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EL MIAS ES MIO, TUYO, DE TODOS
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO
INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD. COMUNIDADES CONCHÁMAQUE, MAJAYURA
Y LA ESPERANZA DE LA GUAJIRA.
Yesica Del Carmen Mendoza Padilla
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Nutrición
Bogotá D.C., Colombia
2016
EL MIAS ES MIO, TUYO, DE TODOS
PARTICIPACIÓN COMUNITARIA EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL MODELO
INTEGRAL DE ATENCIÓN EN SALUD. COMUNIDADES CONCHÁMAQUE,
MAJAYURA Y LA ESPERANZA DE LA GUAJIRA.
Yesica Del Carmen Mendoza Padilla
Trabajo presentado como requisito parcial para optar por el título de:
Especialista en Alimentación y Nutrición en Promoción de la Salud
Directora:
Nutricionista Dietista, Master en Salud Pública Elizabeth Valoyes Bejarano
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Nutrición
Bogotá D.C., Colombia
2016
“Vosotros los hombres tenéis el poder. El poder de
crear máquinas, el poder de crear felicidad, el poder
de hacer esta vida libre y hermosa y convertirla en
una maravillosa aventura.
En nombre de la democracia, utilicemos ese poder
actuando todos unidos. Luchemos por un mundo
nuevo, digno y noble que garantice a los hombres un
trabajo, a la juventud un futuro y a la vejez
seguridad”.
Charles Chaplin. El Gran Dictador. 1940.
Resumen y Abstract IX
Resumen
El MIAS es mío, tuyo de todos, tiene como objetivo formular una alternativa basada en la
participación comunitaria para la implementación del Modelo Integral de Atención en
Salud a partir de un enfoque de Promoción de la Salud, entendida la salud desde la
cosmovisión indígena del buen vivir en que la alimentación es transversal en su
construcción.
Formulamos un proyecto de intervención planificado desde el enfoque participativo,
tomando algunos elementos del enfoque estratégico lo cual implica el desarrollo de esta
propuesta con la activa participación de las comunidades desde el inicio.
Hemos enmarcado este proyecto en la oportunidad generada por el contexto actual
colombiano en proceso de construcción de un nuevo sistema de salud basado en la
Atención Primaria en Salud que resalta la Promoción de la Salud como eje fundamental
así como la necesidad de la intervención de todos los determinantes sociales, sumado a
la nueva mirada al campo potenciada en los recientes Acuerdos de La Habana y, el
reconocimiento de la Seguridad Alimentaria y Nutricional como base para el continuo
crecimiento del país y desarrollo de nuestra sociedad.
Este proyecto se ejecutará en el plazo de un año en las comunidades Conchámaque, La
Esperanza y Majayura de La Guajira.
Palabras clave: Promoción de la Salud, Atención Primaria en Salud, Buen Vivir,
Determinación Social, Participación Comunitaria, Modelo Integral de Atención en
Salud, Enfoque Territorial.
Contenido X
Abstract
The MIAS is mine, yours, everybodys has as goal to develope a based on the community
participation alternative for the implementation of the Integral Model of Health Atention
from a Health Promotion approach. Health is understood here from the indigenous
cosmovision of well living in which feeding is transversal with its construction.
We formulate this intervention project from the participative approach of planification and
taking some elements from the strategic approach. This implies the develope of this
proposal with the active participation of the communities from the beggining.
We have frame this project in the chance generated for the actual colombian context wich
is building a new health system based on the Primary Health Care which highlight the
Health Promotion as fundamental exe, just like the need of the intervention of all social
determinants; add to the new view to the countryside which is potentiated in the recents
Havana´s Agreements and, the recognition of the Food and Nutritional Safety as a base
for the country´s growth and the develope of our society.
This project will be executed in one year at the communities of Conchámaque, La
Esperanza y Majayura in La Guajira.
Keywords: Health Promotion, Primary Health Care, Well Living, Social
Determination, Community Participation, Integral Model of Health Atention,
Territorial Approach.
Contenido XI
Contenido
RESUMEN………………………………………….………………………………………..……IX Lista de Tablas……………………………………..……………………………………..……XIII Lista de abreviaturas……………………………………………………………………….…XIV
Introducción………………………………………………………………………………………11. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ 5
2. CONTEXTO .................................................................................................................... 8 2.1 Situación actual de La Guajira ............................................................................... 9
2.1.1 Agua y medio ambiente en La Guajira .............................................................. 12 2.1.2 Seguridad Alimentaria y Nutricional en La Guajira ........................................... 14
3. ANTECEDENTES ........................................................................................................ 22 3.1 Antecedentes internacionales .............................................................................. 23
3.1.1 Barrio Adentro.................................................................................................... 23 3.1.2 Salud Familiar Comunitaria e Intercultural ........................................................ 24
3.2 Antecedentes nacionales ..................................................................................... 26 3.2.1 Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural ............................................ 27 3.2.2 Territorios Saludables........................................................................................ 28 3.2.3 Proyecto piloto MIAS Guainía ........................................................................... 29
4. MARCO CONCEPTUAL .............................................................................................. 30 4.1 Salud .................................................................................................................... 30 4.2 Atención Primaria en Salud ................................................................................. 32 4.3 Promoción de la Salud ......................................................................................... 32 4.4 Participación comunitaria ..................................................................................... 33 4.5 Determinación Social ........................................................................................... 33 4.6 Educación en Salud ............................................................................................. 34 4.7 Investigación Acción Participativa ....................................................................... 34 4.8 Seguridad Alimentaria y Nutricional y Soberanía Alimentaria ............................ 34
5. MARCO LEGAL Y NORMATIVO ................................................................................ 35 5.1 A nivel internacional ............................................................................................. 35 5.2 A nivel nacional .................................................................................................... 36
5.2.1 Política de Atención Integral en Salud, PAIS .................................................... 38 5.2.2 Modelo Integral de Atención en Salud, MIAS ................................................... 38
6. FORMULACIÓN DE UN PROYECTO PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MIAS .. 46 6.1 Nivel de Planificación ........................................................................................... 46 6.2 Enfoque de Planificación...................................................................................... 46
Contenido XII
6.2.1 Diagnóstico estratégico participativo................................................................. 47 6.2.2 Situaciones no deseables ................................................................................. 52 6.2.3 Análisis de involucrados y agentes de cambio ................................................. 54 6.2.4 Alternativas de solución .................................................................................... 56
6.3 Proyecto para la implementación del MIAS en las comunidades Conchámaque, Majayura y La Esperanza de La Guajira ........................................................................ 58 6.4 Objetivos ............................................................................................................... 59 6.5 Metas .................................................................................................................... 60 6.6 Indicadores ........................................................................................................... 60 6.7 Actividades ........................................................................................................... 61
6.7.1 Etapa diagnóstica .............................................................................................. 62 6.7.2 Etapa de ejecución del plan de acción ............................................................. 62 6.7.3 Etapa de evaluación .......................................................................................... 64
6.8 Presupuesto ......................................................................................................... 64 6.8.1 Fuentes de financiación .................................................................................... 64 6.8.2 Rubros financiados ............................................................................................ 65 6.8.3 Proyección de costos ........................................................................................ 65 6.8.4 Evaluación .......................................................................................................... 65
7. CONCLUSIONES. ........................................................................................................ 70
Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Comparación de indicadores sociodemográficos y de salud ……..….11
Tabla 2: Análisis de roles involucrados y agentes de cambio……………………55
Tabla 3 Proyección de costos agrupados en rubros principales……………..…65
Capítulo 1 XIV
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
APS Atención Primaria en Salud
EPS Entidad Promotora de Salud
EPSI Entidad Promotora de Salud Indígena
MIAS Modelo Integral de Atención en Salud
PAIS Política de Atención Integral en Salud
RIAS Rutas de Atención Integral en Salud
RISS Redes Integradas de Servicios de Salud
SISPI Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural
UPC Unidad de Pago por Capitación
ntroducción 2
Introducción
Vivimos en un país altamente desigual. En las regiones más apartadas de nuestro
territorio, algunos pueblos parecieran pertenecer a otro mundo o a otra parte del planeta.
Mientras los gobiernos celebran un aumento creciente en nuestra economía, mayor
inversión social, mayor calidad de vida y mejoras en los indicadores de salud, seguimos
encontrando lugares como La Guajira, donde todas estas circunstancias les son ajenas.
Como grupo, nos hemos apropiado de la realidad que vive este departamento y
queremos ser partícipes en su transformación. Pero, ¿cuáles son las verdaderas causas
de los indicadores negativos en la salud de los habitantes de La Guajira? ¿Existe alguna
alternativa que resuelva estas causas de manera eficaz?
El mundo globalizado de hoy busca urgentemente el desarrollo sostenible y la
disminución de la brecha de inequidades. La humanidad está preocupada por su rápido
crecimiento y la escasez, cada vez más evidente, de recursos naturales. De allí surgen
iniciativas como Salud para Todos en el 2000, Objetivos de Desarrollo del Milenio (en
adelante ODM) y, más recientemente los Objetivos de Desarrollo Sostenible (en adelante
ODS), entre otras. Queremos hacer hincapié en estas tres iniciativas porque reafirman la
necesidad de una nueva forma de entender la salud, introducen o fortalecen la
importancia de los Determinantes Sociales en su construcción y reiteran que son los
pueblos, los dueños y arquitectos de sus destinos.
Colombia también se ha adscrito a muchos de esos compromisos y en los últimos años
se han expedido una innumerable lista de leyes y políticas con el fin de lograr un mayor
desarrollo como nación.
Una de éstas, es la Política de Atención Integral en Salud (en adelante PAIS), que surge
para convertirse en el eje vertical de la garantía del derecho a la salud y como su patrón
de ejecución el Modelo Integral de Atención en Salud (en adelante MIAS).
El mayor avance de la PAIS es, probablemente, retomar a la Atención Primaria en Salud
(en adelante APS) como la estrategia básica del sistema de salud colombiano y orientar
ntroducción 3
las acciones de ésta no sólo a la prevención y atención de la enfermedad sino también a
la promoción de la salud. Plantea el protagonismo que deben tener las comunidades,
enfatizando la participación social y el enfoque territorial como piezas claves del sistema
de salud. Pero, más allá concibe la salud como un producto social afectado por diversos
factores entre los que destaca la Seguridad Alimentaria y Nutricional (en adelante SAN).
En el desarrollo de este trabajo explicaremos el por qué la presencia de estos conceptos
en una política nacional se convierten en un sustrato importante para nuestra sociedad,
sobre todo en regiones como La Guajira.
Nuestro trabajo pretende dar respuesta a las preguntas iniciales no desde una invención
personal, sino desde la apropiación eficiente de ese gran conocimiento al que ahora
tenemos acceso, principalmente los conceptos antes mencionados (APS, Promoción de
la Salud, participación social) partiendo de los principios más actuales, pero
reconociendo también que existe un conocimiento milenario de incalculable valor.
Para ello, desarrollaremos la formulación de una propuesta para la construcción de salud
colectiva dentro del marco de la PAIS y, más específicamente, como una alternativa de
implementación del MIAS destacando el componente de Promoción de la Salud en tres
comunidades del departamento de La Guajira. Esperamos sea este un aporte en la
construcción de un futuro mejor.
Capítulo 1 XIV
1. JUSTIFICACIÓN
“Las comunidades tienen las respuestas a muchas de las preguntas sobre cómo
terminar con décadas de exclusión y superar esta crisis lenta y letal. El resiliente
pueblo Wayúu, que enfrenta ahora el desarrollo de su Plan de Salvaguarda, ha
demostrado tener propuestas concretas para su territorio que se hace urgente
escuchar e implementar” (1)
Este trabajo se gesta desde el centro de las propias comunidades guajiras. Frente
a la grave situación humanitaria que se viene dando en el departamento de La
Guajira, un grupo de estudiantes de la Especialización en Alimentación y
Nutrición en Promoción de la Salud, decidimos conocer las causas que daban
origen a las problemáticas sentidas por esta población, principalmente, en materia
de Seguridad Alimentaria y Nutricional, respecto a la cual se han presentado las
mayores tragedias de esta región.
Sin embargo, durante este ejercicio entendimos que si bien es innegable la dura
situación que enmarca la realidad vivida por estas comunidades, principalmente,
las de pertenencia indígena, probablemente, sean dos los factores que la
diferencian del resto del país y profundizan la crisis: la problemática del agua y la
rampante corrupción que se cierne en todos los niveles de manejo de recursos.
El problema del agua, aunque de indispensable solución, se convierte en algo tan
estructural que es de muy difícil manejo; combatir la corrupción es una tarea que
debe darse a largo plazo y que requiere del empoderamiento ciudadano.
Capítulo 1 XIV
Ante esta preocupación, emerge la voz ciudadana que expone su punto de vista y
ofrece soluciones realistas. Las comunidades, profundas conocedoras de sus
necesidades, pero, también con un gran potencial de participación y acción,
proponen unir esfuerzos en la consecución de alternativas de solución
verdaderas, ajustadas y costo efectivas; proponen ser partícipes y protagonistas
en la construcción de mejores condiciones de vida y exigen ser escuchadas y
respetadas.
Lo anterior nos lleva a concluir que, si bien el departamento de La Guajira ha sido
señalado desde hace varios años por sus negativos indicadores de salud, sobre
todo en materia de Seguridad Alimentaria y Nutricional, la respuesta está en
fortalecer el potencial de comunidades históricamente debilitadas, permitir su
autogestión y gobernanza.
Tras una revisión del contexto socio histórico de este departamento y del marco
normativo que se presenta actualmente en el país, encontramos que existe una
amplia oportunidad para la implementación de un modelo de gestión comunitaria,
desde el enfoque territorial con amplia participación centrado en un concepto de
salud en el que la alimentación y nutrición son transversales, reconociendo la
cosmovisión de los pueblos indígenas. Todo esto, resumido en la naciente PAIS,
y más específicamente en el modelo propuesto para su implementación, MIAS.
Además, fieles a los principios de la determinación social, debemos resaltar la
situación que se está presentando actualmente en el país con los Diálogos de
Paz, que estas comunidades han sentido como propio y siguen paso a paso. Es
por ello que tienen esperanzas en la implementación de los Acuerdos de La
Habana, pues reconocen que estos acuerdos traen inmersos nuevos
compromisos que les permitirán acceder a otras líneas de gestión para las
soluciones que proponen. Ejemplo de ello son los Programas de Desarrollo con
Enfoque Territorial, PDETs.
Capítulo 1 7
Finalmente, este trabajo surge como una propuesta de punto de encuentro, de
diálogo de saberes, entre ese modelo institucional cargado de recursos teóricos,
lleno de responsabilidades legales, compromisos internacionales y, sobretodo,
con un importante respaldo presupuestal; y las comunidades, sedientas de
espacios de participación efectiva, empoderadas, en capacidad de organizarse
para la movilización en el escenario que fuere necesario y con propuestas claras
de soluciones a sus necesidades.
Esperamos, pues, aportar desde este espacio académico a la búsqueda de un
mejor vivir para estas comunidades de La Guajira, profundamente convencidas
de que el éxito en esta lucha redundará en beneficios para todo el país.
Capítulo 2
2. CONTEXTO
Desde su creación en el año 1993, el actual sistema de salud colombiano regido bajo un
modelo de aseguramiento privado con regulación estatal, ha presentado grandes
debilidades en su ejecución. En respuesta a esto, se han expedido diversas resoluciones,
decretos y leyes que lo modifican encaminadas, al parecer, a seguir el curso de las
recomendaciones internacionales basadas en experiencias positivas; esto es, reorganizar
los sistemas de salud hacia la APS cuya gran estrategia de trabajo es la Promoción de la
Salud.
Ya desde la Declaración de Alma Ata de 1978, la cual se convirtió en un hito histórico, se
entendía la salud como un objetivo social y para lograrla se exponía a la APS como la
estrategia más eficaz. Alma Ata llamó a la participación activa y plena de la comunidad y
reiteró la Promoción de la Salud como hecho indispensable para alcanzar la paz. (2)
Sin embargo, la promoción de la salud en Colombia se ha visto relegada a una letra. Se
le ha entendido dentro del marco del sistema de salud imperante como parte integrante
de la consulta de Promoción y Prevención (P y P), cuya base fundamental está en la
Resolución 412 del año 2000. No obstante, al evaluar las actividades propuestas se
evidencia que el enfoque es enteramente preventivo y omite claramente las tareas de la
Promoción de la Salud que han sido definidas como:
• El fomento de los cambios en los modos de vida y en las condiciones del entorno
para impulsar el desarrollo de una cultura de la salud.
