Æðaskurðlækningar

Elín Laxdal,

yfirlæknir æðaskurðdeildar LSH

1

2

Inngangur

Æðaskurðlækningar eru fremur ung sérgrein sem hefur tekið stakkaskiptum á síðastliðnum 50 árum. Fyrstu árin voru einvörðungu gerðar opnar skurðaðgerðir, en upp úr 1960 var farið að reyna við svokallaðar innæða (endoluminal/endovaskuler) aðgerðir. Slíkar aðgerðir eru á flestum stöðum gerðar af sérhæfðum röntgenlæknum og/eða sérmenntuðum æðaskurðlæknum með hjálp gegnumlýsingar. Fjöldi endoluminal aðgerða hefur aukist á undanförnum árum og því hefur vaknað sú spurning hvort að þær séu í þann mund að leysa hefðbundnar æðaskurðlækningar af hólmi. Enn sem komið henta innæðaaðgerðir til lausnar aðeins 50% allra æðakirurgiskra vandamála. Með hækkandi meðalaldri fólks í hinum vestræna heimi, aukinni nýgengni á sykursýki og áframhaldandi tóbaksneyslu eykst þörfin fyrir lækningar á sviði æðaskurðlækninga.

Þetta rit inniheldur á engan hátt tæmandi

fróðleikur um æðaskurðlækningar. Tilgangurinn er aðeins að gefa stutt yfirlit sum atriði varðandi sjúkdóma og skoðun æðasjúklinga.

3

Æðaskurðdeild LSH Æðaskurðdeild Landspítala er starfrækt í Fossvogi og er legudeildin á sjöttu hæð (B 6). Deildin yfir að ráða 8 leguplássum. Göngudeild er starfrækt í skálaherbergi á 6. hæð fyrir framan deildina. Við deildina starfa 5 sérfræðingar í æðaskurðlækningum. Þeir eru Elín Laxdal, Guðmundur Daníelsson, Helgi H Sigurðsson, Karl Logason og Lilja Björnsdóttir. Tveir röntgenlæknar sjá um allar innæðaaðgerðir í samvinnu við sérfræðinga æðaskurðdeildar. Þeir eru Jón Guðmundsson og Kristbjörn Reynisson. Vikuprógram: Aðgerðardagar eru mánudagur, þriðjudagur og fimmtudagur. Aðgerðir eru gerðar á skurðstofu 4, 5. Hæð. Á aðgerðardögum eru yfirleitt gerðar 2-3 aðgerðir. Innæðaþræðingar og aðgerðir eru alla virka daga á æðaþræðingarstofu, innaf skurðstofugangi 4.hæð (gangur 4E). Röntgenfundir eru kl 8 mánudag, miðvikudag og föstudag á myndskoðunarherbergi röntgendeildar 3. hæð, gangi 3E. Fræðslufundur er á föstudegi eftir röntgenfundinn á 7. Hæð í sal innan við Blásali. Móttaka nýrra sjúklinga fer fram á 3G, við hliðina á göngudeild slysadeildar, alla daga vikunnar.

4

Dagskrá vikunnar: Mánudagur 0800: Röntgenfundur 0815: Flettifundur á vakt deild B6 0900: Stofugangur. Fyrsta skurðaðgerð hefst. Fyrsta endoluminal aðgerð eða rannsókn hefst. 1030: Móttaka nýrra sjúklinga Eftirmiddagur: Aðgerðir. Klinikur fyrir stúdenta. Þriðjudagur 0815: Flettifundur á vakt deild B6 0900: Stofugangur. Fyrsta skurðaðgerð hefst. Fyrsta endoluminal aðgerð eða rannsókn hefst. 1030: Móttaka nýrra sjúklinga Eftirmiddagur: Aðgerðir. Klinikur fyrir stúdenta. Miðvikudagur 0800: Röntgenfundur 0815: Flettifundur á vakt deild B6 0900: Stofugangur. 0915 -1200: Göngudeild á æðarannsóknastofu fyrir framan B6 – mikilvægt að taka þátt í henni. 1300-1500: Sáragöngudeild G3 (hefst með haustinu). Fimmtudagur 0815: Flettifundur á vakt deild B6 0900: Stofugangur. Fyrsta skurðaðgerð hefst. Fyrsta endoluminal aðgerð eða rannsókn hefst. 1030: Móttaka nýrra sjúklinga Eftirmiddagur: Aðgerðir. Klinikur fyrir stúdenta. Föstudagur 0800: Röntgenfundur 0815: Fræðslufundur 7. Hæð, gangur 7E í sal innanvið Blásali. 0915: Flettifundur og stofugangur 1000: Fyrirlestrar á Hringbraut.

5

Æðasjúklingurinn Slagæðasjúklingurinn: Meðalaldur þessara sjúklinga er yfir 65 ár, menn > konur, sem í flestum tilvikum hafa áhættuþætti slagæðasjúkdóma: fjölskyldusögu, reykingar, háþrýsting, sykursýki og nýrnabilun. Flestir hafa staðfestan eða dulinn kransæðasjúkdóm. Þessir áhættuþættir auka líkur á alvarlegum fylgikvillum við aðgerðir. Lífslíkur sjúklinga með slagæðasjúkdóma eru verri en ella vegna aukinnar hættu á blóðtappa í hjarta eða heila. Einnig þetta ber að taka með í reikninginn við ákvörðun um meðferð. Slagæðasjúkdómar eru kerfissjúkdómar, t.d. er mikil fylgni á milli þrengsla í hálsslagæðum og kransæðum. Þessir sjúklingar taka oft fjölda lyfja vegna sinna áhættuþátta. Bláæðasjúklingurinn: Meðalaldur lægri en slagæðasjúklingsins. Þó eykst áhættan á því að fá bláæðasjúkdóma með aldri. Konur > menn.

