ANESTHI~SiE EN SPI~CIALIT¢:S Rl16

EFFETS DE LA DOBUTAMINE SUR LES DEBITS SYSTOLIQUE ET DIASTOLIQUE DES PONTAGES AORTO-~ORONAIRES DANS LA

PERIODEPOST-OPERATOIRK

S BELOUCIF, D PAYEN, F LABORDE, D BOUSSEAU, A PIWNICA, E ECHTER

D~partement d'Anesth~sie-R~animation, et Service de Chirurgie Cardiaque, H6pital Uuiversitaire

Larlboisi~re, 2 rue ~brolse Par~, 75010 PARIS, FRANCE

INTRODUCTION : La chirurgie pour pontage aortocoronair

s'accompagne d'une atteinte de la contraetilit~ myo-

cardique en postop~ratoire imm~diat. La Dobutamine (D) est dans ee cadre largement prescrite, en raison de son action inotrope positive puissante et relativement pure I. Si l'action h~n~fique de la D sur le d~bit coronaire ehez le chien a ~t~ rapport~e par Vatner 2, les effets sur les d~bits systoliques et diastoliques des pontages aortocoronaires chez l'homme n'ont pas

encore ~t~ rapport~s. MATERIEL ET METHODES : 8 patients d'~ge moyen 52 ans operas pour pontage aorto-coronaire par greffon saph~nm ont ~t~ inclus dans l'~tude. Tous avaient une st~nose

proximale et serr~e ( > 90 %) de l'art~re interventri- culaire ant~rieure, et une fraction d'~jectinn du ven- tricule gauche pr~-op~ratoire > 45%. Les mesures ont ~t~ effectu~es apr~s accord ~crit de chaque patient et aval des Comit~s d'Ethique local et de la F~d~ration Nationale de Cardiologie. L'anesth~sie (Fentanyl haute dose) et la circulation extracorporelle (h~mo-

dilution partielle, hypothermie moder~e, arr~t cardio- pl~gique) ~tait identique pour tous les patients. Le d~bit de pontage coronaire (DPC) ~tait obtenu par un capteur Doppler puls~ 8 MHz sutur~ ~ l'adventice du pontage ~ la fin de la CEC 3. Ce capteur est reli~ ~ un

Doppler puls~ 8 MHz poss~dant un temps de r~ception du

signal ajustable. Ainsi les signaux Doppler peuvent ~tre recueillis pendant un temps donn~ et H une dis- tance donn~e du capteur. D~s lors la mesure precise du

diam~tre interne (d) et de la v~iocit~ sectionnelle moyenne (Vm) peut ~tre obtenue, tandis que le DPC est calcul~ selon la formule : DPC = %-Id2/4.Vm.60 en ml/nm. Param~tres h~modynamiques mesur~s ou calcul~s :

index cardiaque par thermodilution (IC, i/mn/m2), pression auriculaire droite (POD), art~rielle pulmo- naire (PAP) et capillaire pulmonaire (PCP) par cathe- ter de Swan-Ganz, pression art~rielle syst~mique moyenne (PA, mmHg) par catheter radial; fr~quence car- diaque (Fc, ECG), index systolique (IS : IC/Fc i/m2),

pression de perfusion coronaire (PPC = PA - POD, ~mnHg), index de travail systolique du ventricule gauche (IWSVG = O.OI36x(PA - PCP)xlS, g.m/mn/m2), dou- ble produit (DP), r~sistances vasculaires syst~miques index~es (RVSI = PPC/IC en UI), r~sistances coronaires

moyennes (RVC = DP/DPC en UI). ANALYSE DES DONNEES :Les param~tres h~modynamiques et les v~locit~s eoronaires ~taient enregistrSes sur en- registreur multipistes (Gould S iO00) et sur 5ande ma-

gn~tique (Ampex). Les dSbits de pontages aorto-coro naires systoliques (Qs) et diastoliques (Qd) ~taient obtenus par digitalisation manuelle (Apple IIe) des trac~s papier obtenus ~ grande vitesse (i00 mm/s). Chaque valeur ~tait la moyenne de dix cycles ear- diaques. Les volumes eoronaires systoliques (Vol S)et diastoliques (Vol D) en ml @talent ealeulSs ~ partir des mesures de d~bits phasiques et des temps systo-

liques et diastoliques.

