ROMANIA
Verificat identitatea solicitantului
Inregistrat nr....
Ofier de stare civil
din .. 2006
DOMNULE PRIMAR Subsemnatul(a)...fiul (fiica) lui........... si
al , domiciliat in .......... str./satul nr..., etj. ap.. jud....,
posesor al B.I./C.I. seria ... nr.. eliberat de Politia..
V rog s binevoii a-mi elibera CERTIFICATUL DE DECES al numitului
(ei)..., decedat() n ................................../...jud. la
data de . Fiul lui . i al cu ultimul domiciliu n ., str. ., nr. .,
ap. ..
Solicit certificatul de DECES n calitate de . pentru a-mi servi
la .....
.
.
Menionez faptul c vechiul certificat de deces a fost ..
(furat, pierdut, distrus) n urmtoarele mprejurri
......
Data .. SEMNTURA
...Eliberat certificat de deces Seria.nr. ..
Am primit certificatul solicitat,
Data. 2006 SEMNTURA
Ofiter de stare civila, .
.
Domnului primar al _________________, Jud. ____________
