水道施設整備等国庫補助事業

事務処理マニュアル

【水道施設整備費編】

【水道施設災害復旧費編】

平成２１年６月

岩手県環境生活部県民くらしの安全課

水道施設整備等国庫補助事業事務処理マニュアル

【水道施設整備費編】

平成 21年 6月

はじめに

本マニュアルは、水道施設整備費国庫補助事業の円滑な実施を目的として平成 18 年 2 月に策定し、平成 20年 3月の第 1回の改正を経て、より円滑な事業の実務が行えるよう、今回、更に所要の改正をしたものである。 なお、本マニュアルは現段階の補助金要綱、要領、国の通知等に基づき策定したものであり、実際

の運用にあたっては、関係通知を熟読のうえ、制度の変更についても留意願いたい。

Ⅰ 国庫補助年間スケジュール （事務処理フロー図）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １

Ⅱ 国庫補助事業実施上の留意点 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７ １ 次年度要望 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ ７

２ 事業評価(事前評価・再評価) ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12 ３ 補助金交付申請 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14 ４ 増減額調査と変更交付申請 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 14 ５ 変更申請（変更交付申請・変更承認申請） ・・・・・・・・・・・・・・・・ 15 ６ 工事進捗状況報告等 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15 ７ 実績報告書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16 ８ 支払請求 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17 ９ 財産処分承認申請 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 17 10 当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額の報告 ・・・・・・・・・・・ 19 11 繰越 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19 12 補助金調書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20 13 工事の発注・施工 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 20

Ⅲ 補助対象事業及び事業費について ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 21 １ 本工事費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 21 ２ 用地費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 21 ３ 調査費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22 ４ 工事雑費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22 ５ 事務費 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22

Ⅳ 資料 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24 １ 次年度要望 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

（未普及地域解消計画、簡易水道事業統合整備計画、管路近代化計画の様式記入例）

26

２ 補助金交付申請書〔簡水・上水〕 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 36３ 工事進捗状況報告書〔簡水〕 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 47 ４ 四半期報告書〔上水〕 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 48 ５ 実績報告書〔簡水・上水〕 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49 ６ ７

繰越要望書(状況報告書・箇所別調書および理由書・協議用資料)・・・・・・・・・・ 請求書（概算払・10 割概算払・精算払請求書様式） ・・・・・・・・・・・・・・

57 62

８ 財産処分（承認申請、完了報告、財産の処分制限期間通知）・・・・・・・・・・・・ 72 ９ 事業評価（事前評価、再評価） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

（事前評価調書、再評価調書及び費用対効果分析調書様式及び記入例） 86

10 仕入れに係る消費税等相当額報告書（簡水・上水） ・・・・・・・・・・・・ 90 11 補助金調書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 93

Ⅴ チェックシート ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 94

目 次

項目 備考

事前評価・再評価市町村

評価委員会⇒ 市町村公表 ⇒

市町村提出（次年度ﾋｱ）

⇒県進達

（次年度ﾋｱ）⇒ 国 ※1

次年度概算要望 国依頼 ⇒ 県照会 ⇒ 市町村提出 ⇒ 県進達 ⇒ 国

次年度要望ヒアリング 県指示 ⇒市町村ヒア（9～10月）

⇒ 県進達 ⇒国ヒア

（11月上旬）

当初内示 国 ⇒ 県 ⇒ 市町村

増減額調査 国依頼 ⇒ 県照会 ⇒ 市町村提出 ⇒ 県進達 ⇒ 国 ※2

補助金変更交付申請 県指示 ⇒市町村提出（ヒア）

⇒ 県進達 ⇒ 国 ※2

変更内示 国 ⇒ 県 ⇒ 市町村 ※2

変更交付決定 国 ⇒ 県 ⇒ 市町村 ※2

補助金交付申請（早期） 国依頼 ⇒ 県照会 ⇒ 市町村提出 ⇒ 県進達 ⇒ 国 ※3

交付決定（早期） 国 ⇒ 県 ⇒ 市町村 ※3

補助交付申請 県指示 ⇒ 市町村提出 ⇒ 県進達 ⇒ 国6/20〆切

（上水）四半期報告 県依頼 ⇒市町村提出（保健所へ）

⇒ 保健所進達 ⇒ 県進達 ⇒ 国7/15〆切

（簡水）状況報告 県依頼 ⇒市町村提出（保健所へ）

⇒ 保健所進達 ⇒ 県進達 ⇒ 国9/15〆切

交付決定 国 ⇒ 県 ⇒ 市町村

概算払市町村

請求書提出⇒

県支払（ADAMS）

※4

（上水）四半期報告 県依頼 ⇒市町村提出（保健所へ）

⇒ 保健所進達 ⇒ 県進達 ⇒ 国10/15〆切

中間検査 県指示 ⇒ 市町村へ

（簡水）状況報告 県依頼 ⇒市町村提出（保健所へ）

⇒ 保健所進達 ⇒ 県進達 ⇒ 国11/15〆切

（上水）四半期報告 県依頼 ⇒市町村提出（保健所へ）

⇒ 保健所進達 ⇒ 県進達 ⇒ 国1/15〆切

（簡水）状況報告 県依頼 ⇒市町村提出（保健所へ）

⇒ 保健所進達 ⇒ 県進達 ⇒ 国2/15〆切

繰越申請 市町村ヒア ⇒東北財務局ヒア

⇒ 財務局承認 ⇒県登録（ADAMS）

⇒ 国

10割概算払 (国指示後) ⇒市町村

請求書提出⇒

県支払（ADAMS）

※5

実績報告確定通知

県指示 ⇒ 市町村提出 ⇒ 県確定 ⇒ 市町村※6※7

（精算払)市町村

請求書提出⇒

県支払（ADAMS）

※7

確定報告 県進達 ⇒ 国 ※8

※1

※2

※3※4※5※6※7

※8※9

概算払を行うためには、支払計画表（県は支払計画示達依頼）によりあらかじめ予定額を報告しておかなければならない。

（該当年度）

事前評価は事業費が10億円以上となる場合、開始する予定の前年度に行う。再評価は事業採択後5年を経過して未着手の事業及び10年を経過して継続中または本体着工前の適切な時期(ダム負担金のみ）、若しくは情勢の大幅な変更があった場合に行う。

(国指示時)年度中に2～3回

10月

（～3月）

（～3月）

このスケジュールは平成20年度の実績を元に作られた概ねの予定であり、諸事情によりこの通りにはいかない場合がある。

前年度7月

経　　過

年度内に精算払い請求を行う事業体…実績報告書及び請求書の提出は3月上旬まで。それ以外の事業体…実績報告の提出は4月10日まで。ただし支払は10割概算払いによる年度内支出を原則とする。

厚労省から留保解除の通知が届いた後に可能。ただし年度内払のため、3月中旬までとなる。

交付決定後の増減額調査と変更申請減額の場合…減額回答⇒（速やかに）変更申請⇒変更内示。増額の場合…増額回答⇒変更内示⇒（速やかに）変更申請。

実績報告書は事業終了後1ヶ月以内に1部を提出する。

（～3月）

前年度9～11月

確定報告は全ての事業の実績報告・確定通知が完了した後に国に提出する。

月

前年度3月

5月

6月

6月

7月

9月

（～4月）

Ⅰ　国庫補助年間スケジュール

次年度4月

ダム負担金など、早期に支払があり補助金が必要な事業についてのみ行う。

交付決定前の増減額調査と変更申請減額の場合…当初交付申請（減額したもの）。減額理由等について事前に県と協議。増額の場合…当初交付申請（当初内示額）⇒変更内示⇒（速やかに）変更申請（増額したもの）。

1月

2月

（～12月）

11月

1

【事前評価・再評価】

(時期及び対象)事前評価 ②評価資料(案)調整 ①評価資料(案)提出　 ← (評価の2ヶ月前)

←　 ③評価資料(案)内諾 ④評価資料(案)内諾

→ →再評価 ⑧進達 ⑦公表結果提出

（次年度国ヒア時） （次年度県ヒア時）(前年度11月) (前年度9月～10月)

← ←

⑤第三者委員会開催⑥評価結果公表

【次年度概算要望】

(時期)　 事業実施前年度7月 ①依頼 ②照会

(前年度7月) (前年度7月)→ →

④進達 ③報告← ←

【次年度要望ヒアリング】

(時期)　 ④指示 ①指示

(前年度10月) (前年度9月)→ →

⑤要望書進達 ②要望書提出(国ﾋｱﾘﾝｸﾞ時) (県ﾋｱﾘﾝｸﾞ時)

← ←⑥国ヒアリング ③県ヒアリング(前年度11月) (前年度9月末～10月下)

【当初内示】

(時期)3月

①通知依頼 ②通知(前年度3月末) (前年度3月末)

→ →

水道水源開発施設整備費(ダム負担金)については、上記(1)、(2)に加え、本体着工前の適切な時期(以後10年間は評価不要）

県

国 市町村等県

国 市町村等

水道施設整備費国庫補助事業事務処理フロー図（事項別)（時期については年度によって異なることがあるので留意)

(1)事業採択後5年を経過して未着手の事業

(2)10年を経過して継続中の事業

実施前年度(事業費10億円以上対象）

事業実施前年度9月～11月

市町村等

国 市町村等県

県国

2

【補助金交付申請（早期）】

(時期) ①依頼 ②指示5月 (4月末) (4月末)

→ →

⑤進達 ③提出(5月中旬) (5月上旬)← ←

④審査　 ※注１）ダム負担金など、早期に補助金の請求が必要な事業についてのみ申請可能。

【補助金交付申請（当初）】　(時期)5月20日迄(県提出期限） 　 ①指示6月20日迄(国提出期限) 　 (4月)

　 →

④進達 ②提出(6月20日迄) (5月20日迄)

← ←③審査

【増減額調査】　(時期)

①調査依頼 ②照会(年2,3回最終12月) (年2,3回最終12月)

→ →

④進達 ③提出← ←

※注１）内示額を増減要望するもの。交付決定額の増減要望ではない。※注２）報告期限は概ね、2週間程度

【補助金交付決定（早期）】

(時期)6月

①通知依頼 ②通知(6月) (6月)→ →

国 市町村等県

国

県

市町村等

国 市町村等

※要綱上は国提出期限は7月20日迄となっている。

年度中2～3回(6月、9月、12月)

国 市町村等

県

県

3

【補助金交付決定（当初）】

(時期)9月 ①通知依頼 ②通知

(9月) (9月)→ →

※注１）交付決定時期は年度によって異なる場合があるので留意。

【中間検査】　(時期) 　 ①日程調整10月末～12月上旬 　 (9月末)

→　 ←　　 ②検査通知

(10月)→

③検査(10月末～12月上)

→

【繰越申請】※申請する事業のみ。

(時期) ③進達 ①照会県報告期限 (2月20日迄) (1月上)　 1月末 ← →厚生労働省報告期限 　 　2月20日迄 ⑦承認通知報告 ②申請

財務局申請時期 (3月) (1月末)概ね3月上旬 ← ←

　⑨繰額確定計算書(4月中旬)←

⑪完了期日指示(3月末)※ 　→ 　

　④繰越協議 　(3月上) ⑦承認通知← (3月)

→⑤繰越申請 　(3月)←

(4月上旬)⑥承認通知 ←(3月)→ ⑫完了期日指示

(3月末)※→

　

国

国 市町村等県

県(県民くらしの安全課および保健所)

市町村等

国(厚生労働省)

国(東北財務局)

※注１）繰越申請書作成および申請事務、繰越額確定計算書作成および報告事務は財務会計システムADAMSにより行う。(県)

⑩繰越額確定計算書写しを県出納局に提出

県 市町村等

⑧年度終了実績報告書提出

4

【実績報告・確定通知・確定報告】　(時期)事業完了後1ヶ月以内 　 ①提出または 　4月10日のうち早い時期 　

④確定報告(4月) ←← ③確定通知

(受理から1週間程度)

→

　※注１）確定報告は全事業の確定後に報告。ただし、翌年度への繰越地区は除く。(県)　※注２）翌年度への繰越地区は、別途、全繰越事業が完了後に報告。(県)

【概算払・精算払】　(時期)概算払 　 ①請求書提出交付決定後、3月末迄。 　 (適宜）

精算払 　 ←　 　

　　 　 ③支出

　 (請求後2週間程度）　 →

　※注１）支払決議書は財務会計システムADAMSにより作成。(県)　※注２）１０割概算払いは、厚生労働省より1割保留解除指示後に可能。(3月中旬)　※注３）請求計画は毎月、公共事業施行状況調査と併せて照会、報告。

②審査

県(県民くらしの安全課)

市町村等県

補助金確定後、年度内支出が原則。(出納整理期間中(4月)の支払は県と事前協議のこと。）

(事業完了後1ヶ月以内但し4月10日期

限)

県(出納局）

国

国 ↓②支払決議書提出 市町村等

概算払、精算払ともに支払計画示達がなされていることが前提。（支払計画示達登録依頼を参照）

5

【(上水)四半期報告】

(時期) ④進達第1四半期報告(国報告期限) ← 　7月15日迄 (第1四半期7月15日迄) 　

第2四半期報告(国報告期限) (第2四半期10月15日迄) ①依頼10月15日迄 (第3四半期1月15日迄) (6月・9月・12月)

第3四半期報告(国報告期限) →1月15日迄

②提出(7月・10月・1月)

←

※注１）補助金交付要綱第6の4(1)により、四半期毎に年3回提出が義務付けられている。

【(簡水)状況報告】　(時期) ④進達1回目報告(国報告期限) ← 　9月15日迄 (1回目9月15日迄) 　

2回目報告(国報告期限) (2回目11月15日迄) 　11月15日迄 (3回目2月15日迄) ①依頼

3回目報告(国報告期限) 　 (8月・10月・1月)2月15日迄 →

②提出(9月・11月・2月)

←

※注１）補助金取扱要領第14の1により、年3回提出が義務付けられている。

【公共事業施行状況調査】

(時期) 　①調査依頼 ②照会(4月) (毎月末)→ →

④報告 ③報告(毎月9日迄) (毎月7日迄)

← ←

※注１）公共事業施行状況調査とは前月末までの契約状況を毎月報告するもの。

【支払計画示達登録依頼】

(時期) 　①調査依頼 ②請求計画照会

(4月)　 →

→③請求計画報告

← ←

⑤支払計画示達書→

※注１）請求計画の変更がある場合は前月に報告。（例：12月請求額の変更がある場合は11月に報告。）※注２）翌年度に繰越する額は請求しないこと。※注３）国へは公共事業施行状況調査と併せて報告。また国へは翌月分の登録依頼を毎月行う。

3月支払分は2月末に最終登録として2回目依頼可能

国

県(出納局）

支払予定の前月9日迄（国報告期限)

県(県民くらしの安全課)

(4月報告。変更ある場合はその都度)

(毎月9日迄)

(4月。以降2月まで変更の有無確認。)

④支払計画示達登録依頼

市町村等

毎月9日迄（国報告期限)

市町村等

↑③進達

市町村等

保健所

県(県民くらしの安全課)

↑⑥通知

その他定期的に報告が必要なもの

国 県 市町村等

保健所

国

国

↑③進達

県(県民くらしの安全課)

6

Ⅱ 国庫補助事業実施上の留意点

１．次年度要望

補助事業の採択を受けるためには、事業開始年度の前年度（９～１１月）に次年度要望書を提出する

必要がある。

(１) 事業が認可（変更認可を含む）を伴うものの場合であっても、次年度要望の時点で認可書の交

付を受けている必要はない。しかし、認可の手続きにはほぼ一年を要するため、できるだけ早い

段階から県の認可担当に連絡し、協議を開始していることが望ましい。

(２） 平成 19 年 6 月 11 日の補助金交付要綱の改正により、簡易水道施設整備費のうち簡易水道再編

推進事業および生活基盤近代化事業を要望する場合は、簡易水道事業統合計画の策定が必須とな

ったので、県と事前協議のうえ、新規要望の場合は平成 21 年度または次年度要望年度のうち、い

づれか早い時期までに、平成 19 年度以前からの継続事業については平成 21 年度または事業完了

年度のうちいづれか早い時期までに本計画を提出する必要がある。また本計画は厚生労働省の承

認を得る必要がある。

(３) 新規要望を行う場合は事前評価（ただし、事業費が 10 億円以上に限る）、継続事業の場合は、

原則として、5 年を経過して未着手の事業及び 10 年を経過して継続中の事業について再評価を実

施する必要がある。また水需要予測、費用対効果分析等の評価資料(案)を事前に厚生労働省に提

出し、承認を得たうえで事業評価委員会を開催することが望ましい。

事業評価に係る最終資料の提出は、県の行う次年度要望ヒアリングの際に、2部提出すること。

(４) 次年度要望書を提出する際は、実施予定の事業概要を説明するヒアリングを行う。事業体と県

とのヒアリングは概ね１０月、県と厚生労働省とのヒアリングは概ね１１月に行われる。

(５) 要望書は２部（正副１部）を提出すること。また、チェックシート（全体用）に必要事項を記

入したもの１部を添付すること。なお、次年度要望に係る様式は、毎年度厚生労働省より示され

るが、ヒアリングまでに様式が示されなかった場合には、前年度の様式を当該年度用に置き換え

て使用すること。この場合、ヒアリング時点での提出部数は１部でよい。

(６) 用地費を要望する場合は、建物の床面積が施設基準に適合することを証明できる資料、用地費

及び補償費の単価決定根拠の資料、用地利用率が施設基準に適合できることを説明できる資料等

を添付すること。また、クリプトスポリジウム等病原性原虫対策又は浄水設備のレベルアップ等

による浄水設備の整備費を要望する場合は、指標菌が検出された又は水質基準を満たさなかった

水質試験結果を添付すること。

(７) 簡易水道等施設整備費国庫補助事業においては、様式等の他に、水道未普及地域解消計画、簡

易水道事業統合計画、統合簡易水道施設整備計画、簡易水道統合整備計画、地方生活基盤整備水

道事業計画、国庫補助対象事業理由書及び全体事業計画予定額年度別調書（申請書の算定額明細

書に準じたもの）を必要に応じて添付すること。

(８) 水道水源開発等施設整備費国庫補助事業においては、様式等の他に、資本単価及び用水単価の

算定根拠となる資料を必要に応じて添付すること。

(９) 昨今の公共事業費の厳しい情勢を鑑み、特段の理由なく補助金額が増減することが無いよう、

次年度要望額は精査すること。

なお、次年度要望書に基づく補助金の内示（当初内示）は、例年３月末から４月初めに行われる。

7

簡易水道等施設整備費国庫補助事業 次年度要望ヒアリングに係るポイント(メモ)

１．提出書類

(１)様式を定めているもの（変更の可能性があるので注意）

①補助対象理由書 ②総括表 ③内訳表 ④様式１ ⑤様式２ ⑥様式３ ⑦様式4～12 ⑧算定

額明細書 ⑨様式 13 評価概要 ⑩各計画書(統合計画、未普及解消計画）

※⑥様式３事業概要で目的、必要性、内容、効果等を具体的に説明できること。

※⑤、⑨、⑩は該当する事業のみ提出

(２)特に様式を定めていないもの

①用地面積調書 ②用地補償費根拠 ③アロケ説明資料 ④原水水質試験結果(浄水場施工の場

合） ⑤事前・再評価資料 ⑥その他

※①～⑥は該当する事業のみ提出

２．確認事項

(1)事業計画

①事業の必要性が具体的かつ明確であるか。（何故、事業が必要なのか）

②事業の必要性が補助事業要件と合致しているか。

③認可協議は了しているか。翌年 3月上旬までに了するか。

④予算措置は了しているか。

⑤各法令規制等はクリアされているか。

⑥関係機関や地権者との協議は了しているか。

⑦懸案事項はないか。または解決可能か。

(2)補助対象

①総事業費(補助対象費)が 1,000 万円以上であるか。

②水道未普及地域解消計画や簡易水道事業統合計画等の各計画は策定済みか。

③補助対象理由書は適正に記述されているか。(人口、延長、経過年数等）

④1 人日当り計画給水量は補助対象内であるか。

⑤施設規模は補助対象内であるか。（配水池容量など）

⑥補助対象外の施設整備はないか。(門、柵、塀、給水装置など）

⑦用地補償費は補助対象内の面積の費用であるか。また単価の根拠はあるか。

⑧アロケーションは計画給水量で適正に按分されているか。

⑨事業認可は翌年 3月上旬までに了するか。

⑩Ｂ／Ｃは適正に算定されているか。

⑪事前・再評価資料(案)は事前に提出済みか。

(3)補助率

①財政力指数は最近 3ヵ年の平均となっているか。

②市町村合併している場合は、新市町村の財政力指数で算定しているか。

8

③単位管延長算定に用いる計画給水人口は認可または認可予定数値と合致するか。

④単位管延長算定に用いる管路延長は整備延長と合致するか。

⑤補助率経過措置の対象であるか（市町村合併年度後、3ヵ年）

(4)事業費

①工事費、委託費は適正に算定されているか。(過不足はないか。)

②施設計画について、複数案で比較検討されているか。

③浄水方法の決定根拠はあるか。（認可協議と合致しているか。）

④工事雑費、事務費は規定の範囲内であるか。

⑤前年度より総事業費が増減していないか。また、増減している場合は、Ｂ／Ｃを算定し直してい

るか。

⑥総事業費、各年度事業費について、算定額明細書→様式 1→内訳表、総括表という順番に転記さ

れているか。（整合が取れているか。）

(5)図面

①旗揚げ及び年度別色分けはなされているか。

(当該年度補助対象…赤、当該年度単独…緑、次年度以降…黄、前年度以前及び既有施設…黒）

②事業量の一覧表が貼付されているか。

(6)Ｂ／Ｃ算定資料

①便益の項目は妥当であるか。(事業目的にそぐわない便益としていないか。）

②便益に用いている各数値は妥当であるか。

(例：井戸建設数が区域内戸数を越えていないか。また各戸に井戸が必要か。）

③便益に用いている費用は妥当であるか。（根拠はあるか。）

④建設費用は総事業費としているか。

⑤費用に維持管理費を見込まなくても良いか。（見込まなくても良い理由があるか。）

⑥換算係数、デフレータ等の各数値は適正か。

⑦再評価の際、「残事業費」と「全体事業費」の投資効率性を評価しているか。

⑧再評価の際、過去に発生した費用はデフレータで補正しているか。

9

水道水源開発等施設整備費国庫補助事業 次年度要望ヒアリングに係るポイント(メモ)

１．提出書類

(１)様式を定めているもの（変更の可能性があるので注意）

①基礎表 ②事業概要(1枚もの) ③評価概要(1枚もの) ④国庫補助要望書(事業別)

