Edv No6 Site

N6septembre-octobre 2010

Groupe Consensus Revue ralise avec le soutien des laboratoires

ditorial

Aprs plusieurs annes de lutte contre une maladie inexo-rable, notre ami Franois Luizy est dcd. Il tait un pi-lier de lcho-Doppler vasculaire en France, et un pilierbien sr de notre revue EDV. Son absence va laisser unvide immense pour tous ceux qui lont connu et ap-prci. A Annette son pouse, Florian et Rmy ses en-fants ainsi qu toute sa famille, lensemble de lquipedEDV prsente ses plus sincres condolances.

La Rdaction

Salut Franois !Les plus anciens sen souviennent certainement, dans les

annes 70, quand on tait intress par le Doppler , on allait Messine ! Traduisez on allait chez Franceschi-Luizy , rue

de Messine Paris, car cest l que se forgeait la pratique de ceDoppler. Lcole de Tours, notamment avec Landre Pourcelot,

avait en France un rle de dcouverte, de dveloppement. La miseen musique, linventivit, linterprtation, ctait Messine . Jeune

cardiologue, n avec lchocardiographie, intress par les vaisseaux,javais fait bien sr le voyage initiatique. Propuls dans une salle

dexamen, jai dcouvert une ruche, 5, 6 autour dun oprateur ,angiologues, cardiologues, radiologues, neurologues Tout ce petit monde

avait les yeux fixs sur un petit cran, sur les mains de loprateur, mais avaitaussi loreille tendue, guettant les moindres variations du signal sonore. Dans

la salle o je me suis retrouv, trnait Franois, dans une tenue de bloc blanche,je le revois encore. De temps en temps, petit clin dil ou moue du visage comme

autant de marques de complicit entre avertis , il tournait la tte pour signalerlanomalie. Nous la validions bien sr, mme si parfois, il faut le dire, nous ne lavions

pas identifie spontanment. Cest l qua dmarr notre amiti, qui aprs plus de30 ans ne sest pas dmentie. De congrs en ateliers, de projets en projets, parfois un peu

fous mais mens bien, aprs des nuits entires ou presque passes au tlphone fignoler textes et squences vidos nous avons continu jusqu cette dernire aventure

commune dEDV. Il est rare de pouvoir dire quune telle priode sest passe sans orage, etpourtant cest le cas. Des diffrences dopinion certes, mais toujours discutes, argumentes, et

toujours acceptes finalement par celui qui se rangeait du ct de lautre, des relations faites derespect, de reconnaissance, damiti quoi ! Voil Franois, on ne va plus Messine, surtout pas pour

pcher la sardine, tu sais celle qui bouche lentre du port Marseille, o tu as ton bateau, celle qui napas pu tempcher de hisser la voile et de prendre le large. Bon vent Franois

Dr Serge Kownator, rdacteur en chef

Mon cher Franois,Tu es parti mais tu resteras toujours dans mon cur. Il y a quelques annes, lors de ta maladie, je prenaisrgulirement de tes nouvelles ; tu mavais dit que tu ne loublierais jamais. Je savais alors que laffection quinous liait tait dune trs grande qualit. Tout ce que nous avons fait ensemble avec Serge et toi pendantdes annes tait plac sous le signe certes du professionnalisme et de la comptence, mais aussi de lamiti.Nous penserons toujours toi.Avec mon fidle souvenir, Dr Yves Nadjari, directeur de la publication

2 / EDV / cho-Doppler V asculaire / Septembre-Octobre 2010 / N6

Rdacteur en chef : Serge Kownator Comit ditorial : Jean-Paul Beregi, Serge Cohen, Ghislaine Deklunder, Jean-Nol Fabiani, Franois Luizy, Pierre-Jean TouboulDirecteur de la publication : Yves Nadjari Directeur gnral : Alexandre Nadjari Directrice mdicale : Sophie Toubol

Charge de clientle : Nolwenn Gauthier Rdactrice graphiste : Valrie Mazou Assistante ddition : Emmanuelle BaillotGroupe Consensus - 122, rue dAguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex - Tl. : 01 55 38 91 80 - E-mail : [email protected] - ISSN : 2105-8318

Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire, 14110 Cond-sur-Noireau, France Numro imprimeur : 129404 Dpt lgal : Septembre-Octobre 2010 Image couverture : SOVEREIGN - ISMRevue imprime sur papier recycl 100 %

Sommaireles fondamentaux ................. 3B-Flow et Blood Flow Imaging :

au-del de leffet Doppler Antonia Prez-Martin, Iris Schuster-Beck, Steinar Bjaerum, Michel Dauzat

quantifier... quand sy fier ? ... 8Quantification par ultrasons dune stnose

de lartre rnaleAntoine Elias

histoire vcue .................................. 13Quelle est cette artre

issue de la carotide commune ?Claire Le Hello, Martin Hitier

stratgie ..................................................... 15Surveillance cho-Doppler des endoprothses aortiques abdominalesGabrielle Sarlon, Michel Bartoli, Benjamin Thevenin, Pierre-Edouard Magnan

cho-anatomie ............................ 18Anatomie chographique des veines superficielles des membres infrieurs et cartographie veineuseFranois Luizy, Philippe Blanchemaison

entretien avec 22Enrico Ascher

par Sophie Toubol

Ce pictogramme indiqueque des vidos ( )

illustrant larticle sont visibles sur le CD-Rom coll en fin de revue, dans lequel figure la version intgrale PDF tlchargeable de ce numro.

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Le Doppler couleur conventionnel

La mesure de vitesse circula-toire sanguine en Doppler mission pulse comme enDoppler couleur (3,4) ncessite,pour lexploration de chaquepoint le long de chaque lignede tir, lmission dune srie dim-

pulsions successives (5 15 dansles conditions courantes), de faon

pouvoir observer et mesurer ledcalage de phase d leffet

Doppler. Chacune de ces impulsionsest elle-mme de relativement longue

dure (en comparaison de celles quisont mises en mode chographique),dune frquence donne. Il en rsulteune rsolution spatiale mdiocre(puisque les impulsions sont longues), etune faible rsolution temporelle(puisquune srie dimpulsions conscu-tives est ncessaire pour extraire une information de vitesse) : la cadencedimagerie en Doppler couleur est signi-ficativement plus basse quen chogra-phie, en particulier si le champ explor encouleur est vaste. En outre, un moyen-nage spatial est ncessaire pour rduirela variance du signal, ce qui dgrade en-core la rsolution spatiale. La construction des images en Dopplercouleur est ralise en alternance aveccelle des images en mode B, et les deuximages sont ensuite superposes.Lattribution, sur limage finale, dun pixel laffichage en chelle de gris pour re-prsenter les chos fixes, ou en couleurpour reprsenter le flux sanguin, relvedun arbitrage logique en fonction de lin-tensit relative du signal en mode B et dusignal Doppler. Ainsi, toute augmentationdintensit du signal Doppler peut donnerlieu au dbordement de limage cou-leur au-del des limites du vaisseau, de

sorte que la dlimitation de la lumirevasculaire en mode Doppler couleurreste trs imprcise.En consquence, limage du Dopplercouleur souffre dune faible rsolutiontemporelle et spatiale, et ne peut fournirquune reprsentation code approxima-tive de la rpartition des vitesses circula-toires sanguines en superposition limage chographique.

Rflexion et diffusion

La construction dune image chogra-phique ne repose quen partie sur la r-flexion des ultrasons. Seules les interfaces,cest--dire les limites de sparation entredeux milieux (ou tissus biologiques) decaractristiques acoustiques diffrentes,sont lorigine dune rflexion des ultra-sons dans une direction prcise. Les tissuseux-mmes, et particulirement les pa-renchymes, sont constitus de cellulesdont les dimensions sont trop petites (enregard de la longueur donde ultrasonore)pour donner naissance une rflexion.Ces cellules se comportent alors noncomme des rflecteurs mais comme desdiffuseurs. Au contraire de la rflexion, ladiffusion disperse lnergie acoustiquede faon quasi homogne dans toutes lesdirections de lespace.Cest ainsi que les nuages, dans le ciel,deviennent visibles alors quaucune desminuscules gouttelettes deau qui lesconstituent ne serait autrement dcela-ble lil nu.Sur limage chographique, laspect desparenchymes est le rsultat des interf-rences qui se produisent entre les ondesacoustiques diffuses par les innombra-bles cellules des tissus qui se comportentcomme autant de diffuseurs lmen-taires. Ces interfrences, tantt des-tructives , tantt constructives (selonque les ondes se rencontrent en phase

Depuis son apparition au dbut des annes 80, le Doppler couleur aconsidrablement progress, mais sa qualitdimagerie du flux sanguin est reste limite,notamment en rsolution temporelle et spatiale, en raison mme de son principephysique fond sur leffet Doppler. Plusrcemment sont apparues des techniquesdestines surmonter ces cueils. Certainesreposent encore sur leffet Doppler en acceptant une dgradation de la prcision de mesure de vitesse circulatoire au profitdune meilleure rsolution spatiale, commele Doppler large bande, exploitant des impulsions ultrasonores brves,tandis que dautres, renonant la mesure de vitesse circulatoire,visent raliser une vritablechographie du flux sanguin, avecune haute rsolution temporelleet spatiale. Tel est le cas du mode B-Flow et de sesvariantes(1,2), qui font lobjetde cet article.