• El fortalecimiento de las alianzas intersectoriales con el fin de hacer más eficaces
las acciones de promoción.
• La evaluación del impacto en la salud de las políticas públicas.
Capítulo 2
• El desarrollo de acciones educativas y de comunicación social dirigidas a
promover condiciones, modos de vida, comportamientos y ambientes saludables.
• La reorientación de los servicios de salud con el fin de desarrollar unos modelos
de atención que favorezcan la promoción de la salud”. (3)
Treinta años después de Alma Ata, en el Informe Sobre la Salud en el Mundo presentado
por la OMS en el año 2008, se hace un redescubrimiento del papel de la APS como
solución legítima a la grave crisis de los sistemas de salud imperantes, tanto en países
desarrollados como en vía de desarrollo, “Habida cuenta de las tendencias actuales, la
Atención Primaria de Salud se nos aparece cada vez más como la vía más inteligente
para enderezar el desarrollo sanitario” declaró la Dra. Margaret Chan, Directora General
de la OMS. (4)
Según estimaciones de esta organización, la mejora en el uso de las medidas
profilácticas disponibles y la Promoción de la Salud podrían reducir la carga mundial de
morbilidad hasta en un 70%. Por otra parte, “una Atención Primaria de Salud que
comprenda servicios integrados a escala comunitaria puede contribuir a mejorar la salud
y a salvar vidas” afirmó Ann M. Veneman, Directora Ejecutiva de UNICEF. (4) La APS,
además, permite a las naciones reducir la inequidad desde la salud, la cual se manifiesta
como uno de los mayores inconvenientes para el progreso.
Mientras tanto, en Colombia el enfoque curativo, centrado en el tratamiento de la
enfermedad y sólo en el sector sanitario, está provocando la profundización de las
inequidades en salud sobre todo en territorios rurales de alta dispersión. Actualmente, los
indicadores de salud del país son muestra de ello. (5) Un claro ejemplo es la situación
vivida por algunos departamentos de la periferia como La Guajira, que ostentan
indicadores marcadamente negativos, muy por debajo de la media nacional.
2.1 Situación actual de La Guajira
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 2 10
El departamento de La Guajira, donde se llevará a cabo este proyecto, atraviesa por una
grave situación humanitaria, que más que una crisis agudizada por el fenómeno del niño,
es el resultado de un devenir histórico de administración pública social ineficiente.
Este departamento tiene una población de alrededor de 850.000 habitantes, dividida en
mestizos, afrodescendientes e indígenas; estos últimos representan el 44.7 % del total de
la población, pertenecientes a las etnias Wayúu, Kogui, Wiwa y Arhuaca. La Guajira se
divide en tres subregiones: la alta Guajira, región más desértica y de marcada condición
rural, habitada principalmente por población Wayúu; la media Guajira, en donde se ubica
la capital, Riohacha, más urbanizada y con presencia de población Mestiza y Wayúu,
principalmente; y la baja Guajira, donde se encuentra la Sierra Nevada, asentamiento de
población de las etnias Wiwa, Kogui y Arhuaca. (6)
Al observar la pirámide poblacional de la población indígena en La Guajira en
comparación con la pirámide poblacional de Colombia, es evidente la diferencia. Una
base más ancha pone en cierta desventaja a esta región, pues, son más los niños,
población dependiente y menor la proporción de jóvenes y adultos que son la fuerza
laboral.
Figura 1.
Pirámides poblacionales población indígena de La Guajira y población total de
Colombia. (7)
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 2 11
Además, en la siguiente tabla se comparan algunos indicadores sociodemográficos de la
población indígena del departamento, con los de la población indígena total de Colombia
y el total de la población colombiana que no tiene origen étnico. En ella se puede apreciar
la marcada brecha que existe en nuestro país.
Tabla 1.
Tabla comparativa de indicadores de sociodemográficos y de salud de la población
indígena de La Guajira y poblaciones indígenas y sin pertenencia étnica de
Colombia. (7)
La Guajira hace parte de la región Caribe y comparte con ésta características culturales y
de manejo político administrativo, pero, tiene la particularidad de tener una extensa área
fronteriza que permite a la población Wayúu asentarse también en Venezuela, lo que
conlleva a una dinámica constante de intercambio comercial internacional que se
La Guajira Colombia Indígena Colombia resto
Proporción de población
indígena 44.90% 3.40% 86%
Porcentaje de población
indígena urbana 11.20% 21.40% 78.80%
Proporción de viviendas
rurales con
abastecimiento
inadecuado de agua 36.1 41.8 31.4
Porcentaje de jóvenes
de 15-19 años de edad
con primaria completa 31.60% 64.30% 90.80%
Tasa de analfabetismo
de jóvenes de 15-24 años
de edad 47.80 17.30 2.4
Mortalidad infantil 42.3 39.5 23.9
Mortalidad en la niñez 59.9 55.7 30.3
Tabla comparativa indicadores La Guajira y Colombia
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 2 12
evidencia en una clara dependencia de los suministros de alimentos y combustibles del
vecino país, y que se vio gravemente afectada por el cierre de la frontera.
Por otra parte, este territorio ha tenido importante presencia de la acción de los diferentes
actores armados del conflicto interno colombiano, por eso, desde ya está a la espera de
los acuerdos que se den para su terminación y la puesta en marcha de la participación
social que de ahí se desprenda.
2.1.1 Agua y medio ambiente en La Guajira
La Defensoría Delegada para los Derechos Colectivos y el Ambiente señala que en el
departamento de La Guajira la situación de abastecimiento de agua es crítica, ya que no
se está garantizando a la población el derecho humano al agua en condiciones de
accesibilidad, disponibilidad y calidad. Es evidente la falta absoluta de políticas
encaminadas y proyectos claros y efectivos enfocados en dar una solución estructural a
la deficiencia de agua en el departamento, lo que impacta y amplía los índices de
pobreza e incrementa las necesidades básicas insatisfechas. (8)
Por otra parte, la Defensoría del Pueblo identifica que el desabastecimiento de agua
impacta negativamente la realización satisfactoria de otros derechos como el
saneamiento básico y la salubridad pública, la seguridad alimentaria y nutricional, la
salud, la vivienda, la educación y por ende el desarrollo individual y colectivo de los
pobladores y sus comunidades. (9)
Es importante tener en cuenta que debido a la distribución de la pirámide poblacional de
La Guajira esta afectación recae especialmente en niños y niñas quienes, como sujetos
de derechos, requieren que la familia, la sociedad y el Estado avancen en la comprensión
de reconocerles como titulares de derechos. (10)
Dicho reconocimiento debe ser real, en su cotidianidad y en todos los ámbitos en los que
adelantan sus procesos de desarrollo y en los cuales deben ser protagonistas directos
como se reconoce en las leyes colombianas. (11) donde además se destaca la importancia
de los primeros mil días al describirlo como “un periodo crítico para la conformación
cerebral, el crecimiento y la maduración corporal que por sus repercusiones para toda la
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 2 13
vida exigen atención en salud óptima”; (11) la afectación de los niños en este periodo,
conlleva al detrimento en la conservación del patrimonio cultural y la perpetuación de
saberes de las comunidades indígenas y desde una perspectiva nacional, va en
detrimento del potencial de desarrollo del país, entendiendo que el recurso humano
determina la sostenibilidad y el avance de naciones en vía de desarrollo.
Por tal razón, es fundamental la comprensión de la máxima importancia que tiene el
factor medioambiental para el desarrollo de cualquier intervención con estas poblaciones.
Si además lo conjugamos con la naturaleza de estas comunidades con culturas
ancestrales indígenas, este puede ser un punto de partida para fortalecer su proceso de
empoderamiento.
Estas condiciones, determinan la derivación de la mirada y esfuerzos hacia la resolución
de las problemáticas en esta zona, preferiblemente y en consonancia con lo
anteriormente dicho de asumir el modelo de APS y la Promoción de la Salud como
estrategia fundamental, a partir del fortalecimiento de la participación comunitaria y la
determinación social de base, que en el mediano y largo plazo puedan incidir en el logro
de políticas públicas incluyentes y pertinentes.
Así las cosas, a continuación exponemos los antecedentes colombianos de la
participación comunitaria que la legitiman como estrategia válida para ser acogida por las
comunidades.
En Colombia, la Constitución de 1991 menciona la participación 72 veces y la declara
como principio definitorio del Estado mismo y por ende éste tiene la responsabilidad de
promocionar, defender y garantizar la participación social en asuntos públicos en las
áreas económica, administrativa y política, en la planeación municipal, departamental y
nacional y en programas sectoriales y nacionales.
Como se observa en cada uno de sus niveles de planificación la Constitución, como
marco normativo macro de acción del Estado, avala la participación; específicamente la
relaciona en los siguientes ámbitos: contratación, administración pública, control fiscal;
fondos nacionales de cofinanciación de políticas sociales; uso de regalías a través de la
presentación de proyectos comunitarios, participación en las empresas descentralizadas
y en las estructuras administrativas del gobierno departamental y municipal, revocatoria
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 2 14
del mandato; cabildos abiertos; referendo; plebiscito; consulta popular; y la iniciativa
legislativa popular en el orden nacional, departamental y municipal. Programas de
planeación en educación, salud, vivienda, alcantarillado, acueducto, transporte, medio
ambiente, seguridad, cultura, recreación y deporte y programas para la mujer, la
juventud, la niñez, la tercera edad, los indígenas y las zonas de rehabilitación. (12)
Este marco normativo provee mecanismos institucionales para la expresión de demandas
sociales y avala un sistema administrativo e incluyente en la toma de decisiones. (13) Es
decir que la Constitución reconoce y le da legitimidad a los diferentes sectores sociales
para participar en políticas que les atañen directamente fortaleciendo la democracia, en
este sentido la participación es una estrategia política de alto valor ciudadano y un
mecanismo contundente en la construcción de nación que permite a La Guajira desde su
cultura de conciencia colectiva el compromiso y entrega de su comunidad así como la
vinculación con el estado en políticas de interés público.
2.1.2 Seguridad Alimentaria y Nutricional en La Guajira
La Seguridad Alimentaria y Nutricional es el derecho que tienen todas las personas a
gozar, en forma oportuna y permanente, al acceso a los alimentos que necesitan, en
cantidad y calidad para su adecuado desarrollo, logrando un consumo y utilización
biológica adecuados, así como el acceso efectivo de las poblaciones al agua potable,
que les garantice un estado de bienestar sostenible que coadyuve en su desarrollo
humano y social. (14)
De acuerdo con este concepto en que la seguridad alimentaria es un derecho a el
efectivo acceso, no solo al alimento sino al agua potable, la escasez de agua en el
departamento de La Guajira y la constante desviación de los recursos destinados a
solucionar esta problemática son raíces del gran árbol de situaciones negativas que vive
esta población. (15)
Las comunidades de la Guajira son capaces de producir sus alimentos, sin embargo
están obligadas a buscar otras fuentes para abastecerse. Para algunas familias esto es
aún más difícil. Aparece, pues, la hambruna y con ella se desfigura la salud de estas
comunidades.
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 2 15
Es importante mencionar que en la alta Guajira las condiciones geográficas determinan
una agricultura desértica, libre de agroquímicos, las semillas utilizadas en las huertas
son autóctonas y están adaptadas a las condiciones del ambiente y del suelo que les
permiten tener un ciclo de vida significativamente más corto entre 3 y 8 semanas; con el
cambio climático y las largas sequías estas semillas locales se pierden al no ser
sembradas. (16) Como consecuencia, no sólo no hay recambio para la alimentación, sino
que además, la reposición de las nuevas semillas implica su importación desde
Venezuela, lo que supone un alto costo agroeconómico y cultural, pues, se pierde esta
adaptación ancestral para producir alimentos.
Debido a esto en el departamento de La Guajira, es más apropiado hablar de Soberanía
Alimentaria, puesto que las poblaciones indígenas que habitan este departamento, han
trascendido en una lucha de más de quinientos años por permanecer en sus territorios y
mantener la soberanía e identidad desde la siembra de productos y la conservación de
estas semillas. (17)
Para efectos de este trabajo, expondremos un diagnóstico general de la situación
alimentaria en La Guajira a través de los ejes de la SAN.
Disponibilidad
“Es la cantidad de alimentos con que se cuenta a nivel nacional, regional y local. Está
relacionada con el suministro suficiente de estos frente a los requerimientos de la
población y depende fundamentalmente de la producción y la importación”. (18)
De acuerdo a lo anterior, el suministro de alimentos de la población guajira se basa en
producción ovina, caprina, el pastoreo, manejo de rebaños de animales, aves de corral,
animales silvestres, pesca artesanal y huertas familiares (apain yüüja) plantadas en
épocas lluviosas. Así disponen de carne, leche y huevos como alimentos básicos. (19) Sin
embargo, factores climáticos, ambientales, políticos y de conflicto armado, han
repercutido gravemente en la falencia de disponibilidad de alimentos, tanto animales
como vegetales que, en algunos casos, han desaparecido. (20)
De otro lado, algunas comunidades de La Guajira, disponen también de alimentos
entregados por programas estatales de ayuda que incluyen la alimentación en los
internados indígenas para niñas y niños y otros subsidios o donaciones alimentarias que
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 2 16
se han incrementado desde que se hizo más visible la escasez, a partir de su
agudización por el cierre de la frontera con Venezuela.
Además, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (en adelante ICBF) se ha
encargado de distribuir complementos nutricionales en algunos programas especiales
desde los centros de salud a familias vulnerables, entre estos, Desayunos Infantiles con
Amor, en donde se distribuye una caja de leche de 200 ml. y unas galletas fortificadas
con hierro; además se entrega complemento nutricional Bienestarina MAS que contiene
hierro aminoquelado y ácidos grasos omega 3 y omega 6, también en las modalidades
de atención como hogares comunitarios de bienestar, hogares infantiles y centros de
desarrollo infantil se distribuye el 70% de los requerimientos nutricionales teniendo en
cuenta las minutas diferenciales para la población indígena. (21)
Es claro que este tipo de ayudas con enfoque asistencialista en momentos de crisis
hacen parte de un programa de contingencia, pero no son una medida sostenible para
contribuir al desarrollo autónomo de la población. Observaciones realizadas por
funcionarios de programas gubernamentales y activistas de la Organización Indígena de
Antioquia (OIA) confirman la información anterior, puesto que denotan la
unidireccionalidad en cuanto a imponer productos:
“Los alimentos donados, no siempre son compatibles con la expectativa de los
programas institucionales, que ponderan su alto valor nutricional y la disponibilidad de los
alimentos donados no se acompaña con la socialización de pautas de preparación,
manipulación, almacenamiento y consumo de dichos productos, que faciliten su
incorporación a la dieta”. (22)
Acceso.
Acceso físico y económico a los alimentos: es la posibilidad de todas las personas de
alcanzar una alimentación adecuada y sostenible. Se refiere a los alimentos que puede
obtener o comprar una familia, una comunidad o un país. (23)
Si bien es cierto que existen rutas de abastecimientos constituidas es importante
mencionar que una gran cantidad de transporte es ilegal creando variabilidad en la oferta
y en los costos, de tal forma que el acceso físico al alimento se encuentra mediado por la
oferta disponible en las tiendas y los mercados. De otro lado, en promedio el tiempo en
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 2 17
distancia para tener acceso a estos alimentos es de dos horas, desde los corregimientos
más cercanos hasta siete horas desde los lejanos, situación agravada por el mal estado
de las carreteras.
A continuación se puntualiza la disponibilidad en lugares y/o establecimientos para el
abastecimiento alimentario.
a. En las rancherías: pequeñas tiendas locales.