⑤資本単価調査票 ⑥各計画書(老朽管更新計画、石綿管更新計画など）

※②事業概要(1 枚もの)で目的、必要性、内容、効果等を具体的に説明できること。

※③、⑤、⑥は該当する事業のみ提出

(２)特に様式を定めていないもの

①用地面積調書 ②用地補償費根拠 ③原水水質試験結果(浄水場施工の場合）

④事前・再評価資料 ⑤その他参考となる資料

※①～⑤は該当する事業のみ提出

２．確認事項

(1)事業計画

①事業の必要性が具体的かつ明確であるか。（何故、事業が必要なのか）

②事業の必要性が補助事業要件と合致しているか。

③認可協議は了しているか。翌年 3月上旬までに了するか。

④予算措置は了しているか。

⑤各法令規制等はクリアされているか。

⑥関係機関や地権者との協議は了しているか。

⑦懸案事項はないか。または解決可能か。

(2)補助対象

①総事業費(補助対象費)が 1 億円以上であるか。（市町村実施事業、水質検査施設整備、自動監視

施設整備は 1,000 万円以上）

②石綿セメント管更新計画や老朽管更新計画等の各計画は策定済みか。

③資本単価、用水単価等は適正に算定されているか。

④補助対象外の施設整備はないか。

⑤用地補償費は必要最小限の面積となっているか、また単価の根拠はあるか。

⑥事業認可は翌年 3月上旬までに了するか。

⑦Ｂ／Ｃは適正に算定されているか。

⑧事前・再評価資料(案)は事前に提出済みか。

(3)補助率

①資本単価、用水単価等に見合った補助率となっているか。

②補助率経過措置の対象であるか（市町村合併年度後、3ヵ年）

(4)事業費

①工事費、委託費は適正に算定されているか。(過不足はないか。)

10

②施設計画について、複数案で比較検討されているか。

③浄水方法の決定根拠はあるか。（認可協議と合致しているか。）

④工事雑費、事務費は規定の範囲内であるか。

⑤前年度より総事業費が増減していないか。また、増減している場合は、Ｂ／Ｃを算定し直してい

るか。

⑥総事業費、各年度事業費について、各様式の整合が取れているか。

(5)図面

①旗揚げ及び年度別色分けはなされているか。

(当該年度補助対象…赤、当該年度単独…緑、次年度以降…黄、前年度以前及び既有施設…黒）

②事業量の一覧表が貼付されているか。

(6)Ｂ／Ｃ算定資料

①算定手法は適正か。（換算係数法ＯＲ年次算定法)

②便益の項目は妥当であるか。(事業目的にそぐわない便益としていないか。）

③便益に用いている各数値は妥当であるか。

(例：断減水被害人口が給水人口を超えていないか。また被害人口の設定は妥当か。）

④便益に用いている費用は妥当であるか。（根拠はあるか。）

⑤建設費用は総事業費としているか。

⑥費用に維持管理費を見込まなくても良いか。（見込まなくても良い理由があるか。）

⑦換算係数、社会的割引率、デフレータ等の各数値は適正か。

⑧再評価の際、「残事業費」と「全体事業費」の投資効率性を評価しているか。

⑨再評価の際、過去に発生した費用はデフレータで補正しているか。

(7)事前評価・再評価公表資料(資料案の了承を得た後に第三者委員会を開催)

①評価委員の名簿があるか。（第三者および学識経験者を含んでいるか。）

②以下の項目について評価されているか。

・人口推計 ・水需要予測 ・水質データ ・事業の必要性 ・コスト縮減

・代替案 ・Ｂ／Ｃ

③評価委員会の復命書など、経過と結果の分かる資料があるか。

④評価結果が公表されたことを証明する資料があるか。(公報掲載、ＨＰ掲載の写し等）

11

２．水道施設整備事業の評価（事前評価・再評価）

(１) 対象事業

事前評価は、国庫補助事業の新規採択前に、事業費が１０億円以上の事業については事業の実施主

体である事業体が実施する。一方、再評価は原則事業採択後５年を経過して未着手の事業及び１０年

を経過して継続中の国庫補助事業について、事業の実施主体である事業体が実施する。ただし、水道

水源開発施設整備費(ダム負担金）については、上記評価に加え、本体着工前の適切な時期に評価を実

施することとなっている。

また、本体着工前の適切な時期又は本体着工後に評価を実施した場合は、以後１０年間評価を要し

ないものとなっている。

なお、評価は各水道事業の事業単位、かつ、国庫補助事業の区分を単位として行うことが原則であ

るが、アロケーション事業や水道広域化施設整備事業等の、一連の目的を達成するために行う事業に

ついては、一括した単位とすることができる。

(２) 評価の実施体制

事業体は、評価に当たり、学識経験者及び地元有識者等の第三者から意見を聴取すること。

(３) 評価の内容

事前評価においては、新技術の応用、コスト縮減、代替案立案等の可能性、事業の必要性、計画の

適切性等を踏まえて、また、再評価においては、採択後の事業をめぐる社会経済情勢等の変化（水需

要予測を必ず行うこと）、事業の進捗状況等を踏まえたコスト縮減、代替案立案等の可能性の検討等を

踏まえて、それぞれ費用対効果（費用便益比、いわゆるＢ／Ｃ）等の検討を各事業ごとに行うこと。

(４) 評価内容の事前調整

評価後に評価資料および公表結果を厚生労働省に提出する必要があるが、水需要予測、費用対効果

分析資料などに不備等があった際は資料修正を行う必要があり、評価結果との整合が図られない恐れ

があることから、評価資料については評価を行う前に県を通じ厚生労働省との事前調整を行うことが

望ましい。

また、費用対効果分析は、平成 19 年 7 月 30 日付け健水発第 0730004 号厚生労働省健康局水道課長

通知による「水道事業の費用対効果分析マニュアル」を参考に分析を行うことを原則とし、再評価の

場合は全体事業費に対する費用対効果分析に加え、残事業費に対する費用対効果分析も行うこと。

(５) 評価結果の公表及び報告

評価を行った事業体は、その結果及びこれに基づく対応を広報等で公表し、その後、厚生労働省に

公表の状況と共に事業評価調書により報告すること。事業評価調書は、評価を行う年度の次年度要望

時（９～１１月）に同時に提出することとなっているため、事前評価または再評価をする場合は、早

期から評価の実施及び公表に向けて調整すること。

なお、公表及び報告時には、費用対効果の内容、及び再評価に当たってはその結果に至った経緯（水

需要予測結果等）を明確にすることとなっているので留意すること。

12

上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下

水道施設整備事業事業評価の実施年度

採択前年 １年目 ６年目 ７年目 １１年目 １２年目 ……

評価実施年度

４月 ９月 10月 ３月

（注）６年目、１１年目等、再評価を行うべき年度で事業が完了する場合は、再評価を行う必要はない。（注）水道水源開発施設整備事業(ダム負担金等)については、事業採択後５年を経過して未着手の場合及び１０年を経過して　　　継続中の場合に評価をすることに加え、本体着工前の適切な時期に評価を実施。なお、本体着工前の適切な時期又は本　　　体着工後に評価を実施した場合は、以後１０年間評価を要しない。(平成21年4月21日健水発第421001号厚生労働省健康　　　局水道課長通知)

水道施設整備費　事業評価に係るスケジュール(一般的な事例）

項目6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

事業評価資料(案)　人口推計

事業評価資料(案)　水需要予測

事業評価資料(案)　費用対効果算定

事業評価資料(案)　水質データ・　コスト縮減・代替案

評価資料とりまとめ

第三者委員選出

第三者委員会開催・結果公表

認可取得(国認可の場合）

認可取得(県認可の場合）

本スケジュールの留意事項

※本スケジュールは平成19年度の事例を参考に一般的なスケジュールを示したものであり、各年度により変更となる場合がある。(次年度要望ヒア時に公表結果を提出することが原則）

※事業評価資料(案）について、9月末までに岩手県環境生活部県民くらしの安全課まで提出。(各項目毎に段階的に提出でも良い。）当課で内容を確認のうえ、10月中旬までに厚生労働省に提出のうえ事前調整を行う。

※事業評価の実施は、厚生労働省との事前調整完了後(提出から概ね1ヶ月程度の見込み)に行う。

※評価結果の公表後、評価結果資料を12月中旬までに提出。

※認可を取得する事業については、認可協議との整合を図ること。

５年経過

※5年経過して未着手の場合再評価実施公表（事業体）

事業採択 公表（厚生労働省）

※10年経過して事業を継続中の場合再評価実施公表（事業体）

公表（厚生労働省）※事業費が10億円以上となる場合事前評価実施公表（事業体）

次年度要望ヒア（評価結果等提出）

補助金内示水需要予測等実施事業評価委員会等開催公表（事業体）

事業体作業

事業体作業

事業体作業

県提出

県提出

県提出

事業体作業 県提出

県提出開催 公表

事業体作業

事業体選定

取得

国との事前調整

国との事前調整

国との事前調整

国との事前調整

国報告

認可事前協議

認可事前協議 取得申請

申請

13

３．補助金交付申請

(１) 簡易水道等施設整備費に係る申請書は簡易水道等施設整備費国庫補助金取扱要領（以下「簡水

要領」という）第６（様式１）により、水道水源開発等施設整備費に係る申請書は水道水源開発

等施設整備費国庫補助金交付要綱（以下「上水要綱」という）第７（様式１）により、いずれの

場合も２部（正本１部、その写し１部）を提出すること。

(２) 書類は、県が設定する期日までに郵送で提出すること。郵送する際は、チェックシート（申請

用）及びチェックシート（全体用）に必要事項を記入したものそれぞれ１部を添付すること。な

お、県担当が、提出された申請書をチェックした後で、事業内容等について事業体からの説明を

要すると判断した場合は、当該事業体担当者とのヒアリングを行う場合があるので留意すること。

(３) 補助対象事業費に用地費が含まれる場合は、建物の床面積が施設基準に適合することを証明で

きる資料、用地費及び補償費の単価決定根拠の資料、用地利用率が施設基準に適合できることを

説明できる資料等を添付すること。

４．増減額調査と変更交付申請

当初内示額から補助金に増減がある場合の大まかな流れは以下のようになる。（簡水・上水共通）

ただし、昨今の公共事業費の厳しい状況を鑑み、特段の理由なく当初内示額から増減要望することは

次年度要望額の妥当性を問われるため極力さけることが望ましい。特にも減額の場合は、事業の前倒し

を検討し、当初内示額の施行に努めること。

(１) 交付決定前

ア 減額の場合

増減額調査で減額要望→当初交付申請（減額したもの） →減額内示

なお、増減額調査で要望前であっても、交付申請を減額ですることは可能だが事前に県と協議

すること。

（この場合でも申請後の増減額調査で減額回答することに変わりはない）

イ 増額の場合

増減額調査で増額要望→当初交付申請（増額前）→増額内示→変更申請（増額したもの）

基本的に増額内示が出るまでは、変更申請はできない。

(２) 交付決定後

ア 減額の場合

増減額調査で減額要望→（速やかに）変更申請→減額内示

イ 増額の場合

増減額調査で増額要望→増額内示→（速やかに）変更申請

ただし、(１)、(２)いずれの場合にも、増減額が発生しそうなときは県の担当者に連絡し（県担当者

は厚生労働省水道課と必要により協議し）、遅滞なく事務手続きが完了するように努めること（協議の結

果によっては上とは異なる手続きを踏むことがある）。

また、減額申請後に増額要望するなど、合理的でない手続きを踏むことにならないように、執行計画

については十分に検討すること。なお、変更申請の手続きについては５を参考とすること。

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５．変更申請（変更交付申請・変更承認申請）

補助金額の増減をしようとする場合には上記４のとおり変更交付申請が必要となる。また、交付決定

後に、簡水要領・上水要綱で定められている計画変更（重要変更）がある場合、若しくは交付決定通知

書により交付条件として定められている変更承認を要する事項に該当する場合は、変更承認申請が必要

となる（交付決定前に上記の事項が発生した場合は申請書の差し替えとなる）。

(１) 変更申請書は、特に様式が定められているものを除き、当該変更部分上段に（ ）書きで変更

前の数量、金額等を正確に記載すること。（変更のない部分には必要ない）

(２) 平面図等の関係図面についても、同様に上下段書きとし、上段に（ ）書きで変更前の数量等

を記載すること。また、変更前の部分は青色の、変更後の部分はピンク色の蛍光ペン等で明示す

ることが望ましい。

(３) 変更申請書は２部（正本１部、その写し１部）を提出し、また、チェックシート（申請用）及

びチェックシート（全体用）に必要事項を記入したものそれぞれ１部を添付すること。変更申請

書を提出する際には必要に応じヒアリングを行うものとする。

(４) 変更申請書(重要変更に該当するものも含む）については、変更を行うに至った理由を簡潔に記

述した変更理由書（様式任意）を添付すること。

４にもあるが、変更申請（または当初申請の差し替え）が発生しそうな場合は、早期から県担当者と

調整し、適切な事務処理をするように努めること。

６．工事進捗状況報告等

国庫補助事業は、事業の目的に即して適切に実施することとなっているが、その実施状況等について、

以下のとおり定期的に厚生労働大臣に報告しなくてはならない。

(１) 工事進捗状況報告…簡易水道等施設整備事業のみ該当

簡水要領第１４（様式４）により、次のとおり各保健所に３部を提出する。

８月末までの出来高………………９月上旬（県から厚生労働省への提出期限 ９月１５日）

１１月末までの出来高見込………１１月上旬（県から厚生労働省への提出期限 １１月１５日）

２月末までの出来高見込…………２月上旬（県から厚生労働省への提出期限 ２月１５日）

全体の予定事業量を棒線、これに対する出来高（見込）を破線または点線をもって表示すること。

(２) 四半期状況報告…水道水源開発等施設整備事業のみ該当

上水要綱第６の４(１)（様式６）により、次のとおり各保健所に３部を提出する。

第１四半期状況報告………………７月上旬（県から厚生労働省への提出期限 ７月１５日）

第２四半期状況報告………………１０月上旬（県から厚生労働省への提出期限 １０月１５日）

第３四半期状況報告………………１月上旬（県から厚生労働省への提出期限 １月１５日）

金額は全て補助基本額ベースで記入すること。

(３) 公共事業施行状況調査…簡易水道等施設・水道水源開発等施設整備事業共通

毎月上旬に前月末時点での契約額・支払済額等を報告するもの。金額は補助金ベースで記入する。

県から厚生労働省への提出期限は毎月９日（９日が休日の場合はその直前の平日）である。

(１)から(３)のいずれの場合も、事業体から県庁（あるいは保健所）への提出期限は当該調査月の初

め等に県担当者が指示を出す。

(４) 支払計画示達依頼（請求予定計画調査）…簡易水道等施設・水道水源開発等施設整備事業共通

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毎月上旬に次月における補助金の国への請求予定額を県が厚生労働省に報告するもので、ここで報

告した金額を基に、国は事業体に対して支払う補助金を用意する。

ア 県は当初交付決定前に、各事業体に対して請求時期及び金額を記入した請求予定計画表の提出

を求め、これに基づき支払計画示達依頼に回答すること。

イ 事業体はアの請求予定計画表の提出後、諸事情により請求時期または金額の変更が発生した場

合は、速やかに是正した請求予定計画表を提出すること。

ウ 概算払を予定している事業体が、請求予定計画表の提出時にまだ概算請求予定額が確定してい

ない場合は、金額に余裕を持って報告すること。

エ 補助金の支払いができるのは、請求を行う予定の前の月の支払計画示達依頼時までにその金額

を報告した場合のみであるので、県及び事業体においては遺漏がないように十分に留意すること。

（例：１１月に補助金の請求を行いたい場合は、１０月の支払計画示達依頼までにその金額を報

告しなければならない）

なお、支払計画示達依頼の県から厚生労働省への提出期限は、公共事業施行状況調査の期限と同じ

く毎月９日（９日が休日の場合はその直前の平日）である。

事業体 県 国（厚生労働省）

請求予定 前月まで

１請求予定計画表 2支払計画示達依頼

3支払計画表 4請求可能 請求予定月

７．実績報告書

(１) 事業実績報告書は事業の完了の日から起算して１か月を経過した日、または翌年度の４月上旬

（県が指定する日）のいずれか早い日までに提出すること。なお、「事業の完了の日」とは、補助

事業として行った工事等の中で最後に引渡しを行った日のことである。

(２) 簡易水道等施設整備費に係る実績報告書については簡水要領第１０（様式６）により、水道水

源開発等施設整備費に係る実績報告書については上水要綱第１１（様式９）により、いずれの場

合も厚生労働大臣あて１部を提出すること。

(３) 実績報告書は、実際に完成した施設のとおり精算して作成することとなるが、申請時と精算時

で相違がある場合は、特に様式が定められているものを除き、当該精算部分の上段に（ ）書き

で申請時の数量、金額等を記載すること。（変更のない部分には必要ないが収支精算書および算定

額明細書は変更ない場合でも上下段書きとすること。）

(４) 実績報告書は、提出する旨を県担当に連絡した後に、郵送で提出すること。郵送する際は、チ

ェックシート（実績報告用）及びチェックシート（全体用）に必要事項を記入したものそれぞれ

１部を添付すること。なお、県担当が、提出された申請書をチェックした後で、事業内容等につ

いて事業体からの説明を要すると判断した場合は、当該事業体担当者とのヒアリングを行う場合

があるので留意すること。

(５) 補助対象事業費に用地費が含まれる場合は、建物の床面積が施設基準に適合することを証明で

きる資料、用地費及び補償費の単価決定根拠の資料、用地利用率が施設基準に適合できることを

説明できる資料等を添付すること。

16

８．支払請求

支払請求は年度内支出を原則とする。やむを得ず、出納整理期間(4 月）に請求を行う場合は、事前に

県担当者と協議すること。また県担当者は県出納局担当者と協議を行う必要がある。

請求書は、正本１部とその写し１部の合計２部を提出すること。

(１) 概算払請求

概算払は、補助金の交付決定額の１割以上を保留し、前金払または当該事業の進捗度合による部

分払を勘案して、各四半期の補助金の所要額を必要に応じて行うものである。

ア 概算払請求を行う場合は、請求予定計画調査時、または請求を行う予定の前の月の公共事業施

行状況調査回答時までにその金額を県に報告すること（報告がなかった場合の補助金の支払いは

不可能）。なお、概算請求書は３月中旬までに提出すること。

イ 出来高概算払の場合、請求書には出来高調書を添付することになっているため、概算払を行う

事業体は、前もって出来高検査を行うこと。（前金払による概算払の場合は出来高調書の添付は必

要ない）

ウ 概算払請求を行う場合は、請求時期及び金額をとりまとめた請求予定計画一覧表を参考資料と

して請求書に毎回添付することが望ましい。

(２) １０割概算請求

ア １０割概算請求を行う場合は、概算払保留額の解除後（概ね３月上旬）、請求書を直ちに提出す

ることとなるので、予定している場合は前もって準備されたい。なお、この日程によりがたい場

合は、あらかじめ県担当と協議すること。

イ １０割概算請求は、補助事業が年度内に完了し、かつ、補助金が過払いとならないことを確認

した上で、概算払保留額の解除後に行うこととなるため、請求書作成前に精算額を確定し、実績

報告書も併せて整理しておくこと。

上記(１)、(２)のいずれの場合も、概算請求を行う予定がある場合はなるべく早い時点から県担当者

と協議し、遅滞なき事務処理に努めること。

(３) 精算払請求

ア ２月以前に精算払を行う場合は、請求予定計画調査時、または精算請求を行う予定の前の月の

公共事業施行状況調査回答時までにその金額を県に報告すること（報告がなかった場合の補助金

の支払いは不可能）。また、県担当者は支払計画示達依頼において遺漏なく厚生労働省に報告す

ること。

イ 請求書を３月中旬までに提出する必要があるため、これを見越した事業の実施及び実績報告書

の提出を行うこと。また 4月請求となる場合は、予め県担当者と事前協議すること。また県担当

者は県出納局担当者と協議を行う必要がある。

９．財産処分承認申請

(１) 国庫補助事業により取得した水道施設を制限期間内に処分する場合は、「補助金等に係る予算の

執行の適正化に関する法律」（昭和３０年法律第１７９号）第２２条の定めるところにより厚生労

働大臣の承認を受けなければならないこととなっている。平成２０年度に「厚生労働省所管一般

会計補助金等に係る財産処分承認基準」（「厚生労働省所管一般会計補助金等に係る財産処分につ

いて」（平成 20 年 4月 17 日健発第 0417001 号））（以下、「承認基準」という。）が定められ、今後、

この承認基準に基づき、財産処分事務を行うこととなる。

今回の、「承認基準」の制定により、財産処分事務は以下にように分けられる。

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（A) 国庫納付不要、報告によるみなし承認（包括承認制）となる場合

・10 年経過後の転用、無償譲渡等

・合併市町村基本計画に基づく 10 年経過前の転用、無償譲渡等

・災害等による取壊し等

この場合は、財産処分の申請を行わず、報告により承認されるものとみなされることとなっ

た。ただし、財産処分を実施する前に、財産処分報告をする必要があるので、注意する必要が

ある。

財産処分報告 → 報告によるみなし承認 → 財産処分実施

（県経由厚生労働省へ） （報告により承認されたものとみなされる）

（様式２）

（B) 国庫納付を条件に承認となる場合

・10 年経過前の転用、無償譲渡等

・有償譲渡等

この場合は、財産処分申請を行い、厚生労働省から承認を得た後、財産処分を実施する。財

産処分実施後、財産処分の報告を行う。

財産処分申請 → 財産処分の承認 → 財産処分実施 → 財産処分報告

（県経由厚生労働省へ） （県経由申請者へ） （県経由厚生労働省へ）

（様式１） （様式２）

処分の制限期間は、「補助事業等により取得し、または効用の増加した財産の処分制限期間」（平

成１５年２月１０日厚生労働省告示第１０号）によるが（ただし、平成１３年度以前の年度分の

補助金等に係る財産の処分制限期間については「補助金等により取得した、または効用の増加し

た財産の処分制限期間」（平成１２年３月２９日厚生省告示第１０５号）に、平成１０年度以前の

年度分の補助金等に係る財産の処分制限期間については「補助事業等により取得した財産の処分

制限期間」（昭和４１年７月１５日告３５０号）によることとなっているので注意すること）

、今般の財産処分承認基準の改正により、上記のとおり、処分制限が大幅に見直されているの

で留意すること

また、国庫補助事業により取得した土地等、制限期間が設けられていない財産について売却等

を行う場合は、事業から何年が経過していようとも承認申請が必要となるので注意すること。

(２) 財産処分の承認申請は、（１）の(B) 国庫納付を条件に承認となる場合で、国庫補助事業と同

時に財産処分承認を行う必要がある場合は（例：以前に国庫補助で布設した管路の更新を新たに

国庫補助で行う場合）補助金交付申請と同時に、それ以外であっても当該年度中に承認が必要な

場合はその年度の１２月末までに行うこと。なお、財産処分の承認申請から承認まで、時間を要

する場合があるので留意すること。

(３) 財産処分の承認後、処分を完了した際には処分完了の報告をすることとなっており（ただし、

包括承認制の場合は、処分完了後の提出は不要）、この際処分額と残存価格によっては補助金返還

が生じる可能性があるので留意すること。

(４) 財産処分承認の申請書（ただし、包括承認制の場合は、報告書）は、正本１部とその写し１部

18

の合計２部を提出すること。なお、様式については、「承認基準」によること。

(５) 財産処分承認申請（ただし、包括承認制の場合は、報告）は、その処分等を行う前に申請（報

告）しなければならないものであり、万一承認が行われる前に処分等を行ってしまった場合は、「補

助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律」違反により補助金返還等を科されることとなる

ので十分に注意すること。

１０．当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額の報告

簡水要領第１１の４（様式７）または上水要綱第１３（様式７）により、当該補助金に係る仕入れに

係る消費税等相当額が発生した場合は厚生労働大臣に報告しなければならない。報告時期は、金額の確

定が申請前ならば申請時、実績報告前ならば実績報告時、それ以降ならば随時である。大抵の場合は決

算後に金額が確定することとなるため、当該補助金の交付年度の次年度以降に報告することとなる。

なお、補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額が発生するのは次の条件を共に満たした場合である。

