Cap.

ETIOLOGIA EDENTAŢIEI PARŢIALE ÎNTINSE

Etiologia edentaţiei parţial întinse este

variată, influenţând decisiv morfologia câmpului

protetic, precum şi indicii ce caracterizează

suportul odonto-parodontal şi muco-osos,

constituind un punct de plecare pertinent pentru

alegerea soluţiei terapeutice corecte, precum şi

în realizarea unei pregătiri specifice.

Incidenţa ridicată în rândul populaţiei,

explicată prin factorul civilizaţie - diversificarea

alimentaţiei - duce la creşterea incidenţei

cariilor şi parodontopatiilor .

Sintetizând factorii cauzali, stând de cele

mai multe ori sub semnul evoluţiei, putem vorbi

despre două mari categorii de factori, împărţite

pe mai multe subgrupe:

1. factori determinanţi:

- 1.a. cauze congenitale;

- 1.b. cauze aparente;

- 1.c. cauze dobândite - locale şi

generale.

2. factori favorizanţi:

- 2.a. factori genetici;

- 2.b. factori de risc;

- 2.c. factori socio-demografici şi

economici.

Factori determinanţi

A. Cauze congenitale ale edentaţiei parţial

întinse

Aspectele congenitale ale edentaţiei se

datorează unor factori care îşi încep acţiunea

încă din săptămâna a 6-a de viaţă intrauterină

şi se reflectă în anomaliile de număr

caracterizate de absenţa unităţilor odonto-

parodontale de pe arcadă, ca urmare a

ageneziei mugurilor dentari în etapa

embrionară.

Numărul unităţilor dentare absente

defineşte una din următoarele forme clinice:

hipodonţie - atunci când agenezia a

interesat unul până la 4 muguri dentari;

oligodonţie - defineşte absenţa unui

număr mai mare de 8 unităţi dentare;

anodonţie – reprezintă absenţa tuturor

unităţilor dentare de pe arcadă, formă

clinică foarte rară, coabitând cu alte

afecţiuni sistemice.

Formele clinice de hipodonţie şi

oligodonţie sunt cele care conduc la o

abordare interdisciplinară a cazului, într-un

prim timp realizându-se tratamentul ortodontic

în vederea obţinerii unui spaţiu protetic optim

aplicării terapiei protetice, varianta implantară

deţinând supremaţia în paleta de alternative de

tratament în acord cu vârsta pacientului şi

Etiologia edentaţiei parţial întinsearhetipul morfo-funcţional ce caracterizează

câmpul protetic.

Forma clinică cea mai întâlnită în practica

medicinii dentare este reprezentată de

hipodonţie, dinţii interesaţi, în ordinea

incidenţei absenţei acestora pe arcadă, sunt

reprezentaţi de molarul 3, considerat

emblematic pentru evoluţia filogenetică a

speciei umane, urmat de incisivul lateral

superior şi premolarul doi.

Reprezentativ pentru problematica

abordată este un caz clinic cu agenezie de

lateral, etiologie a edentaţiei ce a atras

modificări în plan orizontal, redimensionarea

spaţiului protetic potenţial prin terapie

ortodontică constituindu-se într-un obiectiv

prioritar al planului de tratament (fig.1).

În ce priveşte rezolvarea terapeutică

protetică propriu-zisă la cazurile clinice cu o

astfel de etiologie a edentaţiei, aceasta începe

după finalizarea procesului de creştere a

maxilarelor, etapă evolutivă ce are loc după

vârsta de 18 ani.

Fig. 1. Caz clinic de agenezie de laterali superiori

B. Cauze aparente ale edentaţiei

parţial întinse

Acest prototip etiologic defineşte orice

spaţiu protetic potenţial, consecinţă a absenţei

erupţiei dintelui pe arcadă, sub forma clinică a

incluziei sau a anclavării dentare.

Incluzia dentară (fig. 2) poate fi generată

de multiple cauze:

Lipsa potenţialului eruptiv;

Condensări osoase;

Persistenţa dintelui temporar;

Prezenţa tumorilor sau chisturilor;

Displazii ectodermale ce determină

anomalii de morfodiferenţiere în

perioada de dezvoltare.

În funcţie de grosimea osului, incluzia

poate fi:

Profundă;

Superficială.

O altă clasificare se face în funcţie de

partea dentară expusă:

Totală/completă;

Parţială.

Cauzele incluziei dentare sunt locale,

loco-regionale şi generale.

1. CAUZE LOCALE:

Forma mugurelui dentar;

Poziţia prea profundă a mugurelui;

Forma dintelui inclus;

Structurile traversate în erupţie;

Lipsa de spaţiu pe arcadă.

2. CAUZE LOCO – REGIONALE:

Traumatisme;

Despicături labio- palatine.

3. CAUZE GENERALE: carenţe/afecţiuni

sistemice care afectează metabolismul osos

(sindroame disgenice, discrinii, hipovitaminoze

C şi D, rahitism).

Asocierea incluziei dentare, totale sau

parţiale, cu factori colaterali, reprezentaţi de

restaurări incorecte sau diferite tipuri de patolo-

gie dobândită, contribuie la extinderea eden-

taţiei reduse, transformând-o în una întinsă.

Fig.2. Aspectul clinic şi radiografic al incluziei dentare

În ceea ce priveşte anclavarea dentară,

putem descrie o unitate dento-parodontală

care are coroana dentară parţial degajată de

os, situată sub mucoasa gingivală, dar

comunică prin sacul pericoronar cu cavitatea

orală (Timoşca, Brabant). Erupţia este oprită

printr-un obstacol mecanic – un alt dinte.

C. Cauze dobândite ale edentaţiei parţial

întinse

Se remarcă prevalenţa etiologiei

dobândite a edentaţiei parţiale întinse,

materializată prin suma tuturor complicaţiilor

afecţiunilor sistemului stomatognat sau prin

eşecul terapeutic al fiecărei entităţi clinice din

teritoriul oro-maxilo-facial, consecinţa imediată

fiind reprezentată de extracţia dentară,

manoperă terapeutică ce influenţează

morfologia viitoarei componente muco-osoase.

Cauzele dobândite pot fi clasificate în:

1. Locale:

Caria şi complicaţiile ei;

Parodontopatia marginală;

Extracţia în scop ortodontic;

Traumatismele complexe;

Osteomielite maxilare;

Tumori maxilare;

Boala de focar;

Nevralgia de trigemen;

Iatrogenia;

Supraerupţia dinţilor prin fenomen

de atriţie.

Etiologia edentaţiei parţial întinse2. Generale:

Diabet zaharat;

Osteoporoza senilă;

Rahitism.

CAUZE DOBÂNDITE LOCALE

Afecţiunile odontale

Afecţiunile coroanelor dentare cuprind

leziuni sau modificări ale integrităţii, formei,

poziţiei sau culorii porţiunilor extra-alveolare ale

dinţilor. Din punct de vedere clinic, ele se împart

(Andrian, Gafar, Iliescu) în:

I. Leziuni (distrucţii) ale ţesuturilor

dure dentare, care în funcţie de factorii etio-

logici, pot fi:

a) De etiologie carioasă - cariile dentare;

b) De etiologie necarioasă:

fisurile şi fracturile dentare;

uzurile dentare.

