Elastografi ved virale hepatitter: Fibrose og kliniske endepunkter

TE - pSWE/ARFI - 2D-SWE

Håvard Midgard

Lege gastromedisinsk avd. OUS

Stipendiat AHUS/UiO

Generelle momenter

1. Universelle cut-offs eksisterer ikke (avhenger av populasjon, etiologi og metode)

2. PPV og NPV er avhengig av pre-test sannsynlighet (Bayes teorem) 1. Diagnostikk av cirrhose og risikostratifisering mest relevant (spesielt ved HCV)

2. Problematisk gullstandard (biopsi eller TE)

3. Feilkilder og kvalitetskriterier er fortsatt kontroversielt

Castera et al. Gastroenterology 2005 Ziol et al. Hepatology 2005

Normalverdi ca 5 kPa

Index-studiene av TE ved HCV

2017: mer enn 1500 publikasjoner i PubMed

HCV

n

F≥2 F4

AUROC Cut-off Se/Sp % AUROC Cut-off Se/Sp %

Castera 2005

183 0.83 7.1 67/89 0.95 12.5 87/91

Ziol 2005

251 0.79 8.6 56/91 0.87 14.6 86/96

Lupsor 2008

324 0.86 7.4 76/84 0.94 11.9 87/91

Degos 2010

913 0.75 5.2 90/32 0.90 12.9 72/89

Zarski 2012

382 0.82 5.2 97/35 0.93 12.9 77/90

Friedrich-Rust 2008

50 stud (meta)

0.84 7.7 0.94 13.0

TE ved kronisk HCV

HBV

n

F≥2 F4

AUROC Cut-off Se/Sp % AUROC

Cut-off Se/Sp %

Oliveri 2008

188 0.97 7.5 94/88 0.97 11.8 86/96

Marcellin 2009

173 0.81 7.2 70/83 0.93 11.0 93/87

Degos 2010

284 0.78 5.2 89/38 0.85 12.9 52/93

Cardoso 2012

202 0.87 7.2 74/88 0.93 11.0 75/90

Goyal 2013

354 0.84 6.0 82/67 0.93 9.0 81/90

Chon 2012

2772 (meta)

0.86 7.9 74/78 0.93 11.7 85/82

TE ved kronisk HBV

pSWE/ARFI ved kronisk HBV og HCV: Metaanalyse 21 studier (n=2691)

Xiangdong et al. Med Ultrason 2017

F1 AUROC 0.88

F2 AUROC 0.88

F4 AUROC 0.91

F3 AUROC 0.94

Lavere verdier HBV vs. HCV F≥2: 1.45 vs. 1.58 m/s F≥3: 1.87 vs. 2.31 m/s

F4: 2.42 vs. 2.57 m/s

2D-SWE/TE vs. biopsi: Pilotstudie HCV (n=121)

SWE

TE

Ferriaroli et al. Hepatology 2012

< 7.1 kPa

< 6.9 kPa

> 10.4 kPa

> 11.6 kPa

≥F2

F4

AUROC 0.92 vs. 0.84

AUROC 0.98 vs. 0.96

83% samsvar

67% samsvar

2D-SWE: Metaanalyse av ind. data (n=1134)

• Aixplorer og biopsi samt TE i en subgruppe (n=664)

• HCV (n = 379), HBV (n = 400), NAFLD (n = 156)

Herrmann et al. Hepatology 2017

HCV: AUROC 0.86 HBV: AUROC 0.91

HCV: AUROC 0.92 HBV: AUROC 0.96

• 2D-SWE bedre enn TE ved både F2 og F4 (spesielt ved HBV)

≥F2 F4

Fibrosediagnostikk ved virale hepatitter

• Tetegenskapene er best for F4-diagnostikk (høy NPV, “rule out”)

• Modalitetene er likveverdige for F4-diagnostikk

• pSWE/ARFI og 2D-SWE er noe bedre for F2-diagnostikk • Generelt lavere cut-offs ved HBV enn ved HCV

– Tynnere fibrøse septa ved HBV – Makronodulær cirrhose kan gi normal LSM – Mindre steatose/mer nekroinflammasjon ved HBV?

