Le dernier congrès de la CPLF avait pour fils conducteurs les pathologies interstitielles et les techniques et innovations en pratique pneumologique. La fédération ANTADIR a proposé 2 ses-sions. Au cours de la première, les aspects de l’oxygénothéra-pie dans les pneumopathies interstitielles ont été détaillés. L’hypoxémie, observée à l’effort, puis au repos est un véritable fac-teur pronostic. Les recommandations actuelles sur l’oxygénothérapie découlent des études anciennes dans la BPCO. Les modalités de l’oxygénothérapie à haut débit ont été présentées. Cette solution tech-nologique est efficace, mais nécessite d’être validée en abordant les aspects éthiques. Les progrès apportés par les nouveaux dispositifs d’oxygénothérapie de longue durée sont majeurs. Le choix du dispo-sitif dépend pour chaque patient de sa mobilité, et de sa vie quoti-dienne. Les dispositifs doivent être testés au préalable, idéalement au cours d’un test de marche de 6 minutes.

La deuxième session portait sur les innovations. Une revue complète et détaillée des dernières évolutions techniques sur l’oxygénothérapie de longue durée a été présentée. Une optimisation des possibilités de déambulation et de réhabilitation à l’exercice est maintenant possible. Le télé suivi, à venir, va améliorer l’utilisation de l’oxygénothérapie aux besoins réels du patient. L’ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation) est une tech-nique permettant de traiter la défaillance cardiaque et respiratoire. Les indications sont multiples, avec en particulier le syndrome de détresse respiratoire aiguë. Cette technique permet une assistance en vue d’une transplantation pulmonaire. Le futur est probablement un système portatif autorisant la déambulation du patient. Le traite-ment du SAOS par appareil auto-piloté offre des avantages, le prin-cipal étant l’absence de titration initiale. Cette méthodologie serait plus efficace chez les patients avec variabilité du SAOS en fonction de la position et des stades du sommeil. Ce mode de traitement reste contre-indiqué chez les patients insuffisants cardiaques et présentant des apnées centrales.

Le prochain congrès traitera des Urgences, des DDD et de la mucoviscidose. Rendez vous en janvier 2017 à Marseille.

Pr Boris MELLONI Président Fédération ANTADIR

Année 2016 - N°41

Février 2016

1ère partie :

OXYGENOTHERAPIE

ET PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLES

Place de l’oxygénothérapie en aigu et en chronique dans le traitement des fibroses interstitielles.

Pr Romain KESSLER Strasbourg

2

Oxygénothérapie à haut débit : modalités et indications.

Dr Olivier GUISSET Bordeaux

5

Quelles sont les sources d’oxygène disponibles pour le traitement des pneumopathies interstitielles diffuses ?

Pr Boris MELLONI Limoges

7

Les dernières évolutions techniques en matière d’oxygénothérapie à domicile.

Pr Jean-François MUIR Rouen

9

Phénotypes de variation de la pression positive efficace lors du traitement du SAOS par PPC.

Pr Jean-Claude MEURICE Poitiers

13

2ème partie :

L’INNOVATION

DANS L’ASSISTANCE RESPIRATOIRE A DOMICILE

Les assistances mécaniques cardiorespiratoires des maladies pulmonaires.

Pr Olaf MERCIER Le Plessis-Robinson

11

EDITORIAL

Dans ce numéro :

P A G E 2

CPLF 2016 - Lille Session Plénière ANTADIR

1ère partie : OXYGENOTHERAPIE ET PNEUMOPATHIE INTERSTITIELLES

Place de l’oxygénothérapie en aigu et en chronique dans le traitement des fibroses interstitielles. Pr Romain KESSLER - Service de pneumologie-Fédération de Médecine Translationnelle de Strasbourg Nouvel Hôpital Civil Université de Strasbourg

Dans la fibrose pulmonaire (FP),

il existe un déséquilibre entre le

stress oxydatif et les défenses natu-

relles contre ce stress oxydatif. On

observe que les concentrations al-

véolaires extracellulaires de gluta-

thion, l’antioxydant majeur du li-

quide bronchioloalvéolaire sont

fortement diminuées en cas de fi-

brose pulmonaire idiopathique

(FPI). Une équipe japonaise a me-

suré le stress oxydatif chez des pa-

tients porteurs d’une FPI. Les taux

sont significativement plus élevés

chez les sujets malades à l’état ba-

sal, mais aussi au décours d’une

exacerbation aigues en comparai-

son au patient malade mais stable.1

Sur le plan physiopatholo-

gique, il est admis qu’à

l’échelle cellulaire, l’oxygène

peut avoir un effet délétère en

étant générateur de stress

oxydant. Effectivement, l’oxy-

gène pourrait augmenter la

concentration tissulaire de

radicaux oxygénés toxiques.

