Embed Size (px)
DESCRIPTION
n
Citation preview
Kejang dan Hipertensi pada PrimigravidaNilasari Wulandari
10 2011 367
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara no. 6, Jakarta Barat (021) 5694-2061
Pendahuluan
Hipertensi pada kehamilan merupakan penyebab utama peningkatan morbiditas dan
mortalitas maternal, janin dan neonatus. Hal ini tidak hanya terjadi pada negara berkembang,
tetapi juga Negara maju. Perempuan hamil dengan hipertensi mempunyai resiko tinggi untuk
komplikasi yang berat seperti abortion plasenta, penyakit serebrovaskular, gagal organ
koagulasi intravascular. Pada janin Hipertensi menagkibatkan retardasi perkembangan
intrauterine, prematuritas dan kematian intruterin.1
Di Indonesia mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan juga masih cukup
tinggi. Hal ini disebabkan selain etiologi tidak jelas, juga perawatan dalam persalinan masih
ditangi petugas non medik dan sistem rujukan belum sempurna. Hipertensi dalam kehamilan
dapat dialami oleh semua lapisan ibu hamil sehingga pengetahuan tentang pengelolaan
hipertensi dalam kehamilan harus benar-benar dipahami oleh semua tenaga medik baik
dipusat maupun daerah. 2
Skenario
Ny. SP 18 tahun, primigravida dibawa secara tergesa-gesa oleh suaminya ke UGD karena
kejang-kejang. Haid terakhir tanggal 25 September 2008. Selama hamil tidak pernah memeriksaakan
diri ke bidan maupun ke dokter. Pasien tidak sadar. T 180/120 mm Hg, N 72/menit, bengkak pada
daerah kaki, tangan, perut dan muka. Fundus uteri setinggi 3 jari di proc. Xyphoideus, anak letak
kepala, puki. Denyut jantung anak 132/m teratur. Pada pemeriksaan urin didapat protein +++.
Anamnesis
Tujuan dari anamnesis pada ibu hamil adalah untuk mengetahui keadaan ibu dan
bayinya beserta faktor resiko yang dimilikinya.
1. Identitas meliputi: Nama, umur, status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan,
suku/bangsa, alamat lengkap.
1
2. Keluhan utama
Apakah ibu datang untuk pemeriksaan kehamilan rutin?
Keluhan ibu yang berkaitan dengan kehamilan?
Keluhan lebih sering dirasakan pagi siang sore atau malam hari ? sepanjang
hari?
Berlangsung sejak kapan?
3. Riwayat menstruasi 3
Menarche, siklus teratur / tidak, lamanya, banyaknya darah, warna, bau,
keluhan nyeri.
Kapan hari pertama haid terakhir ?
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas terdahulu 3
Apakah pernah hamil sebelumnya? Berapa kali? Apakah ada penyulit dalam
kehamilan sebelumnya?
Apakah pernah melahirkan sebelumnya? Berapa kali? Bagaimana cara
melahirkan Spontan/buatan? Aterm/Premature ? Ditolong siapa ? apakah ada
penyulit selama persalinan sebelumnya?
Apakah pernah mengalami abortus sebelumnya? Berapa kali? Mengapa?
Bagaimana terjadinya abortus?
Kondisi anak yang pernah dilahirkan, berat badan bayi saat lahir, umur bayi
saat dilahirkan, keadaan bayi saat dilahirkan, keadaan anak sekarang.
Riwayat Nifas : Adakah masalah pada masa nifas? Infeksi? Perdarahan?
Apakah menggunakan alat kontrasepsi?
5. Riwayat Kehamilan Sekarang
Umur kehamilan?
Sudah pernah periksa rutin kandungan/belum? Jika sudah berapa kali?
Dimana?
Adakah keluhan? Adakah penanganan khusus keluhan tersebut?
Sudah terasa gerakan janin/belum?
6. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan pertama kali dirasakan atau sudah terjadi sebelumnya?
Mendadak atau hilang timbul?
Riwayat demam?
Riwayat Trauma? Atau Luka?
Faktor yang memperberat/ memperingan keluhan?
2
Apakah ada penyulit selama kehamilan, seperti apakah pernah perdarahan,
adakah anemia, diabetes, hipertensi, infeksi saluran kemih, penyakit jantung,
dan penyulit lainnya?
Gejala apa yang menyertai kehamilan pasien, misalnya mual, muntah, nyeri
tekan payudara, frekuensi berkemih?
BAB dan BAK (frekuensi, warna, bau, konsistensi, keluhan) ?
Apakah ibu dalam masa pengobatan?
7. Riwayat penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi, penyakit jantung, Diabetes Mellitus, Asma
Riwayat alergi makanan / obat tertentu dan sebagainya.
Riwayat operasi umum / lainnya maupun operasi kandungan (miomektomi,
sectio cesarea dan sebagainya).
8. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit sistemik, metabolik, genetik
Penyakit menular +/- misal: (TBC).
Tanyakan juga riwayat keturunan kembar
9. Riwayat Kebiasaan
Nutrisi (frekuensi makan, porsi, pantangan) ?
Personal hygiene (mandi, gosok gigi, keramas, ganti pakaian) ?
Istirahat/tidur (tidur siang, tidur malam, keluhan) ?
Pola aktivitas (aktivitas yang dilakukan sehari-hari)
Kebiasaan merokok, minum jamu atau minum minuman beralkohol, minum
obat-obatan.
10. Riwayat Psikososial
Bagaimana kondisi psikologis ibu menghadapi kehamilan?
Dukungan keluarga? aktifitas/ kegiatan ibu diluar rumah?
Persiapan persalinan? Pengetahuan ibu tentang kehamilan?
11. Pertanyaan untuk menyingkirkan penyebab lain:1
Apakah pasien memiliki riwayat epilepsi
Apakah pasein pernah mengalami trauma kepala
Apakah pasien memiliki riwayat tumor serebri atau meningitis maupun ensefalitis
Pemeriksaan fisik
3
Dalam pemeriksaan umum dapat dilakukan penilaian dan memeriksa keadaan umum,
kesadaan dan tanda-tanda vital pasien (tekanan darah, frekuensi napas, nadi, suhu tubuh),
konjungtiva mata untuk mengetahui apakah pasien anemis atau tidak, dan pemeriksaan
lainnya seperti mulut, THT, paru, jantung, abdomen dan melihat apakah pasien ada edema
atau tidak. Selanjutnya melakukan pemeriksaan obstetric karena pasien datang dalam
keadaan hamil.
