Edv No5 Site

N5avril-mai 2010

Groupe Consensus Revue ralise avec le soutien des laboratoires

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ditorial

La nouvelle annepour EDV

Voil, EDV a maintenant 1 an. Nousallons accompagner ce 5e numrodune enqute destine valuervotre taux de satisfaction mais aussivos souhaits concernant la revue.

Il convenait en effet de matrialiser les chosplus que favorables et les marques de satisfaction

que nous avions pu recevoir de la part de nos lecteurs et qui ont renforc

notre enthousiasme, pour pouvoir amliorer encorela revue.

On aurait pu croire quavec le dveloppement des techniques dimagerie en coupe, angioscanner et

autres ARM, la place de lcho-Doppler, si souvent dcri,irait en diminuant. Rien ne semble aller dans ce sens.

Ainsi, si on fait une recherche bibliographique sur PubMed , on voit que plus de 1 500 articles ont t consacrs

lcho-Doppler vasculaire en 2009. On voit galementquenviron 600 publications ont port, pendant cette dernire

anne, sur ltude de lpaisseur intima-mdia. On voit enfin que les examens ultrasonores saffirment comme

les outils optimaux pour le dpistage des maladies vasculaires :anvrismes, stnoses carotidiennes ou rnales

La mthode a volu avec les progrs technologiques, ainsilautomatisation des rglages dont loptimisation seffectue de plus en

plus par lappui sur un seul bouton, ou lamlioration de la rsolution desimages obtenues. Son volution passe galement par une meilleure diffusion

des informations et EDV nous nous efforons dy contribuer. Certains, enfin, ont prdit la fin de lcho-Doppler ou son cantonnement un

dpistage sommaire avant le recours dautres mthodes. Tout concourt penserlinverse, car la disponibilit et les performances obtenues font de lcho-Doppler

la mthode incontournable pour lexploration vasculaire, complte, si ncessaireseulement, par une autre mthode.

En tout cas, ce sont les techniques non invasives qui sont aujourdhui au premier plan, ce ne sont pas les patients qui vont sen plaindre.

Dr Serge Kownator, rdacteur en chef

EDV a un an. Quil me soit permis de dcerner 3 bravos :- lquipe de rdaction autour de Serge Kownator ;- nos confrres lecteurs qui ont manifest une adhsion complte EDV ;- et bien sr au Laboratoire DAIICHI SANKYO FRANCE, notre fidle soutien institutionnel.

Dr Yves Nadjari, directeur de la publication

2 / EDV / cho-Doppler Vasculaire / Avril-Mai 2010 / N5

Rdacteur en chef : Serge Kownator Comit ditorial : Jean-Paul Beregi, Serge Cohen, Ghislaine Deklunder, Jean-Nol Fabiani, Franois Luizy, Pierre-Jean TouboulDirecteur de la publication : Yves Nadjari Directeur gnral : Alexandre Nadjari Directrice mdicale : Sophie Toubol

Charges de clientle : Muriel Fixot, Nolwenn Gauthier Coordination commerciale : Valrie Renouf Rdactrice graphiste : Valrie MazouGroupe Consensus - 122, rue dAguesseau, 92641 Boulogne-Billancourt Cedex - Tl. : 01 55 38 91 80 - E-mail : [email protected] - ISSN : 2105-8318

Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire, 14110 Cond-sur-Noireau, France Numro imprimeur : 125306 Dpt lgal : avril-mai 2010 Image couverture : SOVEREIGN - ISM

Sommaireles fondamentaux ............................... 3Le Doppler couleur

Franois Boscheron

quantifier... quand sy fier ? ....................... 6Exploration des artres carotides normalesPierre-Jean Touboul

histoire vcue .......................................................... 9A propos dune dysplasie fibromusculaire de lartre rnaleMarc Ferrini, Alexandre Bencheikh, Thibaut Perret, Guy Piszker

stratgie ...................................................... 11Surveillance par cho-Doppler des pontages

artriels des membres infrieursSerge Cohen, Philippe Amabile, Philippe Piquet

cho-anatomie ........................................... 14Anatomie chographique des veines profondes des membres infrieurs (2e partie)Franois Luizy

entretien avec ............................. 21Jacques Souquetpar Sophie Toubol

chos de presse ................. 22par Franois Luizy, Jean-Paul Beregi, Serge Cohen

Ce pictogramme indique que des vidos illustrant

larticle sont visibles sur le CD-Rom coll en fin de revue, dans lequel figure la version intgrale PDF tlchargeable de ce numro.

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Le Doppler couleurFranois Boscheron

Chef de produits, Philips Healthcare

Le principe de base

Le Doppler couleur est une tech-nique base sur leffet Doppler :lappareillage va donc procder une analyse de diffrence de fr-quence (mission/rception)pour reprsenter linformation lieaux vitesses circulatoires et la di-rection des flux.Le principe de cette analyseDoppler est bas sur un chan-tillonnage multiportes , o laffichage couleur correspond une

suite de microvolumes dchan-tillonnage Doppler puls (Fig. 1).

Le Doppler couleur sapparente unDoppler puls multiportes et on retrou-

vera les caractristiques physiques duDoppler puls.Cette image en couleur des flux est super-pose une image chographique clas-sique en chelle de gris. Lmission est detype puls et on utilise une technique ditedautocorrlation pour pouvoir afficher trsrapidement linformation et prsenter dutemps rel.

Lautocorrlation est un procd compara-tif qui dtecte rapidement la diffrence defrquence lie leffet Doppler sur une suc-cession de tirs ultrasonores.Les diffrences de frquence sont int-gres pour constituer un signal reprsen-tant les coulements dtects.Ce processus est ritr autant de fois quede volumes de mesure explorer, sur uneligne de tir donne.En amont du dispositif dautocorrlationse trouve naturellement un dtecteur enphase et quadrature, comme dans le casdu Doppler puls ou continu.Ce procd, appliqu aux chantillons suc-cessifs de signal reu, est rapide et sa pr-cision augmente avec le nombre dimpul-sions examines : pour que la dtection dusignal Doppler soit de bonne qualit, il estncessaire de ritrer cette analyse le plusgrand nombre de fois possible et den-voyer un grand nombre dimpulsions ul-

trasonores dans la mme direction : ceciprend du temps et constitue un rglage im-portant.Le nombre de donnes tant trs lev, etla vitesse des ultrasons tant une constante(1 540 m/s ), fabriquer une image Dopplercouleur ncessite du temps et cela ralentitla cadence image.Il est vident que plus la zone dexplorationdfinie (la bote couleur) est grande, plusla cadence image sera faible. Ceci est sur-tout vrai lorsque lon largit la bote couleurcar cela rajoute des lignes entires, alorsque quand on augmente uniquement lahauteur de la bote, seuls des chantillon-nages supplmentaires sont rajouts.Le Doppler couleur affiche uniquementdes vitesses moyennes, car les informa-tions sont issues de plusieurs tirs et dunnombre important de volume dchan-tillonnage et aucune correction danglenest applique.Les vitesses affiches sur les chelles sonttrs largement sous-estimes et sont uneinformation comparative semi-quantitative.Pour accder linformation prcise surles vitesses circulatoires, il faut placer unDoppler puls et appliquer une correctiondangle adapte.

Utilisation du Doppler couleur

Parmi les principales applications pra-tiques du Doppler couleur, on retient : lereprage pour positionner un volumedchantillon de Doppler puls, lanalysefine des flux dans les vaisseaux et linfor-mation sur la direction des flux (ex : volvertbral).La cartographie Doppler couleur donneune angiographie ultrasonore trs pr-cise (Fig. 2 et 3).De manire gnrale on utilise deux cou-leurs qui stalent sur une chelle et don-nent une information directionnelle :rouge-orang et bleu. Une troisimecomposante, la variance, peut galementtre image. La variance correspond aucodage des turbulences en vert ou bienen jaune selon les chelles choisies.

EDV / cho-Doppler Vasculaire / Avril-Mai 2010 / N5 / 3

les fondamentaux

Le Doppler couleur est une techniquedimagerie ultrasonore permettant lareprsentation bidimensionnelle en tempsrel des flux sanguins intracavitaires. Cettetechnique propose une visualisation fine desflux. Couple limagerie chographique, cestune technique semi-quantitative prsentemaintenant sur tous les chographesproposant de lexploration vasculaire.La technique a beaucoup volu depuis lespremires images du dbut des annes 1980 ;la rsolution actuelle des matriels modernesen fait une technique de base dans lanalysefine de lhmodynamique et le reprage des flux.Le propos de cet article est de rappelerles fondamentaux physiques de lacration de limagerie Doppler couleuret de mieux comprendre les limites,paramtres et astuces de rglages connatre pour la fiabilit de linterprtation diagnostiquedu Doppler couleur.

FIGURE 1

Principe de lchantillonnage multiportes .

DR

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Cette variance est issue dune analysestatistique des donnes Doppler : elleapparat lorsquil existe un cart type im-portant dans la rpartition des diffrencesde frquence.Cette variance image les zones trs tur-bulentes qui ne sont plus des flux lami-naires : acclration dans les stnoses,shunts, etc.

Les paramtres principaux, les limites physiques, descriptiondes rglages

Il convient de bien matriser la physiquede base des ultrasons pour rgler cor-rectement son chographe en jouant surcertains paramtres dont nous num-rerons plus bas la liste exhaustive. Il estvident que seuls certains dentre eux, es-sentiels, seront optimiss lors de lexplo-ration vasculaire si lutilisateur part dunprrglage adapt.

La frquence dmissionLa frquence du Doppler couleur est lie la sonde utilise ; elle peut tre rglablesur certaines machines ou bien en mode large bande de frquence . Avant touteexploration, il faut disposer et utiliser lesbonnes sondes pour les territoires choi-sis : on prfrera une sonde linaire hautefrquence pour lexploration superficielle,et une sonde convexe de basse fr-quence pour lexploration des artres di-gestives profondes par exemple.Plus la frquence est leve, meilleure serala rsolution spatiale de la couleur mais,comme en imagerie, une frquence levelimite la dtection des flux en profondeur.