EDV / cho-Doppler V asculaire / Septembre-Octobre 2010 / N6 / 3

les fondamentaux

B-Flow et Blood Flow Imaging :

au-del de leffet DopplerAntonia Prez-Martin*, Iris Schuster-Beck*,

Steinar Bjaerum**, Michel Dauzat**Service dexploration et mdecine vasculaire, CHU de Nmes,

et EA 2992, Facult de Mdecine de Montpellier-Nmes**Ph.D., GE Vingmed Ultrasound

ou en opposition de phase) produisentun grain ou moir (le speckle , enanglais, que lon pourrait traduire par bruit dinterfrence acoustique ) dontla caractristique principale est dtre tout fait alatoire, en raison du trs grandnombre de diffuseurs lorigine de cesmultiples interfrences. Cest ce grain,rsultant, en fait, dun artefact, qui repr-sente sur limage chographique le pa-renchyme hpatique, splnique, pan-cratique(5) Certains traitements delimage chographique tirent parti de cecaractre alatoire pour oprer une formede filtrage qui uniformise la tonalit degris des parenchymes. En revanche, hor-mis dans les conditions de stase san-guine chogne, la lumire des vaisseauxpermables reste vide dchos.Cependant, labsence dchos au seinde la lumire vasculaire sur les imagesdchographie conventionnelle ne si-gnifie pas labsence de signal acoustique.Les globules rouges circulant dans levaisseau sont autant de diffuseurs ultra-sonores, gnrant des interfrencesacoustiques linstar des parenchymes,mais damplitude infrieure au seuil dedtection de lchographie dont le rap-port signal/bruit est gnralement insuf-fisant. Lutilisation de hautes frquencesultrasonores, et le mode harmonique,permettent parfois leur mise en vi-dence, et le flux sanguin devient alors vi-sible, mme sur des artres (par exem-ple en chographie endovasculaire).

Les techniques amliorant le rapport signal/bruit

La rsolution spatiale axiale de limagechographique est dautant plus fine queles impulsions ultrasonores mises sontbrves. Cependant, une impulsion plusbrve vhicule moins dnergie acous-tique, de sorte que le rapport signal/bruitdcrot. Ce rapport signal/bruit (S/N),caractristique essentielle de limage, per-met de bien distinguer les structures ana-tomiques du bruit de fond acoustique etlectronique.Laugmentation de lamplitude des im-pulsions ultrasonores mises est une fa-on simple damliorer le rapport si-gnal/bruit, mais cette solution se heurteaux limites au-del desquelles apparat unrisque deffet biologique nfaste.Laugmentation de la dure des impul-sions ultrasonores est une solution effi-cace, mais au dtriment de la rsolutionspatiale.Une solution lgante est reprsentepar lmission dimpulsions de longuedure portant un code temporel oumodulation. Naturellement, cela sup-pose que lon puisse parfaitement ma-triser la forme des impulsions ultraso-nores, ce qui nest devenu possible quercemment, par une adaptation fine dusignal lectrique envoy aux transduc-teurs composant la sonde en fonction deleur rponse propre. Il peut sagir dunemodulation damplitude, de frquence,

ou, mieux encore, de phase. En gnral,deux impulsions aux codes complmen-taires sont mises successivement.Un exemple simple permet dillustrercela dans le domaine des ondes so-nores : si un promeneur veut connatrela distance qui spare deux falaises quise trouvent face lui, il lui suffit de pous-ser un cri bref et de compter la diffrencede temps darrive de lcho renvoypar chacune de ces deux falaises (et sa-chant que les sons se propagent danslair une vitesse denviron 340 m/s).Cependant, si celles-ci sont trs loi-gnes, lcho qui lui revient peut tretrop attnu pour tre audible. Si sescordes vocales ne lui permettent pas decrier plus fort, il peut mettre non plusune brve voyelle, mais un son prolong(comme Tarzan ). Cependant, il nepourra alors plus distinguer les chosde chacune des deux falaises, puisquilsse chevaucheront. Par contre, sil metnon plus une voyelle mais un mot, lesdeux chos, mme superposs, reste-ront discernables.

La dtection du flux sanguin

Ds lors que lon devient capable, parlune ou lautre des techniques voquesci-dessus ou leur combinaison, dam-liorer le rapport signal/bruit au pointde dtecter le speckle produit par les in-terfrences acoustiques issues des mul-tiples diffusions ultrasonores sur les glo-

les fondamentaux


FIGURE 1 FIGURE 2

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A un instant donn, le groupe de diffuseurs constitu par un ensemble de globules rouges circulant est lorigine dun signal acoustique particulier, ou signature . Linstant suivant, le signal reu du mme site est identique si ces globulesrouges nont pas boug, et diffrent si les globulesrouges se sont dplacs avec le flux sanguin.

Lambeau intimal dcoll ralisant une stnose au dcours dune endartriectomie de la carotide interne.

bules rouges circulants, une imagerie pro-prement chographique du flux sanguinest possible.Tel est le fondement du mode B-Flow(B-Mode Blood Flow Imaging)(6).Cependant, lamplitude de ce signal estconsidrablement infrieure celle destissus solides, de sorte que le mme trai-tement ne peut tre appliqu au speckledu flux sanguin et celui des tissus souspeine de provoquer une saturation com-plte rendant limage inexploitable.Ds la rception des chos, un filtragespcifique est donc appliqu pour spa-rer les signaux produits par les globulesrouges du sang circulant (diffuseurs mo-biles) de ceux provenant des cellulesdans les tissus solides (diffuseurs sta-tionnaires).Les caractristiques de ce filtrage sontcruciales, et divers procds, plus oumoins discriminants, sont possibles.Dune certaine faon, cela revient com-parer un cho avec le prcdent, procdappel autocorrlation : sils sont iden-tiques, cela signifie que le groupe de dif-fuseurs qui en est lorigine na changni de position ni de disposition. Sils sontdiffrents, cest que le groupe de diffu-seur sest dplac (Fig. 1).Il est possible daller plus loin encore, enrecherchant dans le voisinage le signal ini-tial. Si ce signal (sorte de signature

acoustique rsultant des interfrencesproduites par un groupe de diffuseurs) seretrouve non plus lemplacement origi-nel, mais quelques pixels de distance,cela signifie que le groupe de diffuseurssest dplac de cette distance. Cette poursuite de signature acoustique (ou speckle tracking ) permet de cal-culer la direction et la vitesse du flux. Ellereste nanmoins une opration com-plexe et demandant du temps et unegrande puissance de calcul, de mmequun trs bon rapport signal/bruit. Dansla pratique, elle est surtout utilise pourltude de la cintique de dformationdes parois ventriculaires cardiaques, pourlesquelles elle reprsente une alternativeintressante au Doppler tissulaire qui nepeut dterminer la direction exacte deces dformations.

Codage et visualisation du flux

En pratique, le mode B-Flow sen tient la visualisation distincte du speckledu flux sanguin et des chos et duspeckle des tissus solides, ce qui offre ledouble avantage dune visualisation di-recte du mouvement du sang dans levaisseau et dune meilleure dlimitationflux/paroi.Il importe de comprendre que cette vi-sualisation des flux ne repose pas sur

leffet Doppler, puisque lidentification duflux nest pas fonde sur la mesure dunchangement de frquence ou de phasedu signal, mais simplement sur la consta-tation de non-identit du signal obtenu linstant t1 et linstant t2.Dans la pratique, le mode B-Flow peuttre exploit indpendamment ou encombinaison avec le mode Dopplercouleur conventionnel.En combinaison avec le mode Dopplercouleur, le mode B-Flow exploite lesmmes sries dimpulsions et, en indivi-dualisant le speckle du flux sanguin, per-met de construire une image non pas partir de lensemble des 5 15 impul-sions successives ncessaires pourconstruire limage Doppler couleur, mais partir des informations fournies parchacune des impulsions de la srie (lexception de la premire et de la der-nire, puisquelles ne peuvent tre com-pares la prcdente ou la suivante).Ainsi, le nombre dimages par secondeest-il considrablement accru, ce qui setraduit par une rsolution temporellebeaucoup plus leve. De plus, il estpossible dacqurir dans une mme s-quence les informations sur plusieurslignes de tir distinctes dans le plan decoupe, par entrelacement des missions,ce qui accrot encore la rsolution tem-porelle : aprs lmission dune premire


FIGURE 3 FIGURE 4Plaque hypochognecomportant un largecratre et dterminantune stnose serre lorigine de la carotideinterne. Le mode BFIpermet de visualiser lazone de rtrcissementmaximal (par lambigut spectrale) et les phnomnes tourbillonnaires en aval,tandis que le mode B-Flow montre bien lechenal rsiduel ainsique la forme du cratre la surface de la plaque(voir aussi la squencevido 3) .3

Dmonstration en mode B-Flow et en mode BFI (lun et lautre avecsoustraction des chos fixes) de la vascularisation dun transplant rnal normalement fonctionnel. Noter la visualisation des artres interlobaires,mais aussi arques et radiaires.