1. Inspeksi
Menilai bentuk abdomen adakah pembesaran/ cekungan, perubahan warna
kulit, adakah lesi (striae gravidarum, benjolan, pigmentasi, gambaran vena, jaringan
perut, bekas luka / operasi), edema pada tungkai.3
2. Palpasi
Sebelum melakukan pemeriksaan diyakini terlebih dahulu pasien
mengosongkan kandung kemih agar memudahkan pemeriksaan. Dilakukan perabaan
diseluruh perut pelan-pelan dengan telapak tangan dan jar adakah benjolan maupun
nyeri tekan, memeriksa adakah pitting edema pada kaki pasien, pemeriksaan leopold
I-IV untuk mengetahui presentasi (kedudukan) bagian tubuh janin dalam uterus
(rahim).3
Leopold I : Bertujuan untuk menentukan usia kehamilan dan juga untuk
mengetahui bagian janin apa yang terdapat di fundus uteri (bagian atas perut
ibu).Teknik pemeriksaan, pemeriksa menghadap ke kepala pasien, gunakan
ujung jari kedua tangan untuk meraba fundus. Apabila kepala janin teraba di
bagian fundus, yang akan teraba adalah keras,bundar dan melenting (seperti
mudah digerakkan). Apabila bokong janin teraba di bagian fundus, yang akan
terasa adalah lunak, kurang bundar, dan kurang melenting. Fundus kosong
apabila posisi janin melintang pada rahim.
Menentukan usia kehamilan
i. Pada usia kehamilan 12 minggu, fundus dapat teraba 1-2 jari di atas
simpisis.
ii. Pada usia kehamilan 16 minggu, fundus dapat teraba di antara simpisis
dan pusat.
4
iii. Pada usia kehamilan 20 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah
pusat.
iv. Pada usia kehamilan 24 minggu, fundus dapat teraba tepat di pusat.
v. Pada usia kehamilan 28 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di atas
pusat.
vi. Pada usia kehamilan 32 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan
antara prosesus xipoideus dan pusat.
vii. Pada usia kehamilan 36 minggu, fundus dapat teraba 3 jari di bawah
prosesus xipoideus.
viii. Pada usia kehamilan 40 minggu, fundus dapat teraba di pertengahan
antara prosesus xipoideus dan pusat. (Lakukan konfirmasi dengan
wawancara dengan pasien untuk membedakan dengan usia kehamilan
32 minggu).
Leopold II: Bertujuan untuk menentukan di mana letak punggung ataupun
kaki janin pada kedua sisi perut ibu. Teknik pemeriksaan, menghadap ke
kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi perut ibu, raba (palpasi)
kedua bagian sisi perut ibu. Menentukan di mana letak punggung ataupun
kaki janin pada kedua sisi perut ibu. Hasil pemeriksaan bagian punggung akan
teraba jelas, rata, cembung, kaku/tidak dapat digerakkan. Punggung anak akan
memberikan tahanan terbesar.
Leopold III: Bertujuan untuk menentukan bagian janin apa (kepala atau
bokong) yang terdapat di bagian bawah perut ibu, serta apakah bagian janin
tersebut sudah menyentuh pintu atas panggul. Teknik pemeriksaan, pemeriksa
hanya menggunakan satu tangan. Hasilnya bagian yang teraba, bisa kepala,
bisa juga bokong. Cobalah apakah bagian yang teraba itu masih dapat
digerakkan atau tidak. Apabila tidak dapat digoyangkan, maka janin sudah
menyentuh pintu atas panggul.
Leopold IV: Bertujuan untuk mengkonfirmasi ulang bagian janin apa yang
terdapat di bagian bawah perut ibu, serta untuk mengetahui seberapa jauh
bagian bawah janin telah memasuki pintu atas panggul. Teknik pemeriksaan,
pemeriksa menghadap kaki pasien dengan kedua tangan ditentukan bagian
janin apa (bokong atau kepala) yang terletak di bagian bawah perut ibu.
Mengetahui seberapa jauh bagian bawah janin telah memasuki pintu atas
5
panggul Apabila konvergen (jari-jari kedua tangan bertemu), berarti baru
sedikit janin memasuki pintu atas panggul. Apabila divergen (jarak antara
kedua jari pemeriksa jauh), janin (kepala janin) telah banyak memasuki pintu
atas panggul).
3. Auskultasi
Dilakukan umumnya dengan fetalphone untuk mendengarkan denjut jantung
janin, bising tali pusat, gerakan janin, bising rahim, bunyi aorta, serta bising usus.
Bunyi jantung janin dapat di dengar pada akhir bulan ke 5, walaupun dengan
ultrasonografi dapat di ketahui pada akhir bulan ke 3. Bunyi jantung janin dapat
terdengar di kiri dan kanan di bawah tali pusat bila presentasi kepala. Bila terdengar
setinggi tali pusat, maka presentasi di daerah bokong. Bila terdengar pada pihak
berlawanan dengan bagian kecil, maka janin fleksi dan bila sepihak maka defleksi.
Dalam keadaan sehat, bunyi jantung antara 120-160 kali per menit. Bunyi jantung
dihitung dengan mendengarkannya selama 1 menit penuh. Bila kurang dari 120 kali
per menit atau lebih dari 160 per menit, kemungkinan janin dalam keadaan gawat
janin. Selain bunyi jantung janin, dapat di dengar kan bising tali pusat seperti meniup.
Kemudian bising rahim seperti bising yang frekuensinya sama seperti denyut nadi ibu,
bunyi aorta frekuensinya sama seperti denyut nadi dan bising usus yang sifatnya
tidak teratur.