6

Skoðun æðasjúklinga Háls: Hlusta eftir bruit yfir carotisæðum (heyrist hjá 50% af þeim sem eru með þrengsli í carotisæðum). Sumir mæla með þreyfingu carotispúlsa – það gerum við ekki og þá sérstaklega ber að varast að þreifa báðum megin samtímis (carotisnudd getur valdið yfirliði vegna vagus-örvunar). Handleggir: Þreifa púlsa í báðum brachialis og radialis. Mæla blóðþrýsting á báðum upphandleggjum. Munur ? Ef svo er er hæsti þrýstingur notaður til útreikningar á index. Sé um blóðþurrð í handlegg að ræða þá á einning að þreifa eftir brachialis og axillaris-púlsi. Abdomen: Þreifa eftir víkkun á aorta (finnst í 50% tilfella með ósprungið aortaaneurysma). Ef sjúklingur er aumur við þreyfingu á aortaaneurysma vekur það grun um rof. A.ö.l. á að tilgreina eymsli við þreyfingu. Neðri útlimir: Skoða húðlit, háræðafyllingu og venufyllingu á fótum/tám. Gera elevasjonstest. Ef sár eða aðrar húðbreytingar þá skoða og lýsa útliti þeirra (stærð í mm eða cm, líkja við krónu, 10 krónupening o.s.frv.). Einnig spyrja um orsök þeirra, hversu lengi þau hafa verið og hvort þau grói. Þreifa púlsa í nárum, hnéspótum, dorsalis pedis (DP) og tibialis posterior (TP). Mæla ökklaþrýsting með doppler.

7

Fig . Eðlilegt triphasiskt signal í a. Femoralis superficialis

Fig . Dopplersingal neðan við signifikant stenosu eða lokun, bi eða monofasiskt signal. Normalgildi: Index yfir 0.9 telst eðlilegt. Athugið!!!!!!!!!: Þegar ökklaþrýstingur er >200 eða index er mjög hár geta stífir æðaveggir verið orsökin (mediasclerosis). Algengast hjá sykursýkissjúklingum og nýrnasjúklingum. Sjúklingar sem mælast með svo háan ökklaþrýsting samfara hvíldarverkjum, sárum með lélegum gróanda eða drepi verður rannsaka nánar með táþrýstingsmælingu í stað ökklaþrýstings. Slíkt er á höndum sérfræðinga í æðasjúdómum.

8

9

Kritisk iskemia: Táþrýstingur <= 30 mmHg hjá sjúklingum sem ekki eru með sykursýki og 40-50 mmHg hjá sykursýkissjúklingum með sár. Elevasjonstest: Er einföld rannsókn sem getur gefið vísbendingu um hversu alvarleg blóðþurrðin í ganglimum er, sé ekki möguleiki á því að skera úr um það með táþrýstingsmælingu. Sjúklingur liggur í rúmi eða á bekk. Fæti er lyft upp í 30-40 gráður og haldið í eina mínútu. Ef kritisk iskemía þá fölna tær/fótur (lividitet). Ef fótur er síðan látinn hanga niður og húðlitur verður djúprauður styður það sjúkdómsgreininguna (iskemia veldur lömun á sympaticus þ.e. minnkaðs arterioluviðbragðs).

Bláæðar Almennt um sjúklinga með yfirborðslægan insufficiens/æðahnúta: Hlutlægt: Eru sár, hvar staðsett og hversu stór/djúp ? Venöst eksem ?, Bjúgur ? Æðahnútar: hvar staðsettir ? Stórir eða litlir ? Einkenni sjúklings: Verkir, kláði, þyngdartilfinning, óróleiki. Hálega ganglima minnkar einkenni. Doppler: Hlusta eftir bakflæði í vena saphena magna og parva. Óáreiðanleg rannsókn nema í höndum æfðra rannsakenda.

10

Helstu rannsóknir:

Dopplerþrýstingsmæling: sjá fyrir ofan Áreynslupróf: Notað sem staðlað mat á claudicatio intermittens. Sjúklingur hvílist í 15 mínútur. Index mældur. Síðan gengur sjúklingur á göngubandi á ákveðnum hraða og með ákveðinn halla (t.d. 2,5 km/t og 4 gráðu halla). Tími og vegalengd þar til fyrstu verkir gera vart við sig eru skráðir (relatif claudicasjonslengd). Tími og vegalengd þar til sjúklingur verður að stoppa eru skráðir (absolut claudicasjonslengd). Index aftur mælt strax á eftir . Þrepaþrýstingsmæling: Gert með tæki sem mælir þrýsting í báðum upphandleggjum, lærum, ökklum og stórutám. Reiknar út index, og gefur upplýsingar um hvar þrýstingsfall er mest og þá líklega staðsetningu æðaþrengsla eða lokana. Táþrýstingsmæling: laser doppler nemi límdur á stórutá og lítil tá mansjetta tengd þrýstingsmæli sett utan um basis á stórutánni. Aðferð sú sama og við venjulega mælingu á þrýstingi í útlimum. Notað til mats á slagæðaþrýstingi í tám hjá sjúklingum sem grunaðir eru um að hafa kritiska iskemiu eða þar sem ekki er hægt að styðjast við index.

