RAQUEL LONGHI BRINGHENTI

ELASTOGRAFIA HEPÁTICA

MÉTODO NÃO INVASIVO PARA O

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO

DE FIBROSE HEPÁTICA, ATRAVÉS

DA ANÁLISE DA RIGIDEZ DO

PARÊNQUIMA HEPÁTICO.

A FIBROSE HEPÁTICA É O PRINCIPAL FATOR

DETERMINANTE DO MANEJO E PROGNÓSTICO DOS

PACIENTES.

FIBROSE AVANÇADA É UM FATOR DE

RISCO INDEPENDENTE PARA O

DESENVOLVIMENTO DE CARCINOMA

HEPATOCELULAR

A FIBROSE HEPÁTICA PODE SER

ESTABILIZADA E ATÉ REVERTIDA.

A BIÓPSIA HEPÁTICA É O PADRÃO

OURO, MAS TEM LIMITAÇÕES.

LIMITAÇÕES DA BIÓPSIA HEPÁTICA

MÉTODO INVASIVO:

•CUSTO

•ACESSIBILIDADE

•RISCOS

•CONTRAINDICAÇÕES

FISIOPATOLOGIA DA FIBROSE:

DINÂMICA DE HETEROGÊNEA

TAMANHO DO AMOSTRA:

1/50000 DO PARÊNQUIMA

RISCO:

ERRO DE AMOSTRAGEM

BIÓPSIA HEPÁTICA: ESCORE DE METAVIR

VARIABILIDADE INTRA E INTEROBSERVADOR

ELASTOGRAFIA HEPÁTICA:

PRINCÍPIOS BÁSICOS

O FÍGADO NORMAL APRESENTA PROPRIEDADES VISCOELÁSTICAS ESPECÍFICAS, QUE SÃO MODIFICADAS PELOS PROCESSOS PATOLÓGICOS.

A FIBROSE HEPÁTICA DETERMINA O ENRIJECIMENTO DO FÍGADO.

É POSSÍVEL INFERIR SOBRE A RIGIDEZ HEPÁTICA ATRAVÉS DA AFERIÇÃO DA VELOCIDADE DE PROPAGAÇÃO DE

ONDAS DE CISALHAMENTO.

ELASTOGRAFIA HEPÁTICA

E ONDAS DE CISALHAMENTO

ONDAS DE CISALHAMENTO (SHEAR WAVES) SÃO ONDAS SECUNDÁRIAS QUE RESULTAM DA PROPAGAÇÃO DE ONDAS MECÂNICAS NO TECIDO HEPÁTICO.

AS ONDAS DE CISALHAMENTO DETERMINAM DESLOCAMENTO INTRÍNSECO DAS MOLÉCULAS DO FÍGADO.

TANTO A VELOCIDADE COMO O DESLOCAMRNTO DAS PARTÍCULAS RELACIONAM-SE COM O ENRIJECIMENTO HEPÁTICO.

ELASTOGRAFIA HEPÁTICA E ONDAS DE

CISALHAMENTO (SHEAR WAVES)

QUANTO MAIOR A RIGIDEZ DO TECIDO

HEPÁTICO MAIOR A VELOCIDADE DE

PROPAGAÇÃO DAS ONDAS DE

CISALHAMENTO.

DURANTE A PROPAGAÇÃO DAS ONDAS

DE CISALHAMENTO, O DESLOCAMENTO

INTRÍNSECO DAS MOLÉCULAS É

INDIRETAMENTE PROPORCIONAL AO

GRAU DE RIGIDEZ.

ELASTOGRAFIA HEPÁTICA E A LEI DE HOOKE

ELASTICIDADE HEPÁTICA: UNIDADES

VELOCIDADE: M/S

RIGIDEZ: Kpa

KILOPASCAL E MÓDULO DE YOUNG

OS VALORES DE VELOCIDADE PODEM SER CONVERTIDOS EM

KILOPASCALS PELO MÓDULO DE YOUNG OU MÓDULO DE

ELASTICIDADE.

O MÓDULO DE YOUNG CORRESPONDE À RAZÃO ENTRE A

TENSÃO EXERCIDA PELA ONDA DE CISALHAMENTO E A

DEFORMAÇÃO SOFRIDA PELO TECIDO.