Cerca de los internados educativos, los corregimientos cuentan con centros poblados
más grandes donde están ubicadas las tiendas, estos lugares son propiedad de vecinos
del lugar con capital de trabajo propio; aunque varias rancherías pueden abastecerse de
ellas son insuficientes, ya que en su mayoría estas tiendas se encuentran ubicadas en la
baja Guajira, hecho que disminuye en la media y alta Guajira, lo que significa que los
pobladores deben invertir dinero en la adquisición de los alimentos y también en el
transporte, duplicando el gasto.
b. En las cabeceras municipales y departamentales: mercados y almacenes.
Los almacenes y mercados más grandes abastecen a las pequeñas tiendas de las
rancherías de la zona y a los habitantes de los centros poblados, se mencionan entre
estos:
Maracaibo: mercado público a mayor escala.
Riohacha: “Mercado Viejo”, muy frecuentado y de abastecimiento importante
para la ciudad y la Zona. “Mercado nuevo”, construido con el fin de reemplazar el
mercado viejo, aunque no se ha logrado imponer.
Uribía: “Puente El Rito” lugar de acopio de pescado, Mercado de Animales barrio
“La Florida” Sector de “Cuatro Vías”, ubicado en el cruce de vías entre Albania,
Maicao, Riohacha, Uribía, punto importante de comercio estratégico y sitio de
venta de comida, artesanías y combustible.
Maicao: “mercado público”, maneja comercio de productos en gran volumen que
provienen de Venezuela y mercancía sin impuestos que vienen de Las Antillas y
Panamá. Mercado “Los Filúos”: abastece gran zona fronteriza en una gran
sección y también el sector de la serranía de La Macuira y Jarara, aunque está
ubicado en poblado venezolano. “Mercados de Cojoro y actualmente centro de
¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 2 18
acopio oficial” construido con el fin de mitigar las consecuencias por la restricción
fronteriza y la crisis económica venezolana. Es operado por el ejército y se surte
por la red de alimentos subsidiados Pedval, de Venezuela; se abastecen sesenta
proveedores autorizados de Colombia, en este mercado, se adquieren alimentos
con precios subsidiados y controlados.
En cuanto al acceso económico, el valor de los alimentos va aumentando desde su
origen hasta los expendios locales en los corregimientos, hasta en un 50%, y las familias
que antes compraban sus alimentos en bolívares por la restricción fronteriza se ven
condicionados a adquirir los productos en Colombia más costosos y en pesos sin que se
incremente su poder adquisitivo, situación conocida como doble economía. (24)
En cuanto al tiempo destinado para el transporte, es importante tener en cuenta que el
tiempo que es utilizado para desplazarse podría ser utilizado en actividades económicas
productivas como tejido y pastoreo; es decir, el costo económico para lograr el acceso es
mucho más significativo en cuanto contribuye al detrimento de la autonomía productiva
con todas las implicaciones individuales y colectivas que esto conlleva. El análisis
comparativo entre los costos de transporte y el costo en la adquisición de alimentos
muestra que el valor promedio de un viaje a la cabecera municipal de Uribía, para una
familia de la zona de las serranías de La Macuira y Jarara, de la zona de Punta Gallinas,
Taroa, Quebrada Honda y de la zona fronteriza con Venezuela, equivale a la canasta
básica de alimentos para 3 o 4 semanas o al costo de 2 chivos de sus ahorros (que
proveen proteína por un mes). (19)
Es decir, que la ubicación geográfica de La Guajira y su aislamiento por los vacíos del
Estado, redunda en costos severos que asumen los pobladores en detrimento de su
calidad de vida.
“Para vender un chivo hay que llevar el chivo y otro para pagar el transporte”
Como se mencionó, otra fuente de acceso son los animales y las huertas que en época
de lluvias proveen alimentos frescos por tres meses. En estas huertas conocidas como
“rozas” los cultivos más frecuentes son plátano, melón, patilla, sorgo, maíz, frijol y
ahuyama que generaban en algunas ocasiones excedente durante su producción,
permitiendo a los habitantes la posibilidad de trueque con otros productos de primera
Capítulo 2
necesidad; sin embargo por la sequía permanente este autoabastecimiento ha
disminuido considerablemente.
“Después que exportábamos comida ahora nos toca traerla de Riohacha” Miguel Yepes,
comunidad de Conchámaque.
Consumo
El consumo se refiere a los alimentos que comen las personas y está relacionado con la
selección de los mismos, las creencias, las actitudes y las prácticas. (23)
El consumo de alimentos en el departamento de La Guajira es insuficiente. Como se
evidencia en los altos índices de desnutrición de acuerdo a lo reportado por la ENSIN
2010 la población en los municipios de la Guajira presenta cifras que van en aumento
con el mayor porcentaje de Desnutrición Global en Uribía 14% seguido de Manaure con
el 13% esto refleja la grave crisis del departamento y la inseguridad alimentaria que se
presenta en su población. (25)
En los hogares, esta insuficiencia de alimentos es mitigada con la preparación de
algunas bebidas con el fin de subsistir y “entretener el estómago”. Estas bebidas, hechas
a base de maíz, no alcanzan a cubrir las necesidades nutricionales.
Tal vez por esa razón se ha denunciado la venta de los alimentos subsidiados por parte
de las comunidades indígenas, quienes en lugar de consumirlos, prefieren cambiarlos por
otros que se adecúen mejor a sus hábitos, sean de su agrado y hagan parte de sus
costumbres; Estas ayudas alimentarias presentan otros inconvenientes dado que son
insuficientes, no llegan a donde se necesitan y, lo que es más importante, no incluyen
alimentos autóctonos que hacen parte de la dieta de la población generando rechazo en
su consumo, intolerancia digestiva y malestar. Además, atentan contra el patrimonio
cultural de las poblaciones que contra su voluntad se ven obligadas a cambiar de hábitos
para sobrevivir. (26)
A pesar de estas manifestaciones con perspectiva crítica, cabe resaltar que más allá del
acompañamiento alimentario no se trata de incorporar un alimento ajeno a la dieta, sino
Capítulo 2
de identificar los alimentos preferidos y consumidos por los pobladores y de ser posible
recuperar las prácticas agrícolas sustentables que permitan la soberanía alimentaria.
“Cuando yo era pequeño, recuerdo los alimentos regalados como bienestarina, leche,
galletas… no son alimentos preparados exclusivamente para nosotros.” (22)
El patrón de consumo de alimentos de las comunidades de La Guajira, en general, es
altamente calórico, favoreciendo en sus platos alimentos ricos en carbohidratos como
yuca y ñame. Sin embargo, cabe destacar, que estas comunidades, acostumbran
consumir algunas plantas como la moringa de la cual se conoce, aporta un gran número
de nutrientes.
En cuanto a los cereales de la dieta los cultivos más frecuentes son: el arroz, el maíz y el
sorgo (millo). Estos cereales se consumen en preparaciones como “bollitos”, arepas,
mazamorras y pudines llamados “funche”; el consumo de proteínas se da por la ingesta
de carne de cordero, chivo, pescado y huevos. Las familias con menos recursos
preparan las carnes con agua y color a manera de caldo. Además se consumen los
derivados de la leche de cabra.
Por su parte, las frutas y vegetales más consumidos son: sandía, banano, melón y
calabaza y los frutos de tunas y cardones. Esta ingesta permite un suministro muy
precario, de Vitaminas A y C, dada su disponibilidad sujeta a la intensidad de las lluvias
limitando a pocos meses del año el consumo regular. Lo anterior fue confirmado por la
evaluación realizada en agosto de 2015 por las agencias de Naciones Unidas y OXFAM
quienes reportaron que dada la escasez en las lluvias, las huertas familiares no se
habían trabajado en su mayoría o estaban quemadas. Las familias venían con una
alimentación carente completamente de verduras y frutas en los últimos 9-12 meses. (19)
Calidad e inocuidad
Calidad e inocuidad es el conjunto de características de los alimentos que garantizan que
sean aptos para el consumo humano, que exigen el cumplimiento de una serie de
condiciones y medidas necesarias durante la cadena agroalimentaria hasta el consumo y
el aprovechamiento de los mismos, asegurando que una vez ingeridos no representen un
riesgo (biológico, físico o químico) que menoscabe la salud. (23)
Capítulo 2
Los productos adquiridos en las tiendas son limitados y por las condiciones de transporte
en muchas ocasiones no cumplen con cadenas de frio y demás indicaciones de
manipulación que garanticen la calidad, esta situación se complejiza por las altas
temperaturas a las que están expuestos los alimentos y por las largas horas que deben
ser transportados.
Pero, nuevamente, el desabastecimiento del recurso hídrico y la mala calidad del agua
que consumen los pobladores, es el mayor determinante de condiciones estructurales de
saneamiento básico insatisfechas que generan enfermedades gastrointestinales e
incrementan la desnutrición, luego de consumir alimentos preparados con agua sin
características de potabilidad.
Es importante tener en cuenta además, la contaminación de los suelos y los alimentos
por los residuos de desecho producidos por la minería y las partículas suspendidas de
carbón generadas por El Cerrejón, que transporta el material en vagones descubiertos, y
por las brisas costeras este material particulado queda en el aire siendo dispersado a
kilómetros de distancia. (27)
Aprovechamiento biológico.
Debido al saneamiento básico deficiente y el precario acceso a los alimentos, el
aprovechamiento biológico el cual se refiere a “cómo y cuánto aprovecha el cuerpo
humano los alimentos que consume y cómo los convierte en nutrientes para ser
asimilados por el organismo”; (23) en el Departamento de la Guajira, este componente se
ve afectado por la presencia de enfermedad diarreica en niños, (prevalencia de diarrea
en niños menores de 5 años de la Guajira 15.2%) infecciones respiratorias agudas y tos
crónica, (prevalencia de IRA Guajira 10.2%) (28) detectada en los pobladores, por la
exposición a contaminantes aéreos permanentes. (19)
Esta ingesta insuficiente e inadecuada de alimentos está sustentando anemia
(prevalencia de anemia en menores de 5 años 27.5%) (25) y ocasiona enfermedades
asociadas a los déficits de vitamina A, vitamina C y morbilidad infantil secundaria. Otro
Capítulo 2 22
factor importante que incide en la salud de los habitantes es la actividad minera y sus
consecuencias ambientales. (29)
Estas condiciones, desde una mirada de ciclo vital redundan en vulnerabilidad de las
mujeres en su etapa gestacional e incrementa el riesgo en población infantil, no
solamente de desarrollar enfermedades, sino en el detrimento de su potencial cognitivo,
agravando la inequidad entre las sociedades y afectando el desarrollo de la nación.
En resumen, la Seguridad Alimentaria y Nutricional se ve contundentemente afectada por
las condiciones expuestas anteriormente que generaron un incremento de 183% en la
canasta familiar básica de los pobladores Guajiros y tiene repercusiones sociales y
culturales muy graves.
3. ANTECEDENTES
Como hemos anotado anteriormente, esta búsqueda por mejorar el sistema de salud con
el propósito de reducir inequidades es una acción que se viene dando globalmente. Por
esto, es posible encontrar múltiples experiencias en casi todos los rincones del mundo
que también están virando la mirada hacia nuevos procederes en la construcción de
salud, equidad y desarrollo social.
A continuación, expondremos algunas de estas experiencias. En el ámbito internacional
escogimos dos propuestas: Barrio Adentro en Venezuela y Salud Familiar Comunitario e
Intercultural (SAFCI) en Bolivia. En el ámbito nacional, queremos mostrar aquellas
intervenciones o nuevas propuestas que han tomado, al menos en parte, estos
propósitos. Llamamos la atención sobre el Sistema Integral de Salud Propia e
Capítulo 3
Intercultural (en adelante SISPI), desarrollado principalmente por los pueblos Nasa del
Norte del Cauca y el programa Territorios Saludables de la Alcaldía de Bogotá.
3.1 Antecedentes internacionales
Hemos seleccionado estas dos experiencias por estar localizadas en países vecinos
latinoamericanos con quienes compartimos una misma historia de saqueo, colonización,
independencia y lucha por el desarrollo. Además, porque estas propuestas tienen
inmersos los conceptos de APS, promoción de la salud, determinación social y SAN en
los que se centra nuestro trabajo, y porque se fundamentan en la participación
comunitaria efectiva y el reconocimiento del territorio y el enfoque diferencial como
elementos indispensables.
3.1.1 Barrio Adentro
Venezuela cuenta con un sistema de salud dividido en dos sectores: uno privado y uno
público. Dentro del sistema público se encuentra el sistema de salud convencional
constituido por el Ministerio de Salud, las Direcciones de Salud y Desarrollo Social, el
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsión Social de
las Fuerzas Armadas (IPDFA) y el Instituto de Previsión y Asistencia Social del Ministerio
de Educación, Cultura y Deportes (IPASME); además, cuenta con el Plan de Salud
Complementario creado por el Gobierno Bolivariano, denominado Barrio Adentro.
El plan de Salud Barrio adentro en Venezuela se viene implementando desde el año
2013 en el gobierno del presidente Hugo Chávez. “Este plan, da acceso gratuito a toda
la población, y debe garantizar el 100% de la cobertura, en una amplia red de
humanizados centros de salud: 7.335 consultorios médicos populares (CMP) para
atención primaria y preventiva de salud; 572 Centros Médicos de Diagnóstico Integral
(CDI), 586 Salas de Rehabilitación Integral (SRI), que constituyen el segundo nivel de
atención y 35 Centros Médicos de Alta Tecnología (CAT) donde se realizan exámenes
especializados”.
Capítulo 3
Barrio Adentro está respaldado desde la Constitución de la República Bolivariana de
Venezuela en donde se garantiza la salud como parte del derecho a la vida y como
obligación del Estado, el cual debe responder a las necesidades de salud de las
poblaciones más pobres y apartadas de Venezuela; este modelo está fundamentado en
la salud para todos y no en un privilegio al que pueden acceder solo unos pocos.
En Venezuela, la ley orgánica de pueblos y comunidades indígenas de 2005 establece el
marco legal para garantizar el derecho a la medicina indígena, la participación, el idioma
indígena en los servicios de salud, así como a la incorporación de la medicina tradicional
indígena al sistema nacional de salud. De manera específica, el Hospital Universitario de
Maracaibo se convirtió en la experiencia piloto de la iniciativa Servicios de Atención y
Orientación al Indígena (SAOI) impulsada por el Ministerio de Salud. (30)
3.1.2 Salud Familiar Comunitaria e Intercultural
El Sistema de Salud Boliviano está conformado por tres subsectores: el sector público, el
de seguridad social y el sector privado. El subsector público está encabezado por el
Ministerio de Salud y Deporte (MSD), en el medio local, los gobiernos municipales son
los encargados de la administración de los establecimientos de salud. El Ministerio de
Salud y Deporte (MSD), incorpora en la política nacional de salud los siguientes
lineamientos estratégicos: acceso a los servicios de salud, medicina tradicional, acceso a
medicamentos, control y prevención de enfermedades.
Bolivia cuenta con el reglamento del ejercicio de la práctica de la medicina tradicional
(resolución ministerial No. 0231 de 1987), el cual define el concepto de medicina
tradicional y medicina naturista, establece los requisitos para la autorización oficial de la
práctica médica, así como los deberes y obligaciones para el practicante de la medicina
tradicional”. Las instituciones Estatales deben capacitar a los estudiantes de medicina
tradicional en Atención Primaria en Salud, adicional se emitió la Resolución Ministerial
No. 1036 que aprueba y pone en vigencia la red municipal de Salud Familiar Comunitaria
Intercultural (SAFCI). El Modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural (SAFCI)
Capítulo 3
articula al personal de salud, las familias y organizaciones comunitarias en los ámbitos de
gestión y atención en salud.
Este modelo de salud comunitario intercultural tiene un enfoque en la promoción de la
salud en el que se enlaza a los distintos actores sociales en el abordaje de los
determinantes que están impactando en su condición de salud, además el personal de la
salud se involucra en los espacios comunitarios, generando participación y diálogo frente
a la toma de decisiones o solución de problemas de salud, siempre de mutuo acuerdo
entre las partes. Otro de los grandes logros es que los médicos son rurales con amplio
conocimiento del sistema y con el compromiso de estar en la comunidad por lo menos
durante un año.
