Elaboração de um Protocolo de Nutrição para o Serviço de Cuidados

Intensivos Oncológicos do IPOPFG-EPE

Elaboration of a Nutrition Protocol for IPOPFG-EPE ICU

Maria Antónia Ruão

Orientado por: Dra. Sónia Cabral

Monografia

Porto, 2008

ii

Agradecimentos

Um trabalho desta envergadura jamais poderia ser realizado

individualmente. Este surge através de um trabalho de equipa.

Não poderia deixar de mencionar aqui as pessoas que o tornaram possível,

e expressar o meu apreço, gratidão e estima por todos os que tornaram possível

a sua realização.

À Dr.ª Sónia Cabral, muito obrigada pela dedicação e vontade, que

tornaram este protocolo possível.

À Dr.ª Filomena Faria, pela disponibilidade constante e apoio demonstrado,

durante o estágio e execução desta monografia.

À restante equipa do SCI, pelo excelente profissionalismo competência e

disponibilidade para colaborar com este trabalho.

Aos docentes da FCNAUP, pelas bases para a realização deste trabalho.

Aos meus pais, irmãos e ao André, por tornarem a minha formação

possível.

iii

Índice

Agradecimentos………………………………………………………………………..ii�

Lista de Abreviaturas………………………………………………………………….iv

Resumo…………………………………………………………………………………v

Palavras-Chave………………………………………………………………………..v�

Introdução………………………………………………………………………………1

Fluxograma Decisional - Suporte Nutricional……………………………………....6

Nutrição Parentérica Total…………………………………………………………….7

Protocolo de Controlo Glicémico……………………………………………………..9

Fluxograma de Decisão - Terapia Combinada……………………………………14

Nutrição Entérica……………………………………………………………………..15

Diagrama de Volume de Resíduo Gástrico………………………………………..20

Protocolo de Volume de Resíduo Gástrico……………………………….………..21

Protocolo de Profilaxia da Úlcera de Stress……………………………….………25

Análise Crítica…………………………………………………………………….…..26

Conclusão………………………………………………………………………….…28

Referências Bibliográficas……………………………………………………….…29

Anexo………………………………………………………………………………….35

�

iv

Lista de Abreviaturas

CVC – Cateter Venoso Central

DM – Diabetes Mellitus

GI – Gastrointestinal

ICU – Intensive Care Unit

IPOPFG-EPE – Instituto Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil –

Entidade Pública Empresarial

NE – Nutrição Entérica

NP – Nutrição Parentérica

NPP - Nutrição Parentérica Periférica

PCR - Proteína C Reactiva

SCI – Serviço de Cuidados Intensivos

SNA - Serviço de Nutrição e Alimentação

SNG – Sonda Nasogástrica

TGI – Tracto Gastrointestinal

VRG – Volume de Resíduo Gástrico

v

Resumo

O Suporte Nutricional é uma parte essencial dos cuidados críticos. Em

vários países foram desenvolvidas normas de orientação nutricional baseadas na

evidência, mas a sua implementação não é simples.

Após análise do Serviço de Cuidados Intensivos (SCI) do Instituto

Português de Oncologia do Porto Francisco Gentil – Entidade Pública Empresarial

(IPOPFG-EPE) e observação das discrepâncias existentes nas práticas do

serviço relacionadas com Nutrição, era notória a necessidade de execução de um

protocolo de actuação nutricional. Foi então desenvolvido um Protocolo de

Nutrição baseado na prática clínica pré-existente e conforme as normas já

publicadas.

Num ambiente complexo como os cuidados intensivos, é importante a

presença diária de uma nutricionista para implementar e executar o Protocolo de

Nutrição.

Palavras-Chave

Protocolo; Nutrição Entérica; Nutrição Parentérica; Controlo Glicémico; Resíduo

Gástrico; Úlcera de Stress.

vi

Abstract

Nutritional support is an essential part of Intensive Care Unit (ICU) care.

Nutritional evidence based guidelines have been developed in many countries, but

their implementation is not easy.

After analyzing ICU of IPOPFG-EPE, it was very clear the need of the

implementation of a nutrition protocol, because of the discrepancy about daily

nutritional routines.

A nutrition protocol was developed, based on the clinical practice and

following published guidelines.

In a complex setting such as the ICU, the presence of a dietitian is required

for daily application of a feeding protocol.

Key-words

Protocol; Enteral Nutrition; Parenteral Nutrition; Glicemic Control; Gastric

Residual; Stress Gastritis.