(１) 特定収入割合が５％以下であること。

(２) 総売上高における課税収入割合が９５％以上であること。

当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額が発生した場合は、報告に基づき厚生労働大臣からそ

の金額の返還を命じられる。また、当該補助金に係る仕入れに係る消費税等相当額が発生しない場合（上

の条件の一方でも満たさない場合、簡易課税制度等の制度を利用している場合等）は報告の必要はない。

ただし、補助金返還が生じるにもかかわらず報告をしていなかった場合は、「補助金等に係る予算の執行

の適正化に関する法律」違反により補助金返還等を科されることとなるので十分に注意すること。

１１．繰越

補助対象事業が止むを得ない理由により当該年度内に完了しない場合、またはその遂行が困難となっ

た場合は、繰越の手続きを踏むこととなる。

なお、東北財務局への繰越手続きは翌債承認申請を原則とする。

(１) 繰越事務の流れは次のとおりである。（［ ］は概ねの時期）

（県）繰越の有無について照会［１月上旬］

→（市町村）箇所別調書及び理由書、位置図、状況報告書を県に提出（ヒアリング）［２月上旬］

→（県）翌債承認について東北財務局とヒアリング、状況報告書を厚生労働省に提出［２月中旬］

→（県）ＡＤＡＭＳにより翌債承認要求書の作成・提出

→（県）東北財務局の承認後、ＡＤＡＭＳにより繰越額確定計算書の作成・報告

→（市町村）年度終了実績報告書の提出、概算払請求［３月下旬まで］

(２) 状況報告書については、簡水要領第１５（様式５）または上水要綱第６の２(１)（様式５）に

より、また、年度終了実績報告書については、簡水要領第１０の１（様式６）または上水要綱第

１１の１(１)のア（様式１０）により作成すること。

(３) 概算払が発生するため、繰越額は交付決定額の１割以上となっているので注意すること。

(４） 説明に窮するような安易な繰越要望は認められないので、状況報告書等を提出する際に繰越要

望に至った一連の流れが時系列で分かるような工程表を参考資料として提出することが望ましい。

(５) 繰越が発生しそうな場合は、早期より県担当者と協議し、遅滞なき事務手続きに努めること。

19

１２．補助金調書

補助金調書は、簡水要領第１１（様式３）または上水要綱第６の７（様式８）により作成し、事業完

了後５年間保存しなければならない。

１３．工事の発注・施工

(１) 上半期での早期契約に極力努め、事故等がないよう、また、未竣工となることがないよう適切

な工期設定および工程管理をすること。また、補助金年度内支出の関係上、3月中旬には完了検査

を了することが出来るような工期とすること。

(２) 指名業者を選定する際は、選定理由を明確にすること。手続きが代理人に委任されている場合

には、指名願い、指名、入札、契約等一連の手続きにおいて整合性が図られるよう留意すること。

(３) 分割発注を予定する場合、その必要性等を十分検討すると共に、理由を明確にしておくこと。

適当な理由を設けられないにも関わらず分割発注を行う場合は、一本の工事として発注した場合

の諸経費分のみしか補助対象とすることができないので注意すること。なお、「地元業者の育成・

機会均等」のみでは、分割発注を行う適当な理由とは認められない場合があるので留意すること。

(４) 指名競争入札において最低制限価格を設けることができるのは、地方自治法により特別の事情

によりやむを得ない場合に限定されているため、設定する場合は慎重に検討すると共に、予定価

格に対して不当に高率な最低制限価格を設定して競争の利益を失うことのないように努めること。

(５) 発注者の示した仕様書、設計書、図面等の設計図書に基づき、工事が施工されることから、入

札の執行に際しては、設計図書に契約条件、施工条件等を明確にし、指名業者に熟覧させる必要

があること。

(６) 道路管理者等の指示により掘削断面、影響巾等を決定する場合、占用許可証、協議復命書等を

整備すること。また、掘削断面等が複数ある場合、すべての断面について図面を作成すること。

(７) 工事写真は、工事の出来型、施工状況を判断するために必要不可欠なものであり、設計どおり

の施工が行われていることが確認可能となるよう十分監督を行い、不備のないようにすること。

(８) その他、事務処理上遺漏等のないように配慮すること。

20

Ⅲ 補助対象事業及び事業費について

１．本工事費

(１) 本工事費の補助対象となる施設は、簡水要領及び上水要綱に記載されているとおりであるが、

以下の施設は補助対象とはならないので十分に注意すること。

ア 施設の維持管理に必要な施設

例・施設への進入路の舗装、路盤

（工事施工のための工事用道路の最低限の土工、敷砂利等を除く）

・事務所及び倉庫（工事施工のための仮事務所及び仮設倉庫を除く）

・門、柵、塀、植樹等

イ 給水装置

ウ 消火栓

(２) 材料費を積算する際の根拠となる「主要資材単価」については、各事業体において、諸種の物

価版、他の類似公共事業の実例、数社の見積書等の単価を参考とし、事業実施の時期、地域の特殊性等

を勘案して適正な単価を決定して使用すること。この場合、単価決定の理由と根拠を明確にしておくこ

と。なお、規格品を購入する場合には規格検査費用が含まれているかを明確にしておくこと。

(３) 労務費を積算する際の根拠となる「工事標準歩掛表」については、毎年度厚生労働省より示さ

れる水道施設整備費国庫補助事業に係る歩掛表（以下「歩掛表」という）に拠ることとし、同表

に記載のないものについては、国土交通省土木工事積算基準等の国または県で定めたものを使用

すること。これに拠りがたい場合は、その理由と根拠等の説明資料を添えて事前に協議すること。

(４) 同じく労務費を積算する際の根拠となる「職種別賃金日額」については、農林水産省、国土交

通省により毎年度示される公共工事設計労務単価表を原則とすることとし、これに拠りがたい場

合は(３)と同様の措置をとること。

(５) 諸経費の補助対象額の積算については簡水要領、上水要綱及び歩掛表に拠ること。

２．用地費

(１) 補助対象となる用地費は、「当該施設に必要な最小限度の用地の取得に要する費用」であって、

その算定方法は「適正な実支出額とする」とされていること。

(２) 施設の管理操作上必要な建物については、なるべく不燃性の耐久的な構造とし、国庫補助対象

となる建物の種類並びに面積は次を限度とすること。

ア 水質検査室は、水道法に基づく定期水質検査の毎日検査ができる限度として５ｍ２以内とする。

ただし、水道法第４条第１項のうち、細菌試験と同項第２号及び第３号を除く残りの項目の検査

を行う必要がある場合には、１５ｍ２以内とする。

イ ポンプ場（滅菌室、操作盤室等もこれに準ずる。）は、機械、電気設備を容易に据えつけ、かつ

従業員が安全に監視、操作でき、また設備の分解修理のため必要な最低限の床面積とする。

ウ 管理室等（事務所、倉庫、車庫、会議室、応接室、公舎を除く。）は、管理室として１０ｍ２以

内、その上その他当該施設の管理操作に必要な最低限の床面積を加えることができる。ただし、

管理室の床面積は、管理室と水質試験室を兼用する場合には、アによる床面積に５ｍ２を加えた床

面積とし、また、管理室とポンプ場を兼用する場合には、イによる床面積に１０ｍ２を加えた床面

積とする。

(３) 施設の用地面積については、次を限度として国庫補助対象とすること。

21

ア 水源用地は、浅井戸にあっては井戸側から、集水埋管にあっては埋管中心線から、それぞれ周

囲２０ｍ（この円に外接する方形を含む。）とする。また深井戸については井戸側の周囲３ｍ（こ

の円に外接する方形を含む。）とする。

イ ア以外の構造物については、構造物の総平面積を次表の用地利用率で除した値以内とする。こ

こでいう構造物とは、水道施設と(１)による建物、洗砂場、弁室、量水器室等をいう。

構 造 物 平 面 積 用 地 利 用 率

３００ｍ２以上 ２５％以上

３００ｍ２未満 １００ｍ２ 〃 ２０％ 〃

１００ｍ２ 〃 ５０ｍ２ 〃 １７％ 〃

５０ｍ２ 〃 １０ｍ２ 〃 １３％ 〃

１０ｍ２ 〃 １０％ 〃

ウ アの施設とイの構造物が同一敷地内にあるときは、イによって算定された面積に、アの面積を

加算することができるものとする。

エ 敷地周辺に盛土または切土がある場合には、それにより増加する面積を加算することができる。

(４) 用地費の算定については、他の公共事業による取得事例地などの適切な近傍類地がある場合に

は、その取得価格を参考とすること。また、取引事例のある適当な近傍類地がない場合には、地

価公示あるいは地価調査等の合理的な根拠となる資料を参考とすること。

(５) 用地費を補助対象とする場合は、次年度要望時、申請時及び実績報告時に、建物の床面積が施

設基準に適合することを証明できる資料、用地費及び補償費の単価決定根拠の資料、用地利用率

が施設基準に適合できることを説明できる資料等を添付すること。

３．調査費

(１) 補助対象となる調査費は、当該施設、管路等の設計及びそれに必要な地形測量、地質調査、土

質調査、水質試験、水文調査、管路更新調査並びに工事を実施するために必要な測量試験等の実

施設計に要する費用であり、認可申請等他の目的の設計に要する費用は補助対象外であること。

(２) 調査費を設計する際の「設計標準歩掛表」については、歩掛表に拠ることとし、これに拠りが

たい場合は、その理由及び根拠等を明確にすること。

４．工事雑費

(１) 補助対象となる工事雑費は、補助事業者が当該施設の工事等の施工に付随して要する費用（工

事の現場事務に必要な備品費、消耗品費、賃金、印刷製本費、光熱水料、通信運搬費、雑役務費、

連絡旅費及び工程の関係ある職員の給与（退職手当を除く）並びにこの費目から賃金または給与

が支弁される者に係る補助事業者負担の労働者災害補償保険料等）であること。

(２) 簡易水道等施設整備国庫補助事業においては、工事費（工事雑費を除く）に 1.5％を乗じて算出

された額までが補助対象となること。

(３) 水道水源開発等施設整備国庫補助事業においては、工事費（工事雑費を除く）に、直接施工の

ものにあっては 4.0％を、請負施工のものにあっては 1.5％を乗じて算出された額の合計額までが

補助対象となること。

(４) 職員給与等を補助対象とする場合は、従事日数に係る工程表を添付すること。

５．事務費

22

(１) 補助対象となる事務費は、補助事業の施行のため直接必要な事務に要する費用（旅費、消耗品

費、備品費、通信運搬費、印刷製本費、監督料等の人件費及び物品費）であり、委員会費、協議

会費等の間接的経費及び水質検査用器材等の維持管理のために要する費用は含まれないこと。

なお、国は、補助申請及び実績報告のために要する経費は、当該補助事業の施行のため直接必

要な経費とは認めていないので注意すること。

(２) 補助対象となる事務費の限度額は、工事費（工事雑費を除く）に次号に定める率を乗じて得た

額となること。なお、第２号から第５号の場合においてそれぞれ算出される額が、それぞれの前

号において算出される額の最高額に満たないときは、その最高額が限度額となること。

ア 簡易水道等施設整備国庫補助事業の場合

(１) 工事費が 1,000 万円以下の場合 4.5％

(２) 工事費が 1,000 万円をこえ 3,000 万円以下の場合 2.5％

(３) 工事費が 3,000 万円をこえ 3億円以下の場合 2.0％

(４) 工事費が 3億円をこえ 5億円以下の場合 1.5％

(５) 工事費が 5億円をこえる場合 1.0％

イ 水道水源開発等施設整備国庫補助事業の場合

(１) 工事費が 1,000 万円以下の場合 5.5％

(２) 工事費が 1,000 万円をこえ 3,000 万円以下の場合 3.5％

(３) 工事費が 3,000 万円をこえ 3億円以下の場合 2.5％

(４) 工事費が 3億円をこえ 20 億円以下の場合 2.0％

(５) 工事費が 20 億円をこえる場合 1.5％

計算例：簡易水道等施設整備国庫補助事業で、工事雑費を除く工事費が 1,300 万円の場合

ア (２) より 13,000,000×2.5％＝325,000 円となるが、なお書きにより

10,000,000×4.5％＝450,000 円（(１)において算出される額の最高額）が限度額となる。

(３) 補助対象とする事務費の内訳の精査が求められていることから、事務費を補助対象とする場合

は、その積み上げ根拠を明らかにする資料を作成し、申請書及び実績報告書に添付すること。

(４) 賃金等を補助対象とする場合は、従事日数に係る工程表を添付すること。

23

Ⅳ 資料 １ 次年度要望 ・未普及地域解消計画 様式（作成例） ・簡易水道事業統合計画書 様式（作成例） ・簡易水道統合整備計画 様式（作成例） ・管路近代化推進事業計画書 様式（作成例） ２ 補助金交付申請書 ・簡易水道等施設整備費 様式（作成例） ・水道水源開発等施設整備費 様式（作成例） ・変更理由書 参考（作成例) ３ 工事進捗状況報告書 様式（作成例）〔簡易水道等施設整備費〕 ４ 四半期状況報告書 様式（作成例）〔水道水源開発等施設整備費〕 ５ 実績報告書 ・簡易水道等施設整備費 様式（作成例） ・水道水源開発等施設整備費 様式（作成例） ６ 繰越要望書 ・簡易水道等施設整備費国庫補助事業状況報告書 様式（作成例） ・水道水源開発等施設整備費国庫補助事業状況報告書 様式（作成例） ・箇所別調書および理由書 様式（作成例） ・繰越協議用参考資料 参考(作成例) ７ 請求書 ・概算払請求書 様式 ・10割概算払請求書 様式 ・精算払請求書 様式 ８ 財産処分 ・財産処分承認申請書 様式（作成例） ・財産処分完了報告書 （作成例） ・補助事業等により取得した財産の処分制限期間 ９ 事業評価 ・事前評価調書 （参考） ・再評価調書 （参考） ・費用対効果分析調書（作成例）

24

10 仕入れに係る消費税等相当額報告書 ・簡易水道等施設整備費 様式（作成例） ・水道水源開発等施設整備費 様式（作成例） 11 補助金調書

・別紙様式 8（作成例）

25

別紙様式（記入例） 県　　　名 岩　手　県市町村名 ○　○　町

○○水道未普及地域解消計画

１．基本方針　当町における水道普及率は、現在８２．３%であり、上水道事業１ヶ所、簡易水道事業２ヶ所及び飲料水供給施設により給水を行っている。水道未普及地域は６ヶ所（２，２００人）存在し、これらの地区では井戸水および沢水等を利用している状況にある。

　本計画は、水道未普及地域を解消するため、これら地域のうち上水道の給水区域内にある◎◎地区については給水区域内無水源地域簡易水道事業により整備を行うほか、簡易水道施設の拡張事業等により未普及地域の解消を図るものである。

　本計画により当町の行政区域内の概ね全域が給水区域となり、水道普及率はほぼ１００％に達し、今後の当町の飲料水の衛生確保が図られるものである。

２．水道普及の状況平成１７年４月１日現在

区　　　　　分 現在人口 計画給水人口 現在給水人口 未普及人口

計画給水区域

水道名 人 人 人 人（飲料水供給施設を含む）

○○上水道 12,000 13,000 10,000 2,000

☆☆簡易水道 560 600 500 0

△△簡易水道 130 150 100 0

××飲料水供給施設 70 70 70 0

◇◇飲料水供給施設 80 80 80 0

小　　　　　　計 12,840 人 13,900 人 10,750 人 2,000 人

計画給水区域外

未普及地区等 人

　 　

人●●地区 40 40

◆◆地区 120 120

■■地区 30 30

★★地区 20 20

▲▲地区 10 10

小　　　　　　計 220 人 220 人合　　　　　　　　　計 ① 13,060 人 13,900 人 ② 10,750 人 2,220 人

現在普及率（②/①） 82.3%

３．水道未普及地域施設整備計画未普及地域名 対象人口 計画給水人口 施設整備計画 工　　期 整備方法 整備の概要

人 人

◎◎地区 2,000 2,000 ○○町上水道の給水区域内無水源簡易水道事業

18 ～ 19 Ａ 配水施設（配水管）の整備

●●地区 40 40 ●●飲料水供給施設の新設

21 Ａ 水源施設（湧水）浄水施設（塩素滅菌機）配水施設（配水池、配水管）の整備

◆◆地区 120 130 ◆◆簡易水道の新設 20 ～ 21 Ｂ 水源施設（表流水）浄水施設（緩速ろ過）配水施設（配水池、配水管）の整備　

■■地区 30 30 ☆☆簡易水道の拡張事業 22 Ｃ 配水施設（配水管）の整備

★★地区 20 20 △△簡易水道の拡張事業 23 Ｃ 配水施設（配水管）の整備

合　　　計 2,210 人 2,220 人※整備方法　Ａ：未普及地域解消事業による整備　Ｂ：現行補助制度による整備　Ｃ：単独事業による整備

４．施設整備後の普及率現　在　人　口 整備後の給水人口 普　　及　　率

　　　　　　　　　　　　① 　　　　　　　　　　　　　②＋③＝④ 　　　　　　　　　　　④/①13,060 人 12,960 人 99.2%

５．将来とも施設整備を行わない地域の衛生確保対策地　区　名 現　在　人　口 衛　　生　　確　　保　　対　　策　　の　　概　　要

▲▲地区 10 人 　当地区は良質の地下水に恵まれた地域であるので将来においても井戸水により飲料水を確保することとしているが、衛生確保については「岩手県飲用井戸等衛生対策要領」に基づき、下記の事項について指導を徹底することとする。

・ 井戸水の汚染防止、定期点検及び年１回以上の定期検査及び臨時検査を実施するよう指導する。

・ 井戸水の汚染判明時の措置について指導する。

添付図面・ １/５０，０００程度の図面に、別図のように区域設定を行い、各水道の位置、給水区域、主たる水道施設を明記すること。

給水区域内無水源の未普及人口を記入

給水区域内無水源以外の未普及地域について記入（区域拡張、統合簡水など）

未普及地区は必ず、３．か５．に今後の方針を記入

給水区域内無水源地区を記入

工期は概ね１０ヵ年以内に設定

26

【水道未普及地域解消計画概念図】

行政区域

現在給水区域現行補助制度による整備区域

施設整備しない区域

単独整備区域

現行補助制度による整備区域

未普及地域解消事業整備区域

単独整備区域未普及地域解消事業整備区域

計画給水区域外計画給水区域

27

記　　入　　例○　○　○第０１２３４号平成　○年　○月　○日

　　厚生労働大臣　　○○　○○　　　殿

　　　　A町長　○○　○○　　公印

簡易水道事業統合計画書の提出について

　上記について、別紙のとおり定めましたので提出いたします。

　都道府県名　　　　：　岩手県　担当者所属氏名　：　環境生活部県民くらしの安全課　○○　○○　連絡先　　　　　：　000-000-0000市町村名　　　　　：　A町　担当者所属氏名　：　水道課　○○　○○　連絡先　　　　　：　000-000-0000

28

別紙様式

県　名 　○○県市町村名 　A町

○簡易水道事業統合計画の対象となる上水事業、簡易水道事業及び飲料水供給施設（以下「水道事業等」という。）　の名称

事業名 計画給水人口 現在給水人口 事業名 計画給水人口

A上水道事業 8,960人 8,168人

B上水道事業 10,500人 7,776人

C簡易水道事業 1,620人 1,465人

a地区飲料水供給施設 100人 92人

ｄ地区飲料水供給施設 95人 61人

合　　計 21,275人 17,562人 合　計 20,500人

○その他の水道事業等事業名 計画給水人口 現在給水人口 摘要（下から記入）

D簡易水道事業 437人 292人 ア

b飲料水供給施設 77人 73人 ア

c飲料水供給施設 84人 55人 ア

合　　計 598人 420人

　　　　　　　　ア　：　市町村及び一部事務組合以外が経営　　　　　　　　イ　：　他の水道給水区域から10km以上離れている　　　　　　　　ウ　：　橋で連絡されていない島にある

１.基本方針（1）水道事業等の現況　　　A町は平成18年３月にB町と市町村合併を行い、行政区域内人口27,341人、行政区域の面積は337平方キロメ　　ートルを有する町となった。　　　町西側一体は広大な国有林野で標高1,000mを超える○○山系が連なっており、D簡易水道が山麓に位置する。　一方、東側一帯は高低差が少ない丘陵地帯で、広大な水田地帯を形成しており、上水道事業２、簡易水道事業　２、飲料水供給施設４の計８つの水道事業等が点在する。　　行政区域内の水道普及率は約80％と全国平均を大幅に下回っており、既存の各施設も設置後３０年を越えるも　のが多数存在するなど、施設の老朽化も大きな課題となっている。　　２つの上水道事業の会計は、料金体系が異なることから、会計も統合できていないが、合併協議時に平成２２　年までに事業統合するという方針は出ており、現在はC簡易水道、a地区飲料水供給施設をA町水道課が一元　的に管理している。　また、一部の簡易水道事業、飲料水供給施設については、地元自治組合もしくは民間会社が独自に運営して　いるが、必要に応じ技術的な助言を行うなど、適宜交流している。（2）事業統合にかかる基本方針　　町で管理している水道事業等については、全て事業統合を行い、A上水道事業に一本化する。　　D簡易水道については、組合営であり、また地理的条件からも統合が困難であることから、そのまま存続さ　せるものとする。

簡易水道事業統合計画書

統合後現　　　行

A上水道事業 20,500人

29

　　また、組合営及び民営の飲料水供給施設のうち、町へ運営管理の移設希望があるｄ地区については、施設の　　譲渡を受けた上で上水事業に統合するが、その他の地区については、地元の意向により現在の体制を継続する。２.事業統合計画（1）事業統合に関する事業　　平成19年度にC簡易水道、ａ、ｄ地区飲料水供給施設の状況、資産などの調査を行い、その後、平成２０年３　月までを目途に認可変更する予定とする。　　なお、ｄ飲料水供給施設については、既に施設の資産譲渡の合意がなされている。（2）水道料金に関する事項　　現在は、上水道、簡易水道、飲料水供給施設共に別体系の水道料金となっているが、今後地元説明を行い、　激変緩和措置を講じながら、平成２２年度を目途に同一料金体系、同一料金にしていく。（3）施設運転、維持管理に関する事項　　町営水道事業等の施設運転管理及び維持管理については、既に一括してＡ町水道課で行っており、新たに統　合された飲料水供給施設を含め、現行の体制で今後運転管理・維持管理していく。　　また、定期水質検査（毎日検査を除く。）については、これまでどおり隣接しているＣ市に委託する予定であ　る。（4）スケジュール