De otra parte, el Programa Multisectorial Desnutrición Cero de Bolivia fue impulsado por
el sector salud con un enfoque de derechos humanos y es implementado bajo la
responsabilidad política del Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición (CONAN). Una
de las características más importantes del Programa es que se insertan en la estructura
de la Red Nacional de Salud, no está creado como una unidad ejecutora independiente,
busca fortalecer la participación y el compromiso de otros sectores y niveles de gobierno.
Así mismo se busca asentar el Programa en las comunidades sociales organizadas “Se
pretende que este capital social sea canalizado para combatir la desnutrición, por medio
de la sensibilización y fortalecimiento de los actores sociales” (31)
Resulta importante considerar esta experiencia de Bolivia en la que el sector salud y los
programas de política de seguridad alimentaria y nutricional trabajan intersectorialmente
de forma transversal e incluyente para el mejoramiento de la calidad de vida de los
habitantes, facilitando la posibilidad de ofrecer un servicio integral a las comunidades.
A partir de los antecedentes internacionales se define claramente la necesidad de que los
sistemas de salud de las poblaciones funcionen en forma integral tratando a sus
beneficiarios como sujetos de derechos con acceso a un servicio de calidad, en el cual se
trabajen intersectorialmente los diferentes ejes que van a contribuir a mejorar la calidad
de vida de las comunidades.
Capítulo 3
En estos países, se observa como los Sistemas Tradicionales de Salud intentan
incorporar un sistema de salud diferencial dirigido a la población indígena, de acuerdo a
las normas vigentes en cada país y con la participación comunitaria en la formulación y la
implementación de estos sistemas partiendo de las necesidades y de su cultura, así
como de sus saberes ancestrales y sus prácticas de medicina ancestral.
En este sentido, enlazar los componentes de atención primaria en Salud, Promoción de
la salud desde la participación comunitaria creará las condiciones para un sistema de
salud accesible para toda la población.
3.2 Antecedentes nacionales
En Colombia se ha avanzado mucho en propuestas sobre APS, SAN y determinantes
sociales; sin embargo, la tendencia es desagregar estas materias y por ello encontramos
intervenciones que aparecen como cabos sueltos y con una ausencia de diálogo entre
estas propuestas. Además, la promoción de la salud sigue siendo la gran ausente no
obstante es mencionada en toda la legislación en salud actual, siendo evidente que aún
en este país no se entiende su significado y relevancia para lograr el desarrollo de los
individuos y la sociedad.
Iniciativas particulares, de gremios o asociaciones de académicos y líderes sociales
como la Asociación Colombiana de Salud Pública (ASOCOSAP), han pretendido dar
respuesta a esta falencia ya no del sistema de salud sino del estado colombiano, creando
espacios de convergencia entre las diferentes regiones, líderes comunitarios, grupos
sociales, profesionales de la salud, académicos, representantes de entes territoriales y
otros que muestran interés sobre estos temas y vienen desarrollando acciones en sus
respectivos espacios de vida o trabajo.
A continuación expondremos dos experiencias de nuestro país que han integrado los
conceptos claves de nuestro trabajo.
Capítulo 3
3.2.1 Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural
El Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI), en Colombia tiene sus
orígenes en las comunidades indígenas Nasa del norte del departamento de Cauca.
Estas comunidades consiguieron a través de la lucha jurídica, la movilización social y la
gestión pública, crear la Asociación de Cabildos Indígenas del Norte del Cauca,
ASOCABILDOS, por medio de la cual reciben y dan un manejo autónomo a las
transferencias de recursos financieros que reciben de la nación cada mes. Esta unión de
cabildos logró la posibilidad de contar con un presupuesto de alrededor de mil millones
de pesos mensuales para generar proyectos en sus comunidades.
Ante esta situación, el concejo de comuneros que dirige la asociación determinó que
estos no podrían ser pequeños proyectos productivos sino que debían trabajar con una
visión más completa e integral. Para ello contactaron a los comuneros que tenían algún
título profesional y/o experiencia en temas jurídicos, de trabajo social, desarrollo de
programas y políticas públicas y, en conjunto, siempre en continua comunicación con la
comunidad, desarrollaron la propuesta de un sistema de salud indígena que incluyera los
saberes propios sin rechazar las nuevas tecnologías y saberes llamados occidentales.
Este sistema de salud, sin embargo, no trabajaría la salud solamente desde un enfoque
asistencial, sino que daría prelación al enfoque promocional. Aunque no se menciona de
manera explícita, el enfoque promocional y la acción sobre determinantes sociales se
convirtieron en los ejes transversales de este sistema de salud que pretende responder al
Plan de Vida Nasa.
El SISPI tiene varios componentes, uno asistencial en el que se promueve el diálogo de
saberes ancestrales con la medicina alopática. Consiste en un esquema de atención intra
y extramural de todos los comuneros de los cabildos que hacen parte de un equipo de
salud compuesto por médicos generales, odontólogos, enfermeras, auxiliares de
enfermería, técnicos en promoción de la salud, pero también the walas, sobanderos y
parteras, es decir, sus sabedores. Además, dentro de la consulta médica y de enfermería
Capítulo 3
se debe conocer el esquema de rituales, las enfermedades y medicinas propias de la
etnia así como un acercamiento a su cosmovisión, de tal manera que, por ejemplo, en la
consulta prenatal de una gestante se le pregunta si ya ha sido valorada por la partera y
recibió los rituales que corresponden con su tiempo de gestación.
La atención en los servicios de salud es sólo un componente del SISPI, pues está
también constituido por las líneas de educación, empleo, familia y DDHH abarcando así
todos los determinantes sociales de la salud.
Creemos que desde este punto de vista, el SISPI se convierte en una referencia sine qua
non en la correcta apropiación del concepto de promoción de la salud en nuestro país.
3.2.2 Territorios Saludables
El programa Territorios Saludables fue implementado desde el año 2012 en la ciudad de
Bogotá, como una versión más desarrollada del programa Salud A su Casa que tenía ya
ocho años de trayectoria.
Con la llegada de Gustavo Petro a la alcaldía de Bogotá, el presupuesto para los
programas sociales se triplicó y en el caso específico de Territorios Saludables llegó a
multiplicarse diez veces. Este logro presupuestal permitió trazar metas más ambiciosas
como la propuesta de la creación de mil equipos de salud que atendieran a todas los
residentes de la ciudad, sin importar su estado de afiliación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Cada equipo se dividía en dos subequipos. El equipo de respuesta inicial o ERI,
conformado por médicos generales, enfermeras, higienistas orales y técnicos en
enfermería o salud pública; y el equipo de repuesta complementaria o ERC conformado
por odontólogos, psicólogos, nutricionistas y trabajadores sociales. A cada ERC le
correspondían seis ERI. Estos equipos se ubicaban por referencias geográficas, en los
llamados territorios saludables, que se componían de barrios, veredas, cuadras o
cualquier otra división favoreciendo la agrupación por características socioeconómicas
comunes.
Capítulo 3
El trabajo de estos equipos distaba mucho de lo asistencialista, pues, su tarea primordial
era la valoración del estado de salud de los individuos, familias, colectivos y
comunidades como un todo, evaluando cada uno de los determinantes sociales de ésta.
Las intervenciones de los equipos en lugar de ser curativas, proponían la gestión
intersectorial, con otras dependencias de la alcaldía como educación, deporte,
planeación, gestión social, etc., para la atención de los factores sociales que generaran
inequidades en salud. Territorios saludables era, pues, otra gran muestra de la
Promoción de la Salud aplicada en nuestro país.
3.2.3 Proyecto piloto MIAS Guainía
El gobierno nacional también ha desarrollado propuestas en este sentido. Como hemos
dicho anteriormente, el MIAS es el modelo de ejecución de la actual política en salud que
propone fortalecer y favorecer las acciones encaminadas a la Promoción de la Salud.
En los últimos meses se viene desarrollando un proyecto piloto para implementar este
modelo en el departamento de Guainía que por su ubicación y las características de la
población, permitirían el desarrollo de los enfoques territorial (rural disperso) y diferencial
(población indígena). Sin embargo, es poco lo que la opinión pública sabe acerca de la
evolución de esta iniciativa.
Mencionaremos, sin embargo, los cinco pilares planteados para este proyecto piloto de
implementación del MIAS diferencial en el departamento de Guainía. Estos son:
a. Se fundamenta en la APS.
b. Interculturalidad, intercambio de saberes y equipos de salud coordinados con la
cosmovisión de la población.
c. Asegurador único sólido, con experiencia, comprometido, eficiente y que
conozca la realidad de la población.
d. Prestación de servicios basado en el fortalecimiento de la estructura física a
través del mejoramiento, construcción y dotación de puestos de salud, centros de
Capítulo 4
salud y el Hospital de Inírida, con un concepto de geo proyección basado en las
cuencas hidrográficas y que se base en equipos de salud de carácter extramural,
complementados con profesionales, técnicos y auxiliares que resuelvan las
necesidades en salud en puestos, centros y hospital.
e. Participación de las comunidades. Deben estar en capacidad de diagnosticar
los problemas, aportar en la formulación de las soluciones y en ejecutar acciones
y monitorizar los resultados. (32)
4. MARCO CONCEPTUAL
Este trabajo se realiza bajo el paradigma de la teoría crítica. En este marco los conceptos
que se abordan a profundidad son APS, Promoción de la Salud, Participación
comunitaria, determinación social y SAN. Además, queremos contribuir al debate de los
conceptos de salud y soberanía alimentaria desde la cosmovisión indígena.
4.1 Salud
La salud es el resultado central que pretende esta propuesta. Es por ello que es
importante definirla para comprender los alcances y límites de nuestro trabajo.
Desde los inicios de la humanidad la salud ha sido un tema fundamental, como seres
humanos nos hemos dedicado a su estudio, a una búsqueda incansable por conocer
cómo llegar a ella. Ha sido largo el devenir histórico de este concepto que ha pasado de
los antiguos chamanes, hasta los modernos y altamente tecnificados especialistas en
medicina; antaño eran las pócimas mágicas, hoy son fármacos de última generación.
Mucho hemos descubierto acerca de esta materia y mucho queda aún por descubrir.
Capítulo 4
En esta larga trayectoria, algunos preceptos han permanecido. Es así como hoy, al igual
que hace miles de años, la salud es un bien preciado y quienes gozan de ella, son
capaces de adaptarse mejor y de alcanzar mayores victorias.
Pero, la evolución del concepto de salud no ha sido sólo filosófica, sino que ha estado
aunada a un vasto cúmulo de conocimientos construidos a partir de la investigación y la
experiencia. Es por ello que, en la actualidad, hablar de salud desde una simplista mirada
curativa, nos debe sonar arcaico.
La Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS) expone en su constitución que
“La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades”. (33) En este trabajo, pretendemos mostrar una
nueva visión de este concepto, ir hacia un cambio de los paradigmas que aún rigen
nuestro quehacer personal y profesional.
En relación a esto, traemos el concepto de salud que la ASOCOSAP propone dentro de
su concepto de salud pública:
“La Salud Pública es una ciencia y un arte de carácter estatal. Es el producto de una
construcción social dinámica, con amplia participación comunitaria e interdisciplinar
(ciencias sociales, biológicas, matemáticas, económicas, políticas, administrativas,
jurídicas e ingenierías); cuyo objetivo es fomentar la promulgación y ejecución de
políticas públicas que garanticen las condiciones óptimas para la promoción de la salud,
el desarrollo humano y el aumento progresivo de la calidad de vida de una sociedad.
Entendida la salud como un derecho fundamental, y como el buen vivir de los individuos,
familias, colectivos y comunidades, en todos sus ámbitos de vida y en relación con sus
entornos social, ambiental, político, económico y cultural."
Entendemos, pues, la salud desde una mirada positiva del buen vivir, el más alto grado
de disfrute de la vida que está influenciada por el contexto socio histórico, político,
económico, cultural y ambiental del individuo o la comunidad y que responde a sus
Capítulo 4
particularidades. Para ese disfrute pleno existen condiciones mínimas que deben
garantizarse, todas ellas hoy reconocidas como derechos fundamentales: agua y
saneamiento básico, vivienda, educación, empleo, servicios de salud y participación.
4.2 Atención Primaria en Salud
Aunque en lo expuesto dentro del marco jurídico mostraremos la reiteración del concepto
de APS en las leyes colombianas, el debate que se está dando actualmente sobre el
tema de salud en Colombia ha evidenciado que en nuestro país se ha “reinterpretado” el
significado de ésta, como expuso la Doctora Luz Mery Mejía Ortega de la Universidad de
Antioquia, el pasado 29 de abril, “Colombia tiene un concepto peculiar de la APS”.
Lastimosamente, esta nueva acepción no beneficia a los ciudadanos, sino que va en
detrimento de la búsqueda de un sistema de salud más sólido y eficiente, favoreciendo el
concepto de salud como servicio y su mercantilización. Por eso, es importante aclarar
que nuestra concepción de APS está fundamentada en lo descrito en la Declaración de
Alma Ata que, a pesar de tener más de treinta años, viene tomando fuerza en el contexto
global actual.
Así las cosas, entendemos APS como “la asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables,
puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada
una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación.” (2)
La misma declaración, así como las experiencias que se han dado en las últimas
décadas, ponen en evidencia que la APS debe trascender el ámbito asistencial y en su
puesta en marcha implica la acción transectorial y la incidencia de la sociedad
organizada en las políticas públicas.
4.3 Promoción de la Salud
En la misma vía, la Promoción de la Salud “consiste en proporcionar a los pueblos los
medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma,
Para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social, un individuo o
grupo, debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus
Capítulo 4
necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues, no
como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana. Se trata por tanto
de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales así como las
aptitudes físicas”. (34) Por consiguiente, dado que el concepto de salud como bienestar
trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne
exclusivamente al sector sanitario.
4.4 Participación comunitaria
En los anteriores conceptos se menciona de manera reiterativa la participación
comunitaria y su trascendencia en la efectividad de un sistema de salud. Sin embargo, la
institucionalidad de este país ha simplificado el significado de la participación a una mera
asistencia y como principal herramienta o mecanismo de ejecución un listado de firmas.
La participación comunitaria es mucho más que eso, es la base esencial de la
democracia; la oportunidad de participar se da de manera permanente en todos los
ámbitos de vida de una persona. Un estado de derecho como Colombia debe garantizar
la existencia de mecanismos de participación que repercutan de manera efectiva en la
toma de decisiones, es así como actualmente se reconocen sendos mecanismos de
participación ciudadana entre ellos:
Derecho de petición
Tutela
Acción popular
Cabildo abierto
Plebiscito
Referendo
Veedurías ciudadanas (35)
4.5 Determinación Social
Como se ha visto en lo expuesto, es importante comprender que para lograr el estado
máximo de bienestar de un individuo o comunidad será necesario trabajar sobre todos
los factores que influyen en su consecución. A estos factores se les ha denominado
Determinantes Sociales de Salud y la OMS los define como “las circunstancias en que
las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud.
Capítulo 4
Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos
a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas”. (36)
4.6 Educación en Salud
Alfabetización en Salud que según la OMS “está constituida por las habilidades
cognitivas y sociales que determinan la motivación y la capacidad de los individuos para
acceder a la información, comprenderla y utilizarla, para promover y mantener una buena
salud”. (4)
4.7 Investigación Acción Participativa
La investigación acción participativa “es un proceso dialéctico continuo en el que se
analizan los hechos, se conceptualizan los problemas, se planifican y se ejecutan las
acciones en procura de una transformación de los contextos, así como a los sujetos que
hacen parte de los mismos”. (37)
En esta metodología se hace construcción colectiva del conocimiento, aceptando que los
pobladores de una comunidad aportan de sus experiencias de vida y llama al
investigador a realizar inmersión en la realidad estudiada, esto resulta en transformación
de las realidades de todos los interlocutores.
En el ámbito de la Determinación Social, la IAP favorece los cambios de estilos de vida,
la búsqueda de soluciones participativas y la movilización social para la incidencia en la
toma de decisiones políticas.