A RIGIDEZ HEPÁTICA TEM RELAÇÃO

DIRETA COM O GRAU DE FIBROSE

RIGIDEZ

HEPÁTICA

INFLAMAÇÃO

CONGESTÃO

COLESTASE

DOENÇAS

INFILTRATIVAS

RESPIRAÇÃO

JEJUM

COMO GERAR UMA ONDA DE CISALHAMENTO NO

FÍGADO?

ONDAS MECÂNICAS

VIBRAÇÃO IMPULSO ACÚSTICO

FOCADO

ELASTOGRAFIA

TRANSITÓRIA:

FIBROSCAN

POINT SHEAR WAVE

SUPERSONIC SHEAR

WAVE IMAGE

ELASTOGRAFIA TRANSITÓRIA: FIBROSCAN

ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE

POINT SHEAR WAVE

VTQ E ELAST PQ

ACOUSTIC RADIATION FORCE IMPULSE

2D SHEAR WAVE ELASTOGRAPHY

PARTICULARIDADES DOS EQUIPAMENTOS

GUIDELINES

TÉCNICA DO EXAME

PREPARO: JEJUM DE DUAS A SEIS HORAS, SEM ÁLCOOL, CAFEÍNA E CIGARRO.

IDEAL: JEJUM DA NOITE

POSIÇÃO DO PACIENTE: DECÚBITO DORSAL E MS ABDUZIDO

RESPIRAÇÃO: NORMAL + APNÉIA SEM INSPIRAÇÃO PROFUNDA E SEM VALSALVA

TÉCNICA DO EXAME

REGIÃO DE INTERESSE

# FIBROSCAN:

PROFUNDIDADE PRÉ-

DETERMINADA /

PARÊNQUIMA LIVRE DE

GRANDES VASOS

# POINT SHEAR WAVE E 2D-

SWE: LOBO DIREITO,

SEGMENTOS V, VII E VIII,

LIVRE DE GRANDES

VASOS, A PELO MENOS 2

CM DA CÁPSULA.

TÉCNICA DO EXAME

IQR: VARIABILIDADE ENTRE AS MEDIDAS

IQR < 30% É O MAIS IMPORTANTE CRITÉRIO DE CONFIBILIDADE DO RESULTADO PARA TODAS AS TÉCNICAS.

NÚMERO DE MEDIDAS:

FIBROSCAN: DEZ MEDIDAS / 60% DE MEDIDAS VÁLIDAS

POINT SHEAR WAVE: DEZ MEDIDAS

2D SHEAR WAVE: TRÊS MEDIDAS

LIMITAÇÕES

FIBROSCAN POINT SHEAR WAVE E

2D SHEAR WAVE

- SITUAÇÕES RELACIONADAS

AO EQUIPAMENTO:

-CALIBRAÇÃO FREQUENTE DOS

PROBES

-PROBE XG

-RELACIONADAS AO PACIENTE:

-ASCITE (IMPEDITIVO)

- ESTEATOSE E OBESIDADE

-ESPAÇOS INTERCOSTAIS

ESTREITOS

-SITUAÇÕES QUE IMPEDEM

OBTENÇÃO DE SINAL

ADEQUADO:

-GRANDE VOLUME DE ASCITE

-OBESIDADE

-ESTEATOSE

-ESPAÇOS INTERCOSTAIS

MUITO ESTREITOS

-REVERBERAÇÕES E JANELA

ACÚSTICA RUIM

INDICAÇÕES E

VALORES DE REFERÊNCIA

RIGIDEZ NORMAL NO FÍGADO SAUDÁVEL

FIBROSCAN POINT SHEAR

WAVE (VTQ)

2D SHEAR

WAVE

4,5 a 5,5 Kpa < 5,6 Kpa ou

1,07 – 1,16 m/s

4,5 a 5,5 Kpa

AS TÉCNICAS DE POINT SHEAR WAVE ELAST PQ E VTQ TÊM VALORES

COMPARÁVEIS EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS

INDICAÇÕES E

VALORES DE REFERÊNCIA

A PRESENÇA DE VALORES NORMAIS,

ENCONTRADOS EM QUALQUER UMA DAS

TÉCNICAS DE ELASTOGRAFIA, EXCLUI A

PRESENÇA DE FIBROSE CLINICAMENTE

SIGNIFICATIVA COM ELEVADO GRAU DE

CERTEZA, DESDE QUE O PACIENTE NÃO

APRESENTE NENHUMA OUTRA EVIDÊNCIA

CLÍNICA E LABORATORIAL DE DOENÇA

HEPÁTICA.