年　度 19 20 21 22 23～

A上水道事業 －

B上水道事業 －

C簡易水道事業 資産調査

ａ地区飲料水供給施設 〃

ｄ地区飲料水供給施設 〃

備　　　考 統合整備事業 基幹改良

（整備計画などの予定） ● ● ●

３.今後の施設整備の方針　　事業統合した施設の遠隔監視装置導入、一部連絡管を布設するなどの統合整備事業を平成２０年度より行う。　また、平成２２年度からは、老朽化施設の改良を行う予定である。　　なお、具体的な計画については、補助申請時に提出する。４.行政区域内水道事業等一覧表　別表のとおり５.添付図面　別添図のとおり

認可変更（事業統合）

－ 料金統一 －

30

４.行政区域内水道事業等一覧表　（市町村名：Ａ町） 別表水道施設の接続

（有　・　無）最寄の水道事業名称

給水区域間の道路延長

　【上水道事業】

8,960 8,168 745,330 Ａ町長 Ａ上水道事業

（Ｈ25） （Ｈ17） （Ｈ17） ○○　○○ 企業会計

10,500 7,776 709,560 Ａ町長 Ｂ上水道事業

（Ｈ30） （Ｈ17） （Ｈ17） ○○　○○ 企業会計

　【小　計】 19,460 15,944 1,454,890 － - － － － － － －

　【簡易水道事業】

1,620 1,465 133,681 Ａ町長 Ａ町簡易水道

（Ｈ20） （Ｈ17） （Ｈ17） ○○　○○ 事業特別会計

437 292 26,645 組合長

（Ｈ20） （Ｈ17） （Ｈ17） △△　△△

　【小　計】 2,057 1,757 160,326 － － － － － － － －

　【飲料水供給施設】

92 8,395 Ａ町長 Ａ町簡易水道

（Ｈ17） （Ｈ17） ○○　○○ 事業特別会計

73 6,661 代表

（Ｈ17） （Ｈ17） ××　××

55 5,018 組合長

（Ｈ17） （Ｈ17） △△　△△

組合長

（Ｈ17） （Ｈ17） □□　□□

　【小　計】 356 281 18,979 － － － － － － － －

　【合　計】 21,873 17,982 1,634,195 － － － － － － － －

　（単　位） 人 人 ｍ3/年 － － － － ｍ 円/ｍ3 円/ｍ3 円/ｍ3

民営

組合営

組合営

100

77

84

Ａ上水道事　　　業

13,500

区域内

区域内

区域内

700

Ｃ簡易水道事　　　業

Ｂ上水道事　　　業

Ｂ上水道事　　　業

Ｂ上水道事　　　業

－ － －

　Ｃ簡易水道事業

　Ｄ簡易水道事業

　a地区飲料水供給施設

　ｂ地区飲料水供給施設

　ｃ地区飲料水供給施設

　ｄ地区飲料水供給施設

Ａ上水道事　　　業

－ － －

－ － －

150 136 －

150 136 －

80

150 136 －

Ａ上水道事　　　業

隣　接 195 191

無

無

無

無

無

無

無組合営

備考

　Ａ上水道事業 無 隣　接 170 165 96Ｂ上水道事　　　業

給水原価

供給単価

資本単価

500

水道事業等の名称

既存の水道事業の給水区域との位置関係

計画給水人口（Ｈ○○年度）

現在給水人口（Ｈ○○年度）

年間有収水量（Ｈ○○年度）

事業経営者（職氏名）

会計処理（会計名）

　Ｂ上水道事業

31

別紙様式（記入例） 県　　　名 岩　手　県市町村名 ○　○　町

○○簡易水道統合整備計画

○本事業対象水道施設等名現　　　　　　　行 統　　　合　　　後

○○簡易水道施設 （計画給水人口 1,200 人） （現在給水人口 1,050 人）

△△簡易水道施設 （計画給水人口 560 人） （現在給水人口 456 人）

◇◇飲料水供給施設 （計画給水人口 40 人） （現在給水人口 38 人）

○○上水道施設 （計画給水人口 10,100 人） （現在給水人口 8,970 人）

合　　　　　　計 （計画給水人口 11,900 人） （現在給水人口 10,514 人） （計画給水人口 10,900 人）

○その他水道施設等水道施設等事業数 2 事業 （計画給水人口 520 人） （現在給水人口 460 人）簡 易 水 道 施 設 1 事業 （計画給水人口 440 人） （現在給水人口 380 人）飲料水供給施設 1 事業 （計画給水人口 80 人） （現在給水人口 80 人）上 水 道 施 設 - 事業 （計画給水人口 - 人） （現在給水人口 - 人）

1．基本方針　当町における水道普及率は９１．３％であり、町中心部においては上水道事業1ヶ所、山村部においては簡易水道事業3ヶ所および飲料水供給事業２ヶ所により給水を行っている。

　このうち△△地区は、下水道の整備により水需要が増加してきているのに対して、水源となる地下水の水量・水質が不安定になってきていることから、安定給水に支障を来たしている状況である。

　このため、安定した表流水を水源とする○○簡易水道と統合一元化し、合わせて周辺の水道未普及地域を解消することにより、住民に良質で安全な水道水の安定供給を図るものである。

　また◇◇地区は、施設の老朽化が顕著であり、また水源の地下水の水量・水質が不安定となってきていることから、○○上水道事業と統合一元化し、経営、管理の合理化を図るものである。

　本計画により、行政区域内の概ね全域が給水区域となり、水道普及率もほぼ１００％に達することから、当町の飲料水の衛生確保とともに、経営、管理の一元化が図られるものである。

２．施設整備計画

水　　道　　施　　設　　名 施　　設　　整　　備　　概　　要 工　　　　期

○○簡易水道（統合後）

○○簡易水道

取水施設： ポンプ場築造工1箇所

Ｈ18～21

導水施設： 導水管布設工　ＤＩＰφ200　Ｌ＝500ｍ浄水施設： 浄水場築造工1箇所送水施設： 送水管布設工 ＤＩＰφ150 Ｌ＝1,000ｍ配水施設： 配水池築造工１箇所

配水管布設工（ＤＩＰ，ＶＰ75～100）Ｌ＝25,000ｍ

△△簡易水道

送水施設： 送水ポンプ場築造工1箇所送水管布設工 ＤＩＰφ150 Ｌ＝1,200ｍ

配水施設： 配水池築造工１箇所配水管布設工（ＤＩＰ，ＶＰ75～100）Ｌ＝11,000ｍ

○○上水道（統合後） ◇◇飲料水供給施設

送水施設： 送水管布設工　ＤＩＰφ150　Ｌ＝800ｍ

Ｈ18～19

添付図面・ １/５０，０００程度の図面に、対象となる水道施設の整備計画区域および同一行政区域内におけるその他の水道施設について、各水道の位置、給水区域、主たる水道施設を明記すること。

工期は概ね10ヵ年以内に設定

本事業対象水道施設以外の全水道施設について記入のこと。

32

○○市水道事業管路近代化推進事業計画書 岩手県 ○○市

１ 事業名 ○○市管路近代化推進事業 ２ 事業（特に直結給水）を行う施行理由（必要性）及び効果 ○○市水道事業は昭和○年度に創設事業認可を受け、現在は平成○年度に計画給水人口○人によ

り変更認可を受け経営を行っている。 近年、昭和○年代に布設した石綿セメント管等の配水管の老朽化が進んでいる。そのため、漏水

事故等により維持経費が増加傾向にあり、送水圧力の調整を余儀なくされている一方で、下水道の

普及等による生活環境の変化もあり、直結給水を含めた安定的な給水の確保が強く望まれている状

況である。このため計画的かつ効果的な管路更新及びポンプ場等の設置を行うため、本計画を策定

するものである。 ３ 管路更新計画の内容 ア 事業計画概要 当市の総管路延長は○ｍ（平成○年度現在）であるが、そのうち A地区、B地区及び C地区

に布設されている石綿セメント管（ACP）及び昭和○年度以前に布設した塩化ビニル管（VP、布設後○年経過）計○ｍをダクタイル鋳鉄管（DCIP）に布設替えする（水需要の増加を考慮し、一部管路の増口径を併せて実施する）。また、市内全域における直結給水を実施するため、高台

にある A地区に加圧ポンプ場を設置する。 なお、今回事業を実施する C地区については、本来都市計画法（昭和 43年法律第 100号）第

7条の規定により定められている市街化区域には該当しないが、市街化区域内である A地区と一体となる給水区域にあるため、施設の整備を同時に行うことが合理的であることから事業を実施

するものである。 イ 事業実施期間 平成 ○ 年度 ～ 平成 ○ 年度 ウ 事業実施区域及び給水対象人口 別添図面のとおり 概要

事業実施区域 給水対象人口 備考 A地区 ○人 増口径・加圧ポンプ場新設 B地区 ○人 C地区 ○人

33

エ 更新前後の管路の種類等及び距離 更新前 更新後

地区・管路 管種 口径 距離 管種 口径 距離

備考

A地区 ｍｍ ｍ ｍｍ ｍ ａ線 ACP 100 ○ DCIP 100 ○ ｂ線 ACP 75 ○ DCIP 100 ○ 増口径

B地区ｃ線 ACP 150 ○ DCIP 150 ○ C地区 ｄ線 ACP 75 ○ DCIP 75 ○ ｅ線 VP 100 ○ DCIP 100 ○

計 ○ ○ オ 増強前後のポンプその他の水圧調整施設の種類及び能力 Ａ地区加圧ポンプ（新設）

項目 種類 台数 吐出し量 全揚程 ポンプ効率 備考 能力 加圧ポンプ ○台 ○ｍ3/ｓ ○ｍ ○rpm

カ 増強前後の電気計装の種類及び能力 該当なし キ その他必要と認められる附帯施設 該当なし ク 事業計画 （国庫補助申請時に提出する年度別事業実施計画に準じて、5年以内の計画について作成する）

区分 全体事業費 平成○年度 平成○年度 平成○年度 平成○年度 平成○年度

以降

総事業費 千円

千円 千円 千円 千円

千円

国庫補助

対象事業費

国庫補助

基本額

補助率

国庫補助額

年

度

別

事

業

計

画

事業の概要

34

４ 添付書類 ア 配水管網計算書 イ 管鋼計算図 ウ 管路図 （事業の対象区域及び各地区の給水人口を明記し、更に更新対象管路には口径、延長等付記するこ

と。また、主要な取水・浄水・配水施設については事業対象区域であるか否かを問わず記入する

こと） エ 都市計画図 （当該区域が都市計画法第 7 条の規定により定められている市街化区域に該当することを証明する図面）

オ その他書類 （ポンプ及び電気計装等の設備の更新又は設置がある場合、新旧設備の簡略な仕様書（１ページ程

度）等を添付してもよい）

35

○○地区(増補) 欄外に地区名と呼称省略した事業名を記載

別紙様式(1)

〇〇〇第〇〇〇〇号 平成〇〇年〇月〇日

厚生労働大臣 殿 〇〇市町村長 印

平成〇〇年度簡易水道等施設整備費（〇〇〇〇施設整備費) 国庫補助金の交付申請について

標記の補助金を次のとおり交付されるよう関係書類を添えて申請する。 １．国庫補助金精算額 金 42,000,000円也

（内 消費税及び地方消費税相当額 1,920,000円）

『事業費所要額調書 j 要

国庫補助金』と合致すること

提出部数は２部。(正 1部、副 1部)

『２．本事業の施行目的(理由)及び効果』以降の項目は 2 ページ目以降に記

載のこと。

国への進達時にはパイプファイルを使うため、提出時には以下の点に注意すること。 ・ 官庁表紙等は使用しないこと。 ・ 穴開けパンチ等により穴を開けること。 ・ 図面等の収納に図面袋は使用せず、封筒を使用すること。 ・ 差し替え等の際に支障をきたすため、ホチキスは使用しないこと。 ・ 別紙等についてはなるべく両面印刷を使用すること。

36

２．本事業の施行目的（理由）及び効果

事業導入に至った経緯及び事業によって期待される効果を記述 ３．事業計画 (1)水道事業認可年月日及び番号 平成○○年○○月○○日 岩手県指令環保第○－○号

最新の認可について記載

(2)給水区域 ○○郡○○町□□地区 (3)計画給水人口及び 1人 1日最大給水量

区 分 計画給水人口 1人 1日最大供給量 1人 1日最大給水量

一般住民 (4,000)人 3,800

ℓ 200

m3 0.2

学 校 500 50 0.05 旅 館 30 300 0.3 官 公 署 200 50 0.05 病 院 20 400 0.4 そ の 他 50 500 0.5

計 (4,000)人 3,800

350 0.35

上段()書きにより給水区域内現在人口を記載

(4)全体事業計画の概要

配水池築造工 1ヵ所 配水管布設工 Ｌ＝４，０００ｍ ４．施工の方法 請負施工 ５．工事着手年月日及びしゅん工年月日 着手 平成〇〇年〇〇月〇〇日 しゅん工 平成〇〇年〇〇月〇〇日

一番早い工事の着手予定日と一番遅い工事の竣工予定日

を記載。工事が無い場合は"－"記号を記載。

６．事業費所要額調書 別紙(1) ７．算定額明細書 別紙(2) ８．調査費内訳 別紙(3) ９．事務費内訳 別紙(4) 10．工事雑費内訳 別紙(5)・・・・・該当なし

該当無い場合は、該当なしと

記入

11．財源調書 別紙(6) 12．添付書類

(1) 歳入歳出予算書又は捗本 (2) 設計図面 (3) その他必要な参考資料

変更申請の場合には、特に様式を定めているものを除き、変更部分についてのみ変更前を上段（）書きで記載

すること。また、変更理由書(様式任意）を必ず添付すること。（変更理由書作成例を参考。）

なお、図面等については、変更する部分のみ添付すること。

37

別紙(1) ６．事業費所要額調書

(単位：円)

a

種 目

b

総事業費

c

収入額

d

単 独

事業費

e

差引額

(b－c又は b－d

のいずれか少な

い方の額)

f

算定額

g

国庫補助

基本額

h

国庫補助

所要額

i

仕入れに係

る消費税等

相当額

j(h－i)

要国庫

補助金

変更前 100,000,000 0 10,000,000 90,000,000 100,000,000 90,000,000工 事 費

変更後

変更前 5,100,000 0 100,000 5,000,000 5,000,000 5,000,000用地費及

び補償額 変更後

変更前 5,500,000 0 500,000 5,000,000 5,556,000 5,000,000調 査 費

変更後

変更前 300,000 0 100,000 200,000 200,000 200,000事 務 費

変更後

変更前 3,000,000 0 3,000,000 0 そ の 他

変更後 補助率 4/10

変更前 5,475,000 0 675,000 4,800,000 5,327,800 4,800,000 1,920,000 未確定 1,920,000消費税相当額

変更後

変更前 119,375,000 0 14,375,000 105,000,000 116,083,800 105,000,000 42,000,000 未確定 42,000,000合 計

変更後

未確定又は該当なし

設計額(税抜き)を記載

門、さく、へいなど補助対象外施設を対象施設と同

一契約する場合、対象外施設分を記載。(税抜き)

工事費～その他にかかる消費税相当額のほか、補助

残分の消費税相当額(端数分など)を記載

補助単独分を記載

ｂ総事業費、d単独事業費、e差引額は別添の諸経費算出調書と整合させること。

補助率を記載

設計額(税抜き)又は契約

額(税抜き)を記載

38

別紙(2)

６．算定額明細書

○『事業費所要額調書 f 算定額』と一致すること。また請負額も併せて記載

することには問題ない。

別紙(3)

７．調査費内訳

別紙(4)

８．事務費内訳

○種別の欄に内訳(購入物品名、賃金日数など)を記載。

○臨時職員等の賃金を計上している場合は、従事日数にかかる工程表を添付。

○交付要綱に記述の最高額の範囲内とすること。

別紙(5)

９．工事雑費内訳

○種別の欄に内訳(購入物品名、賃金日数など)を記載すること。

○職員給与等を計上している場合は、従事日数にかかる工程表を添付。

○交付要綱に記述の最高額の範囲内とすること。

別紙(6)

10．財源調書

○総事業費について、『事業費所要額調書』と一致すること。

39

【添付書類】

１ 諸経費算出調書

○単独補助等分を同一契約する場合は単独補助等分を含むこと。

○総事業費、単独事業費、補助対象額は事業費所要額調書と整合させること。

２ 歳入歳出予算書又は捗本

○原本証明を行うこと。

○本事業費にかかる部分について記載があること。(備考欄に『簡易水道国庫補

助事業費』と明記するなど)

３ 設計図面

○対象施設を明確にするよう、旗揚げ及び着色すること。 当該年度補助対象・・・赤、当該年度単独・・・緑、次年度以降・・・黄 昨年度まで・・・黒、主要施設・・・黒 ○浄水場や配水池などの構造物については、全体構造の分かる図面を別途添付

し、上記と同様に旗揚げ及び着色すること。(配筋図など詳細図は不要) ○申請事業量を一覧表に整理して端等に貼り付けすること。

４ その他

○事業費アロケーション算定額明細書、同模式図、用地利用率調書など

40

別紙様式１ （国庫補助申請書様式）

番 号 年 月 日

厚生労働大臣 殿

地方公共団体等の長 □印

平成○○年度水道水源開発等施設整備費（○○○○施設整備費）

国庫補助金の交付申請について

標記の補助金を次のとおり交付されるよう関係書類を添えて申請する。

『水道水源開発施設整備費』、

『水道広域化施設整備費』、『ラ

イフライン機能強化等事業費』

等、要綱における各事業区分の

大区分名を記入する。

１．国庫補助金申請額 金 ○○○○ 円也 ２．事業の名称 ○○市上水道事業

拡張事業等、当該事業名を記入する。 また、例えばライフライン機能強化等事業費

で配水池と緊急時用連絡管の事業を同時に行

う等、同一事業体で複数の補助事業を同時に

行う場合は、この欄に『配水池築造事業』、『緊

急時用連絡管布設事業』等記入すること。

※ 本書は、申請書の様式である。 ※ 申請書は、知事が定める日までに２部を提出する。 （１部には知事あての添書を添付すること） ※ この様式については、公印を押す性格上、差し替えが発生すると郵送等で再提出

となり時間がかかるため、１枚目には『２．事業の名称』までを記載し、それ以降

は２枚目に記載すること。

41

３．事業の施行目的（理由）及び効果 ４．水道（水道用水供給）事業認可年月日及び番号 平成○○年○月○○日 岩手県指令○○第○○号

最新の認可について記

入する。

５．事業計画調書 別紙（１） ６．事業費所要額調書 〃 （２） ７．算定基準による算定額明細書 〃 （３） ８．財源調書 〃 （４） ９．工事工程表 〃 （５） １０．添付書類 （１）歳入歳出予算書抄本 （２）設計図面 （３）その他必要な参考資料

諸経費算出根拠、用地費算定根拠、アロケ

ーション算定額明細書等、事業内容等に応

じて添付すること。

※ 国への進達時にはパイプファイルを使うため、提出時には以下の点に注意するこ

と。 ・ 官庁表紙等は使用しないこと。 ・ 穴開けパンチ等により穴を開けること。 ・ 図面等の収納に図面袋は使用せず、封筒を使用すること。 ・ 差し替え等の際に支障をきたすため、ホチキスは使用しないこと。 ・ 別紙等についてはなるべく両面印刷を使用すること。

42

申請書添付書類についての記入上の注意 １ 事業計画調書 ・ 各事業に対応する様式で作成すること。 ・ 用水単価・資本単価の今年度値の欄については、当該年度を基点として計算したものを記

入すること。 ・ 年度別事業計画欄については、前々年度欄から前年度まで計欄は実績を、今年度欄は今回

申請額を記入し、翌年度以降欄については全体事業費から今年度以前の分を差し引いた額を

記入すること。ただし、最終年度においては全体事業費は前年度までの実績額と今年度申請

額の和となる。

２ 事業費所要額調書 次ページ様式記入例のとおり

３ 算定基準による算定額明細書 ・ 工事費総括書については、事業費所要額調書の「算定基準による算定額」欄と金額が一致

していること。 ・ 本工事費内訳書、用地費及び補償費内訳書、調査費内訳書、工事雑費内訳書及び事務費内

訳書については、その合計額等が工事費総括書と一致していること。 ・ 本工事費内訳書については、工事発注単位ごとに工事の名称を付して作成すること。 ・ 各内訳書については、補助対象として計上していない場合、作成・添付する必要はない。 ・ 算定時に 1,000円未満を切り捨てて計算する場合は、その旨を備考欄等に記入すること。

４ 財源調書 ・ 総事業費欄と国庫補助金襴は、事業費所要額調書の合計欄と一致していること。 ・ その他欄に記載がある場合は、その内訳を余白に記入すること。

５ 工事工程表 ・ 全ての工事及び調査委託について、発注工事ごとに記入すること。 ・ 工期欄には未契約・既契約の別を記入すること。また、未契約の工事・調査委託であって

も工期予定年月を記入すること。

６ 諸経費算出根拠 ・ 工事発注単位ごとに作成すること。 ・ 総事業費、単独事業費、補助対象額は、事業費所要額調書と整合させること。

７ 設計図面 ・ 当該年度補助対象事業は赤、当該年度単独事業は赤点線、次年度以降の事業は緑、前年度

実施済事業は青、前々年度までの実施済事業及び既有施設については黒色に色分けすること。 ・ 予定事業量を一覧表に整理して端等に貼り付けすること。

43

　事業費所要額調書 ※　精算額調書もこれに準じるものとする。（単位：円）

a b c d e f g h I j(h-I)

種 目 総 事 業 費寄 付 金 そ の他 の 収 入 額

単 独事 業 費

差 引 額b-c 又 は b-dの い ず れ か少 な い 額

算 定 基 準 によ る 算 定 額

国 庫 補 助基 本 額e又はfのいずれか少ない額

国 庫 補 助所 要 額

仕入れに係る消 費 税 等相 当 額

要 国 庫補 助 金

本 工 事 費変更前 410,000,000 0 20,000,000 390,000,000 393,540,000 390,000,000

変更後

用地費及び補 償 費

変更前 27,500,000 0 20,000,000 7,500,000 7,500,000 7,500,000

変更後

調 査 費変更前 30,000,000 0 2,000,000 28,000,000 28,000,000 28,000,000

変更後

事 務 費変更前 2,400,000 0 400,000 2,000,000 2,000,000 2,000,000

変更後

そ の 他変更前 40,000,000 0 40,000,000 0 0 0

変更後

消 費 税 等相 当 額

変更前 24,120,000 0 3,120,000 21,000,000 21,177,000 21,000,000 7,000,000 未確定 7,000,000