1

Introdução

O doente crítico é um doente que apresenta alterações metabólicas graves,

em que o estado nutricional influencia marcadamente o prognóstico. (1)

Nesta população a malnutrição é prevalente e está associada a uma

diminuição da função imune e alterações dos músculos ventilatórios, levando a

uma dependência ventilatória prolongada, com aumento da incidência de

morbilidade por infecção nosocomial e mortalidade. (2)

A manutenção da homeostase metabólica e o normal funcionamento do

organismo requerem energia de uma forma contínua e suficiente. Com reservas

energéticas endógenas limitadas, o corpo humano necessita de um aporte de

nutrientes adequado para assegurar a sobrevivência. (3, 4) Indivíduos desnutridos,

com depleção das reservas de gordura e proteínas apresentam maior

probabilidade de ocorrência de complicações cirúrgicas. O suporte nutricional

adequado e atempado é crucial na prevenção e diminuição do agravamento da

malnutrição no doente crítico. (1, 5, 6) Assim sendo, a Nutrição é uma das terapias

mais frequentes em cuidados intensivos. (7)

A resposta metabólica ao stress induzido pela cirurgia mobiliza

aminoácidos da massa magra para promover a cicatrização, a resposta

imunológica e a síntese proteica. Há um aumento das necessidades metabólicas

durante o aumento do catabolismo proteico. (8) O metabolismo lipídico está

alterado no doente crítico como resultado de alterações hormonais e outros

mediadores. Há mobilização aumentada das reservas de triacilgliceróis do tecido

adiposo, o que é característico da resposta metabólica ao stress. (9) O objectivo do

suporte nutricional é providenciar energia exógena e proteínas para minimizar a

2

gliconeogénese, a oxidação proteica (catabolismo) e a consequente perda de

massa magra. (10, 11)

Contudo o que realmente acontece nos primeiros dias é que as

necessidades energéticas estão apenas ligeiramente aumentadas, devido à

utilização de sedo-analgesia e em algumas situações paralisia neuromuscular,

utilizadas para facilitar a adaptação à ventilação mecânica, o que reduz a

actividade do músculo-esquelético. (8)

No doente crítico oncológico o tratamento pode ser dificultado por várias

razões. (12) São doentes que pela sua doença base já foram submetidos a

tratamentos de radioterapia, quimioterapia e cirurgia, que em conjunto contribuem

para alterações graves quer da imunidade quer mesmo da composição corporal.

Os benefícios do suporte nutricional no doente crítico são múltiplos e

englobam a melhoria da cicatrização, a diminuição da resposta catabólica à

agressão, a melhoria da estrutura e função gastrointestinal. Estes aspectos levam

a melhoria dos resultados clínicos, incluindo a redução das taxas de complicações

e tempo de permanência nos cuidados intensivos, acompanhado da diminuição

de custos. (1, 13)

Nos últimos anos, a melhoria das técnicas e fórmulas de Nutrição Entérica

(NE) e as suas vantagens face à Nutrição Parentérica (NP) tornaram-na o tipo de

suporte nutricional preferencial, quando o tracto gastrointestinal (TGI) está parcial

ou totalmente funcionante. (3, 4, 14, 15) A NE surge associada à manutenção da

integridade e função das vilosidades intestinais, à redução do risco de

translocação bacteriana, à diminuição do tempo de internamento, além de ser

mais segura e ter custos inferiores em relação à NP. (16, 17)

3

Contudo o suporte nutricional acarreta os seus riscos. A NE precoce pode

ser associada a volumes de resíduo gástrico (VRG) elevados, colonização

bacteriana do estômago e ao aumento do risco de pneumonia de aspiração. (18) A

NP está associada com a atrofia da mucosa intestinal, sobrealimentação,

alterações metabólicas como a hiperglicemia, aumento do risco de complicações

infecciosas e aumento da mortalidade em doentes críticos. (19)

Vários estudos comprovam que um bom controlo glicémico – manutenção

da glicemia sanguínea abaixo dos 110 mg/dl (20) - está associado a melhores

resultados clínicos, nomeadamente diminuição da morbilidade e mortalidade em

cuidados intensivos. (21, 22)

Apesar das vantagens do suporte nutricional anteriormente referidas,

numerosos estudos têm demonstrado que a quantidade de Nutrição prescrita

pode diferir significativamente da quantidade realmente administrada. (4, 15, 23-25)

Vários factores podem limitar o potencial da NE, entre os quais se destacam as

sucessivas interrupções para a realização de exames de diagnóstico, as

alterações da motilidade gastrointestinal, os tipos de sonda, a interacção

fármaco/nutrição entérica, entre outras. (4, 15, 23, 24, 26) Esta diferença pode levar a

aumento das complicações conduzindo também ao aumento de mortalidade e

custos de saúde. (27)

Face a estes achados torna-se fundamental a implementação de

protocolos de actuação na esfera nutricional em cuidados intensivos.