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impulsion sur une ligne de tir, plusieursautres lignes de tir peuvent tre initiesavant lmission dune seconde impul-sion sur la premire ligne de tir.Une fois les signaux spars par le filtragedcrit ci-dessus, une voie peut tre consa-cre traiter le speckle, tandis quune au-tre voie parallle est ddie la dtectionet la mesure conventionnelle de leffetDoppler, afin de dterminer le sens et lavitesse dcoulement du sang. Cette in-formation est ensuite combine celledu speckle par codage couleur, ce quidonne une visualisation des flux qui b-nficie la fois dune haute rsolutiontemporelle et spatiale du mode B-Flow etde laffichage du sens et de la vitesse cir-culatoire du mode Doppler couleur.Cette modalit combine est appeleBFI (Blood Flow Imaging)(2). La combi-naison est possible aussi avec les don-nes du mode Doppler nergie, don-nant le mode BFI-Angio .Le mode B-Flow peut aussi tre obtenude faon totalement indpendante dumode Doppler couleur, en utilisant (vir-tuellement) les mmes impulsions que lemode B. La rsolution spatiale ainsi ob-tenue est ainsi trs leve, comparable celle du mode B (et donc trs suprieure celle du mode Doppler couleur). En ou-tre, la visualisation des flux est alors pos-sible sur lensemble du champ explor, etnon seulement dans une fentre comme en Doppler couleur. Par contre,la sensibilit de ce mode est moindre, etla visualisation du flux ne saccompagnedaucune information relative la vitessecirculatoire.Sur les appareils actuels, ces diffrentesmodalits peuvent tre offertes avec desvariantes techniques, de sorte quil est dif-ficile, pour lutilisateur, de connatre exac-tement la nature du mode quil utilise. Ilse contente alors dapprcier le gainremarquable en rsolution temporelle etspatiale, et en dlimitation flux/paroi,quoffrent ces technologies.

Utilit clinique

Lintrt pratique des modes B-Flow etBFI dcoule de la visualisation claire ettrs fine de lorganisation spatiale du fluxet de ses variations dans le temps(7,8),une meilleure dlimitation flux-paroi(5,9)et une dlimitation trs prcise de la lu-mire vasculaire .

Le mode BFI, qui combine la haute r-

solution spatiale et temporelle du modeB-Flow et le codage du sens et de la vi-tesse circulatoire du mode Doppler cou-leur, est mme de se substituer aumode Doppler couleur conventionneldans la pratique courante, et devenir ainsile mode utilis par dfaut sur les appa-reils qui en sont pourvus. Lorsquuneimagerie trs fine est ncessaire, le modeB-Flow pur offre une trs haute rso-lution spatiale permettant de visualiser lesplus petits dtails de lanatomie vasculaire

, mais aussi du contour dune plaqueou de la vascularisation dune lsion.

En Doppler transcrnien, le mode B-Flowbnficie particulirement de lapport desproduits de contraste ultrasonore(10).Par une mesure prcise du chenal circu-lant, il amliore la prcision de mesure dudbit carotidien ou vertbral(11).Ni lintensit de gris de limage B-Flow dela lumire artrielle rsiduelle, ni les di-mensions du jet produit par la stnosenoffrent de corrlation satisfaisante avecle degr de stnose valu en angiogra-

phie(12). Par contre, la mesure du diam-tre rsiduel en mode B-Flow savre plusprcise et plus fiable quen modeDoppler couleur ou Doppler nergie, encomparaison langioscanner(13) ou langiographie numrique intra-art-rielle(14,15). Le diagnostic des stnoses ex-trmement serres (filiformes) et le diag-nostic diffrentiel stnose/occlusion sontaussi facilits par le mode B-Flow(16,14)(Fig. 2 p. 4), de mme que lvaluationaprs chirurgie ou aprs stenting(17).Bien que la mesure des vitesses circula-toires maximales et des rapports de vi-tesses reste la base de lvaluation ultra-sonographique du degr de stnosecarotidienne, la mesure du diamtre duchenal rsiduel, facilite par le mode B-Flow (Fig. 3 p. 5) , semble suscep-tible dapporter une prcision suppl-mentaire dans lvaluation des stnosescarotidiennes(18,19).Par sa capacit fournir une imagerie trsfine des plus petits vaisseaux (Fig. 4 p. 5),le mode B-Flow apporte une qualit dima-gerie ingale pour lexploration des colla-

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les fondamentaux


FIGURE 5

Cavernome portal dvelopp quelques mois aprs une thrombose totale du tronc de la veine porte (patient trait pour thrombocythmie).

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FIGURE 6

Rsidu valvulairele long de la veinede drainage cphalique dune fistule artrioveineusedhmodialyse. Le mode B-Flowfait apparatre trs clairement la valvule en raison de samobilit.

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trales, mais aussi des anvrysmes, fauxanvrysmes, fistules artrioveineuses ,malformations et tumeurs vasculaires(comme les tumeurs glomiques)(20).Son intrt a t soulign pour le guidagechographique du traitement des fauxanvrysmes par injection de throm-bine(21), pour la scurit des gestes neu-rochirurgicaux par fusion avec les donnestridimensionnelles de langio-IRM(22), pourlvaluation per-opratoire en chirurgiecoronarienne(23), pour ltude de vascula-risation (Fig. 5) et des tumeurs hpa-tiques(24) et thyrodiennes(25), ainsi que ladmonstration des cardiopathies et desanomalies des gros vaisseaux chez le f-tus(26-29), et la dtection des communica-tions inter-atriales chez lenfant(30).La haute rsolution temporelle et spatialedu mode B-Flow a permis aussi une meil-leure visualisation des valvules veineuses(Fig. 6) et une analyse trs fine de leursmcanismes de fermeture(31), ainsi quedes particularits de lcoulement au ni-veau des bifurcations artrielles chez lessujets normaux et pathologiques(8). Lacaractrisation des plaques dathromepourrait aussi en bnficier(32), a fortioriavec lapport des produits de contraste(33).Enfin, le mode B-Flow et le mode BFI as-surant une meilleure dlimitation flux/pa-roi, offrent une plus grande prcisiondans la dtection des thromboses par-tielles, quelles soient veineuses ou art-rielles (Fig. 7) .

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FIGURE 7

Thrombus partiel et mobile du segment V2 delartre vertbrale. Apeine discernable enmode B, le thrombus estbien dlimit par le modeBFI et le mode B-Flow, etse dmasque aussi surlanalyse spectraleDoppler par les signauxintenses que provoquentses mouvements en dbut et fin de systole.

DR

Objectif de lexplorationpar ultrasons

Lobjectif principal de lexplora-tion par ultrasons des AR est dedtecter, de localiser et dequantifier une stnose dont larelation avec lhypertension ar-trielle restera dmontreravant de proposer une angio-

plastie. Lautre objectif est de prvoir, grce

des critres pronostiques, le suc-cs ou lchec de la procdure et

damliorer ainsi lutilit de cette ex-ploration.

Deux questions importantes

Existe-t-il une stnose hmodynami-quement significative dune artre r-nale ? Existe-t-il une stnose cliniquement significative dune artre rnale ?En dautres termes, la stnose est-elle

responsable totalement ou en grandepartie de lhypertension artrielle, oumieux existe-t-il des signes prdictifs desuccs ou dchec de langioplastie, etquel est le bnfice clinique attendudune telle intervention sur la stnose delartre rnale (SAR) ?

Existe-t-il une stnose hmo-dynamiquement significativedune artre rnale ?

On considre quune stnose est hmodynamiquement significativelorsquelle entrane une rduction du dia-mtre de la lumire artrielle dau moins60 % comparativement la lumire delartre en amont de la division de lartrernale.

Technique dexplorationRpute difficile, cette exploration de-vient de plus en plus accessible aux sp-cialistes grce lamlioration continuedes appareillages et de la technique.

Lexploration par ultrasons des artres rnales (AR) est une exploration difficile mais de plus en plus accessible grce lamlioration technique. Ralise par un oprateur expriment, elle fournit des renseignements trs utiles pour la prise en charge des patients atteints dhypertensionartrielle rnovasculaire (HTA RV), que ce soit en termes de dtection et quantification des stnoses, ou daide dcisionnelle pour la ralisationdune revascularisation artrielle.

Quantification par ultrasons dune stnose

de lartre rnaleAntoine Elias

Mdecine vasculaire, Centre hospitalier Toulon-La Seyne


quantifier quand sy fier ?

FIGURE 1 FIGURE 2D

R

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Stnose de lartre rnale droite : vitesse maximale systolique = 322 cm/s ; vitesse tldiastolique = 62 cm/s.

Mme patient que sur la Figure 1. Stnose de lartre rnale droite lorigine : aspect daliasingcouleur permettant de dpister la stnose.

Celle-ci utilise lchographie couple auDoppler selon toutes ses modalits (cou-leur, puls, continu, mode nergie). Lesincidences sont multiples. Le rglage op-timal des diffrentes variables est pri-mordial.

Identifier la stnose

Les signes directs La stnose engendre dabord des tur-bulences qui se traduisent par une dis-persion du spectre Doppler. Survient en-suite une acclration localise desvlocits au sein et en aval immdiat dela stnose, en comparaison aux vlocitsdamont. Il existe dabord une acclra-tion des vlocits systoliques puis des v-locits diastoliques. Lorsque la stnosedevient trs importante (> 70-80 %), onpeut enregistrer des artfacts privascu-laires. La mesure des vlocits (vitessesmaximales systoliques, vitesses tldias-toliques) est la mthode la plus appro-prie pour la dtection dune stnosedite hmodynamiquement significa-tive (Fig. 1 et 2). Locclusion est identifie par labsencede signal, mais son diagnostic reste diffi-cile, lartre occluse tant identifier enpremier et distinguer de lhypoplasie(faibles vlocits, petit rein, flux paren-chymateux normal ), ou dune ano-malie de naissance avec ou sans st-nose. Lorsque la stnose est trsserre ou quil existe une occlusion, onnote un retentissement daval.