De manière plus générale,

l’hypoxémie s’aggrave au cours

de l’exercice et du sommeil. L’hy-

poxémie induit ou aggrave une

hyper t ens io n pu lmona i r e

(vasoconstriction hypoxique,

remodelage vasculaire). Dans la

FPI, cette hypertension pulmo-

naire est également en rapport

avec la fibrose vasculaire.

L’hypoxémie est un facteur de

mauvais pronostic. Dans la FPI,

l’hypoxémie n’apparaît que dans

les formes sévères et évoluées.

L’hypoxémie de repos est modé-

rée et tardive, principalement en

lien avec les inégalités des rap-

ports ventilation (VA)/perfusion

(Q). Les anomalies de diffusion

sont à l’origine des désaturations

à l’effort.

L’étude de Hook, et al., a égale-

ment démontré que l’hypoxémie

chez les patients porteurs d’une

FPI était un paramètre prédictif

de survie à un an. Ce paramètre

est aussi voire plus sensible que

les paramètres classiquement

utilisés (DLCO, TM6, CV, âge,

sexe).2

La désaturation à l’effort semble

aussi un bon paramètre d’évalua-

tion de la gravité et du pronostic.

Sur de petits effectifs, l’analyse

de la mortalité en analyse univa-

riée est un facteur prédictif de la

désaturation à l’effort, mais non

en analyse multivariée. Le seul

paramètre dont l’association

avec la mortalité persiste en ana-

lyse multivariée est la DLCO.3

La désaturation nocturne a éga-

lement été étudiée dans la FPI.

La profondeur des désaturations

nocturnes serait associée à la sur-

vie avec un effet seuil.4

L’hypertension pulmonaire est

également en lien direct avec la

survie, avec une survie significa-

tivement diminuée en cas d’hy-

pertension pulmonaire.5

FLASH INFO - n°41

Au vu de ces résultats, les

recommandations actuelles préco-

nisent une oxygénothérapie de

longue durée à domicile chez les

patients porteurs d’une FPI et

d’une hypoxémie de repos signifi-

cative sur le plan clinique (SpO2 <

88 % au repos) (recommandation

forte). Cette recommandation est

surtout basée sur les questions

d’éthique rendant la mise en place

d’une étude de qualité méthodolo-

gique difficile — il ne serait pas

éthique de ne pas traiter des pa-

tients avec une hypoxémie sévère

(< 60 mmHg). D’autre part, les

résultats sont extrapolés à partir

des données de l’oxygénothérapie

au long cours des patients atteints

de BPCO (étude NOTT et MRC) Il

n’y a aucune étude randomisée de

l’oxygénothérapie en chronique en

cas de FPI. Cette recommandation

s’appuie donc sur un très faible

niveau de preuve.6,7

L’oxygène, administré en chro-

nique dans la FPI concerne les

patients les plus sévèrement at-

teints (PaO2 < 60 mmHg) le trai-

tement est alors justifié. Une

étude rétrospective non randomi-

sée avait rapporté, en analyse

univariée, une survie moins

bonne chez les patients sous oxy-

génothérapie mais cette étude

comportait un biais de sélection

majeur (les patients sous oxygé-

nothérapie étaient les patients

les plus sévères). 8

Les études concernant le bénéfice

de l’oxygénothérapie à l’exercice

sont contradictoires. Un para-

mètre pertinent à étudier pour

démontrer ce bénéfice à l’effort

de l’oxygénothérapie chez les

patients porteurs d’une FPI est

le test de marche de six minutes

(TM6). Dans une étude positive,

sur une cohorte de 28 patients,

on observe avec l’oxygénothéra-

pie une augmentation de la dis-

tance parcourue et de la vitesse

de marche ainsi qu’une diminu-

tion de la saturation minimale à

l’effort.3

En cas d’exacerbation de FPI, un

avis d’experts (protocole DEPHI)

recommande l’oxygénothérapie à

un débit suffisant pour améliorer la

dyspnée et l’hypoxémie. Il est con-

seillé de maintenir la SpO2 supé-

rieure à 88 %. Des systèmes de dé-

livrance de hauts débits d’oxygène

peuvent être utilisés (OptiflowTM,

Fisher & Paykel Healthcare). Une

dose test de benzodiazépine peut

être prescrite avec une surveillance

de la SpO2. Les opiacés peuvent

être utilisés également seuls ou en

association avec une benzodiazé-

pine.9

Il existe actuellement deux nou-

velles études en cours. L’étude

HOPE, un essai randomisé contrô-

lé dont le critère de jugement prin-

cipal est la variation de durée d’un

test d’exercice à charge constante

entre l’inclusion et après 8 se-

maines de traitement. Le traite-

ment consiste à apporter en 60 %

d’oxygène par masque pendant

une réhabilitation avec réentraine-

ment à l’effort alors que la groupe

contrôle ne recevra que la quantité

d’oxygène nécessaire pour mainte-

nir la SaO2 supérieure à 88 %

(max. FiO2 = 40 %). Le second

travail en cours est une étude de

cohorte portant sur la qualité de

vie des patients avec FPI sous oxy-

gène.