• Færre invalide målinger ved pSWE/ARFI og 2D-SWE

EASL Clinical Practice Guidelines 2015: Quality criteria of a valid LSM using TE

• Experienced operator (>100 exams)

• Minimum 10 shots

• Fasting examination (2 hours)

• IQR/median < 0,30 (if median > 7kPa)

• XL probe if BMI>30 or skin-capsula dist >25mm

• ALT < 5 x ULN

• Absence of – extra-hepatic cholestasis – right heart failure/congestive liver – ongoing excessive alcohol intake

EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis 2015

Proof of concept: Korrelasjon mellom TE og portal hypertensjon

Carrion et al. Liver Transplant 2006

TE og deteksjon av portal hypertensjon: Metaanalyse av 8 studier (n=1356)

• Høy korrelasjon mellom TE og HVPG – COR 0.75 (0.65-0.82, p>0.001)

Kim et al. Clinical and Molecular Hepatology 2017

HVPG > 6 mm Hg

HVPG > 10 mm Hg

HVPG > 12 mm Hg

Validering av Baveno VI guidelines (n=310)

• 55% HCV, 89% Child-Pugh A, 23% varicer, 5% store varicer

• 33 % møtte Baveno-kriteriene: 11% varicer, 2% store (13%)

• Store varicer: Sens/spes 0.87/0.34, PPV 0.06, NPV 0.98

Maurice et al . J Hepatology 2016

Miltstivhet vs. leverstivhet for deteksjon av øsofagusvaricer: Metaanalyse 16 studier (n=1892)

• TE (n=10), 2D-SWE (n=2), ARFI (n=2), MR (n=1), blandet etiologi, 57% varicer

• Liver Stiffness: cut-off 17-37 kPa / 2.2-2.5 m/s • Spleen Stiffness: cut-off 30-65 kPa / 2.5-2.6 m/s

Ma et al. Plos One 2016

Liver Stiffness (AUROC 0.81) Spleen Stiffness (AUROC 0.88)

TE og HCC-risiko ved HCV (n=866)

• SVR 10%

• Median LSM 12 kPa

• Median alder 62 år

• 77 HCC

• HCC insidens 2.9% pr år

• LSM >25 kPa: HR 46

Masuzaki et al. Hepatology 2009

TE og HCC-risiko ved HBV (n=192)

• Supprimert HBV DNA

• Median alder 49 år

• Median LSM 8.8 kPa

• 25 hendelser (15 HCC)

• Prediktorer: alder og LSM

• Å erstatte HBV DNA med LSM i REACH-B ga bedre prediksjon av HCC

Lee et al. Am J Gastroenterol 2014

Vergniol et al. Gastroenterology 2011

TE og 5-års overlevelse

de Ledinghen et al. Aliment Pharmacol Ther 2013

HCV (n=1457)

HBV (n=600)

2D-SWE som prognostikum? (n=44)

• Første studie som evaluerer 2D-SWE som prognostikum

• Liten kohort med kompensert cirrhose

• Alkohol 46%

• Tid til død eller dekompensasjon (n=18)

• 2 års oppfølging

Grgurević et al. Croat Med J 2015

LS >21.5 kPa: HR 2.76

SS >31.7 kPa: HR 3.99

LS

SS

• Non-invasiv gullstandard

• Enkel og disseminerbar • Prognostisk verdi

• Kun M-mode bilde

• Kvalitetskriterier

• Invalide målinger

• Ascites og fedme

• Overestimering

• Godt validert for fibrose

• Tilsvarende performance

• Integrert i UL • Liten ROI

• Smalt spekter

• Overestimering • Kvalitetskriterier?

• Prognostisk verdi?

• Tilsvarende eller bedre performance

• Større ROI

• Real-time kvatifisering • Overstimering

• Læringskurve

• Kvalitetskriterier?

• Prognostisk verdi?

TE pSWE/ARFI 2D-SWE