Les signes indirectsIls sont plus faciles utiliser mais ne per-mettent de dtecter que les stnosestrs svres (> 70-80 %). Il sagit de pa-ramtres morphologiques (taille du rein,aspect qualitatif de la courbe Dopplerau niveau du parenchyme), ou de para-mtres hmodynamiques (temps demonte, pente, indice de rsistance)(Fig. 3).Pour mesurer ces paramtres, le signal

Doppler est recueilli au sein du paren-chyme rnal, de prfrence dans les ar-tres segmentaires ou dans les artres in-terlobaires la jonction corticomdullaire.Le temps de monte (en ms) est letemps mesur entre le dpart de lacourbe systolique et le premier pic sys-tolique. La pente (en cm/sec) est lerapport suivant : vitesse du pied systo-lique au premier pic systolique/tempsde monte. Lindice de rsistance est lerapport suivant : (VMS VTD)/VMS.

Quantifier la stnoseLes critres de stnose varient selon lesparamtres ultrasoniques utiliss, le degrde stnose recherch et la mthode dequantification lartriographie. Les cri-tres varient dans les tudes pour diff-rentes raisons, mais ceux qui semblentles plus adapts la pratique sont les sui-vants (Tab. 1) : une v. max. syst. 190 (180-200)cm/sec et un rapport rno-aortique 3,5pour identifier une stnose 60 % lar-triographie ; un temps de monte 70 ms pouridentifier une stnose 80 % lartrio-graphie ; un gradient dindice de rsistance (en-tre les deux reins) 0,05 -0,10 pour

identifier une stnose 70-80 % lar-triographie. Une sensibilisation par letest au captopril a t prconise pouramliorer la valeur diagnostique maiscette mthode nest plus utilise.Les vitesses sont enregistres avec un an-gle Doppler de 50-60. Pour le calcul durapport rno-aortique, les vitesses de lar-tre rnale et de laorte sont enregistresavec le mme angle Doppler. Lindice dersistance est indpendant de langleDoppler.

La faisabilit pour lexploration directedes artres rnales varie de 60 96 %et serait amliore de 20 % par lutilisa-tion dagents de contraste ultrasonore.Elle serait meilleure pour ltude des ar-tres rnales droite. La faisabilit pourlexploration du parenchyme est nette-ment suprieure.

Les tudes de reproductibilit montrentune variabilit intra- et interoprateursplus importante pour lexploration directeque pour celle de la circulation intrapa-renchymateuse.

La performance diagnostique pour la d-tection des stnoses 60 %, en com-paraison avec lartriographie, sest net-


FIGURE 3

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Enregistrement au niveau du parenchyme enaval dune stnose :allongement du temps de montesystolique 74 ms.

TABLEAU 1 : Critres de stnose artrielle rnale aux ultrasons.

Stnose artrio (%) VMS (cm/sec) RRA VMS AR/Ao VTD (cm/sec) Gradient IR TM (ms) Taille du rein

60-69 180-200 3,570-79 100 0,05-0,10 diminution 80 70 diminution

Artrio : artriographie ; RRA : rapport rno-aortique ; VMS : vitesses maximales systoliques ; AR/Ao : artre rnale/aorte ; VTD : vitesses tldiastoliques ; IR : indice de rsistance ; TM : temps de monte (ou temps dascension) ; ms : millisecondes.

tement amliore : sensibilit de 88 98 %, spcificit de 92 99 % selon lescritres noncs plus haut. La sensibilitet la spcificit sont de lordre de 98 %dans ltude de JW Olin et al.(1) pour unestnose de 60 % angiographique avecles critres suivants : RRA 3,5 ou VMS 200 cm/sec. La valeur prdictive (duntest ngatif ou dun test positif) va d-pendre de la sensibilit et de la spcificitmais aussi de la prvalence de la stnosedans la population examine (type de re-crutement et politique de slection lex-ploration). Plus la prvalence est faible(cest le cas des stnoses artrielles r-nales 60 %), meilleure est la valeurprdictive ngative.

Les causes de variation des rsultatsdans les tudes sont les suivantes : biais mthodologiques majeurs : cri-tres de slection restrictifs et non re-prsentatifs des indications en gnral,non exhaustivit des inclusions, non ra-lisation par des oprateurs distincts, in-terprtation non indpendante des ultra-sons et de lartriographie, etc. ; causes techniques : difficults de lex-ploration, paramtres et critres en ultra-sons, degr de stnose, mthode dequantification de rfrence ; autres causes lies la localisation et aunombre de stnoses, au type de patho-logie (athrome, fibrodysplasie) et ltat hmodynamique : physiologique,physiopathologique et pharmacologique,auxquels les patients hypertendus sonthabituellement soumis.

Les limites de lexploration sont diverseset lies loprateur, lappareillage(exprience dans la ralisation tech-nique et dans linterprtation des rsul-tats), aux patients (obsit, cicatrice, gaz, coopration), aux variations anato-miques (artres multiples, tortueuses,petites, anomalies de naissance, ano-malies des reins) et aux conditions pathologiques (calcifications artriellesrnales, anvrisme de laorte, prothseaortique) (Fig. 4 et 5) .

Utilit de lexploration par ultrasons. Pourun patient donn, la probabilit davoirune stnose artrielle rnale 60 % lissue de lexploration par ultrasons (pro-babilit a posteriori) dpendra de linfor-mation clinique (probabilit clinique apriori) et de linformation obtenue par letest (rapport de vraisemblance). Le rap-port de vraisemblance tient compte lafois de la sensibilit et de la spcificit dutest (dfini par un critre pour une st-nose donne). Le rapport de vraisem-blance dun test positif pour une stnose 60 % est la probabilit dun test posi-tif en cas de stnose 60 % rapport la probabilit dun test positif en lab-sence de stnose 60 %, ce qui cor-respond au rapport suivant : [sensibi-lit/(1-spcificit)] pour un test binaire.La dcision de faire des explorations com-plmentaires aprs les ultrasons ou defaire une angioplastie ou non, va dpen-dre de limportance de la probabilita posteriori, du risque volutif avec ousans angioplastie, de lefficacit diagnos-

tique et du risque des explorations com-plmentaires (scanner, IRM, angioRM, ar-triographie) et du cot de la prise encharge pour chaque stratgie envisage.Les rsultats sont exprims en termesde rapport cot/efficacit ou cot/utilitselon des critres cliniques, substitutifs ourapports par le patient ( patient-repor-ted outcome ) comme la qualit de vie.

Dmarche diagnostique. Il faut noter quela dmarche diagnostique et la prise encharge thrapeutique seront complte-ment diffrentes selon quil sagisse duneHTA rnovasculaire par athrosclrose oupar dysplasie, les deux tiologies les plusimportantes de lHTA rnovasculaire. Largle de prdiction clinique(2-4) peut treutilise pour valuer la probabilit cli-nique a priori dune stnose athroscl-reuse et poser lindication dune explora-tion par ultrasons. Elle peut tre utile encomplment des ultrasons pour voluerdans la dmarche diagnostique. La per-formance diagnostique, les avantages, li-mites et contre-indications des autres ex-plorations complmentaires (scanner,angioRM, artriographie diagnostique) neseront pas discuts ici. Ils sont indiqus silexploration par ultrasons est impossibleou difficile avec une forte probabilit cli-nique dHTA rnovasculaire, et en lab-sence de contre-indication une angio-plastie ventuelle.

Autres indications des explorations par ultrasons : surveillance de lvolution : la surveil-

1

2



FIGURE 4 FIGURE 5

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DR

Double artre rnale du ct gauche avec aliasing sur lartre laplus antrieure.

Mme patient que sur la Figure 4.Doppler au niveau de lartre la plus antrieure avec une vitessesystolique 300 cm/s.

lance par cette mthode non invasiveest un complment de lvaluation cli-nique. Lobjectif est de dtecter une ag-gravation ou une restnose et danalyserson retentissement. Les mmes para-mtres (v. max. syst., rapport de vitesse,indice de rsistance, taille du rein) et lesmmes critres peuvent tre utiliss. Lerythme de surveillance est fonction de lasituation clinique (svrit et volution dela pression artrielle et de la fonction r-nale) mais aussi du degr de stnose ; contrle de langioplastie ou de la chi-rurgie : aprs restauration artrielle rnale,il nous semble utile dobtenir rapidementune valuation qui sert dexploration derfrence, puis 1, 3, 6 et 12 mois. Lesparamtres et les critres dans ces situa-tions sont actuellement mal dfinis.

Existe-t-il une stnose cliniquement significativedune artre rnale ?

Les objectifs thrapeutiques au-deldes rsultats dune revascularisationventuelle sont lvolution des chiffresde la pression artrielle, lvolution verslinsuffisance rnale terminale et enfin lamorbidit et la mortalit cardiovasculaire.La prvention cardiovasculaire est cen-trale.

Lhistoire naturelle montre que lvo-lution vers linsuffisance rnale (clairance)est plus frquente si la stnose est bila-trale ou si elle survient sur rein unique,particulirement si la stnose est impor-tante ou sil existe une occlusion(5). Unemaladie parenchymateuse peut tre pr-sente. Elle peut tre lie lge, la n-phro-angiosclrose, le diabte et les em-bolies de cristaux de cholestrol. Lesindicateurs de cette volution sont la pr-sence dune protinurie, la diminutionde la taille du rein et laugmentation delindice de rsistance en Doppler.Latrophie rnale dfinie par une diminu-tion de la taille du rein dau moins 1 cmsur des chos rpts est plus frquentesil existe une SAR et si cette stnose est 60 %(6,7). Les facteurs pronostiquessont une PA systolique > 160 mmHg, lediabte, la stnose uni- ou controlat-rale de haut grade ( 60 %). Une SAR bi-latrale peut tre lorigine dune insuf-fisance rnale et/ou dune insuffisancecardiaque qui peuvent tre corriges avecla revascularisation(8).