En conclusion, l’hypoxémie

(au repos, à l’effort, au cours du

sommeil) et l’hypertension pul-

monaire sont des facteurs pro-

nosticques indépendants dans la

FPI. Les recommandations con-

cernant l’oxygénothérapie sont

surtout extrapolées à partir des

études de l’oxygénothérapie dans

la BPCO. Les critères d’oxygéno-

thérapie dans la FPI sont donc

superposables à ceux de la

BPCO. Des études prospectives

randomisées sont nécessaires

pour préciser le rôle de l’oxygé-

nothérapie sur la dyspnée, sur la

qualité de vie, sur les exacerba-

tions et sur le pronostic.

P A G E 3

CPLF 2016 - Lille Session Plénière ANTADIR

P A G E 4

1. Matsuzawa Y, Kawashima T, Kuwabara R, Hayakawa S, Irie T, Yoshida T, Rikitake H, Wakabayashi T, Okada

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Bibliographie

FLASH INFO - n°41

P A G E 5

Oxygénothérapie à haut débit : modalités et indications Dr Olivier GUISSET - Chef du service de réanimation médicale (Saint André) CHU de Bordeaux

Les recommandations actuelles

préconisent dans la fibrose pulmo-

naire idiopathique (FPI) une oxy-

génothérapie à un débit suffisant

pour améliorer la dyspnée et l’hy-

poxémie. Il est conseillé de main-

tenir la SaO2 supérieure à 88 %.1

Des systèmes de délivrance de

hauts débits d’oxygène peuvent

être utilisés (Optiflow TM/Fisher/

&/Paykel/Healthcare). Le cas de

l’insuffisance respiratoire aigüe sur

pneumopathie interstitielle diffuse

(PID) est souvent celui d’une mo-

no défaillance d’organe aigue pour

lequel l’admission et le recours à la

réanimation ne sont parfois même

pas envisagés aux vues d’un con-

texte et d’un pronostic trop

sombre (FPI). La discussion mul-

tidisciplinaire précoce y a pourtant

toute sa place en concertation avec

les réanimateurs, les pneumologues

traitants, la personne de confiance,

et le patient. L’admission en réani-

mation ou en surveillance conti-

nue, permettant à la fois la mise en

place de soins curatifs et palliatifs

adaptés.2

L’enjeu du cas de la PID sera à la

fois de traiter symptomatiquement

l’IRA (insuffisance respiratoire

aiguë) avec le moins d’invasivite,

en évitant la iatrogénie, tout en

menant l’enquête étiologique afin

de traiter la cause incriminée. Il

faudra prévoir une réévaluation

régulière afin de s’assurer de la

stratégie la plus adaptée.

Les modalités de l’oxygénothéra-

pie nasale à haut débit (ONHD)

