113

EHOKARDIOGRAFIJA U AKUTNOM AORTNOM SINDROMU

T. Stanojlović, V. Atanasković, S. Ćirić Zdravković, D. Đorđević Radojković, J. Glasnović, M. Ranđelović, N. Krstić, V. Topić, V. Eraković

Klinika za kardiovaskularne bolesti, KC Niš

Sažetak

Akutni aortni sindrom (AAS) je moderan naziv za niz događaja na aorti. Obuhvata klasičnu aortnu disekciju (DA), intramuralni hematom (IMH), limitirajuću/malu disekciju, penetrirajući ulkus aorte (UA) i jatrogenu disekciju aorte. Sva ova stanja su ugrožavajuća za pacijenta i zahtevaju što hitnije postavljanje dijagnoze i adekvatan tretman. Ehokardiografija, Transto-rakalna (TTE) i Transezofagealna (TEE), je metoda izbora i prvi korak u postavljanju dija-gnoze. TEE ima svoje značajno mesto i u pravljenju preoperativnog plana. Metoda je ra-sprostranjena, lako izvodljiva, kratko traje pregled. TTE nema invazivni karakter, dok TEE spada u poluinvazivnu dijagnostiku, ali "bad side" i kratkotrajnu metodu, koja ne zahteva transport pacijenta i uz dobru sedaciju ne ugožava pacijenta.

Ključne reči: akutni aortni sindrom, disekcija aorte, intramuralni hematom, ehokardio grafija, transezofagealna ehokardiografija

Godine 1760. dr Nikols, lekar kralja Džordža II prvi put u istoriji medicine opisuje akutnu aortnu disekciju na obdukcionom nalazu. Sledećih dvesta godina povećavala su se saznanja vezana za dijagnozu DA, usavršavale su se tehnike kako bi se lakše i komfornije dijagnostifikovala. S obzirom da se radi o stanju pacijenta u kome je njegov život ugrožen postavila se potreba hitnog postavljanja dijagnoze i što hitnijeg zbrinjavanja takvih bolesnika. Pojavom ehokardiografije taj posao je uveliko olakšan i proširio se dijapazon saznanja o hitnim stanjima vezanim za aortu. Tako danas postoji moderan naziv "Akutni Aortni Sindrom" koji obuhvata niz posebnih promena na aorti (2):

• Aortnu disekciju/cepanje intime, postojanje flepa, lažnog i pravog lumena • Intramuralni hematom/raslojavanje intime u medije aorte, izazvano pu-

canjem vasa vasorum i formiranjem hematoma • Penetrirajuću ulkus/prekid kontinuiteta intime, bez postojanja flepa, lažnog

lumena • Mala, limitirajuća disekcija aorte/lokalizovano cepanje intime, bez

hematoma ka medijii lokalizovano sakularno proširenje adventicije Ao • Jatrogeno izazvano cepanje Ao traumom ili prilikom angiografije.

114

Neinvazivne metode za otkrivanje ovih stanja su TTE, TEE, MSCT, MR.

Invazivna metoda je aortografija, koja se sve manje primenjuje u novije vreme.

Uloga TTE u dijagnostici AAS

TTE pokazuje 59-83% senzitivnost i 63-93% specifičnost u odnosu na otkrivanje DAe, i to za TIP A disekcije senzitivnost je 78-100%,ali za TIP B je svega 31-55%. Srećom ovaj drugi tip je manje urgentan, sa manjim ranim morta-litetom i zahteva odloženo hirurško zbrinjavanje u odnosu na TIP A koji je vrlo ur-gentan, te postoji mogućnost primene kombinovane metodologije kako bi se po-boljšao procenat uspešno dijagnostikovanih pacijenata. Prednost ove metode je lako, jednostavno izvođenje (za iskusne ehokardiografere), na licu mesta i do-voljno je čak samo postaviti sumnju ovom metodom i uputiti pacijenta u viši cen-tar, gde se može drugim metodama potvrditi ili odbaciti radna dijagnoza (3).