A partir de 1998-1999, lattention est at-tire sur le rle de la prsence de SAARcomme indicateur pronostique de mor-bidit et de mortalit cardiovasculaire(9,10).Lincidence annuelle des vnements co-ronaires, des accidents vasculaires cr-braux, de linsuffisance cardiaque et desdcs serait respectivement de 30 %,18 %, 19 % et 17 %. Le risque de mor-talit associ la SAAR est x 2 4(11).

Lefficacit des stratgies thrapeutiques Elle a t value dans une revue syst-matique des tudes de cohorte prospec-tive et des tudes randomises(12). Les r-sultats du traitement mdical et de larevascularisation ont t compars entermes de mortalit, de bnfice sur lafonction rnale, la pression artrielle, lesvnements cardiovasculaires et les v-nements indsirables au-del de 6 mois.Il na pas t retrouv de diffrence si-gnificative entre les deux traitements, si cenest de meilleurs rsultats sur la pressionartrielle en faveur de langioplastie, enparticulier en cas de SAR bilatrale. Plusrcemment, dans ltude ASTRAL(13), unessai randomis, la revascularisation as-socie au traitement mdical est compa-re au traitement mdical seul sur unsuivi mdian de 34 mois, chez des pa-tients nayant pas de contre-indication langioplastie et chez lesquels le bnficede la revascularisation est incertain. Danscet essai, 403 patients sont inclus danschaque groupe de traitement. Il nexistepas de diffrence significative sur lvolu-tion de la cratinine, de la pression art-rielle, des vnements cardiovasculaires(IDM, AVC, dcs CV, hospitalisation pourIC ou angor instable) ni sur la mortalit. Ilest retrouv dans cette tude un risqueimportant de complications lies lan-gioplastie sans preuve de bnfice cli-nique sur la prservation de la fonction r-nale et les chiffres de la pression artrielle.Les rsultats de cette tude sont renfor-cs par ceux de ltude STAR, comparantune angioplastie-stent associe au traite-ment mdical avec le traitement mdicalseul(14). En rsum, le risque cardiovas-culaire domine lvolution clinique(12) et laprvention cardiovasculaire est de rgle.

Indicateurs pronostiques de lefficacit thrapeutique Il existe des variations de la rponse cli-nique une procdure dangioplastie

techniquement russie (bien que lap-prciation des rsultats puisse tre priseen dfaut par rapport aux ultrasons). Lesraisons qui permettent dexpliquer cesvariations sont multiples : le retentissement chronique de lhy-pertension artrielle sur la vascularisa-tion intrarnale lorigine dune altrationdu lit vasculaire rnal par nphro-angios-clrose et dun chec clinique ; ceci setraduit en ultrasonographie Doppler parune augmentation de la rsistance lcoulement, la fois dans le rein atteintet dans le rein controlatral ; le degr initial de stnose artrielle r-nale (mme 60 %) ; en effet, leschances de succs thrapeutique aprsune correction techniquement russiepourraient dpendre directement de lim-portance de cette stnose, bien que lelien entre la svrit de celle-ci et lhy-pertension artrielle soit faible ; enfin, en dehors de lchec techniqueou de la restnose, la fois langioplas-tie et la chirurgie sont parfois compli-ques de migration demboles de cristauxde cholestrol, dinsuffisance rnale per-manente et de dcs.

Des paramtres en ultrasons permet-tent de graduer la stnose et dvaluer leretentissement intrarnal la fois de lhy-pertension et de cette stnose. Au planthorique, les critres de stnose art-rielle importante avec retentissementdaval sur le flux intraparenchymateuxsans signe de nphro-angiosclrose de-vraient tre prdictifs dun succs dugeste dangioplastie et vice versa.A ce jour, aucun critre direct de svritde stnose en ultrasons na t com-par aux rsultats de langioplastie ou dela chirurgie. Deux critres relevant de larsistance intra-artrielle rnale lont t. Le premier est le rapport d/s (vitesse t-ldiastolique/vitesse maximale systo-lique). La valeur seuil de 0,30 permettraitde dfinir la limite qui sparerait legroupe de patients qui rpondraient fa-vorablement au plan clinique au gestedangioplastie (rapport 0,30 tmoignantdune faible rsistance et donc dune st-nose trs serre avec bonne ractivitvasculaire), et le groupe de patients dontla rponse serait ngative (rapport< 0,30, tmoin dune augmentation de larsistance et donc dune altration de lastructure intravasculaire parenchymateusernale)(15).


Le deuxime critre, inverse du prc-dent, est le classique indice de rsis-tance de Pourcelot : I.R. = [1(vitessetldiastolique/vitesse maximale systo-lique)]. Son augmentation ici au contrairetmoigne dune augmentation de la r-sistance. Un indice de rsistance 0,80est un facteur pronostique indpendantdchec thrapeutique et permet diden-tifier les patients avec stnose artriellernale chez lesquels langioplastie ou lachirurgie namliore pas la fonction r-nale, la pression artrielle ou la survie durein(16).Ces indicateurs pronostiques sont utilespour la prdiction du risque. Pour quilssoient utiles au plan dcisionnel, il est im-portant de comparer les stratgies thra-peutiques bases sur ces critres avec lesstratgies ne les utilisant pas, en termesde bnfice sur la fonction rnale, sur leschiffres de pression artrielle et sur lamorbidit cardiovasculaire et la mortalit.

Indications de langioplastieLes lments de dcision admis pour lagestion du traitement chez un(e) pa-tient(e) ayant une HTA avec stnose delAR sont : la tolrance clinique ; lefficacit du traitement antihyperten-seur ; les chiffres de la pression artrielle ; la cratinine et la clairance (MDRD) ; la baisse de la clairance sous IEC/ARAII ; la protinurie ; la stnose (degr, atteinte uni- ou bila-trale, accessibilit de la lsion langio-plastie, occlusion) ; la taille du rein ; lindice de rsistance dans le paren-chyme rnal ; lvolution au cours du suivi ; le risque cardiovasculaire ; les comptences du radiologue ou duchirurgien pour le traitement de la st-nose ; les rsultats des essais cliniques ; les recommandations ( guidelines ) ; la prfrence du (de la) patient(e).Les indications actuelles dune angio-plastie (avec ou sans stent) dune st-nose 60 % de lartre rnale sont lessuivantes : absence de contrle de la pression ar-trielle (chec du traitement mdical : tri-thrapie comportant un diurtique) ; aggravation dune stnose de lAR,baisse de la clairance ou diminution de la

taille du rein (au cours du suivi) ; OAP ou insuffisance cardiaque conges-tive, rpts, inexpliqus par une dys-fonction du VG ; stnose bilatrale ou stnose sur reinunique avec baisse de la filtration glo-mrulaire sous IEC ou ARAII.Contre langioplastie : un rein < 8 cm,une protinurie > 1 g/24h et un IR> 0,80.

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9e Congrs annuel de la SFMV

Socit Franaise de Mdecine Vasculaire

23-25 septembre 2010Cit des Sciences et de lIndustrie

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RENSEIGNEMENTS

www.sfmv.fr

19th European Chapter Meeting of

the International Union of Angiology

24-26 septembre 2010Maison de la Chimie

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Quelle est cette artre issuede la carotide commune ?

Claire Le Hello*, Martin Hitier**

*Mdecine Vasculaire, **Anatomie, CHU de Caen

Monsieur B., g de 55 ans, ayantpour antcdents une rectocolite h-morragique, un ex-tabagisme 34 PA ar-rt depuis 1 an, une hypertension ar-trielle (HTA) traite par amlodipine etune dyslipidmie mixte traite par f-nofibrate, a t hospitalis en novembre2009 pour un 3e pisode de pancratiteaigu dorigine nolique. Les signes cli-niques associaient des douleurs pigas-triques et des vomissements biliaires. Ilny avait pas de signe dinsuffisance h-patocellulaire, ni de signe dhyperten-sion portale ou de dfaillance hmody-namique. Le scanner abdominal namontr ni lithiase ni thrombose. La bio-logie a mis en vidence une hyperleu-cocytose 13 220/mm3, et un syn-drome inflammatoire avec une CRP 241 mg/l. La fonction rnale tait nor-male (clairance Cockcroft 123 ml/mn),tout comme la glycmie, la calcmie etla triglycridmie (1,09 g/l). Lvolutiondigestive a t rapidement favorableavec le traitement mdical, et lcho-endoscopie ralise ultrieurement taiten faveur dune pancratite calcifiantedbutante.

Au deuxime jour de lhospitalisation,une diplopie transitoire est survenue enfin daprs-midi alors que la pression ar-trielle tait 160/90 mmHg et le pouls 71/mn. Une cphale, une baisse delacuit visuelle droite et une quadra-nopsie suprieure droite sont apparuesensuite. Lexamen ophtalmologique aconclu une occlusion de lartre cen-trale de la rtine droite. Lexplorationcho-Doppler des TSA a objectiv unesurcharge athromateuse diffuse avec, droite, un flux de lutte dans la carotidecommune proximale (Fig. 1). La partiedistale de la carotide commune taitthrombose ainsi que la carotideinterne (Fig. 2). Le flux tait turbulent etrsistif dans la carotide externe (Fig. 3 p.14). Une artre tait visualise la faceantrieure de la carotide commune droitedans sa portion encore permable (Fig. 4p. 14) dont le flux tait puls etdiastolis (Fig. 5 p. 14). Langioscanner aconfirm ces donnes et notammentlexistence dune artre issue de la faceantrieure de carotide commune droite(Fig. 6 p. 14). Cet examen a aussi mis envidence un aspect anvrysmal de lori-

gine de la carotide interne droite(16x16 mm versus 12x12 mm gauche), avec une thrombose tenduejusquau sinus caverneux. Sur les s-quences de diffusion de lIRM crbrale,il existait 2 hypersignaux corticaux syl-viens droits compatibles avec un acci-dent vasculaire crbral rcent.Lchographie cardiaque transthoraciquesest rvle normale. En labsence din-dication chirurgicale, un traitement parantiagrgeant plaquettaire par clopido-grel a t institu.