Pemeriksaan Penunjang
1. Peningkatan Hemoglobin dan hematokrit
- Adanya hemokonsentrasi yang mendukung diagnosis PE
- Menggambarkan beratnya hipovolemia
- Nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis
2. Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepi
- Adanya mikroangiopatik hemolitik anemia
- Morfologi abnormal eritrosit : schizocytosis dan spherocytosis5
3. Trombosit
- Trombositopenia menggambarkan Preeklampsia berat <100.000/Ul 2,4,5
4. Peningkatan Kreatinin serum, Asam Urat serum ,Nitrogen Urea Darah (BUN)
menggambarkan:2
- ≥ 5mg/cc asam urat serum
6
- 1 mg/cc kreatinin serum
- Beratnya hipovolemia
- Tanda menurunnya aliran darah ke ginjal
- Tanda Pre eklampsia berat
5. Transaminase serum
- Peningkatan Transaminase serum 2x dari normal, menggambarkan gangguan
fungsi hepar/ Tanda nekrosis hepatoselular
6. Lactic Acid Dehidrogenase (LDH)
- Peningkatan menggambarkan adanya hemolysis dan disfungsi sel hepatosit hepar2
7. Albumin serum dan faktor koagulasi
- Menggambarkan kebocoran endotel dan kemungkinan koagulopati
8. Pemeriksaan urinalisis
- Protein urine kuantitatif > 300 mg/24 jam dan carik celup urine 1+,
menggambarkan kerusakan sel gromerulus sehingga dapat menegakan diagnosa
eklamsia-preeklmasia2,5
9. Pemeriksaan transabdominal USG ;
- Untuk memperkirakan umur kehamilan
- Melihat keadaan umum janin
- Melihat pertumbuhan janin, normal atau adakah kelainan, terutama plasenta
abruption yang dapat mempersulit eklampsia, oligohidramnion, atau pertumbuhan
janin terhambat (PJT).
10. Pemeriksaan CT scan kepala
- untuk menyingkirkan penyebab lain dari kejang pada pasien, misal menilai
pendarahan intrakranial, perdarahan subarachnoid, atau kecelakaan
serebrovaskular.
11. Pemeriksaan Ekokardiografi
- Ditemukan cardiomegali pada hipertensi kronik
12. Pemeriksaan cairan cerebrospinal
- Ditemukan bacterial meningitis pada kultur CSS maupun pewarnaan gram,
Analisa CSS hitung PMN meningkat
Klasifikasi Hipertensi pada Kehamilan
7
Tabel 1 menunjukkan kategori klasifikasi pada penyakit hipertensi. Pada perempuan
dengan pre-hipertensi, diagnosa awal sangat diperlukan karena dapat meningkatkan risiko
berkembangnya penyakit hipertensi pada masa depan.
Tabel 1. Klasifikasi penyakit hipertensi.1
Klasifikasi SBP (mmHg) DBP (mmHg)
Normal <120 <80
Prehipertensi 120-139 80-90
Hipertensi grade I 140-159 90-99
Hipertensi grade II ≥ 160 ≥ 100
American Congress Of Obstetricians dan Gynecologist (AOCG) pada tahun 2013
mengklasifikasikan hipertensi dalam kehamilan menjadi : 4
1. Pre-eklamsia-eklamsia: Pre-eklamsia yakni hipertensi dan proteinuria yang
terjadi setelah usia kehamilan 20 minggu pada perempuan yang sebelumnya
normotensi. Eklamasia adalah Timbulnya kejang Grand-mal pada perempuan
dengan pre-eklamsia. Eklamsia dapat terjadi sebelum, selama, atau setelah
masa kehamilan. 4
a. Pre-eklamsia tanpa tanda bahaya dan
b. Pre-eklamsia dengan tanda bahaya, apabila ditemukan salah satu
gejala//tanda berikut:
1. TD Sistol ≥ 16- mmHg atau TD Diastol ≥ 110mmHg pada dua
pengukuran dengan selang waktu 4 jam saat pasien berada
dalam tirah baring;
2. Trombosit<100.000/Ul
3. Gangguan fungsi hati yang ditandai dengan meningkatnya
transaminase dua kali dari nilai normal, nyeri perut kanan atas
peresisten yang berat atau nyeri epigastrium yang tidak
membaik dengan pengobatan
8
4. Insufisiensi renal yang progesif (konsentrasi kreatinin serum >
1,1 mg/dL atau konsentrasi kreatinin serum naik dua kali lipat
apabila tidak terdapat penyakit ginjal
5. Edema Paru
6. Gangguan serebral atau penglihatan
2. Hipertensi Kronis: Hipertensi yang telah ada sebelum masa kehamilan,
pertama kali didiagnosis saat masa kehamilan 2 minggu dan hipertensi
menetap sampai pasca 12 minggu persalinan.2
3. Hipertensi kronik dengan superimposed pre-eklamsia : pre-eklamsia yang
terjadi pada perempuan hamil dengan hipertensi kronik
4. Hipertensi gestasional: peningkatan tekanan darah setelah usia kehamilan
lebih dari 20 minggu tanpa adanya proteinuria atau kelainan sistemik.
5. Sindrom HELLP (Hemolysis Elevated Liver Enzym Low platelets Count)
Keterlibatan hematologis dan hepatic pada pasien dengan pre-eklampsia berat
yang menyebabkan hemolisis, peningkatan enzim hati dan hitung trombosit
yang rendah
Tabel. 2. Diagnosa penyakit hipertensi sebgai penyulit kehamilan 5
Hipertensi Gestasional:
TD Sistolik≥ 140 atau TD Diastolik ≥ 90 mmHg pertama kali sewaktu hamil
Tidak ada proteinuria
TD kembali normal sebelum 12 mg pascapartum
Mungkin memiliki tanda pre-eklamsia misalnya dyspepsia dan trombositopenia
Pre-eklamsia
Kriteria minimum:
- TD ≥ 140/90mmHg terjadi setelah kehamilan 2 minggu pada dua kali pengukuran
- Proteinuria ≥ 300 mg/ 24 jam atau ≥ 1+ pada pemeriksaan carik celup
Kemungkinan pre-eklamsia meningkat:
- TD ≥160/110mmHg
- Proteinuria 2,0 g/24 jam atau ≥ 2 + pada pemeriksaan carik celup (dipstick)
- Kreatinum serum > 1,2 mg/dL, Kecuali memang sebelumnya diketahui meningkat
- Oliguria, produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam
- Trombosit <100.000/uL
- Hemolisis mikroangiopati-peningkatan LDH
- Peningkatan kadar transaminase serum-ALT atau AST
- Nyeri kepala yang presisten atau gangguan serebral atau visual lainnya
- Nyeri epigastrk presisten
9
Eklamsia:
- Kejang yang tidak disebabkan penyebab lain pada perempuan pre-eklamsia
Pre-eklamsia yang tumpang tindih dengan hipertensi kronik:
- Proteinuria dengan awitan baru ≥ 300 mg/ 24 jam pada perempuan hipertensi, tetapi tidak ditemukan
proteinuria sebelum kehamilan 2 mg
- Peningkatan mendadak proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit < 100.000/uL pada
perempuan yang mengalami hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.