II. Anomalii coronare dentare apărute

în urma unor anumiţi factori (genetici,

congenitali, inflamatori sau bio-mecano-

funcţionali) în timpul dezvoltării şi erupţiei

dinţilor pe arcade. Ele cuprind modificările de

formă, volum, culoare, număr şi poziţie ale

dinţilor (Zarnea).

Complicaţiile acestor entităţi clinice, prin

pierderile de substanţă amelo-dentinară de

întindere mare şi evoluţia negativă periapicală,

sunt principalele cauze ale extracţiilor dentare,

în situaţiile în care tratamentul conservator nu

mai poate da rezultate (fig. 3).

Un fapt incontestabil este acela că paci-

enţii, deşi contemporaneitatea medicală este

guvernată de principiul profilactic, se prezintă la

cabinetul de medicină dentară în urgenţă, de-

clanşată de fenomenul dureros, în această situ-

aţie, extracţia fiind opţiunea finală.

Fig. 3. Aspecte clinice ale complicaţiilor odontale

Una dintre cele mai importante complicaţii

ale distrucţiilor coronare majore post-carioase o

reprezintă dezechilibrele ocluzo-articulare, care

sunt, de fapt, cauza principală de edentaţie.

Modificările unităţilor odonto-parodontale

survin “în pată de ulei” pe toată arcada:

pierderea punctului de contact;

înclinarea / versia / rotaţia:

- dintelui afectat;

- antagonistului;

- dintelui vecin.

Rezultatul este reprezentat de egresii

atât de pronunţate, încât impun extracţia. Ca

urmare, în timp, dinamica ocluziei este

modificată prin:

abrazii (se ajunge până la

distrugerea coroanei dentare);

asimetrizarea curbelor sagitale (fig.

4);

desfacerea în evantai a dinţilor

frontali (fig. 5);

instalarea parodontopatiei de

suprasolicitare.

Fig.2.4. Egresii, asimetria curbelor sagitale Fig. 2.5. Desfacerea în evantai

a dinţilor frontali

Dar unul dintre cele mai grave aspecte

din modificarea fiziologică a dinamicii ocluzale

este reprezentat de tulburările mişcărilor

articulaţiei temporo-mandibulare (poziţionarea

vicioasă a condililor în cavităţile glenoide,

laterodeviaţia, modificări definitive ale

arhitecturii masivului facial) .

Afecţiunile pulpare

În marea lor majoritate sunt complicaţii

ale bolii carioase. Reacţia pulpară la stimulii

externi (carii, traumatisme, proceduri

operative) este legată de permeabilitatea

dentinară. În condiţii normale, smalţul şi

cementul acţionează ca o barieră relativ

impermeabilă care blochează canaliculele

dentinare. Când această barieră este

întreruptă, prin carie, traumatism, proceduri

operative, canaliculele dentinare devin

potenţial bidirecţionale, iar din mediul extern

pătrund iritanţii (produse microbiene, bacterii,

solubilizaţi din materialele dentare,

restauratoare), care difuzează către pulpă.

Cariile dentare şi microorganismele

prezente în dentină constituie principalele

surse ale iritanţilor microbieni pentru pulpa

dentară şi regiunea periapicală. Manoperele

terapeutice, chiuretajul parodontal agresiv,

deplasarea ortodontică necontrolată şi

traumatismele pot fi consideraţi agenţi

mecanici ai inflamaţiei pulpare.

Unele substanţe chimice utilizate în

toaleta cavităţii, aplicarea incorectă a linerilor

şi bazelor ca şi unele substanţe toxice din

materialele de obturaţie definitivă pot produce

lezare pulpară.

Pe lângă factorii locali, afectarea pulpară

se poate produce prin acţiunea atât a factorilor

locali, loco-regionali, cât şi generali.

Starea de sănătate pulpară poate fi

influenţată de:

- Factorii generali (sistemici) precum

intoxicaţiile endodontic/exogene, bolile de

nutriţie, avitaminoze, boli infecţioase pe cale

hematogenă (septicemii);

Etiologia edentaţiei parţial întinse- Factorii loco-regionali care pot afecta

pulpa sunt:

Afecţiunile care evoluează în

apropierea apexului – osteite,

periostite, chisturi;

Existenţa de pungi parodontale - de

cele mai multe ori afectarea

endodontică se produce pe cale

retrogradă.

Deşi sunt afecţiuni care beneficiază de

tratament endodontic conservator, pot constitui

un factor etiologic al edentaţiei parţial întinse

atunci când o serie de condiţii generale sau

locale (poziţia dintelui pe arcadă, morfologie

endodontică care implică dificultăţi în abordarea

clinică, calcificări pulpare, canale impermeabile,

iatrogenii - modificări ale traiectoriei canalare şi

căile false, instrumentele rupte în canal,

sub/supra instrumentarea, sau sub/supraobtu-

rarea radiculară, etc.) impun extracţia dintelui.

Afecţiunile periapicale

Sunt leziuni osteitice cu caracter necrotic

şi distructiv, rezultate prin procesul de

resorbţie la nivelul apexului şi al parodonţiului

apical. Apar prin extensia unei infecţii minore

periapicale (fig. 6).

Fig. 6. Fistula de drenare

a unui proces periapical

Sunt reprezentate de complicaţiile

afecţiunilor septice pulpare (gangrena).

Gangrena simplă evoluează spre

cuprinderea zonei periapicale prin complicarea

cu parodontite apicale; slăbeşte rezistenţa

dintelui datorită descompunerii fermentative a

substanţelor proteice din tubulii dentinari şi

favorizează fracturi coronare sau chiar corono-

radiculare la presiuni masticatorii. Gangrena

dentară constituie un factor important de

infecţie, putând întreţine, în anumite condiţii,

îmbolnăviri la distanţă (nefrite, miocardite,

endocardite, boli reumatismale). Parodontitele

apicale apar în urma constituirii la nivel

periapical sau lateroradicular (în cazul

canalelor accesorii) a unui focar inflamator ce

poate fi acut (parodontite apicale acute) sau

cronic (parodontite apicale cronice) – fig. 7.

Fig. 7. Aspecte radiologice

În situaţiile clinice în care terapia

chirurgicală ajutătoare nu conduce la rezultate

viabile extracţia unităţilor odonto-parodontale

irecuperabile rămâne singura variantă

terapeutică, creând astfel premisele instalării

edentaţiei parţial întinse, în contextul absenţei

şi a altor unităţi odonto-parodontale.

Afecţiunile parodontale

Afecţiunile parodontale inflamatorii

induse de placă sunt probabil cele mai

răspândite afecţiuni inflamatorii la oameni,

afectând în mod virtual toţi adulţii din întreaga

lume.

Considerate în trecut ca maladii “esen-

ţiale”, afecţiunile inflamatorii ale parodonţiului

marginal şi profund recunosc la ora actuală o

etiologie microbiană specifică, cu factor

primordial placa bacteriană, la care se adaugă

o multitudine de factori favorizanţi şi sistemici,

ce se pot clasifica (Pawlack) în factori locali

(determinanţi şi favorizanţi) şi factori

sistemici.