4.8 Seguridad Alimentaria y Nutricional y Soberanía Alimentaria
La SAN es “la disponibilidad suficiente y estable de alimentos, el acceso y el consumo
oportuno y permanente de los mismos en cantidad, calidad e inocuidad por parte de
todas las personas, bajo condiciones que permitan su adecuada utilización biológica,
para llevar una vida saludable y activa”. (23)
Con respecto a esto, y reconociendo la situación que hemos venido observando en
nuestro país acerca de las grandes oportunidades para lograr la SAN y, en contraste, la
profunda crisis que vivimos a nivel nacional que impacta con más fuerza a algunas
Capítulo 5
comunidades, queremos también introducir el concepto de Soberanía Alimentaria como
solución más amplia y sustentable en esta sociedad globalizada.
Según Vía Campesina, la soberanía alimentaria es
“el derecho de los pueblos, las naciones o las uniones de países a definir sus políticas
agrícolas y de alimentos, sin ningún dumping frente a países terceros. La soberanía
alimentaria organiza la producción y el consumo de alimentos acorde con las
necesidades de las comunidades locales, otorgando prioridad a la producción para el
consumo local y doméstico. Proporciona el derecho a los pueblos a elegir lo que comen y
de qué manera quieren producirlo. La soberanía alimentaria incluye el derecho a proteger
y regular la producción nacional agropecuaria y a proteger el mercado doméstico del
dumping de excedentes agrícolas y de las importaciones a bajo precio de otros países.
Reconoce así mismo los derechos de las mujeres campesinas. La gente sin tierra, el
campesinado y la pequeña agricultura tienen que tener acceso a la tierra, el agua, las
semillas y los recursos productivos así como a un adecuado suministro de servicios
públicos. La soberanía alimentaria y la sostenibilidad deben constituirse como prioritarias
a las políticas de comercio”. (38)
5. MARCO LEGAL Y NORMATIVO
La puesta en marcha de una metodología de implementación de la política de salud de
base comunitaria está ampliamente respaldada por la normativa existente en el país, así
como por acuerdos y declaraciones internacionales, la mayoría de ellos suscritos por
Colombia.
5.1 A nivel internacional
A nivel internacional queremos destacar:
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 36
A. Declaración de Alma Ata. Art. 4 Propuso un gran acuerdo internacional para
lograr Salud para todos en el año 2000. Además, expuso que “El pueblo tiene el
derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y
aplicación de su atención de salud”. (2)
B. Carta de Ottawa. Da un nuevo concepto de Promoción de la Salud y las pautas
para la participación activa. (34)
C. Declaración de Adelaida. Reclama políticas públicas para la salud y resalta la
necesidad de garantizar el acceso universal a cantidades adecuadas de alimentos
culturalmente aceptables. (39)
D. Declaración de Yakarta. “La población debe estar en el centro de la actividad de
promoción”. (…) “El aprendizaje sobre la salud fomenta la participación”. (40)
E. Declaración de Helsinki. Propone integrar el tema de Salud en todas las Políticas.
(41)
F. Objetivos de Desarrollo Sostenible. El más reciente acuerdo internacional que
propone la erradicación de la pobreza extrema y hambre cero para el año 2030.
(42)
5.2 A nivel nacional
Como ya hemos mencionado, Colombia cuenta con una larga lista de leyes que
respaldan esta propuesta. A continuación mencionaremos algunas de las más
trascendentales según tema.
Participación social.
Constitución Política de 1991. Establece que Colombia es un Estado Social de Derecho,
organizado de forma descentralizada, con autonomía de sus entidades territoriales,
participativa y pluralista, fundada en el respeto de la dignidad humana y solidaria con las
personas. (35)
Ley 100 de 1993. Crea el Sistema de Seguridad Social Integral en Salud, que debe estar
sujeto a los principios de “…eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y
participación.” (43)
Decreto 1757 de 1994. Establece las modalidades de participación social en la prestación
de los servicios de salud. (44)
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 37
Ley 1122 de 2007. Señala que su propósito fundamental es mejorar la prestación de
servicios de salud a los usuarios, fortalecer los programas de salud pública (…) así como
establecer los mecanismos para la evaluación a través de indicadores de gestión y
resultados en salud y bienestar de todos los actores del Sistema. (36)
Acuerdos de La Habana. I Punto de la Agenda. Planes Especiales de Salud y Sistema de
Seguridad Alimentaria y Nutricional con enfoque territorial. (41)
Sistema de salud diferencial.
Decreto 330 de 2001. Reglamenta la constitución y funcionamiento de Entidades
Promotoras de Salud, conformadas por cabildos y autoridades tradicionales indígenas. (45)
Ley 691 de 2001. Reglamenta la participación de los Grupos Étnicos en el Sistema
General de Seguridad Social en Colombia. (46)
Acuerdos de La Habana. I Punto de la Agenda. Planes Especiales de Salud y Sistema de
Seguridad Alimentaria y Nutricional con enfoque territorial. (41)
Leyes 10 de 1990 y 60 de 1993. Inician el fortalecimiento y la descentralización del
servicio público en salud. (47)
Decreto 1011 de 2006. Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (48)
APS, SAN y promoción de la salud en el sistema de salud colombiano
Decreto 2357 de 1995. En el inciso h enumera como una de las funciones de las
Empresas Promotoras de Salud “organizar estrategias destinadas a proteger la salud de
sus beneficiarios que incluya la promoción de la salud”. (32)
Ley 1438 de 2011. Implementa la APS como marco del Sistema de Salud Colombiano.
(49)
Plan Decenal de Salud Pública 2011-2021. Involucra conceptos de Determinantes de la
Salud, Promoción de la Salud, SAN y APS. (50)
Resolución 429 de 2016. Adopta la Política de Atención Integral en Salud. (51)
Salud como derecho.
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 38
Ley 1751 de 2015 (Ley Estatutaria de la Salud). Tiene por objetivo “garantizar el derecho
a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección”. (52)
5.2.1 Política de Atención Integral en Salud, PAIS
En Colombia, los avances en estos términos se han dado de manera progresiva en los
últimos 25 años, al menos en el marco jurídico. El Plan Decenal de Salud Pública 2012 -
2021 asume como uno de sus enfoques conceptuales el de Determinantes Sociales de la
Salud, y para su puesta en marcha propone entre sus líneas operativas la Promoción de
la Salud y como una dimensión prioritaria la SAN; además, expone a la APS como
estrategia para la consecución de las metas propuestas.
En febrero de este año, se expidió la PAIS la cual pretende dar respuesta a la Ley
Estatutaria sancionada en 2015. Es de resaltar que en su objeto está incluida la
Promoción de la Salud y reitera la APS como estrategia marco para el trabajo y en este
mismo sentido, la necesidad de “adscripción poblacional y territorial a equipos de
personal de salud multidisciplinario”. (53)
Para su ejecución se propuso el MIAS, el cual define como “un conjunto de herramientas
técnicas que facilitan la reestructuración institucional de las intervenciones en salud
colectiva, incrementan la capacidad resolutiva de los servicios y permiten el flujo de
información, usuarios y servicios de una manera efectiva, acorde con las funciones y
competencias de las diferentes entidades”.
La legislación actual en salud se rige, entonces, por la PAIS y su aplicación se plantea en
el MIAS. Este modelo de aseguramiento y prestación de servicios de salud se
fundamenta en el principio de diversidad étnica y cultural y APS, con énfasis en el
componente familiar y comunitario; así como en procesos que permiten la articulación de
los actores sociales y de los agentes del sistema (alianzas y redes), de manera que se
garantice efectivamente el acceso de la población a los servicios de salud. El modelo
responde a los contenidos previstos en el Plan Decenal de Salud Pública.
5.2.2 Modelo Integral de Atención en Salud, MIAS
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 39
El MIAS se basa en las personas, por lo tanto, incluye acciones orientadas a generar
bienestar, así como, para el mantenimiento de la salud, detección y tratamiento de la
enfermedad y la reducción de la discapacidad. Los componentes se presentan a
continuación:
1. Caracterización poblacional de acuerdo al Plan Nacional de Salud Pública 2012-
2021
En este componente se organizan a las poblaciones de acuerdo a su curso de vida y se
conforman grupos de riesgo.
2. Regulación de Rutas Integrales de Atención en Salud
Las Rutas Integrales de Atención en Salud (en adelante RIAS) orientan a los agentes del
sistema (territorio, prestador y asegurador) para que definan las condiciones necesarias
para garantizar la integralidad en la atención en salud en los componentes de
autocuidado, promoción de la salud, entornos saludables, así como las intervenciones
propias de la enfermedad (prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación). Las RIAS
integran cuatro subcomponentes:
A. Gestión de salud pública: se refiere a la gobernanza en salud de las poblaciones
para el manejo de los determinantes sociales de la salud.
B. Promoción de la salud: para garantizar la salud como un derecho mediante la
implementación de políticas públicas saludables, en donde se reduzcan las
brechas en el acceso a la salud.
C. Acciones en los entornos: generar entornos saludables ya que es allí donde se
desarrolla el individuo desde su cotidianidad, se debe contribuir al bienestar
individual y colectivo.
D. Acciones Individuales: orientadas a que el individuo adopte estilos de vida
saludables a través de la atención integral en salud.
Se plantean tres tipos de rutas:
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 40
Ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento de la salud. Estas son las
acciones que se realizan en el entorno donde el individuo se desarrolla teniendo como
base el ciclo de vida, aquí las acciones en salud son colectivas; también se incluye el
autocuidado y las acciones de promoción de la salud con los individuos para garantizar
su estado de salud.
Para los fines de este trabajo se va a desarrollar este componente del MIAS a través de
la participación comunitaria en donde la población construye desde sus entornos sus
planes de salud diferenciales en los que se impacta en los determinantes sociales que
definen su salud, en esta ruta encontramos la oportunidad del despliegue de la
promoción de la salud desde el individuo hasta lo colectivo; además, en cada etapa del
ciclo vital hay características específicas para el mantenimiento de la salud las cuales
requieren diferentes intervenciones.
La población tiene la oportunidad de mejorar los entornos en los cuales se desarrollan ya
que el sistema de salud plantea una relación directa en la que se tienen en cuenta sus
necesidades y el concepto de salud como un goce de la misma.
Ruta de grupo de riesgo. Incorpora actividades individuales y colectivas en donde se
identifican oportunamente en los entornos los factores de riesgo para la aparición de
alguna enfermedad o para definición del tratamiento.
Ruta Específica de atención. Aborda situaciones específicas de salud, se realizan
actividades individuales o colectivas en los entornos y están orientadas al tratamiento,
rehabilitación y paliación de la enfermedad.
3. Implementación de la Gestión Integral del Riesgo de Salud (GIRS)
La Gestión Integral del Riesgo en Salud comprende la coordinación, monitoreo y ajuste
de todas las acciones intencionales y planificadas dentro de cada grupo de riesgo; se
busca prevenir la aparición de enfermedades, controlar los riesgos, así como la
discapacidad que ocasiona la enfermedad.
La operación del MIAS debe adaptarse a las diferentes condiciones de los territorios,
entendidos estos como la unidad básica en la cual se integran el Sistema de Salud y los
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 41
agentes del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) e implica una
asignación poblacional del aseguramiento y la prestación de los servicios de salud, las
cuales incluyen las características diferenciales de la demanda (sociales, geográficas,
étnicas, de genero) y de la oferta en cuanto a la disponibilidad efectiva de servicios.
Se reconocen tres tipos de ámbitos territoriales:
Urbano: Se considera que es la población que tiene mayor accesibilidad y oportunidad al
servicio de salud, que hay demanda y oferta de servicios, no hay barreras para la
atención.
Con alta ruralidad: Corresponden a los municipios del país en donde la oferta de
servicios es de una sola entidad, generalmente pública, se ofrecen servicios de baja
complejidad por lo que deben ser trasladados a otros municipios para la atención integral.
Dispersos: La disponibilidad y accesibilidad a los servicios de atención en salud son
bajos, escasa oferta, se presentan barreras de atención.
4. Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud
Las Redes Integrales de Prestadores de Servicios de Salud (en adelante RISS), se
encargan de prestar un servicio de salud a través de un prestador primario con calidad,
accesibilidad y oportunidad, para garantizar un acceso permanente y eficiente a una
salud integral para la población. Las RISS se definen teniendo en cuenta las necesidades
de la población desde cada territorio, la caracterización del riesgo y /o los requerimientos
de las RIAS.
La RISS tiene dos componentes de prestación de servicios de salud.
A. Componente primario de atención: se resuelven los eventos más frecuentes a
nivel individual, familiar y comunitario en cualquier entorno, ubicado en un lugar
cercano a la población, de fácil acceso.
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 42
B. Componente complementario: se encarga de las actividades de salud de mayor
complejidad, está dirigido a los eventos que requieren para su atención tecnología
y personal especializado.
El prestador primario constituye uno de los componentes de la RISS, que va adaptando a
la infraestructura y recursos de acuerdo a la oferta de servicios y está compuesto por las
siguientes capas:
a. Capa de atención comunitaria que implica acciones extramurales brindadas por
diferentes conformaciones de personal, de acuerdo con el tipo de ámbito territorial
(urbano, rural, disperso) y las condiciones específicas de la comunidad, el
territorio y el comportamiento epidemiológico.
b. Capa de atención básica que incluye todas las capacidades de consulta externa
médica general, enfermería, nutricional, urgencia de primer nivel, atención de
parto, farmacia y pruebas rápidas.
c. Capa de consulta especializada de nivel primario la cual es orientada a partir de la
capacidad de medicina familiar y disponibilidad de especialidades médicas
básicas. Estas especialidades deben contar con el apoyo diagnóstico, terapéutico
y tecnológico correspondiente.
5. Redefinición del rol del asegurador
Las funciones generales del aseguramiento social en salud incluyen:
a. Protección frente al riesgo financiero derivado del riesgo en salud de la
población que mancomuna los riesgos de salud y sus efectos financieros.
b. Agencia, bajo el cual el asegurador representa al afiliado y puede efectuar
compras en volúmenes o intervenir en la prestación de servicios de
manera que le permita reducir los precios de los bienes y servicios y
controlar los costos.
c. Efecto de acceso y de resultados en salud, que permite al asegurado
acceder a servicios adecuados a sus riesgos y con resultados previsibles,
más allá de las restricciones financieras derivadas de sus ingresos.
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 43
6. Redefinición del esquema de incentivos
Aquí se deben reorientar los incentivos a los resultados de la atención en salud. El
sistema, debe realizar los pagos, orientado por los resultados, para que favorezca la
prestación del servicio con calidad y oportunidad; se deben realizar incentivos al talento
humano para potencializar su talento y humanizar la atención en salud y, los incentivos
para los usuarios que motiven el autocuidado y adherencia a los tratamientos.
7. Requerimientos y procesos del sistema de información
Hacer posible un sistema de salud centrado en el ciudadano, implica que la información
debe recolectarse, analizarse y disponerse a partir del nivel individual (persona) y
gestionarse de tal forma que permita integrar los requerimientos de información de los
diferentes agentes involucrados en la atención integral en Salud. Se requiere un manejo
veraz, oportuno, pertinente y transparente de los diferentes tipos de datos generados por
todos los agentes, en sus diferentes niveles y su transformación en información para la
toma de decisiones.
8. Fortalecimiento del Recurso Humano en Salud - RHS
Se requiere la formación permanente del Recurso Humano en Salud (en adelante RHS)
con el fin de actualizar y mejorar el perfil, así como el desempeño en los servicios de
salud, se requiere una atención más humanizada por lo que es necesario que los
cambios se den desde la academia.
Se esperan unos resultados a corto plazo: formación al talento humano en el MIAS y
APS para privilegiar la promoción de la salud, formación a los líderes y agentes de
cambio comunitarios con el fin de que logren impactar en los determinantes sociales en
salud. En el mediano plazo: aumentar los profesionales en las especialidades de salud
familiar y comunitaria, así como el ajuste de los programas académicos de formación en
salud. En el largo plazo: desde el sector salud y con el apoyo de la academia formar
profesionales con énfasis para la implementación de la PAIS y APS.