A existência de protocolos têm o propósito de uniformizar e estandardizar

os procedimentos relativamente à terapia nutricional, aumentando a qualidade

dos cuidados e redução dos custos, fornecendo a estrutura para a tomada de

decisões, tendo em conta o tempo ideal, acesso, esquema de progressão e

4

terapia nutricional, maximizando a eficiência com que os recursos são utilizados.

Interferem também com a diminuição da variabilidade na prática diária. São

estratégias relevantes para melhorar o aporte nutricional e podem resultar numa

diminuição da morbilidade e mortalidade. (10, 28, 29)

Caracterização do doente crítico oncológico internado num Serviço de

Cuidados Intensivos.

Os doentes oncológicos são admitidos, num SCI, para prevenção e

tratamento de doenças que ameaçam a vida. Pelas suas características podemos

dividir esses doentes em três grandes grupos: doentes admitidos no pós-

operatório imediato de grandes cirurgias; doentes admitidos por complicações

relacionadas com a neoplasia de base, salientando-se as associadas com a

transplantação de células progenitoras hematopoiéticas e/ou com tratamentos

citostáticos; e doentes admitidos por complicações infecciosas que evoluem para

sepsis grave e choque séptico.

É objectivo deste trabalho o desenvolvimento de um protocolo de nutrição

para o doente oncológico em ambiente de cuidados intensivos.

Nesse sentido foi feita uma prospecção dos protocolos pré existentes no

SCI do IPOPFG-EPE e foram analisadas as rotinas através de registos, com a

colaboração dos profissionais de saúde.

5

Dessa avaliação resultou a necessidade de desenvolver este protocolo

para que permitisse optimizar e facilitar o processo de tomada de decisões na

implementação da terapia nutricional e respectiva monitorização no doente crítico,

admitido no Serviço de Cuidados Intensivos.

Este protocolo não impõe regras ou políticas e não pretende de forma

alguma substituir as decisões clínicas independentes dos profissionais de saúde

do serviço.

O protocolo foi elaborado com o apoio de normas de orientação clínica já

existentes, tendo em conta a prática actual da terapia nutricional prestada neste

Serviço, não descuidando a condição individual de cada doente e as

circunstâncias em que se encontra.

Relembra-se que a terapia nutricional é parte integrante do tratamento

médico em cuidados intensivos, no entanto antes de se pensar em nutrir um

doente é importante promover a adequada ressuscitação e perfusão dos órgãos

alvo.

6

Suporte Nutricional no Doente Crítico

Suporte Nutricional no Doente Crítico

SCI

Doente Ressuscitado Sim Controlo da hiperglicemia Não (ver protocolo de controlo

Intensivo da glicose) Protocolo de Continuar ressuscitação Profilaxia de Considerar: NP hipocalórica Gastrite do Stress (se impossível alimentar em 3 dias) Não Sim NPT Intestino (ver protocolo) funciona Testar função do Via tracto GI tubo digestivo SNG/SNJ PEG/ PEJ Abdómen aberto Suporte Nutricional Terapia Combinada: NET (ver protocolo) NP+NE (ver (Transição para NE) protocolo) Fórmula específica

Protocolo de Volume de Resíduo Gástrico

7

Nutrição Parentérica Total

Definição

Suporte Nutricional Endovenoso, usando uma fórmula de aminoácidos, glícidos e

lípidos.

População

Selecção

Incapacidade de utilização do TGI para atingir as necessidades nutricionais

em 3 dias.

Exclusão

Capacidade de utilização do TGI para atingir as necessidades nutricionais

em 3 dias.

Acesso Endovenoso

Cateter Venoso Central (CVC). Nutrição Parentérica Periférica (NPP) em

situações específicas como por exemplo para mudança de cateter por infecção.

Selecção das bolsas

Baseada nas necessidades nutricionais, nas co-morbilidades e na situação

metabólica do doente.

As bolsas utilizadas no SCI são tricompartimentadas. A sua preparação (mistura

dos componentes) e aditivação são efectuadas no serviço.