11

Angiografía: (sama og DSA: digital substraksjons angiografía) skuggaefni sprautað í slagæð og teknar röntgenmyndir. Kostir: Gullstandard, gefur mjög nákvæma mynd af æðaþrengslum og loknunum. Möguleiki á því að gera innæðaaðgerðir samtímis s.s. blásningu og ísetningu stoðnets. Ókostir: Skuggaefni er nýrnatoxiskt. Fylgikvillar: embolisering, blæðing eða myndun pseudoaneurysma á stungustað. Duplex ómskoðun: Doppler og ómbylgjur notaðar til þess að mynda æðina og meta blóðstraum og blóðstraumshraða. Kostir eru þeir að rannsóknin er ódýr og non-invasiv (krefst ekki stungu) Ókostir: gæði rannsóknar fer eftir lagni, kunnáttu og æfingu þess sem framkvæmir rannsóknina. MRI angiografía: Gefið gadolinium skuggaefni í bláæð og myndir teknar þegar skuggaefnið fer í gegn um slagæða eða bláæðakerfið. Kostir: Ekki invasiv. Gallar: gadolinium getur valdið óafturkræfum og alvarlegum bandvefseinkennum hjá sjúklingum með hækkað kreatinini. Rannsóknin getur verið ónákvæm, dýr og vinnsla úr upplýsingum er tímafrek. CT angiografía: Skuggaefni sprautað í bláæð og teknar sneiðmyndir. Kostir: Fremur nákvæmar myndir. Ókostir: Skuggaefni nýrnatoksiskt. Kalk í æðaveggjum getur litið út eins og skuggaefni – ónákvæmni.

Sjúkdómar

A) Slagæðar

12

13

1. Atherosclerosis = æðakölkun

Æðakölkun er flókin kerfissjúkdómur. Orsakir hans eru margþættar og má þar helst nefna.

- Reykingar - Háþrýstingur - Sykursýki - Nýrnabilun - Arfgengi - Aldur

Konur fá einkenni sjúkdómsins að meðaltali 10 árum seinna en karlar og eru kynhormónar kvenna (estrogen) taldir hafa fyrirbyggjandi áhrif á sjúkdóminn. Æðakölkun er menningar og lífsstílssjúkdómur. Allir sjúklingar með æðakölkun sem veldur einkennum eiga að fá ”Bestu lyfja meðferð” (BLM eða á ensku ”Best medical treatment” – BMT) Einnig ber að hvetja sjúklinga sem reykja til þess að hætta því, fræða þá um mögulegar leiðir til þess t.d. lyfjameðferð. Að öðru leyti byggist ákvörðun um meðferð á einkennum og alvarleika sjúkdómsins, og eins almennu ástandi og heilsufari sjúklings. Þumalfingurreglan er sú að sjúklingur sem ekki hefur einkenni frá sinni æðakölkun þarfnast ekki annarrar meðferðar en BLM.

Hér verður fjallað nánar um eftirfarandi einkenni æðakölkunar/lokana á slagæðum:

- Carotisstenosur - Atherosclerosu í neðri útlimum:

o Claudicatio intermittens o Kritiska iskemiu

- Embolíur Carotisstenosur

Æðakölkun í carotisæðum getur verið einkennalaus eða valdið einkennum.

14

15

Einkenni carotisþrengsla orsakast af embolíum – blóðtöppum sem myndast við rof á intimu í þrengda svæðinu, berast með blóðinu upp í heilann og valda þar

- TIA = transient ischaemic attack: Lamanir og/eða skynbreytingar í contralateral handlegg og/eða fæti sem standa yfir í < 24 klukkustundir. Þvöglumælgi og/eða dysfasia.

- Amaurosis fugax: Skyndiblinda á öðru auganu. Algengast að sjúklingur öðlist sjón að nýju (rideaux fenomen – eins og gardína sé dregin fyrir og frá aftur). Í stöku tilfellum getur blindan orðið varanleg.

- Iskemiskt stroke eða heilablóðfall: Blóðtappinn veldur sömu einkennum og TIA sem vara > 24 tíma.

Rannsóknir

1. Duplex ómskoðun af hálsæðum 2. MRI angiografia 3. CT angiografia 4. (Hefðbunding angiographia)

Meðferð:

1. BLM (besta lyfja meðferð) 2. Aðgerð – carotis TEA (helst innan 14 daga frá

fyrstu einkennum þoli sjúklingur aðgerð). 3. Carotis stenting eða ísetning stoðnets (er enn á

tilraunastigi, - ekki gert hér á landi). Tilgangur aðgerðar er að fyrirbyggja stroke.