associent l’oxygène à fort débit,

l’humidification, le réchauffement

des gaz inspirés et une interface

nasale. Le système comprend un

mélangeur air-oxygène délivrant

une FiO2 cible précise de 21 % à

100 %, un débitmètre de gaz allant

jusqu’à 70L/min, une chambre

d’humidification-réchauffement et

une canule nasale siliconée. Il est

démontré que les dispositifs d’oxy-

génation standard [masque simple,

masque haute concentration

(MHC), lunettes] ne peuvent faire

face à la demande haut-débit d’un

patient en IRA.3

Les effets physiologiques de

l’ONHD (oxygénothérapie nasale

à haut débit) permettent une hu-

midification et le réchauffement

des gaz, avec une hygrométrie

proche des conditions physiolo-

giques, la préservation de la clai-

rance muco-ciliaire, et une diminu-

tion des résistances de voies aé-

riennes supérieures (VAS).4

Sur un échantillon de 37 patients

présentant une IRA, l’ONHD en

comparaison avec le MHC appor-

tait un meilleur confort, une dimi-

nution de la sécheresse des fosses

nasales sans différence de diamètre

de fosses nasales.4

L’humidification et le réchauffe-

ment des gaz permettent une dimi-

nution de l’effort inspiratoire tel

que mesuré par la pression œso-

phagienne toujours en comparai-

son avec l’oxygénothérapie stan-

dard.5-7

L’ONHD à bouche fermée à la par-

ticularité de générer un effet PEP

(pression expiratoire positive) à

l’origine d’un recrutement alvéo-

laire et d’une meilleure oxygéna-

tion.8

Enfin, l’OHD permet un effet rin-

çage lavage de l’espace mort ana-

tomo-physiologique et ainsi d’une

diminution de la PaCO2.9-11

La tolérance et le confort de cette

technique ont été évalués par des

études sur de petits effectifs de pa-

tients pour lesquels étaient rappor-

tés une diminution significative de

la dyspnée, un meilleur confort par

rapport au MHC et une préférence

personnelle pour cette technique.12

CPLF 2016 - Lille Session Plénière ANTADIR

P A G E 6

En termes d’efficacité, telle

que mesurée par la fréquence res-

piratoire (FR), la présence de

signes de détresse respiratoire et le

rapport PaO2/FiO2 (P/F), les ré-

sultats sont en faveur de l’ONHD

en comparaison au MHC dans le

cas de l’IRA hypoxémiante néces-

sitant une FiO2 jusqu’à 100 %.13

Il existe peu d’étude concernant

les pneumopathies interstitielles

spécifiquement.

En 2015, l’étude FLORALI, essai

de type randomisé contrôlé multi-

centrique comparant la VNI à

l’ONHD et au MHC dans l’IRA

(P/F<300 sans hypercapnie), met

en évidence une diminution de la

mortalité dans le groupe ONHD,

avec même, dans le sous groupe P/

F<200 une différence sur le re-

cours à l’intubation orotrachéale

(IOT). L’étiologie prépondérante

d’IRA était la pneumopathie in-

fectieuse communautaire.14

Un autre essai randomisé contrôlé

sur une population d’onco-

hématologie présentant un rap-

port PaO2/FiO2 inférieur à 300

sans hypercapnie bénéficiait de

VNI précoce ou d’oxygénothéra-

pie dont l’ONHD. Les auteurs ne

démontrent pas de différence sur

le taux d’IOT ou la mortalité.15

L’ONHD peut se révéler indiquée

et une solution intéressante pour

la pré-oxygénation, permettant

moins de désaturations et un ni-

veau de SpO2 plus élevée qu’avec

le MHC.

L’utilisation de l’ONHD aux ur-

gences est faisable, le risque prin-

cipal étant de retarder l’IOT, et

d’observer une augmentation de

la mortalité et des difficultés de

sevrage de la ventilation.16

L’ONHD peut probablement aus-

si être efficace dans le cadre de la

réalisation de fibroscopie bron-

chique, ou chez les patients hy-

percapniques chroniques, et au

cas par cas chez les patients pré-

sentant une limitation des théra-

peutiques actives afin « de passer

un cap » ou d’augmenter leur con-

fort.

En conclusion, l’ONHD est

un dispositif qui semble peu in-

vasif et pouvant assurer préco-

cement une oxygénothérapie

efficace grâce à son débit et à

l’effet PEP en cas d’IRA. Ce-

pendant des études spécifiques

restent nécessaires pour confir-

mer la supériorité par rapport à

la VNI chez la population de

patients atteints de PID voire

de FPI. Cette technique peut

apporter du confort et du

temps, mais une réflexion

éthique s’imposera au cas par

cas. Les autres indications res-

tent également à être précisées.

Le risque principal en l’absence

de système d’alarmes et de mo-

nitorage demeure le retard à

l’IOT.

1. Maher, et al. Adv Ther 2015.

2. Cook D, Rocker J. NEJM 2014.

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Bibliographie

FLASH INFO - n°41

P A G E 7

Quelles sont les sources d’oxygène disponibles pour le traitement des pneumopathies interstitielles diffuses Pr Boris MELLONI - Pathologie respiratoire et allergologie - Hôpital Le Cluzeau CHU de Limoges