8

Estimativa das necessidades nutricionais

Peso actual (ou último peso referenciado) é utilizado para estimar as

necessidades na maioria dos doentes.

Em doentes com obesidade são fornecidas as quantidades mínimas necessárias

(20kcal/kg de peso actual/dia).

Cálculos do valor nutricional

Energia: 20 a 25 Kcal/kg/dia (início - 20 Kcal/kg/dia)

Proteínas: 1,2 a 1,8 g/kg/dia

Lípidos: 1 g/kg/dia (inicio – 0,5 a 0,8 g/kg/dia)

Para evitar a sobrealimentação deve ter-se em conta a carga lipídica do

propofol (0,1g de lípidos / ml de propofol) e a carga glicídica dos soros com

glicose.

Monitorização

Dados analíticos

Hemograma, glicose sérica, função renal e hepática, ionograma, Proteína

C Reactiva (PCR) – diário

Pré albumina, perfil lipídico, balanço azotado – 2x/semana

Pesquisas de glicemia de 6/6h ou horárias

Folha de registos de monitorização diários (anexo)

9

Protocolo de Nutrição Parentérica

O Serviço de Nutrição e Alimentação (SNA) é co-responsável com o SCI na

prescrição da NP. Sempre que o SNA não está disponível é instituída a bolsa

nutritiva sendo logo que possível reavaliadas as necessidades nutricionais do

doente e ajustada a respectiva bolsa.

Monitorização da glicemia

Terapia insulínica intensiva – em doentes instáveis ou trombocitopénicos

(Plaquetas <30000)

1. Insulina de acção rápida (Actrapid) diluída em soro fisiológico numa

concentração de 1 unidade por mililitro (50 unidades de insulina diluída

em soro fisiológico até perfazer 50ml).

2. Pesquisa e registo de glicemia capilar de 1/1 h nas primeiras 4h e

posteriormente se a situação clínica estável de 2/2 h, ou segundo

indicação médica.

3. Ajustar a velocidade de perfusão de insulina, de forma a manter a

glicemia capilar superior a 80mg/dl e menor ou igual a 150mg/dl.

4. Se a glicemia capilar for menor que 80mg/dl iniciar soro glicosado a

10% em perfusão a 50ml/h, ajustando o ritmo de perfusão às

necessidades do doente, tendo como objectivo a normoglicemia.

10

Pesquisas de Glicemia efectuadas de 6/6h – em doentes estáveis com

adequada perfusão cutânea.

Dar insulina de acção curta (Actrapid HM ou Insulinman Rapid ou Humulin

Regular), via subcutânea, segundo o esquema:

Glicemia

(mg/dl)

Insulina

(unidades)

�180 0

181 - 240 5

241 – 300 10

301 – 400 15

�401 18

NP - Considerações

• Perfundir todas as soluções de NP pelo Cateter Venoso Central

Nota: Antes de iniciar a administração deverá ser feita uma confirmação

da correcta inserção do cateter, por Raio X.

• Administrar sempre a NP com uma bomba de infusão.

• A NP deverá ser administrada de forma contínua.

• Mudar a bolsa de NP todas as 24 horas.

• Evitar a administração de medicamentos na mesma via de

administração da NP. Em doentes com acessos venosos limitados,

11

poderão ser administrados fármacos compatíveis com a NP e com os

lípidos.

• Na via da NP é necessário o uso de filtros para minimizar o risco de

contaminação bacteriana ou infusão de partículas em suspensão. Deverá

ser usado um filtro de 1.2 mícron.

Rotinas de Mudança de Sistemas – mudança todas as 48 horas.

Evitar abrir ou quebrar o sistema a não ser que seja absolutamente

necessário.

Prevenção de Infecções

1. Perfundir a bolsa logo após a sua preparação e aditivação.

2. Antes de iniciar a NP averiguar em que condições de assepsia foi

colocado o CVC. Se este tiver sido colocado em condições de

deficiente assepsia (situações de emergência) deverá ser mudada pelo

médico.

Implicações de Enfermagem

O médico deverá ser informado em relação às seguintes situações:

1. Valores críticos nas análises laboratoriais;

2. Sinais ou sintomas de infecção ou infiltração no CVC;

3. Sinais ou sintomas de desidratação ou sobrecarga de volume de

fluidos.

12

Inicio / progressão da NP

1. Nas 1as 24 horas iniciar com metade das necessidades nutricionais do

doente, progredindo para a dose alvo no dia seguinte.

2. Aditivar a bolsa com vitaminas hidro e lipossolúveis (Cernevit®), e

oligoelementos (Decan® ou Tracutil®).