16

Einkennalausar carotisstenosur: Uppgötvast fyrir tilviljun. Rannsóknir: Sömu og fyrir einkennavaldandi stenosur. Meðferð:

1. BLM 2. Aðgerð ef stenosan er > 70% hjá einstaklingi sem

er það heilsuhraustur að lífslíkur hans eru > 2 ár. Claudication Intermittens (C.I.) Eru áreynslutengdir verkir vegna skerts blóðflæðis til ganglima. Hrjáir 12-15% einstaklinga yfir 65 ára í hinum vestræna heimi. Orsakir: Algengasta orsök er æðakölkun sem veldur þrengslum eða lokunum. Einkenni: Áreynslutengdir verkir í vöðvum, sem hverfa í hvíld. Anatómía: Oftast eru verkirnir staðsettir í vöðvum neðan við þær slagæðar sem sjúkar eru. T.d. grindarholsslagæðar= verkir í rasskinn, læri og niður, a. fem sup= verkir í kálfum. Skoðun: Þreifing púlsa. Dopplerþrýstingur. Áreynslupróf. Rannsóknir: Angiografía annað hvort MRI eða DSA. Frekari rannsóknir aðeins ef ætlunin er að gera aðgerð. Meðferð: 1. BLM=Besta lyfjameðferð 2. Reykingafólk= „stop smoking and keep walking“. 3. Fer eftir því hversu

17

fatlandi sjúkdómurinn er: Ef lítið þá bara 1 og 2. Ef mikil fötlun þá PTA, ef það dugir ekki þá mögulega hjáveituaðgerð. Prognosa: Hætta á því að missa útlim er ca 1 % á ári. Verri ef sj. er með sykursýki og/eða reykir. Mismunagreining: Spínal stenósa, stoðkerfisvandamál. OBS!!!! Ekki rugla claudicatio intermittens (C.I.) saman við kritiska iskemiu (K.I.) Oft eru sjúklingar með K.I. með sögu um C.I. en þar er það hin kritiska iskemia sem er alvarleg og þarf að meðhöndla.

Kritisk iskemia. Krítisk iskemia er það ástand sem skapast þegar blóðstreymi í hvíld er of lítið til þess að fullnægja þörfum basal efnaskipta. Kritisk iskemia skiptist í 1. Króniska kritiska iskemiu 2. Akút kritiska iskemiu. (3. „Acuta in Chronica“)

1. Krónisk kritisk iskemia. Blóþurrðin kemur hægt og bítandi yfir tíma. Oft hafa sjúklingar fyrri sögu um Claudicatio Intermittens, sykursýki eða slagæðasjúkdóma annars staðar í líkamanum. Orsakir: Algengasta orsök er æðakölkun. Einkenni: Hvíldarverkir í tám, hæl og rist, sem krefjast verkjalyfja í > 3 vikur og/eða fótasár sem ekki gróa eða gangren samfara Index < 0,5 eða táþrýsting < 30 mmHg. Sjúklingur sefur gjarnan með fótinn hangandi út fyrir rúmstokkinn, eða sitjandi.

18

Anatómía: Kritisk þrengsli eða lokun á einum, en oftast fleiri en einum stað í slagæðakerfi lims. Skoðun: Inspeksjon: Húðlitur á fæti í mörgum tilfellum eldrauður (iskemia lamar sympaticus og veldur vasodilatasjon). Fótur volgur eða kaldur með minnkað kapillær viðbragð. Elevasjonstest jákvætt. Sár: vefjatap, underminering. Gangren: Svört svæði. Palpasjon: Púlsar þreifast ekki. Dopplerþrýstingsmæling. Rannsóknir: Angiografía – MRI eða DSA Meðferð: Alltaf BLM og aðgerð ef hægt er: a) Blásning (PTA) þar sem því verður við komið eða b) Aðgerð – oftast hjáveituaðgerð. Prognosa: Fer eftir því hversu útbreidd æðakölkunin er. 2. Akút kritisk iskemia. Blóþurrðin kemur

skyndilega. Orsakir: Embolía, thrombosa (poplita aneurysma?), disseksjon eða æðatrauma. Einkenni: Skyndilegur sár verkur í lim, kuldatilfinning og dofi. Sjúklingur missir hreyfigetu og tilfinningu í limnum eftir tiltölulega stuttan tíma. Anatómía: Lokun er oftast staðsett fyrir ofan það segment þar sem kuldaskilin eru. T.d. kuldaskil á proksimal 1/3 kálfa – lokun á læri. Skoðun: Limur hvítur og kaldur. Minnkuð venufylling. Ekki heyranlegt dopplersignal eða þreyfanlegir púlsar distalt við lokunina. Hreyfigeta og tilfinning minnkuð. Ef hvortveggja

19

er algjörlega horfið þá miklar líkur á því að lim verði ekki bjargað. Rannsóknir: Angiografía sem gerist á aðgerðarborði. Meðferð: Setja nál, taka blóðprufur og gefa vökva (t.d. Ringer) i.v. Setja fótenda rúms niður (þyngdarkraftur hjálpar til í sumum tilvikum). Hafa strax samband við æðaskurðlækni varðandi framhald og gefa Inj Klexan s.c. aðeins í samráði við hann. Akút aðgerð eins fljótt og hægt er. Prognosa: Fer eftir hversu langur tími líður frá lokun slagæðar og þar til blóðstreymi er komið á aftur. Einnig eftir ástandi slagæða í lim.

3. „Acuta in chronica“: sjúklingur með þekkta claudiation sem skyndilega versnar eða jafnvel hvíldarverki. Lýsing sjúkings á einkennum getur verið jafn dramatisk og við akut kritiska iskemiu, en blóþurrðin sem sést við skoðun er ekki jafn alvarleg, þar sem þessir sjúklingar hafa þróað kollateralt blóðflæði með tímanum. Þumalfingursregla er sú að sjá til þess að sjúklingur komist til æðaskurðlæknis til sérhæfs mats eins fljótt og auðið er.