Les étiologies des pneumopathies inters-

titielles diffuses (PID) sont multiples, au

premier rang la fibrose pulmonaire idiopa-

thique (FPI). L’hypoxémie est observée dans

un premier temps à l’exercice puis selon

l’évolution au repos. Les mécanismes impli-

qués dans cette hypoxémie sont multiples,

secondaires à l’atteinte interstitielle, mais

également à des inégalités des rapports ven-

tilation/perfusion et des troubles de diffu-

sion. La justification scientifique de l’oxygé-

nothérapie est extrapolée des résultats chez

les patients atteints de BPCO avec un ni-

veau de preuve faible. Pourtant, les effets

bénéfiques de l’oxygène chez les patients

avec FPI à l’exercice sont démontrés et mal-

gré le faible nombre d’études, on observe

aussi une amélioration des symptômes et de

la qualité de vie. L’hypoxémie est également

reconnue comme étant un marqueur de sé-

vérité des PID.1

Les données de la fédération

ANTADIR rapportent un taux

important de PID sous oxygène à

domicile (6 % pression positive

continue [PPC] ou O2). On cons-

tate également une diminution des

achats de concentrateurs fixe

d’oxygène au profit d’une aug-

mentation des appareils mobiles.

Cette utilisation est en accord

avec les recommandations ac-

tuelles. Il est à ce jour indiqué

d’utiliser l’oxygénothérapie de

longue durée (OLD) dans la FPI

avec hypoxémie sévère de repos.2

L’OLD à domicile chez des patients

porteurs d’une FPI permet une

amélioration de la dyspnée et de la

toux sous réserve d’une éducation

thérapeutique avec une IDE à do-

micile.3 L’apprentissage de l’oxygé-

nothérapie reste un point indispen-

sable.

Deux situations cliniques se distin-

guent pour l’OLT, le cas de la dé-

ambulation exclusive pour laquelle

l’OLD est indiquée en cas de désat-

uration à l’effort (PaO2 < 60

mmHg ou SaO2 < 90 % et diminuée

de 5 % par rapport à la valeur de

repos). Le deuxième cas de figure

est celui de l’OLD quotidienne avec

déambulation pour laquelle le

critère (hors BPCO) est une PaO2

inférieure à 60 mmHg.

Les différents dispositifs à envisa-

ger sont les concentrateurs fixes, les

concentrateurs mobiles, l’oxygène

liquide, les systèmes de remplis-

sage. Il est impératif en cas de dé-

ambulation d’organiser une titra-

tion par le biais d’un test de marche

de 6 minutes et d’avoir une durée

quotidienne minimale de 15 heures

par jour avec ou sans déambula-

tion, sauf si déambulation exclu-

sive.

CPLF 2016 - Lille Session Plénière ANTADIR

P A G E 8

En déambulation, les concentra-

teurs d’oxygène transportables

existent en mode pulsé ou continu,

avec un débit inférieur ou égal à 2-

3 L/min. Le système de remplis-

sage de bouteilles est variable no-

tamment avec un temps de rem-

plissage et une autonomie dépen-

dante entre autres du mode pulsé

ou continu. L’oxygène liquide

offre de grands avantages tels

qu’un remplissage instantané et

une autonomie importante. Ces

éléments sont à considérer et à

adapter aux besoins de chaque

patient et à leur mode de vie.

En déambulation seule, en pra-

tique, on privilégiera un concen-

trateur portable ou transportable

avec un débit continu maximum

de 3 L/min possible. On peut aussi

envisager un système type com-

presseur. Pour ces 2 types de dis-

positif en mode pulsé, les repères

1.2.3.4 sont sans correspondance

avec la concentration en L/min,

d’ou l’obligation d’une titration

lors d’un test de marche de 6

minutes. Finalement, pour la dé-

ambulation, l’oxygénothérapie

liquide avec réservoir portable est

également une des options disponi-

bles.

Pour l’OLD fixe, les dispositifs

sont à adapter au mode de vie. En

cas de déambulations peu fré-

quentes, un concentrateur fixe

avec bouteille gazeuse ; un concen-

trateur fixe avec un concentrateur

portable ou transportable, ou un

concentrateur fixe avec un com-

presseur pour remplissage peuvent

être utilisés. En revanche, en cas

de déambulations fréquentes,

l’oxygénothérapie liquide reste

plus indiquée.

La surveillance repose sur la me-

sure de la saturation en oxygène

au repos et à l’exercice chez tous

les patients (test de marche). Les

critères retenus pour l’apport

d’oxygène sont la désaturation

inférieure à 88 % au test de

marche de 6 minutes et fonction de

l’évolution pour le repos. Un suivi

est nécessaire à 3-6 mois. Une sur-

veillance à domicile de la satura-

tion en oxygène est indiquée, la

télémédecine permettant d’envisa-

ger de nombreuses pistes dans l’op-

timisation de la surveillance à do-

micile.4

En conclusion, il persiste des

incertitudes sur l’apport de l’oxy-

gène dans les PID. Il reste diffi-

cile d’évaluer l’apport de l’oxygé-

nothérapie dans la vie quoti-

d i e n n e d e s p a t i e n t s

(questionnaire, éducation théra-

peutique). La composante psy-

chologique, notamment la gêne

occasionnée par le regard des

autres reste un des points d’amé-

lioration et de prise en charge

négligée. La contrainte des dispo-

sitifs reste une problématique

entière, mais les améliorations

technologiques majeures récentes

doivent être soulignées.