変更後

合 計変更前 534,020,000 0 85,520,000 448,500,000 452,217,000 448,500,000 149,500,000 未確定 149,500,000

変更後

※　単独事業費のうち、本来補助対象になるものであるが諸事情により単独事業費にまわすもの（いわゆる「補助単独」）は、「本工事費」の「単独事業費」欄に記入する。※　単独事業費のうち、元来補助対象にならないものは、「その他」の欄に記入する。※　「仕入れに係る消費税等相当額」については、金額が確定している場合にはその金額を記入し、確定していない場合には「未確定」を記入する。※　変更申請時においては、直近の申請時の金額を上段に、今回の申請時の金額を下段に記入する。※　実績報告時（精算額調書）においては、直近の申請時の金額を上段に、実績時の金額を下段に記入する。※　b総事業費、d単独事業費、e差引額は諸経費算出根拠と整合させること。

44

　変更交付申請書を提出する際は、上水、簡水を問わず変更理由書を添付すること。

様式は特に定まっていないが、下記を参考に作成願いたい。

変更理由書

事 業 名 ：生活基盤近代化事業（増補改良）

地 区 名 ：○○

変 更 内 容 ：

補助基本額(円） 補助金額(円)

変更前 15,000,000 5,000,000

変更後 18,000,000 6,000,000

増減額 3,000,000 1,000,000

変 更 理 由 ：

事業計画の変更理由書

事 業 名 ： 水道広域化施設整備費(広域化促進地域上水道施設整備費）

地 区 名 ： ○○市

変 更 要 件 ： 経費の配分の変更（それぞれの配分額のいずれか低い額の30％以内の変更を

除く。ただし、事務費は20％以内の変更を除く。）

変更率

変更前 320,000

変更後 150,000 -53.1%

変 更 理 由 ： 　当初申請では、○○ポンプ室の盛土工を見込み用地取得面積Ａ＝○○.○○㎡、

取得費３２０千円を計上していたが、盛土工を減工したことにより用地取得面積

Ａ＝○○.○○㎡、取得費１５０千円となったため、用地費及び補償費を減額したい。

なお減額した用地費及び補償費は、調査費に充当する。

事業費の増

経 費 補助基本額(円)

　当初申請では、浄水場築造工事において、直接基礎形式として設計していたが、一部に軟弱地盤があることが判明したため、置換工法に変更することとしたい。ついては工法変更に伴う工事費を増額としたい。

用地費及び補償費

増減額の場合の作成例

事業計画変更の場合の作成例１

変更交付申請に伴う変更理由書の作成例

45

事業計画の変更理由書

事 業 名 ： 簡易水道再編推進事業(統合簡易水道）

地 区 名 ： ○○

変 更 要 件 ： 工事しゅん工期日の30日以上の遅延

変更前

変更後

遅延日数

変 更 理 由 ：　当初申請では、浄水場築造工事において、直接基礎形式として設計していたが、一部に軟弱地盤があることが判明したため、置換工法に変更することとした。ついては工法変更に伴う施工量の増加に伴い、しゅん工期日を○○日延長し、平成○○年○月○日としたい。

平成○○年○月○日

平成○○年○月○日

○○日

しゅん工日

事業計画変更の場合の作成例２

46

別紙様式(4)

着 工竣 工年月日基 本 額単独事業基 本 額単独事業基 本 額単独事業 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月

千円 千円 千円 千円 千円 千円

【留意点】　○年に3回報告すること。

8月末実績・・・・提出は9月初旬(国へは9月15日まで)　　　　11月末見込み・・・・提出は11月初旬(国へは11月15日まで)　　　　2月末見込み・・・・提出は2月初旬(国へは2月15日まで)　○工事進捗状況表について、実線で予定事業量を、点線で出来高および見込出来高事業量を表示すること。　○翌年度への繰越予定額については、2月末見込み報告段階で、県と協議し内諾を得た額を記載すること。

1,000

2,000 2,000

H18.1.30

H17.11.1

H18.3.15

H17.7.1

H17.11.30

30,000H17.8.2

H18.1.30

19%

100%

67%

67%

60%

100%

100%

20%

100%

1,000

219,000 2,000 147,200

200

3,000 3,000

50,000 30,000

12,000 12,000

20,000

70,000 70,000

50,000 2,000 10,000

翌 年 度 へ 繰 越予 定 額 備考

平成１７年度○○○○工事進捗状況報告書（　　月末現在(見込))

○○市町村○○地区

工 事 種 別契 約年月日

当該年度事業費○月末工事出来高

3月

工　　事　　進　　捗　　状　　況　　表

○○浄水場建設工事　電気計装設備1式

○○ポンプ場建設工事　ポンプ場築造工1式

第○○号配水管布設工事　配水管φ100　L=2000m

第△△号配水管布設工事　配水管φ50　L=１5000m

　○○配水池測量設計委託

　□□配水池用地　○○浄水場用地補償用地費及び補償費

事　　務　　費

合　　　 　　計

(入　札　残　等)

H17.4.30

H17.7.30

H17.5.1

－

H17.10.30

H17.6.30

H17.8.1

H17.8.1

H17.7.30 －

H17.10.30

H17.8.2

未契約の場合は予定日を記載

未契約の場合は予定日を記載

工事及び調査については契約毎に記載。

複数契約の場合は最終の契約日または予定日を記載

契約額または見込み額を記載

出来高÷

当該年度事業費で算出

2月末見込み出来高報告の段階で協議内諾済みの額を記載

内示額(基本額ベース）と合致すること。

進捗率をそれぞれ記載

減額要望予定額を記載

減額要望の予定が有る場合は記載

施設毎に記載

47

別紙様式６

　　厚生労働大臣　　殿地方公共団体の長

円 円 円 円 ％ 円 円 円 ％ ％

9,000,000 ○．○．○○ 4,000,000 5,000,000 9,000,000 100.00 2,000,000 7,000,000 9,000,000 100.00 100.00

～○．○○

6,000,000 ○．○．○○ 2,000,000 1,500,000 3,500,000 58.33 0 0 0 0.00 80.00

～○．○○

2,500,000 ○．○．○○ 0 1,000,000 1,000,000 40.00 250,000 500,000 750,000 30.00 80.00

～○．○○

1,500,000 ○．○．○○ 0 500,000 500,000 33.33 0 0 0 0.00 100.00

～○．○○

1,000,000

小計 20,000,000 6,000,000 8,000,000 14,000,000 75.00 2,250,000 7,500,000 9,750,000 48.75 86.50

消費税相当額 1,000,000 300,000 400,000 700,000 112,500 375,000 487,500

総計 21,000,000 6,300,000 8,400,000 14,700,000 75.00 2,362,500 7,875,000 10,237,500 48.75 86.50

事業名 事業費

A

着手年月完了予定年月日

前期末までの出来高

B

本期末までの支払済額

（Ｅ＋Ｆ）Ｇ

Ｇ/Ａ

本期の出来高

Ｃ

本期末までの出来高

（Ｂ＋Ｃ）Ｄ

進捗率

Ｄ/Ａ

前期末までの支払済額

Ｅ

番 号年 月 日

次の四半期における事業進捗の見込み

摘　要

平成○○年度水道水源開発等施設整備費（○○○○施設）国庫補助事業第○・四半期状況報告書

□●設計委託

不要額

　平成○○年○月○日厚生労働省発健第○○○号をもって補助金等の交付決定の通知を受けた標記事業の第○・四半期における遂行状況について、次のとおり報告する。

○○工事

○×工事

△△工事

事業進捗状況 事業費支払状況本期の支払済額

Ｆ

印

内示や申請書のものと同じ区分を記入する。

不要額が発生している場合は記入すること。

直近の交付決定時の補助基本額（交付決定前の場合は内示額に基づいて算出される補助基本額）と一致すること。

進捗率は小数第3位で四捨五入すること。

交付決定前の場合は内示の文書番号・日付を記入する。 交付決定前は「内示」

計算は正しいこと。

48

○○地区(増補) 欄外に地区名と呼称省略した事業名を記載

別紙様式(2)

〇〇〇第〇〇〇〇号 平成〇〇年〇月〇日

事業完了日から 1 ヶ月以内または翌年度 4 月上

旬(県が指定する日)までのいづれか早い日

厚生労働大臣 殿 〇〇市町村長 印

平成〇〇年度簡易水道等施設整備費（〇〇〇〇施設整備費) 国庫補助金の事業実績報告について

平成〇〇年度の国庫補助金をうけた標記事業が完了したので、簡易水道等施設整備費国

庫補助金取扱要領第 10の規定に基づき、次のとおり事業実績報告する。 １．国庫補助金精算額 金 42,000,000円也 (1,920,000)

（内 消費税及び地方消費税相当額 1,928,000円）

『収支精算書 j 要国庫

補助金』と合致すること

提出部数は１部。

『２．工事期間』以降の項目は 2ページ目以降に記載のこと。

保存時にはパイプファイルを使うため、提出時には以下の点に注意すること。 ・ 官庁表紙等は使用しないこと。 ・ 穴開けパンチ等により穴を開けること。 ・ 図面等の収納に図面袋は使用せず、封筒を使用すること。 ・ 差し替え等の際に支障をきたすため、ホチキスは使用しないこと。 ・ 別紙等についてはなるべく両面印刷を使用すること。

49

２．工事期間 (△△) (△△) (△△)

着工 平成〇〇年〇〇月〇〇日 (△△) (△△) (△△)

竣工 平成〇〇年〇〇月〇〇日

一番早い工事の着手日と一番遅い工事の竣工日(検査日ではない)。

契約書、検査復命書と合致すること。 工事が無い場合は"－"記号

を記載。

３．計画給水人口 １０，０００人（給水区域内人口９，５００人） ４．国庫補助申請及び計画変更申請の手続状況

(1) 国庫補助申請 平成〇〇年〇〇月〇〇日 〇〇〇第〇〇〇〇号 交 付 決 定 平成〇〇年〇〇月〇〇日 〇〇〇第〇〇〇〇号

市町村申請と国からの交

付決定について記載。

(2) 計画変更申請 平成〇〇年〇〇月〇〇日 〇〇〇第〇〇〇〇号 承 認 平成〇〇年〇〇月〇〇日 〇〇〇第〇〇〇〇号

変更申請無い場合は"－"記

号を記載。

５．収支精算書 別紙(1) ６．算定額明細書 別紙(2) ７．調査費内訳 別紙(3) ８．事務費内訳 別紙(4) ９．工事雑費内訳 別紙(5)・・・・・該当なし

該当無い場合は、該当なしと

記入

10．財源調書 別紙(6) 11．残存物件調書 別紙(7) 12．添付書類

(1) 歳入歳出決算書(見込書)

(2) 精算設計図面

(3) 請負及び竣工検査調書 別紙(8)

金額について、申請時と精算時で変更がある場合は、上段()書きで申請時の金額、年月日を記載すること。

金額、年月日について、申請時と精算時で変更がある場合は、上段()書きで申請時の金額、年月日を記載する

こと。

【参考】 工事期間と事業期間の一般的な考え方

着手 完成

事業期間

完

成

検

査

引

渡

し着

手

委託

竣工 着手

工事期間

事務費

完

成

検

査

引

渡

し

完

了

50

別紙(1) ５．収支精算書

(単位：円)

a

種 目

b

総事業費

c

収入額

d

単 独

事業費

e

差引額

(b－c又は b

－d のいずれ

か少ない方の

額)

f

算定額

g

国庫補助

基本額

h

国庫補助

所要額

i

仕入れ

に係る

消費税

等相当

額

j(h－i)

要国庫

補助金

k

国庫補助

金受入額

及び受入

予定額

l(j－k)

差引国

庫補助

金過△

不足額

申請時 100,000,000 0 10,000,000 90,000,000 100,000,000 90,000,000工 事 費

精算額 102,000,000 0 11,000,000 91,000,000 101,112,000 91,000,000

申請時 5,100,000 0 100,000 5,000,000 5,000,000 5,000,000用地費及

び補償額 精算額 5,100,000 0 100,000 5,000,000 5,000,000 5,000,000

申請時 5,500,000 0 500,000 5,000,000 5,556,000 5,000,000調 査 費

精算額 4,600,000 0 600,000 4,000,000 4,445,000 4,000,000

申請時 300,000 0 100,000 200,000 200,000 200,000事 務 費

精算額 260,000 0 80,000 180,000 180,000 180,000

申請時 3,000,000 0 3,000,000 0そ の 他

精算額 3,100,000 0 3,100,000 0

補助率

4/10

申請時 5,475,000 0 675,000 4,800,000 5,327,800 4,800,000 1,920,000 未確定 1,920,000 消費税相当額

精算額 5,555,000 0 735,000 4,820,000 5,347,850 4,820,000 1,928,000 未確定 1,928,000 1,928,000 0

申請時 119,375,000 0 14,375,000 105,000,000 116,083,800 105,000,000 42,000,000 未確定 42,000,000 合 計

精算額 120,615,000 0 15,615,000 105,000,000 116,084,850 105,000,000 42,000,000 未確定 42,000,000 42,000,000 0

未確定(確定後、返還が

生じる場合は速やかに

報告)又は該当なし

設計額(税抜き)を記載

最終契約額(税抜き)を記載

補助率を記載

門、さく、へいなど補助対象外施設を対象施設と同

一契約している場合、対象外施設分を記載。(税抜き)

補助単独分を記載

地元から徴収した負

担金は除く

工事費～その他にかかる消費税相当額のほか、補助

残分の消費税相当額(端数分など)を記載

ｂ総事業費、d単独事業費、e差引額は別添の諸経費算出調書と整合させること。

51

別紙(2)

６．算定額明細書

○『収支精算書 f 算定額』と一致すること。また請負額も併せて記載するこ

とには問題ない。

別紙(3)

７．調査費内訳

別紙(4)

８．事務費内訳

○種別の欄に内訳(購入物品名、賃金日数など)を記載。

○臨時職員等の賃金を計上している場合は、従事日数にかかる工程表を添付。

○交付要綱に記述の最高額の範囲内とすること。

別紙(5)

９．工事雑費内訳

○種別の欄に内訳(購入物品名、賃金日数など)を記載すること。

○職員給与等を計上している場合は、従事日数にかかる工程表を添付。

○交付要綱に記述の最高額の範囲内とすること。

別紙(6)

１０．財源調書

○総事業費について、収支精算書と金額が一致すること。

別紙(7)

１１．残存物件調書

○購入資材を翌年度施工に持ち越す場合は記載が必要。

別紙(8)

１２．請負及び竣工検査調書

○請負契約書と金額が一致すること。(単独補助等分を同一契約している場合は

単独補助等分を含む)

○測量設計委託等についても同様に記載すること。

52

【添付書類】

１ 諸経費算出調書

○請負契約書と金額が一致すること。(単独補助等分を同一契約している場合は

単独補助等分を含む)

○総事業費、単独事業費、補助対象額は収支精算書と整合させること。

２ 市町村議会歳入歳出決議書の捗本または決算議決見込書

○原本証明を行うこと。

○本事業費にかかる部分について記載があること。(備考欄に『簡易水道国庫補

助事業費』と明記するなど)

３ 精算設計図面

○出来形分を明確にするよう、旗揚げ及び着色すること。 ○申請時から変更がある場合は、その範囲を色分けにより明確にすること。な

お、当初と変更の図面をそれぞれ添付して変更前後の対照図面としても良い。

○実績事業量を一覧表に整理して端等に貼り付けすること。(変更前後を対照)

４ 工事の経過写真

○主な工種について下記のとおり写真を添付すること。

○浄水場や配水池などは着工前、完成後の写真をそれぞれ１枚程度添付。

○管路工事は、１契約につき１ヵ所程度、着工前、施工中(布設状況が分かるも

の)、完成後を添付。

５ 契約書本文写し

○工事、委託の当初および変更契約書本文の写しを添付すること。 ○契約件数が多い場合など縮小コピー可。

６ 検査調書写し

○工事の竣工検査および委託の完成検査の写しを添付すること。 ○契約件数が多い場合など縮小コピー可。

７ その他

○用地買収や立木補償等がある場合には、売買契約書の写し等を添付すること。

○契約件数が多い場合など縮小コピー可。 ○事業費アロケーション算定額明細書、同模式図、用地利用率調書など

53

別紙様式９ （事業実績報告書様式）

番 号 年 月 日

厚生労働大臣 殿

地方公共団体等の長 □印

平成○○年度水道水源開発等施設整備費（○○○○施設整備費）

国庫補助金の事業実績報告について 申請書と同じ

平成○○年度に国庫補助金を受けた標記事業が完了したので、平成○○年度水道水

源開発等施設整備費国庫補助金交付要綱第 11の規定に基づき、次のとおり事業実績を報告する。 １．国庫補助金精算額 金 ○○○○ 円也

※ 本書は、実績報告時に提出する事業実績報告書の様式である。 ※ 実績報告書は、事業の完了の日から起算して１か月を経過した日、または翌年

度の４月上旬（県が指定する日）のいずれか早い日までに１部を提出すること。

（知事あての添書を添付すること） ※ この様式については、公印を押す性格上、差し替えが発生すると郵送等で再提

出となり時間がかかるため、１枚目には『１．国庫補助金精算額』まで記載とし、

それ以降は２枚目に記載すること。

54

２．工事期間 着 工 平成○○年○月○○日 しゅん工 平成○○年○月○○日 ３．国庫補助申請及び計画変更申請の手続状況

当該年度に係る工事の中で最も着工

の早かった日と竣工の遅かった日を

記入する。事業に工事を含まない場

合は「－」を記入する。

（1）国庫補助申請 平成○○年○月○○日 ○ ○ ○ 第○○○号 交 付 決 定 平成○○年○月○○日 厚生労働省発健 第○○○号 （2）計画変更申請 平成○○年○月○○日 ○ ○ ○ 第○○○号 承 認 平成○○年○月○○日 厚生労働省発健 第○○○号

変更申請が複数回ある場合は

その全てについて記入する。

４．工事施工方法 別紙（1） ５．事業費精算額調書 〃 （2） ６．算定基準による算定額明細書 〃 （3） ７．工事設計書 〃 （4） ８．財源調書 〃 （5） ９．残存物件調書 〃 （6） 10．添付書類 （1）歳入歳出決算（見込）書抄本 （2）精算設計図面 （3）請負及び竣工検査調書 別紙（7） （4）その他必要な参考資料

諸経費算出根拠、当該事業に係る契約書及び完成検査復命書の写し、

工事写真等、事業内容に応じて添付すること。

※ 保存時にはパイプファイルを使うため、提出時には以下の点に注意すること。 ・ 官庁表紙等は使用しないこと。 ・ 穴開けパンチ等により穴を開けること。 ・ 図面等の収納に図面袋は使用せず、封筒を使用すること。 ・ 差し替え等の際に支障をきたすため、ホチキスは使用しないこと。 ・ 別紙等についてはなるべく両面印刷を使用すること。

55

実績報告書添付書類記入上の注意 １ 工事施工方法 ・ 発注工事別に、補助対象とした全ての工事について記入すること。

２ 事業費精算額調書 事業費所要額調書記入例に準じるものとする。

３ 算定基準による算定額明細書 申請書記入上の注意と同様

４ 工事設計書 ・ 補助対象となった全ての工事について添付すること。

５ 財源調書 申請書と同様

６ 歳入歳出決算（見込）書抄本 ・ 本事業費にかかる部分についても記載すること（収入及び支出の項目欄の中に、当該補助

事業の総事業費及び国庫補助精算額を記載するなど）。

７ 精算設計図面 ・ 補助申請時に添付した設計図面に準じて作成すること。 ・ 実績事業量を一覧表に整理して端等に貼り付けすること。この時、直近の申請時の予定事

業量を上段に（ ）書きで記入すること。

８ 請負及び竣工検査調書 ・ 全ての工事及び調査設計について記載すること。

９ 諸経費算出根拠 ・ 工事発注単位ごとに作成すること。 ・ 算定額明細書や請負契約書等と金額が一致すること。また、総事業費、単独事業費、補助

対処額は収支精算書と整合させること。

10 当該事業に係る契約書及び完成検査復命書の写し ・ 補助対象とした全ての工事及び調査設計について添付すること。 ・ ダム負担金について、当該年度における完成検査復命書に該当するものを添付すること。 ・ 一つの発注工事ごとに、契約書（変更契約書を含む）と完成検査復命書をセットにして添

付すること。

11 工事写真 ・ 補助対象とした全ての工事について添付すること。 ・ 浄水場及び配水池等は着工前、完成後の写真をそれぞれ１枚ずつ添付すること。 ・ 管路工事は、１契約につき１ヵ所程度、着工前、施工中（布設状況がわかるもの）及び完

成後のものを添付すること。

56

別紙様式５

㊞

円 円

(ｲ） 円 円 円 (ﾛ) 円 円

円 円 円 円 円 円

種 別 数量

送 水 500

浄 水 4

配 水 2

1

小 計

附帯雑費

合 計

　計画に関する諸条件　カ

　　　補助率　１／３

（記載上の注意）

　１　補助金受入調書中受入予定額とは、当該期日（翌年度への繰越事業の場合は３月３１日）までに事業費支出確定予算額に

　　相当する補助額より受入済額を控除した残額をいう。

　２　事業費支出義務確定額(ハ)とは、補助対象事業がすでに完成された分（法律上の給付行為）に対する事業費の支出済額及

　　び支払義務額（現在までの支払義務確定額）をいう。

　３　事業費支払予定額(ニ)とは、補助対象事業の未完成部分について該当期日（翌年度への繰越事業の場合は3月31日）まで

　　に完成の見込ある事業に要する費用をいう。

　４　事業費支払予定額(ホ)とは、(ハ)欄計及び(ニ)の合計額をいう。

　５　事業費繰越（不用）額(ｈ)とは、補助基本額より当該期日（翌年度への繰越事業の場合は3月31日）までに完成の見込あ

　　る事業に要する費用を減じた額である。

　６　事業中止又は廃止したときは、「繰越不用となった理由」欄を「中止又は廃止となった理由」と読替える。

ﾃﾚﾒｰﾀ、計器

RC造り 10.0m×5.0m

50,000,000 500

　

配 水 池

式

0 0

20,000,000

平成○○年度簡易水道等施設整備費（簡易水道再編推進事業）国庫補助事業状況報告書

○○○　　第○○○号

平成○○年○月○○日

岩手県Ａ町長　○○○○　

(a) 国 庫 補 助 対 象 事 業 名 (b) 事 業 事

　Ａ町Ｂ地区簡易水道統合簡易水道事業費補助補助基本額 国 庫 補 助 額

120,000,000 40,000,000

(c)事業着手　 年 月 日

(d)国庫補助　 指令済額

(e) 補 助 金 受 入 調 書(f)補助額繰越（不用）予定額

受 入 済 額 受入予定額 計

30,000,000 (ｲ)－(ﾛ) 10,000,000

(g)　3月31日まで事業費支出確定予算額の算出基礎 (h) (I)