Sumnju na DA izaziva nalaz Bikuspidne aorte u kombinaciji sa aneurizmom ascendentne Ao i odgovarajućom kliničkom slikom, ili bol u grudima, leđima i nalaz aneurzme Ao; postojanje AR i dilatirane Ao ascendentne; ili perikardne efuzije i di-latirane Ao. Poznato je da 1% DA ide sa IM i to prvenstveno inferiorne lokalizacije. Posle postavljene sumnje trazimo dokaz DAe i tražimo flep disekcije. Ukoliko ne nađemo flep ne odbacujemo sumnju!!! Zato nastavljamo dijagnostiku sledećim me-todama - TEE ili CT Ao. Prema tome uloga TTE u dijagnostici AAS nije presudna, ali je vrlo važna u identifikaciji pacijenata na visokom riziku za razvijanje AAS i ka-tegorizaciju pacijenata za hitnije hirurško zbrinjavanje. (10)

TTE preseci su: parasternalni uzduzni modifikovan trosupljinsk presek visoki parasternalni desni uzduzni i pasternalni – za asc. Ao suprasternalni presek - za luk ao i pocetnu desc Ao

Uloga TEE u dijagnostici AAS

Senzitivnost ove metode u otkrivanju AAS je velika 94-100%, specifičnost je 77 do 100% (zbog lažno pozitivnog nalaza flepa, pri čemu su reverberacije proglašavane flepom). Sa usavršavanjem aparata povećana je i specifičnost. Sličnu moć imaju i MR i helicni CT, dok konvencionalni skener ima 84-94% sen-zitivnosti, a specifičnost 87-100%. TEE je manje moćna kada je u pitanju gornji segment asc. Ao, jer se interpozicijom traheje između ezofagusa i ovog dela Ao, on ne može vizualizovati. Taj deo inaće nije tipično mesto početka disekcije,

115

retko je i IMH lokalizovan tu, tako da se smanjuje značaj ovog nedostatka. Velika prednost ove metode je "bad side" metoda, kratko vreme izvođenja, nije po-treban transport da bi se izvela, radi se i kod hemodinamski nestabilnih pacijena-ta, uz adekvatnu pripremu i uz pomoć anesteziologa. Može se raditi i radi se u hirurškoj sali. Svaki naredni sat neoperisanja pacijenta sa ovom dijagnozom povećava smrtnost za 1-2% daje veliku ulogu ovoj metodi i stavlja je u isti položaj sa MSCT, koji nije dostupan svakom medicinskom centru. Priprema pacijenta se vrši Midazolamom 6 do 10 mgr, u zavisnosti od telesne mase, pod već uključe-nom terapijom za stabilizovanje hemodinamskog statusa-beta lokatori, a u velikoj ARi pod terapijom Na-Nitroprusidom.

EHOKARDIOGRAFSKI ZNACI U AAS

INTIMALNI FLEP

Mobilni, linijski eho, koji deli pravi od lažnog lume-na, sa postojanjem normalnog protoka krvi kroz pravi lu-men. Najčešće je lažni lumen veći od pravog. Kod akut-ne disekcije Ao. Intimalni flep je jako pokretan, pokreti prate ritam srčane radnje, kod hroničnih disekcija sma-njuje se njegova pokretljivost. Kod DA tip III, zadatak pre-gleda je određivanje proksimalne ekstenzije disekcije. Di-stalna ekstenzija nije bitna, osim ako ne prelazi na abdo-minalnu Ao, te je moguće kompromitovanje cirkulacije mezenterijalnog spleta, bubrega. Kada imamo nalaz di-latirane Ao, često postoje linearni artefakti i to je jedna od mogućih zamki u pregledu. Ovi ehoi "lažne disekcije" mogu poticati od zadnjeg zida leve pretkomore ili od desne plućne arterije. Na M-modu takav linearni eho je paralelan sa pokretima zida, ali je veće amplitude i to duplo veće od njega. Kolor doplerom se poboljšava dijagnostika i može se razlikovati pravi od lažnog lumena.

LAZNI LUMEN

Veoma je važno odrediti lažni i pravi lumen. Lažni lumen je češće veći od pravog, ali je brzina protoka krvi veća u pravom lumenu. Protok je anterogradni u sistoli sa pokretom flepa ka lažnom lumenu. Iz lažnog lumena mogu izlaziti krvni sudovi glave i vrata, kod asc. Ao ili visceralni kod torakalne Ao. Izuzetak je kod velikog proksimalnog de-fekta intime, tada protok kroz oba lumena može biti sličnih karakteristika. Ako je mali defekt lažni lumen može imati tromb ili spontane ehoe. Nalaz debljine zida veće od 15mm odgovara trombu u lažnom lumenu. U takvoj situaciji može da se ne uoči flep. U desc. Ao je češći tromb, u asc Ao u svega 7% slučajeva.