Multitudinea factorilor etiologici

determină includerea parodontopatiilor în

grupa cu etiologie multifactorială complexă.

Factorii favorizanţi determină

acumularea plăcii bacteriene (factor

determinant) şi nu pot declanşa apariţia bolii

parodontale în lipsa plăcii bacteriene.

Factorii funcţionali (de exemplu: trauma

ocluzală) prezintă o acţiune indirectă care

accelerează evoluţia bolii parodontale.

Factorii sistemici sunt factori

predispozanţi care acţionează prin reducerea

potenţialului de apărare a ţesuturilor gazdă sau

prin diminuarea capacităţii funcţionale a

parodonţiului care devine vulnerabil la acţiunea

factorilor locali.

La nivel parodontal, inflamaţia este

rezultatul acţiunii complexe a unui număr mare

de factori, începând cu cei pe care placa

bacteriană îi aduce în preajma gingiei, dar care

nu sunt decât într-o oarecare măsură

responsabili de distrugerea ţesuturilor

parodontale. Aceştia declanşează şi reacţii

umorale şi celulare care până la un anume

nivel au rol de protecţie a ţesuturilor; ulterior ei

devin parte din componenta autoimună. Faza

de inflamaţie cronică are durată variabilă,

putând stagna, evolua rapid sau foarte lent.

Sub zona de inflamaţie cronică pot apare noi

zone de inflamaţie acută, mai profunde, în

pusee, urmate de distrugerea tot mai avansată

şi neuniformă a ţesuturilor parodontale.

Evoluţia bolii parodontale nu este

uniformă ci se efectuează prin perioade de

activitate (Haffajee, Socranski şi Goodson) ce

alternează cu perioade de linişte relativ lungi.

Criteriile clinice ale activităţii bolii

parodontale sunt reprezentate de:

Supuraţie: abcese parodontale

acute/cronice (colecţiile purulente

parodontale sunt expresia situsurilor active);

Etiologia edentaţiei parţial întinse Sângerare: apărută la sondaj sau la

stimulare este indicator clinic al activităţii

bolii;

Halitoză: este un semn al infecţiei

parodontale şi se poate datora sintetizării

de compuşi sulfuraţi şi mercaptan de către

flora bacteriană patogenă.

Mobilitate: migrarea - agravarea bruscă

şi/sau apariţia migrărilor (versii, rotaţii,

extruzii) pot reprezenta un semn de

activitate infecţioasă.

Aspectul radiologic: prezenţa laminei

dura este asociată leziunilor parodontale

inactive, în timp ce absenţa sa poate fi

interpretată ca semn de activitate (Rams) –

fig. 8.

Pierderea avansată de ataşament poate

reprezenta (în multe situaţii clinice) indicaţie de

extracţie a dintelui, boala parodontală netratată

putând duce la expulzia “spontană” a

dintelui/dinţilor afectaţi (fig. 9).

Acest tip de etiologie influenţează

negativ viitoarea componentă muco-osoasă,

conferindu-i valenţe deficitare (creasta eden-

tată restantă este uniformă, regulată, dar de

dimensiuni mici, şi cu o rată mare de atrofie şi

resorbţie), ceea ce creează dificultăţi în

protezare.

Fig. 8. Aspecte clinice ale afectării parodontale

Fig. 9. Aspecte clinice – afectare parodontală

În edentaţiile parţiale, supraîncărcarea

peste toleranţa fiziologică determină tulburări

circulatorii (hiperemie), inflamaţie mecanică,

fenomene de necroză. Presiunea parodontală

este în creştere şi duce la procese de resorbţie

osoasă, lărgirea spaţiului periodontal,

înclinarea dinţilor limitrofi breşei, egresia

dinţilor antagonişti, trauma ocluzală directă şi

indirectă.

Traumele ocluzale antrenează procese

distructive parodontale creând condiţii pentru

dezechilibru în favoarea resorbţiei. Vârsta şi

numărul dinţilor restanţi sunt parametrii cei mai

strâns corelaţi cu cantitatea de os alveolar

pierdut . (Diamanti – Kipiottia).

Etiologie mixtă: boala carioasă şi

parodontopatia

De obicei, clinic se produce suprapunerea

cauzelor, iar pe fondul factorilor favorizanţi

(condiţii socio-economice, igiena orală

deficitară, absenţa tratamentelor de

specialitate), simptomatologia se agravează:

pierderea dentară apare precoce – la tineri.

Boala de focar

În contextul cercetărilor actuale în

domeniul imunologiei, boala de focar dentară

şi-a pierdut locul în ierarhia cauzelor ce

conduceau la extracţii dentare, pacientul

ajungând de multe ori, prin prisma acestui

concept ce periclita starea generală a

organismului la edentaţie parţial întinsă, subto-

tală sau totală. Un element de certitudine al

medicinei contemporane este acela că boala

de focar nu se constituie într-un factor

etiopatogenic de bază al edentaţiei parţial

întinse, consecinţa extracţiilor dictate de

această entitate clinică.

Din punct de vedere clinic, infecţia de

focar poate fi localizată în teritoriul oro-maxilo-

facial (complicaţii periapicale ale afecţiunilor

pulpare, sinuzite odontogene) sau ORL

(amigdalita cronică, adenoidita cronică,

sinuzita cronică), având răsunet articular

(reumatismul articular acut), renal

(glomerulonefrita streptococică) sau cardiac

(endocardita poststreptococică).

Pentru a fi cu adevărat patogen, focarul

de infecţie trebuie să îndeplinească unele

condiţii de patogenitate, care definesc “infecţia

de focar” patogenă (Tabelul 1).

Tabelul 1. Condiţiile de patogenitate ale bolii de focar

Nr. crt. Condiţii de patogenitate

1.Situarea focarului de infecţie în aria sau în contact direct ori drenator cu

ţesuturile limfoide imunocompetente.

2.

Delimitarea focarului infecţios prin ţesut de granulaţie sau fibros, slab

vascularizat, care limitează acţiunea factorilor de apărare circulantă, dar

permit un drenaj extrafocal parţial, episodic.

3. Popularea focarului infecţios cu germeni având patogenitate particulară.

4.

Prezenţa – în focar – a proceselor de degradare morfologică a

germenilor şi a celulelor fazei de contact şi prelucrare a antigenelor,

elemente care atestă declanşarea procesului imunologic.

5.

Dezvoltarea reacţiilor generale – inflamatorii şi disimune şi confirmarea

acestora (protetinele fazei acute de inflamaţie, crioprotetine, anticorpi

nespecifici).

6.Corelaţia clinică între activitatea focarului infecţios şi evoluţia bolii de

“fond” (puseele de activare – agravare).

7. Atenuarea evoluţiei bolii “de fond” după eradicarea corectă a focarului.

La ora actuală, există multiple mijloace

terapeutice şi metodologii de recuperare a

dinţilor ce întreţin astfel de procese,

recomandându-se extracţia doar când legătura

Etiologia edentaţiei parţial întinsedintre dintele lezat şi organul afectat este clar

demonstrată.

Osteomielitele maxilare

Osteomielita este inflamaţia care

interesează osul în totalitatea sa, atât

structurile dure cât şi ţesutul medular,

producând procese de necroză şi sechestrare.