Como parte de este componente dentro lo contemplado en el MIAS se encuentra que se
crearán perfiles como promotores de salud comunitarios, gestores comunitarios, los
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 44
cuales serán una ventana de oportunidad para la formación de los líderes y agentes de
cambio de las comunidades, quienes podrán intervenir e impactar los determinantes
sociales de la salud ya que conocen las necesidades de sus comunidades.
Con las comunidades se dará la posibilidad de crear los planes de salud territoriales
diferenciales de acuerdo con las características e interculturalidad propias de cada
territorio.
9. Fortalecimiento de la investigación, innovación y apropiación de conocimiento.
Este modelo considera relevante el fortalecimiento de la investigación e innovación en
sistemas y servicios de salud a nivel nacional y regional de manera prioritaria. Se busca
que se fortalezca la investigación y la innovación en la construcción de políticas públicas
en salud con el fin de que los sistemas de salud tengan un mejor funcionamiento y
desempeño. (53)
La investigación en salud se debe abordar desde un concepto integral en donde se
tengan en cuenta las necesidades en salud de la población, los entornos en que se
desarrollan y los determinantes sociales que impactan su salud.
Establece seis retos:
a. El establecimiento de la rectoría del sistema de salud.
b. Estrategias que garanticen la sostenibilidad financiera del sistema de
salud.
c. La gestión eficiente de los recursos humanos en salud.
d. Fortalecimiento de los sistemas de información efectivos y eficientes.
e. Mecanismos efectivos de transferencia de conocimiento en políticas
públicas.
f. Investigación en el acceso, utilización y garantía de la calidad de la
prestación de servicios de salud.
Por lo anterior, este marco legislativo colombiano crea la oportunidad para abordar la
salud desde sus actores principales, las comunidades, quienes a través de la
Capítulo 5¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 45
determinación social y desde la promoción de la salud y APS, pueden ahora incidir con
autonomía en la construcción de un sistema de salud con enfoque diferencial.
Sin embargo, aunque este modelo responde a los principios en salud que debe
contemplar un país, tiene debilidades en cuanto a la operativización las cuales
consideramos pueden ser resueltas a través de la APS, la participación comunitaria y la
determinación social; que proveen una ruta metodológica para su implementación que
pueda replicarse en cualquier comunidad del país atendiendo a sus particularidades y
son los pilares que fundamentan el modelo referencial que enmarca el desarrollo de
nuestro proyecto,
Figura 2.
Modelo Referencial
Nuestro trabajo lo hemos fundamentado en los antecedentes señalados, dentro del
marco legal actual que se presenta en Colombia y, asumiendo conceptos claves de la
promoción de la salud. Y, desde un paradigma crítico.
Este modelo referencial muestra la ruta que pretendemos trasegar para la consecución
de nuestros objetivos. Esto es: partir desde la cosmovisión indígena salud-alimentación,
Capítulo 6
aprovechando las herramientas que nos ofrece un sistema de salud basado en la
atención primaria de salud, con enfoque territorial, que intervenga todos los
determinantes sociales de la salud, siempre centrados en la participación comunitaria.
6. FORMULACIÓN DE UN PROYECTO PARA
LA IMPLEMENTACIÓN DEL MIAS
6.1 Nivel de Planificación
Para la formulación de una propuesta de implementación del MIAS en el departamento
de La Guajira, hemos seleccionado el proyecto como el nivel de planificación dado que
nuestra intención es demostrar en un tiempo específico, cómo se puede operativizar lo
dispuesto en el MIAS.
Ahora bien, no pretendemos realizar una apología a este modelo, sino que a través de su
puesta en marcha, mostrar evidencias de sus fortalezas y debilidades y recoger de la
experiencia y la participación comunitaria, propuestas que puedan incidir en su mejora y
promover, si fuera necesario, la afectación de políticas públicas.
6.2 Enfoque de Planificación
Profundamente convencidas que las comunidades participantes en este proyecto no son
objetos de intervención ni beneficiarios, sino, agentes de derecho capaces de influir en
las transformaciones necesarias para su propio bienestar; desarrollamos la formulación
de esta propuesta desde el enfoque de planificación participativo.
No obstante, teniendo en cuenta que nuestra pretensión es implementar una política
nacional a través de la adecuación de su modelo de ejecución y que para ello debemos
involucrar no sólo a la comunidad sino también a los tomadores de decisiones y
Capítulo 6
operadores de este modelo, principalmente; hemos tomado elementos de la planificación
estratégica para el desarrollo de la propuesta en el ámbito formal de la institucionalidad.
6.2.1 Diagnóstico estratégico participativo
Para la realización del diagnóstico estratégico participativo que incluye propuestas de
alternativas de soluciones y análisis de las capacidades internas, se realizaron diversas
técnicas de participación que se materializaron en tres herramientas básicas: grupos
focales, entrevistas y observación.
Grupos focales: Los grupos focales se llevaron a cabo en el “centro de reunión” de cada
una de las comunidades participantes. Las sesiones con la comunidad de Conchámaque
se llevaron a cabo el 23 y 24 de marzo de 2016; en la comunidad de La Esperanza el 25
de junio y Majayura el 26 de julio del mismo año.
En la actividad de grupos focales, participaron 48 habitantes de las comunidades
Conchámaque, la Esperanza y Majayura y sus comunidades vecinas, pues, en la práctica
diaria más de una comunidad territorial se mueven en una misma dinámica, por lo que en
este trabajo nos referimos sólo al nombre de las comunidades que sirven como centro de
reunión. Los aportes se orientaron por las preguntas guías; en cuanto al tiempo, no se
puso límite en la participación, pues, conocíamos de antemano que por naturaleza los
pobladores de estas comunidades tienden a ser retraídos y muy concretos al hablar.
Entrevistas: se realizaron tres entrevistas semiestructuradas en el mes de septiembre de
2016. La primera a una profesional de la salud, médica de Promoción y Prevención de la
EPS Anás Wayúu; la segunda, a una líder comunitaria Wayúu, estudiante de trabajo
social de la Universidad de la Guajira, miembro de la Federación de Estudiantes
Universitarios, FEU, de La Guajira y representante de la Comisión Nacional de Pueblos
Indígenas, CONPI Guajira; y, a una usuaria de la EPS Anas Wayúu, habitante del
municipio de Maicao.
Además, entre los meses de marzo a octubre de 2016 se realizó observación directa en
cada una de las comunidades visitadas y sus municipios circunvecinos en diferentes
momentos. Esta observación estuvo a cargo de una estudiante de la Especialización en
Alimentación y Nutrición de la Universidad Nacional en colaboración con una estudiante
Capítulo 6
de sociología de la Universidad del Atlántico, dos médicos generales, graduados de la
Escuela Latinoamericana de Medicina en Cuba, una dermatóloga de la misma escuela,
líderes sociales y comunitarios.
Otra fuente de información consistió en la asistencia a las reuniones del Doctorado
Interfacultades de Salud Pública de la Universidad Nacional en los que se debatió el
tema de la crisis en La Guajira y de diálogos con personajes que tenían experiencia en el
trabajo con población indígena. Se asistió a las sesiones realizadas entre los meses de
marzo y mayo del presente año.
Luego del análisis de datos recopilados, a través de la categorización y ponderación de
las temáticas abordadas en cada una de las herramientas, así como de la técnica de
saturación teórica, obtuvimos los siguientes resultados:
Las comunidades de Conchámaque, La Esperanza y Majayura, partícipes en este
trabajo, se encuentran ubicadas en el departamento de La Guajira. Cada una representa
las zonas en las que se divide este departamento así: Conchámaque, baja Guajira, La
Esperanza, media Guajira y Majayura, Alta Guajira.
CONCHÁMAQUE: La comunidad de Conchámaque, está ubicada en la falda de
la Sierra Nevada de Santa Marta, entre los municipios de Fonseca y Riohacha. Su
población es predominantemente indígena de las etnias Arhuaca, Wiwa y Kogui.
En esta comunidad se conocen dos tipos de jerarquía: la religiosa, (mamos) y la
administrativa (comisario).
Para efectos de este trabajo, se denomina Conchámaque, no sólo a esta
comunidad, sino al conjunto de comunidades que la circundan y que tienen una
dinámica de vida común, estas son: Contadero, Las Casitas y La Laguna. De
características poblacionales similares, excepto que en Las Casitas los habitantes
se identifican como población afrodescendiente. La comunidad de Conchámaque
se encuentra en proceso de reasentamiento, pues, estuvo desplazada por actores
del conflicto armado por un lapso de siete años. Su economía es campesina, se
dedican al cultivo de maíz, yuca, plátano, entre otros productos agrícolas y la cría
de ganado vacuno, porcino y avícola.
Conchámaque se encuentra a dos horas de distancia de Riohacha, centro de
despensa, comercio y referente en atención en salud; las vías son terciarias en
Capítulo 6
casi un 80%, no hay transporte público por lo que los costos de movilización
rondan los doscientos mil pesos.
La comunidad habita en casas de bahareque, existe una pequeña construcción
de material en obra gris y a medio terminar que encontraron al momento del
reasentamiento, es conocida como la casa comunal y la habitan los dos líderes
comunitarios principales: el comisario y su esposa. No hay acueducto ni
alcantarillado, también carecen de energía eléctrica y la señal de celular se
recibe en un único punto (operador Claro). El agua que utilizan para consumo y
demás proviene de un brazo del río Ranchería que pasa a unos kilómetros de su
asentamiento y llega por presión a través de una manguera de una pulgada.
Se estima que un 90% de los habitantes de la comunidad están afiliados al
SGSSS, existe afiliación a múltiples EPSs. En cuanto a la medicina tradicional, se
reconocen como sabedores los mamos, las parteras y los sobanderos. Utilizan
gran variedad de plantas como fitoterapéuticos.
Actualmente, refieren encontrarse en situación de escasez de alimentos y demás
recursos a causa de la sequía de tres años que azota al departamento.
LA ESPERANZA: Es una comunidad de características periurbanas, se
encuentra ubicada en la media Guajira, a un lado de la carretera Riohacha-
Maicao. Está habitada por un clan Wayúu, pero, también tiene una dinámica de
vida unificada con las comunidades circundantes de Atnamana 1 y 2, y otras. La
jerarquía de La Esperanza es de castas, teniendo una autoridad indígena que es
la mujer de mayor edad del clan, y representantes que, por saber leer y escribir,
son quienes median ante las instituciones.
Por su ubicación, tienen energía eléctrica, servicio de acueducto, aunque este
llega con muy baja presión sólo a una manguera de una pulgada a ras del piso y
señal de celular. No tienen alcantarillado. En su área, se encuentra un pozo de
agua que está fuera de uso por daño de la motobomba, refieren además, que
probablemente este seco, al igual que los jagueyes. Su economía es campesina,
cultivan maíz, ahuyama y crían ganado caprino. No tienen sistema de riego.
Capítulo 6
La afiliación al SGSSS es de alrededor de un 90% de los habitantes de la
comunidad, también a varias EPSs. Como sabedor ancestral reconocen sobre
todo a las parteras, cada vez, hacen menos uso de otros saberes, por su relativa
cercanía a espacios urbanos y servicios médicos occidentales.
Actualmente, su principal ingreso monetario depende de la venta de las mochilas
que tejen las mujeres de la comunidad.
MAJAYURA: ubicado en la Alta Guajira, en plena zona fronteriza con la
República Bolivariana de Venezuela. En las estribaciones de la Serranía del
Perijá. Está habitada por comunidad Wayúu y mestiza. Su centro de referencia es
Maicao.
El centro poblado está conformado por casas construidas de material,
principalmente, aunque hay algunas de construcción mixta, bloque y bahareque.
Tienen un acueducto comunitario que no llega a las casas que se encuentran en
la parte alta, muchas casas cuentan con letrinas. Tienen un sistema de alumbrado
público y, en la entrada de la población, señal de celular. Cuentan con un centro
de salud que está cerrado hace varios años y, se encuentran en el paso del
transporte de contrabando de mercancías y pasajeros hacia Venezuela. Su
economía es campesina, siembran gran variedad de alimentos, también crían
ganado caprino y avícola, principalmente, comercian artesanías (mochilas y
hamacas) y algunos se emplean temporalmente. Tienen una alta dependencia
económica de Venezuela, por lo que el cierre de la frontera, la crisis del vecino
país y la devaluación del bolívar, sumados a los tres años de sequía que vive el
departamento, ha traído escasez.
En Majayura hay dos tipos de jerarquía, una político administrativa: Junta de
Acción Comunal y la jerarquía de castas: autoridad indígena.
Capítulo 6
La afiliación de sus habitantes al SGSSS es la más baja, alrededor del 75%,
también a sendas EPSs. Cabe aclarar que en los últimos años, han preferido la
atención recibida en el país vecino, a la cual tienen derecho sin necesidad de
afiliación alguna. Las parteras siguen siendo parte importante en la dinámica
comunitaria, aunque estas se quejan de que cada vez reciben menor pago por
sus servicios.
Las tres comunidades hacen parte de la base de organizaciones sociales campesinas e
indígenas. Conchámaque, además, ha presentado sendos proyectos comunitarios a la
gobernación de La Guajira.
La implementación del MIAS al interior de las comunidades, hace necesario que el
personal médico deba interiorizar el concepto de APS y salud más allá del
asistencialismo y comprometerse con las necesidades que expresan los habitantes de
estas poblaciones; se deben respetar sus creencias y su cosmovisión de salud en que
prima el Bienestar, su vinculación directa con la tierra y el alimento como su medicina:
“La mayoría de mis pacientes son de la etnia Wayúu ya que la IPS donde laboro es una
IPS Indígena, estos pacientes son un poco difíciles de atender ya que son fieles a sus
tradiciones y costumbres muchos de ellos no creen en la medicina moderna”. Entrevista
Médico de Promoción y Prevención en la EPSI Anás Wayúu.
Se observa la profunda necesidad del rescate de las tradiciones y los saberes
ancestrales de las comunidades en cuanto a la salud, calidad de vida y su sentido de
pertenencia con la tierra, la producción de sus alimentos y el manejo de las
enfermedades de acuerdo al conocimiento y experiencia de sus sabedores ancestrales
como las parteras
“Queremos que se respeten nuestras tradiciones" "Estamos trabajando por recuperar
nuestra cultura, nuestra espiritualidad”. Entrevista Habitante de Conchámaque.
Capítulo 6
6.2.2 Situaciones no deseables
En los espacios de participación comunitaria propuestos, el eje central del diálogo giró en
torno a las causas principales que los habitantes de las comunidades asocian a la difícil
situación en salud que viven.
Pudimos constatar que, a pesar de las diferencias en cuanto a origen étnico, ubicación
geográfica y otras características de la dinámica de vida, en las tres comunidades hay
consenso en que el principal problema es la escasez de agua. Sin embargo, existe un
segundo problema que a su vez, perpetúa el primero: la corrupción en el departamento
de La Guajira, en todos los niveles.
Figura 3. (54)
Nube de palabras situaciones no deseables en salud comunidad.
Capítulo 6
Ahora bien, entendiendo los alcances de este trabajo que pretende la formulación de un
proyecto realizable en las condiciones dadas, aprovechando al máximo los recursos de la
comunidad, sugieren que las situaciones que se pueden abordar son:
a. La falta de participación efectiva de las comunidades (consulta previa,
empoderamiento y organización),
b. La falta de reconocimiento de los saberes ancestrales, usos y costumbres
(diálogo de saberes, SISPI) y
c. La verticalización de las intervenciones gubernamentales.
Por su parte, la médica de la consulta de promoción y prevención, asoció como factor
principal de la grave situación en salud de las comunidades indígenas la fidelidad a sus
tradiciones y costumbres, sin embargo, esto se ha desmentido, pues, no hay evidencias
de una relación directa entre la cultura indígena e indicadores negativos en salud.
Por otro lado, la misma profesional menciona como factores asociados aquellos que han
sido señalados de ser verdaderos determinantes de esta situación; estos son: los
escasos recursos económicos, el difícil acceso físico, económico y cultural a servicios de
salud y la obligatoriedad de salir de sus territorios para recibir atención de cualquier tipo.
