EKONOMSKI VIDIKI TELEMEDICINSKIH STORITEV

UNIVERZA V MARIBORU EKONOMSKO-POSLOVNA FAKULTETA

Diplomska naloga

EKONOMSKI VIDIKI TELEMEDICINSKIH STORITEV

The Economic Aspects of Telemedicine Applications

Kandidatka: Nina Košir Študijski program: Poslovna ekonomija Študijska usmeritev: Podjetniška informatika Mentorica: doc.dr. Simona Sternad Zabukovšek Jezikovno pregledala: Maša Vertelj Študijsko leto: 2015/16

Maribor, april 2016

ii

ZAHVALA Mentorici doc. dr. Simoni Sternad Zabukovšek se zahvaljujem za nasvete in razumevanje. Iskrena zahvala gre doc. dr. Dragu Rudlu za spodbudo, podporo in podatke, brez katerih te naloge ne bi bilo.

Posebno mesto v tej zahvali in mojem srcu pa imata Zala in Jure, zaradi njiju sem verjela vase in v svoj cilj.

iii

iv

POVZETEK

V Sloveniji smo tako kot drugod po Evropi priča demografskim trendom v smeri staranja prebivalstva, kar s seboj prinaša nesorazmerje v financiranju zdravstvene blagajne, porast kroničnih bolezni in povečane potrebe po dolgotrajni oskrbi. Zaradi ohranjanja finančne vzdržnosti sistema so v prihodnosti nujne spremembe, potrebni so strategija in sistemski ukrepi na nivoju države.

Novi pristopi z uporabo informacijsko komunikacijskih tehnologij odpirajo široko paleto možnosti za smotrno in učinkovito izvajanje postopkov zdravljenja in oskrbe na daljavo. Zaradi neurejenih pravnih okvirjev na tem področju v Sloveniji ni urejenih razmerij med plačniki zdravstvenih in socialno varstvenih storitev (povračilo iz obveznega zavarovanja, dopolnilno zdravstveno zavarovanje), zato se novi pristopi zaenkrat uvajajo le posamično in projektno. Uspešnost telemedicinskih storitev se vrednoti z več vidikov, tudi ekonomskega, kjer pa zaradi različnih metodologij pogosto prihaja do odstopanj v rezultatih.

Zaradi slabšega poznavanja področja telemedicinskih storitev v slovenskem okolju sem po uvodni predstavitvi razlogov za uvajanje teh storitev (poglavje 2) prikazala pojme, definicije ter nekatere modele storitev zdravja na daljavo, med katere uvrščamo tudi telemedicinske storitve V nadaljevanju (poglavje 3) sem podala krajši opis stanja dostopnosti teh storitev v Evropski skupnosti in Sloveniji. Pomemben evropski projekt na tem področju je projekt United4Health (CIP-ICT PSP-2012-3 No.: 325215), v katerem so uporabili MAST model ekonomskega vrednotenja učinkov telemedicinskih storitev, zato projekt United4Health predstavljam v poglavju 4. V poglavju 5, ki je osrednje poglavje mojega dela, predstavljam enega od možnih vidikov vrednotenja ekonomskih učinkov uporabe telemedicinskih storitev. Iz mednarodno uveljavljene metodologije MAST povzemam ključne kazalnike za ugotavljanje razmerja med stroški in koristmi, ki jih prinašajo za nas nove tehnologije. V luči teh kazalnikov sem vrednotila ekonomske kazalce v slovenskem delu projekta United4Health. Podala sem informativni izračun stroškov telemedicinskega spremljanja sladkornih bolnikov in bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem ter jih nato primerjala med seboj. Možne neposredne ekonomske učinke pri bolnikih s srčnim popuščanjem sem prikazala z analizo hospitalizacij teh pacientov. Predstavila sem tudi oceno uporabe teh storitev s strani uporabnikov – bolnikov, ki temelji na izvedeni anketi. V zadnjem delu poglavja 5 sem predstavila izhodišča za financiranje telemedicinskih storitev. Pri tem se lahko uporabijo trije modeli plačevanja: povračilo s strani zavarovalnic ali drugih plačnikov, plačilo s strani samih uporabnikov in mešani model.

Ključne besede: zdravje na daljavo, telemedicina, eZdravje, stroški/koristi, financiranje zdravstvenih storitev.

v

ABSTRACT

Demographic trends in Slovenia are, similar to the situation in other European countries, moving towards ageing of the population, which results in disproportion in the financing of health insurance fund, increase in the number of chronic diseases and an increased need for long-term care. With a view to maintaining financial sustainability of the system, changes will be necessary in the future, as well as a strategy and systemic measures to be adopted at the state level.

New approaches involving the use of information and communication technologies provide a wide range of possibilities for an efficient and effective implementation of telehealth and telecare procedures. Since in Slovenia no legal framework has been established in this area, the relationships between payers of health and social assistance services are not regulated (reimbursement from obligatory insurance, complementary health insurance); therefore, new approaches are for the time being introduced individually and project-based. The effectiveness of telemedicine services is evaluated from several viewpoints, also economic, where the results vary frequently on account of different methodologies used.

Due to poor knowledge of telemedicine services in Slovenia, the introductory presentation of reasons for the introduction of these services (Chapter 2) is followed by terms, definitions and certain telehealth service models, which include also telemedicine services. In Chapter 3, I have provided a short description of accessibility of these services in the European Community and in Slovenia. United4Health (CIP-ICT PSP-2012-3 No.: 325215) is an important European project, where MAST model of economic evaluation of the effects of telemedicine services was applied; the project United4Health is presented in Chapter 4. In Chapter 5, which is the main chapter of my thesis, I have presented one of the possible viewpoints of evaluating economic impacts of the use of telemedicine services. From the internationally recognised MAST methodology, I have taken over key indicators for establishing the costs/benefits relationship, resulting from new technologies. In the light of these indicators, I have evaluated economic indicators in the Slovenian part of the United4Health project. I have provided an informative calculation of the costs of telemedical monitoring of patients with diabetes and chronic heart failure and compared them with each other. For patients with chronic heart failure, I have presented possible direct economic impacts by means of an analysis of hospitalisations of such patients. Based on a survey, I have presented also assessment of the use of such services by users – patients. In the last part of Chapter 5, I have presented starting points for the financing of telemedicine services. In this view, three payment models may be applied: reimbursement by insurance companies or other funding providers, payment by patients and mixed model.

Key Words: telehealth, telemedicine, eHealth, costs/benefits, healthcare service reimbursement

vi

KAZALO

1 UVOD ...................................................................................................................... 1

1.1 Opis področja in opredelitev problema......................................................... 1 1.2 Namen, cilji in hipoteze .................................................................................. 1 1.3 Predpostavke in omejitve............................................................................... 2 1.4 Metode raziskovanja ....................................................................................... 2

2 STANJE E-POSLOVANJA V ZDRAVSTVU ........................................................... 3 2.1 Naraščanje potreb po zdravstvenih storitvah v Evropski skupnosti in Sloveniji ................................................................................................................. 3 2.2 Pogled komisije Evropske skupnosti – usmeritve ....................................... 5 2.3 Strategija zdravja v Sloveniji.......................................................................... 6 2.4 Uvajanje e-poslovanja v zdravstveni sistem ................................................ 7

3 SISTEM STORITEV ZDRAVJA NA DALJAVO IN TELEMEDICINSKIH STORITEV................................................................................................................................... 9

3.1 Stanje telemedicinskih storitev v mednarodnem prostoru in Evropski skupnosti ............................................................................................................. 16 3.2 Stanje telemedicinskih storitev v Sloveniji ................................................. 17

4 PREDSTAVITEV PRIMERA UVAJANJA TELEMEDICINE V SLOVENIJI – PROJEKT UNITED4HEALTH.................................................................................. 22

4.1 Opis projekta ................................................................................................. 22 4.2 Model in izvajalci........................................................................................... 22 4.3 Procesi ........................................................................................................... 23 4.4 Vrednotenje projekta .................................................................................... 24

5 VIDIKI EKONOMSKEGA VREDNOTENJA TELEMEDICINSKIH STORITEV IN PRIČAKOVANIH EKONOMSKIH UČINKOV V PROJEKTU UNITED4HEALTH .... 25

5.1 Pristopi k vrednotenju telemedicinskih storitev......................................... 25 5.2. Vrednotenje telemedicinskih storitev na primeru United4Health ............ 27 5.2.1. Informativni izračun stroškov telemedicinskega spremljanja pacientov........................ 27 5.2.2 Vpliv uporabe telemedicinske storitve na hospitalizacijo pacientov s kroničnim srčnim

popuščanjem................................................................................................................................. 31 5.2.3 Vidik uporabnikov telemedicinskih storitev........................................................................ 32 5.3. Izhodišča za plačevanje telemedicinskih storitev..................................... 33 5.3.1 Plačilo telemedicinskih storitev – povračilo stroškov s strani zavarovalnic................... 33 5.3.2 Plačilo storitev s strani uporabnikov ................................................................................... 34 5.3.3 Financiranje dolgoročne oskrbe .......................................................................................... 34 5.3.4 Mešani modeli financiranja telemedicinskih storitev......................................................... 35

6 SKLEP................................................................................................................... 36

7 LITERATURA IN VIRI ........................................................................................... 38

vii

KAZALO SLIK Slika 1: Projekcija gibanja prebivalstva Slovenije, starejšega od 65 let od 2008 do 2060. ....................... 4 Slika 2: Shema organizacijsko-poslovnega modela zdravja na daljavo glede na vključene akterje...... 11 Slika 3: Model storitev B2P, v katerega so vključeni uporabniki na domu in strokovni delavci. ............. 12 Slika 4: Strateški okvir zdravja na daljavo ter povezava s projektom eZdravje in Nadgradnja

zdravstvenega sistema 2020. ................................................................................................................. 16 Slika 5: Cilji projekta eZdravje. ......................................................................................................................... 19 Slika 6: Letna statistika telekonzultacij v slovenski transfuzijski službi od 2005-2015............................. 20 Slika 7: Znak evropskega projekta United4Health. ....................................................................................... 22 Slika 8: Model telemedicinskega spremljanja bolnikov s srčnim popuščanjem in/ali diabetesom. ........ 23 Slika 9: Vpliv TM spremljanja na število hospitalizacij na CHF pacienta, primerjava Slovenije in Evrope

..................................................................................................................................................................... 31 Slika 10: Vpliv TM spremljanja na povprečno ležalno dobo CHF pacienta, primerjava Slovenije in

Evrope ........................................................................................................................................................ 32

KAZALO TABEL Tabela 1: Projekcija gibanja prebivalstva Slovenije, starejšega od 65 let od 2008 do 2060. ................... 3 Tabela 2: Razumevanje razlik med telemedicino in zdravjem na daljavo. ................................................ 10 Tabela 3: Letni stroški investicije na pacienta s sladkorno boleznijo ......................................................... 28 Tabela 4: Letni tekoči stroški na pacienta s sladkorno boleznijo ................................................................ 28 Tabela 5: Letni stroški dela na pacienta s sladkorno boleznijo ................................................................... 28 Tabela 6: Letni režijski stroški na pacienta s sladkorno boleznijo............................................................... 29 Tabela 7: Letni stroški investicije na pacienta s srčnim popuščanjem ....................................................... 29 Tabela 8: Letni tekoči stroški na pacienta s srčnim popuščanjem .............................................................. 30 Tabela 9: Letni stroški dela na pacienta s srčnim popuščanjem................................................................. 30 Tabela 10: Letni režijski stroški na pacienta s srčnim popuščanjem .......................................................... 30 Tabela 11: Primerjava letnih stroškov na pacienta glede na diagonozo.................................................... 31

SEZNAM OKRAJŠAV CHF kronično srčno popuščanje (Chronical Heart Failure)

DM sladkorna bolezen (Diabetes Mellitus)

EU Evropska skupnost

IKT informacijsko-komunikacijske tehnologije

ReNPZV Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva

SURS Statistični urad Republike Slovenije

U4H projekt United for Health

ZZZS Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

viii

ix

1 UVOD

1.1 Opis področja in opredelitev problema

Za sodobno družbo je značilna digitalizacija, ki je posegla že na vsa področja našega delovanja in bivanja. Med temi je tudi zdravstvo, kjer digitalizacija oz. uvajanje informacijskih in telekomunikacijskih tehnologij (v nadajevanju IKT) zahteva celovite spremembe. Hkrati prinaša napredek tako na področju organizacije zdravstva kot na kliničnih področjih. Digitalizacija zahteva novo razumevanje in urejanje razmerij v financiranju področja zdravstvenega varstva, saj na eni strani naraščajo investicije, na drugi strani pa rezultati uporabe tehnologij znižujejo stroške organizacije zdravstva, zdravljenja, oskrbe itd.