Etiologia osteomielitei este variată, cel mai

frecvent contaminarea realizându-se prin

contiguitate (infecţii periapicale sau

parodontale), existând şi posibilitatea

diseminării hematogene a infecţiei.

Evoluţia procesului inflamator recunoaşte

două stadii: exudativ-distrofic şi regenerativ. În

stadiul degenerativ are loc formarea de

sechestre osoase, pe care de cele mai multe

ori există dinţi, prezenţa acestor sechestre

exacerbând virulenţa microbiană, ducând la

fistulizarea procesului şi eliminarea

sechestrului. Tratamentul chirurgical al acestei

afecţiuni include extracţia dinţilor cauzali şi a

celor din focarul supurativ, pe segmente

întinse de arcadă.

Tumorile benigne şi maligne

Terapia chirurgicală a tumorilor benigne

şi maligne presupune îndepărtarea

componentelor tumorale precum şi a dinţilor ce

sunt incluşi în tumoră. De asemenea, tumora

prin evoluţia sa (în special formele maligne

agresive) poate determina expulzia dinţilor de

pe arcadă. În egală măsură radioterapia

regiunilor cervico-faciale era incriminată în

pierderea dinţilor (fig. 10).

Fig. 10. Aspecte ale extirpărilor tumorilor maligne şi granulomului cu celule gigante,

însoţite de extracţia dinţilor din formaţiunile tumorale

Traumatismele

Consecinţă a unui accident sau a unei

agresiuni, traumatismele intervin în apariţia

edentaţiei fie direct (avulsia dintelui), fie

indirect (extracţia dinţilor din focarele de

fractură sau a celor cu fracturi corono-

radiculare/radiculare nerecuperabile).

Păstrarea dinţilor în focarele de fractură

poate împiedica formarea normală a calusului,

conducând la consolidări vicioase sau poate

întreţine focare septice generatoare de osteite,

osteomielite sau supuraţii în loje.

Nevralgii trigeminale

Nevralgia de nerv trigemen, prin durerile

atroce pe care le generează, conduce de

multe ori la extracţia unităţilor odonto-

parodontale pe care le indică pacientul ca fiind

generatoare de dureri supraliminale.

Durerile sunt paroxistice, de intensitate

maximală, dar de scurtă durată, cu debut

spontan sau provocat prin atingerea unei zone

de provocare, “trigger zone”, cunoscută de

pacient. Sediul durerii se află pe traiectul unei

ramuri a nervului trigemen, cel mai adesea

maxilar sau mandibular. Durerea este însoţită

de manifestări vegetative (roşeaţa bruscă a

hemifeţei respective, congestie conjunctivală,

secreţie lacrimală sau salivară) şi motorii

(spasme cu secuse musculare). Între crize,

durerile sunt absente şi nici atingerea zonei

trigger nu declanşează criza în acest interval

(fig. 11).

Fig. 11. Nevralgia de nerv trigemen

Nevralgia de trigemen este însoţită de un

tablou clinic impresionant conducând la erori

de diagnostic, ce atrag ca şi soluţii terapeutice

pulpectomii, urmate de extracţii, manopere

terapeutice, ce din nefericire nu îndepărtează

durerea însă se înscriu în categoria factorilor

etiologici ai edentaţiei parţial întinse, subtotale

şi totale.

Iatrogenia stomatologică

Iatrogenia stomatologică este rezultatul

unei ecuaţii în care necunoscutele sunt

reprezentate de insuficienta pregătire

profesională a medicului dentist, reflectată în

manopere incorecte sau în alegerea soluţiei

terapeutice, decizia finală nerespectând

principiile unui tratament corect, coroborată cu

criteriul dotării tehnice şi cel socio-economic.

Iatrogeniile produse în practica curentă

pot fi determinate de:

- cauze obiective, ce ţin de

complexitatea cazului sau de particularităţile

pacientului;

- cauze subiective, ce sunt legate de

particularităţile medicului dentist;

insuficienta pregătire practică;

deficienţa conceptuală;

deficienţa în execuţia actului

terapeutic;

lipsa de dotare corespunzătoare.

Iatrogeniile ce conduc în final la extracţii

se regăsesc pe următoarele compartimente:

1. Erori în terapia afecţiunilor

coronare odontale - abordare incorectă prin

nerespectarea metodologiei corespun-zătoare

(ex. lipsa îndepărtării în totalitate a dentinei

alterate, extensia preventivă insuficientă,

adaptarea marginală incorectă etc.), fără a

eluda principiile minim invazive întâlnite în

practica actuală privind protecţia pulpo-

dentinară. Aceste elemente se reflectă în

recidiva de carie, carii secundare, generatoare

de afecţiuni peri-apicale, ce conduc în final la

extracţie, care poate interesa un dinte ce

limitează spaţiul protetic potenţial preexistent,

instalându-se edentaţia parţial întinsă.

2. Erori în tratamentul afecţiunilor

pulpo-periapicale - incriminate în eşecul te-

rapiei conservatoare prin fracturarea

instrumentelor în canale, perforaţii, căi false,

modificări de arhitectură apicală ce impun

frecvent extracţia dintelui cauzal; în cazul în

care acesta este dintele stâlp distal al unei

breşe edentate se creează condiţiile de

instalare a edentaţiei parţial întinse.

3. Erori în tratamentul bolii

parodontale – în cadrul terapiei parodontale

trebuiesc folosite tehnici de avangardă din

teritoriul medicinii dentare actuale,

reprezentate de terapia cu laser, de tehnicile

de regenerare tisulară ghidată, însă aplicarea

lor în practică este limitată; de multe ori nici

metodele bazale tip detartraj, periaj, terapia

Etiologia edentaţiei parţial întinsemedicamentoasă, imobilizare nu sunt aplicate,

în aceste condiţii alegându-se ca soluţie

terapeutică extracţia, în defavoarea unei

alternative conservative.

4. Erori în tratamentul anomaliilor

dento-maxilare - tratamentul se realizează de

multe ori incorect şi incomplet, nerespectându-

se tendinţele de creştere şi dezvoltare, fără a

se lua în considerare echilibrul biologic stabilit.

Recurgerea nejudicioasă la extracţie în scopul

realizării de spaţiu pentru alinierea dinţilor

reprezintă cea mai frecventă iatrogenie

ortodontică.

5. Erori în tratamentele chirurgicale -

tratamentele chirurgicale reprezintă şi ele o

sursă de extracţii dentare datorate unor erori

cum ar fi: complicaţiile infecţioase

postchirurgicale, utilizarea unor mijloace

agresive de imobilizare în fracturi,

neechilibrarea ocluzală postimobilizare etc.

6. Erori în tratamentele protetice -

aceste tratamente fac parte din cauzele

principale ale iatrogeniei stomatologice, ele

intervenind în etapa de evaluare clinică şi

paraclinică, ce influenţează elaborarea planului

terapeutic, în derularea etapelor de tratament

sau în ce priveşte execuţia tehnică finală.