Hipertensi Kronik:
- TD ≥ 140/90mmHg sebelum kehamilan atau terdiagnosa sebelum kehamilan 20 minggu, tidak
disebabkan penyakit tropoblastik gestasional atau
- Hipertensi pertama kali didiagnosa setelah kehamilan 20 minggu dan menetap setelah 12 minggu
pasca partum
Faktor Resiko
Terdapat banyak factor resiko untuk terjadinya pre-eklmasia:4
1. Primigravida
2. Riwayat kehamilan dengan pre-eklamsia/eklamsia
3. Hipertensi kronis atau penyakit ginjal kronis sebelumnya
4. Kehamilan multifetus
5. Fertilisasi in-vitro
6. Riwayat pre-eklmasia dikeluarga
7. Mola haditiosa
8. Diabetes Militus tipe I dan II
9. Obesesitas
10. Lupus eritematosus sistemik
11. Usia ibu hamil tua (lebih dari 40 tahun)
Manifestasi Klinik4
- Nyeri kepala
- Gangguan penglihatan: kabur dan skotoma timbul akibat hiperfusi serebrovaskular
yang memiliki predileksi pada lobus oksipitalis.
- Kebutaan merupakan komplikasi pada kejang eklamtik
- Bengkak/edema dapat terjadi pada kedua kaki maupun wajah
- Nyeri perut kuadaran kanan atas atau epigastrium
10
- Kelemahan atau malaise merupakan manifestasi dari anemia hemolitik
- Edema paru
- Kejang Eklamsia
Diagnosis Kerja
Eklampsia merupakan kasus akut pada penderita preeklampsia, yang disertai dengan
kejang menyeluruh dan koma. Eklampsia dapat terjadi ante, intra, dan postpartum. Eklampsia
postpartum umumnya hanya terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan. Pada
penderita eklampsia yang akan kejang, umumnya memberi gejala-gejala atau tanda-tanda
yang khas , yang dapat dianggap sebagai tanda prodoma akan terjadinya kejang.2
Gambaran klinis dari Kejang Eklamsia:6
- Fase pramonitoris : kedutan-kedutan padaotot kecil, otot wajah dan
memutarnya bola mata.
- Fase tonik: otot-otot sadar masuk ke dalam keadaan kontraksi tetanik termasuk
otot-otot interkostal dan diafragma dengan pernafasan yang tidak memadai
serta sianosis.
- Fase klonik : otot secara kuat berkontraksi dan berelaksasi. Kontraksi dapat
bertahan selama satu menit. Bersifat kuat dan lidah dapat tergigit jika tidak
dilindungi.
- Koma: terjadi bersamaan dengan respirasi dangkal yang cepat dan kelelahan
yang jelas.
- Setelah koma : pasien dapat mengalami kejang lain atau tersadar kembali.3
Epidemiologi
Eklampsia umumnya terjadi pada wanita kulit berwarna, nulipara, dan golongan sosial
ekonomi rendah. Insiden tertinggi pada usia remaja atau awal 20-an, tetapi prevalensinya
meningkat pada wanita diatas 35 tahun. Eklampsia jarang terjadi pada usia kehamilan
dibawah 20 minggu, dapat meningkat pada kehamilan mola atau sindroma antifosfolipid.
Insiden eklampsia secara keseluruhan relatif stabil, 4-5 kasus /10.000 kelahiran hidup di
negara maju. Di negara berkembang, insiden bervariasi luas antara 6-100/10.000 kelahiran
hidup. Insidens eklampsia sudah semakin berkurang dengan adanya program ANC yang
adekuat.
11
Etiologi
Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan jelas.
Banyak teori-teori telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam kehamilan, tetapi
tidak ada satu pun teori tersebut dianggap mutlak benar.
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
Tidak terjadinya invasi sel trofoblas pada sel otot arteri sehingga lapisan otot arteri
tetap kaku dan keras sehingga lumen arteri tidak mengalami vasodilatasi, akhirnya
arteri relative mengalami vasokontriksi sehingga aliran darah uteroplasenta menurun
dan terjadilah iskemia dan hipoksia plasenta.1
2. Teori iskemia plasenta
Plasenta yang mengalami iskemia akan menghasilkan oksidan yang menyebabkan
toksis dengan merusak membrane sel endotel pembuluh darah. (ex: hidroksil)
3. Disfungsi endotel
Kerusakan membrane sel mengakibatkan disfungsi endotel. Akibat disfungsi endotel
maka akan terjadi:
- Gangguan metabolism prostaglandin, yaitu menurunnya protasiklin yang
merupakan suatu vasodilator kuat.
- Terjadi agregasi trombosit yang akan menutupi kerusakan sel endotel,
agregasi trombosit memproduksi tromboksan yang merupakan
vasokontriktor kuat.
- Perubahan khas pada sel endotel kapiler glomerulus.
- Peningkatan permeabilitas kapiler.
- Peningkatan produksi vasopressor, yaitu endotelin. Kadar NO
(vasodilatator) menurun, sedangkan endotelin (vasokonstriktor)
meningkat.
- Peningkatan factor koagulasi.
4. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin
Pada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya ‘hasil konsepsi’
yang bersifat asing. Hal ini karena adanya HLA-G, yang berperan pada modulasi
respon imun, sehingga si ibu tidak menolak hasil konsepsi (plasendta). HLA-G pada
plasenta dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel Natural Killer (NK) ibu.
Pada hipertensi terjadi penurunan HLA-G sehingga menghambat invasi trofoblast ke
12
dalam desidua, karena trofoblast berfungsi melunakan jaringan desidua memudahkan
dilatasi arteri spiralis.2
5. Teori adaptasi kardiovaskular
Pada hamil normal, pembuluh darah tidak peka terhadap bahan-bahan vasopresor atau
dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk menimbulkan respon
vasokonstriksi, hal ini adalah akibat dilindungi oleh sintesis prostaglandin pada sel
endotel pembuluh darah. Namun, pada kehamilan dengan hipertensi, terjadi
peningkatan kepekaan pembuluh darah terhadap bahan-bahan vasopressor.
6. Teori genetik
Ibu yang mengalami preeklamsia, 26% anak perempuannya akan mengalami
preeklamsia pula, sedangkan hanya 8% anak menantunya mengalami pre-eklampsia.
7. Teori defisiensi gizi
Mengkonsumsi minyak ikan (banyak mengandung asam lemak tidak jenuh) dapat
menghambat produksi tromboksan, menghambat aktivasi trombosit dan mencegah
vasokonstriksi pembuluh darah. Beberapa penelitian menunjukkan defisiensi kalsium
pada wanita hamil mengakibatkan risiko pre-eklampsia/eklampsia.
8. Teori stimulus inflamasi
Pada hipertensi terjadi peningkatan oksidatif, sehingga debris trofoblast dan nekrotik
trofoblas juga meningkat, hal ini menyebabkan terjadi reaksi inflamasi yang
berlebihan yang menimbulkan gejala preeklamsia pada ibu.2
Patofisiologi
Pada tubuh perempuan yang hamil dengan pre-eklamsia, terjadi beberapa perubahan
patofisiologfis pada beberapa system organ yang bermanisfestasi pada tampilan klinis. 4
- Sistem kardiovaskular: Hipertensi, pada pre-eklamsia, endotel mengeluarkan
vasoaktif yang didominasi oleh vaskontriktor, seperti endotilen dan tromboksan A2.
Selain itu, terjadi penurunan renin, angiotensin I dan angiotensin II dibandingkan
kehamilan normal.
- Sistem pendarahan dan koagulasi: Pada perempuan dengan pre-eklamsia terjadi
trombositopenia, penurunan kadar faktor pembekuan, dan eritrosit dapat memiliki
bentuk yang tidak normal sehingga mudah mengalami hemolisis. Jejas pada endotel
dapat menyebabkan peningkatan agregesi trombosit, menurunkan lama hidupnya,
serta menekan kadar antitrombin III.
13
- Homeostasis cairan tubuh: Pada pre-eklamsia terjadi resistensi natrium karena
meningkatnya sekresi deoksikortikosteron yang merupakan hasil konversi
progesterone
- Ginjal: selama masa kehamilan normal terjadi penurunan filtrasi aliran darah ke
ginjal dan laju filtrasi glomerulus. Pada pre-eklamsia terjadi perubahan seperti
peningkatan resistensi arteri aferen ginjal dan perubahan bentuk endotel glomerulus.
Filtrasi yang semakin menurun menyebabkan kadar kreatinin serum meningkat.
- Hepar: pada pre-eklamsia ditemukan infark hepar dan nekrosis. Infark hepar dapat
berlanjut menjadi pendarahan sampai hematom. Apabila hematot luas, dapat terjadi
rupture subkapsular. Nyeri perut kuadaran kanan atas atau nyeri epigastrium
disebabkan tegangnya kapsul glisson.
- Edema: dapat terjadi normal pada kehamilan. Namun, 60% edema banyak dijumpai
pada kehamilan dengan hipertensi dan 80 % edema dijumpai pada hipertensi dengan
proteinuria. Edema terjadi karena hipoalbuminemia atau keruskan endotel kapiler.2
- Serebrovaskular dan gangguan neurologis lain, seperti nyeri kepala disebabkan
hiperperfusi dan gangguan penglihatan dapat disebabkan akibat spasme arteri spasme
retina dan edema retina. Kejang diperkirakan terjadi akibat vasospasme serebral,
edema dan kemungkinan hipertensi menganggu autoregulasi serta sawar darah otak.
- Mata dapat terjadi vasospasme retina, edema retina , ablasi retina sampai kebutaan
pada pre-eklamsia.2,4
- Edema paru: dapat disebabkan oleh payah jantung kiri, kerusakan endotel pada
pembuluh darah kapiler paru dan menurunya diuresis.
Diagnose banding
Kejang pada eklampsia harus dipikirkan kejang akibat penyakit lain. Diagnosis
banding amat penting, misalnya pendarahan otak, hipertensi, tetanus, meningitis, epilepsy
iatrogenic, gangguan elektrolit hipokalsemia. Eklampsia selalu didahului dengan pre-
eklampsia.2
1. Epilepsi
Epilepsi didefinisikan sebagai kumpulan gejala dan tanda-tanda klinis yang
muncul disebabkan gangguan fungsi otak secara intermiten, yang terjadi akibat lepas
muatan listrik abnormal atau berlebihan dari neuron-neuron secara paroksismal
dengan berbagai macam etiologi.7
14
Manisfestasi Klinik :7
- Manifestasi klinik dapat berupa kejang-kejang, gangguan kesadaran atau
gangguan penginderaan.
- Kelainan gambaran EEG
- Dapat mengalami aura yaitu suatu sensasi tanda sebelum kejang epileptik
(aura dapat berupa perasaan tidak enak, melihat sesuatu, mencium bau-bauan
tidak enak, mendengar suara gemuru, mengecap sesuatu, sakit kepala, dan
sebagainya)
- Napas terlihat sesak dan jantung berdebar.
- Raut muka pucat
- Badannya berlumuran keringat.