Lchelle des vitesses ou PRFCe rglage est trs important car il d-termine la frquence avec laquelle lesystme va procder son chantillon-nage. Il faudra adapter cette PRF en fonc-tion de la vitesse des flux analyser,PRF qui dtermine la limite de Nyquistau-del de laquelle il y a un repliementspectral en Doppler couleur.La PRF est exprime en Hz et corres-pond pour une frquence donne unechelle de vitesse exprime en cm/s.Laliasing Doppler couleur est la repr-sentation du repliement spectral delchelle couleur de la mme manirequen Doppler puls : il y a alors une in-version de la couleur au-del dune vi-tesse dfinie par la PRF. Cette inversionde couleur passe par lextrmit delchelle de vitesse : on passe du rouge-orang clair au bleu clair. Dans le casdune inversion du flux, linversion passepar le centre de lchelle de vitesse.

La taille de la bote couleurIl faut adapter la bote couleur la r-gion dexploration, une bote trop largeentrane une cadence dimages trsfaible.

Le gain Doppler couleur la rceptionComme en chographie noir et blanc, ilconvient dajuster le gain Doppler couleur la rception en fonction des conditionsdexamen. De manire gnrale, trop degain cre un over lapping ou dbor-dement avec des artefacts, trop peu degain couleur naffiche pas un remplis-sage correct.

La priorit couleurLa priorit couleur est lajuste-ment du seuil de niveau de gris partir duquel on souhaite laf-fichage de linformation couleur.Elle se caractrise par un re-pre sur lchelle de gris oubien un niveau indiqu par unchiffre. Si la priorit est trs le-ve, on aura un affichage detoute linformation Doppler cou-

leur mme dans les zones trs chognes,ce qui peut provoquer un dbordementde la couleur en dehors de la lumire desvaisseaux. Inversement, si cette priorit esttrop basse, il ny aura pas assez daffichagecouleur dans la lumire des vaisseaux.Il faut prfrer en gnral un niveau moyenhaut.

La densit couleur ou packetsize ou rsolution couleurLa densit Doppler couleur est une combi-naison de plusieurs paramtres dont lenombre de tirs par ligne (entre 5 et 30 tirspar ligne), la taille des volumes dchan-tillonnage, etc.Avec une densit haute, le pixel couleur estplus fin mais la cadence image plus faible ;en chographie vasculaire, on prfre unedensit basse ou moyenne pour un bonrendu dynamique et spatial de linformationcouleur.

Les filtres Doppler couleurLes filtres agissent en procdant un seuil-lage de donnes correspondant auxbasses frquences Doppler : en aug-mentant les filtres, les bruits de paroi etfaibles vitesses disparaissent. Il convient

+24.1

-24.1cm/s

les fondamentaux


FIGURE 2 FIGURE 3

DR

DRBifurcation carotidienne en Doppler couleur. Doppler couleur : anastomose distale dun pontage fmoro-poplit.

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dajuster un rglage de filtres plus levsi les vitesses sont leves, et inverse-ment de rduire le niveau des filtres si onveut visualiser les faibles vlocits.

La persistance Doppler couleurLa persistance correspond en Dopplercouleur la rmanence temporelle delinformation couleur ; si elle est leve,on risque un dbordement de linforma-tion et une impression de flou. En cho-Doppler vasculaire, il faut la rgler sur unniveau intermdiaire entre maximum etmoyenne.Il existe galement une persistance spa-tiale sur certains quipements qui cor-respond un lissage spatial des pixelscouleur.

La gamme dynamique en Doppler couleurLa gamme dynamique en Doppler cou-leur permet dafficher plus de niveauxdinformation dans lchelle Doppler cou-leur. Un niveau lev est prfrable pour

des raisons esthtiques et informativessur la localisation prcise des flux.

Les chelles ou cartes Doppler couleurLes chographes proposent une palettede plusieurs chelles ou cartes couleurdiffrentes : lutilisateur peut choisir sa pa-lette daffichage et la sauvegarder dans unprrglage.

Les conditions dacquisition de linfor-mation Doppler couleur sont lies auxlimites de la physique des ultrasons :la profondeur dexploration est un l-ment important, et parfois des voiesdabord diffrentes sont utiles pour la r-duire. De mme, les obstacles tels queles gaz et les structures absorbant les ul-trasons (os, plaques dathrome) affec-tent la reprsentation des flux.Langle dincidence (Fig. 4) est fonda-mental car il dtermine la qualit de lef-fet Doppler dtect par le systme. Onrappelle ici limportance de langle dinci-

dence qui sapplique comme en Dopplerpuls. Lorsque lon est dans laxe, on a : 0, 100 % de rponse Doppler, 90, 0 % de rponse Doppler, 45, 71 % de rponse Doppler, et 60, 50 % de rponse Doppler.

Les autres techniques drives du Doppler couleur

Le principe du Doppler couleur est ga-lement utilis pour gnrer le Dopplernergie ou Doppler puissance (Fig. 5).La chane de traitement est assez similairemais lanalyse de leffet Doppler nest pasconvertie en vitesses moyennes : dans lecas du Doppler nergie, seule la puis-sance de leffet Doppler est reprsente.Ce systme est donc beaucoup moinsangle dpendant dans laffichage de lin-formation Doppler.On obtient ainsi une sensibilit souventsuprieure au Doppler couleur et surtoutun meilleur remplissage vasculaire.


FIGURE 4

Directiondu faisceau

v

Angle dincidence : dtermine la qualit de leffet Doppler dtect parle systme.

DR

Comment rgler son appareillage : Choisir la bonne sonde en fonction du territoire explor. Choisir un prrglage adapt (sur tous les chographes, des prrglages

sont disponibles). Les prrglages optimisent les paramtres Doppler couleurpour le territoire choisi.

Optimiser la position de la sonde : angle dincidence Doppler (Fig. 4). Optimiser lorientation de la bote couleur si besoin, le plus possible dans laxedes flux. Contourner les obstacles : gaz, os, etc.

Rgler la taille de la bote Doppler couleur. Rgler le gain couleur : trop de gain fait baver la couleur . Adapter la PRF en jouant sur lchelle de vitesse Doppler couleur.

1-4

FIGURE 5Conclusion et vision du futur du Doppler couleur

La technique du Doppler couleur apparat maintenant incontournable dans lexploration des flux pour les explo-rations vasculaires, en cardiologie et dans toutes les appli-cations de lchographie. La qualit des matriels ont renducette technique trs simple dutilisation et accessible sur pratiquement tous les chographes. Le Doppler couleurest loutil de base pour laborer linformation sur lhmo-dynamique et la cartographie des flux ; cette technique agalement rduit le temps dexamen de manire importanteet a augment la fiabilit des explorations. Elle continueradvoluer pour proposer encore de meilleures rsolutionsspatiales et temporelles.Avec larrive de systmes proposant de lchographie 3Dtemps rel, on peut sattendre pouvoir bnficier dans lefutur de techniques dimagerie 3D avec un Doppler couleurde trs haute rsolution.

DRBifurcation carotidienne en Doppler nergie.

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Exploration des artrescarotides normales

Pierre-Jean TouboulService de diagnostic et de prvention de lattaque crbrale, Hpital Bichat, Paris

Gnralits

Les axes carotides stendent delaorte au polygone de Willis etcomprennent les artres caro-tides communes internes et ex-ternes.La carotide commune nat droite du tronc artriel brachio-cphalique et gauche de laportion horizontale de la crosseaortique. Elle se divise en caro-tide interne postro-externe et

carotide externe antro-interne aubord suprieur du cartilage thy-

rode en avant, et de lapophysetransverse de C4 en arrire. Le bulbe

carotide est une dilatation fusiformeportant sur la bifurcation et/ou lorigine

de la carotide interne, exceptionnelle-ment de la carotide externe. La carotideinterne assure la vascularisation de lh-misphre crbral et de lil homolat-ral. Elle est successivement situe lapartie suprieure de la gouttire carotidedans lespace sous-parotidien postrieur,dans le canal carotide et dans le sinus ca-verneux.Dans le crne, elle se termine en artrecrbrale moyenne ou sylvienne etdonne lartre crbrale antrieure, lacommunicante postrieure, et la choro-

dienne antrieure. Chez ladulte, le trajetdes carotides internes peut tre de3 types (G. Lazorthes) : pratiquementrectiligne dans 30 % des cas, en S ita-lique dans 48 % des cas, sinueux dans22 % des cas.

Exploration Doppler

Le Doppler continu utilis par certainesquipes est un outil simple denregistre-ment des flux des artres carotides com-munes, internes sus-bulbaires et externes.Il permet de plus lenregistrement des ar-tres terminales de lartre ophtalmiquequi sont lartre supratrochlaire quisanastomose avec la branche tempo-rale interne de lartre temporale super-ficielle, et lartre nasale qui sanasto-mose avec langulaire de la face terminalede lartre faciale.

Les grandeurs moyennes concernant lacarotide commune sont : un diamtre denviron 0,65 mm ; une vitesse maximale du flux au centredu vaisseau de 75 cm/sec en systole,25 cm/sec en diastole et 30 cm/sec.Ces vitesses varient selon les individus enfonction du diamtre artriel, et sont plusleves chez la femme dont le calibre ar-triel est moindre.


quantifier quand sy fier ?

Lexploration par chographie Dopplerdes artres carotides est un examensouvent demand tant dans le cadre delvaluation du risque vasculaire, que chezdes patients atteints de signes ou symptmesen faveur dune atteinte vasculaire crbrale.

Les lments qui nous permettront ici dedfinir ltat normal des artres carotides sont,nous le verrons, plus souvent labsencedlments en faveur dune pathologie quela prsence dlments de normalit. Pourtayer ce diagnostic, lexamen ultrasonoreutilise conjointement des lmentsmorphologiques (chographie) ethmodynamiques (Doppler). Ceux-ci sontvalus par chographie Dopplercouleur au niveau cervical, et parDoppler ou chographietranscrnienne au niveauintracrnien.

FIGURE 1 FIGURE 2

Liser sur la paroi profonde de lartre carotide commune. Plaque (lsion focale).

DR

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Lchographie DopplerCet examen ralis en dcubitus dorsal,la tte lgrement tourne du ct op-pos laxe explor, permet dvaluer : lintgrit de la paroi artrielle de lartrecarotide commune, de la bifurcation et delartre carotide interne sur les 3 4 pre-miers centimtres ; la normalit des vitesses circulatoires auniveau des carotides internes :- vitesse maximale systolique : < 120 cm/s ;- rapport systolique ACI/ACC : < 2 ;- vitesse tl diastolique : < 40 cm/s ; labsence damortissement des courbes(diminution du front de monte systo-lique et/ou diminution du pic systolique) ; labsence de plaque carotide que nous d-finirons avec lanalyse de la paroi artrielle ; le calibre artriel et laspect des parois,en particulier au niveau sus-bulbaire pourliminer une dysplasie fibromusculaireou une dissection artrielle.