Astfel, absenţa corectării

complicaţiilor locale şi loco-regionale, cu

menţinerea parametrilor negativi ce

caracterizează suportul odonto-parodontal şi

muco-osos, fără a fi realizată protezarea

provizorie, cu redimensionarea etajului inferior

şi repoziţionarea cranio-mandibulară şi

aplicarea soluţiei definitive, conduce la un real

eşec terapeutic cu repercursiuni asupra

integrităţii unităţilor odonto-parodontale

restante.

În etapa protetică propriu-zisă pot

interveni erori în ce priveşte prepararea

substructurilor organice vitale, prin

nerespectarea preparării cu apă, realizându-se

supraîncălzirea şi periclitarea vitalităţii pulpare,

cu degenerescenţa organului pulpo-dentinar şi

apariţia complicaţiilor peri-apicale, ce atrage

ulterior extracţia dentară.

O amprentare intempestivă poate

traumatiza chimic, termic sau mecanic

substructura organică, structurile odonto-paro-

dontale şi ţesuturile moi din vecinătate, acest

act iatrogen îmbrăcând un caracter limitat în

contextul materialelor actuale de amprentă.

Erorile în înregistrarea relaţiilor

mandibulo-craniene conduc la protezări

necorespunzătoare ce se transformă în

veritabile extractoare de dinţi.

Execuţia tehnologică necorespunză-

toare a elementelor protetice reprezintă sursa

cea mai frecventă a iatrogeniilor soldate cu

extracţia dinţilor prin realizarea unui modelaj

incorect al suprafeţelor laterale ale dinţilor, a

corpului de punte, a elementelor de menţinere,

sprijin şi stabilizare în cazul protezării mixte.

Nerespectarea principiului biomecanic în

conceperea design-ului viitoarei restaurări

protetice conduce la mobilizarea dinţilor stâlpi,

fapt regăsit frecvent în restaurările fixe în care

nu se respectă legea polinomului, valoarea

presiunii fiind mai mare decât cea a rezistenţei

sau în cazul extensiilor corelate cu

neechilibrarea presiunii la nivelul corpului de

punte şi a elementelor de agregare (fig. 12).

În ce priveşte protezările mobile, alegerea

incorectă a elementelor de agregare, sau a

design-ului conectorului principal în acord cu

numărul de dinţi restanţi şi statusul suportului

muco-parodontal sunt principalele cauze de

eroare care se pot manifesta (fig. 13).

Fig. 12. Suprasolicitare şi resorbţie

Fig. 13. Erori de realizare a protezelor mobile

În imaginile de mai sus (fig. 13) sunt

prezentate două exemple de erori conceptuale

grave: în primul caz alegerea unui design

incorect al conectorului principal, în condiţiile

în care mai sunt 3 unităţi odonto-parodontale

pe arcadă. În această situaţie clinică un

conector cu o întindere mai mare reprezintă

varianta optimă. În cel de-al doilea caz

amplasarea elementelor speciale tip culisă

extracoronară pe un singur element odonto-

parodontal determină transmiterea forţelor în

afara poligonului de sprijin, ceea ce conduce

într-un timp foarte scurt la mobilizarea şi

extracţia acestora.

Edentaţia parţial întinsă este o entitate

clinică complexă, cu o etiologie variată ce

influenţează evoluţia acestui tip de edentaţie,

cu implicaţii în evaluarea clinică şi paraclinică,

precum şi în planul de tratament.

CAUZE DOBÂNDITE GENERALE

Se referă la maladii generale care

accelerează efectul factorilor etiologici locali:

- Diabetul zaharat: favorizează edentaţia

prin rezistenţa scăzută la infecţii, alterare

rapidă a ligamentelor, acidoză locală şi

generală, osteoporoză secundară, tulburări ale

metabolismului glicoproteic şi calcic;

- Rahitismul: caracterizat prin slaba

mineralizare a osului;

- Osteoporoza senilă.

Toate aceste afecţiuni sunt considerate

factori de risc. (Cleary, Sanpedro).

Factori favorizanţi

A. Factori genetici

Factorii genetici afectează în proporţie

de 80% rezistenţa individuală, astfel:

- RASA- negroizii sunt mai puţin expuşi la

edentaţie datorită rezistenţei crescute a

ţesuturilor orale la îmbolnăvire;

- VÂRSTA ŞI SEXUL - edentaţia este

considerată ca marker al îmbătrânirii

sistemului, predictor al senescenţei oaselor

maxilare.

B. Factori de risc

Consumul de alcool, cafea, tutun au

contribuţii majore la instalarea diferitelor tipuri

de edentaţie. Există de asemenea unele

profesii - cofetari, patiseri, brutari, vopsitori,

tipografi, mineri, la care incidenţa bolilor

Etiologia edentaţiei parţial întinseodonto-parodontale accelerează pierderile

dentare.

C. Factori socio-economici

şi demografici

O realitate clinică incontestabilă este

aceea că stigmatul socio-economic de foarte

multe ori influenţează abordarea terapeutică,

aceasta ancorându-se în teritoriul extracţiei, în

defavoarea tratamentelor conservatoare,

motivele ce stau la baza acestei decizii fiind de

ordin financiar, evitându-se şedinţele de

tratament numeroase, apanajul tratamentului

conservator.

Cap.

MIJLOACE PROTETICE CLASICE ŞI MODERNE

ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ ÎNTINSĂ

Indicaţii şi contraindicaţii

Protezele parţiale sunt indicate în orice

tip de edentaţie parţială, astfel încât contraindi-

caţiile sunt reduse, însă putem vorbi de un car-

acter limitat în contextul reabilitării implanto-

protetice, care de multe ori nu poate fi trans-

pusă practic datorită stării generale afectate,

ce atrage imposibilitatea realizării pregătirii

specifice.

Este adevărat că edentaţia parţială de

clasa I şi II Kennedy reprezintă indicaţia de

elecţie dar şi edentaţiile de clasa III şi IV

Kennedy pot beneficia cu succes de această

terapie.

Protezele parţiale mobilizabile sunt

indicate la pacienţii cu stare generală bună şi

psihic echilibrat în special acolo unde starea

de igienă orală este bună

- Beneficiază de această terapie protet-

ică bolnavii tineri cu camera pulpară volumi-

noasă şi copiii în perioada de creştere

deoarece terapia prin protezare fixă poate

bloca dezvoltarea suturilor.

Mijloacele protetice mobile parţiale au

contraindicaţii restrânse:

- Acestea sunt dictate de starea gener-

ală alterată sau un psihic neechilibrat.

- Infecţiile cronice sau acute (lues, TBC,

actinomicoză) sau leziuni precanceroase con-

traindică aplicarea protezelor parţiale mobile

până la rezolvarea lor.

- Cavităţile orale neasanate nu bene-

ficiază de terapie prin proteze mobilizabile

decât după asanarea lor.

- Câmpurile protetice nefavorabile nece-

sită în prealabil o terapie proprotetică chirurgi-

cală.

Protezele mobilizabile parţiale sunt mai

biologice deoarece nu necesită rezecţii tisulare

importante şi refac corespunzător morfologia şi

funcţiile sistemului stomatognat. Se pot realiza

uşor în condiţiile de dotare tehnică minimă şi

au posibilităţi de igienizare mult mai uşoară şi

mai corectă decât lucrările protetice fixe.

