

Obyektif:Tanda-tanda vital: TD: 100/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,5⁰CKeadaan umum: baikKulit: anemis (+)Mata: sklera ikterik (+/+)Paru: DBNJantung:



14





●



Protein Total ↓ 6,0 g/dl 6,2 – 8,0Albumin ↓ 2,9 g/dl 3,8 -5,4Globulin ↑ 3,1 mg/dl 1,5 – 3,0





15




Subyektif:Pasien merasa penuh dan kembung setelah makan, badan terasa sehat

Obyektif:Tanda-tanda vital: TD: 110/80mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36,5⁰CKeadaan umum: baikKulit: anemis (+)Mata: sklera ikterik (+/+)Paru: DBNJantung:





●



16



RBC 4,06 HB 9,0 g/dl (N) : HT 28,1 % (N) :Leukosit 2,2 mm³ (N) :Trombosit 108.000 mm³ (N) :


Albumin ↓ 3,0 (N) : 3,8-5,4


Plan terapi:Antacid 3 x 1 sendok makanCurcuma (temulawak) 3 x 1 tab





17

Elizabeth-kasus Sirosis Hepatis

Text of Elizabeth-kasus Sirosis Hepatis

Laporan Kasus Sirosis Hepatis

Laporan Kasus RSKD Sirosis Hepatis

Presentasi Kasus Sirosis Hepatis

Laporan Kasus I Sirosis Hepatis

Makalah Kasus Sirosis Hepatis RSUD Palembang Bari

Laporan Kasus Sirosis Hepatis (Andri)

Laporan kasus sirosis hepatis, diana

Kasus Interna 2 Miske - Sirosis Hepatis

Laporan Kasus Sirosis Hepatis (Indiesha)

perbadingan kasus dan literatur sirosis hepatis

sirosis hepatis

Laporan Kasus Sirosis Hepatis Dnda

Tinjauan Kasus Sirosis Hepatis

101648774 Laporan Kasus Sirosis Hepatis

Kasus Sirosis Hepatis

Laporan Kasus Sirosis Hepatis Dengan Varises Esofagus

Documents

Elizabeth-kasus Sirosis Hepatis

Text of Elizabeth-kasus Sirosis Hepatis