El incidentaloma tiroideo y la evidencia científica

Concepción Ferreiro Argüelles, Juan Luís Cervera Rodilla,*Purificación Martínez de Icaya, Manuel

Martínez Pérez, *Dolores del Olmo, Elena Pertusa.

Servicio de Radiodiagnóstico y Endocrinología.Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid.

Introducción

• El término “incidentaloma” hace referencia a una lesión asintomática descubierta de forma fortuita durante un procedimento realizado por otros motivos.

• Prevalencia de n. tiroideos (autopsia) > 50%

• Importancia clínica: excluir carcinoma de tiroides; incidencia del 5 al 10% dependiendo de edad, sexo, historia familiar y otros factores

Introducción

• Problemas derivados de los “incidentalomas”– Puede generar ansiedad al paciente ante una “nueva

enfermedad”. – Dilemas derivados de las opciones de manejo

médico.– Impacto económico de su evaluación, seguimiento

y/o tratamiento.• Es necesario encontrar un equilibrio entre la

necesidad de identificar todos los nódulos clínicamente relevantes y evitar innecesarias operaciones quirúrgicas para demostrar benignidad en una población asintomática

Objetivo

• Revisión de las publicaciones científicas acerca de los incidentalomas tiroideos, extrayendo los siguientes datos:

– Prevalencia – Riesgo de malignidad – Recomendaciones de manejo

Guía de Práctica Clínica

Material y Método

Material y Método

Búsqueda sistemática para identificar artículos relevantes publicados en la literatura en los últimos veinte años MEDLINE.

Material y MétodoLímites

• Artículos publicados en los últimos 20 años.

• Artículos publicados en inglés.• Cualquier tipo de diseño de estudio fue

aceptado.• Revisión de las citas bibliográficas • Revisión de resúmenes de los congresos

y conferencias radiológicas, endocrinológicas y quirúrgicas

Material y MétodoCriterios de inclusión

• Diagnóstico mediante procedimiento de imagen realizado por otro un motivo diferente al examen tiroideo

• Asintomáticos

• Trabajos originales de MEDLINE que refieran– la prevalencia del incidentaloma tiroideo – la tasa de malignidad– las características ecográficas de los nódulos encontrados– la presencia de enfermedad extratiroidea al diagnóstico.

• Estudio que incluyan diagnóstico por PAAF o cirugía.

Material y MétodoCriterios de exclusión

• Estudios en los que se incluya a pacientes con enfermedad tiroidea conocida, irradiación cervical previa o transplante de médula ósea.

• Estudios que no incluyen el tamaño de las lesiones encontradas y sus resultados tras biopsia.

• Estudios que no cumplen cualquiera de los criterios de inclusión establecidos

Material y Método

Nº Estrategia búsqueda Artículos Selección1 Thyroid incidentaloma 32 5

2 Thyroid cancer &incidentaloma 22 6

3 Thyroid cancer & ultrasound 41 5

4 Occult thyroid cancer & incidentaloma 2 5

5 Occult thyroid cancer & imaging 72 3

6 Nonpalpable thyroid nodules 36 8

7 Referencias bibliográficas - Repetidos

8 TOTAL ARTICULOS SELECCIÒN 9

Material y Método• Se evaluó el nivel de evidencia de los estudios según los criterios

descritos en la tabla (adaptada de Oxford Centre for Evidence-based Medicine). Todos los estudios tenían un grado II-2 o II-3 de evidencia al tratarse de cohortes o series múltiples prospectivas y retrospectivas.

NIVEL DE EVIDENCIA SEGÚN EL DISEÑO DEL ESTUDIO

Grado Definición

I Ensayos Controlados Aleatorizados (ECA)II-1 Ensayos Controlados sin aleatorizaciónII-2 Cohortes o estudios casos-controlesII-3 Series múltiples o estudios incontrolados

Recogida de datos1.- Número de pacientes y características demográficas.2.-Criterios de inclusión y de exclusión.3.- Prevalencia de los incidentalomas tiroideos.4.- Tamaño de las lesiones encontradas y relación con

malignidad.5.- Tasa de malignidad.6.- Hallazgos por imagen para la selección de las lesiones

subsidiarias de PAAF.7.- Extensión de la enfemedad: extratiroidea, adenopatías

cervicales o metástasis a distancia.8.- Estudio con casos control: tasa de malignidad de los

incidentalotas respecto a grupo control.9- Recomendaciones de manejo para el diagnóstico y

seguimiento de los incidentalomas tiroideos.