PROTOCOLE : Les mesures ont ~t~ obtenues dans l'Unit~

de Soins Intensifs 6 heures apr~s la chirurgie, chez des patients normothermiques, sans arythmie et en ~tat

h~modynamique stable, apr~s 30 mn de perfusion de deux doses successives (DI = 5 et D2 = i0 mcg/kg/mn) de D. L'~tude statistique a ~t~ r~alis~e par analyse de variance ~ deux voies et test de Newman-Keuls. RESULTATS :(moyenne ± DS).

Control 5ug 10og DI/D 3 D1/D 2 D2ID 3 DPC 64.64~ 68.8 69 * 73 83 • 78 <.01 NS <.01 Qs 43.1 ~ 54.2 42.4 • 55.8 50.5 ~ 69.2 NS NS NS Qd 75.6 ~ 75.1 79.5 * 75.7 105.1 * 102 <.05 NS <.05 Vols .175 i .268 .162 ~ .238 .164 • .225 NS NS NS Vold .544 ± .556 .567 ± .583 .597 * .431 NS NS NS RVC 2.2 ± 1.91 2.23 ~ 1.95 1.77 ~ 1.21 NS NS NS IC 2.41 * .57 2.76 i .82 3.6 ± 1.29 <.01 NS (.05 PA 78.9 * 12.1 85.1 ~ 6.7 97-68 ~ 19-8 ~01 NS (105 Fc 94 ± 13.05 97 ~ 17.19 113 ~ 14.5 <.O1 NS <.O1 PPC 70.3 • 12.1 76.6 • 5.9 89.2 • 21.7 <.01 NS ~.05 IWSVG 24.6 * 8.5 29.63 * 8.5 39.88 • 21.1 ~05 NS ~.05 DP.103 10.4 ~ 1.8 11.7 ~ 2.7 16.9 e 4.3 ~01 NS ~01 IS 25.9 ± 6.71 28-7 ± 7.52 32.11 • 12.0 <.05 NS NS RVSI 30.1 • 8.18 30.66 • 8.16 27.18 ~ 8.29 NS NS NS

De plus, une correlation lin~aire entre les modifica-

tions de Qd et DP a 8t~ retrouvSe : r = 0.60, p 0.05.

DIS~JSSION : les modifications h~modynamiques classi-

ques de l'action de la Dobutamine ont d'abord ~t~ retrouv~es avec une augmentation de 50 % de IC (avec une PAP et une PCP constante) suggSrant une fonetion ventrieulaire gauche amSliorSe I. L'~l~vation de DPC est plus facilement expliquSe par une augmentation de la demande m~tabolique en oxyg~ne (DP augmeute de 62%) que par un effet vasodilatateur coronaire propre de D (puisque RVC sont inchangSs). Qs n'a pas diminu~ mal- gr8 l'~lSvation des forces myocardiques extravascu- lairesj du fait de l'818vation importante de la pres- sion systolique. Malgr~ la tachycardie avec diminution du temps diastolique, Qd a augment8 de 39 %, permet- tant le maintient d'un m~me apport de volume de sang

au eoeur pendant la diastole (Vol D). De plus la cor- relation linSaire retrouv~e entre Qd et DP indique que

le DPC a rSpondu de mani~re adapt~e ~ la demande m~ta- bolique accrue. Chez ce type de patients, en post- op~ratoire de chirurgie cardiaque, la D semble donc ~tre bSnSfique tant sur le plan de l'hSmodynamique systSmique que de l'h~modynamique coronaire.

REFERENCES :

i- STEEN PA, TINKER JH, JAMES R, PLUTH JR, BARNHORST DA, TARHAN S : Circulation 57, 378-384, 1978 2- VATNER SF, McRITCHIE R J, BRAUNWALD E : J Clin

Invest 53, 1265-1273, 1974 3- PAYEN DM, BOUSSEAU DM, BELOUCIF S, LABORDE F, COMPOS A, PIWNICA AH : Circulation 74(suppl III),-

111-61-67,1986.