Protezele mobile parţiale au dezavantajul

că prin mobilizarea lor menţin bolnavul într-o

stare de infirmitate creând adevărate psihoze

cu fenomene de rejet psihic faţă de terapia mo-

bilă. Ele au un volum mult mai mare în raport cu

cele fixe, creând uneori disconfort şi chiar tul-

burări de fonaţie şi deglutiţie care ulterior sunt

compensate. Prin contactul întins cu epiteliul

oral pot determina leziuni de decubit sau stări

alergice iar în timp îşi pierd sensibilitatea accen-

tuând resorbţia osoasă la nivelul suportului

osos, mărind astfel solicitarea dinţilor restanţi

pe care se ancorează.

Protezarea provizorie (de tranziţie): pro-

teza acrilică

Proteza parţială mobilă acrilică reprezintă o

soluţie de tranziţie în algoritmul terapeutic de re-

abilitare a edentaţiei parţiale întinse, absolut

necesară repoziţionării cranio-mandibulare şi redi-

mensionării etajului inferior.

Situaţiile clinice cele mai frecvente care

necesită proteze imediate cu caracter provizo-

riu sunt (fig. 1):

- Arcade dentare integre la care se vor

executa extracţii în zona frontală şi laterală în

mai multe etape;

- Arcade dentare integre la care apare o

breşă redusă în zona frontală;

- Arcade dentare edentate parţial prote-

zate prin restaurări fixe la care se recomandă

ablaţia punţilor dentare în scopul refacerii lor;

- Arcade dentare edentate parţial prote-

zate mobil la care se recomandă noi extracţii,

cu transformarea protezei parţiale în proteză

totală.

Fig. 1. Proteza parţială provizorie

Protezarea de urgenţă poate rezolva situ-

aţii limită, când considerente personale ale pa-

cientului, de maximă urgenţă - fizionomie, fon-

aţie, o impun. Principalul scop al protezării de

urgenţă este acela de a conserva integritatea

morfologică şi funcţională a sistemului stom-

atognat, de a menaja psihic bolnavul şi în

condiţiile unor intervenţii chirurgicale de am-

ploare, complexe şi care necesită un timp mai

îndelungat de refacere înainte de protezarea ul-

terioară (fig. 2 a, b, c).

Fig. 2a. Situaţie clinică de edentaţie parţială întinsă

Această variantă terapeutică oferă posi-

bilitatea dirijării cicatrizării, întrucât proteza va

acţiona ca un conformator, contribuind astfel la

procesul vindecării unor zone ale fibro-mucoa-

sei de acoperire sau parodontale periferice,

ajutând la pregătirea câmpului protetic în ved-

Etiologia edentaţiei parţial întinseerea amprentării respective. Astfel fenomenele

de resorbţie osoasă pot fi reduse, va orienta

funcţional organizarea trabeculelor osoase,

ameliorând şi procesul de cicatrizare şi cel de

osteogeneză.

Fig. 2b. Protezarea provizorie

Fig. 2c. Refacerea integrităţii şi morfologiei arcadelor în

protezarea provizorie

Proteza de temporizare amână din consi-

derente biologice protezarea definitivă. Moni-

torizarea clinică a parodonţiului şi ocluziei şi

temporizarea tratamentului definitiv au echiva-

lentul unui element de prudenţă. Capacitatea

de vindecare sau compensare, depinzând de

vârsta pacientului sau gravitatea afecţiunii,

poate grăbi sau întârzia aplicarea protezei de-

finitive.

Funcţie de fiecare caz se indică şi proce-

duri recuperatorii, fizioterapice, chinezio-

terapice, medicamentoase care au rolul de a

anula orice proces inflamator şi de a contribui

o dată în plus la repoziţionarea mandibulo-cra-

niană corectă, la protejarea câmpului protetic,

întregind dezideratul terapiei de condiţionare

tisulară. Importanţa utilizării protezării mobile

relevă următoarelor aspecte:

- obligativitatea izolării substructurilor de

mediul oral şi de agenţii fizici datorită plăgii

create prin preparare;

- împiedicarea migrărilor odontale şi imobi-

lizarea elementelor odonto-parodontale;

- protejarea parodonţiului marginal şi diri-

jarea cicatrizării lui; refacerea temporară a

funcţiilor pierdute prin preparare;

- conservarea rapoartelor mandibulo-

craniene.

Structura protezei parţiale acrilice

Proteza parţială acrilică este compusă din

următoarele elemente (fig. 3):

1. Şeile protezei

2. Arcada dentară artificială

3. Conectorul principal

4. Elementele de menţinere, sprijin şi

stabilizare

Elemente de mentinere, sprijin şi

stabilizareElemente de menţinere, sprijin şi

stabilizareŞea

acrilică

Arcadadentară

artificială

Conector principal

acrilic

Fig. 3. Elementele protezei parţiale acrilice

1. Şeile acrilice

Şeile reprezintă principalele elemente

ale protezelor parţiale mobile, în contact direct

cu creasta edentată, ce refac din punct de

vedere morfo-funcţional deficitul produs prin

edentaţie, având următoarele caracteristici:

- au rolul de suport al dinţilor artificiali şi

de transmitere a forţelor masticatorii spre supor-

tul muco-osos şi dento parodontal;

- transmit forţele de solicitare conectoru-

lui principal;

- se opun forţelor de deplasare verticale

şi orizontale constituind şi un element antibas-

culant;

- sunt realizate din polimetacrilat de metil

de grosime 2 mm;

- amplitudinea şeilor este superpozabilă

pe amplitudinea spaţiului protetic potenţial;

- numărul acestora este în acord cu

numărul spaţiilor protetice potenţiale;

- prezintă doi versanţi: vestibular şi oral.

Versantul vestibular se modelează şi

se întinde până în zona de reflecţie a mucoa-

sei mobile şi va fi îngroşat marginal şi corect

modelat pentru a pune în valoare tonicitatea

musculaturii orofaciale. Acest versant poate

lipsi din şeaua frontală atunci când creasta

edentată din aceasta zonă este proeminentă.

La nivelul tuberozităţilor şi al tuberculului piri-

form şeaua acrilică va acoperi aceste zone

biostatice (fig. 4).

Versantul oral va trebui să aibă o

înălţime egală cu cel vestibular pentru ca

şeaua să prezinte o bună stabilitate. La

contactul său cu dintele limitrof şeaua nu

trebuie să pătrundă în zonele retentive de sub

ecuatorul protetic şi trebuie să protejeze papila

interdentară şi parodonţiul marginal (fig. 5).

Marginea orală a şeii se continuă cu

conectorul principal sub formă de plăcuţă

palatină sau linguală.

Fig. 4. Protecţia parodonţiului marginal

Etiologia edentaţiei parţial întinseFig. 5.Versantul oral al crestei

2. Arcadele artificiale

Arcadele artificiale susţinute de şeaua

protetică sunt elemente componente ale pro-

tezei parţiale acrilice, contribuind esenţial la

refacerea funcţiilor perturbate ale sistemului

stomatognat prin edentaţie.