1. Harris-Eze AO, et al. Am Respir Crit

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2. Douglas WW, et al. Am J Crit Care

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Bibliographie

P A G E 9

CPLF 2016 - Lille Symposium ANTADIR

2ème partie : L’INNOVATION

DANS L’ASSISTANCE RESPIRATOIRE A DOMICILE

Oxygénothérapie à long terme à domicile : dernières évolutions techniques. Pr Jean-François MUIR - Chef du Service de pneumologie et de l’unité de soins intensifs Respiratoires CHU de Rouen

Longtemps cantonnée à

l'utilisation de l'oxygène li-

quide et des concentrateurs,

la technologie des sources uti-

lisables à domicile dans le

cadre de l’oxygénothérapie à

long terme (OLT) des insuffi-

sances respiratoires chro-

niques (IRC) des BPCO con-

naît un net renouveau depuis

les années 2000, et concerne

près de 150 000 patients dans

notre pays.

En effet, pendant de nombreuses

années depuis l'instauration de

l'OLT au début des années 80, les

seules améliorations furent d’ordre

cosmétique et non technique no-

tamment du fait de la miniaturisa-

tion de sources au départ volumi-

neuses vers des dispositifs portatifs,

l’innovation la plus significative

étant alors l’apparition du portable

liquide Helios™.

L'apparition en parallèle des con-

centrateurs remplisseurs renforce

l'autonomie des patients en mettant

à leur disposition des bouteilles

d'oxygène comprimé. Des concen-

trateurs liquéfacteurs sont actuelle-

ment en cours d'évaluation.

Après 2000, la mise au point de con-

centrateurs réellement transpor-

tables sur roulettes puis effective-

ment portatifs à l'épaule a conduit

à une révision récente des indica-

tions respectives de ces divers dis-

positifs en fonction des débits né-

cessaires au repos, de l'utilisation

d'un débit pulsé ou continu, et des

possibilités de déambulation des

patients (arrêté du 23 02 2015).

Selon les chiffres fournis par l’AN-

TADIR, il en résulte actuellement

une diminution des concentrateurs

fixes et de l’oxygène liquide, et une

augmentation des concentrateurs à

haut débit et des appareils por-

tables.

Les modes d’administration se sont

perfectionnés et des dispositifs en

cours de commercialisation permet-

tent une autotitration du débit à

l’exercice en asservissant le réglage

du débit au niveau de la SaO2. 2,3

Ces dispositifs devraient être adap-

tés à la déambulation et à des pro-

tocoles de réhabilitation à l'effort.

L’oxygénothérapie à haut débit par

canules nasales (OHD) est possible

grâce à des dispositifs de type Opti-

flow™ ou Airvo™, l’intérêt étant

de permettre une humidification

avec des FIO2 élevées possible tout

en maintenant la ventilation spon-

tanée et en bénéficiant d’un effet de

pression positive continue généré

par les débits importants associés à

cette technique.

P A G E 1 0

Les indications reconnues en aigu sont l’exacer-

bation de BPCO et les hypoxémies sévères (œdème

pulmonaire aigu, SDRA, fibroses en poussée aiguë,

HTAP aiguë) où l'OHD supplante dans certaines

situations la ventilation non invasive (VNI).

Cette techniques est désormais disponible en chro-

nique (MyAirvo™) pour des BPCO sévères hy-

poxiques, et des patients très hypoxiques du fait

d'une fibrose pulmonaire diffuse.

Le télé suivi a subi de très importantes avancées

ces dernières années avec l’apport de moniteurs

type TeleOx® Nowox® ou DIDO2® permettant une

mesure exacte de l'utilisation de l'OLT et une télé-

transmission de données telle que la durée d’utilisa-

tion, de marche, la distance parcourue et la FR.

En conclusion, l’OLD a bénéficié ces dernières

années de progrès technologiques importants

permettant ainsi une optimisation des possibili-

tés ambulatoires et une adaptation à la réhabili-

tation. Le télé suivi est dorénavant possible dans

un souci d'adapter l'offre technologique aux be-

soins du patient.