Lartre visualise la face antrieure dela carotide commune droite est lartrethyrodienne suprieure. Cette artre esthabituellement issue de la partie touteproximale de la carotide externe, ou de labifurcation carotidienne avec parfois untronc commun avec lartre linguale. Ellese dirige ensuite sur environ 1 cm enavant et en dedans, puis ensuite angledroit vers le larynx, et enfin vers le bas versle bord suprieur de la glande thyrode.Selon les publications, elle nat dans 3 30 % des cas de la carotide com-mune(1,2). Ceci permet donc de signaler

3 4

1 2


histoire vcue

FIGURE 1 FIGURE 2D

R

DR

Echo-Doppler (coupe longitudinale) : flux de lutte dans la carotide commune droite.

Echo-Doppler (coupe longitudinale) de carotide interne droite.

que toute dissection de carotide com-mune doit tre ralise prudemment, etque cette variante anatomique doit treconnue notamment des chirurgiens vas-culaires, ORL et de la thyrode. La throm-bose de lanvrysme carotidien, qui estune lsion rare(3), a t vraisemblable-ment favorise par un tat dhypercoagu-

labilit secondaire linflammation gn-re par la pancratite aigu.

rfrences

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histoire vcue


FIGURE 3 FIGURE 4

DR

DR

Echo-Doppler (coupe longitudinale) de carotide externe droite. Echo-Doppler (coupe longitudinale) de la carotide communedroite et de lartre thyrodienne suprieure droite.

FIGURE 5 FIGURE 6

DR

DR

Echo-Doppler (coupe longitudinale) : flux puls dans lartrethyrodienne suprieure droite.

Scanner (coupe sagittale) de la bifurcation carotidienne droiteavec en avant lartre thyrodienne suprieure naissant de la carotide commune.

Surveillance cho-Doppler des endoprothses aortiques abdominales

Gabrielle Sarlon, Michel Bartoli, Benjamin Thevenin, Pierre-Edouard MagnanChirurgie et mdecine vasculaire, CHU Timone, Marseille

Les endoprothses aortiques abdominales(EAA) ont une place grandissante dans letraitement des anvrysmes de laorte ab-dominale (AAA) renforce par les der-nires recommandations AFSSAPS-HAS denovembre 2009(1). Elles peuvent dsor-mais tre proposes en premire intention,tout comme la chirurgie, quel que soit lerisque chirurgical considr (normal oulev). Les indications sont les suivantes : les AAA sous-rnale asymptomatiques,dont le plus grand diamtre est suprieur 5 cm, ou a augment de 1 cm en 1 anpeuvent tre traits, quelle que soit la tech-nique adopte ; un AAA symptomatique ou compliquest trait quelle que soit sa taille ; enfin, et ce malgr labsence de donnesscientifiques, un AAA sacciforme volutif,dont le plus grand diamtre est infrieur 5 cm, peut tre trait. La ralisation du traitement endovascu-laire est indique chez les patients ayantdes critres anatomiques favorables,cest--dire : un collet sans thrombus circonfrentiel nicalcifications majeures ; un collet proximal bords parallles> 15 mm ;

un angle du collet proximal < 40. Le traitement par EAA est moins agressifque la chirurgie classique(2,3), mais reste ac-compagn dune obligation de surveillanceclinique long terme de tous les patientsen ayant bnfici(1). En son absence, letraitement ne peut pas tre considrcomme complet.

Une surveillance au calendrier prcis

Cette surveillance est sous la responsabi-lit de limplanteur, selon un calendrierprcis dont le patient aura t inform. Lesexamens suivants doivent tre pratiqus(Tab. I) : En post-opratoire immdiat ou dansles 30 jours qui suivent limplantation : - une radiographie de labdomen sans pr-paration sous 3 incidences ;- un examen tomodensitomtrique avecacquisitions prcoce et tardive aprs in-jection de produit de contraste ;- si lexamen tomodensitomtrique ne peuttre ralis, un examen par IRM voire parcho-Doppler vasculaire. Aux 6e, 12e et 24e mois postopratoires,puis chaque anne indfiniment : rpti-

tion de lexamen pratiqu dans les 30 pre-miers jours (tomodensitomtrie ou cho-Doppler vasculaire).Lcho-Doppler vasculaire est donc pourlinstant utilis en seconde intention dansle cadre dune contre-indication la to-modensitomtrie.

Place de lcho-Doppler vasculaire dans la surveillance

Du fait de ces nouvelles recommanda-tions, le nombre dimplantations dEAA esten augmentation exponentielle et lcho-Doppler aura probablement une place deplus en plus centrale dans la surveillancede ce matriel. Il a tout dabord, et plu-sieurs reprises, dmontr son quivalenceen termes de surveillance du diamtremaximal du sac anvrysmal rsiduel et dedpistage des endofuites(4). Par ailleurs,ses avantages sont bien connus : faiblecot, disponibilit importante, pas dirra-diation, pas de nphrotoxicit. Loprateurdoit cependant bien connatre les tech-niques utilises et leurs aspects chogra-phiques pour rendre un compte-rendu dequalit sur lequel le chirurgien pourra sebaser afin deffectuer la surveillance, et qui


stratgie

TABLEAU 1 : Calendrier de suivi des patients ayant une endoprothse aortique abdominale (HAS 2009).

En dehors du contrle angiographique ralis en fin de procdure,

En post-opratoire immdiat ou dans les 30 jours qui suivent limplantation

En labsence dendofuite, de dtrioration de la prothse ou dvolutivit de lanvrisme,

Aux 6e et 12e mois post-opratoires, puis annuellement

Radiographie de labdomen sansprparation sous 3 incidences(face, profil, trois-quarts)

Indispensable /

Examen tomodensitomtriqueaprs injection de produit de contraste

Indispensable (avec acquisitions prcoceet tardive), sauf si impossible

Indispensable (avec acquisitions prcoce et tardive), sauf si impossible

Imagerie par RsonanceMagntique Si scanner impossible

Si scanner impossible (avec radiographie de labdomen sous 3 incidences)

Echographie-Doppler vasculaire Si scanner et IRM impossibles Si scanner et IRM impossibles (avec radiographie de labdomen sous 3 incidences)

stratgie


ne mettra pas en danger la vie du patientsurveill. Pour un tel examen de qualit, lepatient doit tre prfrentiellement jeundepuis au moins 6 heures.

Le paramtre majeur de la surveillancesur lequel se portera lindication decontrle tomodensitomtrique, voire untraitement adapt, est la mesure du dia-mtre du sac anvrysmal rsiduel(Fig. 1). Ce diamtre est mesur de lamme faon que lors de la surveillancepr-opratoire dun AAA(5) : la mesure la plus reproductible est celledu diamtre maximal antropostrieur faiteen coupe transversale, perpendiculaire-ment laxe de laorte, et gnrant unesection circulaire la plus parfaite possible(Fig. 1A) ; si on ne parvient pas obtenir une sec-tion circulaire parfaite en coupe transver-sale, 3 options sont alors possibles pourdfinir le diamtre maximal de lAAA : - mesurer le plus grand diamtre externesur la meilleure coupe transversale (Fig. 1B) ;- prendre la moyenne des petit et granddiamtres externes de la section elliptiqueou mesurer laire de lellipse et en dduirele diamtre du cercle correspondant(Fig. 1C) ;- mesurer le diamtre orthogonal laxe duflux pralablement repr en cas de tor-tuosit ou de plicature prononces(Fig. 1D).Quel que soit le cas de figure, il importede rpter au moins 3 fois la mesure dudiamtre maximal et de retenir lamoyenne des mesures. Une diffrencede mesure de plus de 5 mm entredeux examens faits par le mme oprateurest le seuil retenu par la littrature partirduquel on parle de croissance du sac an-vrysmal rsiduel.

Aprs cette tape cruciale, dautres pa-ramtres sont analyss : le sac anvrysmal(pulsatilit, chognicit), les collets(congruence, permabilit, diamtre), lesartres digestives et iliaques (permabilit).Enfin, une endofuite est recherche : ilsagit de la complication la plus frquenteaprs EAA, environ 20 % des cas, respon-sable dune alimentation du sac anvrys-mal et donc dune non exclusion de lan-vrysme. Le type I est une endofuite directeantrograde au niveau des collets sup-rieurs ou infrieurs, le type II est une en-dofuite indirecte rtrograde partir de lar-tre msentrique infrieure ou des

artres lombaires, le type III est une en-dofuite directe antrograde due une d-gradation du matriel, et le type IV est uneendofuite directe due une porosit ex-cessive du matriel(6,7) (Fig. 2). Elles nen-tranent de consquence que si elles sontresponsables dune croissance du sac an-vrysmal et ncessitent alors une correctionthrapeutique. Ces endofuites vont trerecherches par cho-Doppler couleur oupuissance comme un flux circulant anor-mal lintrieur du sac (Fig. 3A et 3B).Lcho-Doppler puls apprcie la vitesse(mauvais pronostic si > 100 cm/sec)(8) etle spectre de lendofuite (entre ou sortie)(Fig. 3C). Lutilisation intraveineuse de pro-duit de contraste (Sonovue/Bracco,Milan) peut tre utile pour aider la d-tection des endofuites. Cet agent ncessitedes prcautions demploi connatre et unlogiciel contraste spcifiquement ddi.