Pomemben del informatizacije zdravstva poleg zdravstvenih informacijskih sistemov (ZIS), ki podpirajo organizacijo zdravstvenega sistema, predstavlja telemedicina. Le-ta deluje na preventivnem in kliničnem področju zdravstvene dejavnosti in z nenehnim napredkom predstavlja pomemben element v razvoju postopkov zdravljenja, skrajšuje in poenostavlja poti v procesih ter vpliva na ekonomske izide izvajanja zdravstvene dejavnosti. Ker pa gre za razmeroma nove načine uporabe IKT, je implementacija v zdravstveni sistem še vedno omejena na posamezne rešitve in ni obravnavana sistemsko.

Za ugotavljanje smotrnosti vključevanja IKT v sistem zdravstvenega varstva se vladne službe, strokovna telesa in odločevalci na področju kritja stroškov zdravstva (zdravstvene zavarovalnice) vse bolj poslužujejo različnih metod ekonomskega vrednotenja. Tu pa zaradi mnogih specifik področja pogosto prihaja do metodoloških pomanjkljivosti, ki pomembno vplivajo na izid evaluacije. Posledica tega je nezaupanje v rezultate študij. Poleg tega vzbuja dvom o pristranskosti ekonomskih vrednotenj tudi znatna prisotnost industrije (proizvajalcev IKT) kot sponzorjev ali naročnikov študij (Drummond, Sculpher, 2005, II-5).

1.2 Namen, cilji in hipoteze

Namen diplomske naloge je predstaviti nekatere podlage za ekonomsko vrednotenje storitev za zdravje na daljavo, s poudarkom na telemedicinskih storitvah, ki so del storitev zdravja na daljavo.

Cilj naloge je predstaviti model ekonomskega vrednotenja učinkov uporabe telemedicinske storitve pri bolnikih s sladkorno boleznijo in/ali srčnim popuščanjem v okviru evropskega projekta United4Health. V nalogi se osredotočamo na delo slovenskih partnerjev v projektu.

Hipoteza 1: S pomočjo ključnih ekonomskih dejavnikov, ki spremljajo uvedbo telemedicinskih storitev, bi lahko določili ceno storitve.

Hipoteza 2: Pri bolnikih s CHF je s pomočjo informacijske tehnologije mogoče doseči zmanjšanje števila hospitalizacij in skrajšati ležalno dobo.

1

1.3 Predpostavke in omejitve

Predpostavljamo, da telemedicinska obravnava kroničnih bolnikov, kot so bolniki s sladkorno boleznijo in/ali srčnim popuščanjem, pomeni znižanje neposrednih in posrednih stroškov zdravljenja, zato preprečevanje poslabšanja bolezenskega stanja pacientov pomeni znižanje stroškov in morebiten prihranek za zdravstveno blagajno.

Zaradi nezadostne razširjenosti storitev zdravja na daljavo v Sloveniji in Evropi nismo imeli na razpolago zadostnega števila primerov, ki bi zanesljivo potrjevali pričakovanja. Poleg tega se naloga naslanja na projekt uvajanja telemedicinskih storitev v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, zato ni na voljo primerljivih podatkov za druge slovenske zdravstvene regije.

1.4 Metode raziskovanja

Naloga je deskriptivna, zato so bile uporabljene metode deskripcije, kompilacije, komparacije in sinteze, izvedene na podlagi pregleda primarnih in sekundarnih virov in literature ter podatkov iz raziskave United for Health.

2

2 STANJE E-POSLOVANJA V ZDRAVSTVU

V Evropi in v Sloveniji strmo naraščajo potrebe po zagotavljanju zdravstvenih storitev. Razlogi za to so staranje prebivalstva, porast kroničnih bolezni in bolezni kot posledice spremenjenega načina življenja, vse večje zahteve uporabnikov po novih in zahtevnejših terapevtskih metodah in zdravilih, pomanjkanje zdravstvenega osebja in drugo. Posledica navedenega je omajana stabilnost zdravstvenih blagajn, kar kaže na nujnost sprememb. Ena od poti do reševanja problema je uvajanje storitev, ki temeljijo na novih, učinkovitejših modelih in tehnologijah.

2.1 Naraščanje potreb po zdravstvenih storitvah v Evropski skupnosti in Sloveniji

Ena od pomembnih značilnost sodobne družbe je njeno staranje.

Podatki Statističnega urada RS (SURS, 2014) kažejo, da se tako v Sloveniji kot v večini Evropske skupnosti (v nadaljevanju EU) že od konca 70. let prejšnjega stoletja srečujemo z zoženo reprodukcijo, na drugi strani pa raste delež starega prebivalstva (65 let in več) in se daljša življenjska doba. Če je bilo v EU v letu 2008 16,1 % prebivalstva starega 65+, ga bo po pričakovanjih v letu 2060 že 33 % (tabela 1 in slika 1). Tudi število ljudi, starih 80 let in več, naj bi se v tem času skoraj potrojilo (z 21,8 mio na 61,4 mio) (SURS, 2009).

Tabela 1: Projekcija gibanja prebivalstva Slovenije, starejšega od 65 let od 2008 do 2060

število delež leto skupaj 65+ 80+ 65+ 80+

2008 2,022.644 325.321 71.176 16,1 3,5 2010 2,034.220 338.151 79.622 16,6 3,9 2020 2,058.003 420.217 111.320 20,4 5,4 2030 2,022.872 511.533 135.110 25,3 6,7 2040 1,957.942 569.366 193.333 29,1 9,9 2050 1,878.003 610.430 224.641 32,5 12 2060 1,768.113 589.889 249.535 33,4 14,1

VIR: (SURS, 2009)

Ti podatki nas opozarjajo na pomembne spremembe v družbi. Spremenilo se bo razmerje med aktivnim in starostno odvisnim prebivalstvom. Velike spremembe lahko pričakujemo na področju javnih financ in solidarnosti med generacijami. Naraščajoče število starejših bo zahtevalo zagotavljanje primernih sredstev za pokojnine, zdravstveno varstvo in dolgotrajno oskrbo (Malačič, 2008, 797). Nujne bodo nadaljnje pokojninske reforme, ki bodo s težavo ohranjale vzdržnost pokojninskega sistema,

3

povečati bo treba vlaganja v socialno in zdravstveno varstvo starejših, spremembe bodo potrebne tudi pri prerazporejanju denarja znotraj zdravstvene dejavnosti.

Slika 1: Projekcija gibanja prebivalstva Slovenije, starejšega od 65 let od 2008 do 2060

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2008 2010 2020 2030 2040 2050 2060

leto

dele

ž 65+80+

Vir podatkov: (SURS, 2009)

Stroški financiranja zdravstvene dejavnosti naraščajo, medtem ko se kljub naraščanju potreb število bolniških postelj (kapacitet) zmanjšuje (Eurostat 2012, 187). Po podatkih Eurostata (2012, 181) nekatere države EU namenjajo za zdravstvo že več kot 10 % BDP (Belgija, Danska, Nemčija, Francija, Nizozemska, Avstrija). Slovenija je z 8,55 % BDP (leta 2012) na 12. mestu. Razmerje porabe 3.308 milijonov EUR sredstev znotraj zdravstvene dejavnosti v RS je naslednje (Eurostat 2012, 183):

- storitve kurativnega zdravljenja 57,5 %

- storitve dolgotrajne oskrbe 8,6 %

- pomožne zdravstvene storitve 3,0 %

- zdravila in pripomočki (ambulantno) 23,0 %

- preventivna dejavnost 3,9 %

- upravljanje v zdr.varstvu in zavarovanju 4,0 %

Sredstva, namenjena dolgotrajni oskrbi sicer minimalno naraščajo (SURS, 2012), a glede na demografske trende vsekakor prepočasi.

4

Naraščanje potreb po zagotavljanju zdravstvenih storitev je posledica demografskih sprememb, porasta kroničnih bolezni, porasta bolezni, ki so posledica spremenjenega načina življenja, pacienti postajajo zahtevnejši do diagnostičnih in terapevtskih metod ter učinkovitejših zdravil. Obseg storitev in z njimi povezani stroški naraščajo, stabilnost zdravstvenih blagajn pa je vse bolj vprašljiva. (Rudel et al, 2013, i)

Povečanje poudarka na preventivno dejavnost: o skrbi za zdravje vse več govorimo, zdravje je vrednota in eno od meril blaginje. Na zdravje posameznika in skupnosti vplivajo številni dejavniki kot so socialno in ekonomsko okolje, zunanje okolje in življenjski slog. (SURS, 2010, 49) Biološke spremembe v starosti prinašajo s seboj zdravstvene težave, ki pa jih je z ustrezno preventivno skrbjo mogoče upočasniti, kar tudi pomembno vpliva na zniževanje stroškov zdravljenja.

Z uvajanjem IKT lahko značilno pripomoremo k ohranjanju samostojnosti starejših oseb. S podporo preventivni skrbi za ohranjanje zdravja in nadzor kroničnih bolezni pa lahko pomembno vplivamo na zmanjševanje stroškov zdravljenja.

2.2 Pogled komisije Evropske skupnosti – usmeritve

Evropska komisija v uvajanju novih storitev, temelječih na sodobnih modelih in novih informacijskih in telekomunikacijskih rešitvah, vidi eno od poti do reševanja problema starajoče se Evrope. Storitve zdravja in oskrbe na daljavo so storitve prihodnosti, prispevajo k izboljšanju zdravja, zmanjšujejo neenakost v zdravju in omogočajo boljšo odzivnost sistema zdravstvenega varstva na potrebe ljudi. Storitve na daljavo lahko pripomorejo k izgradnji vzdržnega sistema zdravstvenega varstva, k boljši kvaliteti življenja evropskih državljanov, k naprednejšemu reševanju izzivov zdravstvenih delavcev ter ustvarjajo nove poslovne priložnosti za evropska podjetja. (Rudel et al, 2013, ii).

Temeljni cilji evropske zdravstvene politike so (European Commission, 2012a):

- izboljšanje zdravja prebivalstva: omogočanje dostopnosti zdravstvenih storitev, po potrebi tudi med državami unije, z uporabo orodij eZdravja;

- izboljšanje kakovosti in dostopnosti zdravstvenih storitev z vključitvijo eZdravja v zdravstveno politiko ter koordiniranje zdravstveno-političnih, finančnih in tehničnih strategij držav članic;

- uvajanje učinkovitih, uporabnikom prijaznih in široko uporabnih telemedicinskih orodij.

Evropska komisija v delovnem dokumentu (European Commission, 2012b) ugotavlja, da so države članice sicer že pred časom prepoznale pomembnosti in koristi uvajanja storitev zdravja in oskrbe na daljavo in jih podpirajo, a kljub temu uvajanje telemedicine v zadnjih dvajsetih letih poteka prepočasi in v skromnem obsegu, čemur v veliki meri botruje neprilagojena in nedorečena zakonodaja. Evropska komisija zato spodbuja države članice, da prispevajo k doseganju ciljev programa »Digital Agenda for Europe« ter do leta 2020 prilagodijo in dopolnijo svoje zakonodaje v smislu podpore uvajanja telemedicinskih storitev tako znotraj posameznih držav kot čezmejnega sodelovanja.

5

2.3 Strategija zdravja v Sloveniji

Ministrstvo za zdravje je leta 2008 pripravilo Resolucijo o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008-2013 (v nadaljevanju ReNPZV) (Ministrstvo za zdravje, 2008), ki opredeljuje izhodišča in usmeritve nacionalnega plana zdravstvenega varstva ter njegovo vizijo, poslanstvo, ključne cilje in vrednote. ReNPZV si zadaja ustvariti:

- dostopen, kakovosten in dolgoročno vzdržen sistem zdravstvenega varstva, v katerem je pacient partner,

- družbeno okolje, v katerem vladajo pogoji in zdravju naklonjene javne politike v korist vseh prebivalcev RS,

- državo zdravih prebivalcev, zadovoljnih uporabnikov in izvajalcev zdravstvenih storitev.

Prednostna področja, ki jih izpostavlja, so:

- krepitev in varovanje zdravja (preventiva, vzgoja),

- zdravstvena dejavnost (učinkovitost, izboljšave, ureditev javne mreže…),

- civilna družba (sodelovanje, vključevanje v odločanje),

- zdravila in medicinski pripomočki (kakovost, regulacija cen, racionalna raba…),

- informacijska tehnologija,

- uporaba informacijske tehnologije kot temelja za celovito obravnavo pacientov,

- informatizacija zdravstvenega sistema, ki vključuje tudi elektronske laboratorijske napotnice in izvide,

- razvoj telemedicine,

- finančni sistem zdravstvenega varstva (dolgoročna vzdržnost, učinkovitost),

- investicije in standardizacija (učinkovitost, standardizacija postopkov),

- komuniciranje z javnostjo (dvosmernost, posodobitev sistemov obveščanja).