1. HAS — Oxygénothérapie à domicile, avril 2012.

2. Cirio S, Nava S. Pilot study of a new device to titrate

oxygen flow in hypoxic patients on long-term oxygen

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3. Lellouche F, Lipes J, Her E. Optimal oxygen titra-

tion in patients with chronic obstructive pulmonary

disease : a role for automated oxygen delivery ? Can

Respir J 2013 Jul-Aug ; 20 (4) : 259-61.

4. Frat JP, Brugiere B, Ragot S, et al. Sequential ap-

plication of oxygen therapy via high flow nasal cannula

and non invasive ventilation in acute respiratory fail-

ure : an observational pilot study, JP Frat, Respiratory

Care, 2014

Bibliographie

CPLF 2016 - Lille Symposium ANTADIR

P A G E 1 1

Les assistances mécaniques cardiorespiratoires des maladies pulmonaires. Pr Olaf MERCIER - Centre chirurgical Marie-Lannelongue Le Plessis Robinson

L’ECMO (Extracorporeal Mem-

brane Oxygenation) est utilisée pour

le traitement de la défaillance respi-

ratoire et cardiaque. L’évolution de

cette technique a été fulgurante ces

dernières années. L’amélioration

technologique et les bons résultats

de cette technique sont à l’origine

d’un engouement qui dépasse par-

fois la preuve de leur efficacité. Son

utilisation reste à ce jour restreinte

au service de réanimation.

Historiquement, l’utilisation cli-

nique de l’ECMO débute en 1972

pour le traitement des détresses res-

piratoires du nouveau né.1 Les prin-

cipales limites restent toujours à ce

jour la problématique de l’anticoa-

gulation et les complications hémor-

ragiques.

Les indications reconnues ce jour

sont multiples et reposent sur de

nombreuses publications.2 On re-

trouve au premier rang le syndrome

de détresse respiratoire aigu

(SDRA) suivi par les défaillances

respiratoires et cardiaques d’étiolo-

gies diverses.

Sur le plan technique, les oxygé-

nateurs en polyméthylpentène, les

tubulures héparinées et les pompes

centrifuges ont permis des avan-

cées significatives avec des avan-

tages telles que la diminution des

doses d’héparine. Ces avancées

sont associées à une diminution de

l’hémolyse grâce aux pompes cen-

trifuges et un meilleur pouvoir

d’oxygénation grâce aux oxygéna-

teurs.

Il existe différents types de ca-

nules et de modalités d’oxygéna-

tion. Les canules veinoveineuses

permettent d’oxygéner, les canules

veinoartérielles offrent une assis-

tance respiratoire et cardiaque, les

canules veino-veineuse-artérielles

permettent une assistance car-

diaque et une oxygénation. Le

choix du type de canules dépend

de la pathologie incriminée.

Les déterminants de l’oxygénation

sont le débit de la machine, la

fraction d’oxygène délivrée à

l’oxygénateur et la contribution

des poumons natifs. Les détermi-

nants de la décarboxylation sont

le débit du gaz à travers l’oxygé-

nateur et le débit de la machine.

Le SDRA est une des indications

principales de l’ECMO. Les pre-

miers essais cliniques étaient déce-

vants. Le premier vrai succès, grâce

en partie aux améliorations tech-

niques, date de l’épidémie d’H1N1

en 2009. Depuis, des unités mobiles

ECMO ont vu le jour, ainsi que des

scores permettant de sélectionner

les patients, avec également de

nombreux essais randomisés en

cours. Il reste cependant à démon-

trer le bénéfice sur des résultats à

long terme.3,4

Dans l’insuffisance respiratoire ai-

guë, l’ECMO permet le traitement

de l’hypercapnie, la normalisation

du pH et d’éviter le recours à la

ventilation mécanique. En cas

d’intubation, sous ECMO, la durée

de ventilation mécanique est dimi-

nuée. Il reste ce jour à proposer une

étude d’analyse coût/bénéfice.

FLASH INFO - n°41

P A G E 1 2

CPLF 2016 - Lille Symposium ANTADIR

Dans le cas de la transplanta-

tion pulmonaire, l’ECMO permet

d’assurer l’hématose et la stabilité

hémodynamique, de maintenir

l’état nutritionnel, un sevrage

ventilatoire plus rapide et d’éviter

l’infection pulmonaire. Les condi-

tions à remplir pour un pro-

gramme d’assistance en pont à la

transplantation sont la bonne sé-

lection du patient avec un choix

du type de support et du type

d’ECLS (Extracorporeals Life

Support) et un suivi strict des cri-

tères d’inclusion et d’exclusion à la

greffe. L’objectif restant d’utiliser

les ressources de manière optimale

(coût de l’assistance et pénurie

d’organe). 5

Cette technique d’assistance per-

mettrait d’améliorer la survie à 3

mois. En cas d’hypertension pul-

monaire (HTP) la mise en place

précoce permet également une di-

minution de la mortalité.6

En conclusion, le futur de la

technique est un système de

type portatif, avec une canula-

tion sur la partie supérieure du

corps, permettant une assis-

tance respiratoire et cardiaque

tout en autorisant la déambula-

tion du patient.