Le Doppler ou lchographie transcrniensIls doivent tre systmatiques pour lva-luation de la circulation intracrnienne.Lenregistrement par voie transorbitairedes siphons carotides permet denregis-trer la vitesse circulatoire qui doit tre in-frieure 100 cm/sec. Ils permettentpar ailleurs lvaluation du retentissementhmodynamique.

Etude de la paroi artrielle : mesure de lpaisseur intima-mdia Comme son nom lindique, lpaisseur intima-mdia (EIM) concerne les 2 pre-mires couches formant la paroi art-rielle : lintima, forme dune couche de cellules endothliales, et la mdiacouche, forme de cellules musculaireslisses susceptibles de se multiplier sousleffet de stimuli mcaniques.Cette mesure, longtemps considrecomme une valuation simplement des-tine la recherche, se dveloppe enpratique courante, dune part grce sanormalisation, et dautre part du fait delapparition doutils de mesure automa-tique fiables et reproductibles intgrsdans les chographes.Les travaux mens par de nombreusesquipes travers le monde ont largementdmontr la valeur prdictive de ce mar-queur sur le risque de survenue dun acci-dent vasculaire myocardique ou crbral(1).Lpaisseur intima-mdia est galementassocie de faon significative aux prin-

cipaux facteurs de risque dathroscl-rose au premier rang desquels lhyper-tension artrielle.Celle-ci participe pour plus de 50 % laugmentation de lEIM et reste le facteurmodifiable le plus important, venant tou-tefois loin derrire lge. Elle contribue lvaluation du risque cardiovasculaire, in-dpendamment du score de Framingham,en particulier chez des sujets jeunes(2).

Les principales recommandationsde la mesure de lEIM drivent denotions de physique des ultrasonset de donnes anatomiques physio-logiques et physiopathologiques

Notions de physique des ultrasonsLa rsolution des sondes chographiquespermet une prcision exceptionnelle condition dutiliser des frquences sup-rieures 7 Mhz tout en gardant une pro-fondeur dexploration raisonnable.La meilleure dfinition est obtenuelorsque le faisceau ultrasons est perpen-diculaire la structure examine. Cestdans ces conditions que lintensit dufaisceau rflchi est la plus leve.

Considrations danatomieet de physiologieLaxe carotide extracrnien comprend unepartie linaire, la carotide commune, etune partie prsentant des courbures, savoir la bifurcation carotide forme despremiers centimtres des artres caro-tides interne et externe : lartre carotide commune est le plussouvent linaire, et prsente une phy-siologie circulatoire caractrise par desforces de cisaillement rparties de faonrelativement homogne sur la circonf-rence du vaisseau ; linverse, ces forces se distribuent dif-fremment sur les segments artrielscourbes, ou lorsque se prsentent des va-riations dcoulement quils soient phy-siologiques ou dus la prsence de l-sions artrielles. Dans ces conditions, laparoi spaissit en regard dun coule-ment lent et saffine lorsque la vitesse cir-culatoire augmente. Ces phnomnes de remodelage de laparoi artrielle en fonction des variationsdes forces de cisaillement ont t dcritspar S. Glagov il y a plus de 15 ans(3).On explique ainsi la variabilit inter-indi-viduelle de lpaisseur de paroi selonlangle form par la bifurcation carotide, et

limportance de limpact des courbes ar-trielles dans cette mme rgion surlpaisseur de paroi.

Dfinition chographique

Lpaisseur intima-mdiaEchostructure caractristique des paroissuperficielle et profonde de lartre carotidecommune en coupe longitudinale formantun liser dlimit du ct luminal par lin-terface sang circulant-intima, et de lautrepar linterface mdia-adventice (Fig. 1).

PlaqueDcrochage dans la lumire artrielledune chostructure dpaisseur au moinsgale 0,5 mm ou 50 % de lEIM adja-cente ou encore > 1,5 mm lorsquelle estmesure de linterface endoluminal lin-terface mdia-adventice (Fig. 2).

Tenant compte de ces lments, leconsensus recommande pour la mesurede lpaisseur intima-mdia :

Matriel et rglages- Echographe haute rsolution muni dunesonde linaire de 7 Mhz au moins ;- profondeur dexploration 40 mm ;- harmonisation des gains proximaux et dis-taux, diminution des chos intraluminauxsans effacement des lisers endoluminaux.

SigeLartre carotide commune, dans sa partiemoyenne, 5 10 mm au dessous de la bi-furcation carotide, de prfrence sur la pa-roi distale, dans une rgion sans plaque(Fig. 3).

Les conclusions du consensus deMannheim, initi en 2004 et re-pris en 2006(4), ont permis de pr-ciser les dfinitions de lpaisseurintima-mdia et de la plaque ca-rotide, reconnaissant la ncessitde caractriser deux structuresdiffrentes par leur histoire natu-relle, par leur histologie, par leursituation, et par le risque poten-tiel quelles identifient. La valeurde lEIM prdit lincidence desplaques carotides 2 et 4 ansdans une population gnrale(Etude EVA)(5).


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MesureElle est ralise sur un segment de10 mm, dans une rgion o lEIM est bienvisible, par dtection semi-automatiquedes bords. Cette technique a lavantagedtre reproductible car la valeur obtenuereprsente la moyenne de plus de100 mesures lmentaires (Fig. 4).

Signal RF ou vidoBien que certaines quipes prtendent lasupriorit de la mesure par analyse du si-gnal radio frquence, les tudes compa-ratives menes ce jour nont pas montrde diffrence significative entre la mesureclassique et plus simple partir du signalvido et celle mene partir du signal deradio frquence.

Quand cette mesure prsente-t-elleun intrt pour le patient ?Dans la majorit des cas, la prsence defacteurs de risque dathrosclrose sac-compagne dune augmentation de lpais-seur intima-mdia. Cette mesure apporteune information pertinente chez des sujetschez lesquels le diagnostic dhypertensionartrielle est douteux car, lorsquelle estaugmente, elle montre latteinte dun or-

gane cible et permet de mieux valuerle risque cardiovasculaire dun individu.Toutefois, il ny a aucun intrt sur-veiller son volution en dehors dunetude pidmiologique intervention-nelle.Ltude PARC a permis de dterminer,chez 1 050 sujets indemnes de fac-teurs de risque modifiables, les valeursnormales de lEIM en fonction de lge,chez lhomme et chez la femme(6)(Tableau 1).

Chez les hypertendus, ltude ELSA r-cemment publie a montr que les sujetsavaient un risque dautant plus lev deprsenter un vnement cardiovasculaireque leur EIM tait augmente ou quils pr-sentaient des plaques carotides, indpen-damment des facteurs de risque dj prsents, en particulier de leur niveau ten-sionnel.Par ailleurs, certains travaux ont montrune amlioration du suivi et de la com-pliance au traitement des facteurs derisque lorsque les patients avaient eu unemesure de lEIM.

La mesure de lpaisseur intima-mdia,intgrateur chez un individu des contraintesmcaniques et biologiques subies par lar-tre dans le temps, est un moyen simpledvaluer le risque cardiovasculaire indivi-duel. Ses indications devraient slargir enprvention primaire car elle reprsente lepremier stade visible de la maladie ath-rosclreuse.

Lexploration des artres carotides est unmoyen simple dvaluer latteinte dun or-gane cible, elle permet galement dinfor-mer objectivement patient et mdecin sur

le risque cardiovasculaire individuel. Lerisque de survenue dun vnement car-diovasculaire est corrl la svrit decette atteinte, le pronostic tant respecti-vement moins svre lorsque lon setrouve en prsence dune stnose, duneplaque ou dun paississement intima-mdia.

rfrences

1. Lorenz MW, Markus HS, Bots ML, Rosvall M,Sitzer M. Prediction of clinical cardio-vascular eventswith carotid intima-media thickness: A systematic review and meta-analysis. Circulation 2007;115:459-467,366.

2. Touboul PJ, et al. Correlation between theFramingham risk score and intima-media thickness:The Paroi Artrielle et Risque Cardiovasculaire (PARC)study on behalf of PARC study participating physiciansAtherosclerosis.

3. Glagov S, Zarins C, Giddens DP, et al. Hemodynamicsand atherosclerosis: Insights and perspectives gainedfrom studies of human arteries. Arch Pathol LabMed 1988;112:1018-31.

4. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, Adams H,Amarenco P, Bornstein N, Csiba L, Desvarieux M,Ebrahim S, Fatar M, Hernandez Hernandez R, Jaff M,Kownator S, Prati P, Rundek T, Sitzer M, Schminke U,Tardif JC, Taylor A, Vicaut E, Woo KS, Zannad F,Zureik M. Mannheim carotid intima-media thicknessconsensus (20042006): An update on behalf ofthe Advisory Board of the 3rd and 4th Watching theRisk Symposium, 13th and 15th European StrokeConferences, Mannheim, Germany, 2004, andBrussels, Belgium, 2006. Cerebrovasc Dis 2007;23:75-80.

5. Zureik M, Touboul PJ, Bonithon-Kopp C, et al. Cross-sectional and 4-year longitudinal associations bet-ween brachial pulse pressure and common carotidintima-media thickness in a general population: TheEVA study. Stroke 1999;30:550-5.

6. Touboul PJ, Labreuche J, Vicaut E, Belliard JP,Cohen S, Kownator S, Pithois-Merli I, Amarenco P.PARC Study Investigators. Country-based referencevalues and impact of cardiovascular risk factors on carotid intima-media thickness in a French population: The Paroi Artrielle et Risque Cardio -vasculaire (PARC) Study. Cerebrovasc Dis 2009;27(4):361-7.

quantifier quand sy fier ?


FIGURE 3

FIGURE 4

Mesure de lEIM, Consensus de Mannheim(daprs 3).

Mesure semi-automatique de lEIM. Logiciel MAth.

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TABLEAU 1 : Valeurs normales de lEIM chez lhomme et la femme en fonction de lge.