3. Aditivação de Dipeptiven® (glutamina endovenosa) em doentes no pós

operatório, recomendável por um período máximo de 10 dias.

4. Ajuste de soros com glicose - no primeiro dia com NP manter apenas

um dos soros com glicose. Suspender a soroterapia glicosada quando

progredir para a dose alvo.

5. Contabilizar o soro glicosado utilizado na diluição de medicação.

6. Contabilizar a carga lipídica do propofol.

Suspensão e desmame da NP

1. A NP poderá ser suspensa em situações de emergência como uma

reintervenção cirúrgica. Nesta circunstância deve-se fornecer as

necessidades básicas em glicose (100 a 150g de glicose/dia).

2. Num doente com nutrição entérica: assim que o doente estiver a

receber por via entérica 50% da dose alvo, com boa tolerância, a NP

deverá ser reduzida para metade do objectivo e depois suspensa

quando a alimentação entérica avançar para o objectivo ou quando

o julgamento clínico assim o indicar.

3. Num doente com alimentação por via oral: quando este estiver a

ingerir por via oral 50% das necessidades estimadas, a NP deverá

13

ser reduzida para metade do objectivo, e posteriormente suspensa

por decisão clínica.

14

Protocolo de Terapia Nutricional Combinada NP + NE NP NE Tracto GI funcionante? Sim Doente capaz de ingerir Suficiente PO? Não Não Tracto GI melhorado? Sim Continuar NE ou iniciar NE com efeito trófico (10 Dieta a 20 ml/h) e progredir líquida conforme a tolerância ou líquidos claros Continuar NP Não Tolera dieta Avaliar possibilidade líquidas ou de iniciar dieta líquidos claros? Sim Avançar para comida sólida

Não Tolera comida sólida? Sim Iniciar contagem de calorias Suspender NP ou NE -Reduzir NP ou NE para ½ do objectivo

- NP pode ser reduzida para metade ou menos em 24h de infusão Suspender NP ou NE apenas - NE pode passar a ser cíclica; 12h durante quando o doente consumir a noite para aumentar o apetite durante o dia de ½ a 2/3 das necessidades - Continuar a contagem de calorias nutricionais

15

Nutrição Entérica Total

Definição

Nutrição Entérica compreende todas as formas de suporte nutricional que

impliquem o uso de alimentos com objectivo médico, independentemente da via

de administração. Inclui alimentação oral assim como alimentação por sonda.

Definições

Regurgitação

Passagem involuntária de conteúdo gástrico para a orofaringe.

Refluxo

Passagem simples de conteúdo gástrico para o esófago.

Vómitos

Passagem de conteúdo gástrico para a orofaringe e é associada com

peristaltismo retrógrado e contracções musculares abdominais.

Microaspiração

Aspiração de um pequeno volume que é usualmente assintomático e não é

detectada clinicamente.

Macroaspiração

Aspiração de um grande volume que é presenciada ou detectada por observação

clínica.

Aspiração Silenciosa

Aspiração que ocorre na ausência de sintomas agudos.

Aspiração Sintomática

16

Aspiração acompanhada por sintomas clínicos e agudos de tosse, dispneia ou

dificuldade respiratória e asfixia.

População

Selecção

1. Qualquer doente crítico que antecipadamente se prevê que

permanecerá incapaz de se alimentar por via oral em 3 dias ou mais.

2. Qualquer doente que tenha uma ingestão alimentar por via oral

inadequada para atingir as necessidades nutricionais (isto é 60% ou

menos das necessidades estimadas, por um período superior a 3

dias).

Quando?

Todos os doentes seleccionados deverão iniciar nutrição entérica em 48h.

O acesso para nutrição entérica deverá ser obtido o mais precocemente

possível.

Nutrição entérica precoce é definida como sendo iniciada até às 24h de admissão

e deverá ser instituída sempre que a situação clínica o permita.

A dose alvo deverá ser atingida 36h após o início da NE.

17

Exclusão

1. Qualquer doente em ressuscitação.

2. Doentes em risco de necrose intestinal (não oclusivo).

Possíveis contra indicações

Peritonite

Obstrução Intestinal

Isquemia Gastrointestinal

Íleo Paralítico

Hemorragia Digestiva Baixa

Fístulas de Alto Débito

Estado de Má Absorção Severa

Doente com Bloqueio Neuromuscular

Doentes que necessitem de posicionamento em prono para suporte

ventilatório (considerar alimentação jejunal)

Doentes com contra indicação para nutrição entérica farão nutrição

parentérica e transitarão para nutrição entérica logo que seja possível a

utilização do tubo digestivo.