Leta 2011 je Ministrstvo za zdravje kot dopolnitev navedeni resoluciji pripravilo dokument »Nadgradnja zdravstvenega sistema do leta 2020«. Dokument je nastal kot odziv na pojav gospodarske krize v obdobju med leti 2008 in 2011 in pomeni zavezo ministrstva k premišljenim, racionalnim ter vsebinsko in časovno usklajenim spremembam zdravstvenega sistema, upoštevajoč demografska gibanja, hiter razvoj novih zdravstvenih tehnologij, odsotnost ustreznih zakonodajnih dopolnitev, neustrezno kadrovsko politiko, racionalno ravnanje s finančnimi sredstvi ter smotrno investiranje.

6

Med cilji strategije dokument sicer navaja optimizacijo pretoka podatkov, informacij in analiz, v katerem poudarja, da bo proces informatizacije zdravstvenega sistema odigral eno od ključnih vlog pri doseganju strateških ciljev in želenih sprememb zdravstvenega sistema (Rudel et al,2013, 5).

V tem kontekstu navaja pomen uporabe IKT kot temelja celovite obravnave pacienta. Manjka pa konkretnejša opredelitev informatizacije zdravstva in vključevanja novih (telemedicinskih) storitev ter njihova implementacija v sistem zdravstvenega varstva in zavarovanja.

2.4 Uvajanje e-poslovanja v zdravstveni sistem

Cilj sodobnega zdravstvenega sistema je zagotavljanje optimalne, celovite, vseživljenjske zdravstvene oskrbe posameznika, vključujoč tako javno kot zasebno zdravstvo (Gašperšič, 2008, 32). Vzpenjajoči se stroški zdravstva, ki tako pri nas kot v svetu naraščajo hitreje od rasti nacionalnih ekonomij, ter napredek IKT spodbujajo uvajanje telemedicinskih storitev v zdravstveni sistem, vendar se moramo zavedati, da tehnologija sama po sebi ne bo razrešila problemov, s katerimi se soočamo, temveč v veliki meri lahko celo doda nove. Če si želimo uspešne uporabe novih tehnologij, je potrebno na novo oblikovati tudi procese (Rant, 2010, 39). Za naše zdravstvo je značilna dokajšnja razširjenost IKT rešitev v okviru posameznih organizacij zdravstvene dejavnosti, vendar informacijski sistemi med seboj niso zadostno povezani niti povezljivi. Da bi lahko delovali povezano kot celota, je potrebno sprejeti standarde, vzpostaviti infrastrukturo in izpolniti še nekatere predpogoje, kot npr. pravno ureditev. V ospredju je e-poslovanje, v zdravstvu govorimo o eZdravju. (Gašperšič, 2008, 31).

E-poslovanje na področju zdravstva se uvaja na več nivojih:

- na administrativnem s kartico zdravstvenega zavarovanja, elektronskim obračunom zdravstvenih storitev, elektronsko povezavo z bazami in portalom ZZZS…

- na organizacijskem nivoju (organizacija procesov znotraj zdravstvenih ustanov),

- na kliničnem nivoju s storitvami telemedicine,

- na nivoju nacionalnega zdravstvenega sistema z uvajanjem projektov za povezanost in nadzor zdravstvenih storitev javnega zdravstva.

Na tej podlagi Ministrstvo za zdravje z letošnjim letom v prakso uvaja projekt eZdravje, ki je nastajal zadnjih deset let in ga je delno financirala EU iz Evropskega socialnega sklada. Gre za enega večjih projektov informatizacije javnih storitev.

Ministrstvo za zdravje pričakuje, da bo projekt prinesel zmanjšanje zdravstvenih in administrativnih stroškov ter učinkovito obvladovanje zajetnih zdravstvenih in z zdravstvom povezanih podatkov ter informacij (http://www.ezdrav.si/ezdravje/). Omogočal naj bi nemoteno komunikacijo, varno in sledljivo menjavo podatkov ter elektronske dokumentacije med izvajalci zdravstvene dejavnosti v državi in preko

7

meja. eZdravje sestavljajo podprojekti, ki so združeni v tri vsebinske sklope (Ministrstvo za zdravje, 2010):

- vzpostavitev nacionalnega zdravstvenega informacijskega sistema (eZIS) s komponentami zdravstveno omrežje (zNET), zdravstveni portal (zVEM) in elektronski zdravstveni zapis (EZZ);

- vzpostavitev in delovanje Centra za informatiko v zdravstvu (CIZ), ki bo prevzel centralno vlogo obvladovanja in upravljanja eZIS ter vzdrževanja in nadaljnjega razvoja projekta eZdravje;

- izboljšanje zdravstvenih procesov in dostopnosti zdravstvenih storitev z izobraževanjem, usposabljanjem in ozaveščanjem vseh ciljnih skupin.

8

3 SISTEM STORITEV ZDRAVJA NA DALJAVO IN TELEMEDICINSKIH STORITEV

V okviru zdravstvenih storitev na daljavo uporabljamo več pojmov, ki opredeljujejo različne povezave in obsege aktivnosti. Pojmi večinoma izhajajo iz angleškega jezika in so definirani v prevodih, ki so v precejšnji meri že standardizirani in uveljavljeni, še vedno pa prihaja do različnega razumevanja in neusklajene uporabe.

V zvezi z zagotavljanjem zdravstvenih storitev na daljavo uporabljamo pojme (Rudel et al, 2013, 7):

- telemedicina (ang. telemedicine),

- zdravje na daljavo (angl. telehealth) in

- oskrba na daljavo (angl. telecare).

V kliničnem okolju se pojavlja množica drugih izrazov: telekonzultacije, teledermatologija, telekardiologija, telepsihiatrija, telerehabilitacija itd., v povezavi s procesi in postopki pa še telemetrija, telemonitoring, televisit ipd.

Po definiciji Darkinsa in Caryja (2000, povzeto po Bertalanič, 2010, 8) telemedicina vključuje uporabo sodobnih informacijskih tehnologij za zagotavljanje zdravstvenih storitev bolnikom ter za lažjo izmenjavo informacij med zdravniki, katerih ovira je razdalja. Svetovna zdravstvena organizacija okviru telemedicine definira tudi pojma (povzeto po Rudel et al, 2013, 7):

• telezdravstvo (telehealth), ki pomeni uporabo informacijskih in telekomunikacijskih tehnologij za prenos zdravstvenih informacij v klinične, administrativne in izobraževalne namene;

• telenega (telecare), ki uporablja informacijsko in telekomunikacijsko tehnologijo za prenos medicinskih informacij za diagnostiko in terapijo pacientov na njihovem domu.

Z vidika inovativnosti je telemedicina zagotovo ena izmed stvari, ki bodo oblikovale našo prihodnost (Rant, 2010, 39). Telemedicina je prepoznana kot možnost za izgradnjo vzdržnega sistema zdravstvenega varstva ter zagotavljanje boljšega dela in življenja uporabnikov. Razvoj je nenehen. Najobsežnejši pojem je »zdravje na daljavo«, ki pomeni zagotavljanje z zdravjem povezanih storitev na daljavo. Temelji na uporabi IKT na področju ohranjanja in izboljševanja zdravja. Je del kompleksa eZdravje, ki pomeni sistemsko informatizacijo zdravstvenega sistema.

Telemedicina zagotavlja zdravstvene storitve z uporabo IKT, kadar so udeleženci v procesu zdravljenja med seboj fizično oz. časovno ločeni. Telemedicina je poddomena pojma zdravje na daljavo. Podrobnejše razlikovanje pojmov zdravje na daljavo in telemedicina prikazuje tabela 2.

9

Tabela 2: Razumevanje razlik med telemedicino in zdravjem na daljavo

Telemedicinske storitve Storitve zdravja na daljavo

tehnologije za bolezen tehnologije za dobro počutje (wellness)

vodijo jih zdravniki in sestre vodi jih uporabnik

institucionalna vsebina potrebe v bivanjskem (domačem) okolju

usmerjeno na pacienta usmerjene na človeka

spremljanje, nadzor pacienta samooskrba

zdravljenje promovira odvisnost podpora, ki promovira opolnomočenje

ubira »stare poti« podpora za »nove pristope«

usmerjeno na bolnike kot prejemnike storitev

usmerjeno na precej večjo množico uporabnikov storitev

Vir podatkov: (Rudel et al, 2013)

Storitve »oskrbe na daljavo« so skupek različnih storitev na daljavo s pomočjo IKT in so del storitev zdravja na daljavo. V domačem okolju ali širši skupnosti nudijo zunanjo podporo pri neposredni zdravstveni oskrbi osebam z zmanjšanimi zmožnostmi in njihovim oskrbovalcem. Nudijo podporo pri prizadevanjih za čim bolj samostojno življenje oskrbovancev ter zadovoljujejo z zdravjem povezane socialne potrebe uporabnikov storitev (Rudel et al, 2013, 7).

Z organizacijsko-poslovnega vidika se ob uporabi IKT rešitev storitve zdravja na daljavo oblikujejo na dveh modelih, ki ju prikazuje slika 2 (Rudel et al, 2013, 9):

• model 1: strokovni delavec – strokovni delavec (angl. Business to Business, v nadaljevanju B2B); v tem primeru sta partnerja v storitvi dva (ali več) medicinska strokovnjaka v različnih zdravstvenih institucijah, med seboj fizično oddaljenih. Med njima poteka izmenjava podatkov, informacij, slik, zapisov itd.

• model 2: strokovni delavec - uporabnik (angl. Business to Patient, v nadaljevanju B2P); partnerja v storitvi na daljavo sta pacient-uporabnik na svojem domu in zdravstveni delavec v zdravstveni instituciji. Med njima potekajo informacije in podatki v podporo ohranjanju oz. pridobivanju pacientovega zdravja.

V modelu storitev B2B se najpogosteje izmenjujejo klinične informacije med zdravstvenimi delavci, ki so fizično in/ali časovno oddaljeni. IKT infrastruktura (telefon, internet, strežnik) omogoča interakcijo med njimi, pacient pa ni neposredno prisoten. Podlaga za izvajanje so ustrezni organizacijski ukrepi ob upoštevanju etičnih in pravnih določb ter določb plačnika storitev. Govorimo o telekonzultacijah, teleradiologiji, telekirurgiji, telepsihiatriji, labpoštarju itd.

10

Slika 2: Shema organizacijsko-poslovnega modela zdravja na daljavo glede na vključene akterje

B2P je model storitev, kjer sodelujeta fizično in/ali časovno ločena strokovni delavec in pacient (uporabnik). Storitve temeljijo na neposredni in aktivni vključenosti bolnika in skrbi za njegovo zdravje. Zdravstvene storitve, ki se izvajajo na daljavo, so spremljanje posameznih kazalnikov zdravstvenega stanja (krvni tlak, srčni utrip, krvni sladkor, telesna teža idr.), posvetovanje z zdravnikom ali drugim zdravstvenim delavcem na daljavo, personalizirano izobraževanje pacientov na daljavo, podpora jemanju zdravil, triaža pred obiskom v zdravstveni instituciji, beleženje fizične aktivnosti … Pacient lahko ostaja v svojem bivanjskem okolju, pogostost obiskov v zdravstveni instituciji se zmanjša. Uporabnik potrebuje ustrezno merilno in komunikacijsko opremo, izvajalec storitve pa telemedicinski center z operaterjem, zdravnikom in službo za tehnično in strokovno podporo. (Rudel et al, 2013, 11-13).

V drugem delu diplomskega dela, kjer bomo predstavili praktični primer uvajanja telemedicinskih storitev projekt 'United4Health', se bomo osredotočili na model B2P.

Kot izhaja iz slike 3 se model izvaja na treh nivojih:

1. na uporabniškem nivoju: pri pacientu na domu z merilno in komunikacijsko opremo;

2. na nivoju infrastrukture storitve: telekomunikacijske povezave in podpora;

3. na izvajalskem nivoju: telemedicinski center z dežurnim operaterjem, zdravstveno osebje (zdravnik, medicinska sestra), tehnična služba, center za izvajanje neposredne pomoči na domu, ekipa strokovnih sodelavcev za organizacijo programov storitev.

11

Slika 3: Model storitev B2P, v katerega so vključeni uporabniki na domu in strokovni delavci

VIR: (Rudel et al, 2013, 11)

Ministrstvo za zdravje na svoji spletni strani navaja, kdo so udeleženci v sistemu eZdravje (eZdravje, 2016):

- državljani/pacienti: zagotavljanje pravih informacij in e-storitev, v prilagojeni obliki za njihovo razumevanje;

- zdravstveni delavci: omogočanje dostopa do elektronskega zdravstvenega kartona pacienta na več ravneh zdravstvenega sistema za učinkovit vpogled v zdravstveno stanje posameznika in učinkovitejše izvajanje storitev;

- upravljavci: zagotavljanje podpore organizaciji in poslovanju ter strateškim odločitvam in ukrepom, podlaga kreiranju zdravstvene politike.

Po ReNPZV 2008-2013 je informatizacija zdravstvenega sistema namenjena vsem udeležencem v zdravstvu, tako pacientom kot zdravstvenim delavcem in sodelavcem.