ResultadosAutor Año Técnica Pac. Preval Malign Tamaño Característic Extens.

Hagag 1998 Eco 108 - 6,40% >10 NO Sí (57%)

Leenhardt 1999 Eco 450 26% 6.9%-4.4%

0,8; >10 Sólido hipecogénico

-

Papini 2002 Eco-Doppler 494 - 9,2%-6,3%

0,8-15 Sólido hipecog+otro

Sí (35,5%)

Kim 2002 Eco 115 15% indep Varios -

Nam Goon 2003 Eco-Doppler 267 - 12% indep - Sí (50%)

Kang 2004 Eco 1475 13.6 28% <15 Calcio, margen No

Liebeskind 2005 US,TC,RM 225 16% 17% indep - No

Steele 2005 Eco-Doppler 2004 9,40% 7,60% indep -

Shetty 2006 TC 230 - 11,30% Calcificaciones

Análisis de los resultados

• Prevalencia incidentaloma: 9,40 - 26%

• Tasa de malignidad: 4,4% - 28%

• Tamaño de los nódulos: factor independiente para malignidad.

• Únicos o múltiples: misma tasa de malignidad.

Análisis de los resultados Aspecto y caracterización

Sospechosas: sólidas, hipoecogénicas y al menos una de las siguientes:

• márgenes nodulares mal definidos o microlobulados,• halo periférico incompleto o grueso• calcificaciones (microcalcificaciones o calcificaciones

centrales)• vascularización central (y no periférica).

Benignas: completamente quísticas.

Análisis de los resultados Extensión extratiroidea y ganglionar

• Extensión extratiroidea (3/5) afectando al 35%, 50% y 57% de los casos.

• Adenopatías en cadenas ganglionares cervicales (2/9);19,4% y al 68% de los casos.

• No se encontraron metástasis.

Análisis de los resultadosManejo

La mayoría de los autores revisados recomiendan seguimiento en las lesiones incidentales.

Leenhardt et al: PAAF>10mm.

Papini et al: PAAF>8mm hipoecogénicas + algún otro criterio por imagen de riesgo independiente (márgenes irregulares, microcalcificaciones y vascularización central)

Guía de práctica clínica

¿?

¿Qué nos planteamos?

• ¿Cual es el planteamiento clínico apropiado para los nódulos incidentales?

• ¿Qué modalidades de imagen están indicadas?

• ¿Cuál es el papel de la PAAF?• ¿Cuál es el mejor método de seguimiento a

largo plazo de pacientes con nódulos tiroideos?

• ¿Cómo se deben manejar los incidentalotas tiroideos en niños y mujeres embarazadas?

¿Cual es el planteamiento clínico apropiado para los nódulos incidentales?

• Se debe realizar historia clínica completa, con exploración física dirigida a la glándula tiroides y a las adenopatías cervicales.

• De la historia clínica son relevantes los datos asociados con malignidad tiroidea que incluyen: historia de irradiación de la cabeza y cuello; irradiación de todo el cuerpo para transplante de médula ósea, historia familiar de cáncer de tiroides en un familiar de primer grado o ronquera.

• Los hallazgos que sugieren malignidad incluyen parálisis de la cuerda vocal, adenopatías cervicales ipsilaterales y fijación del nódulo a los tejidos adyacentes.

Respuestas

¿Qué modalidad de imagen está indicada?

La ecografía de tiroides

Respuestas que deben salir de la ecografía

• Nódulo único o múltiple• Aspecto ecográfico: quístico, sólido o mixto.• Presencia de características ecográficas asociadas a

malignidad: – nódulo sólido – hipoecogénico – de márgenes mal definidos – con halo incompleto grueso – más alto que ancho – con micro-calcificaciones – y/o vascularización central

• Crecimiento significativo respecto a estudio control • Adenopatías latero-cervicales asociadas

¿Cuál es el papel de la PAAF?