Age Nombre Epaisseur intima-mdiamoyenneIntervalle de confiance

95 %

Hommes30-39 69 0,623 [0,600 ; 0,646]

40-49 102 0,653 [0,636 ; 0,670]

50-59 135 0,713 [0,694 ; 0,731]

60-69 93 0,757 [0,731 ; 0,784]

70-79 82 0,809 [0,783 ; 0,835]

Femmes30-39 78 0,585 [0,570 ; 0,600]

40-49 139 0,636 [0,622 ; 0,650]

50-59 153 0,679 [0,666 ; 0,693]

60-69 120 0,742 [0,723 ; 0,760]

70-79 79 0,770 [0,748 ; 0,791]

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Prsentation

Mademoiselle C., jeune fille de 18 ans, sansfacteur de risque cardiovasculaire, sous pi-lule, non tabagique, prsente des cphalesintenses et rapidement insupportables, justifiant le recours son mdecin traitant.Ce dernier retrouve une hypertension art-rielle svre (210/130 mmHg), sans autremanifestation clinique, et ladresse son cardiologue rfrent, qui confirme la sv-rit de lhypertension artrielle, retrouve un examen cardiovasculaire strictement normal, en particulier sans HVG.Le scanner crbral ne retient aucune lsionexpansive ni hmorragique. Linstallation ra-pide, la svrit, lge jeune de la patienteorientent demble vers une hypertensionartrielle secondaire, ventuellement rno-vasculaire, dautant que la kalimie est re-trouve initialement 3,3. Les mthoxya-mines urinaires et les catcholaminesplasmatiques se rvlent normales. Les do-sages daldostronmie et de la rninmiesont en faveur dun hyperaldostronisme detype secondaire. Lcho-Doppler des artres rnales estconsidr comme normal, mais nexploreque la portion proximale des deux artresrnales. Par contre, langio-IRM retient deuxstnoses successives sur la portion m-diane de lartre rnale gauche, sans dila-tation associe.Compte tenu du contexte (clinique, sexe etge), le diagnostic dangiodysplasie est vo-qu et la patiente est adresse au centrehospitalier pour confirmation du diagnostic.A lentre dans le service, le traitement com-porte nebivolol 5 mg, spironolactone 25 mg,ramipril 5 mg, lercanidipine 20 mg. Les chiffres de pression artrielle restent levs 155/100 mmHg. Le bilan biologique estnormal, en particulier NF, VS, CRP et crati-ninmie.Lexploration cho-Doppler ne retient pas delsion significative au niveau des artres

iliaques ni des troncs supra-aortiques extra-crniens. Au niveau des artres rnales, elleconfirme labsence de stnose sur la portioninitiale des artres rnales. Par contre gauche, sur la portion pr-hilaire de lar-tre, le Doppler enregistre un flux anormalavec une vitesse systolique 300 m/s (do-cument non enregistr).Langioscanner des artres rnales (Fig. 1)confirme lexistence dune stnose concen-trique tubulaire touchant la portion distalede lartre rnale juste avant sa trifurcationen deux branches pyliques, et une po-laire infrieure qui prsente elle aussi unestnose. A noter lexistence dune polaire su-prieure qui nat de la portion initiale de lar-tre rnale gauche, normo-circulante. Le diagnostic voqu est celui dangiodys-plasie de lartre rnale gauche de type inti-mal, et la dcision dartriographie est prise.Lexploration est effectue par Seldingerdroit. Linjection slective de lartre rnalegauche (Fig. 2) confirme une stnose tu-bulaire hyper serre sur la portion terminaledu tronc ; en aval sur la polaire infrieure, onretrouve une stnose en diaphragme suiviedune image en double contour voquantune dissection paritale.Le traitement consiste en une dilatation en-doluminale par ballonnet (6 mm) avec in-flations multiples sur les diffrents sites destnose, et inflation prolonge au niveau dela zone dissque.Le rsultat final (Fig. 3) est jug satisfaisant,avec disparition des images stnotiques etrcupration dune perfusion normale dansles diffrentes branches segmentaires.

Les suites du geste sont simples, la pa-tiente regagne son domicile, elle revientpour un premier contrle 4 mois : elle estnormotendue (130/75 mmHg).

Lcho-Doppler des artres rnales (Fig. 4)permet de visualiser la portion distale de lar-tre rnale gauche, en particulier dans ses

A propos dune dysplasiefibromusculaire

de lartre rnaleMarc Ferrini, Alexandre Bencheikh, Thibaut Perret, Guy Piszker

Centre Hospitalier St Joseph-St Luc, Lyon


histoire vcue

FIGURE 1

FIGURE 2

Artre rnale gauche : donnes de langioscan.

Artre rnale gauche : angiographie initiale.

DR

DR

FIGURE 3

Artre rnale gauche : rsultat angiographique aprs dilatation.

DR

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deux branches infrieure et mdiane : les vi-tesses sont normalises (vitesse systolique63 cm/s).

Discussion

La dysplasie fibromusculaire (FMD) est unemaladie atteignant la paroi des artres demoyen et petit calibre, non athromateuse,non inflammatoire, touchant de faon pr-frentielle mais non exclusive les sujetsjeunes du sexe fminin et entranant des l-sions stnosantes et/ou anvrismales. Ilsagit dune atteinte systmique touchantpar frquence dcroissante les artres r-nales, cphaliques et autres. Elle reprsente,daprs Safian(1), moins de 10 % des hy-pertensions artrielles rnovasculaires ; desformes asymptomatiques ne sont toutefoisprobablement pas exceptionnelles : on d-couvre des images radiologiques compati-bles avec ce diagnostic dans 5 % des art-riographies effectues chez les donneursvivants de transplants rnaux(2). Lhistoirenaturelle se fait vers la progression des l-sions dans 37 % des cas(3). Locclusion est toutefois rare et lvolutionvers une insuffisance rnale exceptionnelle.La consquence la plus remarquable pro-vient de la stimulation intense du systmernine-angiotensine responsable dhyper-tension artrielle qui reprsente la mani-festation clinique essentielle. Des compli-cations locales sont possibles (dissection,anvrisme, voire fistule artrioveineuse). Un terrain gntique est trs probable(4) ; letabagisme et la pilule stroprogestativepourraient tre des facteurs favorisants .

Les formes anatomopathologiques sontparticulirement intressantes connatre

(Tableau 1). La fibrodysplasie touche laplupart du temps la mdia et la pri-m-dia, par prolifration matricielle et de fibresmusculaires lisses. Elle donne limage clas-sique de collier de perles touchant en r-gle gnrale la portion mdiane et distalede lartre rnale. Les fibrodysplasies inti-males ainsi que les formes trs rares dhy-perplasie mdiale ne doivent pas pourautant tre mconnues : elles entranentdes dpts de collagne au niveau delintima avec atteinte possible de la limi-tante lastique interne donnant des as-pects radiologiques beaucoup plus aty-piques, type de stnose tubulaire,longue ou en diaphragme. Notre obser-vation correspond donc ce type de dys-plasie fibromusculaire, qui ne reprsenteque 10 % des cas mais quil faut nan-moins connatre. Elle peut en effet poserdes problmes de diagnostic diffrentielavec certaines vascularites (en particulierla pri-artrite noueuse), dautant que sonassociation dautres artriopathies nonathromateuses nest pas exceptionnelle,ce qui corrobore lhypothse dune com-posante gntique(5).

Le traitement est centr sur la prise encharge de lhypertension artrielle, et lan-gioplastie est ici la mthode de choix. Elleest indique si lhypertension artrielle estdinstallation rcente (moins de 1 an), sile traitement mdical savre insuffisant oumal tolr, si le sujet nest pas compliantou prsente une nphropathie isch-mique.La mise en place dun stent nest pas re-commande. La plupart des quipes nelutilise quen cas de complications (dis-section, anvrisme) ou de rsultats insuf-fisants(6). Les rsultats de langioplastiesimple paraissent tout fait favorables(7)avec 28 % de restnose et maintien de lagurison de lHTA dans 73 % des cas 5 ans.

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histoire vcue


Il faut voquer le diagnostic de dys-plasie fibromusculaire des artres r-nales face une hypertension art-rielle dinstallation rapide, svre etrsistante chez la femme jeune etlenfant. Laspect classique en collierde perles nest pas univoque et il fautsavoir reconnatre des formes plusrares, de type intimal notamment.La topographie distale des lsionsimpose un bilan cho-Doppler qui nese limite pas la portion initiale delartre rnale mais explore toutlaxe artriel y compris les branchesmdianes et pr-hilaires. On re-cherchera toujours une localisationcontro-latrale et une forme multi-focale. Langioscanner peut treutile en cas de doute de faon nepas mconnatre un diagnostic, cequi grverait la patiente des possi-bilits dun traitement curatif re-prsent actuellement par langio-plastie sans stent qui parat une tech-nique sre et efficace.

FIGURE 4

Echo-Doppler : artre rnale gauche distale post-dilatation.

DR

DR

TABLEAU 1 : Formes anatomopathologiques et aspects radiologiques correspondants.

Classification Frquence Aspects angiographiques

1. Dysplasies de la mdia

Fibrodysplasie mdiale

Fibrodysplasie primdiale

Hyperplasie mdiale

2. Fibrodysplasies intimales

75-80 %

10-15 %

1-2 %

< 10 %]

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Depuis de nombreusesannes, lcho-Doppler

est la mthode dimage-rie utilise en routine pour

la surveillance des pontagesartriels des membres inf-

rieurs.

Cette surveillance est : prcoce : elle permet en parti-

culier de dtecter les stnoses anas-tomotiques ou locclusion prcoce du

pontage, toutes deux relevant le plussouvent derreurs techniques et pou-vant justifier une reprise chirurgicale ; mais aussi tardive : avec pour but derechercher les occlusions des restaura-tions, les faux anvrismes anastomo-tiques et lvolutivit des lsions art-rielles sur le rseau natif.

Quelle soit prcoce ou tardive, la sur-veillance chographique est toujourscouple la mesure de lindice de pres-sion systolique dont la valeur pronos-tique est considrable.

La frquence de surveillance par cho-Doppler des pontages dpendra desrsultats du premier contrle mais aussidu matriau utilis, du site dimplanta-tion et de la qualit de larbre artriel dupatient.

Nous tudierons successivement : la technique chographique applique la surveillance des pontages ; les aspects normaux des restaurationsartrielles au niveau des membres in-frieurs ; les diffrentes anomalies rencontres ; et enfin les recommandations ac-tuelles concernant la priodicit de lasurveillance et la prise en charge deces anomalies.

