Eduard Gratac s - medicinafetalbarcelona · ¥ ecograf a sistem tica a las 18-24 s en debate Medidas para reducir prematuridad PREMATURIDAD Y PRIMER TRIMESTRE. Title: PowerPoint Presentation

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Predicción del parto pretérmino

Eduard GratacósHospitals Clínic and Sant Joan de Deu, University of Barcelona

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El problema de predecir un síndrome

Predictores

Prevención

Protocolo basado en evidencia (parcial)





Predictores

Prevención




Extremo0.2%

<28 28-31 34-3632-33

Severo0.8%

Moderato1%

Tardío2%

El síndrome del parto pretérmino


Parto pretérmino (<37 w)7-12% de todas las gestaciones

Infección

Multiple(sobredistensión)

Yatrogénico35% condiciones maternas/fetales

Espontáneo (PPE) 25% RPM 40% membranas intactas

“Estilo de vida”

interacción M-F ineficiente (asoc. complicaciones gestación)polimorfismos/mutaciones

(raza - malformaciones)

Idiopático(con cervix corto / normal)





Predictores

Prevención




BV 1.4Tabaco 1.5Raza Negra 1.51st pregnancy 1.7

Hillier, 1995


Evaluación de riesgo de PPSPPS previo, IMC alto, tabaco, edad materna, raza negra, nuliparidad, infección

Evaluación “mecánica”Longitud cervical Fibronectina Infección (BV)

x1.5-2x6-15

Spong, 2007, Iams, 2010

PPS previo

x4-10

< 35 w : RR 3-5< 32 w: RR 6< 28 w: RR 10

Severity<15mm=35%

risk of delivery < 33w

To, 2001

1.6%

<15mm: 30 %<25mm: 10 %

Cervix@23w and delivery <34 w



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¿Qué medir ?

Cérvix restanteFunneling no añade

¿Cada cuánto medir ?

Cada 2 semanas: 16-24

Longitud cervical


Nicolaides 2013www.fetalmedicinebarcelona.org/

First T prediction of PD < 34wn= 16,496 singletons with 178 (1.1%) deliveries <34w

CL<27 mm (5th centile)0

0

0

0

1

Maternal History Cervical Length

55%

33%

DR for FPR 10%Maternal History

PPS previo, IMC alto, tabaco, edad materna, raza negra, nuliparidad,





Predictores

Prevención





Prevención por factores de riesgo

PPS previo(15% of all SPD<34w)

• monitorizar cervix• progesterona vaginal or 17-

H-caproate reduces risk 30%• uso vaginal: controvertido• si reducción LC (<15-25mm)

considerar progesterona y/o cerclaje

Meis 2003, Fonseca 2003O Brien 2007Berghella 2012

Evaluación “mecánica”Longitud cervical 18-24w of <15-25mm

(20-30% of all SPD<34w)

cerclajeprogesterona

pesario

<15mm (1.5%) 35 %<20mm (2.5%) 20%<25mm (5%) 10%

Cervix@18-24w + delivery <34 w

Infección (BV)

antibioticosprobioticos

-Lamont, 2012. no effect <33w - possible effect <37w-Cochrane 2007 AB: no clear effect - possible benefit <20w, needs confirmation-Cochrane 2007 probiotics: insufficient data




CL in 47123

Cx ≤ 15 mm: 470 ( 1%)Included: 253 women

Delivery <33w22% (C) vs. 26% (E)RR 0.84 (.54-1.31)




n = 250

Cx < 15 mm (1.7% population)200 mg progesterona vaginal/d

Reduction 44% delivery < 34w

(36% to 21%)

Progesterona and the risk of preterm birth among women with a short cervix.Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group.N Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):462-9.