INDICAÇÕES E

VALORES DE REFERÊNCIA

VALORES DE REFERÊNCIA DEPENDEM DO EQUIPAMENTO

UTILIZADO.

NÃO É POSSÍVEL DIFERENCIAR CADA UM DOS

ESTÁGIOS DE FIBROSE, CONFORME O ESCORE DE

METAVIR.

A ELASTOGRAFIA HEPÁTICA ESTRATIFICA OS

PACIENTES EM CATEGORIAS DE RISCO, CONFORME OS

ENDPOINTS DE CADA ETIOLOGIA DE HEPATOPATIA,

ELIMINANDO A NECESSIDADE DE BIÓPSIA EM VÁRIOS

PACIENTES.

OS VALORES DE REFERÊNCIA PODEM SER DIFERENTES

CONFORME A ETIOLOGIA DA DOENÇA HEPÁTICA.

INDICAÇÕES

HEPATITE C

FIBROSCAN, PSW E 2D-SWE PODEM SER

UTILIZADOS COMO PRIMEIRA ESCOLHA

PARA AVALIAÇÃO DA SEVERIDADE DA

FIBROSE.

END POINT:

IDENTIFICAR PACIENTES COM FIBROSE

SIGNIFICATIVA E, ESPECIALMENTE, OS

PACIENTES COM CIRROSE.

VALORES DE REFERÊNCIA E GRUPOS DE

RISCO

PACIENTES SEM FIBROSE

SIGNIFICATIVA, COM BAIXO

RISCO

PACIENTES COM FIBROSE

SIGNIFICATIVA: F3 AVANÇADA

E CIRROSE / ALTO RISCO

RISCO INTERMEDIÁRIO

VALORES DE REFERÊNCIA

Masculino

64 anos

anti-HCV

positivo

enzimas

hepáticas

normais.

INDICAÇÕES

HEPATITE C

INDICAÇÕES

HEPATITE B

FIBROSCAN, PSW E 2D-SWE PODEM SER ÚTEIS

PARA A EXCLUSÃO DE CIRROSE.

DEVE SER REALIZADA MEDIDA DE

TRANSAMINASES PARA EXCLUIR FLARE-UP.

FIBROSCAN PODE SER UTILIZADO PARA

DESCARTAR FIBROSE SIGNIFICATIVA EM

CARREADORES INATIVOS.

END POINT:

IDENTIFICAR PACIENTES CIRROSE E

CARREADORES INATIVOS.

FIBROSCAN:

> 11,7 Kpa: alto risco de cirrose

< 5 Kpa + AST normal + CV< 2000 IU/ml): define carreador inativo

POINT SHEAR WAVE (VTQ)

< 1,35 m/s ou (7,4 Kpa): < ou = F2

> 1,87 m/s ou (10,2 Kpa): F4

2D SHEAR WAVE

7,1 a 8,0 Kpa: F>=2

10,1 a 11,7 Kpa: F4

Melhor performance na exclusão de fibrose/cirrose em carreadores inativos

HEPATITE B: VALORES DE REFERÊNCIA

Feminina, 62 anos, carreadora inativa hep B,

PFH normais.

INDICAÇÕES

HEPATITE B

INDICAÇÕESDOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA

END POINT:

IDENTIFICAR PACIENTES COM FIBROSE

AVANÇADA E CIRROSE (>=F3)

PACIENTE ALVO:

ESTEATOSE HEPÁTICA + DM

ESTEATOSE HEPÁTICA > 50 ANOS

ESTEATOSE HEPÁTICA + PELO MENOS 1 DOS

FATORES DA SÍNDROME METABÓLICA

INDICAÇÕES

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA

• FIBROSCAN PODE SER UTILIZADO PARA

EXCLUSÃO DE FIBROSE AVANÇADA E CIRROSE.

• VALORES INFERIORES A 7.2 Kpa, COM PROBE M,

EXCLUEM FIBROSE AVANÇADA/CIRROSE COM

VALOR PREDITIVO NEGATIVO DE 89%.