Acesso

O acesso gástrico (sonda naso gástrica - SNG) deverá ser o acesso

preferencial.

Este acesso será adequado para a maioria dos doentes e deve ser confirmado

por RX, não apenas por auscultação.

Considerar colocação de sonda pós-pilórica nas seguintes situações:

18

Obstrução da SNG

Gastroparesia com volumes de resíduo gástrico considerável

apesar de agentes pró cinéticos ou vómito recorrente

Pancreatite Severa

Selecção de fórmulas

Polimérica

Fórmula isocalórica.

Diabética

Doentes com Diabetes Mellitus (DM) com dificuldade de controlo

glicémico e/ou doentes que devido à corticoterapia têm hiperglicemia

induzida e requerem infusão contínua de insulina.

Semi - Elementares

Intolerâncias a fórmulas poliméricas.

Doentes com pancreatite ou cirurgia pancreática.

Função absortiva inadequada.

Dose Alvo - Necessidades proteico - energéticas

Peso actual (ou último peso referido) será utilizado para calcular a dose alvo.

Necessidades energéticas

20 a 25 Kcal/kg/dia

30 Kcal/kg/dia – aquando melhoria da situação clínica

Necessidades proteicas

1,2 a 1,8 g/kg/dia

Necessidades hídricas

1 ml/Kcal

19

Poderão ser necessários fluidos adicionais devido a grandes perdas

insensíveis (febre, diarreia…)

Será por outro lado necessária a restrição hídrica em casos como

falência renal, falência hepática com ascite ou anormalidade

electrolítica.

Ritmo de administração

Alimentação por bólus é desaconselhada num cenário de cuidados críticos

e está absolutamente contra-indicada para alimentação jejunal.

É mandatória a elevação da cabeceira da cama a 45º, sendo apenas

admissível o decúbito dorsal em períodos muito curtos para manobras específicas

(medição da pressão venosa central, posicionamento do doente, entre outras).

Inicio / progressão da NE

Iniciar alimentação a 21ml/h e aumentar 21ml/h de 12/12h até atingir a

dose alvo.

Exemplo: dose alvo 1500 ml nas 24h

21ml/h----12h----42ml/h----12h----63ml/h (dose alvo em 36 horas)

O resíduo gástrico deverá ser verificado 6h após o inicio da alimentação.

(seguir protocolo de Volume de Resíduo Gástrico)

É recomendada terapia combinada (NE e NP) se a dose alvo não for

atingida em 3 dias.

20

Protocolo de Volume de Resíduo Gástrico (VRG)

Verificar Volume de Resíduo Gástrico 6h após inicio de

Nutrição Entérica VRG ? 300 ml

VRG ? 300 ml - Reintroduzir resíduo;

- Aumentar o ritmo 21ml/h. Quando atingida dose alvo verificar VRG de 12 em 12h.

Se VRG se mantém ?300ml e há sinais físicos de intolerância: - Reintroduzir resíduo e suspender NE; - Voltar a verificar VRG em 2h. Se VRG se mantém ?300ml considerar utilização de um agente pró-cinético (metoclopramida, lactulose ou domperidona).

VRG ? 300 ml

Se VRG está persistentemente ?300ml e/ou há sinais físicos de intolerância e/ou vómito;

Considerar: - Se gastroparesia, então acesso e

alimentação intestinal; - Se íleo paralítico, então NPT (ver

protocolo).

VRG ? 300 ml - Verificar sinais físicos de intolerância. - Se não existirem, reintroduzir resíduo. Continuar alimentação ao ritmo actual e verificar resíduo em 2h. Se VRG se mantiver ?300ml: - Suspender alimentação por 2h. - Voltar a verificar resíduo.

Se VRG se mantém ?300ml

Sinais físicos de intolerância?

NÃO

SIM

Se VRG se mantém ?300ml e não há sinais físicos de intolerância: - Reintroduzir resíduo; - Reiniciar alimentação a um ritmo 21ml/h inferior ao anterior. - Voltar a verificar resíduo em 2h.

21

Intolerância e Paragem de Alimentação

A administração da NE deve ser imediatamente interrompida se ocorrer

regurgitação ou aspiração.

Volume de Resíduo Gástrico (VRG)

Não há ligação entre VRG e risco de aspiração. Apesar disso os doentes

com alto risco de aspiração deverão ser identificados e estar sob vigilância

apropriada.