Figura 4 (54)
Nube de palabras situaciones no deseables en salud médica promoción y
prevención
Capítulo 6
Mientras tanto, la líder Wayúu quien debe enfrentarse día a día a las situaciones
coyunturales que se presentan en materia de salud a cada una de estas comunidades,
enfatiza en la responsabilidad de las EPSs que no cubren todo lo que deberían cubrir,
obligando a las comunidades a realizar grandes gastos de bolsillo, lo que implica que una
enfermedad o cualquier situación en salud se convierta en un alto riesgo financiero para
estas familias.
Figura 5. (54)
Nube de palabras situaciones no deseables líder social Wayúu.
6.2.3 Análisis de involucrados y agentes de cambio
Para determinar el rol que pueden desempeñar los agentes de cambio de las
comunidades y cada uno de los involucrados institucionales planteamos el siguiente
análisis.
Capítulo 6
Tabla 2.
Análisis de roles involucrados y agentes de cambio.
Involucrados Rol actual Rol deseable.
Secretarías de Salud Municipales
Orientadas a la focalización, manejo de crisis contingencias en salud.
Mediador, facilitador con perspectiva de promoción de la salud equilibrio e integralidad en atención; preparada para enfoques territoriales y comprensión por la cosmovisión diferencial de salud en las comunidades.
Alcaldías municipales Verticalización en construcción de proyectos.
Facilitar conductos regulares, facilitar legitimización de acciones, construir desde la comunidad las soluciones, Integrar necesidades comunitarias en la construcción de proyectos como expresiones de política pública.
EPSI: Anas Wayúu GERENTE: Beda Margarita Suarez.
Manejo del riesgo. Articulación y vínculo permanente y fuerte con la comunidad. Conciencia de determinantes. Mirada promocional de la salud, ejercicio de sus funciones.
Comunidad Organización Resiliencia Empoderamiento, legitimización de acciones vinculación en el proyecto.
Líderes formales e informales
Manejo de grupos Orientación a logros comunitarios. Facilitador en estrategias de participación. Empalme Institucional
Estudiantes promoción de la salud U. Nacional de Colombia.
Diagnóstico situacional Acompañamiento, Facilitadores de procesos de construcción legitimadores de acciones.
Capítulo 6
En esta propuesta pretendemos que haya una transición en los papeles que
desempeñan cada uno de estos involucrados, al igual que los agentes de cambio. De
parte de los involucrados nos interesa un cambio paradigmático, una transformación en
el enfoque de sus intervenciones hacia estas comunidades.
Mientras que de los agentes de cambio, pretendemos una capacitación en DDHH y
mecanismos de participación social que fortalezcan su organización comunitaria y
cualifique sus propuestas, gestiones y movilizaciones; estos agentes de cambio
impulsarán desde sus ejemplos el protagonismo del pueblo en su transformación.
6.2.4 Alternativas de solución
Cuando le preguntamos a las comunidades acerca de las alternativas de solución a su
situación en salud, esto fue lo que nos dijeron.
Figura 6. (54)
Nube de palabras alternativas de solución comunidades.
Capítulo 6
De lo anterior y tras el análisis de cada una de las situaciones no deseables en contraste
con las capacidades internas de las comunidades, así como del contexto socio histórico
que se presenta, surgen las siguientes alternativas de solución:
Reconocimiento de la cosmovisión indígena y comunitaria de salud, que más allá
de lo asistencial consiste en el buen vivir, en la felicidad y se fundamenta en
garantías mínimas: Seguridad Alimentaria y Nutricional-Soberanía Alimentaria.
Consulta Previa para toda intervención a realizarse en las comunidades.
Participación efectiva de las comunidades en la definición y priorización de las
necesidades, así como en la construcción de las alternativas de solución.
Equipos de salud integrales, que incluyan a los sabedores ancestrales y agentes
comunitarios.
Autogestión y presupuestos participativos, en lugar de subsidios condicionados e
intervenciones asistencialistas.
Por su parte la médica de promoción y prevención y la líder Wayúu, proponen que una
alternativa de solución está en el conocimiento de la ley, en la necesidad de información
a las comunidades sobre sus derechos y mecanismos de defensa para que sean ellas
capaces de reclamarlos.
Figura 7. (55)
Nube de palabras alternativas de solución médica de promoción y prevención y
líder Wayúu.
Capítulo 6
6.3 Proyecto para la implementación del MIAS en las comunidades Conchámaque, Majayura y La Esperanza de La Guajira
Proponemos, entonces, la realización de un proyecto de intervención en salud a
realizarse en las comunidades Conchámaque, La Esperanza y Majayura del
departamento de La Guajira. Para su ejecución utilizaremos la metodología de
Investigación Acción Participativa que hemos venido trabajando desde las etapas
anteriores de diagnóstico y elaboración. Como está previsto en esta metodología el
equipo de trabajo estará integrado por los orientadores externos, (especialistas en
Alimentación y Nutrición en Promoción de la Salud quienes continuaremos el proceso de
inmersión) y la comunidad en pleno, principalmente los agentes de cambio (líderes
comunitarios formales y no formales, representantes de organizaciones sociales) de
quienes pretendemos la progresiva participación en cada uno de los espacios,
estrategias y actividades sugeridas.
Por otro lado, daremos paso al diálogo con los tomadores de decisiones (gerente de
EPSI, Secretarías de Salud municipales, equipos de salud extramural e intramural) con el
Capítulo 6
fin de hacer gestión y alianza en procura de la eficiencia en las alternativas de solución
que se construyan. En este sentido, planteamos dos espacios protagonistas: el cabildo
comunitario y las mesas de trabajo interdisciplinar, que trabajaremos de manera
secuencial hasta lograr su convergencia total.
Además, una estrategia clave será la de educación para la salud que fomente la
movilización social. A través de la capacitación de las comunidades en DDHH y
mecanismos de participación social esperamos promover su movilización en pro de
lograr las transformaciones que demandan.
Hemos decidido titular a nuestro proyecto de intervención en una forma sencilla que
invoque la esencia participativa de nuestra propuesta y el marco referencial del cual
partimos.
El MIAS es mío, tuyo, de todos se convierte en un llamado para la movilización del
pueblo colombiano.
6.4 Objetivos
Objetivo general
Implementar el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) en las Comunidades: La
Esperanza, Majayura y Conchámaque del departamento de La Guajira, desde un
enfoque de promoción de la salud.
Objetivos específicos
1. Desarrollar la participación comunitaria tomando como insumo institucional tres
componentes del MIAS: Rutas de Atención Integral, Redes Integrales de Servicios de
Salud y Recurso Humano en Salud.
2. Lograr el empoderamiento progresivo de las comunidades para que estas asuman los
determinantes sociales que afectan su salud, alimentación y nutrición.
Capítulo 6
3. Propiciar el diálogo de saberes en salud, para las intervenciones comunitarias, con
enfoque territorial.
6.5 Metas
Una RISS para cada una de las comunidades del proyecto: Majayura,
Conchamaque y la Esperanza.
Inclusión de agentes comunitarios en el 100% de las RIAS
Participación del 100% de las comunidades en espacios de toma de decisión
locales.
Certificación del 25% del total de adultos habitantes de las comunidades en
DDHH y mecanismos de participación popular.
Un SISPI comunitario para cada una de las comunidades.
6.6 Indicadores
1. Nombre del indicador: Proporción de RISS por comunidad
# De RISS funcionales/# de comunidades
Se entenderá como RISS funcional aquella que demuestre una atención permanente y
sostenida en las comunidades y que incluyan agentes de salud comunitarios en su
composición.
Atención permanente: que se demuestren intervenciones con una frecuencia mínima
quincenal.
Atención sostenida: que se demuestre atención permanente durante al menos los últimos
tres meses continuos.
Agentes de salud comunitarios: técnicos en salud o sabedores ancestrales avalados por
la comunidad para su contratación.
Capítulo 6
2. Nombre del indicador: RIAS diferenciales
# De RIAS con agente comunitario/#de RIAS en la comunidad.
RIAS: se incluirán las rutas que intervengan en la comunidad según sus necesidades.
3. Nombre del indicador: Participación comunitaria efectiva
#De participantes efectivos/# de pobladores de las comunidades.
Participantes efectivos: personas habitantes de la comunidad mayores de 18 años que
asistan a al menos el 30% del total de las actividades a las que sea convocado y realice
algún aporte (logística de la actividad, propuesta o voto).
4. Nombre del indicador: Formadores en salud certificados
# Formadores en salud certificados/ total de la población.
Formador en salud: persona habitante de la comunidad mayor de 14 años capacitado en
al menos un tema sanitario.
5. SISPI comunitario
#De SISPI/#de comunidades.
SISPI: Sistema conformado por al menos una RISS funcional, una RIA diferencial y un
formador en salud certificado.
6.7 Actividades
El proyecto se realizará en un plazo de doce meses y de forma paralela en las tres
comunidades participantes, dividiéndose en tres etapas:
Capítulo 6
6.7.1 Etapa diagnóstica
Tiene una duración de un mes y consiste en la realización y entrega del primer análisis
participativo de situación de salud de la comunidad teniendo en cuenta particularidades y
especificidades propias de cada ranchería y el planteamiento de un plan de acción
concertado.
ENCUENTRO DEL EQUIPO DE SALUD
Identificación de agentes de cambio internos (trabajadores de salud de la
comunidad, líderes comunitarios formales y no formales) y externos (actores
externos involucrados como representantes de EPSs, secretarías de salud,
alcaldías, otros).
REALIZACIÓN DEL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD COMUNITARIO
A partir de la ejecución de las siguientes actividades: Diálogo de saberes;
entrevistas, recordatorios y grupos focales con grupos de la comunidad (mujeres,
hombres, adolescentes y jóvenes, niños y niñas, líderes, plenaria); diagnóstico
participativo; descripción y análisis de los determinantes de la salud en la
comunidad; enlistar necesidades observadas y sentidas; priorización de puntos a
intervenir (técnicas de ranqueo, matriz DOFA, análisis de brechas, otros).
CONSTRUCCIÓN DEL PLAN DE ACCIÓN
Construcción de matriz de marco lógico para la intervención acorde a las
condiciones, recursos y particularidades encontradas.
6.7.2 Etapa de ejecución del plan de acción
Tiene una duración de diez meses. Consiste en la ejecución del plan de acción planteado
en la primera etapa. Atención integral a las necesidades en salud de las comunidades
por el equipo de trabajo, en la modalidad extramural y domiciliaria.
Capítulo 6
FORMACIÓN EN APS, DETERMINACIÓN SOCIAL Y DD.HH DE LOS
PROFESIONALES DE LA SALUD
Curso intensivo de formación virtual en Atención Primaria en Salud,
Determinación Social y DD.HH. Se darán herramientas básicas para la realización
del análisis de la situación de salud comunitaria, construcción de plan de acción
participativo, promoción de la salud, determinación social, DD.HH. y atención en
salud comunitaria con enfoque preventivo.
NUEVOS SERVICIOS DE SALUD
Incluirá indefectiblemente, además, de lo priorizado por la comunidad, la
reorganización de la prestación de los servicios de salud (humanización, enfoque
preventivo, accesibilidad, calidad, oportunidad). Creación de alianzas
estratégicas.
CAPACITACIÓN EN PARTICIPACIÓN Y ORGANIZACIÓN SOCIAL A LA
COMUNIDAD
Capacitación en participación comunitaria y herramientas participativas
(presupuestos participativos, derecho de petición, tutela, cabildo abierto, etc)
ORGANIZACIÓN COMUNITARIA
Evaluación parcial de la etapa anterior, continuación de la ejecución del plan de
acción comunitario, fortalecimiento de la organización comunitaria (formación de
grupos de mujeres, jóvenes, niños y niñas, pacientes, gremios, otros).
ALIANZAS ESTRATÉGICAS
Evaluación parcial etapa anterior, continuación ejecución del plan de acción
comunitario, formalización de alianzas (formulación y presentación de proyectos
cortos a EPSs, alcaldías, sector privado, otras entidades).
CONSOLIDACIÓN
Capítulo 6
Etapa crítica que medirá las capacidades alcanzadas por la comunidad en
organización y participación social principalmente, a través de la autogestión.
6.7.3 Etapa de evaluación
Tiene una duración de un mes. Consiste en la realización de un segundo análisis de la
situación de salud de la comunidad del territorio, así como de la medición de los
indicadores de los resultados de la intervención y aval comunitario.
La evaluación incluye un estudio analítico cuasiexperimental pre y post y un segundo
análisis de la situación de salud de las comunidades participantes.
ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Evaluación comparativa de los indicadores y determinantes sociales encontrados al
principio de la intervención.
6.8 Presupuesto
A continuación exponemos el presupuesto de esta propuesta que está ligado a los
resultados esperados.
6.8.1 Fuentes de financiación
Las fuentes de financiación propuestas para el desarrollo de nuestro proyecto son:
EPS Anás Wayúu: UPC Diferencial para pueblos indígenas y zonas rurales dispersas.
Rubro promoción de la salud y porcentaje de rubro de atención de primer nivel.
Alcaldías de Riohacha y Maicao: Plan de Intervenciones Colectivas
Gobernación de La Guajira: Fondo de Regalías
Comunidades: Recursos propios
ONGs: Recursos propios
Capítulo 6
6.8.2 Rubros financiados
Cada una de las fuentes de financiación aportará especial o exclusivamente para unos
rubros específicos de la siguiente manera:
EPS Anás Wayúu: financiará la contratación de los profesionales del equipo de salud.
Alcaldías: financiarán contratación de agentes comunitarios y compra de insumos
consumibles.
Gobernación: financiará compra de equipos técnicos y 50% de gastos de transporte.
Comunidades: financiarán gastos de arriendo de local de reunión, vivienda de los
profesionales durante su permanencia en la comunidad y centro de salud comunitario.
ONGs: financiarán subproyectos comunitarios de menor cuantía.
6.8.3 Proyección de costos
La siguiente es una tabla resumen de la proyección de costos agrupados en rubros
principales.
Tabla 3.
Resumen de la proyección de costos agrupados en rubros principales.
6.8.4 Evaluación
Consideramos de suma importancia realizar una evaluación de los resultados de la
propuesta, para tal efecto proponemos el siguiente modelo de investigación:
ITEM VALOR TOTAL
Personal Proyecto $ 379,200,000
Transporte Aereo $ 960,000
Viaticos 3,600,000$
Materiales y Suministros 4,420,000$
Alquiler 72,000,000$
TOTAL 460,180,000
Capítulo 6
Titulo
Efectividad de un modelo de APS de base comunitaria en relación con el modelo
institucional, sobre indicadores de calidad de vida, en comunidades de la Guajira
Objetivos
General.
Identificar si hay una mayor efectividad en indicadores de calidad de vida, al
aplicar un modelo de APS frente al modelo Institucional.
Específicos.
Aplicar un modelo de Atención Primaria en Salud de Base Comunitaria.
Comparar los indicadores de calidad de vida de dos comunidades (una
comunidad con modelo Institucional y otra con modelo en Atención primaria en
Salud)
Metodología
Hipótesis
Hipótesis alterna.
Un modelo de APS de base comunitaria aplicado en comunidades de la Guajira muestra
mayor efectividad en indicadores de calidad de vida, con respecto al modelo
institucional.
Hipótesis Nula
Un modelo de APS de base comunitaria aplicado en comunidades de la Guajira no
muestra diferencias en indicadores de calidad de vida con respecto al modelo
Institucional.
Tipo de estudio
Capítulo 6
Estudio analítico cuasi experimental.
Población
Dos Comunidades conformadas por Hombres y mujeres, mayores de 15 años residentes
en el departamento de la Guajira pertenecientes a las comunidades La Esperanza y
Majayura que cumplan con los criterios de inclusión y exclusión
Este estudio tendrá una duración de doce meses, durante los cuales se realizará la
intervención a las dos comunidades, una de ellas estará expuesta al modelo de APS
(caso) y la segunda seguirá el modelo Institucional (control).
Se realizará una primera evaluación de la calidad de vida de las comunidades, antes de
iniciar las intervenciones.
Con el fin de observar la afinidad de las poblaciones se realizará un perfil
sociodemográfico.