Elementele lor caracteristice sunt (fig. 6):

- alegerea dinţilor artificiali trebuie să fie

concordantă prin formă, culoare, grad de

transluciditate cu dinţii restanţi integri sau cu

restaurările fixe prezente pe arcadă;

- pot fi realizate din porţelan sau acrilat,

din metal şi acrilat sau metal şi porţelan. Dinţii

acrilici pot fi prefabricaţi sau realizaţi prin

stupuire, iar cei din porţelan pot fi anatofori (???)

sau faţete cu crampoane sau glisieră;

- pentru a conserva stabilitatea reliefu-

lui ocluzal, în situaţiile clinice ce presupun so-

licitări ocluzale intense, se recomandă con-

fecţionarea feţelor ocluzale din metal turnat

sau realizarea din inlay-uri metalice la nivelul

stopurilor ocluzale. O altă modalitate este păs-

trarea de stopuri ocluzale metalice pornite din

şea sau obturaţii de amalgam de argint pe

feţele ocluzale.

Realizarea arcadelor artificiale este

guvernată de o serie de legi biomecanice ce

trebuiesc bine cunoscute de clinician.

Chayes demonstrează că suprafaţa unei

şei trebuie să fie cel puţin dublă faţă de suprafaţa

de secţiune, la colet, a dinţilor pe care îi

înlocuieşte. Acest autor propune realizarea unor

şei cu dimensiuni strict raportate la suprafaţa

dentară, dar suprafaţa şeilor fiind redusă duce la

suprasolicitări ale suportului muco-osos cu

apariţia resorbţiei alveolare. Din acest motiv noi

considerăm că suprafaţa şeii trebuie extinsă cât

mai mult, în limitele funcţionale ale câmpului

protetic.

Fig. 6. Alegerea dinţilor artificiali

Conod susţine că forţa de solicitare

ocluzală trebuie să cadă în mijlocul şeii, la

nivelul centrului geometric sau să fie cât mai

aproape de dintele limitrof edentaţiei şi care

contribuie la sprijinul dento-parodontal al pro-

tezei mobile. Atunci când se realizează proteze

mobile fără sprijin ocluzal, forţele vor trebui să

cadă în centrul geometric al şeii.

Legea lui Ant urmăreşte micşorarea so-

licitării suportului muco-osos prin diminuarea

suprafeţei ocluzale a dinţilor artificiali cu 10%

pentru fiecare dinte pe care îl înlocuieşte. Noi

recomandăm ca suprafaţa ocluzală să nu fie

redusă mai mult de 60% pentru a nu se

diminua eficienţa masticatorie. Când se trece

la o arcadă artificială se calculează suprafaţa

după formula S’/S< >1. Când suprafaţa dintelui

de pe proteză este mai mică decât a dintelui

natural valoarea raportului va fi subunitară, iar

forţa de solicitare va fi şi ea redusă.

Ackermann a sintetizat principiile biome-

canice ale realizării arcadelor artificiale în

cadrul “Legii celor trei H”:

- Heteropoziţia urmăreşte schimbarea

ordinii dinţilor artificiali astfel încât dinţii cu

suprafaţa ocluzală mai mare să fie plasaţi

către centrul geometric al şeii în vederea real-

izării unei stabilităţi mai bune. Se inversează

astfel poziţia între molarul 1 şi premolarul 2.

- Heteromorfia urmăreşte modificarea

morfologiei dinţilor artificiali faţă de cea a dinţilor

naturali. Morfologia dinţilor artificiali se modifică

prin reducerea suprafeţelor ocluzale astfel ca ra-

portul S’/S să fie subunitar în vederea reducerii

solicitărilor la nivelul arcadelor artificiale. Pentru

reducerea forţelor parazitare de suprasolicitare

se intervine şi asupra cuspidării suprafeţelor

ocluzale. Suprafaţa ocluzală decuspidată

înseamnă forţe ce cad în axul dintelui, ceea ce

duce la o solicitare egală a suportului muco-

osos. Atunci când suportul osos este suficient de

înalt, realizând suprafeţe ocluzale decuspidate,

obţinem o bună stabilitate a şeii dar scade efi-

cienţa masticatorie. Feţele ocluzale cuspidate

duc la descompunerea forţei verticale de pre-

siune cu rezultante orizontale paraxiale ce desta-

bilizează şeaua protetică.

- Heteronumărul se referă la reducerea

numărului de dinţi în arcada artificială, în spe-

cial la nivelul şeilor terminale. Ca regulă molarul

trei nu se montează în arcada artificială pentru

a nu suprasolicita zonele biostatice ale câmpu-

lui protetic. Uneori, când condiţiile de stabilitate

a şeii sunt precare se renunţă şi la molarul 2.

Între ultimul dinte montat pe şea şi extremitatea

distală a şeii se rezervă un spaţiu de liber de 1 -

1,5 cm.

Ackers recomandă să se execute atâtea

şei câte breşe edentate sunt.

3. Conectorul principal acrilic

Defineşte partea componentă a

protezei parţiale mobilizabile cu rolul de a

reuni într-o structură unitară, rigidă şi

rezistentă elementele construcţiei protetice

mobile.

La maxilar conectorul principal este

orientat transversal la nivelul bolţii palatine,

purtând denumirea de „placă acrilică palat-

ină”, în timp ce la mandibulă este dispus pe

versantul oral al crestei alveolare dentare

frontale, prezentându-se sub formă de

placă acrilică linguală.

Conectorul principal acrilic palatinal

are o grosime de 2 mm şi acoperă în totalitate

bolta palatină, până la dinţii restanţi şi şei.

Faţa externă lustruită se realizează pe

principiul replicii anatomice, având modelate

rugile palatine şi papila bunoidă (fig. 7).

Fig. 7. Aspect al machetei feţei externe a protezei mobile

modelată cu replica anatomică

Faţa mucozală a conectorului principal

acrilic este nelustruită şi situată la distanţă de

zonele ce nu suportă presiuni: torusul palatin,

rafeul median, papila bunoidă, etc. În zona

dinţilor restanţi va avea contact cu faţa palatină

a lor, având rol de contracroşet, dar va menaja

parodonţiul marginal al acestora peste care

trece în punte.

Conectorul principal acrilic palatinal

poate fi ameliorat prin răscroire distală sau de-

cupare, prin decoletare sau fenestrare (fig. 8 a,

b).

Decoletarea se face în zona anterioară,

distanţarea la colet fiind de 5-10 mm, iar

răscroirea distală şi fenestrarea vor fi efectuate

cu multă grijă pentru a nu se produce destabi-

lizarea protetică (fig. 9 a, b).

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 8a. Conector principal - plăcuţă palatină totală

Fig. 8b. Conector principal - plăcuţă palatină răscroită distal

Fig. 9a. Conector principal Fig. 9b. Conector principal

- plăcuţă palatină decoletată - plăcuţă palatină fenestrată

În edentaţia frontală se poate utiliza un

tip special de conector principal acrilic maxilar

sub forma unei benzi centrale ce se dilată pos-

terior spre centrul bolţii palatine luând aspectul

de lingură (spoon) – fig. 10 a. Nu lezează par-

odonţiul marginal al dinţilor restanţi şi are sta-

bilitate suficient de bună. Conectorul principal

acrilic poate avea forma de “T” la care cele

două prelungiri laterale oferă sprijin pentru

croşete (fig. 10 b).