116

ULAZNI OTVOR

Obično je veći od 5mm. Predilekciona mesta su mu proksimalna Ao ili di-stalna ispod art. subklavije. Kolor dopler pomaže u vizualizaciji. Pulsni dopler pokazuje < 1,5m/sec protoka u sistoli. To mesto je praktično mesto gde je počelo cepanje Ao i tu postoji kominikacija između dva lumena. U 20% slučajeva, pre svega u torakalnoj Ao može se videti i drugi otvor.

INTRAMURALNI HEMATOM

Po nekim autorima zadebljanje zida Ao 7mm, po drugim 5mm, bez posto-janja flepa, dva lumena i bez ulaznog otvora predstavlja IMH. Na eho snimku postoji hiperehogeni deo sa pomeranjem konture lumena Ao (u poprečnom pre-seku). Ispod hiperehogenog dela postoji neehogeni deo. Češće se javlja u descedentnoj Ao i kod pacijenata sa žestokom aterosklerozom (DM, IRH). Stanje se može razviti u DA ili pak da regredira. Ovo stanje zahteva primenu dve dija-gnostičke metode da bi se postavila i potvrdila dijagnoza (CT ili MR u kombinaciji sa TEE).

117

PENETRIRAJUĆI AORTNI ULKUS

Može se javiti pre svega u torakalnoj ili abdominalnoj Ao. Javlja se na tere-nu dugogodišnje uznapredovale ateroskleroze. Promena se dešava na nivou in-time, gde postoji prekid njenog kontinuiteta sa slobodnim ivicama, nepravilnim, sa dnom defekta u mediji i često je udružen sa postojanjem aneurizme Ao. Može da progredira u DA, sa specifičnošću, da je cepanje kraćeg toka, flep je slabije pokretan, tanji i sa primesama kalcifikata, te je i mogućnost da se ne dijagnosti-kuje DA veća.

118

PERIKARDNA I PLEURALNA EFUZIJA

Perikardni izliv se javlja u 20 do 30% u asc. Ao i 6% u desc Ao. Najčešći me-hanizam nastanka je pucanje lažnog lumena u perikard, ali može se javiti i zbog iritacije IMH u okolinu. Kombinacija DA asc.Ao i PE je loš prognostički znak.

AORTNA REGURGITACIJA

Podjednako dobro i TTE i TEE otkrivaju postojanje AR, ali TEE daje više podataka o mehanizmu nastanka:

dilatacija anulusa prolaps aortnog kuspisa prolabiranje flepa disekcije kroz otvor aorte prethodno postojeća promena na valvuli, nezavisna od DA

Ovakav pristup je potreban kao odrednica hirurškom zbrinjavanju valvule: prva tri mehanizma pružaju mogućnost donošenja odluke od strane hirurga da reparira zalistke, četvrti mehanizam zahteva implantaciju valvule.

UVLAČENJE ARTERIJA U DISEKCIJU

U 10-20% slučajeva disekcije intimalni flep čini retrogradnu propagaciju i uvlači koronarni sinus i koronarne arterije u događaj. Flep načini obstrukciju protoka i nastaje pridruženi IM. Najčešće predilekciono mesto ulaznog otvora je desa slobodna ivica asc Ao, na 5 mm iznad zaliska, te je desni koronarni sinus, pozicioniran na tom mestu, češće zahvaćen, no levi. Onda kada uz DA vidimo poremećaj regionalne kinetike, osim kada je koincidentalan, da je i ranije bila koronarna stenoza. TEE direktno vizualizuje ostiume koronarnih arterija i njihov odnos ka prokslimalno postavljenom flepu, sa prvcem ekstenzije. Koronaro grafija je u ovakvom scenariju hazarderstvo i nije preporučena.

Luk Ao posebno treba pregledati, kako bi se verifikovala eventualna uvu-čenost velikih krvnih sudova vrata i glave u disekciju. U novije vreme se primenjuje kontrastna ehokardiografija, koja ima za cilj da povećava moć metode i to u pogledu određivanja ulaznog otvora, koji se može prevideti i kolor dopler metodom (6,7).