Diseño muestral
Se aplicará la intervención y los instrumentos a un 1% d la población como prueba piloto
y luego a todo el universo de las dos comunidades seleccionadas a partir de los
siguientes criterios.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Comunidades cuyos integrantes se encuentren afiliados al Sistema General de
Seguridad Social en Salud SGSSS y a la misma EPSI (Entidad Promotora de
Servicios de Salud Indígena) Anaswayuu.
Comunidades con cohesión cultural y claridad en cuanto a procesos de
participación y construcción.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Comunidades ubicadas en áreas urbanas.
Comunidades sin cohesión e indiferentes a procesos participativos.
Capítulo 6
Comunidades de otros departamentos.
Comunidades que en el momento de la intervención se encuentren vinculadas a
otras intervenciones o proyectos.
Variables:
VARIABLE DEPENDIENTE: calidad de vida
VARIABLE INDEPENDIENTE: exposición al modelo (institucional /APS)
ANÁLISIS DEL DISEÑO
No es posible aleatorizar la selección de los sujetos por lo que se carece de un control
absoluto de todas las variables lo que determina el tipo de estudio.
Debido a que los grupos de las comunidades se encuentran formados, la caracterización
socio demográfica inicial permite hacer una primera medición, útil para analizar la
equivalencia entre los grupos, pretendiendo el mayor control posible.
La hipótesis de nuestro estudio es causal.
Fuentes de Información o Pruebas o medidas para la recolección de Información
A las comunidades se les aplicará la encuesta de calidad de vida de la OMS, que es un
instrumento que cuenta con validez interna y externa.
ESCALA DE CALIDAD DE VIDA WHOQOL-BREF
Existen dos versiones la WHOQOL-100 y la WHOQOL-BREF ambas con estudios de
validación en español. La versión de la WHOQOL-BREF (26 ítems) produce un perfil de 4
dimensiones: Salud física, Salud psicológica. Relaciones sociales, Ambiente.
Capítulo 6
Técnicas de Recolección de Información
Administración WHOQOL BREF
El tiempo de referencia que contempla el WHOQOL es de dos semanas.
El cuestionario debe ser auto administrado.
Cuando la persona no sea capaz de leer o escribir por razones de educación, cultura o
salud puede ser entrevistada.
Puntuación: o El instrumento WHOQOL-BREF ofrece un perfil de calidad de vida, siendo
cada dimensión o dominio puntuado de forma independiente. Cuanto mayor sea la
puntuación en cada dominio, mejor es el perfil de calidad de vida de la persona evaluada.
Se obtiene un perfil del paciente y una puntuación sobre percepción de calidad de vida
global y salud general. No existen puntos de corte propuestos. A mayor puntuación,
mayor calidad de vida.
Proceso de obtención de la Información
Identificar si hay una mayor efectividad en indicadores de calidad de vida al aplicar un
modelo de APS frente al modelo Institucional es la orientación general con el
instrumentos escala de Calidad de Vida WHOQOL BREF. Debido a las altas tasas de
analfabetismo de los pobladores, los instrumentos, se aplicaran a través de entrevistas
realizadas por un equipo de profesionales directamente.
Se realizarán dos mediciones la primera al iniciar el estudio y la segunda doce meses
después.
Prueba Piloto
Capítulo 7
Se realizará una prueba piloto por el lapso de una semana para validar los instrumentos
de medición y encontrar posibles errores sistemáticos y variables externas que puedan
incidir en los resultados.
Para esta prueba piloto se aplicarán los instrumentos al 1% de la población seleccionada
en ambas comunidades.
Técnicas de procesamiento y análisis de los datos
El análisis de la información arrojada por el diseño cuasi experimental permite realizar
análisis estadísticos: prueba t para diferencia de medias, análisis de varianza, análisis
de covarianza, proporciones y muestras independientes o pareadas.
Para la variable de calidad de vida se utilizará el Riesgo Relativo como medida de
asociación.
La tabulación de los datos, análisis y graficas se realizarán con el programa EPIDAT.
7. CONCLUSIONES.
La Atención Primaria en Salud es el camino para liderar cambios permanentes e
importantes que contribuyan a mejorar la salud de las comunidades a largo plazo de
manera sustentable.
La atención primaria en salud con su enfoque desde los determinantes sociales es clave
para conceptualizar la salud con un abordaje integral que vincule a todos los estamentos
de una nación en su consecución y mantenimiento.La organización de las personas en
movimientos civiles y su participación activa en construcciones colectivas son
Capítulo 7
fundamentales para el ejercicio de la ciudadanía y los procesos democráticos de una
nación.
Reconocer diferencias y necesidades de cada comunidad, es el primer paso para crear
una sociedad más incluyente que realice un proceso democrático real en la construcción
de Nación.
En la intimidad de las relaciones sociales en pequeños grupos y en pequeñas escalas, la
consideración como sujetos de derechos hace parte de una cultura de aprendizaje hacia
la participación comunitaria.
La educación en salud es una herramienta que debe cruzar todas las facetas de la vida
de un ser humano y orientarse hacia la transformación de valores y actitudes con el
ánimo de ayudar con la justicia, la equidad, los ecosistemas y el respeto por los derechos
humanos.
A. Anexo A: Tabla informe grupos focales
INFORME GRUPOS FOCALES COMUNITARIOS
IMAGINARIOS / COMUNIDAD
CONCHAMAQUE LA ESPERANZA MAJAYURA
HABITANTES 40 FAMILIAS 12 familias 25 familias
PARTICIPANTES 131 46 35
LÍDERES COMUNITARIOS Miguel Yepes, Simón Villafañe, Ana Dinguna, Yarli Daza
Marbel Almanza Oscar Flórez
CARACTERÍSTICAS GENERALES
Reasentamiento de desplazados, liderado por Miguel Yepes y Ana Dinguna. Evangélicos. Casas de bahareque, una de material. En proceso de rescate de sus tradiciones. Sin energía eléctrica, señal de celular en un único punto (claro). Agua de río, brazo de la ranchería. No saneamiento básico. Sembradores de maíz, yuca y plátano, crían vacas, gallinas y cazan. Tres años de sequía. Mujeres tejedoras.
Clan Wayúu que comparte dinámica campesina con comunidades aledañas. Periurbano. Tienen energía eléctrica, agua de tubería (1"), no alcantarillado. Siembran ahuyama, maíz. Ahora no por sequía de los jagueyes; no sistema de riego. Tienen un pozo seco. Mujeres tejedoras, actualmente único
Zona fronteriza. Gran dependencia de Venezuela. Sembradores de productos agrícolas varios, principalmente maíz, yuca y plátano; criadores de ganado vacuno, caprino, gallinas, pavos, cerdos. Mujeres tejedoras. Tránsito de pasajeros y contrabando. Cercanos a posta militar.
Anexos 74
INFORME GRUPOS FOCALES COMUNITARIOS
IMAGINARIOS / COMUNIDAD
CONCHAMAQUE LA ESPERANZA MAJAYURA
HABITANTES 40 FAMILIAS 12 familias 25 familias
PARTICIPANTES 131 46 35
sustento de la comunidad.
MOVILIZACIÓN SOCIAL
Hacen parte de la base de organizaciones sociales de indígenas y campesinos proyectos a alcaldías y gobernaciones de turno
Hacen parte de la base de organizaciones sociales de indígenas y campesinos
Hacen parte de la base de organizaciones sociales de indígenas y campesinos.
POBLACIÓN Arhuacos, koguis, wiwas y afrodescendientes
Wayúu, periurbana Wayúu y mestizos.
JERARQUÍA Religiosa/Administrativa De castas Político administrativa/De castas
AUTORIDAD PRINCIPAL Mamo/Comisario Autoridad Indígena Presidente JAC/Autoridad indígena
AFILIACIÓN AL SGSSS 90% Múltiples EPS 90% Múltiples EPS 75% Múltiples EPS/ Asistencia a sistema de salud venezolano.
MEDICINA TRADICIONAL Mamo, parteras, sobanderos, fitoterapia.
Partera y otros de poco uso.
Parteras.
Anexos 75
INFORME GRUPOS FOCALES COMUNITARIOS
IMAGINARIOS / COMUNIDAD
CONCHAMAQUE LA ESPERANZA MAJAYURA
HABITANTES 40 FAMILIAS 12 familias 25 familias
PARTICIPANTES 131 46 35
SITUACIONES INDESEABLES
"Después que exportábamos comida, ahora nos toca traerla de Riohacha." “Más de uno se desplazó a mendigar a Riohacha, porque se quedaron absolutamente sin nada" "Lo poco que tenemos es gracias a cuatro aguaceros que ocurrieron en el último mes" “Las ayudas solo son mientras está el problema, luego nos dejan solos" "Para salir del paso dan un animal, pero no dan para sostenerlo, al menos mientras empieza a producir, así que toca comerlo porque no hay más." "Mensualmente el gobierno trae “mercaditos” (proyecto 0 a 5 años), en su mayoría alimentos en mal estado" "Las decisiones las toma el Presidente en Bogotá sin tener en cuenta la opinión de la comunidad." "A pesar de que tenemos medidas cautelares, veedurías nacionales, nuestra condición no mejora, eso se queda en el gobierno y la información no trasciende" "Se está perdiendo nuestra cultura"
"El problema principal es el agua" “No alcanza ni para bañarse" "Aunque es sector rural nos llega recibo de la luz por $120.000 y $200.000" "Ya no se puede hacer sembrado porque supuestamente se malgasta agua" "La economía depende de la venta de las mochilas" "El colegio queda a 3 Km de la comunidad" "El ICBF no nos visita" "De vez en cuando recibimos una brigada de salud, pero, sólo atienden a los de esa EPS (Cruz Roja y Anas Wayúu)"
"El puesto de salud más cercano está a 4 Km (Venezuela)" "En la comunidad hay un puesto de salud que está cerrado hace muchos años" "Cuando uno se enferma debe ir hasta Maicao y cuesta $200.000" "La EPS no cubre nada" "Todo el tiempo estamos en crisis" "Nos ofrecen empleos temporales y ¿después qué?" "Cuando estamos enfermos nos atienden mejor en Venezuela que aquí en Colombia" "No a todos les llega el agua"
Anexos 76
INFORME GRUPOS FOCALES COMUNITARIOS
IMAGINARIOS / COMUNIDAD
CONCHAMAQUE LA ESPERANZA MAJAYURA
HABITANTES 40 FAMILIAS 12 familias 25 familias
PARTICIPANTES 131 46 35
ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
"Tenemos el proyecto de construir el pueblo nuevo en bahareque" "Queremos que se nos pregunte antes de traernos cualquier ayuda" "Necesitamos presupuesto para construir el acueducto comunitario" "Queremos que se respeten nuestras tradiciones" "Estamos trabajando por recuperar nuestra cultura, nuestra espiritualidad"
"Si aportamos ideas y nuestro trabajo, esto funciona" "Que la Asociación (organización campesina a la que pertenecen) maneje y controle los recursos a través de informes y veedurías" "Participación de la comunidad en los proyectos" "Instalar un sistema de riego por goteo" "Podemos construir un centro de salud que atienda a todas las comunidades vecinas" "Queremos construir un pozo que no funcione con turbina sino con molino o panel solar"
"Que haya un equipo permanente de médicos" "Tenemos identificadas unas tierras buenas para cultivo, ¿cómo podríamos apropiarnos de ellas?" "Que la tierra sea para el agricultor" "En la tierra se trabaja y lucha por nuestro propio beneficio" "Necesitamos la unión del pueblo de Majayura" "Que se nos atienda a todos, sin importar de qué EPS sea" "Necesitamos repotenciar el acueducto"
B. Anexo B: Matriz DOFA
DEBILIDADES OPORTUNIDADES
D1 Acceso deficitario a los servicios de salud y saneamiento básico inadecuado.
O1 Existencia de normatividad con enfoque en APS, Promoción de la Salud y Determinación Social (PAIS, MIAS, PLAN DECENAL DE SALUD PÚBLICA, LEY ESTATUTARIA EN SALUD)
D2 Desarticulación de la medicina occidental y los saberes ancestrales.
O2 Primer punto de los Acuerdos de La Habana (salud rural con enfoque territorial).
D3 Escasez de recursos financieros.
O3 El departamento de La Guajira se encuentra en el foco mediático por la situación de morbimortalidad infantil.
D4 Alta tasa de analfabetismo de los habitantes de las comunidades participantes O4 CONPES Guajira Febrero 2016
FORTALEZAS AMENAZAS
Anexos 78
F1 Comunidades altamente resilientes en respuesta al conflicto armado y al abandono estatal.
A1 Verticalización de intervenciones gubernamentales
F2 Afiliación al SGSSS del 90% de la población.
A2 Escaso presupuesto para APS, Promoción de la salud y atención diferencial.
F3 Equipo de salud altamente capacitado y con experiencia en APS.
A3 Sistema de salud (EPS) enfoque asistencial y de contingencia.
F4 Organización comunitaria A4 No implementación de los acuerdos de La Habana
C. Anexo C: DOFA Ponderada
FACTORES EXTERNOS Columna1 Columna2 Columna3 FACTORES INTERNOS Columna4 Columna5 Columna6
OPORTUNIDADES PROBABILIDAD IMPACTO VALOR DEBILIDADES PONDERACIÓN IMPACTO VALOR
O1 0,60 5 3,00 D1 0,25 2 0,50
O2 0,15 3 0,45 D2 0,25 2 0,50
O3 0,15 3 0,45 D3 0,25 4 1,00
O4 0,10 2 0,20 D4 0,25 3 0,75
Anexos 79
AMENAZAS PROBABILIDAD IMPACTO VALOR FORTALEZA PONDERACIÓN IMPACTO VALOR
A1 0,30 1 0,30 F1 0,20 5 1,00
A2 0,30 2 0,60 F2 0,20 3 0,60
A3 0,30 1 0,30 F3 0,30 5 1,50
A4 0,10 3 0,30 F4 0,30 5 1,50
D. Anexo D: Tabla de metas
OBJETIVOS META PRODUCTO META PROCESO
1. Desarrollar la participación comunitaria tomando como insumo institucional los componentes No 2,5 y 9 del MIAS: Rutas de Atención Integral, Redes Integrales de Servicios de Salud y Recurso Humano en Salud.
1.1Una RISS para cada una de las comunidades del proyecto: Majayura, Conchamaque y la Esperanza. 1.2 Agentes Comunitarios en el 100% de las RIAS
1.1.1 Reconocimiento y aval del 70% de los sabedores ancestrales. 1.2.1 Identificación del 70% de los agentes comunitarios. 1.2.2 Definición de las RIAS que se implementaran en la comunidad, a través de consulta previa.
2.Lograr el empoderamiento progresivo de las comunidades para que estas asuman los
2.1Participación del 100% de las comunidades en espacios de toma
2.1.1 Creación de un espacio de participación efectiva con asistencia
Anexos 80
OBJETIVOS META PRODUCTO META PROCESO
determinantes sociales que afectan su salud, alimentación y nutrición.
de decisión locales. 2.2 El 25% de los habitantes de las comunidades certificados en DDHH y mecanismos de participación popular.
interinstitucional. 2.2.2Capacitación en DDHH y mecanismos de participación popular.
3. Propiciar el dialogo de saberes en salud, para las intervenciones comunitarias, con enfoque territorial.
3.1 Un SISPI comunitario para cada una de las comunidades.
3.1.1 Movilización de la comunidad para la inclusión de las actividades de los sabedores ancestrales en el POS.
E. Anexo E: Estructura Analítica del Proyecto
Anexos 81
Anexos 82
F. Anexo F: Cronograma
CRONOGRAMA
ACTIVIDADES/MES ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
Formación en APS, Determinación Social y DDHH a profesionales de la salud.
Encuentro del equipo de salud
Capacitación en participación y Organización Social
Realización del Análisis de Situación de Salud Comunitario
Construcción del Plan de Acción
Nuevos Servicios de salud
Organización comunitaria
Alianzas Estratégicas
Consolidación
Análisis de la situación de salud
Anexos 83
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![Incertidumbre[1] diapositivas mias](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/55873dabd8b42a86098b46ca/incertidumbre1-diapositivas-mias.jpg)
![[Team MIAS] Initial Presentation](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/58aa04d21a28abec248b6927/team-mias-initial-presentation.jpg)