20

Embolía í efri útlimum

Orsök: Algengasta orsökin er blóðtappi frá hjarta. Einkenni: Verkir, kuldatilfinning og doði í hendi/handlegg. Einkenni minnka oftast þegar frá líður. Skoðun: Ekki þreyfanlegur púls í a radialis. Hvort proksimal púls sé þreifanlegur (a. Brachialis) fer eftir því hvar blóðtappin situr. Hendi köld með minnað kapillært viðbragð. Það ber að mæla blóðþrýsting í báðum handleggjum til samanburðar. Einnig ber að þreifa eftir púls í a. Axillaris. Meðferð: Gefa vökva i.v. og Klexane inj. Ef til vill aðgerð: embolektomia.

Compartment syndrome (CS) = Vöðvahólfaheilkenni

Skilgreining: Þegar bjúgur eða blæðing orsaka skaðlega hækkaðan þrýsting í vöðvahólfum (eða lokuðum rýmum í líkamanum). Af þessu hlýst drep í þeim vefjum sem fyrir þrýstingnum verða sé ekki létt á þrýstingnum hið bráðasta. (Vöðvahólfaþrýstingur 15-25 mm Hg, blöðruþrýstingur >15 mmHg) Orsakir: Trauma. Iskemia-reperfusjon. Sepsis og meðferð með vökvagjöf. Þröngar umbúðir eða gifs er önnur mikilvæg orsök. Einnig getur stíf og mikil líkamsþjálfun valdið krónisku CS. Algengustu staðsetningar: Ganglimir (neðan hnés), abdomen, efri útlimir (trauma).

21

Einkenni: Úlimir = Pain, pallor, pulselessnes, paraesthesia, paralysis Abdomen= Minnkaður þvagútskilnaður, öndunarbilun, hjartabilun, sjokk og dauði. Diagnosa: Skoðun og þrýstingsmæling í vöðvahólfi eða þvagblöðru. Meðferð: Útlimir – fasciotomia Abdomen – opnun á kviðvegg.

Slagæðagúlar = aneurysmar

Aneurysmar skiptast í ekta, falska og mykotiska aneurysma. Ekta aneurysmar hafa öll 3 lög æðaveggsins í gúlnum. Falskir aneurysmar myndast við rof á slagæð þar sem að blæðingin lokast inni í bandvefsholrými. Mykotiskir aneurysmar myndast við sýkingu í æðaveggnum sem þar með veikist og gúll myndast vegna þrýstings. Ekta aneurysmar: Aneurysmi er skilgreindur sem 50% stækkun á þvermáli slagæðar samanborið við þvermál æðarinnar ofan eða neðan við víkkunina. Minni víkkun er nefnd „ektasía“. Algengasta staðsetning aneurysma er í abdominal aorta neðan nýrnaæða.

22

Algengni annarra staðsetninga, burtséð frá

cerebral aneurysma, er sem hér segir: Abdominal aorta > iliaca æðar > thoracal aorta > femoral > popliteal æðar > visceral æðar.

Slagæðagúlar myndast vegna staðbundinnar hrörnunar í bandvef , bólguviðbragða, bíomekanisks álags og sameindaerfðafræðilegra þátta í æðaveggnum. Patogenesa slagæðagúla er ekki vel þekkt, en vitað er að arfgengi, reykingar og háþrýstingur auka áhættuna.

Nýgengi abdominal aortaaneurysma í Bandaríkjunum er 2-4%. Rof á ósæð kemur fyrir hjá 1-3 % karlmanna yfir 65 ára og dauðslíkur eru þá allt að 80%.

Abdominal aortaaneurysmar eru algengast staðsettir neðan nýrnaslagæða. Í ca. 25% tilvika eru víkkanir á iliacaæðum samfara þeim. Einkenni: Oft einkennalausir og uppgötvast fyrir tilviljun. Ef einkenni þá oft magaverkir með leiðni aftur í bak eða nára, bakverkir, embolíur niður í fót („trash foot“). Orsakir og anatómía: Eins og ofan greinir. Skoðun: Þreifa kvið. Púlserandi fyrirferð finnst hjá ca 50% sjúklinga með AAA. Ef eymsli við þreyfingu á aneurysma er það merki um aukna líkur á rofi.

23

24

Þreifa nárapúlsa, popliteal og distal púlsa. Popliteaaneurysmar eru sjaldgæfir en tengdir aortaaneurysmum. Mæla index (aneurysmasjúkdómurinn tengdur atherosclerosis). Rannsóknir: 1. Ómskoðun til mælingar á þvermáli gúlsins (obs ! ekki hægt að greina rof með óskoðun). 2. CT angiografía af allri aorta (er sjúklingur með aneurysma í öðrum hluta aortu ?). Ef grunur leikur á rupturu þá ekki gera CT nema í samráði við æðaskurðlækni, hver mínúta getur verið dýrmæt. Meðferð: 1. BLM 2.Aðgerð við ábendingu: a)þvermál 5.5 cm b) einkenni þ.e.a.s. ef sjúklingur þolir aðgerð og er samþykkur. c) rof Áhætta við aðgerð er dauði í 2 – 10 % opinna og 3 % endoluminal aðgerða. Aðgerðir: a) Opin b) Innæðaaðgerð (endovasculær/ endoluminal).