Lendofuite se caractrise par un rhaus-sement anormal hyperchogne lint-rieur du sac anvrysmal en modecontraste(9) (Fig. 3D).

Corrlation cho-Doppler vasculaire/tomodensitomtrie

Lanalyse de la littrature retrouve unebonne corrlation entre la mesure des dia-mtres maximum en cho-Doppler et entomodensitomtrie : 11 tudes ont testcette corrlation, avec un coefficient moyende 0,91 (IC 0,62-0,98)(10-20). La mesure dudiamtre maximal antropostrieur estplus fiable que celle du diamtre maximaltransverse. Une mta analyse de 2006sur 21 articles publis entre 1991 et 2005avait retrouv une sensibilit de 66 % delcho-Doppler pour le dpistage des en-dofuites, en comparaison la tomodensi-

FIGURE 1

DR

Diffrentes possibilits de mesure du diamtre maximal du sac anvrysmal rsiduel.A : diamtre maximal antropostrieur et transverse vrai ; B : diamtre maximal externe ;C : surface ; D : diamtre antropostrieur orthogonal au flux en coupe longitudinale.

FIGURE 2

DR

Classification des endofuites.Type I : Endofuite directe antrograde (collet > ou

tomtrie avec un gain statistiquement si-gnificatif de sensibilit de 81 % aprs uti-lisation de contraste(4). Notre expriencesur une srie rtrospective de 67 patientsest en faveur dune bonne corrlation pourla mesure du diamtre maximal avec uncoefficient de corrlation 0,98(19). La sen-sibilit de lcho-Doppler pour le dpistagedendofuite passait de 44 % 88 % aprsinjection de contraste. La littrature la plusrcente ne porte plus sur les performancesde lcho-Doppler qui sont maintenant re-connues, mais sur la place lui apporterpar rapport la surveillance tomodensito-mtrique. Chaer et coll. ont suivi 184 pa-tients par cho-Doppler en moyenne34 mois aprs limplantation de lEAA. Ilsagissait de patients ayant un sac an-vrysmal < 40 mm ou un sac stable depuisau moins deux ans. Dans le suivi, 3 nou-velles endofuites ont t dtectes dontdeux types I ncessitant un traitement cor-rectif(21). Dautres quipes soulvent le b-nfice en termes de cot de la surveillancechographique versus celle tomodensito-mtrique(20). En France, un protocole mul-ticentrique prospectif va dbuter en colla-boration avec les chirurgiens vasculaires,les mdecins vasculaires et les cardio-logues, afin dvaluer les performances delcho-Doppler en comparaison la to-modensitomtrie dans cette indication, etde dfinir clairement la place lui accorderdans lavenir.

Lcho-Doppler va certainement prendre

une place de plus en plus importante dansla surveillance des EAA. Le traitement en-dovasculaire pouvant tre maintenant pro-pos tout patient ayant des conditionsanatomiques favorables indpendammentde son risque chirurgical, le nombre de pa-tients surveiller ne va cesser de crotre etle protocole national de surveillance tablipar lAFSSAPS va devoir sadapter en met-tant plus en avant lcho-Doppler. Pourrendre un examen de qualit, les opra-teurs doivent connatre les caractristiquesdu matriel implant et les complications dpister. Llment capital de la surveil-lance chographique est la mesure du dia-mtre maximal du sac anvrysmal rsi-duel, devant laquelle toute croissancedevra faire raliser une tomodensitomtrieet une consultation spcialise en chirur-gie vasculaire.

rfrences

1. Procdure de suivi des patients ayant une prothseendovasculaire pour le traitement des anvrismesde laorte abdominale sous-rnale. Mise jour2009, AFSSAPS-HAS.

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FIGURE 3

DR

Endofuite de type II partir dune artre lombaire postrolatrale gauche.A : mode 2D avec sac htrogne (flche) ; B : flux anormal en Doppler couleur(flche) ; C : trac biphasique daller-retour en Doppler puls montrant que lartre lombaire est la porte dentre et de sortie de lendofuite ; D : rehaussement hyperchogne anormal en mode contraste (flche).

A B

C D

Anatomie chographique des veines superficielles des membres infrieurs

et cartographie veineuseFranois Luizy, Philippe Blanchemaison

Angiologie, mdecine vasculaire, chographie, Paris

Le dveloppement des examens Doppler etchographiques depuis les annes 80(1) apermis de dcouvrir que la distribution ana-tomique du rseau veineux superficiel taitvariable dun sujet lautre, souvent asy-mtrique dun ct par rapport lautre,tout aussi caractristique pour un patientque son empreinte digitale. Le dveloppement des varices des mem-bres infrieurs nest pas univoque, ni dansses causes ni dans sa topographie dexten-sion.Les progrs de lchographie vasculaire danslanalyse de la distribution anatomique et delanalyse des circonstances de survenuedun reflux, permettent de proposer des trai-tements personnaliss adapts et limitsaux seuls troncs ou territoires pathologiques.Cette stratgie impose, depuis 1989, deraliser un bilan anatomique et hmodyna-mique par une cartographie veineuse su-perficielle et marquage pr-opratoire, afinde dfinir les modalits pratiques du traite-ment le mieux adapt au patient(2).

Rappel smantique

Le rseau des veines superficielles desmembres infrieurs est situ au-dessus delaponvrose musculaire et chemine danslhypoderme ou le derme, une lame mem-braneuse indpendante de laponvrosemusculaire, le fascia superficialis sparant letissu sous-cutan en une couche superfi-cielle et une couche profonde : les veines situes sous laponvrose mus-culaire sont les veines profondes et lesveines musculaires ; les veines situes entre laponvrose mus-

culaire et le fascia superficialis sont les veinessaphnes ; les veines situes au-dessus du fascia su-perficialis correspondent aux veines sa-phnes accessoires et aux collatrales(Fig. 1).

Anatomie de la veine grande saphne

La veine grande saphne (GVS) a un trajetrelativement constant avec 3 points fixes :

son origine en avant de la mallole in-terne ; au niveau de son segment moyen en ar-rire du condyle interne du genou ; sa terminaison au niveau de laconfluence saphno-fmorale sur le versantantro-mdial de la veine fmorale (Fig. 2).

La crosse ou jonction saphno-fmorale (JSF)Au niveau du triangle de Scarpa, la JSF reoitde nombreuses branches, dorigine sus-aponvrotique (veines sous-cutane abdo-minale, circonflexe iliaque superficielle, pigastrique superficielle,) ou sous-apo-nvrotique communicant directement avecles territoires pelviens (pudentale latrale,obturatrice) (Fig. 3 : 1-2).La terminaison de ces collatrales est varia-ble, soit isole, soit groupe sous forme detronc commun rejoignant la JSF ou la sa-phne accessoire antrieure de cuisse(SAAC). Elles ont un flux gravitaire et se drai-nent en diastole musculaire vers la JSF. Ilexiste une valve terminale (ostiale) et unevalve pr-terminale (pr-ostiale) situe enamont du premier affluent majeur de la GVS.La variabilit du trajet des veines su-

perficielles ne permet pas den dres-ser une carte anatomique standard.


cho-anatomie

FIGURE 2

DR

Aspect chographique de la veinegrande saphne.

FIGURE 1

DR

Vue densemble des veines superficielles(iconographie : P. Blanchemaison, J. Camponovo, P. Greney).

Cette distinction anatomique est importante intgrer, car sur un plan hmodynamique,lincontinence valvulaire et le reflux doiventtre recherchs non seulement sur la valvuleostiale de la jonction saphno-fmorale,mais aussi au niveau de la valvule pr-os-tiale(17).Les variations anatomiques sont rares : dans 75 % des cas la bifurcation artriellefmorale est situe en dessous de la jonc-tion saphno-fmorale ; dans 25 % des cas la bifurcation artrielleest situe en arrire de larcade crurale, audessus de la JSF ; en cas de division haute de lartre fmo-rale commune, la JSF sinscrira dans la bi-furcation artrielle fmorale ; les doubles crosses sont une occurrencetrs rare.

Le tronc saphne (TS) Le tronc de la GVS prolonge la veine mar-ginale mdiale du pied, passe en avant dela mallole interne et monte vers le condyleinterne le long du bord mdial du tibia(Fig. 3 : 3).La GVS de jambe peut prsenter des varia-tions de calibre, voire des segments hypo-plasiques ou des ddoublements segmen-

taires. Elle se prolonge par la GVS de cuisseen arrire du condyle interne.Au niveau de la cuisse, le trajet habituel dela GVS est postrieur et longe en arrire lemuscle couturier pour rejoindre le triangle deScarpa en contournant le moyen adducteur(Fig. 3 : 2).Il existe une variation antrieure o la GVSse dcale en avant partir du condyle poursuivre la face antrieure du muscle couturieret traverser axialement le triangle de Scarpaen dehors du moyen adducteur : cette dis-position ne doit pas tre confondue avecune SAAC (Fig. 3 : 6).

Les collatrales et accessoires1. Au niveau jambier, plusieurs branchessont dcrites : saphne accessoire postrieure de jambe(SAPJ : ex veine de Lonard) pouvantconfluer avec une collatrale jumelle (Fig. 3 :4) ; saphne accessoire antrieure de jambepr-tibiale confluant avec la GVS au niveaudu 1/3 suprieur de jambe (Fig. 3 : 5).2. Au niveau de la cuisse : saphne accessoire antrieure de cuisse(SAAC), extra fasciale, ses collatralesconfluent vers le JSF et peuvent recevoir les veines sous-cutanes abdominales(Fig. 3 : 6) ; saphne accessoire postrieure de cuisse(SAPC), en arrire de la GVS (Fig. 3 : 7).