É essencial rever a medicação que possa causar dismotilidade.

Não verificar resíduo no intestino.

Verificar VRG 6h após o início da NE

Se VRG �300ml, reintroduzir resíduo e aumentar o ritmo normalmente até

ao alvo. Uma vez atingida a dose alvo verificar o VRG de 12/12h.

Se VRG �300ml, assegurar que a sonda está correctamente colocada.

Prosseguir alimentação ao ritmo normal e verificar o resíduo em 2h.

Se VRG >300ml, reintroduzir resíduo, suspender alimentação por 2h, voltar

a verificar resíduo e realizar um exame físico para identificar outros sinais de

possível intolerância (distensão, timpanismo, ruídos intestinais ausentes ou

diminuídos), continuar com NE suspensa e voltar a verificar o VRG após 2h.

Considerar a utilização de um agente pro-cinético: metoclopramida (10 mg

3x/dia), lactulose, domperidona.

22

Se VRG continuar >300ml e o doente não apresentar sinais de

intolerância, reintroduzir o resíduo e reiniciar a alimentação a menos 21ml/h em

relação ao ritmo anterior. Verificar resíduo em 2h.

Se VRG permanecer superior a 300ml e/ou os sinais físicos de

intolerância estiverem presentes e /ou existir vómitos, considerar acesso intestinal

ou nutrição parentérica.

Se VRG for inferior a 300ml, reintroduzir resíduo e reiniciar

alimentação com menos 21ml/h em relação ao ritmo anterior. Voltar a verificar

VRG em 6h. Se VRG for menor que 300ml aumentar 21ml/h ao ritmo, até atingir

o alvo.

Para doentes a receber alimentação pós-pilórica o refluxo para o

estômago é possível, portanto é aconselhado verificar o VRG via SNG de 6/6h

nas primeiras 24h e depois descontinuar caso VRG contenha alimentação

entérica em volumes inferiores a 300ml. Se esse volume for superior a 400ml

contendo nutrição entérica, continuar a verificar VRG ou colocar a SNG em

drenagem.

Em doentes com alimentação por acesso intestinal com persistente

VRG elevado, manter alimentação e verificar a colocação do acesso e correcta

migração através do intestino. Se a migração gástrica for confirmada e VRG se

mantém superior a 300ml continuar alimentação e aumentar o ritmo normalmente.

Se se observar distensão abdominal ou vómito suspender a alimentação.

Monitorização de complicações

Vómitos

23

Rever medicação como possível causa.

Reduzir o ritmo para metade e observar os efeitos clinicamente.

Se o vómito continuar, suspender alimentação durante 6h e colocar

SNG em drenagem. Considerar terapia antiemética.

Se o vómito reverter, reiniciar alimentação a um ritmo 21ml/h inferior

ao anterior.

Distensão abdominal

Rever medicação como possível causa.

Examinar o doente e prosseguir a alimentação se a distensão for

leve.

Se a distensão for moderada ou severa suspender alimentação.

Considerar alterar a fórmula para uma isenta de fibra.

Diarreia

Os medicamentos são a principal etiologia, especialmente os que

contém sorbitol.

Considerar também a presença de Clostridium dificille nas fezes de

doentes com antibioterapia, avaliar medicação com sorbitol, e rever

outra medicação que possa causar diarreia.

Leve – 1 a 2 dejecções ou �200ml em 12h, continuar alimentação.

Moderada – 4 dejecções ou �300ml em 12h, manter alimentação e

considerar utilizar loperamida (Imodium®), se a etiologia da infecção é

excluída e reavaliar em 6h. Repor perdas insensíveis.

Severa – mais de 4 dejecções ou �300ml em 12h, diminuir o ritmo para

metade. Se estiver a fazer anti-diarreico, repor perdas insensíveis com

24

hidratação intravenosa. Se Clostridium dificille positivo nas fezes,

suspender alimentação.

Se a diarreia persistir considerar alterar a fórmula para uma contendo fibra

solúvel.

Monitorização

Dados analíticos

Hemograma, glicose sérica, função renal e hepática, ionograma, PCR –

diário

Pré albumina, perfil lipídico, balanço nitrogenado – 2x/semana

Pesquisas de glicemia de 6/6h ou horárias

Trânsito intestinal

Se o doente estiver colaborante questionar a sensação de fome ou

enfartamento.

Folha de registos de monitorização diários (anexo).