• ESTÁ RECOMENDADO O FOLLOW UP, COM

FIBROSCAN , UMA VEZ QUE MELHORAS NA

RIGIDEZ SÃO OBSERVADAS QUANDO HÁ PERDA

DE PESO IGUAL OU SUPERIOR A 5 %.

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO

ALCOÓLICA

•FIBROSCAN APRESENTA ELEVADAS TAXA DE

FALHAS , MAIOR QUE AS OBSERVADAS NAS DEMAIS

TÉCNICAS , DEVIDO À LIMITAÇÃO DETERMINADA

PELA OBESIDADE EXTREMA.

•A UTILIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE ARFI AINDA NÃO

TÊM ESTUDOS SUFICIENTES PARA SUA ADEQUADA

INDICAÇÃO.

•ESTUDOS COM ARFI / POINT SHEAR WAVE MOSTRAM

SENSIBILIDADE DE 80% NA DETECÇÃO DE GRAUS

MENORES DE FIBROSE.

FIBROSCAN X SIEMENS X AIXPLORER

PERFORMANCE PARA IDENTIFICAR GRAUS

AVANÇADOS DE FIBROSE É SEMELHANTE ENTRE AS

TÉCNICAS.

ARFI E 2DSWE PODEM SER ALTERNATIVAS EM

PACIENTES COM INSUCESSO DO FIBROSCAN.

OS VALORES DE RIGIDEZ TAMBÉM PODEM SER

UTILIZADOS PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DOS

PACIENTES.

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO

ALCOÓLICA

Cassinoto et all. Hepatology, vol. 63. 2016

Liver Stiffness in Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A

Comparison of Supersonic Shear Image, FibroScan e ARFI

with Liver Biospy.

INDICAÇÕES

ESTEATO-HEPATITE NÃO ALCOÓLICA

Masculino, 52 anos, esteatose grau II, ferritina discretamente

elevada, alterações de enzimas hepáticas e sorologias virais

negativas.

INDICAÇÕES

DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA

FIBROSCAN PODE SER INDICADO PARA

EXCLUIR CIRROSE, DESDE QUE O PACIENTE

NÃO APRESENTE HEPATITE ALCOÓLICA

AGUDA, COM CUT-OFF DE 12,5 Kpa.

PSW E SD-SWE: NÃO HÁ EVIDÊNCIAS

SUFICIENTES PARA RECOMENDAÇÕES.

END POINT:

EXCLUIR OS PACIENTES COM CIRROSE

INDICAÇÕES

DOENÇA COLESTÁTICA E HEPATITE AUTO-

IMUNE

VALORES BASAIS ELEVADOS OU VALORES

CRESCENTES NO FOLLOW-UP SÃO

INDICATIVOS DE MAU PROGNÓSTICO.

A INTERPRETAÇÃO DOS VALORES DE

ELASTICIDADE NAS DOENÇAS

COLESTÁTICAS DEPENDE DA PRESENÇA DA

COLESTASE.

FIBROSCAN E PSW PODEM SER UTILIZADAS

PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO.

END POINT:

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

INDICAÇÕES

HIPERTENSÃO PORTA

USAR SOMENTE EM PACIENTES COM CIRROSE

POR HEPATITE VIRAL E DOENÇA ALCOÓLICA.

FIBROSCAN ESTÁ VALIDADO PARA ESTE FIM.

VALORES > 20-25 Kpa SÃO ALTAMENTE

ESPECÍFICOS

PSWE E 2D-SWE TÊM MOSTRADO ELEVADA

ACURÁCIA NOS ESTUDOS, MAS AINDA NÃO HÁ

VALORES DE REFERÊNCIA BEM

ESTABELECIDOS.

END POINT:

IDENTIFICAR PACIENTES DE ALTO RISCO PARA

HIPERTENSÃO PORTA SIGNIFICATIVA

CONCLUSÃO

A ELASTOGRAFIA HEPÁTICA É UM MÉTODO NÃO-INVASIVO PROMISSOR E DE EXCELENTE PERFORMANCE NA IDENTIFICAÇÃO DE FIBROSE E CIRROSE, RISCO DE HIPERTENSÃO PORTA, BEM COMO PARA FINS PROGNÓSTICOS, INCLUSIVE DISPENSANDO A NECESSIDADE DE BIÓPSIA EM VÁRIOS PACIENTES.

Obrigada