Rof á AAA: U.þ.b. 50% deyja án þess að komast á sjúkrahús. Aðgerðartengdur dauði er 20-40%. Einkenni: Skyndilegir verkir í kvið og/eða baki stundum með leiðni niður í nára. Oft líður yfir sjúkling, en getur rankað við sér aftur. Skoðun: Sjúklingur kaldsveittur, fölur með auma og púlserandi fyrirferð í kvið. Rannsóknir: Við grun um rof á AAA skal strax gera ómskoðun af kvið á bráðamóttöku til þess að skera úr um diagnosu og mæla stærð aneurysmans sé um slíkt að ræða. ÞAÐ ER EKKI HÆGT AÐ GREINA RÚPTÚRU MEÐ ÓMSKOÐUN. Ef AAA þá gera CT rannsókn en aðeins í samráði við æðaskurðlækni: sé sjúklingur óstabíll á hann að fara beint í aðgerð. Ef AAA – aðgerð- pre op: Gera æðaskurðlækni, svæfingu og skurðstofu viðvart. Setja upp 2-3 venflon

25

26

(stórar), gefa ringer IV. Fylgjast með blóþrýstingi – á helst að vera í kring um 100 mmHg systolu – ekki hærri – má gefa blóðþrýstingslækkandi lyf. Fylgjast einnig með SaO2 og púlsfrekvens. Panta 12 einingar af blóði.

Poplitea aneurysmi Fremur sjaldgæf ein sér, en munið að þriðjungur sjúklinga með poplitea aneurysmu hafa einnig AAA. Litlar líkur eru á því að poplitea aneurysmi springi. Það sem er hættulegt við þau er það að með aukinni stærð gúlanna aukast líkur á því að í þau safnist veggfastur blóðsegi (thrombus). Frá seganum geta rekið embolíur niður í minni slagæðar í fætinum og lokað þeim, eða að seginn í aneurysmanum thrombotiseri (lokist). Hvortveggja getur valdið alvarlegri kritiskri iskemiu í fætinum. Þegar þetta skeður er 20 – 40% líkur á amputasjon. Flestir eru sammála um að gera þurfi valaðgerð vegna popliteaaneurysma þegar stærsta þvermál þess hefur náð 2 cm eða meira.

Bláæðar

27

Vena femoralis communis

Vena saphena magna

28

29

Djúpvenuthrombosa (DVT)

Orsök: Helstu áhættuþættir eru arfgeng blóðsegatilhneiging (thrombofilia) t.d. Leiden factor V mutasjon. Áhætta á DVT eykst með aldri og er algengari hjá konum en körlum. Aðrir áhættuþættir eru notkun getnaðarvarnarhormóna, rúmlega tengd heilablóðfalli, hjartaáfalli og lömun. Einnig miklum áverkum (trauma), skurðaðgerðum og fæðingum. Hjá heilbrigðum geta flugferðir („economy class syndrome“) valdið blósega án þess að aðrir áhættuþættir séu til staðar. Hættulegir fylgikvillar: Er blóðsegarek til lungna, skeður í 10% tilvika, mortalitet 2%.. Minna hættulegir fylgikvillar: Post-thrombotisk syndrom (hjá 10%) – þ.e. bjúgur á útlim, verkir (venös claudicasjon), doði, sinadráttur, venöst eksem og venös sár. Skoðun: Bjúgur á útlim. Verkir. Roði. Dilateraðar venur. Eymsli við þreyfingu á legg og/eða læri. Homans test (verkir í kálfa við dorsifleksjon í ökklalið) og Pratt´s teikn (sársauki við það að kreista kálfavöðvana) jákvæð (50% tilfella – ekki áreiðanleg). Klínisk skoðun er óáreiðanleg með t.t. diagnosu. Phlegmasia alba dolens: útlimur er fölur og púlsar illþreifanlegir. Þetta sést við thrombosu af femoral og iliacavenum sem veldur ertingi í kring um venuna þ.a.m. í slagæðaveggnum og orsakar spasma. Phlegmasia caerula dolens: Sést við mjög útbreidda thrombosu djúpum bláæðum t.o.m. iliacavenum. Limur þá mjög bjúgaður, cyanotiskur og miklir verkir. Getur orsakað venöst gangrene. Indikasjon fyrir akut aðgerð: thrombectomiu.

30

Rannsóknir: Mæla D-dimer í blóði (hækkað en óspesifiskt) og aðrar blóðrannsóknir með tilliti til blóðsegahneigðar. Venografía er „golden standard“ en fljótvirkasta rannsóknin er duplex ómskoðun. Meðferð: Meðferð hjá öllum: Blóðþynning með Tbl Kóvar í 6 mánuði. INR 2-3. Inj Klexan 1,5 mg/kg sc. dagleg x 1 eða skipt í 2 skammta þar til INR hefur verið > 2 í 2 sólahringa. Þess utan á sjúklingur að nota teygjusokk klassa 2 frá tám og upp í nára. Blóðsegaleysandi meðferð við thrombosu í iliaca og efst í femoralæðum sem valda miklum einkennum (verður að gerast innan 4 vikna frá fyrstu einkennum). Ef frábending gegn blóðsegaleysandi meðferð er hægt að gera aðgerð: venös thrombectomiu hjá ungu fólki með mikil einkenni. Vena cava filter: Eru stundum sett í sjúklinga með DVT til þess að fyrirbyggja blóðsegarek til lungna, sérstaklega ef algjörar frábendingar eru gegn blóþynningu með Kóvar, eða að sjúklingur hafi fengið lungnaembolíu þrátt fyrir blóþynningarmeðferð. Gallin við þessi filter er sá að þau fyllast af blóðsega og geta þannig valdið lokun á vena cava. Þessi filter eru mikið notuð í Bandaríkjunum og lítið sem ekkert í Skandínavíu. Þessi filter eru örsjaldan sett í sjúklinga hérlendis.