- Satu jari atau tangan yang bergetar, mulut tersentak dengan gejala sensorik
khusus atau somatosensorik seperti : mengalami sinar, bunyi, bau, atau rasa
yang tidak normal seperti pada keadaan normal.
- Individu terdiam tidak bergerak atau bergerak secara automatik, dan terkadang
individu tidak ingat kejadian tersebut setelah episode epilektikus tersebut
lewat.
- Di saat serangan, penyandang epilepsi terkadang juga tidak dapat berbicara
secara tiba-tiba.
- Kedua lengan dan tangannya kejang, serta dapat pula tungkainya menendang-
menendang.
- Gigi geliginya terkancing.
- Hitam bola matanya berputar-putar.
- Terkadang keluar busa dari liang mulut dan di ikuti dengan buang air kecil.
2. Preeklampsia
Pre-eklampsia merupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi
ante, intra dan postpartum. Secara teoritik urutan gejal yang timbul pada pre-
eklampsia ialah edema, hipertensi dan proteinuria. Dari ketiga gejala ini, timbulnya
hipertensi dan proteinuria merupakan gejala yang paling penting. Apabila penderita
sudah mengeluh adanya gangguan nyeri kepala, gangguan penglihatan atau nyeri
epigastrium, maka penyakit ini sudah cukup lanjut.2
15
Manisfestasi Klinis:2
a. Kriteria minimum:
- TD ≥ 140/90mmHg terjadi setelah kehamilan 2 minggu pada dua kali
pengukuran
- Proteinuria ≥ 300 mg/ 24 jam atau ≥ 1+ pada pemeriksaan carik celup
b. Kemungkinan pre-eklamsia meningkat:
- TD ≥160/110mmHg
- Proteinuria 2,0 g/24 jam atau ≥ 2 + pada pemeriksaan carik celup
(dipstick)
- Kreatinum serum > 1,2 mg/dL
- Oliguria, produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam
- Trombosit <100.000/uL
- Hemolisis mikroangiopati-peningkatan LDH
- Peningkatan kadar transaminase serum-ALT atau AST
- Nyeri kepala yang presisten
- gangguan serebral atau visual lainnya
- Nyeri epigastrk presisten
3. Hipertensi kronik
Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum
timbulnya kehamilan. Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum kehamilan,
maka hipertensi kronik didefinisikan bila didapatkan tekanan darah sistolik 140
mmHg atau tekanan darah diastolik ≥90 mmHg sebelum umur kehamilan 20 minggu.2
Diagnosis hipertensi kronik ialah bila didapatkan hipertensi yang telah timbul
sebelum kehamilan, atau timbul hipertensi < 20 minggu umur kehamilan.2
Ciri-ciri hipertensi kronik:2
- umur ibu relatif tua di atas 35 tahun
- tekanan darah sangat tinggi
- umumnya multipara
- umumnya ditemukan kelainan jantung, ginjal, dan diabetes mellitus
- obesitas
- penggunaan obat-obat antihipertensi sebelum kehamilan
- hipertensi yang menetap pascapersalinan
16
4. Meningitis
Meningitis adalah inflamasi selaput otak yakni arachnoid, piamater, maupun
yang melibatkan cairan cerebrospinal. Meningitis disebabkan oleh infeksi bakteri,
virus, jamur dan parasit. 8
Manifestasi klinis berupa demam tinggi, nyeri kepala, kaku kuduk, penurunan
kesadaran , letargi hingga koma. Keluhan penyerta lain mual, muntah, fotofobia.
Keluhan kejang merupakan tanda awal 20-40% kasus . Disertai peningkatan tekanan
intrakranial.8
Penegakan diagnosis berdasarakan pemeriksaan analisis CSS dari lumbal,
pungsipemeriksaan CT-Scan maupun MRI.
Penatalaksanaan
a. Perawatan Prehospital
Dilakukan oleh petugas kedaruratan medis saat diperjalanan: membebaskan
jalan nafas dan pemberian oksigen bila diperlukan, melakukan pemantauan jantung
dan transportasi pasien pada posisi lateral dekubitus kiri untuk mencegah muntah dan
aspirasi paru.9
b. Perawatan di Rumah Sakit
Perawatan dasar eklamsia yang utama ialah terapi suportif untuk stabilisasi
fungsi vital, yang harus selalu diingat Airway, Breathing, Circulation (ABC),
mengatasi dan mencegah kejang, mengatasi hipoksemia dan asidemia, mencegah
trauma pada pasien pada waktu kejang, mengendalikan tekanan darah, melahirkan
janin pada waktu yang tepat dan dengan cara yang tepat.2
c. Medikamentosa
1. Rawat inap
2. Tirah baring kiri secara intermiten
3. Infus ringer laktat atau dektrose 5% yang tiap 1 liternya diselingi dengan
infuse Ringer Laktat (60-125 cc/jam) 500cc2
4. Foley catheter
17
untuk mengukur pengeluaran urin. Oliguria terjadi bila produksi urin < 30
cc/jam dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam.2
5. Antasida
untuk menetralisir asam lambung sehingga bila mendadak kejang, dapat
menghindari resiko aspirasi asam lambung.2
6. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam
7. Anti konvulsi
a) Magnesium sulfat
Beberapa studi telah mengungkapkan bahwa magnesium sulfat
merupakan obat pilihan untuk mengobati kejang eklampsia.
Magnesium sulfat berhasil dalam mengendalikan kejang di > 95%
kasus. Obat ini memiliki keuntungan fisiologis untuk janin dengan
meningkatkan aliran darah uterus. Alternatif lain maka diberikan salah
satu obat berikut : thiopental sodium, sodium amobarbital, diazepam,
atau fenitoin.
b) Loading dose : 4 gr MgSO4 20% IV selama 20 menit. Bila kejang
berulang diberikan MgSO4 20 % 2 gr IV, diberikan sekurang -
kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir.2.4 Bila setelah
diberikan dosis tambahan masih tetap kejang dapat diberikan Sodium
Amobarbital 3-5 mg/ kg BB IV perlahan-lahan.
c) Mantenance dose diberikan 4 gram i.m tiap 4-6 jam
d) Syarat-Syarat pemberian MgSO4:2
Harus tersedia antidotum MgSO4, bila terjadi intoksikasi yaitu
kalsium glukonas 10% = 1 gram (10% dalam 1 cc) diberikan iv
3 menit.