Technique chographique applique la surveillance des pontages

Lcho-Doppler se fait au mieux aumoyen dune sonde barrette linaire dontla frquence dmission peut varier entre5 et 12 Mhz. Lexamen consiste en un ba-layage en coupe transversale du corps dupontage et des anastomoses proximaleset distales. Toutes les modalits habi-tuelles dimagerie (Doppler puls, cou-leur, puissance) seront utilises.La connaissance du protocole opratoirepermettra de connatre prcisment letrajet du pont, dont la situation est leplus souvent anatomique mais quelque-fois extra-anatomique (face antrieureou antro-externe de la cuisse et de lajambe).Le pontage est en gnral plus super-ficiel que laxe artriel natif gnralementocclus.Les vlocits seront mesures lintrieurdu pontage en diffrents endroits et auniveau des anastomoses proximales etdistales. Les acclrations des vitesses systoliquesseront notes, les rapports de vlocitsmesurs diffrents niveaux.Si les conditions dexamen sont dlicates(dme jambier de revascularisation ouhmatome), lanastomose distale estsouvent difficile visualiser. On pourra saider dans ces cas dunesonde de basse frquence : phased ar-ray ou barrette courbe, toutes deux d-dies lexploration de structures plusprofondes.En fin dexamen, lindice de pression sys-tolique (IPS) sera mesur au repos. Lensemble des mesures (vlocits, rap-ports de vlocits, IPS) sera consign defaon trs prcise et servira de base lasurveillance ultrieure.

Aspects normaux des restaurationsartrielles au niveau des membresinfrieurs

On distingue deux types de pontages : les pontages utilisant la veine saphneinterne in situ ou inverse ; les pontages prothtiques (dacron ouPTFE).

Sur le plan hmodynamique, la veine estun matriau dont la compliance se rap-proche de celle de lartre normale, le fluxdans le pontage sera le plus souvent tri-phasique.A loppos, les pontages prothtiquessont plus rigides, les flux enregistrspourront tre biphasiques voire mono-phasiques.A ltat normal, les vlocits enregistresseront infrieures 1 m/s. Pour un pon-tage veineux, les vitesses dpendront dela taille de la veine utilise et pourront va-rier dun endroit lautre en fonction ducalibre de la veine.Sur le plan morphologique, la veine estun conduit irrgulier aux parois fines ; lepontage en dacron revt un aspect fes-tonn (Fig. 1), celui en PTFE un aspect dedouble contour ou en galette .

1

Surveillance par cho-Dopplerdes pontages artriels

des membres infrieursSerge Cohen, Philippe Amabile, Philippe Piquet

Service de chirurgie-mdecine vasculaire, Hpital de la Timone, Marseille


stratgie

FIGURE 1

Pontage en dacron : aspect festonn typique dun pontage en dacron en chographie.

DR

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Diffrentes anomalies rencontres

Ces complications peuvent tre prcoces

Il peut sagir danomalies autourdu pontage : hmatomes dont lchognicit est va-riable dans le temps, hypochognesprcocment, hyperchognes voire cal-cifis tardivement ; infection de la restauration avec zoneshypochognes autour de lanastomoseproximale le plus souvent. Le diagnosticdinfection est difficile tablir par lcho-graphie. Outre le contexte clinique et labiologie, le scanner pourra tre utile ; lymphocles : il sagit de collections li-quidiennes, avasculaires, anchognes,bien dlimites, dveloppes au niveaude labord chirurgical. On en rapprocheles sromes priprothtiques qui sontdes zones anchognes non circulantesautour du trajet du pontage.

Il peut sagir danomalies du pontage : stnoses anastomotiques prcoces : leplus souvent au niveau de lanastomoseproximale avec acclration nette des v-locits ; thrombose partielle ou totale du pon-tage : il peut sagir de thrombi flottantsdans la lumire du pontage mais ratta-chs par leur base la paroi, ou docclu-sions compltes du pont qui ncessitentle plus souvent une reprise chirurgicale.

Lcho-Doppler permettra de dpister les complications tardives des pontages

Les faux anvrismes anastomotiquesfmorauxIl sagit de soufflures de lanastomose f-morale. Souvent visibles jour frisant oupalpables, ils sont bien visualiss parlcho-Doppler sous forme de collectionscirculantes partiellement ou totalementthromboses. Leur frquence varie selonles sries de 1 5 %(1). Leur risque estreprsent par la rupture, la thromboseou lembolie du lit daval. Une indicationchirurgicale est pose partir dun dia-mtre de 20 mm.

Les stnoses anastomotiquesElles sont dues le plus souvent lhy-perplasie myo-intimale qui survient dansun dlai variable de quelques jours dix-

huit mois aprs le geste. Elles se tradui-sent par une acclration importante etlocalise des vlocits avec en chogra-phie un aspect nettement hypocho-gne. Elles doivent tre voques chezun patient asymptomatique lors dunebaisse de lIPS. Elles peuvent bien en-tendu compromettre la permabilit de larestauration et seront traites le plus sou-vent par voie endovasculaire (Fig. 2 et 3).

Les stnoses des pontagesElles seront dpistes au cours de la sur-veillance priodique chez un patientasymptomatique. En effet, la trs grandemajorit des stnoses des pontages sous-inguinaux ne sexprime pas clinique-ment (2). Elles peuvent nanmoinsconduire locclusion du pontage avecpossiblement comme corolaire la miseen jeu du pronostic fonctionnel du mem-bre. Bien entendu, si les symptmes ar-triels du patient rapparaissent, leur re-cherche sera systmatique.Le pourcentage de thromboses dun pon-tage est directement li au degr de st-nose. Dans une tude de Idu(3), le tauxde thrombose deux ans est trs faiblesi la stnose est infrieure 50 %, de lor-dre de 50 % pour les stnoses interm-diaires et de 100 % si la stnose est su-prieure 70 %.

Quels sont les critres de stnose despontages utiliss en cho-Doppler ?Il sagit tout dabord des modificationsde la vitesse systolique.Pour certains auteurs (4), suprieure 300 cm/s ou infrieure 45 cm/s, elletmoigne dune stnose suprieure ougale 70 %.

Le rapport de vlocit est un critre fr-quemment tudi : entre 1,5 et 2, il tmoigne dune st-nose modre de moins de 50 % ; entre 2 et 3 dune stnose comprise en-tre 50 et 70 % ; et suprieur 3 dune stnose sup-rieure 70 %(5).Lassociation dune vitesse systolique su-prieure 300 cm/s avec un rapport devlocit au-dessus de 3 a une trs bonnevaleur diagnostique de stnose serredun pontage(6).La prsence dune vitesse diastolique su-prieure 40 cm/s est aussi un bon cri-tre de stnose significative dun pont.Enfin, une chute de lIPS de plus de 15 %

par rapport au contrle post-opratoirepeut tmoigner dune stnose suprieure 70 %.Nous verrons que la prise en charge deces stnoses est grandement influencepar lcho-Doppler.

Les occlusions des pontagesSurvenant dans le suivi dune stnoseou inopinment, locclusion dun pon-tage donne souvent un tableau cliniquesvre avec parfois ischmie aigu. Onnote une aggravation dans 30 % descas de ltat clinique du patient par rap-port ltat antrieur pr-opratoire.Lchognicit de ces thromboses est va-riable : de laspect hypchogne authrombus dense. Bien entendu, les fluxdamont et daval seront modifis et sou-vent dmoduls avec effondrement desvitesses systoliques en aval du pont.

Les fistules artrio-veineusesElles surviennent uniquement sur lespontages veineux saphnes lorsque cer-taines collatrales de la veine nont past ligatures. Elle peuvent tre respon-

2-3

stratgie


FIGURE 2

Echo-Doppler puissance : stnose lanastomose distale dun pontage en dacron. On note un bruit de paroi important traduisant le caractre serrde la stnose.

DR

FIGURE 3

Doppler puls : la vitesse systoliquemaximale dpasse 400 cm/s tmoignantdu caractre serr de la stnose.

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sables dune rapparition de la claudica-tion. Elles sont visualises en suivant letrajet du pontage sous forme de petitescommunications trs localises avec desvitesses systoliques trs acclres. Uneembolisation de celles-ci est parfois n-cessaire.

La dgradationdu rseau artriel natifIl peut sagir : de stnoses en amont du pontage :elles peuvent en menacer la permabi-lit, et se caractrisent par une acclra-tion nette des vlocits en amont dupont avec effondrement des vitessesdans le corps du pontage. Elles bnfi-cient le plus souvent dune angioplastietransluminale ; dune altration du champ daval no-tamment chez le diabtique : elle t-moigne dune aggravation de la maladieathromateuse. Le flux dans le pontage estsouvent conserv mais le lit artriel davaldevient prcaire avec une diminution nettede lIPS. La prolongation du pontage versla distalit est souvent ncessaire.

Recommandations actuellesconcernant le suivi des pontageset la prise en charge de leurs complications

La surveillance cho-Doppler des pon-tages couple la mesure de lIPS se feraoutre le contrle post-opratoire imm-diat, 3 mois, 6 mois, 1 an puis au longcours une fois par an.

Cette surveillance sera accrue dans cer-taines circonstances : anomalie lors du premier contrle :stnose anastomotique qui ne semblepas trs serre, thrombus partiel dans lecorps du pontage, baisse mal expliquede lIPS notamment ; stnose intermdiaire (50-69 %) ducorps du pontage, caractrise par desrapports de vlocits entre 2 et 3.Deux attitudes thrapeutiques se discu-tent : soit la surveillance chographiquerapproche tous les 3 mois avec rinter-vention en cas daggravation, soit la re-prise chirurgicale de principe pour viterlocclusion ultrieure du pontage(7) ; pontage occlus repris chirurgicalement :la propension la rethrombose est net-tement augmente et ncessite un suiviplus rapproch ;

population haut risque, notamment lediabtique porteur dautres localisationsde la maladie athromateuse.

Quelle prise en charge pour les stnoses ou les occlusionsdes pontages(8) ?Lorsque les trois paramtres chogra-phiques suivants sont mis en vidence,mme chez un patient asymptomatique,la reprise chirurgicale est ncessaire : vitesse systolique suprieure 300 cm/sou infrieure 45 cm/s ; rapport de vlocits suprieur 3 ; et baisse de lIPS de 15 %.Quant aux occlusions de pontages, leurgravit ncessite en fonction du dlai desurvenue, le recours la thrombolyse in-situ ou la thrombectomie chirurgicaleavec correction de lanomalie responsa-ble de locclusion.Si le patient est peu symptomatique etque locclusion est dcouverte lors ducontrle systmatique, labstention chi-rurgicale pourra tre propose en fonc-tion du terrain du patient.