Venös insufficiens Skiptist í djúpan og yfirborðslægan insufficiens. Hægt er að hafa annað hvort eða hvorutveggja í senn.

31

Orsök: Við insufficiens er átt við að bláæðalokurnar leka, þannig að blóð rennur til baka (reflux) þegar sjúklingur stendur í fæturnar eða rembist (Valsalva). Samkvæmt skilgreiningu telst bláæða reflux vera til staðar ef bakflæði sem mælist með doppler varir lengur en í 0,5-1 sekúndu. Insufficiens getur verið meðfæddur eða áunninn. Áunninn insufficiens tengist DVT þar sem rekanalisering af bláæðinni hefur átt sér stað en lokan eyðilagst. Yfirborðslægur insufficiens: Staðsettur í vena saphena magna (VSM), vena saphena parva (VSP) eða hvorutveggja. Einkenni: Æðahnútar, bjúgur, þyngdartilfinning, kláði, brúnleit mislitun á húð á ökklasvæði (venöst eksem), ökklasár. „Spider naevi“, æðaslit. Skoðun og rannsóknir: Doppler, duplex ómskoðun, phlebografia. Meðferð: Ef einkennalaus a.ö.l. en æðahnútar þá er meðferð ekki nauðsynleg (aðeins kosmetisk). Ef einkenni og þá sérstaklega sár eða exem þá er mælt með

a) VSM stripping frá nára og niður að hné ef um magna insuff er að ræða

b) Ligatura VSP ef um parvainsuff er að ræða. Ef ekki aðgerð þá teygjusokkar klassa 2-3 upp í nára ef VSM insuff og upp að hné ef VSP insuff.

Djúpur insufficiens: Einkenni sömu of við yfirborðslægan insuff en geta verið í meira mæli. Rannsóknir: Duplex

32

Meðferð: Teygjusokkar klassi 3. Aðgerð möguleg í stöku tilvikum (rekostruksjon á lokum, lokuplastikk) – árangur ekki góður. Frekari lesning: sjá http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/102/20/e126

Sár - gangren „Iskemisk sár“ eða sár vegna skerts slagæðablóðflæðis. Staðsetning: Tær, rist, ökklar. Einkenni: Substanstap, oftast þurr. Miklir verkir. Drep/Gangren: Merki um lélegt slagæðablóðflæði sem þarf að bæta úr hið bráðasta ef hægt er til þess að hindra frekari vefsdauða. Útlit: Svartar tær eða svartir flekkir – dauður vefur.

a) Þurrt gangren. Meinlaust. Þarf ekki að fjarlægja. Helst bæta blóðflæði til þess að hindra útbreiðslu.

b) Vott gangren – vessandi og illa lyktandi. Sýking. Þarf að fjarlægja og meðhöndla sýkingu.

Venös sár eða sár vegna hækkaðs þrýstings í bláæðakerfi (stasasár). Staðsetning: ofan við ökklalið. Einkenni: Ekki substanstap, sárbotn í hæð við húðina. Oft mjög rök, vessandi sár.

33

Helstu meðferðartegundir

1. BLM=Besta lyfjameðferð Æðakölkun er kerfissjúkdómur. Því eru allir sjúklingar með slagæðakölkun í aukinni hættu á því að fá blóðtappa í heila og/eða hjarta. Samkvæmt stórri rannsókn (Heart protection study=HPS) er hægt að minnka líkurnar á blóðtappa í þessum sjúklingahópi um 25% með því að gefa blóðfitulækkandi lyf (statin)(1). Því eiga allir sjúklingar með slagæðakölkun að fá slík lyf. Það lyf sem var notað í HPS var simvastatin 40 mg x1 óháð blóðfitum. Sjúklingar sem gangast undir aðgerðir vegna AAA (ósæðargúls) og eru á blóðfitulækkandi lyfjum eru einnig í minni áhættu á því að fá fylgkvilla aðgerðar eins og drep í hjarta.(2) Þeir sjúklingar eru almennt í aukinni áhættu á því að vera með kransæðasjúkdóm. Því eru slagæðagúlar einnig ábending fyrir meðferð með blóðfitulækkandi lyfjum. Acetylsalisylsýra minnkar einnig áhættu á blóðtappa í heila og hjarta sjúklinga með æðakölkun, og því ber einnig að meðhöndla þessa sjúklinga með því lyfi ef þeir þola það. Ráðlagður dagsskammtur er 75 mg x 1 á dag. Helstu aukaverkanir eru blæðingar i meltingarvegi. Þrálát magasár eða nýlegar blæðingar frá meltingarvegi eða þvagfærum eru frábending. Ef sjúklingur þolir ekki Magnyltöflur ber að meðhöndla hann með T. Plavix 75 mg x 1 á dag.