平成○○年○月○日 40,000,000 0 30,000,000

事 業 竣 工

支 払 済 額 支払義務額 計 ( 不 用 ) 予 定 額 予 定 年 月 日

(ﾊ) 事 業 費 支 出 義 務 確 定 額 (ﾆ)事 　 業費

支 出 予 定 額

(ﾎ)3月31日まで　 事業費支払確定 予定額(ﾊ)＋(ﾆ)

事 業 繰 越

90,000,000 30,000,000 平成○○年○月○○日

(ｊ) 事 業 費 支 払 確 定 予 定 額 及 び 事 業 繰 越 予 算 額 内 訳

0 0 0 90,000,000

補 助 対 象 事 業 内 容事 業 費 支 払確 定 予 定 額

事業費翌年度繰越予定額又は不用予定額

備考工 種 単位 金 額 数量 金 額 数量 金 額

円 円 円

形状寸法品 種

50,000,000 0

急 速 ろ 過 池 池 30,000,000 4 30,000,000 0RC造り

　

池 20,000,000 1 10,000,000 1 10,000,000

0

30,000,000120,000,000

その他参考事項

　

繰越又は不用となった理由

20,000,000 10

ｍ送 水 管

電 気計装設備

DIP φ400mm

14.4m×11.2m

30,000,000120,000,000 90,000,000

・○○との○○協議に不測の日数を要したことによって、○○工事の着手が遅れたため

90,000,000

作　成　例

翌年度の年月日

基本額ベースで記載

補助額ベースで記載

(ホ)と整合 (ｈ)と整合補助基本額

補助基本額120,000千円、補助率1/3、補助額40,000千円のうち10,000千円を翌年度へ繰越を要望する場合の作成例

※事業竣工予定年月日は工程表作成のうえ適切に設定すること。※事業竣工予定年月日の変更は出来ないので、留意すること。

57

別紙様式５

㊞

円 円

(ｲ） 円 円 円 (ﾛ) 円 円

円 円 円 円 円 円

種 別 数量

送 水 500

浄 水 4

配 水 2

1

小 計

附帯雑費

合 計

　計画に関する諸条件　カ

　　　補助率　１／３

（記載上の注意）

　１　補助金受入調書中受入予定額とは、当該期日（翌年度への繰越事業の場合は３月３１日）までに事業費支出確定予算額に

　　相当する補助額より受入済額を控除した残額をいう。

　２　事業費支出義務確定額(ハ)とは、補助対象事業がすでに完成された分（法律上の給付行為）に対する事業費の支出済額及

　　び支払義務額（現在までの支払義務確定額）をいう。

　３　事業費支払予定額(ニ)とは、補助対象事業の未完成部分について該当期日（翌年度への繰越事業の場合は3月31日）まで

　　に完成の見込ある事業に要する費用をいう。

　４　事業費支払予定額(ホ)とは、(ハ)欄計及び(ニ)の合計額をいう。

　５　事業費繰越（不用）額(ｈ)とは、補助基本額より当該期日（翌年度への繰越事業の場合は3月31日）までに完成の見込あ

　　る事業に要する費用を減じた額である。

　６　事業中止又は廃止したときは、「繰越不用となった理由」欄を「中止又は廃止となった理由」と読替える。

ﾃﾚﾒｰﾀ、計器

RC造り 10.0m×5.0m

50,000,000 500

　

配 水 池

式

0

90,000,000

平成○○年度水道水源開発等施設整備費（広域化促進地域上水道施設整備）国庫補助事業状況報告書

○○○　　第○○○号

平成○○年○月○○日

岩手県Ａ市長　○○○○　

(a) 国 庫 補 助 対 象 事 業 名 (b) 事 業 事

Ａ市広域化促進地域上水道施設整備費補助補助基本額 国 庫 補 助 額

120,000,000 40,000,000

(c)事業着手　 年 月 日

(d)国庫補助　 指令済額

(e) 補 助 金 受 入 調 書(f)補助額繰越（不用）予定額

受 入 済 額 受入予定額 計

30,000,000 (ｲ)－(ﾛ) 10,000,000

(g)　3月31日まで事業費支出確定予算額の算出基礎 (h) (I)

平成○○年○月○日 40,000,000 0 30,000,000

事 業 竣 工

支 払 済 額 支払義務額 計 ( 不 用 ) 予 定 額 予 定 年 月 日

(ﾊ) 事 業 費 支 出 義 務 確 定 額 (ﾆ)事 　 業費

支 出 予 定 額

(ﾎ)3月31日まで　 事業費支払確定 予定額(ﾊ)＋(ﾆ)

事 業 繰 越

90,000,000 30,000,000 平成○○年○月○○日

(ｊ) 事 業 費 支 払 確 定 予 定 額 及 び 事 業 繰 越 予 算 額 内 訳

0 0 0 90,000,000

補 助 対 象 事 業 内 容事 業 費 支 払確 定 予 定 額

事業費翌年度繰越予定額又は不用予定額

備考工 種 単位 金 額 数量 金 額 数量 金 額

円 円 円

形状寸法品 種

50,000,000 0

急 速 ろ 過 池 池 30,000,000 4 30,000,000 0

　

RC造り

池 20,000,000 1 10,000,000 1 10,000,000

20,000,000

0 0

30,000,000120,000,000

その他参考事項

　

繰越又は不用となった理由

20,000,000 10

ｍ送 水 管

電 気計装設備

DIP φ400mm

14.4m×11.2m

30,000,000120,000,000

・○○との○○協議に不測の日数を要したことによって、○○工事の着手が遅れたため

90,000,000

作　成　例

翌年度の年月日

基本額ベースで記載

補助額ベースで記載

(ホ)と整合 (ｈ)と整合補助基本額

補助基本額120,000千円、補助率1/3、補助額40,000千円のうち10,000千円を翌年度へ繰越を要望する場合の作成例

※事業竣工予定年月日は工程表作成のうえ適切に設定すること。※事業竣工予定年月日の変更は出来ないので、留意すること。

58

別　紙

（目の細分）　簡易水道等施設整備費補助

（当初計画）

変更計画 本年度分 翌年度分

円 円 円

Ａ町 Ａ町 位置 工事着手 40,000,000 30,000,000 10,000,000 平成20年6月30日 計画に関する諸条件　カ

Ｂ地区簡易水道 Ｂ地区 Ａ郡Ａ町Ｂ地内 （H19.○） （○○との○○協議）

統合簡易水道 簡易水道 　H19.○

事業費補助 事業主体 　

　Ａ町 工事完成

（H20.3）

工事内容 　H20.6

　送水管　DIPφ400　L=500.0m

　急速ろ過池　RC造り　4池

　配水池　RC造り　2池

　電気計装設備　1式

　

岩手県県民くらしの安全課　○○　ＴＥＬ：019-○○○－○○○

箇 所 別 調 書 及 び 理 由 書 （ 翌 債 承 認 に 係 る も の ）

40,000,000 30,000,000

事 業 完 了予定年月日

事　項

10,000,000

繰越事由箇　所左の額の支出見込額内訳

事　業　概　要翌年度にわたる債務負担を必要とする額

繰越を行う工事内容だけでなく全体の工事内容を記載。

事業完了年月日と整合。

※全般において簡易水道等施設整備費（○○○○）国庫補助事業状況報告書と記載内容を整合させること。

交付決定(補助)額を記載。

県担当者が欄外に連絡先等を記載。(東北財務局指示による。）

59

別　紙

（目の細分）　水道水源開発等施設整備費補助

（当初計画）

変更計画 本年度分 翌年度分

円 円 円

Ａ市広域化促進地域 Ａ市 位置 工事着手 40,000,000 30,000,000 10,000,000 平成20年6月30日 計画に関する諸条件　カ

上水道施設整備費補助上水道 Ａ市地内 工事着手 （○○との○○協議）

（H19.○）

事業主体 　H19.○

　Ａ市 　

工事完成

工事内容 （H20.3）

　送水管　DIPφ400　L=500.0m 　H20.6

　急速ろ過池　RC造り　4池

　配水池　RC造り　2池

　電気計装設備　1式

　

岩手県県民くらしの安全課　○○　ＴＥＬ：019-○○○－○○○

事　業　概　要翌年度にわたる債務負担を必要とする額

左の額の支出見込額内訳 事 業 完 了予定年月日

30,000,000 10,000,00040,000,000

箇 所 別 調 書 及 び 理 由 書 （ 翌 債 承 認 に 係 る も の ）

事　項 箇　所 繰越事由

事業完了年月日と整合。

繰越を行う工事内容だけでなく全体の工事内容を記載。

※全般において水道水源開発等施設整備費（○○○○施設）国庫補助事業状況報告書と記載内容を整合させること。

交付決定(補助)額を記載。

県担当者が欄外に連絡先等を記載。(東北財務局指示による。）

60

平成○○年度水道施設整備費国庫補助事業　（○○事業　○○市町村）繰越要望参考資料

当該年度← →翌年度3月 7月

補助 3/31 7/10 10/31 12/15 1/20

当初予定4/5 5/31 6/10 7/10 7/20 8/10

○○との○○協議 協議書作成 事前協議 申請 許可

実績4/5 5/31 6/10 9/10 9/20 10/10

協議書作成 事前協議 申請 許可

6/1 6/30 7/5 　 8/10 8/11 11/30 1/15 2/1 3/10

○○工事 設計書作成 発注～契約 着手 基礎工・土工完了 鉄筋型枠完了 Co打設完了 竣工

6/1 9/10 9/20 10/5 11/10 11/11 (1/4) (3/10) 3/20 4/31 5/15 6/30

設計書作成 発注～契約 着手 (降雪等により施工能力低下及び工事中断) 基礎工・土工完了 鉄筋型枠完了 Co打設完了 竣工

※本資料は厚生労働省および東北財務局へ提出するものではないが、繰越協議の際、県担当者の説明資料として作成をお願いするもの。※本内容の事項（契約日、繰越事由発生月日、着手、竣工月日等）が記載されていれば、本様式によらず既存の工程表の加工等により提出しても良い。※状況報告書および箇所別調書および理由書と同時に提出すること。

工　程　概　要

繰越要望決定

繰越要望(県へ)

繰越事由発生

交付決定

6月10月 11月4月 5月 4月 5月12月 1月 2月 3月6月 7月

設計書見直し

内示

8月 9月

61

（上水・簡水〔国庫〕概算払請求様式） 番 号 年 月 日

支出官 岩手県会計管理者 ○ ○ ○ ○ 殿

10 割概算払以外の概算払については、本様式による。

請 求 者 ○ ○ ○ ○ □印

平成○○年度○○○○等施設整備費（○○○○施設整備費）

国庫補助金の概算払請求書

「簡易水道」又は

「水道水源開発」 交付決定のものと同じ

平成○○年○月○日付厚生労働省発健第○○○号で交付決定通知のあった標記補助金

について、概算払いをされるよう請求します。

記

概算払請求額 金 ○○○○ 円

（単位：円） 補助対象出来高 補 助 対 象

事 業 費

A

国 庫 補 助 金

B

金 額

C

率（％）

C/A

概算払限度額 B×0.9又は B×C/Aの少ない 方の額

既受領額

D

今 回 請 求 額

E

残 額

B－D－E

小数第 2 位以下切捨て

出来高分

を記入 交付 決定額

今請求よ

り前に受

け取った

補助金額

基本額

（平成○○年○月○日現在）

振込先口座 名 義 人 金融機関名 銀行 支店 口 座 種 別 口 座 番 号

振込先口座は、間違いのないように記入すること。 なお、昨年度と異なる口座の場合は早期に連絡すること。

62

［添付書類］ １ 補助金交付申請書（写し） （1）簡易水道等施設整備費の場合 申請書本文、事業費所要額調書、算定額明細書 （2）水道水源開発等施設整備費の場合 申請書本文、事業計画調書、事業費所要額調書 ２ 補助金交付決定通知書（写し） ３ 建設工事請負契約書（変更契約書を含む。）（写し）

（写し）については、予算書

を除いて一括で原本証明す

ること。

４ 予算書（補正予算見込み書を含む。） 上記添付書類の写しについては、原本と相違ないことを証明する。 平成○○年○月○日

請 求 者 ○ ○ ○ ○ □印

概算払の中に次表の左欄の支払が含まれる場合は、上記に次表のそれぞれ対応する右欄

を適宜追記し、添付すること。 支払の種類 添付書類

前金払 ・工事契約書（約款等の前金払の率が分かる資料を含む） ・支払命令書（支払を行った（行う）ことを証明する資料）

出来高払 及び 精算払

・工事契約書 ・出来高調書（出来高証明書を含む） ・（出来高払）出来形検査復命書 ・（精算払）完成検査復命書

ダム負担金 ・協定書（負担金の額が記載された資料を含む） ・支払命令書（支払を行った（行う）ことを証明する資料）

用地費 ・契約書 ・支払命令書（支払を行った（行う）ことを証明する資料）

63

添 付 書 類 省 略 一 覧 表

次の書類は、平成○○年○月○日○○○第○○○号で提出した概算払請求書に添付し

てありますので、今回添付することを省略します。

省略する書類を記載

１ 平成○○年度○○○○等施設整備費国庫補助金交付申請書（写し）

２ 平成○○年度○○○○等施設整備費国庫補助金交付決定通知書（写し）

３ 平成○○年度○○市予算書抄本

４ 建設工事請負契約書（写し）（変更契約書を含む。）

平成○○年○月○日

請求者 ○ ○ ○ ○ □印

二回目以降の請求において、一回目の請求書にも次に掲げる書類と同一のものを添

付していた場合は省略することができる。 ・交付申請書（写し） ・交付決定通知書（写し） ・契約書（写し）又は請書（写し） ・完成検査復命書（写し） ・予算書 この場合、添付書類一覧には上の書類は掲載せず、本様式により添付書類省略一覧

表を添付する。 ただし、一回目の請求後に変更申請があった場合など、一回目には添付していなか

った書類が発生した場合は、その分については添付すること。 なお、複数回にわたる概算請求を行う場合は、補助金請求予定月日及び請求金額を

取りまとめた請求計画一覧表を請求書に添付することが望ましい。（様式任意）

64

作成例 別紙１ 出 来 高 調 書

申 請 額 出 来 高 費 目 種目別 施設別 工種別 単位

数量 金 額 数量 金 額 備 考

円 円 工事費 本工事費 配水施設 配水管布設

Φ 100 ｍ 1,166 27,790,701 1,175 27,739,300

直接工事費 27,790,701 27,739,300 共通仮設費 1,431,436 1,432,891 (純工事費) 29,222,137 29,172,191 現場管理費 2,325,837 2,375,843 (工事原価) 31,547,974 31,548,034 一般管理費 3,943,026 3,942,966 本工事費計 35,491,000 35,491,000 請負額 34,003,000 (×0.9) 30,602,000 消費税相当額 1,700,000 1,530,000 計 35,703,000 32,132,000 調査費 設計委託費 4,100,000 0 消費税相当額 205,000 0 計 4,305,000 0

事務費 事務費 500,000 0 消費税相当額 25,000 0 計 525,000 0 合 計 40,533,000 32,132,000

着工・未着工問わず

全ての工事につい

て記載する。

検査の結果、上記のとおり相違ないことを証明する。 補助基本額

ベース 工事完成検査員

が証明すること 平成○○年○月○日

検査員 職 名 ○ ○ ○ ○ □印

※工事費の支払種別が部分払いであるときは、請負率を乗じ、千円未満を切り捨てした後、

0.9を乗じ、千円未満を切捨てしたものを出来高として記載すること。

65

作成例 別紙２

出 来 高 証 明 書

（工事名 ○○線配水管布設工事）

工事名を記入

申 請 額 出 来 高 費 目 種目別 施設別 工種別 単位

数量 金 額 数量 金 額 備 考

円 円 工事費 本工事費 配水施設 配水管布設 m 183.0 3,439,868 183.0 4,008,114

〃 ｍ 143.0 1,843,279 146.0 1,860,044

〃 ｍ 398.0 8,704,992 398.0 9,070,438

〃 ｍ 200.0 3,998,485 0 0

〃 ｍ 590.0 12,604,162 590.0 12,781,485

(直接工事費) 30,590,786 27,720,081

(共通仮設費) 運 搬 費 148,778 146,455

準 備 費 224,560 209,331

技術管理費 305,907 277,200

営 繕 損 料 448,027 425,296

労務者輸送費 507,764 482,002

安 全 費 361,408 343,072

計 1,996,444 1,883,356

(純工事費) 32,587,230 29,603,437

現場管理費 2,448,922 2,224,409

(工事原価) 35,036,152 31,827,846

一般管理費 4,553,848 4,137,154

本工事費計 39,590,000 35,965,000

請負率

請負額 34,806,000 0.968

消費税相当額 1,979,500 1,740,300

合 計 41,569,500 36,546,300

検査の結果、上記のとおり相違ないことを証明する。 補助基本額ベース

工事完成検査員

が証明すること 平成○○年○月○日

検査員 職 名 ○ ○ ○ ○ □印 ※工事ごとに作成すること。

66

（上水・簡水〔国庫〕10割概算払請求様式） 番 号 年 月 日

支出官 岩手県会計管理者

10割概算払については、本様式による。

○ ○ ○ ○ 殿

請 求 者 ○ ○ ○ ○ □印

請 求 書

金 ○○○○ 円也 但し、平成○○年度○○○○等施設整備費（○○○○施設整備費）国庫補助金として

「簡易水道」又は

「水道水源開発」 交付決定のものと同じ

記

1 国庫補助金交付決定額 円 2 既 受 領 額 円 3 今 回 請 求 額 円 4 残 額 円

上記のとおり関係書類を添えて請求します。

振込先口座 名 義 人

金融機関名 銀行 支店 口 座 種 別 口 座 番 号

振込先口座は、間違いのないように記入すること。 なお、昨年度と異なる口座の場合は早期に連絡すること。

67

［添付書類］ １ 事業完了証明書（別紙１） ２ 出来高証明書（別紙２）

３ 補助金交付申請書（写し） （1）簡易水道等施設整備費の場合 申請書本文、事業費所要額調書、算定額明細書 （2）水道水源開発等施設整備費の場合 申請書本文、事業計画調書、事業費所要額調書 ４ 補助金交付決定通知書（写し） ５ （１）簡易水道等施設整備費の場合…………収支精算書 （２）水道水源開発等施設整備費の場合……事業費精算額調書 ６ 建設工事請負契約書（変更契約書を含む。）（写し）

実績報告書に添付

するものと同じと

する。

追加交付（一部取消）決定通知書及び

事業計画変更承認通知書を含む。

補助対象としている工事（設計委託・用地費

等を含む）に関する契約書を添付する。

７ 完成検査復命書（写し）

８ 決算見込書 上記添付書類の写しについては、原本と相違ないことを証明する。 平成○○年○月○日

請 求 者 ○ ○ ○ ○ □印 （写し）については、決算見

込書を除いて一括で原本証

明すること。

68

別紙１ 平成○○年度 ○○○○等施設整備費国庫補助事業完了証明書

「簡易水道」又は「水道水源開発」作成例

申 請 額 出 来 高 費 目 種目別 施設別 工種別 単位

数量 金 額 数量 金 額 備 考

円 円 工事費 本工事費 浄水施設 浄水場築造 式 1.0 308,772,048 1.0 322,363,840

配水施設 配水管布設 m 183.0 3,439,868 183.0 4,008,114 〃 ｍ 143.0 1,843,279 146.0 1,860,044 〃 ｍ 398.0 8,704,992 398.0 9,070,438 〃 ｍ 200.0 3,998,485 0 0 〃 ｍ 590.0 12,604,162 590.0 12,781,485 直接工事費 339,362,834 350,083,921 共通仮設費 7,627,829 7,780,219 (純工事費) 346,630,663 357,864,140 現場管理費 18,532,833 19,049,528 (工事原価) 365,163,496 376,913,668 一般管理費 33,708,504 42,471,332 本工事費計 398,872,000 419,385,000 請負額 398,874,000 消費税相当額 19,943,600 19,943,700 計 418,815,600 418,817,700 調査費 設計委託費 3,899,429 3,897,429 消費税相当額 194,971 194,871 計 4,094,400 4,092,300 完了 合 計 422,910,000 422,910,000 (100%)

補助基本額ベース 上記のとおり事業が完了したことを証明する。

市町村長が証明

すること 平成○○年○月○日

(市町村等の長) ○ ○ ○ ○ □印

69

（上水・簡水〔国庫〕精算払請求様式） 番 号 年 月 日

支出官 岩手県会計管理者

精算払については、本様式による。

○ ○ ○ ○ 殿

請 求 者 ○ ○ ○ ○ □印

請 求 書

金 ○○○○ 円也 但し、平成○○年度○○○○等施設整備費（○○○○施設整備費）国庫補助金として

「簡易水道」又は

「水道水源開発」 交付決定のものと同じ

記

1 国庫補助金交付決定額 円 2 既 受 領 額 円 3 今 回 請 求 額 円 4 残 額 円

上記のとおり関係書類を添えて請求します。

振込先口座 名 義 人

金融機関名 銀行 支店 口 座 種 別 口 座 番 号

振込先口座は、間違いのないように記入すること。 なお、昨年度と異なる口座の場合は早期に連絡すること。

70

［添付書類］ １ 補助金交付申請書（写し）………申請書本文、事業費所要額調書、算定額明細書 ２ 補助金変更交付申請書（写し）…申請書本文、事業費所要額調書、算定額明細書

３ 事業実績報告書（写し） （1）簡易水道等施設整備費の場合 報告書本文、収支精算書、算定額明細書、財源調書 （2）水道水源開発等施設整備費の場合 報告書本文、事業費精算額調書、算定額明細書、財源調書 ４ 補助金交付決定通知書（写し） ５ 補助金変更交付決定通知書（写し） ６ 補助金交付額確定通知書（写し） ７ 契約書（写し、事業に関するもの全て）