Ds lors, quelle est la permabilitdes pontages au niveau des membres infrieurs ?Elle est globalement meilleure avec laveine.Concernant les pontages fmoro-poplits,si lanastomose infrieure est sus-articu-laire, la permabilit 5 ans est de 80 %pour la veine et 60 % pour la prothse ;si lanastomose infrieure est sous-arti-culaire, elle reste peu prs identiquepour la veine mais se rduit 30 % siune prothse est utilise.Concernant les pontages ilio-fmorauxou inter-fmoraux, la permabilit 5 ansavoisine 70 %.La permabilit 5 ans des pontages re-pris chirurgicalement avant la thromboseest de 70 % versus 40 % en cas dethrombectomie(9).Sur une srie de prs de 4 000 pontagessous-inguinaux, la permabilit 5 ansest de 78 % versus 67 % en cas de pon-tages repris (p < 0,0001)(10).

En dfinitive, lcho-Doppler est un exa-men extrmement performant pour lasurveillance des pontages artriels desmembres infrieurs.Il permet de surveiller avec fiabilit lapermabilit des restaurations, de dpis-ter les complications et de proposer une

stratgie de reprise chirurgicale dans lesstnoses significatives et une surveillancearme dans les stnoses intermdiairessur des critres bien tablis.Certaines quipes, notamment amri-caines(11), proposent de raliser les pon-tages artriels au niveau des membres in-frieurs sur les seules donnes delcho-Doppler, sans recours lartrio-graphie pr-opratoire, avec une trsbonne permabilit primaire et secon-daire quel que soit le site dimplantationdu pontage.

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4-5


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Anatomie topographique des veines fmorales

En termes danatomie, la veine fmoralefait suite la veine poplite, elle stend ducanal de Hunter larcade crurale, chemi-nant dans la gouttire fmorale dfiniepar les masses musculaires de la face la-trale interne de cuisse : au niveau du tiers infrieur, les mus-cles : couturier en dedans, vaste interne enavant, et tendon du grand adducteur en ar-rire ;

au niveau du tiers moyen, lesmuscles : couturier en dedans eten avant, vaste interne en dehors,moyen adducteur en arrire ; au niveau du tiers suprieur, lesmuscles : couturier en avant, droitantrieur et crural en dehors,moyen adducteur et pectin enarrire.Initialement situe en dehors delartre au niveau de lanneau dutroisime adducteur, la veine f-morale senroule en spirale pourpasser en arrire de lartre au ni-veau du tiers moyen de cuisse, etoccupe une position interne auniveau de lanneau crural(Image 1).La veine fmorale profondedraine les muscles de la face pos-trieure de cuisse et chemine,adjacente son artre, entre lemoyen adducteur en avant, et legrand adducteur en arrire. Ellerejoint la face postrieure de laveine fmorale au niveau de lapointe du triangle de Scarpa pourformer la veine fmorale com-mune. La veine grande saphne confluevers la veine fmorale communeau niveau de la base du trianglede Scarpa.

Anatomie chographique des veines fmorales

Lchographie vasculaire est ralise encoupe transversale avec une sonde linairelarge bande.Dans certaines conditions daccs difficile,une sonde convexe de basse frquence(sonde abdominale) est requise. Le patient est en dcubitus dorsal, le dos-sier de la table dexamen tant relev de40 pour obtenir une bonne rpltion vei-neuse et une dpression expiratoire suffi-sante la mobilisation dun flux spontan.Au niveau de la cuisse, lexamen est de ra-lisation plus facile par balayage de la sondeen coupe transversale sans discontinuitde bas en haut. Au niveau du tiers infrieur de cuisse(Image 2, plan de coupe 1) la sonde estpositionne au niveau de la face postro-latrale interne de la cuisse en arrire desmuscles de la patte doie. La densit desaponvroses limitant les masses muscu-laires est facilement repre par leur cho-gnicit. La veine fmorale est adjacente eten dehors de lartre. Au niveau du 1/3 moyen de cuisse(Image 2, plan de coupe 2) la sonde estpositionne au niveau de la face antro-la-trale interne de la cuisse. La veine fmo-rale est en arrire de lartre, dans la gout-tire musculaire. Au niveau du 1/3 suprieur de cuisse(Image 2, plan de coupe 3), la sonde estpositionne au niveau de la pointe du trian-

Les thromboses isoles de la veinefmorale profonde sont un pige.Souvent secondaires une chirurgieorthopdique de la hanche, ellesnentranent pas ddme dumembre infrieur, seules la douleuret la fivre peuvent tre des signesdappel.


cho-anatomie

Anatomie chographique des veines profondes

des membres infrieurs(2e partie*) Franois Luizy

Angiologie-mdecine vasculaire-chographie, Paris

IMAGE 1

DR

Anatomie topographique des veines fmorales (iconographie : F. Luizy ; infographie : R. Luizy).

* La 1e partie de cet article a t publie dans le n4 dEDV (nov-dc 2009, p.17 20).

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gle de Scarpa. De la superficie vers la pro-fondeur, on distingue au premier plan ledroit antrieur et le muscle couturier, audeuxime plan la veine fmorale en arrireet en dedans de lartre, au troisime planla veine et lartre fmorale profonde. Laconvergence de la veine fmorale et de laveine fmorale profonde forme la veine f-morale commune. Au niveau de la base du triangle deScarpa (Image 2, plan de coupe 4), laveine fmorale commune situe en de-dans de lartre fmorale reoit la veinegrande saphne un niveau variable.

Apport du Doppler couleur

Lutilisation du Doppler couleur nces-site un rglage des paramtres dacqui-

sition aux conditions de flux veineux, pourobtenir un remplissage adapt sans over-painting, compromis qui permette de vi-sualiser le flux artriel et le flux veineux.(Image 2, plans de coupe 3, 5, 6, 7).

Rglages Doppler couleurPRF : 1 000 1 200 Hz

Persistance couleur : moyenne.Filtre : bas.

Gain couleur : 60 %.

Les coupes transversales sont la basede toute chographie vasculaire. Ellespermettent didentifier les niveauxde convergence des collatrales etles variations anatomiques. La coupetransversale oriente lincidence duplan de la coupe longitudinale.


IMAGE 2

DR

Anatomie chographique des veines fmorales (iconographie : F. Luizy ; infographie : R. Luizy).

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cho-anatomie


Variations anatomiques des veines fmorales

Les variations anatomiques de la veine f-morale sont frquentes. Dans environ 30 % des cas, la veine f-morale peut tre double ou triple la cuisse(Image 3) :- dans environ 50 % des cas, la duplicationdbute au niveau du tiers moyen de cuisse ;- dans environ 30 % des cas, la duplicationdbute au niveau du tiers infrieur de cuisse ;- la longueur du ddoublement est variablede 10 20 cm.

Agnsie de la veine fmorale et veinesciatique persistante (Image 4) : cette anomalie embryologique est rare etle plus souvent asymptomatique en de-hors des syndromes de Klippel Trenaunay ; certains patients prsentent une sen-sation de jambe lourde en position as-sise sur un plan dur, symptomatologie enrapport avec la compression du retourveineux au niveau de la face postrieurede cuisse ; la veine sciatique persistante saccom-pagne dune agnsie ou dune hypo-plasie de la veine fmorale la cuisse. Laveine poplite se draine plein canaldans la veine sciatique : - lanomalie peut tre complte, la veinesciatique rejoignant la veine iliaque in-terne en passant par la grande chan-crure sciatique ;- lanomalie peut tre incomplte, laveine sciatique rejoignant la veine fmo-rale profonde au niveau du tiers moyende cuisse (Image 4).

Anatomie topographique des veines iliaques et de la veinecave infrieure (Image 5)

Veines iliaquesLes veines iliaques prolongent les veinesfmorales communes depuis la portioninterne de lanneau crural jusquauconfluent ilio-cave situ en avant de L5 etdu promontoire sacr.

Le trajet des veines iliaques nest pas sy-mtrique au trajet de leur artre adjacente :

Veines iliaques droites Le segment initial de la veine iliaque ex-terne monte en dedans de lartre, puiselle croise en arrire la face postrieure delartre iliaque externe proximale ; la confluence veineuse iliaque externe iliaque interne se fait en arrire du tiersproximal de lartre. A ce niveau il nexistepas de compression veineuse, le plan vei-neux tant plus profond que le plan artriel ; la veine iliaque commune (VIC) est endehors de lartre, elle chemine en avantdu muscle psoas pour rejoindre la gout-tire lombaire droite.

Veines iliaques gauches La veine iliaque externe chemine en de-dans de lartre ; la confluence veineuse iliaque externe iliaque interne est en dedans et en des-sous du trpied artriel ; la veine iliaque commune (VIC) est endedans et en dessous de lartre. Elle re-oit la veine sacrale moyenne au niveau desa face postrieure. Elle croise en arrire lepromontoire sacr et le bord infrieur deL5, puis passe entre le promontoire osseuxet la face postrieure de lartre iliaquecommune droite pour former le confluentilio-cave. La veine iliaque commune peuttre comprime au niveau de la pince ilio-rachidienne.

Veine cave infrieure : VCIElle chemine dans la gouttire rachidiennedroite en avant de linsertion du musclepsoas depuis L5 jusqu lorifice dia-phragmatique au niveau de D9-D10.

Dans des conditions anatomiques va-riables, la pertinence diagnostique d-pend de la mthodologie dexamen.

IMAGE 3

DR

Variations anatomiques des veines fmorales.

IMAGE 4

DRHypoplasie de la veine fmorale et persistance dune veine sciatique incomplte.

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La VCI sous-rnale reoit plusieursbranches :- veines lombaires ;- veine gnitale droite au niveau de L2. Laveine gnitale gauche se draine dans laveine rnale gauche. La VCI inter-rnale est un carrefour vas-culaire anatomique complexe :- la veine rnale gauche passe en avant delaorte et en arrire de lartre msent-rique suprieure (pince aorto-msent-rique) et se jette dans la VCI au niveau deL1-L2 ;- lartre rnale droite passe en arrire dela veine cave infrieure ;- la veine rnale droite se jette sur le borddroit de la VCI au niveau de L1. La VCI sus-rnale stend en arrire dufoie, chemine en avant du pilier du dia-phragme de L1 D9-D10 et prsenteplusieurs collatrales :- la veine azygos en arrire de la VCI dontle confluent est en regard de D12 ;- les veines sus-hpatiques et les veinesphrniques en avant au niveau de la cou-pole diaphragmatique.