34

1: Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002 Jul 6;360(9326):7-22. 2: Kertai MD, Boersma E, Westerhout CM, Klein J, Van Urk H, Bax JJ, Roelandt JR, Poldermans D. A combination of statins and beta-blockers is independently associated with a reduction in the incidence of perioperative mortality and nonfatal myocardial infarction in patients undergoing abdominal aortic aneurysm surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004 Oct;28(4):343-52.

2) Endoluminal eða innæðaaðgerðir

Percutaneous transluminal angioplastikk =PTA = Blásning Stungið í útlimaslagæð, oftast í nára. Með aðstoð gegnumlýsingar er leiðari þræddur í slagæðakerfið og katheter þræddur þar yfir. Sprautað inn skuggaefni og myndað. Ef sjást þrengsli eða lokanir sem valda einkennum er balloon – katheter þræddur yfir leiðarann og blásinn upp í þrengda/lokaða svæðinu og æðin þannig víkkuð út. Ef árangur er lélegri en óskað er má bæta hann með ísetningu stoðnets (stent).

Endoluminal aðgerð vegna aortaaneurysma. Ef ákveðin anatomisk skilyrði eru fyrir hendi er hægt að meðhöndla AAA endoluminalt: Aneurysmahálsinn neðan nýrnaæða verður að hafa ákveðne lengd, vera nokkuð beinn og ekki of víður. Iliacaæðarnar mega ekki vera of þröngar, víðar eða hlykkjóttar. Þar sem þessi meðferð er tiltölulega ný af nálinni og langtíma reynsla enn ekki fengin er talið óráðlegt að veita hana sjúklingum yngri en 70 ára nema þeim sem þola ekki opna aðgerð. Sjálf aðgerðin er gerð á vakandi, mænudeyfðum sjúklingi á röntgenstofu. Oftast eru gerðir lengdarskurðir í báðum nárum inn á a. Femoralis communis. Með hjálp

35

gegnumlýsingar og myndatöku eru hólkar með gerfiæðaklæddu stoðneti þræddir upp í aortu og opnaðir þannig að gerfiæðin „leggst inn í“ aortu og iliaca æðar. Sjá mynd.

Hægt er að meðhöndla aðra aneurysma endoluminalt t.d. thoracal, visceral og popliteal aneurysma. Með aðferðinni er hægt að komast hjá því að gera stórar, lífshættulegar og traumatiserandi aðgerðir. En hér gildir það sama og um AAA, viss anatomisk skilyrði verða að vera uppfyllt til þess að æskilegt sé að nota þessa meðferðartegund. Eins og áður segir, er aðferðin ný af nálinni, og því í stöðugri framþróun. Unnið er að því að bæta endingu þessarra gerfiæða, og hönnun nýrra tegunda sem unnt er að nota við fleiri anatómisk skilyrði en hægt er í dag.

36

37

3) Opnar aðgerðir

Thrombendarterectomy = TEA Sjúklingur í staðdeyfingu, mænudeyfingu eða svæfingu. Skorið inn á slagæðina og hún lokuð með töngum ofan og neðan við það svæði sem á að opna. Gerður lengdarskurður í slagæðina. Innsta lagið í æðinni með kölkunum er hreinsað með því að skafa það. Æðin síðan lokuð aftur, oftast nær með bót („patch“) til þess að komast hjá því að þvermál æðarinnar minnki. Aðferðin mest notuð til hreinsunar á a. carotis og femoralis communis.

38

Reseksjon og bypass: Interpositions graft. Aðgerð vegna aneurysma t.d. AAA. Settar tangir fyrir ofan og neðan aneurysma. Aneurysmað opnað og saumuð inn gerfiæð. Aneurysmasekknum síðan lokað yfir.

39

Bypass (hjáveituaðgerð) Hægt er að gera bypass á flestum stærri slagæðum líkamans. Bypass er valinn frekar en endoluminal aðgerð þar sem útséð er að árangur aðgerðar sé mun betri og líkamlegt ástand sjúklings leyfir. Algengast er að gera bypass á neðri útlimum vegna kritiskrar iskemiu (hvíldarverkir, sár, gangren). Sýnt hefur verið fram á mun betri árangur af bypass ef notast er við venu samanborið við þann sem fæst með notkun gerfiæða. Algengast er að nota vena saphena magna.

40

Aortobifemoral bypass Aðgerðir vegna yfirborðslægs bláæðainsufficiens=æðahnútaaðgerðir Aðgerð gerð í spinal deyfingu eða léttri svæfingu. Sé um VSM insufficiens að ræða er sú æða fjarlægð í gegn um skáskurð í nára og við hnjáliðsbil (stripping). Við VSP insufficiens er gerð undirbinding af parva um eða yfir hnjáliðsbili – þ.e. parva er rofin og hnýtt fyrir endana. Síðan eru gerðir litlir skurðir yfir sjálfum æðahnútunum, þeir veiddir út með litlum krókum og fjarlægt eins mikið og hægt er af þeim.

41

Fyrir þá sem vilja kafa djúpt í bókmenntir

æðaskurðlækninga vísast til: Vascular Surgery, 6th edition

By Robert B. Rutherford, MD, FACS, FRCS(Glasg.), Emeritus Professor of Surgery, University of Colorado School of Medicine, Denver, CO ISBN 0721602991 / 9780721602998 · Saunders · Published July 2005

42