Rudel et al, (2013, 16-17) uporabnike oz. deležnike v procesu zagotavljanja storitev zdravja na daljavo delijo na tri ravni:

1. Primarni ali neposredni uporabniki: so osebe, ki želijo z uporabo storitve povrniti zdravje ali ga ohraniti. Gre za osebe vseh starosti, predvsem pa starejše, invalide, kronične bolnike itd. S pomočjo storitev zdravja na daljavo ohranjajo samostojnost, varnost, mobilnost, zdravje, so oskrbovani, informirani in se izobražujejo za zdravo življenje. Koristi primarnih uporabnikov so

12

dostopnost zdravstvenih storitev, večja enakost, manj nenujnih obiskov v zdravstvenih institucijah, krajše čakalne dobe.

2. Sekundarni ali posredni uporabniki: so osebe, ki so formalno (strokovno) ali neformalno povezane z neposrednim uporabnikom storitev: npr. stroka, osebni oskrbovalci … Koristi zdravstvene stroke so trajno spremljanje pacienta, pravočasne intervencije, večja učinkovitost, manj periodičnih pregledov, manjša obremenjenost osebja … Neformalnim uporabnikovim skrbnikom pa olajša delo pri trajnem spremljanju pacienta.

3. Terciarni ali podporni uporabniki storitev: so institucije/osebe, ki so dolžne skrbeti za dostopnost storitev kot pripravljavci strategij in programov, zakonodajalci, plačniki storitev (zavarovalnice, agencije, občine …) in skrbijo za trajno delovanje zdravstvenega in socialnega sistema.

Primarni ali neposredni uporabniki:

Osrednje mesto v sistemu zdravstvenega varstva ima pacient, ki mora biti enakovreden partner v odnosu do zdravnika in drugih zdravstvenih delavcev, seznanjen s svojimi pravicami in dolžnostmi. Obravnava pacienta mora biti celostna, od spočetja do smrti, vključujoč paliativno oskrbo. Za zadovoljnega pacienta moramo ustvariti razmere za učinkovito in kakovostno delo ter za motivacijo izvajalcev zdravstvenih storitev. Gre za vprašanje organizacije dela, delitve dela med posameznimi ravnmi zdravstvenega varstva, med javnim in zasebnim delom. Poudarek mora biti na vidnih rezultatih, ki jih pacienti občutijo, in na kazalnikih, ki omogočajo merjenje kakovosti storitev izvajalcev.

S staranjem prebivalstva se spreminjajo in povečujejo potrebe posameznika po različnih zdravstvenih storitvah. Zaradi usmerjenosti k večji obravnavi pacientov tudi v domačem okolju oziroma na primarni ravni je treba predvsem organizirati različne službe, ki bi bile vsem dostopne in bi zadovoljile potrebe po integrirani celostni zdravstveni obravnavi (Ministrstvo za zdravje, 2008).

Pacienti si želijo bolj prijazne obravnave (manj čakanja, hitrejšo obravnavo, čim boljšo infrastrukturo, dostopnost, opolnomočenje pri zdravljenju …). Telemedicina lahko pripomore k uresničitvi velikega dela teh pričakovanj.

Zdravstveno osebje:

Slovensko zdravstvo se srečuje tudi s pomanjkanjem zdravnikov in diplomiranih medicinskih sester, s pomanjkljivostmi v znanju vodenja in upravljanja zdravstvenih zavodov ter tudi omejenimi možnostmi odločanja vodstev zdravstvenih zavodov.

Kultura zaposlenih v zdravstvu igra bistveno vlogo predvsem v smislu izboljšanja odnosov ter odgovornosti do pacientov ter zavedanja pomena kakovosti dela in učinkovitega ravnanja s človeškimi, finančnimi in materialnimi viri. Dobri medsebojni odnosi, spoštovanje različnosti in interdisciplinarnost timov je temeljni pogoj za kakovostno skupinsko delo, še zlasti ob uporabi zahtevnih tehnologij (Ministrstvo za zdravje, 2008).

Uvajanje zdravstvenih informacijskih sistemov v klinično okolje vpliva na spremembe pri delu. Raziskave kažejo, da strah pred spreminjanjem tradicionalnih postopkov

13

lahko povzroča upad morale in zmanjšanje zadovoljstva na delovnem mestu. Vzroki za nastanek odpora do teh sprememb so predvsem nerealistična pričakovanja, sprememba tradicionalnih postopkov, nezadostno vključevanje uporabnikov pri oblikovanju in implementaciji informacijskih tehnologij, nov način dela in strah pred neznanim (Prijatelj, Črv, 2004, 64). Posledica nezadovoljnega osebja je slabša učinkovitost, neustvarjalnost, nezadovoljni pacienti, kar vse vodi v nekonkurenčnost posamezne inštitucije, zavoda, sistema.

Poleg tega zdravniki izražajo skrb ob uvajanju telemedicinskih novosti, ki se izraža skozi vprašanja (Fležar, 2014):

- Ali bom imel zaradi telemedicine več dela?

- Ali bom imel svoje delo plačano?

- Ali bodo bolniki enako dobro obravnavani?

- Moje informacijsko znanje ni zadostno.

- Namesto z računalnikom, se raje ukvarjam z bolnikom.

Za uspešen razvoj rešitev in uporabo informacijskih orodij je potrebno neprekinjeno krepiti in skrbno upravljati z informacijskim znanjem zdravstvenih delavcev, managementa in informatikov v zdravstvu (SDMI, 2010).

Zdravstvena zavarovalnica – ZZZS

ZZZS je s svojim informacijskim centrom eden pomembnejših akterjev na področju informatizacije v zdravstvu. Na spletnem portalu zavoda je zapisana njihova vizija (ZZZS, 2016a): »Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije ohranja doseženo raven zdravstvene varnosti prebivalstva, ki je primerljiva z državami Evropske unije. V sodelovanju z Ministrstvom za zdravje in izvajalci zdravstvenih storitev izvaja ukrepe za večjo učinkovitost in kakovost, uveljavlja elektronsko poslovanje in nadaljnjo informatizacijo zdravstvenega sistema. Deluje v skladu z najvišjimi etičnimi načeli, krepi solidarnost in odgovornost v javnem sistemu, s tem pa tudi zaupanje zavarovanih oseb v Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.«

Informacijski center ZZZS skrbi za izgradnjo in vzdrževanje informacijskega sistema zavoda, ki služi podpori uporabnikom, vodenju evidenc obveznega zdravstvenega zavarovanja, nadzoru in plačevanju zdravstvenih storitev, obračunavanju nadomestil in povračil, vodenju evidenc izbranih osebnih zdravnikov, delovanju zdravstvenih komisij, upravljanju s sistemom kartice zdravstvenega zavarovanja… Poleg lastnega razvoja informacijskih rešitev pa za poslovno področje (finance in računovodstvo, kadrovska funkcija) uporablja sistem SAP (ZZZS, 2016b).

ZZZS kot upravljavec sredstev iz obveznega zdravstvenega zavarovanja neprestano tudi išče rešitve za zniževanje stroškov zdravstvenega sistema, izvaja nadzor nad učinkovitostjo izvajanja storitev ter spodbuja razvoj IKT rešitev za večjo pretočnost in varnost informacij.

14

Slovenija je med prvimi v Evropi uvedla kartico zdravstvenega zavarovanja, opremila ambulante splošne medicine z računalniki, v procesu uvedbe pa so še e-recept, e-napotnica, e-zdravstveni karton…

Organizacija dela, procesi in postopki

Velik izziv za sistem javnega zdravstva so gotovo vzpenjajoči stroški, ki vsepovsod naraščajo hitreje od rasti nacionalnih ekonomij. Naraščanje stroškov in posledično cen zdravljenja vodi do niza problemov, kot so slabša dostopnost do storitev, podaljševanje čakalnih vrst, neenakomernost pokrivanja potreb, spremenljiva kvaliteta, nezmožnost vključevanja in nudenja novih načinov zdravljenja itd. V povezavi s tem prihaja tudi do nezadovoljstva uporabnikov zdravstvene dejavnosti kot tudi zdravstvenih strokovnjakov, ki ne morejo izpolnjevati pričakovanj pacientov in nuditi vsega, kar sicer stroka omogoča.

Strategi razvoja zdravstvenih sistemov pristopajo k izzivu z analizo in preoblikovanjem modelov uresničevanja zdravstvenega varstva (Gašperšič, 2008, 31).

Organizacijski razlogi za inoviranje procesov v zdravstvu in uvajanje novih tehnologij so zato pomembni. Ob pomoči informacijskih tehnologij lahko natančno načrtujemo delo, skrajšujemo postopke z elektronskim prenosom in hranjenjem informacij, skrajšujemo čakalne dobe in nadzorujemo čakalne sezname… Omogoča konzultacije med različnimi specialisti, ki so fizično oddaljeni, a so v procesu soodvisni, nadzor kroničnih bolnikov na daljavo itd. Telemedicina spodbuja sinergijske učinke sodelovanja vseh vključenih, tako informatikov kot zdravstvenega osebja in pacientov.

Intenziven inovacijski proces na področju razvoja in uvajanja telemedicinskih storitev, ki smo mu priča v sedanjem času, prinaša veliko izzivov pri njihovi uspešni implantaciji in uporabi. Pri tem je potrebno tehnologijo dobro umestiti v poslovne procese in uporabiti čim več njenih prednosti, saj tehnologija sama ni dovolj. Nanovo je potrebno oblikovati storitve, procese pa nanovo definirati (Rant, 2010, str. 39). Zato so za sistem zdravja na daljavo pomembni politični in pravni temelji ter vpetost v nacionalne strateške okvire (slika 4).

Tehnologija

Pojem informacijska tehnologija se nanaša na sistem elektronskega povezovanja izvajalcev programov in računalnikov v medmrežju. Služi pridobivanju, upravljanju, obdelavi, posredovanju in širitvi podatkov preko telekomunikacijskega sistema. (Bertalanič, 2010, 4)

Ključnega pomena je interoperabilnost IKT sistemov, ki morajo biti primerno zasnovani in povezani kot urejena struktura celote. Da bi sistem deloval kot celota, morajo biti sprejeti standardi, vzpostavljena infrastruktura in urejena pravna ureditev (Gašperšič, 2008, 31). Pri tem ima vodilno vlogo Ministrstvo za zdravje, ki pripravlja projekt e-Zdravje.

Tehnologija se intenzivno razvija v smeri zmogljivosti, zanesljivosti, hitrosti in novih načinov povezav (satelitske, brezžične komunikacije). Cene se nižajo, potrebe pa

15

stalno naraščajo. Uporabniki želijo hitra in kakovostna orodja, ki so razumljiva in udobna za uporabo.

Slika 4: Strateški okvir zdravja na daljavo ter povezava s projektom eZdravje in Nadgradnja zdravstvenega sistema 2020

VIR: (Rudel et al, 2013)

3.1 Stanje telemedicinskih storitev v mednarodnem prostoru in Evropski skupnosti

Razvoj in uvajanje storitev zdravja na daljavo poteka intenzivno tako v Evropi kot drugod po svetu. Na eni strani se uvajajo strategije in rešitve v okviru vladnih institucij, na drugi strani pa so proizvajalci in komercialni ponudniki tehnologije in programske opreme.

EU združuje politiko uvajanja storitev zdravja na daljavo pod naslovom »eHealth«. Evropska komisija je postavila pravni okvir, ki omogoča in spodbuja uveljavljanje metod in postopkov telemedicine v zdravstvene sisteme držav članic. Dokument Evropske komisije »eHealth Action Plan 2012-2020« (European Commision, 2012a) ugotavlja, da je uporaba storitev zdravja na daljavo kljub dokazanim koristim še vedno relativno nizka, med razlogi zanjo pa je tudi pravna nedorečenost. Poseben pomen daje meddržavnemu sodelovanju pri izvajanju zdravstvenih storitev in priznava zavedanje o težavah glede razlik v kritju (refundaciji) stroškov iz zdravstvenega zavarovanja v posamezni državi - članici. Izrecno navaja, da so

16

države članice primarno odgovorne za organizacijo in financiranje svojega zdravstvenega varstva in s tem tudi za realizacijo informatizacije svojega zdravstvenega sistema v dobro evropskih državljanov. Poleg tega pa evropska komisija aktivno podpira in sofinancira razvoj in raziskave na področju novih tehnologij in tehnoloških rešitev na področju zdravja na daljavo skozi različne programe.

Evropska komisija ugotavlja, da koristi uvajanja telemedicine presegajo izboljšanje skrbi za pacienta in učinkovitosti zdravstvenega sistema: zaznava velik doprinos evropskemu gospodarstvu; industrija in tudi mnoga mala in srednje velika podjetja, ponudniki tehnologije in storitev na daljavo, se v zadnjem desetletju pospešeno razvijajo (European Commission, 2012a).