• Cualquier tamaño (>8mm), sólido hipoecogénico y con microcalcificaciones.

• Nódulos sólidos >1,5 cm hipoecogénicos + algún factor de riesgo adicional por imagen: – márgenes mal definidos, – halo incompleto grueso, – más alto que ancho, – microcalcificaciones – vascularización central.

• Nódulos sólido-quísticos >2cm• Crecimiento respecto a control• Si adenopatías sospechosas.

¿Cuál es el mejor método de seguimiento?

• La ecografía es el mejor método de seguimiento a largo plazo (intervalos de 6-18 meses).

• En el seguimiento se debe documentar los cambios significativos de tamaño.

Seguimiento. PAAF BENIGNA

• No se requieren más estudios.

• Seguimiento clínico y ecografía eventual 6-18m.

• Los nódulos tiroideos benignos requieren seguimiento debido a la posibilidad de falsos negativos de la PAAF (5%).

SeguimientoPAAF NO DIAGNÓSTICA

• Se recomienda repetir punción de los nódulos con aspirados no diagnósticos siguiendo los criterios previos

Seguimiento. PAAF INDETERMINADA

• PAAF sospechosa de lesiones foliculares considerar radioisótopos, y si se encuentra un nódulo concordante funcionante autónomo considerar cirugía.

• PAAF sospechosas para carcinoma papilar o carcinoma de células de Hürthle no es necesario hacer isótopos recomendándose cirugía

¿Cómo se deben manejar los incidentalotas tiroideos en niños y mujeres embarazadas?

La conducta con los nódulos en niños y mujeres embarazadas debe ser igual a la recomendada anteriormente. La única excepción son las pruebas de imagen nuclear que están contraindicadas en mujeres embarazadas.

*SÓLIDO: >8 mm microcalc. ó>1,5mm hipoecogénicos + otro criterio de imagen +.

**MIXTO: >2 cm o crecimiento

INCIDENTALOMA TIROIDEO

Historia clínicaTSH

Exploración Física

ECOGRAFÍA

Quístico Sólido* AdenopatíasMixto**

PAAF

PAAF

BENIGNA NO DIAGNÓSTICA

INDETERMINADA

NadaSeguimiento clínico

Ecografía 6-18m

Repetir punción de los nódulos

Sospecha de Ca. folicular

Sospecha deCa. Papilar

O Ca. Hurthle

RadioísótoposCirugía

Cirugía

Conclusiones

• Se debe llegar a un equilibrio entre la necesidad de identificar todos los nódulos clínicamente relevantes y evitar innecesarias operaciones quirúrgica para demostrar benignidad en una población asintomática.

Bibliografía• Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in

evaluation of nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998; 8(11):989-95.• Leenhardt L, Gilles H, Franc B et al. Indications and limits of ultrasound-guided cytology in

the management of nonpalpable thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metabolism 1999;84:24-28.

• Papini E, Guglielmi R, Bianchini A et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules :predictive value of ultrasound and color doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1941-1946

• Kim EK, Park CS, Chung WY, Oh KK et al. New Sonographic Criteria for recomending fine needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR 2002;178:687-691

• Nam-Goong IS, Kim HY, Gong G, Lee HK, Hong SJ, Kim WB et al. Ultrasonography guided fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation with pathological findings. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 1: 21-8.

• Kang HW, No JH, Chung JH, et al. Prevalence, clinical and ultrasonographic characteristics of thyroid incidentalomas. Thyroid 2004;14:29-33

• Liebeskind A, Sikora AG, Komisar A, Slavit D, Fried K. Rates of malignangy in incidentally discovered thyroid nodules evaluated eith sonography and fine needle aspiration. J Ultrasound Med 2005;24:629-634.

• Steele SR, Martin MJ, Mullenix PS et al. The significance of incidental thyroid abnormalities identified during carotid duples ultrasonography. Arch Surg 2005;140: 981985

• Shetty SK, Maher MM, Hahn PF, Halpern EF, Aquino SL. Significance of incidental thyroid lesions detected on CT: correlation among CT, sonography and pathology. AJR 2006;187:1349-1356.