Refleks patella (+) kuat
Frekuensi pernapasan > 16 kali/menit, tidak ada tanda-tanda
distress napas
Produksi urin > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya ( 0,5 cc/ kg
BB/ jam ). Pemberian Magnesium Sulfat sampai 20 gr tidak
perlu mempertimbangkan diurese
e) Magnesium Sulfat dihentikan bila:
Ada tanda-tanda intoksikasi
18
Setelah 24 jam pasca persalinan atau 24 jam setelah kejang
terakhir.
8. Diuretikum
Tidak diberikan secara rutin, kecuali bila ada edema paru-paru, payah jantung
kongestif atau anasarka. Diuretikum yang dipakai adalah Furosemid.
Pemberian diuretikum dapat merugikan, yaitu memperberat hipovolemia,
memperburuk perfusi uteroplasenta, meningkatkan hemokonsentrasi,
menimbulkan dehidrasi pada janin, dan menurunkan berat janin.2
9. Anti Hipertensi
a) Antihipertensi lini pertama
Antihipertensi diberikan jika tekanan darah diastolik> 110 mmHg.
Dapat diberikan nifedipin dengan dosis 10-20 mg/oral, diulang selang
30 menit bila perlu sesuai kebutuhan, maksimum 120 mg dalam 24
jam. Penurunan tekanan darah tidak boleh terlalu agresif. Nifedipin
tidak boleh diberikan sublingual karena efek vasodilatasi sangat cepat,
sehingga hanya boleh diberikan peroral.2 Penggunaan nifedipine sangat
dianjurkan karena harganya murah, mudah didapat dan mudah
pengaturan dosisnya dengan efektifitas yang cukup baik.9
b) Antihipertensi lini kedua
Sodium nitropusside: 0,25 µg iv/kg/menit, infuse ditingkatkan 0,25 µg
iv/kg/5 menit. 2
c) Metildopa
Mekanisme metildopa menurunkan resistensi vascular tanpa banyak
mempenaruhi frekuensi dan curah jantung. Efek maksimal tecapai 6-8
jam setelah pemberian oral atau IV. Obat ini masih merupakan pilihan
utama pada hipertensi dalam kehamilan karena terbukti aman untuk
janin. Dosis 500-2000mg dibagi dalam 2-4 dosisi. Efek samping yang
paling sering adalah sedasi, hipotensi postural.4
10. Glukokortikoid
Pemberian glukokortikoid untuk pematangan paru janin tidak
merugikan ibu. Di berikan pada kehamilan 32-34 minggu, 2 x 24 jam. Obat ini
juga diberikan pada sindrom HELLP.2
d. Perawatan pada serangan kejang :2,9
19
- Dirawat di kamar isolasi yang cukup tenang.
- Kepala direndahkan , lendir diisap dari daerah orofarynx.
- Fiksasi badan pada tempat tidur harus aman namun cukup longgar guna
menghindari fraktur.
- Pemberian oksigen.
- Dipasang kateter menetap ( foley kateter ).
e. Perawatan koma
Perlu diingat bahwa penderita koma tidak dapat bereaksi atau mempertahankan
diri terhadap suhu yang ekstrem, posisi tubuh yang menimbulkan nyeri dan aspirasi,
karena hilangnya refleks muntah. Bahaya terbesar yang mengancam penderita koma
adalah tertutup jalan napas atas. Setiap penderita eklamsia yang jatuh dalam koma
harus dianggap bahwa jalan napas tertutup, kecuali dibuktikan lain. Oleh karena itu
tindakan pertama ialah menjaga dan mengusahakan agar jalan napas atas tetap
terbuka. Adapun cara yang dapat dilakukan adalah dengan manuver head tilt-neck lift,
yaitu kepala direndahkan dan leher dalam posisi ekstensi ke belakang atau head tilt-
chin lift, dengan kepala direndahkan dan dagu ditarik ke atas, atau jaw-thrust, yaitu
mandibula kiri kanan diekstensikan ke atas sambil mengangkat kepala ke belakang.
Tindakan ini kemudian dapat dilanjutkan dengan pemasangan oropharyngeal airway.2
Pada perawatan koma yang panjang perlu diperhatikan pencegahan dekubitus
dan makanan panderita. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin diberi
secara oral, dapat diberikan melalui Naso Gastric Tube (NGT).2
f. Pengobatan obstetric
Sikap terhadap kehamilan ialah semua kehamilan dengan eklamsia harus
diakhiri, tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Persalinan diakhiri
(terminasi) bila ibu sudah mencapai stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan
metabolisme ibu yaitu 4-8 jam setelah - pemberian antikonvulasi kejang terakhir,
pemberian antihipertensi terakhir, penderita mulai sadar.2
Jika terdapat gawat janin, atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam
maka dilakukan seksio sesarea. Pelaksanaan seksio sesarea harus memperhatikan:
tidak terdapat koagulopati, anestesi yang aman/ terpilih adalah anestesi umum. Jika
anestesi umum tidak tersedia, atau janin mati, aterm terlalu kecil, lakukan persalinan
20
pervaginam. Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 2-5 IU dalam 500
ml dekstrose 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin.
Perawatan postpartum: antikonvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum;
antihipertensi diteruskan jika tekanan diastolik masih > 110 mmHg; dan pantau
volume urine.
Komplikasi
Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin. Usaha utama ialah melahirkan
bayi hidup dari ibu yang menderita pre-eklampsia dan eklampsia. Komplikasi di bawah ini
biasanya terjadi pada pre-eklampsia berat dan eklampsia.
1. Solusio plasenta. Komplikasi ini biasanya terjadi pada ibu yang menderita hipertensi
akut dan lebih sering terjadi pada pre-eklampsia. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo
15,5% solusio plasenta disertai pre-eklampsia.