Po nekaterih podatkih (Zajc, Kupec, 2015) naj bi bil do leta 2017 svetovni trg digitalnega zdravja vreden 23 milijard evrov, možni prihranki, ki bi jih nove tehnologije lahko prinesle zdravstvu EU samo v letu 2015 pa so ocenjeni na 99 milijard evrov.

Med največjimi svetovnimi in evropskimi proizvajalci opreme in storitev zdravja na daljavo so Bosch Healthcare, Philips Heathcare, Honeywell, Cardguard (Švica), Docobo-Doc@Home (Velika Britanija), Aerotel Medical Systems (Izrael), Tunstall (Velika Britanija), Cardiocom, Omron in drugi. Glavni tržni segment predstavljajo naprave za uravnavanje srčnega ritma in za spremljanje delovanja srca (Rudel et al., 2013, 20).

3.2 Stanje telemedicinskih storitev v Sloveniji

Stanje storitev zdravja na daljavo v Sloveniji lahko na kratko povzamemo z ugotovitvami:

- na tem področju nimamo urejene pravne podlage, kar je opozorila že Evropska komisija; veljavna zakonodaja ne upošteva sodobnih pogledov na upravljanje podatkov in informacij v zdravstvu;

- neprilagojena zakonodaja ima za posledico neurejeno plačevanje storitev zdravja na daljavo, kar zavira uvajanje le-teh v prakso;

- storitve zdravja na daljavo so zgolj omenjene v nacionalni resoluciji ReNPZV 2008-2013, osnutek nove resolucije 2015-2020 pa je v tem pogledu še skromnejši;

- v Sloveniji močno zaostajamo za zahodnoevropskimi državami;

- Slovenija nima strategije razvoja in uvajanja storitev zdravja na daljavo;

- zdravstvene zavarovalnice teh storitev ne vključujejo v svoj sistem plačevanja, kar dodatno zavira njihovo uvajanje.

ReNPZV 2008-2013 navaja osnovne pomanjkljivosti stanja informatike na področju zdravstva, kjer prepoznava predvsem:

17

- slabo poenotenost informacijskih sistemov med institucijami ter

- slabo urejeno področje poročanja med javnimi zdravstvenimi zavodi: NIJZ, ZZZS in Ministrstvom za zdravje.

Upoštevajoč smernice Evropske komisije Ministrstvo za zdravje podpira uvajanje telemedicine kot odgovor na vse bolj naraščajoče potrebe po novih modelih in oblikah zagotavljanja zdravja z vključevanjem IKT. Prednostno področje je telezdravstvo in telenega na domu ter zagotavljanje finančne vzdržnosti z zmanjševanjem obiskov v ambulantah in z racionalizacijo porabe zdravil (Ministrstvo za zdravje, 2008). Rešitev vidi v usklajenem posodabljanju in izvajanju nacionalne strategije, ki se je delno realizirala v projektu eZdravje ter razširila s področja podpore finančno-administrativno-tehničnih opravil na področje uporabe pri strokovnem delu zdravstvenih delavcev s pacienti in na področje preventivne dejavnosti. Danes v okviru eZdravja deluje že 17 aplikacij, ki so vse uspešno prestale pilotne faze in se postopoma širijo v uporabo po celi Sloveniji. Predvideno je, da bo eZdravje dolgoročno doprineslo k zmanjšanju administrativnih stroškov ter učinkovitemu obvladovanju zajetnih zdravstvenih in z zdravstvom povezanih podatkov ter informacij. Izboljšala se bo zdravstvena obravnava pacientov, olajšali njihova mobilnost in varnost, omogočena bo večja podpora interoperabilnosti v državi in preko meja. Informatizacija omogoča nemoteno komunikacijo, varno in sledljivo izmenjavo podatkov ter elektronske dokumentacije med izvajalci zdravstvene dejavnosti (eZdravje, 2016). Cilji projekta eZdravje so prikazani v sliki 5.

Iz povzetka razprave na okrogli mizi »Storitve zdravja na daljavo v Sloveniji – nacionalna strategija in pospešitev uvajanja sodobnih rešitev zdravljenja in oskrbe na daljavo« izhaja, da v Sloveniji z uvajanjem zdravja na daljavo že zamujamo glede na tujino. Zdravje na daljavo je dolgoročen projekt, ki mora preseči administrativne, procesne in finančne ovire, ki zahteva krovni strokovni management za odgovorno upravljanje zdravstva in mora ponuditi sodobne rešitve s sodobnimi tehnologijami. Potencial je v domačem znanju in industriji, potrebna pa je podpora politike in ZZZS, ki mora najti notranje rezerve za tehnološki zagon storitev na daljavo ter v obvezno zavarovanje uvesti nove zdravstvene storitve na daljavo. Te storitve mora jasno definirati in obračunavanje stroškov prilagoditi novim tehnološkim možnostim. (Rudel, Eržen, 2012, 19-21)

18

Slika 5: Cilji projekta eZdravje

VIR: (eZdravje, 2016)

Slovensko društvo za medicinsko informatiko, ki je s svojo več kot 25-letno tradicijo pomembna referenčna institucija na področju informatizacije slovenskega zdravstva, je v letu 2012 spodbudilo nastanek dokumenta 'Izhodišča za pripravo nacionalne strategije zdravja na daljavo' (Rudel et al, 2013), ki so ga predstavili vsem ključnim deležnikom. Iz razprav izhaja zavedanje, da je uvedba storitev zdravja na daljavo nujnost, da proces zahteva sodelovanje vseh deležnikov, ključni akter pa mora biti Ministrstvo za zdravje. Zavedanje o novih storitvah je v zdravstvenih organizacijah pomanjkljivo in zahteva več promocije. Direktor ZZZS vidi pozitivne finančne učinke storitev zdravja na daljavo in podpira uvajanje nekaterih rešitev, možnost financiranja vidi v prerazporejanju porabe sredstev. (Rudel, Eržen, 2012, 22-24).

V Sloveniji imamo na področju telemedicine dobre strokovnjake in kar nekaj podjetij, ki se uspešno ukvarjajo z razvojem in implementacijo storitev zdravja na daljavo. Med njimi so MKS, Nova Vizija, SRC Infonet, Marand, List, Audax, Eutronic, Comparex in drugi. Nimamo pa dolgoročne strategije za področje storitev zdravja na daljavo, zato se pojavljajo zgolj posamični projekti, ki so financirani iz nacionalnih ali

19

evropskih virov in se običajno zaključijo po izteku pilotne faze. Le redko se opravljeno delo skuša prenesti v zdravstveno prakso in obstoječi zdravstveni sistem (Pušnik et al., 2014, str. 2).

Nekateri primeri delujočih storitev na področju zdravja in oskrbe na daljavo v Sloveniji so (Rudel et al, 2013, 21-26):

- telekonzultacije v transfuzijski službi, ki jih izvaja Zavod RS za transfuzijsko medicino kot storitev modela B2B med zdravnikom transfuziologom na zavodu in z laboratorijskim inženirjem v oddaljeni bolnišnici;

Slika 6: Letna statistika telekonzultacij v slovenski transfuzijski službi od 2005-2015

VIR: (Zavod za transfuzijsko medicino, 2015)

- varovanje na domu: storitev 'rdeči gumb' je uspešen primer storitve oskrbe na domu na daljavo, ki starejšim osebam, ki potrebujejo pomoč v obliki varovanja, svetovanja in pogovora, omogoča samostojno bivanje v domačem okolju. Projekt je po uspešnem 20-letnem delovanju v Ljubljani in Celju doživel nekaj organizacijskih sprememb, a še vedno ni zaživel po vsej državi;

- evropski projekt United4Health, ki ga izvajajo Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Zdravstveni dom Ravne na Koroškem in podjetje MKS, d. o. o., v okviru katerega poteka telemedicinsko spremljanje bolnikov s kroničnim srčnim popuščanjem in sladkorno boleznijo na daljavo (model B2P); projekt dosega spodbudne rezultate v zadovoljstvo strokovnih delavcev in zlasti tudi uporabnikov;

20

- evropski projekt Easy-IMP s slovenskim partnerjem Univerzitetnim rehabilitacijskim inštitutom RS Soča za razvoj inteligentnih meta izdelkov v oblaku za pomoč v procesu rehabilitacije;

- projekt @Life: spletna storitev preventivnega značaja za podporo pri aktivnem življenju, zniževanju stresa, svetovanju s področja medicine, wellnessa in psihologije;

- projekt Telekap Nevrološke klinike UKC Ljubljana, ki povezuje regionalne bolnišnice z osrednjim centrom za zdravljenje možganske kapi. Projekt že dosega spodbudne rezultate;

- zagon aplikacij iz projekta e-Zdravje;

- uvajanje elektronskega ambulantnega kartona v UKC Ljubljana.

21

4 PREDSTAVITEV PRIMERA UVAJANJA TELEMEDICINE V SLOVENIJI – PROJEKT UNITED4HEALTH

4.1 Opis projekta

Projekt United for health – Združeni za zdravje - (v nadaljevanju U4H) je pod okriljem Evropske komisije v letih 2013-2015 potekal v evropskih državah: Italiji, Danski, Norveški, Sloveniji, Finski, Španiji, Nemčiji, Belgiji, Poljski, Veliki Britaniji (Škotska, Wales), Češki, Franciji in Grčiji (United4Health, 2016a). Slika 7 prikazuje znak projekta, ki ga uporabljajo vsi partnerji.

Namen projekta izhaja iz strategije prenosa reševanja čim večjega obsega zdravstvenih težav pacientov iz zdravstvenih institucij v domače okolje, s čemer bi dvignili kakovost življenja uporabnikov, znižali naraščajoče stroške za izvajanje teh storitev ter zmanjšali pritisk na zdravstveno in socialno blagajno. Nov pristop pacientu olajšuje življenje s kronično boleznijo in mu daje novo, aktivno vlogo v obvladovanju njegovega zdravstvenega stanja, kar deluje spodbudno tudi v preventivnem smislu.

Prednosti tega pristopa se kažejo najbolj na področju kroničnih bolezni, ki zahtevajo dolgotrajno zdravljenje. Projekt proučuje možnosti uvedbe storitev na daljavo in njihovo učinkovitost na primeru štirih kroničnih bolezni: diabetesa, kronične obstruktivne pljučne bolezni, kroničnega srčnega popuščanja in hipertenzije (Pušnik et al., 2014, 2).

Vrednost celotnega projekta je znašala nekaj več kot 10 milijonov evrov (United4Health, 2016a).

Slika 7: Znak evropskega projekta U4H

VIR: (United4Health, 2016a)

4.2 Model in izvajalci

V Sloveniji v projektu sodelujejo Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Zdravstveni dom Ravne na Koroškem in podjetje MKS d.o.o., specializirano za izvajanje storitev zdravja na daljavo, ki projekt podpira tehnološko.

Projekt je zasnovan na modelu B2P, to pomeni, da povezuje zdravstveno osebje v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec in Zdravstvenem domu Ravne na Koroškem ter

22

uporabnike – paciente – s srčnim popuščanjem oz. sladkorno boleznijo na njihovem domu (in njihove svojce).

Za spremljanje bolnikov koroške regije na daljavo je bil ustanovljen center za zdravje na daljavo koroške regije CEZAR. Koroška regija je specifična tudi zaradi svojih geografskih značilnosti, saj razgiban teren pogosto otežuje pacientom dostop do bolnišnice, zato je interes po zmanjšanju obiskov ambulante še toliko bolj poudarjen. Cilj je, da bi center v bodoče razširil svoje delovanje na nacionalni nivo in tudi na druga področja zdravja na daljavo. (Pušnik et al., 2014, 3)

V projekt se lahko vključijo bolniki, ki so sposobni opravljati meritve sami oz. s pomočjo svojcev. Pred začetkom jih v zdravstveni instituciji o uporabi ustrezno izobrazijo. Bolniki s kroničnim srčnim popuščanjem (v nadaljevanju CHF) prejmejo tehtnico, merilnik krvnega tlaka in oksimeter, bolniki z diabetesom (v nadaljevanju DM) pa merilnik krvnega sladkorja. Prejmejo tudi mobilni telefon, s katerim preko BlueTooth povezave meritve redno posredujejo v center. Ker gre pretežno za bolnike, starejše od 60 let, ki imajo pogosto strah pred novo tehnologijo, je uporaba vseh pripomočkov enostavna. Meritve teže, krvnega tlaka in krvnega sladkorja večinoma znajo opravljati že od prej, v novem postopku morajo poskrbeti le, da je telefon vključen in baterija napolnjena (Pušnik et al., 2014, 5).