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17671254





n = 465

Cx 10-20 mm (2.3% population)

Gel 90 mg progesterona vaginal/d

Reduction < 33w (44%)

(16.1% to 8.9%)



Expected rate of delivery <34 w in patients with CL<25 mm according to previous studies: 9%


Cervical pessary in pregnant women with a short cervix (PECEP): a open-label RCT

Goya M et al. Lancet. 2012 May 12;379(9828):1800-6.

n = 385

Cx < 25 mm (6% population)

Average CL: 19 mm

pessary vs. expectant

Reduction 82% delivery < 34w

(6 % pessary vs. 27 % expectant)

FMF studyRCT pessary vs. expectant managementNicolaides K et al. In preparation (presented SMFM and FMF 2013)

n = 900

Cx < 25 mm (6% population)

Average CL: 19 mm

pessary vs. expectant

No reduction delivery < 34w

(8.9% vs 9.0% expectant)










Study N Cut-off End point Placebo / Control Intervention Effect

Progesterona 200 mg (Fonseca)

250 <15 <34 36% 21% 0.58

Progesterona 90 mg (Hassan)

465 10-20 <33 16% 8,9% 0.55

Pessary(Goya) 385 <25 <34 27% 6% 0.18

Pessary(Hui) 108 <25 <34 5.5% 9.4% 1.7

Pessary (Nicolaides) 903 <25 <34 8.9% 9.0% 1.01

Interventions in patients with short cervix 18-24w




Interventions to reduce prematurity in twins

Prophylactic Cerclage in the Management of Twin Pregnancies.Roman AS, Saltzman DH, Fox N, Klauser CK, Istwan N, Rhea D, Rebarber A.Am J Perinatol. 2013 Jan 9. [

Vaginal progesterona to prevent preterm birth in multiple pregnancy: a randomized controlled trial.Wood S, Ross S, Tang S, Miller L, Sauve R, Brant R.J Perinat Med. 2012 Jul 14.

Twins: increased perinatal death (RR 1.551), RDS (RR 1.218) and adverse outcome (RR 1.211 ). (Also reported in triplets Combs CA, AJOG 2010)

Perinatal outcome in women treated with progesterona for the Prevención of preterm birth: a meta-analysis.Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G.Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Sep;40(3):257-66.

Progesterona for the Prevención of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT)Norman JE, Mackenzie F, Owen P, et al.Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2034-40.

A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterona caproate to prevent prematurity in twins.Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et alN Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):454-61.

ProTWIN (Lancet 2013) - N= 800

No effect in whole populationReduction of 40% PD in CL<38mm

(25thcentile)

FMF pessary twins (unpublished) - N= 750

No effect at all













Extremo0.2%

<28 28-31 34-3632-33

Severo0.8%

Moderato1%

Tardío2%

El síndrome del parto pretérmino


Parto pretérmino (<37 w)7-12% de todas las gestaciones

Infección

Multiple(sobredistensión)

Yatrogénico35% condiciones maternas/fetales

Espontáneo (PPE) 25% RPM 40% membranas intactas

“Estilo de vida”

interacción M-F ineficiente (asoc. complicaciones gestación)polimorfismos/mutaciones

(raza - malformaciones)

Idiopático(con cervix corto / normal)




Universal screening preferrable to 17-H-P

Universal screening would result in reduction of 100,000 PD/y in US

Universal Longitud cervical Screening and Treatment with Vaginal Progesterona to Prevent Preterm Birth: A Decision and Economic AnalysisCahill et al.AJOG 2011



Cx < 20 mm = 1.1%

Orzechowski et al. Obstet Gynecol 2014

Cx < 25 mm = 1.4%



Predictores

Prevención




LC < 25mm?


Cerclage

Seguimiento normal (*)Acortamiento LC progresivo?

sí no

sí

no

Seguimiento/2sProgesteronavaginal 200 mg/24h

AltoAborto, PPS, RPM previa <34w

Malformación uterina

>3 PPS precoces(2 or 3er T)2 PPS precoces + incompetencia

1 PPS precoz tras conización

Protocolo para la predicción y prevención de PPS

Bajo

(* Si LC< 15mm en cualquier examen: progesterona vag. 200 mg/24h)

Evaluar riesgo12-14 weeks




1. Medidas generales: mayor impacto• mejores resultados: sistemas con alto nivel sistema salud

• unidades de prematuridad e identificación riesgo

2. Medidas específicas con pequeño pero claro impacto

• PPS previo con LC acortándose (progesterona/cerclaje)

• LC 18-24 w (<15-20mm): progesterona vaginal

• otras medidas requiren mayor evidencia

• ecografía sistemática a las 18-24 s en debate

Medidas para reducir prematuridadPREMATURIDAD Y PRIMER TRIMESTRE



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