25

Protocolo de Profilaxia da Úlcera de Stress

O doente crítico apresenta risco de hemorragia gastrointestinal, gastrite

e/ou duodenite que poderá evoluir para úlcera. Crê-se que a causa seja o

aumento da acidez gástrica e a diminuição da barreira da mucosa gástrica.

Quanto mais tempo o pH gástrico permanecer inferior a 4, maior o risco de

hemorragia. A administração de nutrição utilizando a via gástrica reduz, mas não

elimina o risco de hemorragia gastrointestinal (GI).

Com o propósito de estandardizar a prevenção de hemorragia GI, todos os

doentes internados no SCI fazem profilaxia da úlcera de stress utilizando-se,

consoante a situação clínica, e após decisão médica, um dos seguintes fármacos:

Inibidores da Bomba de Protões (ex: Pantoprazol)

Antagonistas dos Receptores H2 (ex: Ranitidina)

Antiácidos (ex: Sucralfato)

Referências bibliográficas: (6, 8, 13, 16, 17, 30-44)

26

Análise Critica

Protocolar é planear, organizar, planificar.

Um protocolo é uma estratégia para melhorar a eficácia e maximizar os

resultados.

O desenvolvimento de protocolos de actuação nutricional visa focar essa

estratégia, permitindo que os clínicos tomem decisões acerca do suporte

nutricional mais apropriado, contribuindo para a melhoria da qualidade dos

cuidados prestados ao doente e optimizar a eficiência da utilização dos recursos

disponíveis. (45, 46)

Foram realizados vários estudos no sentido de averiguar a eficácia da

utilização de protocolos. Com estes estudos tem-se verificado que o uso destas

ferramentas melhora a adequação do suporte nutricional, obtendo-se uma melhor

eficácia da NE, levando à maximização da prescrição / administração. (11, 28, 46)

Um protocolo de nutrição para o SCI do IPOFG-EPE demonstrava-se

necessário.

Por prospecção interna efectuada verificou-se essa necessidade,

constatando-se práticas discrepantes utilizadas pelos profissionais de saúde.

No SCI estava apenas protocolado o controlo glicémico, que está incluído

neste trabalho, os demais pontos referidos eram executados de forma distinta,

consoante o profissional de saúde que estivesse envolvido na rotina.

O volume de resíduo gástrico e a diarreia são os dois aspectos menos

consensuais no serviço, levando a práticas diferentes, conduzindo a uma grande

variabilidade no plano da acção.

27

A falta de consenso leva muitas vezes a subalimentação, devido à

diminuição de ritmo ou suspensão de nutrição completamente desnecessárias.

O Protocolo de Profilaxia da Úlcera de Stress é sempre executado, a todos

os doentes internados no SCI, sendo o fármaco utilizado seleccionado de forma

individualizada pelo médico.

Outro dos pontos onde se demonstrava crucial a implementação de um

protocolo é o facto da nutrição no SCI ser da co-responsabilidade do SNA, visto

que o pedido de nutrição é de execução médica, sendo a prescrição nutricional de

execução da nutricionista. No SCI não existe uma nutricionista apenas adstrita ao

serviço, e o SNA só funciona em dias úteis. Seria necessária uma nutricionista

24h/dia no serviço, o que é inexequível.

Este trabalho foi executado com base na prática clínica pré existente no

SCI e fundamentado em normas internacionais publicadas.

Para implementar este protocolo no SCI será necessário realizar formação

para os médicos e enfermeiros, no sentido de os familiarizar com as normas de

orientação nele descritas, fazendo o staff parte integrante em todo o processo.

Os profissionais do serviço terão oportunidade de participar activamente

quer na discussão preliminar quer na sua implementação.

28

Conclusão

O potencial benefício da implementação de um protocolo de nutrição reside

no impacto sobre os resultados clínicos e a diminuição dos custos, permitindo a

diminuição da variabilidade na prática e aumentando a eficácia do suporte

nutricional. (44)

Este é o primeiro protocolo de nutrição a ser implementado no SCI, e será

testado e ajustado durante a fase inicial de implementação.

Apesar desta implementação implicar mudanças de hábitos e rotinas,

acredito que a dinâmica do SCI e a vontade de evoluir e melhorar permitirá a sua

fácil execução.

Apesar da literatura apoiar a implementação de protocolos de nutrição em

cuidados intensivos, o sucesso deste trabalho depende de toda a equipa e só

poderá ser aferido após a avaliação do seu impacto.

29

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Anexo

Folha de Registos de Monitorização Diária