4.3 Procesi

Slika 8: Model telemedicinskega spremljanja bolnikov s srčnim popuščanjem in/ali diabetesom

VIR: (Pušnik et al., 2014, 3)

23

Bolniki s CHF si enkrat dnevno izmerijo težo, krvni tlak in zasičenost krvi s kisikom. Merilniki izmerjene podatke preko pametnega telefona posredujejo strežniku v centru za storitve zdravja na daljavo. Bolniki z DM pa enkrat tedensko opravijo 6 merjenj krvnega sladkorja in tudi te meritve se preko telefona posredujejo neposredno na strežnik.

Program spremlja medicinska sestra. V primeru poslabšanja zdravstvenega stanja bolnika sistem samodejno opozori na odstopanje. Aktivira se postopek podpore pacientu s klicem, naj ponovi meritev. Če so podatki še vedno neustrezni, medicinska sestra o tem obvesti dežurnega zdravnika, ki presodi o nadaljnjem postopku zdravstvene oskrbe bolnika. V sistem obveščanja se vključi tudi bolnikove svojce (Pušnik et al., 2014, 3) (slika 8).

4.4 Vrednotenje projekta

Projekt U4H bo zaključen z vrednotenjem vseh aspektov, ki jih opredeljuje model MAST (Model for Assessment of Telemedicine). MAST je bil izdelan v okviru projekta TeleMed z namenom zagotavljanja podpore odločevalcem v državah Evropske unije pri sprejemanju odločitev o uporabi telemedicine.

Model opredeljuje strukturo multidisciplinarnega vrednotenja učinkovitosti in kakovosti telemedicinskih aplikacij iz vidikov (MethoTelemed, 2010, 2):

1. obravnavanega zdravstvenega problema in značilnosti aplikacije,

2. varnosti,

3. klinične učinkovitosti,

4. uporabnikovega vidika in izkušenj,

5. ekonomskega vidika,

6. organizacijskega vidika,

7. sociološkega, etičnega in pravnega vidika.

V nadaljevanju naloge se bomo posvetili ekonomskemu vrednotenju in predstavili nekatere rezultate dosedanjih vrednotenj na primeru United4Health.

24

5 VIDIKI EKONOMSKEGA VREDNOTENJA TELEMEDICINSKIH STORITEV IN PRIČAKOVANIH EKONOMSKIH UČINKOV V PROJEKTU UNITED4HEALTH

Storitve zdravja na daljavo so v svetu večinoma v fazi uvajanja, zato tudi modeli ekonomskega vrednotenja še niso dorečeni. Velja ugotovitev, da mora biti uvajanje storitev zdravja na daljavo ekonomsko sprejemljivo in vzdržno na dolgi rok. Na ta način prinašajo potencialne koristi tako pacientom kot tudi izvajalcem in plačnikom.

5.1 Pristopi k vrednotenju telemedicinskih storitev

Na podlagi vseh do sedaj navedenih utemeljitev, zakaj je uvajanje storitev zdravja na daljavo smiselno in potrebno, moramo ugotoviti tudi ekonomsko upravičenost. Le-ta bo dokončno pripomogla k odločitvi zdravstvenih institucij za uvajanje novih tehnologij. Ekonomska upravičenost uvajanja novih tehnologij pa poudarjeno zanima tudi vladne institucije in odločevalce na področju kritja stroškov zdravstvenih storitev iz fondov zdravstvenega zavarovanja.

K ekonomskemu vrednotenju lahko pristopimo iz dveh perspektiv (MethoTelemed, 2010, 31):

1. ekonomsko vrednotenje stroškovnih in drugih koristi družbe pri uporabi telemedicine v primerjavi z drugimi postopki; npr. analiza stroškovne učinkovitosti, analiza stroškov in koristi itd.

2. analiza odhodkov in prihodkov zdravstvene ustanove, ki izvaja postopke z uporabo telemedicine; prevladuje poslovni model, katerega temeljni cilj je povračilo investicije, povečanje prihodkov in znižanje stroškov.

Izbira tipa ekonomskega vrednotenja oz. analize izhaja iz našega namena. Tega opredelimo skozi vprašanja (MethoTelemed, 2010, 31-32):

- kateri postopek je stroškovno najugodnejši, kadar so primerjane tehnologije enako učinkovite;

- kakšno je razmerje stroškov in učinkovitosti, kadar se tehnologije po učinku razlikujejo;

- kakšna je pridobitev z zdravjem povezane kakovosti življenja (pridobljena leta kvalitetnega življenja itd.);

- kakšno je izboljšanje procesov, informacij, sodelovanja različnih sektorjev družbe…

25

Temeljni elementi ekonomske analize uvedbe telemedicinskih storitev so (MethoTelemed, 2010, 32):

- upoštevanje vseh stroškov in koristi,

- primerjava uspešnosti z ustreznimi alternativnimi postopki/praksami,

- upoštevanje odstopanj pri uporabi različnih metod analize,

- projeciranje podatkov v prihodnost (trendi).

Različni pristopi in uporaba različnih metod prinašajo različne rezultate in poraja se vprašanje zaupanja v pravilnost študij. Med rezultati ekonomskih evaluacij pa do odstopanj ne prihaja samo iz metodoloških razlogov, temveč lahko tudi zaradi vpliva zainteresirane industrije. (Drummond, Sculpher 2005, II-5).

Avtorja Drummond in Sculpher (2005, II-5 – II-11) navajata najpogostejše pomanjkljivosti študij ekonomskih vrednotenj:

− neupoštevanje pomembnih stroškov ali koristi,

− neustrezna izbira alternativ za primerjavo,

− težave pri neposrednem primerjanju,

− nezadostno prikazovanje podatkov o učinkovitosti,

− neustrezna ekstrapolacija podatkov izven opazovalnega obdobja v kliničnih študijah (po zaključku opazovalnega obdobja v kliničnih študijah),

− predvidevanja namesto rabe podatkov,

− nezadostna opredelitev negotovosti,

− težave pri povezovanju rezultatov,

− poročanje o povprečnih razmerjih med stroški in učinkovitostjo ter

− selektivno poročanje o rezultatih.

Pri uvajanju telemedicinskih storitev največji strošek predstavlja investicija v telemedicinsko opremo: naprave, programsko opremo in infrastrukturo. Zaradi amortizacije se strošek investicije običajno obračunava na letni ravni. Če se oprema, zlasti pa infrastruktura pogosto uporablja za izvajanje več različnih programov, se v teh primerih stroški delijo.

Uvedba telemedicine vpliva tudi na stroške dela. Obseg dela kliničnega osebja se zmanjša na račun manjšega števila hospitalizacij in ležalnih dni ter manjšega števila ambulantnih pregledov. Na zmanjšanje stroškov dela vpliva tudi prerazporejanje nalog med osebjem, npr. z zdravnikov na medicinske sestre oz. zdravstvenike. Spremembe se odrazijo na končni skupni oceni deleža stroškov dela na pacienta.

26

Upoštevati moramo delež fiksnih in variabilnih stroškov. Variabilni stroški se spreminjajo glede na število uporabnikov oz. intervencij na letni ravni, fiksni pa so neodvisni. (MethoTelemed, 2010, str. 33). Zato je za letni strošek na pacienta zelo pomembno čim večje število vključenih pacientov. Na primeru projekta United4Health to pomeni, da je strošek opreme, ki jo prejme v uporabo posamezni bolnik, fiksen, stroški delovanja operacijskega centra CEZAR pa imajo variabilni značaj.

Ekonomska učinkovitost novih telemedicinskih postopkov se kaže (MethoTelemed, 2010, str. 33):

- v ugodnih kliničnih rezultatih, ki se odražajo tudi ekonomsko: manj hospitalizacij, krajše ležalne dobe, manjša poraba zdravil, manj urgentnih intervencij itd.;

- v zmanjšani količini dela kliničnega osebja na pacienta, kar spreminja organizacijsko strukturo v zdravstveni instituciji in znižuje stroške dela;

- v večji dostopnosti pacientov do zdravstvenih storitev in zmanjšanem vplivu geografskih in ekonomskih ovir (strošek odsotnosti z dela, transportni stroški); povečuje se sicer število zdravstvenih storitev, niža pa se variabilni del stroškov na pacienta;

- v večji interoperabilnosti znotraj zdravstvene institucije in zdravstvenega sistema, posledično v upravljanju s podatki, viri in stroški.

5.2. Vrednotenje telemedicinskih storitev na primeru United4Health

Projekt U4H se je zaključil jeseni 2015. Doslej je bil to največji projekt s področja uvajanja telemedicinskih storitev v Sloveniji in lahko služi kot dobro izhodišče za vrednotenje uspešnosti in učinkovitosti. V nadaljevanju naloge bomo predstavili glavne informacije o projektu ter informativni obračun stroškov. Vse informacije smo pridobili iz internih podatkov slovenskega dela projekta U4H.

V projekt se je v opazovanem obdobju vključilo 548 pacientov, od teh 401 z diabetesom in 147 s kroničnim srčnim popuščanjem. Pacienti so prejeli ustrezne merilne naprave in mobilni telefon, za uporabo so se posebej usposobili. Usposabljanje je bilo potrebno tudi za zdravstveno in tehnično osebje, ki je sodelovalo v izvedbi projekta. (united4Health, 2016b)

5.2.1. Informativni izračun stroškov telemedicinskega spremljanja pacientov

S pomočjo podatkov, pridobljenih iz internega gradiva slovenskih partnerjev projekta U4H smo poskušali predstaviti obseg stroškov na pacienta glede na diagnozo. Stroške smo razdelili po sklopih (investicija, tekoči stroški, stroški dela in režijski stroški) ter jih prikazali v tabelah 3 do 10, nato pa stroške na pacienta glede na diagnozo primerjali med seboj (tabela 11).

Informativni izračun stroškov telemedicinskega spremljanja pacientov z DM (N=400 pacientov):

27

Tabela 3: Letni stroški investicije na pacienta s sladkorno boleznijo

investicija št. oseb

št. ur

vred. ure

skupna vrednost

letni stroški na pacienta

pametni telefon* 13.922,0 11,6 aplikacija/programska oprema za telefon*

54.000,0 45,0

glukometer* 32.000,0 26,6 strežnik* 1.375,0 1,1 baterije 2.000,0 5,0 usposabljanje izvajalcev:

- zdravniki - medicinske sestre - tehnično osebje - management - administracija

skupaj

2

0,5 0,5 0,5 0,5

8 8 8 6 4

31,5 12,3 22,5 38,0 15,0

504,0 49,2 90,0 114,0 30,0 787,2

2,0 usposabljanje uporabnikov 2 80 30,0 4.800,0 12,0 skupaj eur 103,3

*upoštevana je amortizacijska doba 3 leta Vir podatkov: (United4Health, 2016b)

Tabela 4: Letni tekoči stroški na pacienta s sladkorno boleznijo

tekoči stroški letni stroški na pacienta

licence za programsko opremo

90

tehnična podpora 38 telefonska naročnina 60 skupaj eur 188

Vir podatkov: (United4Health, 2016b)

Tabela 5: Letni stroški dela na pacienta s sladkorno boleznijo

stroški dela št. ur letno

cena ure

povprečni letni stroški na pacienta

zdravniki 1,2 31,5 37,8 med. sestre 6 12,3 73,8

osebje

tehnična podpora

2,4 22,5 54,0

skupaj eur 165,6


28

Tabela 6: Letni režijski stroški na pacienta s sladkorno boleznijo

režijski stroški

osnova: skupni

stroški na pacienta

10 % letni režijski


center CEZAR 456,9 45,7 skupaj eur 45,7


Informativni izračun stroškov telemedicinskega spremljanja pacientov s CHF (N=200 pacientov):

Tabela 7: Letni stroški investicije na pacienta s srčnim popuščanjem

investicija št. oseb

št. ur

vred. ure

skupna vrednost

letni stroški na pacienta

pametni telefon* 7.000,0 11,7 aplikacija/programska oprema za telefon*

27.000,0 45,0

osebna tehtnica* 53.400,0 8,9 merilec krvnega tlaka* 29.400,0 49,0 oksimeter* 65.600,0 109,3 strežnik* 1.375,0 1,1 baterije 3.000,0 15,0 usposabljanje izvajalcev:

- zdravniki - medicinske sestre - tehnično osebje - management - administracija

skupaj

2

0,5 0,5 0,5 0,5

8 8 8 6 4

31,5 12,3 22,5 38,0 15,0

504,0 49,2 90,0 114,0 30,0 787,2

3,9 usposabljanje uporabnikov 2 40 30,0 600,0 6,0 skupaj 249,9

*upoštevana je amortizacijska doba 3 leta Vir podatkov: (United4Health, 2016b)

29

Tabela 8: Letni tekoči stroški na pacienta s srčnim popuščanjem

tekoči stroški letni stroški na pacienta

licence za programsko opremo

46

tehnična podpora 20 telefonska naročnina 60 skupaj eur 126


Tabela 9: Letni stroški dela na pacienta s srčnim popuščanjem

stroški dela št. ur letno

cena ure

povprečni letni stroški na pacienta

zdravniki 1,2 31,5 37,8 med. sestre 6 12,3 73,8

osebje

tehnična podpora

2,4 22,5 54,0

skupaj eur 165,6


Tabela 10: Letni režijski stroški na pacienta s srčnim popuščanjem

režijski stroški

osnova: skupni


10 % letni režijski


center CEZAR 541,5 54,2 skupaj eur 54,2


Primerjava stroškov telemedicinskega spremljanja pacientov s CHF in DM:

Informativni izračun stroškov pokaže, da je povprečni letni strošek na pacienta s CHF nekoliko višji od stroška pacienta z DM, predvsem na račun merilnih naprav (tabela 11).