Anatomie de la veine petite saphne

La veine petite saphne (VPS) draine laveine marginale externe de la face dorsaledu pied. A son origine, le tronc principalchemine en arrire et en dedans de la mal-lole externe dans le sillon rtro-mallolaire. Dans 2/3 des cas, le tronc de la VPS est ac-compagn par un ou deux troncs secon-daires : le premier passe sur la mallole ex-terne, le second un ou deux travers de doigt

au-dessus du relief osseux. En position classique , la VPS monte en-suite verticalement en position mdianesus-aponvrotique et rtro-fasciale la facepostrieure du mollet, accompagne dunerf sensitif saphne externe. Au niveau du1/3 moyen du mollet, elle sengage dans unddoublement aponvrotique superficielentre les muscles gastrocnmiens, lui don-nant un aspect chographique de formedil en coupe transversale (Fig. 4), et pour-suit son ascension entre les muscles gas-trocnmiens et le creux poplit.Dans le losange poplit, la VPS est encontact avec le nerf saphne en dehors eten avant, et avec le nerf sciatique poplit in-terne plus en dehors. Les rapports artrielssont reprsents par lartre petite saphne destine cutane et les branches suralesde lartre poplite destine musculaire.Les variations anatomiques de la termi-naison de la VPS dcrites par Giacominisont frquentes :

La GVS chemine dans le comparti-ment dfini par laponvrose mus-culaire et le fascia superficialis.Pour parler de ddoublement sa-phne, les 2 troncs contigus doi-vent tre situs dans le comparti-ment saphne (1 5 %).Toute veine situe en dehors ducompartiment est par dfinition uneveine saphne accessoire ou uneveine tributaire superficielle.


FIGURE 4

DR

Aspect chographique de la veine petitesaphne.1 : V. gastrocnmiennes ; 2 : VPS ; Aponvrose musculaire ; Fascia transversalis.

FIGURE 5D

R

Variation anatomique de la terminaisonde la VPS : terminaison dans la veine poplite (iconographie : F. Luizy ; infographie : R. Luizy).

FIGURE 3

DR

Anatomie de la veine grande saphne.

moins de 50 % dentre elles se terminentdans la veine poplite, 3 4 travers de doigtau-dessus du pli poplit (Fig. 5 p. 19) ; la VPS ne rejoint pas le creux poplit et sedraine dans une perforante gastrocn-mienne ou rejoint une branche inter sa-phne sous-gonale (Fig. 6) ; dans environ 15 % des cas, la VPS se pour-suit directement dans une veine deGiacomini longue, rejoignant la VGS au ni-veau du tiers suprieur de cuisse, ou dansune veine de Giacomini courte rejoignant laGVS au niveau du tiers moyen de cuisse ; dans 5 % des cas, la VPS se prolonge enprofondeur dans le creux poplit sus-articu-laire, pour se drainer dans une perforantepoplite haute, ou dans la veine fmoraleprofonde ; il peut exister un tronc commun entre lesveines gastrocnmiennes et la VPS et lanas-tomose de Giacomini (Fig. 7) ; lensemble des variations dcrites initiale-ment (5,6,11,13) sont identifier par chogra-phie en coupe transversale.

Anastomose de Giacomini

Cest une grande anastomose inter-saphnefaisant communiquer la terminaison de laVPS avec le segment distal de la GVS.Rectiligne et mdiale au niveau de la facepostrieure de cuisse, elle sinflchit en de-dans pour rejoindre la GVS au 1/3 suprieurde cuisse. Les communications inter-sa-phnes courtes ou longues prsentent lesmmes caractristiques embryologiques et

peuvent tre considres comme des anas-tomoses de Giacomini, quels que soientleurs niveaux de convergence dans la VGS.Lanastomose de Giacomini est un carrefourhmodynamique connect en haut avecles veines prinales, le segment distal de laVGS, la SAPC et en bas la VPS.

Les veines perforantes

Les veines perforantes sont des communi-cantes reliant le rseau veineux superficiel aurseau profond ou musculaire. Leur nombreest important, visible ou non visible en fonc-tion de leur taille. Les plus classiquementidentifies sont ; la perforante postro-latrale de cuisse(Hach) ; les perforantes gastrocnmiennes m-diales ou latrales (Jumelles) ; les perforantes gastrocnmiennes m-diales ou latrales (Gillot) ; la perforante para-tibiale suprieure(Boyd) ; la perforante para-tibiale infrieure(Chermann) ; les perforantes tibiales postrieures(Cockett) ; les perforantes fibulaires (Pronires) ; les perforantes intergastrocnmiennes(May) ; les perforantes para-achilennes (Bassi).

PhysiopathologieLes perforantes dilates repres en positionbasse sur la jambe sont des perforantes der-entre : elles permettent le retour du flux

sanguin superficiel vers le rseau veineuxprofond en diastole musculaire. Elles nesont pas incontinentes, mais simplementdilates du fait de la colonne de pressionsus-jacente.Les perforantes incontinentes le sont lors durelchement musculaire et se comportentcomme une crosse saphne : le reflux pro-vient du rseau veineux profond alimen-tant des varices sous-jacentes avec r-entresitue en distalit sur les membres inf-rieurs.Lincontinence des perforantes lors de lacontraction musculaire est plus rare : le re-flux correspond une hyperpression vei-neuse profonde en rapport avec une aug-mentation de la rsistance de lcoulement(maladie post-phlbitique). Ces perforantesgnreraient les troubles trophiques telslhypodermite ou lulcre variqueux.Lhmodynamique est un facteur qui nepeut expliquer seul lensemble de la mala-die veineuse chronique. La dilatation desveines est aussi la consquence dune rup-ture de lquilibre entre la pression intravei-neuse et la rsistance de la paroi veineuse.Dans cette situation physiologique, une pa-roi veineuse saine ragit lhyperpression enaugmentant sa tonicit avec paississementde la couche de cellules musculaires lisses.La dilatation est aussi secondaire uneperte du tonus veineux initial.

Examen chographique

Lexamen chographique se fait en positiondebout, la jambe examine en demi-flexionet le pied en rotation externe.Les veines superficielles sont facilementidentifiables et lexamen est principalementralis en coupe transversale pour : identifier les troncs saphnes dans leurcompartiment fascial ; reprer et dnombrer les branches ac-cessoires et collatrales extra-fasciales etleur niveau de convergence. Lchographie doit prciser le mode dabou-

Lidentification et la reconnaissancedes variations de la VPS sont indis-pensables pour programmer la stra-tgie des traitements invasifs, quilssoient hmodynamiques, ralisspar chirurgie conventionnelle ouendoveineuse.

cho-anatomie


FIGURE 7

DR

Tronc commun entre : - V. gastrocnmiennes ; - VPS ; - anastomose de Giacomini.

1 : V. gastrocnmiennes ;2 : VPS ;3 : valvule VPS ;4 : JSP ;5 : V. poplite ;6 : anastomose de Giacomini.

FIGURE 6

DR

Terminaison de la VPS hors du creux poplit.1 : VPS ; 2 : V. gastrocnmiennes ;3 : V. poplite ;4 : A. poplite.

chement des veines gastrocnmiennes : soit directement dans la veine poplite angle aigu ; soit dans la jonction saphno-poplite auniveau de la concavit de la VPS, modedabouchement qui rend plus difficile la ra-lisation dune crossectomie au ras de laveine poplite ; soit par une terminaison en lambda dansla veine poplite et la VPS.

Lensemble des variations dcrites initiale-ment(5,6,11,13) sont identifier par chogra-phie en coupe transversale.

Notion de cartographie veineuse

La complexit anatomique et hmodyna-mique de la distribution du rseau veineuxsuperficiel ncessite dtablir une cartogra-phie fonctionnelle prcise pour comprendreet aborder une approche thrapeutique co-

hrente adapte chaque cas. Il sagit de dessiner directement sur la peaudu patient, sous reprage chographie, letrajet des varices visibles ou non represpar lexamen cho-Doppler (Fig. 8).Cette tape est le rsultat de lvolution desapplications du Doppler et de lchogra-phie(2).Dans les annes 1990, plusieurs auteurs pu-blient la mthode des cartographies vei-neuses pr-opratoires(4,5,6,7,8,9,10,11), contri-bution une meilleure connaissance desvariations des rseaux veineux superficiels. Le couplage de lchographie et du Dopplerpermet, en un seul examen, de rendrecompte de la situation anatomique prcisedes rseaux veineux variqueux et de lh-modynamique veineuse contribuant au d-veloppement des varices ou leur rcidive,et la notion de perforantes de r-entre, deshunts veino-veineux et dquilibre de pres-sion entre les systmes veineux profonds etles systmes veineux superficiels(2).

Il existe aussi des varices dont lalimentationne provient ni des veines profondes ni desveines pelviennes, constituant des shuntsveino-veineux autonomes en boucle surveines avalvules(16).

Conclusion

Lusage de lchographie et du Doppler danslexploration des varices sest largement r-pandu depuis 1989. Dans le cadre dun bi-lan de dpistage, lchographie veineusesuperficielle doit permettre daffirmer le ca-ractre hmodynamique dune insuffisanceveineuse superficielle par prsence ou nondun reflux sanguin, ou de prciser si elle selimite une simple ectasie paritale desveines de drainage. La ralisation dune cartographie veineusesuperficielle permet de dcider du type detraitement le mieux adapt un patientdonn.

rfrences

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