Embed Size (px)
Citation preview
業務受託者用様式一覧
様式名
工程表 様式第2号 業務委託契約約款 第3条
下請負人通知書 様式第3号 業務委託契約約款 第6条
管理技術者及び照査技術者選（改）任通知書
様式第4号 業務委託契約約款 第9･10条
技術者経歴書 参考様式
業務打合せ書 様式第1号 業務委託契約約款 第2条
条件変更等通知書 様式第5号 業務委託契約約款 第17条
履行期限延長申請書 様式第6号 (2) つくば市契約規則 第38条
一部履行届 様式第3号 (2) つくば市工事等検査規程 第5条
業務完了届 様式第2号 つくば市工事等検査規程 第5条
業務成果物引渡書 様式第7号 業務委託契約約款 第30条
業務委託料請求書 様式第8号 業務委託契約約款 第31条
※ 着手届は廃止しました。
様式番号 関係条文
－
様式第2号（第3条関係）
（その1）
つくば市長 宛て
次のとおり工程を定めたので届けます。
特記事項
備 考
（注）契約変更により履行期間等が変更になった場合も、この様式で提出すること。
業 務 工 程 表
年 月 日
所 在
受 託 者 商 号
代 表 者 印
業 務 名
履 行 場 所
契 約 日 年 月 日履 行 期 間
年 月 日 から
業 務 委 託 料 円 年 月 日 まで
月 月 月
日間
月
20
月
10 20 10 20 10
月
20 10 20 1020 10
様式第2号（第3条関係）
（その2）
業 務 工 程 表
月 月 月 月 月 月
10 20 10 20 10 20 10 20 10 20 10 20
様式第3号（第6条関係）
つくば市長 宛て
受託者
印
次のとおり下請負について定めたので、通知します。
備 考
下 請 負 人 通 知 書
年 月 日
所 在
商 号
代表者
業 務 名
履 行 場 所 業 務 委 託 料 円
契 約 日 年 月 日 管 理 技 術 者
履 行 期 間年 月 日 から
照 査 技 術 者年 月 日 まで 日間
下 請 業 種 商 号 所 在許 可 番 号許 可 業 種
備 考
様式第4号（第9・10条関係）
つくば市長 宛て
受託者
から
まで
日間
TEL. TEL.
年 年
備 考
注 １．技術者の経歴書を添付すること。
管理技術者及び照査技術者選（改）任通知書
年 月 日
所 在
商 号
代 表 者 印
業 務 名
履 行 場 所
年 月 日
契 約 日 年 月 日 履 行 期 間 年 月 日
区 分 管 理 技 術 者 照 査 技 術 者
住 所又 は 居 所
氏 名 及 び生 年 月 日 年 月 日 年 月 日
経 験 年 数
最 終 学 歴
業 務 に 必 要な 免 許・ 資 格
１．
２．
３． 歳
４．
５．
６．
７．
上記の通り相違ありません。
印
経 歴 書
現 住 所
写 真
氏 名
貼 付
年 齢
最 終 学 歴
資 格
職 歴
経 歴
年 月 日
氏 名
注）１． 最終学歴には、専攻学科まで記入すること。
２． 資格欄には、第○種電気主任技術者、第○電気工事士等と記入し、取得番号及び取得年月日も併せて記入すること。
３． 職歴及び経歴は、主なものを記入し、担当部門及び地位を併せて記入すること。
１．
２．
３． 歳
４．
５．
６．
７．
上記の通り相違ありません。
印
経 歴 書
現 住 所
写 真
氏 名
貼 付
年 齢
最 終 学 歴
資 格
職 歴
経 歴
年 月 日
３． 職歴及び経歴は、主なものを記入し、担当部門及び地位を併せて記入すること。
氏 名
注）１． 最終学歴には、専攻学科まで記入すること。
２． 資格欄には、第○種電気主任技術者、第○電気工事士等と記入し、取得番号及び取得年月日も併せて記入すること。
様式第1号（第2条関係）
）
※ 該当する箇所を■印にすること。
２部作成し、各々保管すること。
業 務 打 合 せ 書
発 議 者 □ 発注者 □ 受託者 発 議 年 月 日 年 月 日
業 務 名
発 議 事 項 □ 指示 □ 承諾 □ 協議 □ 確認 □ その他（ ）
（打合せ事項）
主 任監 督 員
管 理
（処理・回答）
参 考 資 料 有 ・ 無 総 括監 督 員
（1）
（2）
照 査技 術 者 技 術 者
添 付 図 面 名 称 （
様式第5号（第17条関係）
つくば市長 宛て
受託者
条件変更等の事実を発見したので、通知します。
参考資料 有 ・ 無
条 件 変 更 等 通 知 書
年 月 日
所 在
商 号
代 表 者
業 務 名
履 行 場 所
業 務 委 託 料 円
通
知
事
項
印
様式第6号（第38条関係）
その2（委託用）
つくば市長 宛て
受託者
次のとおり、履行期限の延長を申請します。
から
まで 日間
まで 日間
履 行 期 限 延 長 申 請 書
年 月 日
所 在
商 号
延 長 期 限 年 月 日
延 長 理 由
代 表 者 印
業 務 名
履 行 期 間年 月 日
年 月 日
様式第3号（2）（第5条関係）
一 部 履 行 届 （ 第 回 ）
つくば市長 宛て
受託者
以下の業務が一部履行したので、届けます。
から
まで 日間
備 考
年 月 日
所 在
商 号
代 表 者 印
業 務 名
履 行 場 所
契 約 日 年 月 日
履 行 期 間年 月 日
年 月 日
一 部 履 行 日 年 月 日
業 務 委 託 料 円
様式第2号（第5条関係）
つくば市長 宛て
受託者
以下の業務が完了したので、届けます。
から
まで 日間
備 考
業 務 完 了 届
年 月 日
所 在
商 号
代 表 者 印
業 務 名
履 行 場 所
契 約 日 年 月 日
履 行 期 間年 月 日
年 月 日
完 了 日 年 月 日
業 務 委 託 料 円
様式第7号（第30条関係）
つくば市長 宛て
受託者
次のとおり業務の成果物を引き渡します。
備 考
業 務 成 果 物 引 渡 書
年 月 日
所 在
商 号
代 表 者 印
検 査 種 類
検 査 日 年 月 日
業 務 名
引 渡 日 年 月 日
履 行 場 所
契 約 日 年 月 日
完 了 日 又 は一 部 履 行 日
年 月 日
業 務 委 託 料 円
様式第8号（第31条関係）
つくば市長 宛て
受託者
下記のとおり（完了払・出来高払・前払）金額を請求します。
円
円
円
※ 金額の頭部に「金」をご記入ください。
業 務 委 託 料 請 求 書
年 月 日
所 在
商 号
代 表 者 印
請 求 額 円
業 務 委 託 料 円
口 座 種 類 ・ 番 号
受 領 済 額
年 月 日
年 月 日
年 月 日
振 込 銀 行
業 務 名
履 行 場 所
完 了 日 又 は一 部 履 行 日
年 月 日
振 込 先
住 所
氏 名
電 話 番 号
口 座 名 義