補助対象としている工事（設計委託・用地費

等を含む）に関する契約書を添付する。

８ 完成検査復命書（写し）

上記添付書類の写しについては、原本と相違ないことを証明する。 平成○○年○月○日

請 求 者 ○ ○ ○ ○ □印 （写し）については一括で原

本証明すること。

71

財産処分申請記載様式

様式１

□ □第 ○○ 号

平成○○年○月○日

厚生労働大臣 ○○ ○○ 様

○○町長 ○ ○ ○ ○

○○施設整備費国庫補助金により取得した△△施設

に係る財産処分について

標記について、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第

179 号）第 22 条に基づき、次のとおりの処分について承認を求めます。

72

１ 処分の種類（該当するものに○）

（転用 有償譲渡 有償貸付 無償譲渡 無償貸付 交換 抵当権の設定 取壊し又は廃棄）

２ 処分の内容

○○地区簡易水道は、昭和○○年に創設認可を取得した後、過去 3回の事業経営の変更認可により現

在は、○○浄水場□□浄水場の 2浄水場にて給水区域に給水されている。

処分内容は、昭和○○年度に国庫補助により築造した□□配水池の取壊し及び当該施設に係る用地の

売却である。

３ 処分の理由

老朽化が進んだ□□配水池を廃止し、維持管理の軽減を図るため、○○配水池に統合することとした。

それにより、昭和○○年度に国庫補助により築造した□□配水池および当該施設に係る用地の財産処分

を行なうものである。

73

４ 処分の概要

都道府県名

補助事業者名

事業名

補助区分

岩手県 ○○町

○○簡易水道事業

生活基盤近代化事業

国庫補助相当額

（処分に係る部分の額）

国庫補助額全体

総事業費 国庫補助年度

経過年数

○○円

○○円

○○円

昭和○○年度

○○年

譲渡予定額

（譲渡の場合）

評価額

評価額の算出方法（いずれかに○）

○○円 ○○円

定率法 ・ 定額法 ・不動産鑑定額

処 分 に 係 る 財 産 目 録

施 設

名 称

形 状

寸 法

数 量

単 位

処 分

制限期間

着工・竣工

年 月 日

処分予定

年 月 日

備 考

配水池

土地

RC 造

(10m×10m×

3.0m)

V=250m3

2 池

400m2

60 年

-

着工

昭和○○年

○月○日

竣工

昭和○○年

○月○日

取得

昭和○○年

○月○日

-

平成○○年

○月○日

平成○○年

○月○日

償却率

0.017

配水池用

地

５ 承認条件としての納付金（ 有 無 ）

・→無の場合（次の承認基準の第３（国庫納付に関する承認基準）の該当項目に○）

１(1)②（ ア イ ウ エ）

・→有の場合（次の承認基準の第４の１（有償譲渡又は有償貸付）の該当項目に○）

１(1)①（ ア（ア） ア（イ） ア（ウ） ） ②

６ 添付資料

74

・対象施設の位置図・図面及び写真

・国庫補助金交付決定通知書、確定通知書の写し（保管されてない場合は交付額を確

認できる決算書でも可）及び事業実績報告書

・その他参考となる資料

（記入要領）

１ 処分の種類 いずれか該当するものを○で囲むこと。

２ 経緯及び処分の理由・内容

財産処分をするに至った経緯と理由・内容を記載すること。

内容については、処分施設毎に処分方法を明らかにしながら記載すること。

なお、処分対象財産に係る更なる需要増が見込めないことなど、地域における関係施

策の推進に支障がない旨を確認し、その旨記載すること

３ 処分の概要

(1) 「事業名」欄については、水道事業名（例：○○簡易水道事業）を記載するこ

と。

(2) 「評価額」欄には、不動産鑑定額又は残存価格（減価償却後の額）を記載し、

「評価額の算出方法」欄では、当該評価額算出方法等（定率法、定額法又は不動産鑑定

額）を○で囲むこと。

４ 承認条件としての納付金

財産処分を承認するに当たり、納付金を国庫に納付する旨の条件が付される場合は

「有」に、条件が付されない場合は「無」を○で囲むこと。

その上で、承認を求める財産処分が該当する承認基準中の該当項目の番号を○で囲む

こと。

５ 添付書類

(1) 対象施設の全部を譲渡又は貸与する場合には、対象施設の図面や写真は添付し

なくても構わない。

(2) 補助施設建設工事完了の検査済証、備品納品書、補助施設の事業廃止を証明す

る資料など、経過期間の確認ができる資料の写しを必ず添付すること。

(3) その他参考となる資料については、適宜当該財産処分の内容や理由を補足する

資料を添付すること。

【留意事項】 上記以外に、その他参考となる書類として以下の書類を添付すること。 ・取得額・残存価格及び撤去費等の算出計算書 ・撤去費算出根拠（積算設計書等など）

75

財産処分報告記載様式

様式２

□ □第 ○○ 号

平成○○年○月○日

厚生労働大臣 ○○ ○○ 様

○○町長 ○ ○ ○ ○

○○施設等施設整備費国庫補助金により取得した△△施設

に係る財産処分の報告について

標記について、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第

179 号）第 22 条に基づき、次の処分について報告します。

【留意事項】 包括承認制に該当する財産処分の場合は、報告により「みなし承認」となることから、様

式１の申請は行わず様式２の報告によるものとする。ただし、財産処分を実施する前に、

様式２により報告を行うものとする。

76

１ 処分の種類（該当するものに○）

（転用 有償譲渡 有償貸付 無償譲渡 無償貸付 交換 抵当権の設定 取壊し又は廃棄）

２ 処分の内容

○○地区簡易水道は、昭和○○年に創設認可を取得した後、過去 3回の事業経営の変更認可により現

在は、○○浄水場□□浄水場の 2浄水場にて給水区域に給水されている。

処分内容は、昭和○○年度に国庫補助により築造した□□配水池の取壊し及び当該施設に係る用地の

売却である。

３ 処分の理由

老朽化が進んだ□□配水池を廃止し、維持管理の軽減を図るため、○○配水池に統合することとした。

それにより、昭和○○年度に国庫補助により築造した□□配水池および当該施設に係る用地の財産処分

を行なうものである。

77

４ 処分の概要

都道府県名

補助事業者名

事業名

補助区分

岩手県 ○○町

○○簡易水道事業

生活基盤近代化事業

国庫補助相当額

（処分に係る部分の額）

国庫補助額全体

総事業費 国庫補助年度

○○円

○○円

○○円

昭和○○年度

処 分 に 係 る 財 産 目 録

施 設

名 称

形 状

寸 法

数 量

単 位

着工・竣工

年 月 日

処分予定

年 月 日

備 考

配水池

土地

RC 造

(10m×10m×

3.0m)

V=250m3

2 池

400m2

着工

昭和○○年

○月○日

竣工

昭和○○年

○月○日

取得

昭和○○年

○月○日

平成○○年○月

○日

平成○○年○月

○日

償却率 0.017

配水池用地

５ 財産処分承認基準通知の第２の２の該当項目（番号を○で囲む）

(1) （ ① ② ） (2)

６ 添付資料

・対象施設の図面（国庫補助対象部分、面積を明記したもの）及び写真

・国庫補助金交付決定通知書、確定通知書の写し（保管されてない場合は交付額を確

認できる決算書でも可）及び事業実績報告書

・その他参考となる資料

78

（記入要領）

１ 処分の種類 いずれか該当するものを○で囲むこと。

２ 経緯及び処分の理由・内容

財産処分をするに至った経緯と理由・内容を記載すること。

内容については、処分施設毎に処分方法を明らかにしながら記載すること。

なお、処分対象財産に係る更なる需要増が見込めないことなど、地域における関係施

策の推進に支障がない旨を確認し、その旨記載すること

３ 処分の概要

(1) 「事業名」欄については、水道事業名（例：○○簡易水道事業）を記載するこ

と。

４ 財産処分承認基準通知の第２の２の該当項目

承認を求める財産処分が該当する承認基準中の該当項目の番号を○で囲むこと。

５ 添付書類

(1) 対象施設の全部を譲渡又は貸与する場合には、対象施設の図面や写真は添付し

なくても構わない。

(2) 補助施設建設工事完了の検査済証、備品納品書、補助施設の事業廃止を証明す

る資料など、経過期間の確認ができる資料の写しを必ず添付すること。

(3) その他参考となる資料については、適宜当該財産処分の内容や理由を補足する

資料を添付すること。

【留意事項】 上記以外に、その他参考となる書類として以下の書類を添付すること。 ・取得額・残存価格及び撤去費等の算出計算書 ・撤去費算出根拠（積算設計書等など）

79

取得額・残存価格及び撤去費算出計算書

【事業名】○○地区簡易水道

【施工年度】昭和 30 年度

【国庫補助基本額】35,000,000 円

【国庫補助金】14,000,000 円

(1)取得額及び残存価格

全体事業費

名称 直工 設計額 請負額 諸経費率 請負率

送水管布設工事 3,800,000 5,596,500 5,038,950 1.4728 0.90037

配水管布設工事 10,200,000 14,292,600 12,863,550 1.40124 0.90001

配水池築造工事 14,000,000 19,845,000 18,952,500 1.41750 0.95502

小計 36,855,000

内単独費 -2,457,000

小計 34,398,000

用地費 500,000

事務費 102,000

計 35,000,000

配水池

名称 直工

(a)

設計額(b)

(a)×諸経費率

請負額

(b)×請負率

配水池 12,704,800 18,009,054 17,199,007

事務費 51,000

計 17,250,007

※事務費

102,000/34,398,000×17,199,007＝51,000 円

※減価償却引当金

減価償却引当金＝取得価格×0.9×償却率×経過年数

80

＝17,250,007 円×0.9×0.017×55 年

＝14,515,881 円

(耐用年数 60 年、償却率 0.017、経過年数 55 年、残存年数 5年)

③ 残存価格

残存価格＝取得価格－減価償却引当金

＝17,250,007 円－14,515,881 円

＝2,734,126 円

撤去費内訳

【配水池撤去費内訳】

名称 形状寸法 単位 数量 単価 金額

既設ｺﾝｸﾘｰﾄ取壊し工 機械 有筋 10m3 以上 ｍ3 80.0 11,000 880,000

ｺﾝｸﾘｰﾄ殻運搬工 10t-1.6～2.0K(有筋) ｍ3 80.0 500 40,000

産業廃棄物処分費 Con 有筋 t 240.0 3,500 840,000

機械床堀工 砂質 BH0.60 ｍ3 300.0 240 72,000

機械埋戻工 砂質 BH0.60 ｍ3 300.0 1,200 360,000

直接工事費計 2,192,000

諸経費 式 1 876,000

合計 3,068,000

配水池：残存価格 2,734,126 円 ＜ 解体費 3,068,000 円

よって、当該施設に係る解体処分費が残存価格を上回る見込み。

※取得額・残存価格及び撤去費算出計算書については、様式の定めが特

に無いので本記載例様式によらなくとも良い。 ※取得額・残存価格の算出の基となる金額については、確定通知、実績報

告書、工事請負契約書などと整合が図ること。 ※撤去費については、別途、積算書を添付すること。

81

82

83

84

85

水道施設整備事業事前評価調書

都道府県名 岩手県 簡易水道等施設整備費・水道水源開発等施設整備費 事業体名 事業名 地区名 国庫補助事業名

事業実施予定年度 年度～ 年度 検討組織名称 総事業費 千円 事前評価実施年月日

検討組織構成員

職・氏名

事業概要

備考 人口推計 未・済（分析方法 ） 水質データ 未・済 コスト縮減 未・済

水需要予測 未・済（分析方法 ） 事業必要性 未・済 代替案 未・済

事業事前評価項目 第三者評価 １．事業をめぐる社会経済情勢等 （人口推計、水需要予測、水源水質データの分析等を行い、それに基づいて記述すること）

２．事業の進捗予定

３．コスト縮減及び代替案立案等の可能性

４．事業投資効果の分析（費用対効果分析結果）

５．事業の必要性

最終評価

第三者が参加した委員会等の名称を記入

第三者を含め、役職及び氏名を記入すること。構成員が多数にわたる場合は、構成員名簿の写しを添付してもよい。

検討したかどうかを記入すること。事業概要について簡潔に記入すること。

左記項目について、検討委員会で出た第三者の意見を記述すること。

① 当該事業に係る水道事業者等の水需給の動向等、② 水源の水質等、③ 当該事業に係る水道事業者等の要望等、④ 関連事業等との整合、⑤ 技術開発の動向、⑥ その他関連事項 について検証すること。

① 用地取得の見通し、② 関連法手続き等の見直し、③ 工事工程、④ 事業実施上の課題、⑤ 着工のめど、⑥ 供用のめど、⑦ その他関連事項 等、事業内容に応じて記述すること。

① コスト縮減方策、② 事業の迅速化、工事コストの低減、調達の最適化等を考慮した代替案 について検証すること。

費用対効果について、分析調書に基づいて検証すること。

１～４に基づき事業計画の必要性を、簡潔な理由をつけて記述すること。

検討委員会等を経て最終的に出た結論を記述すること。

※ 本様式は、事前評価調書の様式例であり、各事業体においては、この様式に準じた形で任意に適宜修正して作成して構わない。

86

水道施設整備事業再評価調書

都道府県名 岩手県 簡易水道等施設整備費・水道水源開発等施設整備費 事業体名 事業名 地区名 国庫補助事業名

事業実施年度 年度～ 年度 検討組織名称 前回評価実施年度 年度（事前・再） 再評価実施年月日 採択後経過年数 組織構成員職氏名 総事業費 A 千円 実施済事業費 B 千円 進捗率 B／A ％

事業概要

備考 人口推計 未・済（分析方法 ） 水質データ 未・済 コスト縮減 未・済

水需要予測 未・済（分析方法 ） 事業必要性 未・済 代替案 未・済

事業再評価項目 第三者評価 １．採択後の事業をめぐる社会経済情勢等の変化 （人口推計、水需要予測、水源水質データの分析等を行い、それに基づいて記述すること）

２．採択後の事業の進捗状況

３．コスト縮減及び代替案立案等の可能性

４．事業投資効果の分析（費用対効果分析結果）

５．事業継続の必要性

最終評価

第三者が参加した委員会等の名称を記入

第三者を含め、役職及び氏名を記入すること。構成員が多数にわたる場合は、構成員名簿の写しを添付してもよい。

事業概要について簡潔に記入すること。

特殊事業（社会情勢変化等）がある場合は記入すること。

検討したかどうかを記入すること。

左記項目について、検討委員会で出た第三者の意見を記述すること。

① 当該事業に係る水道事業者等の水需給の動向等、② 水源の水質の変化等、③ 当該事業に係る水道事業者等の要望等、④ 関連事業等との整合、⑤ 技術開発の動向、⑥ その他関連事項 について検証すること。

① 用地取得の見通し、② 関連法手続き等の見直し、③ 工事工程、④ 事業実施上の課題、⑤ 供用のめど、⑥ その他関連事項 等、事業内容に応じて記述すること。

① コスト縮減方策、② 事業の迅速化、工事コストの低減、調達の最適化等を考慮した代替案 について検証すること。

費用対効果について、分析調書に基づいて検証すること。

１～４に基づき事業継続（又は休止、中止等）の必要性を、簡潔な理由をつけて記述すること。

検討委員会等を経て最終的に出た結論を記述すること。

※ 本様式は、再評価調書の様式例であり、各事業体においては、この様式に準じた形で任意に適宜修正して作成して構わない。

87

算出に当たっては、「水道事業の費用対効果マニュアル（案）」（平成14年3月（社）日本水道協会）を参考とする。

※ 前計画欄は、○○簡水（前認可×年×月×日）と□□簡水（前認可△年△月△日）の合算である。

※

※ 耐用年数は水道事業の費用対効果マニュアル（案）による。

千円

※

※

※ 井戸の建設費用、井戸の維持管理費の単価については水道事業の費用対効果マニュアル（案）による。

※ 水質検査費の単価については●●地区広域水質検査センターの水質検査費（平成17年度）による。

※

※ 煮沸消毒の単価については水道事業の費用対効果マニュアル（案）に準じた。

※ 給水原価及び管路維持管理費用の単価は過去5ヵ年（平成11年度～平成16年度）の実績の平均である。

※ 管路維持管理費用の数量は○○地区及び□□地区の総管路延長の総和である。

1

維持管理費用

41,400

単価は水道事業の費用対効果マニュアル（案）に記載されている、「地方公営企業年鑑」（平成9年度（財）地方財務協会）を引用している。

未普及地域である◎◎地区は各戸が散在しているため、複数戸で一つの井戸を使用するのではなく各戸で一つの井戸を建設するものとした。

工種 単価（円/m3） 年間給水量（m3）

千円 75 箇所

算出過程

　本事業は、生活様式の変化による水需要の増加、水源の水質悪化及び水量低下に対応するため、○○及び□□地区の二つの簡易水道を統合し、新たな水源の確保、水道施設の整備・更新を行い、併せて未普及地域の解消を進め効率的な水道事業の運営により、良質な水の安定供給を図るものである。　ここで、本事業を行わないとした場合に想定される、未給水地区の井戸の設置費用、水源の水質悪化に伴う飲料水の購入費用及び水道水の煮沸消毒費用と管路整備等による有収率の向上に伴う漏水損失額の低減を便益として算定する。

計算条件

千円

算定方法

費用便益比（B／C）

1.53

3,402,922 千円 便益（B) 5,198,923総事業費 2,300,000 千円 費用（C)

水道施設整備事業に係る費用対効果分析調書（記入例）

事業体名 岩手県○○町（○○地区） 事業名 簡易水道再編推進事業（統合簡易水道）

項目

130,000

（H17実績） 75.0% 90.0% 15.0%

（H17実績） 330,000 460,000

75

1,000 1,500 500

875950

（H17実績） 800

前計画 現計画 増減

3,5003,800 300

（H17実績） 3,300

年間給水量（m3）

有収率

給水人口（人）

給水戸数（戸）

1日最大給水量（m3/日）

費用の計測

工種 数量等 建設費 備考

土木・建築 浄水場1箇所、配水池1池 800,000 千円 耐用年数58年

耐用年数38年

機械・電気設備 中央監視装置　他 50,000 千円 耐用年数16年

管路布設・管路付属施設 送水・配水管 L= 36,000 m 1,445,000 千円

合計 2,300,000 千円

用地費 浄水場、配水池　A= 3,000 m2 5,000 千円

煮沸消毒及びボトルドウォーターは、○○地区及び□□地区において給水を受けている者が実施するものとして換算する。

人力・動力・薬品費等 90 460,000

単価 数量 便益額 備考

井戸の建設費用 2,000 150,000 千円 耐用年数16年

工種

井戸の維持管理費 200 千円 75 箇所 15,000 千円

箇所 16,950 千円水質検査費

50項目 226 千円 年1回

10項目 72.6 千円 75 箇所 5,445 千円 年11回

75

煮沸消毒 10 千円 800 世帯 8,000 千円 3回/日

ボトルドウォーター 36.5 千円 3,300 人 120,450 千円 100円/L　1L/日・人

漏水損失額の低減

有収率 15.0% UP

9,900 千円年間給水量 330,000 m3

給水原価 200 円/m3

管路維持管理費用低減 1,500 千円 36 km 54,000 千円

合計 379,745 千円

現計画欄は、統合後の○○簡水についての現在認可協議中のデータであり、○○地区及び□□地区に現在未普及地区である◎◎地区のものを含んでいる。

総事業費

便益の計測

維持管理費用

88

水道施設整備事業に係る費用対効果分析調書（記入例）

事業体名 岩手県○○町（○○地区） 事業名 簡易水道再編推進事業（統合簡易水道）

上記算定の結果、費用便益比は

2

注　・　事業名欄は補助区分に従って記入すること。

・　費用対効果は小数第三位で四捨五入すること。

・　算定方法欄は計画の概要及び算定の方法（便益の設定）について記入すること。

・　

・　

項目金額 換算係数 総費用　/　総便益

a b a×b

費用（C）

事業費

土木・建築 800,000

管路布設・管路付属施設 1,445,000

機械・電気設備 50,000

用地費 5,000

千円 0.98 784,000 千円

千円 1.13 1,632,850 千円

4,300 千円

千円 1.85 92,500 千円

千円 0.86

2,513,650 千円

維持管理費用 41,400 千円 21.48 889,272 千円

計

井戸の維持管理費

合計

322,200

3,402,922 千円

便益（B)

井戸の建設費用 150,000 千円 1.76 264,000 千円

千円

水質検査費 22,395 千円 21.48 481,045 千円

15,000 千円 21.48

煮沸消毒 8,000 千円 21.48

ボトルドウォーター 120,450 千円 21.48

21.48

171,840 千円

2,587,266 千円

212,652 千円

1.53

1,159,920 千円

漏水損失額の低減 9,900

管路維持管理費用低減 54,000 千円 21.48

千円

千円

費用便益比（B/C)

合計

各数値の根拠については詳細に記述すること。（文献よりの引用の場合はその文献を、実績の場合は何年度のどのような実績であるかを記述すること）

本記入例は事前評価の場合のものであるが、再評価の場合は、行った人口推計や水需要予測等の分析結果を加味し、現状における費用便益比を算出すること。また、残事業における費用便益比も算出すること。

1.53 となり、本事業の実施は妥当であると判断する。

費用便益費の算定

5,198,923

89

別紙様式 (7) 簡水の場合

号

平成 年 月 日

厚生労働大臣 ○○○○ 殿

○○市長 ○○○○

平成○○年度簡易水道等施設整備費国庫補助金仕入れに係る

消費税等相当額報告書

平成○○年○月○○日付け厚生労働省発健第○○○○号により交付決定があった

簡易水道等施設整備費 (○○○○施設 )国庫補助について、簡易水道等施設整備費国庫

補助金取扱要領第 10 の 4 の規定に基づき、次のとおり報告する。

記 １．補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第 15 条に基づく額の確定又は

事業実績報告額

金 ○○○○円

２．補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額

金 ○○○○円

３．消費税及び地方交付税の申告により確定した仕入れに係る消費税等相当額

金 ○○○○円

４．補助金返還相当額（３－２）

金 ○○○○円

(注 )別添参考となる書類 (金額の積算の内訳等 )

90

別紙様式 7 上水の場合

号

平成 年 月 日

厚生労働大臣 ○○○○ 殿

○○市長 ○○○○

平成○○年度水道水源開発等施設整備費国庫補助金仕入れに係る

消費税等相当額報告書

平成○○年○月○○日付け厚生労働省発健第○○○○号により交付決定があった

水道水源開発等施設整備費 (○○○○施設 )国庫補助について、水道水源開発等施設整

備費国庫補助金交付要綱第 13 の 1 の規定に基づき、次のとおり報告する。

記 １ 補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律第 15 条に基づく額の確定又は

事業実績報告額

金 ○○○○円

２ 補助金の確定時に減額した仕入れに係る消費税等相当額

金 ○○○○円

３ 消費税及び地方交付税の申告により確定した仕入れに係る消費税等相当額

金 ○○○○円

４ 補助金返還相当額（３－２）

金 ○○○○円

(注 )別添参考となる書類 (金額の積算の内訳等 )

91

平成○○年度国庫補助金等返還相当額の算出方法

簡水、上水共通 記載例 (以下は様式の定めがないので参考。）

料金収入等課税売上：1,000,000,000 円 利子等非課税売上：12,000,000 円

特定収入割合：5％以下

決算における消費税の特定収入割合が 5％以下の場合には補助金等に含まれる消費税

及び地方消費税相当額の全部又は一部の返還が生じる。

特定収入： 20,000,000 円

20,000,000 円 × 100

特定収入割合 ＝ ＝1.94%

1,000,000,000 円＋12,000,000 円＋20,000,000 円

課税売上割合：95％以上

課税仕入れに係る補助金に含まれる消費税及び地方消費税相当額全額を返還する。

１ ,000,000,000 円

課税売上割合 ＝ ×100 ＝98.81%

1,000,000,000 円＋12,000,000 円

総事業費： 36,125,000 円

内訳 課税仕入れ分 12,125,000 円

単独事業費 125,000 円

国庫補助基本額 36,000,000 円

補助金： 12,000,000 円 (補助割合 1/3)