Bibliographie

1. Hill DJ, O’Brien TG, Murray JJ, et al. Pro-

longed Extracorporeal Oxygenation for Acute Post-

Traumatic Respiratory Failure (Shock-Lung Syn-

drome) — Use of the Bramson Membrane Lung. N

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4. Schmidt, et al, AJCCRM 2014

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6. De Perrot, JHLT 2011

P A G E 1 3

FLASH INFO - n°41

Phénotypes de variation de la pression positive efficace lors du traitement du SAOS par PPC. Pr Jean-Claude MEURICE - Service de pneumologie CHU Poitiers

L’auto-titration par appareil

auto piloté dans le syndrome d’ap-

nées obstructives du sommeil

(SAOS) offre de nombreux avan-

tages, une diminution du coût, de

l’attente de titration qui peut se

faire à domicile tout en conservant

une qualité similaire à la titration

manuelle permettant l’utilisation

de la PPC en mode constant au

long cours. La pression positive

continue (PPC) autopilotée offre

la même efficacité clinique, la

même efficacité polysomnogra-

phique (PSG) et une observance

comparable que la PPC constante.

L’analyse des effets secondaires

retrouve des résultats variables

semblant en faveur d’un meilleur

confort sous autoPPC et d’une

préférence vis-à-vis de l’autoPPC.

L’intérêt principal reste le gain de

temps procuré par l’absence de

nécessité de titration initiale. Les

contre-indications sont à con-

naître, les apnées centrales et les

patients porteurs d’une insuffi-

sance cardiaque chronique.

Le retentissement sur le plan car-

diovasculaire de l’autoPPC en

comparaison avec la PPC cons-

tante est à ce jour plutôt en faveur

de la PPC constante.1-3 Ces consta-

tations semblent être en lien avec

une amélioration plus importante

du tonus sympathique sous PPC

constante que dans l’autoPPC.4

Afin de préciser ces résultats,

l’existence de phénotypes inter-

individuels pourrait expliquer ces

variations de pression. Les varia-

tions intra- et inter-nuit sous PPC

dépendent notamment des stades

de sommeil, de la position du

corps, de la privation de sommeil,

de l’alcool, de l’administration de

sédatifs, de la prise de poids, de

l’œdème laryngé et de l’obstruc-

tion nasale.5

Il semblerait que les patients por-

teurs d’un SAOS avec variabilité

en fonction de la position et des

stades de sommeil seraient la po-

pulation de patients chez qui la

PPC autopilotée pourrait être par-

ticulièrement bénéfique.6,7

L’autoPPC offre la possibilité

d’adapter le type de ventilation au

profil de chaque patient pour opti-

miser l’efficacité et la tolérance du

traitement. L’étude multicen-

trique PREDIVARUS a inclus

800 patients porteurs d’un SAS

non central à indice d’apnée hy-

popnée (IAH) de 51,2 ± 20 et a

permis d’observer l’évolution de la

pression efficace et de la variabili-

té de la pression après 7 jours

d’autoPPC. On observe une corré-

lation forte et significative entre la

variabilité et le niveau de pression

efficace de telle sorte que la varia-

bilité de pression est d’autant plus

importante que le niveau de pres-

sion efficace utilisé est important.

La surcharge pondérale et la sévé-

rité du SAHOS sont des facteurs

prédictifs de la nécessité d’une

pression efficace élevée.

Le niveau de pression efficace est

conditionné par la sévérité des

troubles respiratoires nocturnes

initiaux, le caractère positionnel

du SAHOS, le stade de sommeil.

Ces éléments pourraient avoir une

influence sur le choix dutype d’ap-

pareil de PPC à utiliser.

1. Hussain, et al, 2004.

2. Series, et al, 2001.

3. Nolan, et al, 2007.

4. Patruno V. EJIM

2014.

5. Meurice JC, et al.

Sleep Med 2007.

6. Series, et al, Eur

Respir J 2001.

7. Clifford A Massie. Am J respir Crit Care Med 2003.

Bibliographie

Directeur de la publication :

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Comité de rédaction : Dr Olivier GUISSET, Pr Romain KESSLER, Pr Boris MELLONI, Pr Olaf MERCIER, Pr Jean-Claude MEURICE, Pr Jean-François MUIR. Réalisation :

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