Anatomie chographique des veines iliaques et de la veinecave infrieure

Veines iliaques (Image 6)Lchographie est ralise en coupe trans-versale avec une sonde convexe largebande de 5 2 Mhz. Dans certainesconditions daccs difficile, lutilisationdune sonde phased array de basse fr-quence est requise, la rsolution spatialede cette sonde ne permet pas son utili-sation titre systmatique. Le patient est en dcubitus dorsal, le dos-sier de la table dexamen tant relev de40 pour obtenir une bonne rpltion vei-neuse, une dpression expiratoire suffi-sante la mobilisation dun flux spontanet un relchement de la paroi abdominale.

La projection cutane du trajet desvaisseaux iliaques est reprsente parune ligne reliant le milieu de larcadecrurale lombilic. Le croisement de laligne ombilic arcade crurale avec uneligne reliant les deux pines iliaquesantro-suprieures correspond laprojection cutane du niveau des bi-furcations iliaques. Le niveau des bi-furcations artrielles est plus haut quecelui des convergences veineuses.


IMAGE 5

DR

Anatomie topographique des veines iliaques et de la veine cave infrieure(iconographie : F. Luizy ; infographie : R. Luizy).

IMAGE 6

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Anatomie chographique des veines iliaques (iconographie : F. Luizy ;infographie : R. Luizy).

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Limage 6, plan de coupe 1 ralise autiers moyen tiers suprieur de la veineiliaque externe, montre sa situation pos-trieure par rapport lartre. En arrirede la veine on voit lartre iliaque interneet sa veine satellite. Limage 6, plan de coupe 2 montre laconvergence des veines iliaques interneset externes, dont le niveau est infrieur

celui de la bifurcation artrielle. Limage 6, plan de coupe 3 montre laterminaison de la veine iliaque communegauche passant dans le dfil ilio-rachi-dien pour converger avec la veine iliaquecommune droite. Limage 6, plan de coupe 4 corres-pond la coupe longitudinale de laconvergence veineuse iliaque droite.

Veine cave infrieure (Image 7)La veine cave infrieure peut tre difficile-ment accessible du fait des interpositions di-gestives, en particulier au niveau de sa por-tion distale. Lchographie vasculaire estralise avec une sonde convexe largebande de 2 5 Mhz en coupe transversalede bas en haut, depuis son origine(Image 7, plan de coupe 0) jusqu sa

cho-anatomie


IMAGE 7

DR

Anatomie chographique de la veine cave infrieure (iconographie : F. Luizy ; infographie : R. Luizy).

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IMAGE 9

DRVariations anatomiques des veines iliaques et de la VCI.

IMAGE 8

DRAbord latral droit ou gauche.

terminaison (Image 7, plan de coupe 4). Le plan de coupe 1 montre la VCI sous-rnale dans la gouttire rachidienne enavant du psoas. Le plan de coupe 2 en regard de L2 vi-sualise la veine rnale gauche passant dansla pince aorto-msentrique puis se jetantdans la VCI. En arrire de la VCI et en avantde L2, on voit le trajet de lartre rnaledroite. En avant on voit le confluent veineuxsplno-msaraque et le tronc porte. Laconfluence de la veine rnale droite se si-tue un peu plus haut au niveau de L1-L2(Plan de coupe 3). Le plan de coupe 4, sous-costale droit ettrans-hpatique, permet de visualiser la ter-minaison de la VCI et le bouquet des veinessus-hpatiques. Le plan de coupe 5 par voie trans-hpa-tique montre en coupe longitudinale lint-gralit de la VCI sus-rnale depuis la veinernale droite jusquau bouquet sus-hpa-tique dans des conditions idales.

En prsence dinterpositions digestives, unevoie latrale droite trans-hpatique suivantle plan de coupe 6, et lutilisation dunesonde phased array permet de contournerles limites de lexamen (Image 8), ou parabord latral gauche selon le plan decoupe 7, la coupe frontale montre laorte aupremier plan et la VCI sous-rnale au se-cond plan.

Variations anatomiques des veines iliaques et de la VCI(Image 9)

Veines iliaquesLes veines iliaques ne prsentent pas de d-doublement, et les variations anatomiquessont inexistantes, en dehors de la veine scia-tique persistante complte qui est trs rare.Dans un espace ilio-rachidien rduit, la ter-minaison de la VIC gauche peut tre com-prime par lartre ICD : syndrome deCockett.

Veine cave infrieureLes variations sont rares, de lordre de 5 % : ddoublement de la VCI sous-rnale :la VIC droite ne conflue pas avec la VICgauche au niveau de L5. La VIC gauchese draine directement dans une VCIgauche rejoignant la VCI droite au niveaude L2-L3, ou se jetant dans la veine r-nale gauche ; malposition de la VCI : La VCI est gauche de laorte en prsence dun situinversus ; veine rnale gauche rtro-aortique :variation suspecte par labsence de pas-sage de la VRG dans la pince aorto-m-sentrique, associe la prsence dunflux veineux entre laorte et L2.

Valvules

Les veines profondes des membres in-frieurs prsentent des valvules bicus-pides tages sur toute leur hauteur, dontla localisation ou le nombre est variable,mais classiquement : 2 tages valvulaires au niveau desveines jambires ; 2 tages valvulaires au niveau de laveine poplite ; 3 4 tages valvulaires au niveau de laveine fmorale ; 1 tage valvulaire au niveau des veinesiliaques.

Eviter les diagnostics par excs :chez les jeunes femmes minces pr-sentant une hyperlordose en dcu-bitus, la compression est souventpositionnelle, disparaissant en po-sition demi-assise ou en orthosta-tisme, sans traduction clinique.

La visualisation de la veine cave inf-rieure en chographie vasculaire d-pend du niveau dquipement : panelde sondes adaptes, modalits detraitement, harmonique, balayagemulti-incidence, rglage adapt delimagerie de flux

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Le retour veineux est assur par lescontractions musculaires et la dpressionexpiratoire. Lors de la diastole muscu-laire (Image 10-1), le jeu valvulaire fermvite le reflux. Lors de la chasse veineuseplantaire et de la systole musculaire, la

mobilisation du flux veineux ouvre la val-vule (Images 10-2, 10-3). Le Doppler puls permet la quantificationfonctionnelle du jeu valvulaire (Image 10-5).Le mode TM permet lanalyse de la ci-ntique valvulaire (Image 10-4).

bibliographie

Cf. EDV n4, novembre-dcembre 2009.

Iconographie : Franois Luizy. Remerciements : Rmi LUIZY - Infographie 3D, Octobre2009.

cho-anatomie


IMAGE 10

Valvules (iconographie : F. Luizy ; infographie : R. Luizy).

DR

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EDV : Monsieur Souquet, votre cursusest assez passionnant : pouvez-vousrappeler nos lecteurs votre implicationdans le dveloppement des ultrasons ?J. Souquet : Je suis ingnieur de formation,issu de lEcole Suprieure dElectricit de Paris(avec un DEA dans le domaine de la mmoireoptique lUniversit dOrsay), mais unegrande partie de mon histoire dans les ultra-sons sest passe aux Etats-Unis (Universit deStanford), avec notamment des tudes cl-tures par une thse dans limagerie ultraso-nore : par la suite, je nai plus quitt le mondede limagerie mdicale.Jai notamment particip au dveloppementde la Socit ATL Ultrasound dans la ban-lieue de Seattle, jy suis rest de nombreusesannes, dabord comme responsable scienti-fique de la division cardiologie, puis en tantque directeur du marketing stratgique/d-veloppement de produits et vice-prsidentgnration produits. Ce fut entre autres loc-casion de dvelopper la premire sondeacoustique transsophagienne, monoplan,biplan puis multiplans, avec les progrs cor-respondants.Jai galement occup, de 2000 2005, leposte de directeur de la recherche et du d-veloppement scientifique ainsi que celui device-prsident senior de la socit PhilipsMdical au niveau mondial.Enfin, jai t impliqu dans le dmarrage de2 autres socits : Median Technologies, socit franaise sp-cialise dans la conception de logiciels daideau diagnostic mdical, bass sur des techno-logies innovantes de traitement dimages ; Sonosite Inc., socit dimagerie acoustiqueleader dans le domaine des chographes por-tables (en partie financ par le dpartementamricain de la Dfense).

Aujourdhui, vous tes donc le dirigeantde la Socit Supersonic Imagine, dontlorigine est je crois un peu le fait duhasardEn effet, lhistoire est assez atypique ! Fin2004, aprs 22 ans passs aux Etats-Unis, jesongeais prendre tranquillement ma retraiteen Provence. Mais jai rencontr le directeur delEcole Suprieure de Physique de Paris,Mathias Fink, qui craignait de voir sexpatrieraux USA 13 de ses chercheurs du laboratoire ondes et acoustique .

Pour quelle raison ? Ils narrivaient pas trouver une socit fran-aise prte exploiter leur dcouverte, basesur llastographie. Jai relev le dfi, quitte ce quon me traite de fou ! Mais jai toujourspens que le mot impossible nexistaitpas ! Et donc, en avril 2005, Aix-en-Provence, nous avons lanc la start-upSupersonic Imagine avec 3 personnes audpart. Aujourdhui nous comptons 100 col-laborateurs, et 3 filiales : la premire auxEtats-Unis, et les deux autres en Europe(Angleterre et Allemagne).

Revenons sur ce conceptdlastographieNous commercialisons en effet un cho-graphe n de la recherche de lquipe deFink, savoir un chographe capable deremplacer la palpation manuelle, grce laperception des variations de densit etdlasticit des tissus, notamment des tissusmous. Plus prcisment, grce la technologieMultiWave mise au point, notre chographeutilise simultanment les ondes ultrasonoreset les ondes de cisaillement pour une meil-leure caractrisation et quantification dellasticit des tissus. Cet chographe,Aixplorer, est le seul systme, disponiblecommercialement sur le march, dis-poser de la technologie MultiWave, ba-se donc sur linteraction de ces deuxtypes dondes. Le systme repose sur unearchitecture 100 % logicielle, qui fournit lafois une excellente qualit dimages enmode B et, pour la premire fois, des infor-mations sur la duret ou llasticit des tis-sus, en gnrant des ondes de cisaillement.Grce ce nouvel indicateur sur la duretdes tissus, Aixplorer apporte aux cliniciensdes informations qui augmentent significati-vement la qualit de leur diagnostic.