30

Tabela 11: Primerjava letnih stroškov na pacienta glede na diagnozo


investi-cija

tekoči stroški

stroški dela režija

skupaj

eur sladkorna bolezen 103,3 188,0 165,6 45,7 502,6

kronično srčno popuščanje 249,9 126,0 165,6 54,2 595,7


5.2.2 Vpliv uporabe telemedicinske storitve na hospitalizacijo pacientov s kroničnim srčnim popuščanjem

V Sloveniji se je v projekt telemedicinskega spremljanja zdravstvenega stanja vključilo 134 pacientov s CHF. To so bolniki z daljšo zgodovino bolezni, kar je bilo v primeru projekta pomembno za analizo uspešnosti. Pacienti so bili namreč istočasno tudi kontrolna skupina, saj se je analiziralo njihov razvoj in potek bolezni eno leto pred vključitvijo v projekt. Ti podatki so služili za primerjavo z rezultati enoletnega obdobja telemedicinskega spremljanja njihovega zdravstvenega stanja.

Rezultati kažejo, da se je število hospitalizacij na pacienta znižalo za 70 %, in sicer z 0,34 na 0,10, kar je celo bistveno boljši izid kot na nivoju celotnega evropskega projekta U4H (slika 9).

Slika 9: Vpliv TM spremljanja na število hospitalizacij na CHF pacienta, primerjava Slovenije in Evrope

VIR: (United4Health, 2016b)

31

Poleg tega se je bistveno skrajšala tudi ležalna doba hospitaliziranih pacientov. V Sloveniji so pacienti, ki so bili hospitalizirani, ostali v bolnišnici 0,55 dneva (prej 2,36, kar je 77 % več), v evropskem povprečju pa se je ležalna doba skrajšala za 58 %, to je s 4,15 na 1,74 dneva (slika 10).

Prikazani rezultati kažejo, da se je v povprečju zdravstveno stanje spremljanih pacientov v obdobju telemedicinskega spremljanja stabiliziralo in celo izboljšalo, kar prinaša pozitivne rezultate tako z vidika njihove kvalitete življenja kot tudi s stroškovnega vidika. V nadaljevanju raziskave bo vsekakor zanimivo primerjati stroške zdravljenja kontrolne skupine v obdobju pred uvedbo projekta, torej ob klasičnem specialističnem zdravljenju, ter leto kasneje v času vključitve v projekt, vendar pa zahtevnost in obseg teh primerjav presega raven pričujočega dela.

Slika 10: Vpliv telemedicinskega spremljanja na povprečno ležalno dobo CHF pacienta, primerjava Slovenije in Evrope

VIR: (United4Health, 2016b)

5.2.3 Vidik uporabnikov telemedicinskih storitev

Izvajalci projekta so med pacienti izvedli tudi anketo o njihovem zadovoljstvu z vključenostjo v projekt.

Na vprašalnik je odgovorilo 327 pacientov, 114 srčnih bolnikov in 219 sladkornih bolnikov. Z ocenami od 1 do 5 (1 - se sploh ne strinjam, 5 - se zelo strinjam) so ocenili naslednje trditve (Pušnik et al., 2015):

- 4,5 za »Zadovoljstvo s storitvami.«

32

- 4,3 za »Prihranjen čas.«

- 4,2 za »Bolj skrbim za svoje zdravje.«

- 4,6 za »Telemedicina omogoča medicinskemu osebju boljšo skrb za paciente.«

- 4,5 za »Storitve bi priporočal drugim.«

- 4,1 za »Z uporabo telemedicine sem manj zaskrbljen/a za svoje zdravje.«

- 2,7 za »Podpora ni tako uporabna kot osebni stik s kliniki.«

5.3. Izhodišča za plačevanje telemedicinskih storitev

Sistem financiranja zdravstvenega varstva je v Sloveniji urejen po Bismarckovem modelu socialnega zdravstvenega zavarovanja, ki omogoča razmeroma visoko stopnjo zdravstvene in socialne varnosti in temelji na vključenosti celotnega prebivalstva v obvezno zdravstveno zavarovanje.

Današnji sistem temelji na reformi zdravstva še iz leta 1992, ko je bilo poleg obveznega zdravstvenega zavarovanja uvedeno tudi prostovoljno zdravstveno zavarovanje. Edini izvajalec obveznega zavarovanja je ZZZS, prostovoljno zavarovanje pa nudijo zasebne zavarovalnice (Kramberger, 2009).

5.3.1 Plačilo telemedicinskih storitev – povračilo stroškov s strani zavarovalnic

Obseg pravic, ki izhajajo iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je določen z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in reguliran s strani Ministrstva za zdravje. Obsega zdravstvena nadomestila (angl. reinbursement) za zdravljenje, zdravila in pripomočke ter denarna nadomestila (boleznine, pogrebnine, potni stroški v zvezi z zdravljenjem) (Kramberger, 2009). Zaradi vse težjega ohranjanja vzdržnosti zdravstvene blagajne se pravice zavarovancev postopoma krčijo na račun soudeležbe oz. samoplačniških storitev. Poleg tega so prihodki iz obveznih zavarovanj med gospodarsko krizo močno upadli zaradi povečane brezposelnosti in povečanja števila upokojencev.

Izziv, s katerim se ZZZS sooča, je predvsem obvladovanje izdatkov zaradi (Kramberger, 2009):

- trendov staranja,

- sprememb v patologiji,

- novih tehnologij zdravljenja in novih zdravil ter

- novih informacijskih in komunikacijskih tehnologij.

Prav tu pa se še vedno kaže nerazumevanje novih strateških odločitev Evropske komisije in možnosti, ki jih prinaša telemedicina.

33

Kot navajajo Pušnik et al. (2014, 5) v primeru projekta U4H v Splošni bolnišnici Slovenj Gradec, zavarovalnica ZZZS v telemedicinskih storitvah ne prepozna dodane vrednosti in jih za zdaj še ne podpira. Kljub vabilu se v takšne projekte ne vključuje niti ne pristaja na to, da bi bile te storitve plačane kot osebna storitev zdravstvenega delavca, čeprav bi jih lahko ovrednotili kot svetovanje pacientu.

5.3.2 Plačilo storitev s strani uporabnikov

Prenos dela izdatkov zdravstvenega varstva na uporabnike je bil v Sloveniji izveden z uvedbo dopolnilnega oz. prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja, ki je slovenska posebnost in predstavlja pomemben finančni vir (ca. 13 % zbranih sredstev). V sistem je vključena večina prebivalstva. Predstavljajo stabilen dotok sredstev, višina premij je zakonsko regulirana in nadzorovana. Slabost je regresivnost sistema (enotne premije močneje bremenijo revnejše sloje prebivalstva) ter možnosti zlorab s strani zasebnih zavarovalnic. Pozitivna stran dopolnilnega zavarovanja pa je zaščita pred neposrednim plačevanjem zdravstvenih storitev (Kramberger, 2009).

Z znižanjem prihodkov ZZZS zaradi znižanja plač in zaposlenosti se je del izdatkov prenesel iz javnega na zasebni sektor. Na ta račun se je povečal predvsem delež neposrednih plačil storitev. Pomembna posledica oz. slabost tega je oviran dostop do zdravstvenih storitev, neenakost in nezadovoljene potrebe (Thomas et al., 2015).

Ker zdravstvene zavarovalnice kljub spodbudnim kliničnim in ekonomskim rezultatom še ne kažejo razumevanja za uvedbo telemedicinske obravnave bolnikov, je neposredno plačevanje storitev eden od možnih načinov kritja stroškov.

5.3.3 Financiranje dolgoročne oskrbe

Glede na podatke o staranju evropskega prebivalstva je financiranje dolgotrajne oskrbe rastoč problem, ki že zahteva vse večjo rast namenjenih sredstev. Po podatkih SURS bo delež prebivalstva, starejšega od 65 let narastel iz sedanjih 16,1 % na 33,4 % (SURS, 2009). Evropska komisija ocenjuje, da se bodo stroški dolgoročne oskrbe, povezani z zdravstvenim varstvom, do leta 2060 povečali s 5,7 % BDP (2013) na do 7,5 % BDP (2060) (Thomas et al., 2015). Kljub relativno dolgemu časovnemu obdobju pa je nujno ustrezno – celovito in strateško – načrtovati spremembe organizacije sistema oskrbe in sredstev financiranja.

V Sloveniji je v obravnavi nov zakon o dolgotrajni oskrbi, ki je podlaga za nacionalni program (cilje in strategijo) dolgotrajne oskrbe (Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve, 2010).

Postavlja finančne okvire in predvideva uvedbo obveznega in prostovoljnega zavarovanja za socialnovarstvene in zdravstvene storitve dolgotrajne oskrbe, opredeljuje obveznosti na nivoju države in občin. Cilj nove ureditve je združevanje že obstoječih sredstev iz zdravstvenega in pokojninskega zavarovanja ter sistema socialnega varstva in skupaj z zasebnimi sredstvi povezati vse izvajalce in storitve v celovit sistem.

Upošteva tako institucionalno oskrbo, oskrbo na domu in kombinirane možnosti. Med izvajalci zakon predvideva poklicne (javni zavodi, pravne in fizične osebe s koncesijo/

34

dovoljenjem) in nepoklicne izvajalce (osebni pomočniki, svojci, nevladne organizacije ipd.).

Tu pa je prostor za izvajalce storitev oskrbe na daljavo s pomočjo IKT, katerih cilj je omogočiti uporabnikom samostojnost, oskrbo v njihovem lastnem domu ter ohranjanje zdravja oz. preprečevanje poslabšanja kroničnih bolezni s ciljem čim kvalitetnejšega življenja in bivanja. Storitve oskrbe na daljavo so upravičene tudi iz stroškovnega vidika in zato jim bo potrebno v prihodnosti namenjati vse več pozornosti.

5.3.4 Mešani modeli financiranja telemedicinskih storitev

Kot kaže zgled nacionalnega načrta dolgoročne oskrbe, kjer se predvideva kombiniran sistem financiranja iz sredstev obstoječega zdravstvenega in socialnega varstva, prostovoljnega zavarovanja in neposrednih plačil, bi morali tudi na področju uvajanja telemedicinskih storitev povezati udeležence sistema v celoto.

Pri uvajanju telemedicinskih storitev se prednosti kažejo tako na kliničnem področju kot ekonomskem, socialnem in organizacijskem področju. Izrednega pomena je tudi zadovoljstvo pacientov. Zmanjšanje stroškov bolnišnične in ambulantne oskrbe bolnikov bi moralo spodbuditi prerazporejanje sredstev iz zdravstvenih zavarovanj in socialnih transferjev v korist sodobnejše, cenejše in kvalitetnejše skrbi za bolnike.

Evropska komisija (European Commission, 2012b) spodbuja uvajanje telemedicinskih storitev in državam članicam predlaga ureditev pravnih okvirjev, ki bi olajšali pot novim tehnologijam in pristopom. Šele na tej podlagi bo mogoče sistemsko urediti tudi financiranje.

Projekt U4H: Ob zaključku projekta izvajalci iščejo možnosti za nadaljnje financiranje storitev. V centru CEZAR nameravajo model nadgraditi in poiskati oblike kombiniranega financiranja. Poleg udeležbe zavarovalnic ne izključujejo tudi delnega sofinanciranja prejemnikov storitev. Za to pa bosta potrebni ustrezna pravna podlaga in promocija med potencialnimi uporabniki za pridobitev zadostnega števila telemedicinskih obravnav, da bo delovanje centra stroškovno upravičeno.

35

6 SKLEP

Uvajanje telemedicinskih storitev je relativno novo področje, zato prvi del naloge vsebuje obširnejšo predstavitev tega področja. Telemedicina je del storitev zdravja na daljavo, v katerih komisija Evropske skupnosti prepoznava možnost za zmanjšanje razkoraka med naraščajočimi finančnimi potrebami zdravstvenega varstva in možnostmi financiranja, zato spodbuja članice k sistemskemu uvajanju novih pristopov. Slovenija se odziva relativno počasi. Ministrstvo za zdravje s projektom eZdravje uvaja elektronsko poslovanje na nekaterih področjih zdravstvenega varstva, nacionalna strategija pa še vedno ne predvideva celovitega vključevanja storitev zdravja na daljavo. Posledica je neurejeno financiranje, s čemer je implantacija v prakso močno omejena.