2. Hipofibrinogenemia. Pada pre-eklampsia berat ditemukan 23% hipofibrinogenemia,
maka dari itu dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan fibrinogen secara berkala.5
3. Hemolisis. Penderita dengan pre-eklampsia berat kadang-kadang menunjukkan gejala
klinik hemolisis yang dikenal karena ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini
merupakan kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah. Nekrosis periportal
hati yang sering ditemukan pada penderita autopsi penderita eklampsia dapat
menerangkan ikterus tersebut.5
4. Perdarahan otak. Komplikasi ini merupakan penyebab utama kematian maternal
penderita eklampsia.
5. Kelainan mata. Kehilangan penglihatan untuk sementara bisa terjadi selama
seminggu. Perdarahan kadang-kadang terjadi pada retina; hal ini merupakan tanda
gawat akan terjadinya apopleksia serebri.5
6. Edema paru-paru. Ditemukan hanya satu penderita dari 69 kasus eklampsia, hal ini
disebabkan karena payah jantung.
7. Nekrosis hati. Nekrosis periportal hati pada pre-eklampsia-eklampsia merupakan
akibat vasopasme arteriol umum. Kelainan ini diduga khas untuk eklampsia, tetapi
ternyata juga ditemukan pada penyakit lain. Kerusakan sel-sel hati dapat diketahui
dengan dengan pemeriksaan faal hati, terutama penentuan enzim-enzimnya.5
21
8. Sindroma HELLP, yaitu haemolysis, elevated liver enzymes, dan low platelet .
Diawali gejala tidak khas nyeri kepala, mual, malaise, tanda-tanda hemolysis,
disfungsi sel hepatosit hepar, trombositopenia.2
9. Prematuritas
Pencegahan
Upaya prevensi eklampsia, terutama dianjurkan untuk wanita hamil dengan resiko
terhadap preeklampsia-eklampsia:
1. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu serta teliti, mengenali tanda-tanda
sedinimungkin (Preeklampsia ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya
penyakit tidak menjadi lebih berat2
2. Perubahan gaya hidup
Tirah baring atau pembatasan aktivitas fisik lain tidak disarankan sebagai
pencegahan primer pre-eklamsia dan komplikasinya4
Untuk hipertensi gestasional tirah baring dirumah sakit terbukti dapat
menurunkan hipertensi berat dibandingkan aktivitas biasa di rumah. Di
Indonesia tirah baring masih diperlukan pada wanita resiko tinggi,walaupun
belum terbukti dalam mencegah terjadinya eklampsia.2
3. Olah raga : Penelitian observasional mengasosiasikan olahraga dengan penurunan
resiko dari eklampsia. Mekanisme potensialnya meliputi penurunan tekanan
darah,kadar lipid darah, dan sitokin proinflamasi. Dengan ini, olahraga tidak secara
khusus menurunkan risiko eklampsia.
4. Pemberian vitamin C dan E untuk mencegah pre-eklamsia tidak direkomendasikan4
5. Obat-obatan anti platelet, terutama aspirin dosis 60-80mg/hari dimulai dari trimester
pertama disarankan pada perempuan dengan riwayat eklamsia dan kelahiran pre-term
kurang dari 34-7 minggu atau preeklamsia pada lebih dari satu kehamilan
sebelumnya. 4
Prognosis
Bila penderita tidak terlambat dalam pengobatan, maka gejala perbaikan akan tampak
jelas setelah kehamilan diakhiri. Segera setelah persalinan berakhir, perubahan patofisiologik
akan mengalami perbaikan. Diuresis terjadi setelah 12 jam kemudian setelah persalinan. Hal
ini merupakan tanda prognosis yang baik. Tekanan darah kembali normal dalam beberapa
jam kemudian. 2
22
Eklampsia tidak mempengaruhi kehamilan berikutnya, kecuali pada janin dari ibu
dengan hipertensi kronik. Prognosis janin pada penderita eklampsia adalah buruk. Seringkali
janin mati intrauterine atau mati pada fase neonatal. 2
Kesimpulan
Eklampsia adalah kejang yang dialami wanita hamil atau post partum disertai dengan
hipertensi dan protenuria.. Eklamsia lebih sering terjadi pada primigravida di usia <17 tahun
dan primigravida >35 tahun dari pada multipara. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis,
pemeriksaan fisik, penunjang dan riwayat kejang. Penatalaksanaan yang cepat dan tepat
memberikan prognosis yang baik bagi pasien.
Daftar pustaka
1. Suhardjono. Hipertensi kehamilan. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata MK, Setiati S, editor. Ilmu penyakit dalam. Edisi ke-4. Jilid I. Jakarta:
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;
2009. h.1100-1.
2. Angsar MD. Hipertensi dalam kehamilan. Dalam: Abdul BS, Trijatmo R, Gulardi H.
Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi ke- 4 cetakan 3. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2013.h.530-60.
3. Mose JC, Alamsyah M, Hudono ST, Handaya. Pemeriksaan ginekologi. Dalam :
Anwar M, Baziad A, Prabowo R. Ilmu kandungan. Edisi ke-3 cetakan 1. Jakarta: PT
Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011.h.112-7.
4. Tanto C, Kayika IP. Hipertensi dalam kehamilan. Dalam: Tanto C, Liwang F,
Hanifati S, Pradipta EA. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke- 4 jilid I. Jakarta: Media
Aesculapius; 2014.h.416-20.
5. Cunningham FG, Gant FG, Leveno KJ, Gillstrap L, Hauth JC, Wenstrom D. Obstetri
Williams. Volume 2. Edisi 23. Jakarta : EGC; 2012. H.740-80.
6. Gulardi W. Asuhan obstetri essensial. Jakarta: Ikata Dokter Anak
Indonesia;2008.h.187-99
7 . Tjahjad P, Dikot Y, Gunawan D. Gambaran umum mengenai epilepsi.
Dalam: Kapita selekta neurologi. Yogyakarta : Gadjah Mada University Press;
2005.h.119-127.
23
8 . Liwang F, Estiasari R. Infeksi sistem saraf pusat. Dalam: Tanto C, Liwang F, Hanifati
S, Pradipta EA. Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-4 jilid II. Jakarta: Media
Aesculapius;2014.h.993-4.
9. Sudhaberata K. Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia. Cermin dunia
kedokteran;2001.h.26-30.
24