内訳 課税仕入れに係る補助金 12,000,000 円

補助金返還額 ＝ 消費税 A＋地方消費税額 B

A = 課税仕入れに係る補助金 × 4/105

B = A × 25％

A = 12,000,000 円×4/105 ＝ 457,142.85 円 ＝457,142 円

B = 457,142 円 × 25％ ＝ 114,285.5 円 ＝114,285 円

A + B = 114,285 円

※その他各金額の根拠となる書類を添付すること。 消費税の確定申告書 (写し )、課税売上割合・控除対象仕入税額等の計算書、補助金の確定通知 (写し )など

92

別紙様式８ 平成○○年度水道水源開発等施設整備費補助金調書

（ ○ ○ 市 ） 国 地方公共団体

歳 入 歳 出 歳出予算

科目

交付決定

の額 補助率

科 目 予算現額 収入済額 科 目 予算現額 うち国庫補

助金相当額 支出済額

うち国庫補

助金相当額

翌 年 度

繰 越 額

うち国庫補

助金相当額

備 考

（款）

資本的収入

（款）

資本的支出

（項）

企業債

12,000,000

12,000,000

（項）

建設改良費

（項）

国庫支出金

12,000,000

12,000,000

（目）

建設改良費

（款）

収益的収入

（節）

請負工事費

（当初）

27,000,000

（補正）

30,000,000

（当初）

9,000,000

（補正）

9,500,000

30,000,000

9,500,000

（項）

営業収益

（当初）

13,000,000

（補正）

14,000,000

14,000,000

（節）

委託費

（当初）

10,000,000

（補正）

8,000,000

（当初）

3,000,000

（補正）

2,500,000

8,000,000

2,500,000

（項）

水道施設整

備費

（目）

水道施設整

備費補助

（目細）

水道水源開

発等施設整

備費補助

円

12,000,000

1/3

93

Ⅴ チェックシート １ 簡易水道等施設整備費国庫補助事業 ・補助金交付申請（変更申請）用 様式 ・実績報告書用 様式 ・全体用 様式 ・全体用 様式（記入例） ２ 水道水源開発等施設整備費国庫補助事業 ・補助金交付申請（変更申請）用 様式 ・実績報告書用 様式 ・全体用 様式 ・全体用 様式（記入例）

94

分

チェックシート（簡易水道等施設整備費国庫補助事業・申請（変更申請）用）市町村名（ ） 地区名（ ） 担当者名（ 印 ）作成

全て担当者が作成

一部をコンサル委託（委託部 ） コンサル委託後、担当者確認済み

提出書類

申請本書 事業費所要額明細書 算定額明細書 調査費内訳 事務費内訳

工事雑費内訳 財源調書 歳入歳出予算書又は捗本 設計図面 諸経費算出調書

事務費積算根拠 用地費積算根拠 その他

申請本書

文書番号及び日付は正確か 題名において、年度及び補助メニューは正しいか 申請額は正しいか

事業の施行目的（理由）及び効果は正確か 事業計画は認可内容と合致しているか

事業費所要額調書以下、記述した書類は添付されているか

所要額調書

計算は正しいか 国庫補助所要額が内示額を上回っていないか

算定基準による算定額は算定額明細書との整合が取れているか

仕入れに係る消費税等相当額が「未確定」以外の場合、その明確な理由があるか

工事雑費および事務費は所定の額の範囲内であるか

算定額明細書

計算は正しいか

国庫補助対象となる全ての項目（各工事・用地（補償）・委託・工雑・事務費）が明記されているか

切捨て等がある場合、そのことを備考欄等に明記しているか

諸経費算出根拠との整合は取れているか

財源調書

計算は正しいか 総事業費・国庫補助額は所要額調書のものと整合が取れているか

歳入歳出予算書抄本

抄本確認の公印は押されているか

諸経費算出調書

計算及び算出式は正しいか 全ての工事について記載されているか 算出額は補助対象範囲内か

事務費積算根拠

計算は正しいか 補助対象でないものを積算していないか 算出額は補助対象範囲内か

用地費積算根拠

計算は正しいか 補助対象でないものを起算していないか 算出額は補助対象範囲内か

図面

旗揚げ及び年度別色分けはなされているか

（当該年度補助対象…赤、当該年度単独…緑、次年度以降…黄、前年度以前及び既有施設…黒）

各工事ごとの工事名・工種等が記入されているか

申請事業量の一覧表が貼付されているか

（変更申請の場合）

特に様式に定めるものを除き、上下段書きで上段は変更前のもので（　）書き、下段は変更後のものになっているか

変更前として記載している内容が、実際の変更前の申請書の内容と整合しているか

※　本シートは、当初申請書及び変更申請書提出時に、チェックしたもの1部を添付すること。

　

95

） ） 印 ）作成

全て担当者が作成 一部をコンサル委託（委託部分 ） コンサル委託後、担当者確認済み

提出書類

実績報告本書 精算額調書 算定額明細書 調査費内訳 事務費内訳 工事雑費内訳

財源調書 残存物件調書 請負及び竣工検査調書 精算設計図面 歳入歳出決算書（見込み書)

諸経費算出根拠 事務費積算根拠 用地費積算根拠 工事の経過写真 契約書本文写し

検査調書写し 用買補償費契約書写し アロケーション算定額明細書および模式図 その他

実績報告本書

文書番号及び日付は正確か 題名において、年度及び補助メニューは正しいか 精算額は正しいか

工事期間は正しく、請負及び竣工検査調書との整合が取れているか 計画給水人口は認可と合致しているか

補助申請及び変更申請の手続状況は正しいか 収支精算書以下、記述した書類は添付されているか

収支精算書

計算は正しいか 国庫補助精算額が交付決定額と異なっていないか

算定基準による算定額は算定額明細書との整合が取れているか 工事雑費および事務費は所定の額の範囲内であるか

仕入れに係る消費税等相当額が「未確定」以外の場合、その明確な理由があるか

算定額明細書

計算は正しいか 諸経費算出根拠との整合は取れているか 切捨て等がある場合、備考欄等に明記しているか

国庫補助対象となる全ての項目（各工事・用地（補償）・委託・工雑・事務費）が明記されているか

財源調書

計算は正しいか 総事業費・国庫補助額は精算額調書のものと整合が取れているか

請負及び竣工検査調書

全ての工事・委託について記載されているか 記載されている事項は契約書・完成検査復命書等との整合が取れているか

随意契約の場合、備考欄にその事由を記載しているか

歳入歳出（見込）書抄本

抄本確認の公印は押されているか 補助事業の精算額が各節ごとに備考欄等に記入されているか

諸経費算出調書

計算及び算出式は正しいか 全ての工事について記載しているか

事務費積算根拠

計算は正しいか 補助対象でないものを積算していないか 算出額は補助対象範囲内か

契約書・完成検査復命書

全ての工事・委託について、変更契約書も含めて添付しているか

図面

旗揚げ及び年度別色分けはなされているか

（当該年度補助対象…赤、当該年度単独…緑、次年度以降…黄、前年度以前及び既有施設…黒）

各工事ごとの工事名・工種等が記入されているか 事業量の一覧表が貼付されているか

（全体を通して）

特に様式に定めるものを除き、上下段書きで上段は変更前のもので（　）書き、下段は変更後のものになっているか

申請時のものとして記載しているものが、交付申請のものと整合しているか

変更承認申請に該当する要件（いわゆる重要変更）を満たしていないか

構造物の施工場所の変更が100mを越えていないか 当該構造物の設置数量の増減はないか

当該構造物の原計画能力に変更を生じるような形状寸法及び材質の変更をしていないか

管渠延長について、総延長の30％以上の増減はないか 工事しゅん工期日が30日以上遅延していないか

経費間の流用額がそれぞれ20％以内となっているか 給水区域、給水人口、給水量の変更はないか

※　本シートは、実績報告書提出時に、チェックしたもの1部を添付すること。

チェックシート（簡易水道等施設整備費国庫補助事業・実績報告用）担当者名（市町村名（ 地区名（

書類

96

） ）

（ ）

人 年

円 円 円 円 円 円

本

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

円 円 円 円 円 円

本

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

円 円 円 円 円 円

本

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

当初申請

財政力指数

補助率

計

計

計

工事・委託内容（補助対象）

工事雑費

工事・委託内容（補助対象）

変更申請 文書番号

総事業費

単位管延長

千円

計画給水人口

事業概要

チェックシート（簡易水道等施設整備費国庫補助事業・全体用）

次年度要望

事業体名（ 担当者名（

地区名 補助メニュー

千円

年～

補助要望額

工期

千円

内示額（補助ベース）補助申請額

総事業費 補助基本額

文書番号 文書日付

工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること）

単独事業費 算定額 補助基本額

工事雑費 円）

契約本数

事務費

文書日付

円）

補助申請額 必要（不要）額総事業費 単独事業費 算定額 補助基本額

円）

文書日付

（各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること） 契約本数

円） 事務費

補助確定額 不要額総事業費 単独事業費 算定額 補助基本額

契約本数

事務費 円）

（各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること）

工事雑費 円）

交付決定 文書番号 文書日付

文書番号 文書日付交付決定

変更承認 文書番号 文書日付

実績報告 文書番号

97

） ）

（ ）

円 円 （ 年

配水池築造（V=900ｍ3）一式、電気計装設備一式、配水管DIP3,000ｍ、配水管布設設計委託一式

円 円 円 円 円 円

本

（○○地区配水池築造工事） （○×線配水管布設設計委託）

配水池築造（V=900ｍ3）　一式 調査設計　一式

(○○地区配水池電気計装工事）

電気計装設備　一式

（○×線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=1,690.0ｍ、DIPΦ200　L=450.0ｍ

（△△線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=450.6ｍ

配水池築造（Ｖ=900ｍ3）　一式、配水池電気計装設備　一式、配水管2590.6ｍ、調査設計　一式

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

円 円 円 円 円 円

本

（○○地区配水池築造工事） （○×線配水管布設設計委託）

配水池築造（V=900ｍ3）　一式 調査設計　一式

(○○地区配水池電気計装工事）

電気計装設備　一式

（○×線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=1,667.5ｍ

（□●線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=380.3ｍ

配水池築造（Ｖ=900ｍ3）　一式、配水池電気計装設備　一式、配水管2047.8ｍ、調査設計　一式

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

円 円 円 円 円 円

本

（○○地区配水池築造工事） （○×線配水管布設設計委託）

配水池築造（V=900ｍ3）　一式 調査設計　一式

(○○地区配水池電気計装工事）

電気計装設備　一式

（○×線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=1,667.5ｍ

（□●線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=380.3ｍ

配水池築造（Ｖ=900ｍ3）　一式、配水池電気計装設備　一式、配水管2047.8ｍ、調査設計　一式

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

チェックシート（水道水源開発等施設整備費国庫補助事業・全体用）

次年度要望資本単価

補助率 1/3

水道広域化施設整備費 広域化促進地域上水道施設整備費

千円20,000 千円

○年～

計

6,000

事業概要

当初申請総事業費

130.4 用水単価 205.3 H6

補助要望額

年経過措置適用） 工期 ○

千円18,000

補助申請額

○年○月○日

文書番号

○○市事業体名（ ○○担当者名（

補助メニュー

総事業費 補助基本額

20,000,000 2,000,000 18,000,000 18,000,000 6,000,000

内示額（補助ベース）

6,000,000

○○水第○○○号 文書日付 ○年○月○日

単独事業費 算定額 補助基本額

契約本数 5工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること）

事務費 600,000 円）

計

工事雑費 円）

変更申請 文書番号 ○○水第○○○号 文書日付 ○年○月○日

総事業費 単独事業費 算定額 補助基本額 補助申請額 必要（不要）額

18,000,000 3,000,000 15,000,000 15,000,000 5,000,000 1,000,000

工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること） 契約本数 5

円）

実績報告 文書番号 ○○水第○○○号 文書日付 ○年○月○日

工事雑費 円） 事務費

補助基本額

500,000

補助確定額 不要額

18,000,000 3,000,000 15,000,000 15,000,000 5,000,000 1,000,000

総事業費 単独事業費 算定額

工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること） 契約本数 5

事務費 500,000 円）

計

工事雑費 円）

○年○月○日

交付決定 文書番号 厚生労働省発健第○○○号 文書日付 ○年○月○日

文書番号 文書日付厚生労働省発健第○○○号交付決定

変更承認 文書番号 厚生労働省発健第○○○号 文書日付

記入例

次年度要望時に記入

（　）内は略記可能【記入例】ライフライン機能強化等事業費（管路近代化〔石綿セメント管更新〕）

当初申請時に記入

各工事・委託（用地・補償費も含む）について、工事名及び工種等を記入

上の「工事・委託内容（補助対象）」について、工種の合計を記入（管路については管種、口径に関わらず導水管、配水管等ごとの合計を記入）

変更申請時に記入変更申請がなかったときには記入不要また、変更申請が複数回にわたった場合は、変更前の数字を当初申請欄に記入後、今回の変更申請分をこの欄に記入

実績報告時に記入

変更承認が複数回ある場合、最新の変更承認について記入

・このチェックシートは、次年度要望・当初申請書・変更申請書・実績報告書を提出するごとに、記入したもの1部を提出する

98

） 印 ）作成

全て担当者が作成

一部をコンサル委託（委託部分 ） コンサル委託後、担当者確認済み

申請本書

文書番号及び日付は正確か 題名において、年度及び補助メニューは正しいか 申請額は正しいか

事業の名称は正しいか 事業の施行目的（理由）及び効果は正確か 事業認可年月日は正しいか

事業計画調書

用水単価・資本単価は正しいか 補助採択基準を満たしているか

年度別事業計画の数字は正しいか、特に今年度の総事業費・補助額・事業の概要は他の様式との整合が取れているか

所要額調書

計算は正しいか 国庫補助所要額が内示額を上回っていないか

算定基準による算定額は算定額明細書との整合が取れているか

仕入れに係る消費税等相当額が「未確定」以外の場合、その明確な理由があるか

算定額明細書

計算は正しいか

国庫補助対象となる全ての項目（各工事・用地（補償）・委託・工雑・事務費）の内訳書が添付されているか

切捨て等がある場合、そのことを備考欄等に明記しているか

諸経費算出根拠との整合は取れているか

財源調書

計算は正しいか 総事業費・国庫補助額は所要額調書のものと整合が取れているか

工事工程表

全ての工事・委託について記載されているか 工程を示す線は全て正しく記入されているか

未契約・既契約の別、及び工期（予定）は記入されているか

歳入歳出予算書抄本

抄本確認の公印は押されているか

諸経費算出調書

計算及び算出式は正しいか 全ての工事について添付されているか 算出額は補助対象範囲内か

事務費積算根拠

計算は正しいか 補助対象でないものを積算していないか 算出額は補助対象範囲内か

用地費積算根拠

計算は正しいか 補助対象でないものを起算していないか 算出額は補助対象範囲内か

図面

色分けはなされているか

（当該年度補助対象…赤、当該年度単独…赤点線、次年度以降…緑、前年度…青、前々年度以前及び既有施設…黒）

各工事ごとの工事名・工種等が記入されているか

（変更申請の場合）

特に様式に定めるものを除き、上下段書きで上段は変更前のもので（　）書き、下段は変更後のものになっているか

変更前のものとして記載しているものが、最後の提出済みの申請書のものと整合しているか

チェックシート（水道水源開発等施設整備費国庫補助事業・申請（変更申請）用）市町村名（ 担当者名（

99

） 印 ）作成

全て担当者が作成

一部をコンサル委託（委託部分 ） コンサル委託後、担当者確認済み

実績報告本書

文書番号及び日付は正確か 題名において、年度及び補助メニューは正しいか 精算額は正しいか

工事期間は正しく、請負及び竣工検査調書との整合が取れているか

補助申請及び変更申請の手続状況は正しいか

工事施行方法

全ての工事について記載されているか

精算額調書

計算は正しいか 国庫補助精算額が交付決定額と異なっていないか

算定基準による算定額は算定額明細書との整合が取れているか

仕入れに係る消費税等相当額が「未確定」以外の場合、その明確な理由があるか

算定額明細書

計算は正しいか 諸経費算出根拠との整合は取れているか

国庫補助対象となる全ての項目（各工事・用地（補償）・委託・工雑・事務費）の内訳書が添付されているか

切捨て等がある場合、そのことを備考欄等に明記しているか

財源調書

計算は正しいか 総事業費・国庫補助額は精算額調書のものと整合が取れているか

残存物件調書

全ての残存物件について記載されているか

請負及び竣工検査調書

全ての工事・委託について記載されているか

記載されている事項は契約書・完成検査復命書等との整合が取れているか

随意契約の場合、備考欄にその事由を記載しているか

歳入歳出（見込）書抄本

抄本確認の公印は押されているか 補助事業の精算額が各節ごとに備考欄等に記入されているか

諸経費算出調書

計算及び算出式は正しいか 全ての工事について添付しているか

事務費積算根拠

計算は正しいか

契約書・完成検査復命書

全ての工事・委託について、変更契約書も含めて添付しているか

図面

色分けはなされているか

（当該年度補助対象…赤、当該年度単独…赤点線、次年度以降…緑、前年度…青、前々年度以前及び既有施設…黒）

各工事ごとの工事名・工種等が記入されているか

（全体を通して）

特に様式に定めるものを除き、上下段書きで上段は変更前のもので（　）書き、下段は変更後のものになっているか

申請時のものとして記載しているものが、交付申請のものと整合しているか

変更承認申請に該当する要件（いわゆる重要変更）を満たしていないか

チェックシート（水道水源開発等施設整備費国庫補助事業・実績報告用）市町村名（ 担当者名（

100

） ）

（ ）

円 円 （ 年

円 円 円 円 円 円

本

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

円 円 円 円 円 円

本

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

円 円 円 円 円 円

本

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

変更承認 文書番号 文書日付

交付決定 文書番号 文書日付

文書番号 文書日付交付決定

事務費 円）

計

工事雑費 円）

工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること） 契約本数

総事業費 単独事業費 算定額 補助基本額 補助確定額 不要額

円）

実績報告 文書番号 文書日付

工事雑費 円） 事務費

工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること） 契約本数

総事業費 単独事業費 算定額 補助基本額 補助申請額 必要（不要）額

変更申請 文書番号 文書日付

事務費 円）

計

工事雑費 円）

契約本数工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること）

内示額（補助額ﾍﾞｰｽ）

文書日付

単独事業費 算定額 補助基本額 補助申請額

文書番号

事業体名（ 担当者名（

補助メニュー

総事業費 補助基本額 補助要望額

年経過措置適用） 工期

千円

年～

計

事業概要

当初申請総事業費

用水単価

チェックシート（水道水源開発等施設整備費国庫補助事業）

次年度要望資本単価

補助率 千円 千円

101

） ）

（ ）

円 円 （ 年

配水池築造（V=900ｍ3）一式、電気計装設備一式、配水管DIP3,000ｍ、配水管布設設計委託一式

円 円 円 円 円 円

本

（○○地区配水池築造工事） （○×線配水管布設設計委託）

配水池築造（V=900ｍ3）　一式 調査設計　一式

(○○地区配水池電気計装工事）

電気計装設備　一式

（○×線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=1,690.0ｍ、DIPΦ200　L=450.0ｍ

（△△線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=450.6ｍ

配水池築造（Ｖ=900ｍ3）　一式、配水池電気計装設備　一式、配水管2590.6ｍ、調査設計　一式

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

円 円 円 円 円 円

本

（○○地区配水池築造工事） （○×線配水管布設設計委託）

配水池築造（V=900ｍ3）　一式 調査設計　一式

(○○地区配水池電気計装工事）

電気計装設備　一式

（○×線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=1,667.5ｍ

（□●線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=380.3ｍ

配水池築造（Ｖ=900ｍ3）　一式、配水池電気計装設備　一式、配水管2047.8ｍ、調査設計　一式

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

円 円 円 円 円 円

本

（○○地区配水池築造工事） （○×線配水管布設設計委託）

配水池築造（V=900ｍ3）　一式 調査設計　一式

(○○地区配水池電気計装工事）

電気計装設備　一式

（○×線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=1,667.5ｍ

（□●線配水管布設工事）

DIPΦ150　L=380.3ｍ

配水池築造（Ｖ=900ｍ3）　一式、配水池電気計装設備　一式、配水管2047.8ｍ、調査設計　一式

無 ・ 有 （ 無 ・ 有 （

チェックシート（水道水源開発等施設整備費国庫補助事業）

次年度要望資本単価

補助率 1/3

水道広域化施設整備費 広域化促進地域上水道施設整備費

千円20,000 千円

○年～

計

6,000

事業概要

当初申請総事業費

130.4 用水単価 205.3 H6

補助要望額

年経過措置適用） 工期 ○

千円18,000

補助申請額

○年○月○日

文書番号

○○市事業体名（ ○○担当者名（

補助メニュー

総事業費 補助基本額

20,000,000 2,000,000 18,000,000 18,000,000 6,000,000

内示額（補助ベース）

6,000,000

○○水第○○○号 文書日付 ○年○月○日

単独事業費 算定額 補助基本額

契約本数 5工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること）

事務費 600,000 円）

計

工事雑費 円）

変更申請 文書番号 ○○水第○○○号 文書日付 ○年○月○日

総事業費 単独事業費 算定額 補助基本額 補助申請額 必要（不要）額

18,000,000 3,000,000 15,000,000 15,000,000 5,000,000 1,000,000

工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること） 契約本数 5

円）

実績報告 文書番号 ○○水第○○○号 文書日付 ○年○月○日

工事雑費 円） 事務費

補助基本額

500,000

補助確定額 不要額

18,000,000 3,000,000 15,000,000 15,000,000 5,000,000 1,000,000

総事業費 単独事業費 算定額

工事・委託内容（補助対象） （各契約ごとに、工事名・工種等を記入すること） 契約本数 5

事務費 500,000 円）

計

工事雑費 円）

○年○月○日

交付決定 文書番号 厚生労働省発健第○○○号 文書日付 ○年○月○日

文書番号 文書日付厚生労働省発健第○○○号交付決定

変更承認 文書番号 厚生労働省発健第○○○号 文書日付

記入例

次年度要望時に記入

（　）内は略記可能【記入例】ライフライン機能強化等事業費（管路近代化〔石綿セメント管更新〕）

当初申請時に記入

各工事・委託（用地・補償費も含む）について、工事名及び工種等を記入

上の「工事・委託内容（補助対象）」について、工種の合計を記入（管路については管種、口径に関わらず導水管、配水管等ごとの合計を記入）

変更申請時に記入変更申請がなかったときには記入不要また、変更申請が複数回にわたった場合は、変更前の数字を当初申請欄に記入後、今回の変更申請分をこの欄に記入

実績報告時に記入

変更承認が複数回ある場合、最新の変更承認について記入

・このチェックシートは、次年度要望・当初申請書・変更申請書・実績報告書の提出時に、併せて提出する。

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