V nalogi smo podrobneje predstavili projekt United4Health, ki se je izvajal v trinajstih evropskih državah, tudi v Sloveniji. Gre za primer uvedbe telemedicinskih storitev za spremljanje bolnikov s sladkorno boleznijo in/ali srčnim popuščanjem. Na podlagi enoletnih rezultatov je projekt v fazi vrednotenja.

Preverjanje novosti je vedno predmet študij z več vidikov, med pomembnejšimi je vsekakor ekonomski vidik. Na področju zdravstva se ne moremo naslanjati zgolj na stroškovno (ne)upravičenost, upoštevati moramo tudi klinične kazalnike, organizacijske prednosti, interoperabilnost, pretok podatkov itd. Zaradi številnih kazalnikov, ki so na tehtnici ugotavljanja uspešnosti posameznih pristopov, se pojavljajo različne metodologije, katerih rezultati se pričakovano bolj ali manj razhajajo. Pričujoča naloga na podlagi metodologije MAST, ki so jo uporabili za projekt United4Health, predstavlja nekatere ključne elemente, ki jih je pri ekonomski analizi telemedicinskih storitev potrebno upoštevati v izogib pristranskosti. Naredili smo informativni izračun stroškov spremljanja pacientov s posamezno diagnozo in ugotovili, da se razlikujejo zgolj na nivoju investicije v opremo. S tem smo naredili korak k izračunu cene telemedicinske storitve, za natančnejšo določitev cene pa bi morali imeti podrobnejše podatke ter informacije o stroških posameznih intervencij. Kljub temu lahko hipotezo 1 potrdimo.

Iz ugotovitev o učinkih uvajanja telemedicinskih storitev izhaja, da pomeni telemedicinska obravnava kakovostnejšo skrb za bolnike s sladkorno boleznijo in kroničnim srčnim popuščanjem, kar kažejo rezultati izvedene ankete o zadovoljstvu bolnikov, zmanjšanje neposrednih stroškov pri srčnih bolnikih zaradi zmanjšanja števila hospitalizacij in ležalnih dni ter nakazano zmanjšanje posrednih stroškov zdravljenja sladkornih bolnikov na dolgi rok. S tem smo potrdili hipotezo 2, da je s pomočjo informacijske tehnologije mogoče doseči zmanjšanje hospitalizacij in ležalne dobe.

V prihodnje bo potrebno podrobneje preučiti ekonomske učinke telemedicinskih storitev: zmanjšanje stroškov in velikost prihrankov, kar pa zahteva širši nabor informacij in podatkov. Pričujoče delo je lahko osnova za odgovorne za zdravstveno ekonomiko na Ministrstvu za zdravje, ZZZS in Nacionalnem inštitutu za javno zdravje. Natančnejše analize uspešnosti bodo tako podlaga za ureditev financiranja, saj je za sistemsko uvedbo telemedicinskih storitev ključnega pomena, da se tudi za

36

to področje uredijo razmerja med Ministrstvom za zdravje, ZZZS in zasebnimi zavarovalnicami.

Verjamemo, da je telemedicina eden izmed odgovorov na vprašanje vzdržnosti zdravstvenega in socialnovarstvenega sistema v prihodnosti. Njen razvoj se bo nezadržno nadaljeval in prej ko slej bo postala tudi sistemsko del našega vsakdana.

37

7 LITERATURA IN VIRI

1. Bertalanič S. (2010) Telemedicina in telenega: prednosti in slabosti.

Diplomsko delo. Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, Maribor 2010. Prevzeto 6.2.2016 iz DKUM:

2. Drummond, M. & Sculpher, M. (2005). Common Methodological Flaws in Economic Evaluations. Medical Care. 43 (7), II-5 – II-14.

3. European Commission. (2012a). eHealth Policy, Action Plan 2012-2020. Prevzeto 4.2.2016 iz EC Europa: http://ec.europa.eu/health/ehealth/policy/index_en.htm

4. European Commission. (2012b).Commission staff working document on the applicability of the existing EU legal framework to telemedicine services. Prevzeto 4.2.2016 iz EC Europa: www.ec.europa.eu/newsroom/dae/document.cfm?doc_id=1251

5. Eurostat. Europe in figures.(2012) Yearbook 2012. Prevzeto 4. 2. 2016 iz Eurostat: http://ec.europa.eu/eurostat/documents/3217494/5760737/CH_03_2012-EN.PDF/406380ff-78f6-488a-8f4e-5f7ac0b625b8?version=1.0

6. Fležar M. (2014). Telemedicina – pogled zdravnika. IntegrAid, Portorož 2014. Prevzeto 12. 2. 2016 iz SB Izola: http://www.sb-izola.si/index.php?page=static&item=150&tree_root=145

7. Gašperšič, Jože. (2008). Quo vadis, informatika v zdravstvu? Informatica Medica Slovenica, 13 (2), 30-34.

8. Kramberger, B. (2009). Financiranje zdravstvenega varstva v EU in Sloveniji. Univerza v Ljubljani, Medicinska fakulteta. Prevzeto 2. 3. 2016 iz ULMF: http://www.mf.uni-lj.si/dokumenti/7eeefbe41d70677a878fcc3de6ac8ef3.pdf

9. Malačič, J. (2008). Socialnoekonomske posledice staranja prebivalstva. Zdravniški vestnik, 77 (12), 793-798.

10. Medeno srce. (2010). Telemedicina, telezdravje, telenega. Prevzeto 3. 2. 2016 iz Medeno srce: http://www.medenosrce.net/%C5%A1tudenti/iskanje-menu?searchword=telemedicina&ordering=newest&searchphrase=all

11. MethoTelemed. (2010). Final Study Report. MedCom and Norwegian Centre for Integrated Care and Telemedicine. Prevzeto 12. 2. 2016 iz MethoTelemed: http://www.mast-model.info/Downloads/MethoTelemed_final_report_v2_11.pdf

12. Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve. (2010). Predlog zakona o dolgotrajni oskrbi in zavarovanju za dolgotrajno oskrbo. Prevzeto 6. 3. 2016 iz MDDSZ:

38

13. Ministrstvo za zdravje. (2008). Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2008-2013 »Zadovoljni uporabniki in izvajalci zdravstvenih storitev« (Re NPZV). ULRS 72/2008. Prevzeto 4. 2. 2016 iz ULRS: http://www.uradni-list.si/1/objava.jsp?urlid=200872&stevilka=3163

14. Ministrstvo za zdravje. (2010). Kratka predstavitev projekta eZdravje. Prevzeto 6. 2. 2016 iz MZ: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/eZdravje/predstavitev/N_Kratka_predstavitev_projekta_za_splet_feb10.pdf

15. Ministrstvo za zdravje. (2011). Nadgradnja zdravstvenega sistema do leta 2020. Prevzeto 6.2.2016 iz Vlada RS: http://www.vlada.si/fileadmin/dokumenti/si/projekti/2011/zdravstvena/NADGRADNJA_ZDRAVSTVENEGA_SISTEMA_DO_LETA_2020_pdf_160211.pdf

16. Ministrstvo za zdravje. (2015). Resolucija o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2015-2025 »Skupaj za družbo zdravja«, predlog za javno razpravo (ResNPZV 2015-2025). Prevzeto 4. 2. 2016 iz MZ: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/PPT_13.6._Resolucija/ResNPZV.pdf

17. Ministrstvo za zdravje. (2016). Projekt eZdravje. Prevzeto 6. 2. 2016 iz MZ: http://www.mz.gov.si/si/pogoste_vsebine_za_javnost/projekt_e_zdravje/

18. Portal eZdravje. (2016). eZdravje. Prevzeto 4. 2. 2016 iz eZdravje:http://www.ezdrav.si/ezdravje/

19. Prijatelj, V., Črv, M. (2004). Načrtovanje in uvajanje informacijskega sistema zdravstvene nege. Informatica Medica Slovenica, 9 (1-2), 63-67.

20. Pušnik et al. (2015) Rezultati enoletne telemedicinske podpore bolnikom s sladkorno boleznijo oz. srčnim popuščanjem na Koroškem. Slovensko društvo za medicinsko informatiko, Kongres MI'2015 Boljše zdravstvo –tudi s sodobno zdravstveno informatiko. Zreče, 5. – 6. 11. 2015.

21. Pušnik, S., Rudel, D., Balorda, Z., Slemenik-Pušnik, C., Epšek-Lenart, M., Lavre, J., Predikaka, M., Rakuša, M., Kladnik, M., Oberžan, D. (2014). Uvajanje storitev telemedicinskega spremljanja bolnikov s sladkorno boleznijo in bolnikov s srčnim popuščanjem na Koroškem. Slovensko društvo za medicinsko informatiko, Kongres MI'2014 Boljše informacije za več zdravja, zbornik povzetkov. Zreče, 6. - 7. 11. 2014; 1-6.

22. Rant, Ž. (2010). Poslovni procesi v telemedicini. Informatica Medica Slovenica, 15 (1), 39-45.

23. Rudel D. et al. (2013) Izhodišča za pripravo nacionalne strategije zdravja na daljavo. Dokument. Slovensko društvo za medicinsko informatiko.

39

24. Rudel, D. & Eržen, I. (2012). Pregled opravljenih pogovorov o dokumentu SDMI »Izhodišča za nacionalno strategijo zdravja na daljavo« z nekaterimi ključnimi deležniki v zdravstvu. Informatica Medica Slovenica, 17 (2), 22-24.

25. Rudel, D. & Marčun, T. (2012). Povzetek razprave na okrogli mizi »Storitve zdravja na daljavo v Sloveniji – nacionalna strategija in pospešitev uvajanja sodobnih rešitev zdravljenja in oskrbe na daljavo«. Informatica Medica Slovenica, 17 (2), 19-21.

26. Slovensko društvo za medicinsko informatiko. (2010). Zaključki kongresa MI'2010. Zreče 2010. Prevzeto 1.3.2016 iz SDMI: http://www.sdmi.si/index.php?option=com_frontpage&Itemid=1

27. SURS (2010). Starejše prebivalstvo v Sloveniji. Zbirka Brošure. Ljubljana, 2010.

28. SURS (2012). Dolgotrajna oskrba, Slovenija, 2011-2012. Prevzeto 2. 2. 2016 iz SURS: http://www.stat.si/StatWeb/prikazi-novico?id=4934&idp=21&headerbar=18

29. SURS (2014). Rojeni, Slovenija, 2014. Prevzeto 2. 2. 2016 iz SURS: http://www.stat.si/StatWeb/prikazi-novico?id=5284&idp=17&headerbar=15

30. SURS. (2009). Prebivalstvo. Prevzeto 4. 2. 2016 iz SURS: https://www.stat.si/doc/pub/prebivalstvo2009.pdf

31. Thomas, S. et al. (2015). Ovrednotenje financiranja zdravstva. Končno poročilo, oktober 2015. Prevzeto 2. 3. 2016 iz MZ: http://www.mz.gov.si/fileadmin/mz.gov.si/pageuploads/Analiza/04022016_porocila_SL/Report_Evaluating_health_financing_-_Slovenia_FINAL_FORMATTED_29_OCT_2015_SLO3_ver1.pdf

32. United4Health. (2016). Interno gradivo slovenskega dela projekta United4Health.

33. United4Health. (2016). United4Health - "UNIversal solutions in TElemedicine Deployment for European HEALTHcare" CIP-ICT PSP-2012-3 No.: 325215. Prevzeto 22. 2. 2016 iz United4Health: http://united4health.eu/

34. Zajc, T. & Kupec, B. (2015). Tako start-upi, tudi slovenski, spreminjajo okostenelo zdravstvo. Prevzeto 13. 2. 2016 iz Finance: http://startaj.finance.si/8837914/Tako-start-upi-tudi-slovenski-spreminjajo-okostenelo-zdravstvo?cookietime=1455872970

35. Zavod za transfuzijsko medicino.(2016). Interno gradivo.

36. ZZZS (2016b). Predstavitev področne enote Informacijski center. Prevzeto 10. 2. 2016 iz ZZZS: http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/10D2CE567D144506C1256E8D0048F900

40

41

37. ZZZS. (2015).Sporočila za javnost ZZZS: Mnenje Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije o predlogu Resolucije o nacionalnem planu zdravstvenega varstva 2015 -2025 »Skupaj za družbo zdravja«. Prevzeto 12. 2. 2016 iz ZZZS: http://www.zzzs.si/ZZZS/info/gradiva.nsf/0/db008f633a24962fc1257ea0002bd6a4/$FILE/PR_mnenje%20o%20Resoluciji%20MZ_13.8.pdf

38. ZZZS. (2016a). Portal. Prevzeto 10. 2. 2016 iz ZZZS: http://www.zzzs.si/zzzs/internet/zzzs.nsf/o/BF122B5867D6E888C1256D36002BC905

Documents

EKONOMSKI VIDIKI TELEMEDICINSKIH STORITEV