Cet chographe permet dacqurir desdonnes beaucoup plus rapidement :quel intrt en pratique ? Il est en effet capable de gnrer une ondede cisaillement, de la capturer et de quanti-fier sa vitesse en acqurant les donnesjusqu 200 fois plus rapidement quunchographe haut de gamme actuel. La vi-tesse des ondes de cisaillement est directe-ment lie la valeur dlasticit des tissus, et

une cartographie couleur en temps rel estainsi gnre. Une chelle de couleurs ajus-table et facile lire indique alors le niveaudlasticit des tissus : de trs mou (bleu) trs dur (rouge). Les valeurs dlasticit localerelles des tissus saffichent (en kilopascals),accompagnes bien sr des informationsclassiques obtenues en mode B.

Cette technique a en outre lavantagedtre indpendante de loprateur ?Llastographie ShearWave diffre de llas-tographie conventionnelle, qui repose surla compression manuelle pour la palpationet est par consquent subjective, puisquedpendante de loprateur. LlastographieShearWave est au contraire indpendantede lhabilet du praticien, dans la mesureo elle ne repose pas sur la compression,mais sur lutilisation simultane des ondeslongitudinales et de cisaillement pour valuerla duret des tissus. Sans aucune palpation,Aixplorer fournit une estimation objective dela duret des tissus en temps rel, qui sematrialise donc par la cartographie couleurquantitative de la lsion dj voque. Cesrsultats sont reproductibles et les lsionspeuvent tre suivies tout moment.

Quen est-il de lefficacit clinique enpratique ?Depuis le lancement dAixplorer, nousavons beaucoup travaill pour obtenir lap-probation FDA. Des experts cliniciens am-ricains et mondiaux ont mis en exergue quele systme offrait une efficacit clinique ex-ceptionnelle, car il permet une meilleure ca-ractrisation des lsions. En se basant surleurs constats, bon nombre dentre euxconsidrent que les fonctionnalits enmode B et le principe de llastographieShearWave dAixplorer sont la prochainetape et le futur des ultrasons.

Avec des applications pratiquesremarquables et prometteuses ?Oui, cela permet damliorer les diagnosticsdes cancers du sein, difficiles tablir pourles seins denses, mais aussi de la thyrode,du foie, du pancras et de la prostate. Oncomprend aisment que dtecter de faonprcoce des tumeurs cancreuses de petitetaille augmente considrablement le tauxde rmission obtenu.


entretien avec

Jacques Souquet(Ingnieur, Fondateur et Prsident Directeur Gnral de SuperSonic Imagine)

Entretien ralis par Sophie Toubol (Groupe Consensus)

DR

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Critres ultrasonores de quantification des stnoses de lostium de lartre vertbrale

Koch S, Romano JG, Park H et al. Ultrasound velocity criteria for vertebral origin stenosis. J Neur Imag 2009;23:242-5.Les auteurs ont fait une tude rtrospective sur 3 ans pour dfinir descritres hmodynamiques de quantification de stnoses des ostia ver-tbraux, en comparant les rsultats de lcho-Doppler puls couleur(EDPC) ceux de langiographie numrise (AN) par voie artrielle ra-lise sous deux incidences.LEDPC permettait de reprer lostium de lartre vertbrale, de recueil-lir les pics systoliques de vlocit (PSV) et les vitesses tldiastoliques(VTD) en V0, V1 et V2. A partir des vitesses corriges selon langle, lesrapports de vitesse PSV V0 / PSV V1 et PSV V0 / PSV V2 ont t cal-culs.Les AN ont t ralises sous deux incidences par le mme oprateur,en utilisant les critres de quantification NASCET.Population : 218 patients (436 artres vertbrales) ont eu lEDPC et lAN dans undlai moyen de 27 jours. Langiographie na pas visualis lostium de 50 artres vertbrales(23 %, 10 gauche et 40 droite). Pour les 386 artres vertbrales restant pour lanalyse, V0 na pu treexplor en EDPC dans 72 cas (19 %, 39 gauche, 33 droite).Rsultats : Angiographie :Sur les 386 ostia analysables, langiographie montre :- 36 stnoses de 50 99 % (9 %) avec un degr moyen de71 + 15 % ;- 17 occlusions en V0-V1 ;- 54 patients avaient des lsions V0 unilatrales > 50 % ;- 25 patients avaient des lsions V0 bilatrales > 50 % ;- 88 patients avaient une stnose carotide unilatrale associe > 50 %,et 18 patients avaient une stnose carotide bilatrale associe ;- 75 patients navaient pas de lsion significative (groupe de rfrence). Echo-Doppler puls couleur :Sur les 36 stnoses angiographiques, 31 ont t correctement exploresen EDPC (86 %).Les donnes vlocimtriques montrent :

Commentaires :Bien quelle soit rtrospective, cest la premire tude qui essaie de d-finir une valeur seuil pour quantifier les stnoses ostiales vertbrales. Lesrsultats de langiographie montrent que dans 23 % des cas lostiumnest pas visualis, principalement droite. 86 % des ostia analyss ontt vus en EDPC en utilisant une sonde linaire.Comme on le prconise depuis des annes, lutilisation dune sonde mi-cro-convexe permet de visualiser les ostia vertbraux dans 95 % des cas.Il faut se donner les moyens de ses ambitions, et lutilisation de critrescombins PSV + ratio PSVV0/PSVV2 doit permettre de faire mieux quelangiographie. Lutilisation du ratio PSVV0/PSVV1 me parat plus ala-toire, car les vitesses en V1 sont souvent trs turbulentes. Un critre tester, le ratio vitesses moyennes V0/vitesse moyenne V2.Conclusions :Echographie vasculaire futur Gold Standard de quantification avecles moyens adapts. Franois Luizy

STAR : encore une tude en dfaveur de langioplastie rnale !

Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg H et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function. Ann Intern Med 2009;150:840-8.Enfin ltude STAR sur la dilatation - stenting des artres rnales est pu-blie dans les annales de Mdecine Interne. Encore une fois, des biais m-thodologiques portent le discrdit sur cette tude et sur lintrt de la di-latation des artres rnales. Plus de 5 annes et 10 centres ont tncessaires pour inclure 140 patients (moins de 3 patients par an et parcentre en moyenne), en deux groupes : stenting rnal versus traitementmdical. Lobjectif tait danalyser lvolution de la fonction rnale et la mor-talit 2 ans chez des malades avec insuffisance rnale. Bien quune ten-dance 2 ans soit en faveur du groupe interventionnel (seulement46 patients sur 64 ont une angioplastie stent dans le groupe stent), la dif-frence nest pas significative. Le manque de puissance li au faible nom-bre de malades, les difficults de recrutement lies la comprhensionde lindication, le suivi court et moyen terme pour ce type dindicateurs,linclusion de patients avec des stnoses infrieures 50 % et le peudvnements cardiovasculaires sont les principales limites de cette tude.Il est rappeler que dans ce travail les indications classiques de la dilata-tion stenting rnale ont t cartes, comme lhypertension artriellesvre rfractaire, linsuffisance rnale rapidement progressive, ainsi queles insuffisances cardiaque avec OAP. Le travail consistait tudier limpactprventif dune dilatation des artres rnales dans le cadre dune insuffi-sance rnale. Pour linstant, il ny a pas de nouvelle indication dmontrepar cette tude. Le traitement mdical fait aussi bien, mme sil traite lesconsquences de la maladie vasculaire rnale et non la cause de la ma-ladie. La limite tient au fait que la maladie rnale peut tre bien sr proxi-male avec une stnose de lartre rnale mais aussi distale. Il reste la dif-ficult dvaluer le rseau artriolaire distal, ce qui permettrait unevaluation plus globale de la maladie artrielle rnale. Aucune mthodeclassique ne permet de dpister ces atteintes sauf un stade tardif (intrt de lindex de rsistance lcho-Doppler). Jean-Paul Beregi

Thrombose veineuse : cho-Doppler et dure du traitement anticoagulant

Prandoni P, Prins MH, Lensing AW et al. Residual thrombosis on ultrasonography to guide the duration of anticoagulation in patients withdeep venous thrombosis. Ann Intern Med 2009;150:577-85.Parmi les diffrents facteurs darrt du traitement anticoagulant, on connatlapport de la clinique et des D-Dimres. Peu de travaux font tat de lap-port de lchographie comme critre darrt des AVK. Le travail rcent delquipe italienne de Prandoni tend montrer, sur un effectif certes fai-ble, que la persistance dun thrombus lchographie inciterait poursuivrele traitement anticoagulant. 538 patients sont randomiss en 2 groupes : un groupe fixe (n = 268) o les AVK sont prescrits 3 mois en cas dethrombose secondaire et 6 mois si la thrombose est idiopathique ; et un groupe dure module (n = 270), o les AVK sont poursui-vis tant que la veine nest pas recanalise.Le suivi moyen est de 33 mois. Les rcidives thrombo-emboliques sontde 78/538 (14,5 %) dont 9 fatales.Dans le groupe dure fixe, le taux de rcidive est de 17,2 % ; il est de11,9 % dans le groupe dure variable (HR 0,64, 0,39-0,99).Cette tude montre que ladaptation de la dure des AVK en fonction deschographies rptes permettrait de rduire le risque de rcidive de 35 %sans sur-risque hmorragique notable.Enfin, la prolongation du traitement anticoagulant acclrerait la recanali-sation veineuse (20 % dobstruction dans le groupe variable vs 29,5 %dans le groupe fixe).Mais cette tude a certaines limites : ce nest pas une tude en aveugle,elle na pas la puissance ncessaire pour dtecter une diffrence de sai-gnements majeurs, ni pour dmontrer une diffrence entre les thrombosesidiopathiques et les secondaires.Par ailleurs, linclusion ne comportait ni embolies pulmonaires, ni throm-boses du mollet, ni cancers, ni thrombophilies.Enfin, le critre dvaluation cho-Doppler nest pas unanimement utilis,la dfinition de la recanalisation ntant pas trs consensuelle.

Serge Cohen

Critres N artresV0Grouperfrent N

Stnose V0> 50 % N p

PSV V0 cm/s 363 64 + 28 133 175 + 109 31 < 0,001

EDV V0 cm/s 349 14 + 9 127 38 + 35 29 < 0,001

PSVV0/PSVV1 356 1,3 + 0,5 133 2,4 + 1,6 29 < 0,001

PSVV0/PSVV2 341 1,6 + 0,7 125 4,9 + 7,9 31 < 0,001

Le meilleur critre pour le diagnostic de stnose ostiale > 50 %est une valeur seuil de PSVV0 > 114 cm/s (spcificit : 90 %)

chos de presse

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