Transezofagealni ehokardiografski nalaz bolesnika sa ograničenom aor-

tnom disekcijom nakon aortne ulceracije.

119

EHOKARDIOGRAFSKI IZVEŠTAJ sadrži opis promene koja je viđena na torakalnoj aorti, lokalizaciju promene i dijagnozu, koja uzima u obzir i tip promene.

Po Stanfordovoj ili DeBakeyovoj klasifikaciji.

EHOKARDIOGRAFIJA NEPOSREDNO PRE, U TOKU I POSLE HIRURŠKE INTERVENCIJE NA AORTI

TEE je metoda izbora kada je već postavljena dijagnoza DA ili IMH na bilo koji način jer su ova dva stanja jako nestabilna i brzo progredirajuća, tako da za veoma kratko vreme moze doći do bitnih promena, što sve zajedno utiče na konačni preoperativni plan hirurškog tima. Sasvim neposredno pre ulaska u operativnu proceduru treba odrediti sledeće informacije:

• proksimalno širenje flepadisekcije • ulazno mesto disekcije • postojanje perikardnog izliva i ili tamponade perikarda ili neke druge

ekstravazacije u medijastinumu-hematomi između jednjaka i Ao i kom-presija leve pretkomore, jednjaka

• aortna regurgitacija veličina i mehanizam nastanka • uvučenost koronarnih ostijuma i vratnih arterija u disekciju • funkcija leve komore • eventualno još neke druge promene na srcu, koje su ranije postojale,

nezavisno od trenutnog stanja.

120

Algorithm for the use of echocardiography in acute aortic syndrome (see text for details).

Meredith E L , Masani N D Eur J Echocardiogr 2009;10:i31-i39

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2009. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org.

ZAKLJUČAK

TTE, narocito u kombinaciji sa kontrastom i TEE sa, ili bez kontrasta su metode izbora u dijagnostici ovog teškog stanja. I samo postojanje sumnje da je u pitanju AAS predstavlja indikaciju za njeno izvođenje, zatim korisna je u potvrdi same dijagnoze i određivanju njenih karakteristika, određivanja stepena hitnosti njenog zbrinjavanja. Pruža dragocene podatke vezane za operativni plan i korisna je i tokom same operacije i naravno u praćenju postoperativnog toka.

Literatura 1. Movsowitz HD, et al. Penetrating aortic ulcers: the role of trabsesophageal echocardiography

indiagnosis and clinical management. Am Heart J 126:745-747. 2. Vilacosta J. et al. Acute Aortic Syndrome. Heart 2001;85:365-8. 3. Meredith EL. et al. Echocardiography in the emergency assessment of acute aortic syndroms.

Eur J Echocardiography 2009;10:131-139. 4. Penco M, et al. Usefulness of transesophageal echocardiography in the assessment of aortic

dissection. Am J Cardiol 2000;86/suppl:536-566. 5. Movsowitz HD, et al.Transesophageal echocardiography description of the mechanisms of

aortic regurgitation in acute type A aortic dissection:implications for aortic valve repair. J Am Col Cardiol 2000;36:884-890.

121

6. Abdulmalk A, Cohen G. The use of echocardiographic contrast – enhanced rapid diagnosis of ruptured aortic dissection with transthoracic echocardiographia. J Am Soc Echocardiogr. 2007;20:1317-1315-e7.

7. Evangelista A, et al. Impact of contrast-enhanced echocardiography on the diagnosis algorythm of acute aortic dissection. Eur Heart J 2010;31:472-479.

8. Tsai TT, et al. Acute Aortic Syndroms. Circulation 2005;112:3802-3813. 9. Evangelista A. et al. Transesophageal echocardiography in the diagnosis of Acute Aortic

Syndrom. J Cardiac Surgery 2007;17;2:95-106. 10. Cheensbraun A. Echocardiography in acute aortic syndrome, book, chapter 7;101-104. 11. Willoteaux S, et al. Imaging of aortic dissection by helical CT. Eur Radiol, 2004;14:1999-2008 12. Song J-K. Diagnosis of aortic intramural haematoma Heart 2004;90:368-371. 13. Evangelista A, et al. Acute Intramural Hematoma of the Aorta. A Mystery in evolution.

Circulation 2005;111:1063-1070.