Fig. 10a. Conector principal Fig. 10b. Conector principal

- plăcuţă Spoon - plăcuţă în T

O altă formă de conector principal acrilic

palatinal este conectorul Every, format dintr-un

conector central ce trimite prelungiri în zonele

edentate (fig. 11a).

Alt tip de conector acrilic este mini-

conectorul utilizat în proteza de retenţie Kem-

meny, cu versantul palatinal puţin lărgit spre

mezial şi distal având aspect de fluture (fig.

11b). Toate ameliorările conectorului acrilic

palatinal se realizează numai în raport de întin-

derea edentaţiei, de calitatea suportului muco-

osos şi dento- parodontal şi de existenţa sau

nu a unor creste edentate suficient de reten-

tive.

Fig. 11a. Conector principa l- plăcuţă Every Fig. 11b. Proteza Kemmeny

Conectorul principal acrilic lingual se

prezintă sub formă de placă linguală semilu-

nară în “U” deschis posterior, având aceeaşi

grosime de 2 mm. Caracteristici:

- Faţa lustruită este orientată spre limbă

iar faţa mucozală nelustruită are orientare

dento-alveolară;

- Marginea superioară se plasează la

nivelul dinţilor restanţi supracingular sau ecua-

torial.

Conectorul va trece în punte peste paro-

donţiul marginal pentru despovărare, iar

marginea inferioară a sa va pătrunde în zona

funcţională linguală centrală, fiind uşor în-

groşată pentru a nu jena funcţionalitatea

muşchiului genioglos. În zona linguală laterală

profunzimea conectorului se stabileşte în ra-

port de aceleaşi criterii pe care, la edentatul to-

tal, le stabileşte creasta miohioidiană. Nişa lui

Ney şi Bowen va fi pusă în valoare numai în

cazul şeilor terminale cu resorbţie accentuată

a osului rezidual (fig. 12 a, b).

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 12a. Conector principal - plăcuţă linguală decoletată

Fig. 12b. Conector principal - plăcuţă linguală cu sprijin dento-parodontal

4. Elemente de menţinere, sprijin şi

stabilizare

Elementele de menţinere, sprijin şi stabi-

lizare reprezentate în protezarea acrilică de

croşete asigură ancorarea şi deci menţinerea

protezelor parţiale acrilice. Pe lângă latura

tehnologică, o mare importanţă o prezintă şi

latura clinică, de proiecţie, care va fi efectuată

obligatoriu de clinician în colaborare cu tehni-

cianul dentar.

a) Croşetele acrilice:

Caracteristici:

- sunt realizate din acrilat;

- fac corp comun cu restul construcţiei

protetice, putând porni fie din conectorul princi-

pal, fie din şea.

Clasificare:

1. Croşete simple acrilice alveolare

(fig. 13):

Fig. 13. Croşete simple acrilice alveolare

- Sunt prelungiri ale şeilor ce utilizează

zonele retentative vestibulare sau orale ale

crestei alveolare, fiind deci în funcţie de gradul

de retenţie al acesteia;

2. Croşete simple acrilice dentare (fig.

14):

Fig. 14. Croşet simplu acrilic dentar

- Pot fi sub formă de pelote sau digitaţii,

cu o grosime de 2-3 mm;

- Au dezavantajul că fiind rigide produc

leziuni de decubit şi se fracturează uşor.

Cel mai cunoscut tip este cel în tură de

şah, descris de Kemmeny, în care porţiunea

dentară este realizată din acrilat de culoarea

dintelui, iar porţiunea gingivală din acrilat roz.

Extremitatea sa se situează sub linia

ghid. Au dezavantajul că se fracturează uşor şi

se refac cu dificultate.

Croşetele dentare cu aspect de epiteze

folosite în caz de recesiune parodontală, în

proteze zise parodontale, după gingivo-alve-

olo-plastii, favorizează retracţia parodontală şi

retenţia de placă dentară.

3. Croşetele simple acrilice dento-

alveolare (fig. 15):

Au formă de inel secţionat pentru a putea

fi introduse pe dinte; se sprijină parţial pe

dinte, parţial pe procesul alveolar. Pot fi acril-

ice sau mixte acrilo-metalice.

Fig. 15. Croşet acrilic inelar

b) Croşetele simple metalice: pot fi

confecţionate din folie metalică sau din sârmă.

1. Croşetele metalice din folie sau

bandă:

Sunt denumite şi croşete plane.

Se plasează pe ecuatorul protetic, jumă-

tate în conul de sprijin, jumătate în conul de

retenţie.

Având suprafaţă mare de contact cu din-

tele, duc, pe de o parte, la eroziuni dentare, iar

pe de altă parte, favorizează acumularea plăcii

dentare.

2. Croşetele din sârmă rotundă sau

semirotundă: 0,6 - 0,8 mm diametru; prezintă

o mare elasticitate în toate sensurile şi un con-

tact redus cu dintele. După raportul pe care îl

au cu dintele, ele se clasifică în:

- Croşet cervico-ocluzal deschis den-

tal sau croşetul cu umăr (fig. 16).

Este indicat pe dinţi cu retentivităţi mod-

erate. Asigură retenţia prin braţul elastic şi un

oarecare sprijin prin umăr; favorizează, însă,

bascularea protezei.

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 16. Croşet cervico-ocluzal deschis dental

- Croşet cervico-ocluzal deschis

edental: cu acelaşi traseu ca şi primul, dar cu

extremitatea liberă orientată spre edentaţie

(fig. 17).

Este indicat în edentaţiile terminale când

între dintele stâlp şi vecin există tremă; are

acţiune antibasculantă.

Fig. 17. Croşet cervico-ocluzal deschis edental

- Croşet cervico-ocluzal bidentar: este

indicat în situaţia când pe arcadă sunt restanţi

doi dinţi vecini (doi premolari sau un canin şi

un premolar) – fig. 18.

Reciprocitatea este asigurată de conec-

torul principal situat oral.

Fig. 18. Croşet cervico-ocluzal bidentar

- Croşet cervico-ocluzal întors: braţul

său elastic are porţiunea supraecuatorială şi o

alta, extremitatea liberă, situată subecuatorial

în zona retentivă (fig. 19).

Este indicat pe molarii mezializaţi.

Fig. 19. Croşet cervico-ocluzal întors

- Croşet cervico-ocluzal interdentar

(croşetul Stahl, Adams) – fig. 20:

Fig. 20. Croşet Adams

Este utilizat mai ales pentru ancorarea

aparatelor ortodontice. Similare sunt şi

croşetele Schwartz, Jakson (fig. 21).

Fig. 21. Croşet Jakson

- Croşet cervico-alveolar deschis den-

tal (fig. 22):

Denumit şi croşet cu buclă, este indicat

pe dinţii retentivi, lungimea buclei permiţând o

mai mare elasticitate. Are deschidere spre

dinţi, bucla poate fi în formă de „Z” sau „V” şi

este la distanţă de 0,5 - 0,6 mm de mucoasa

alveolară.

Fig. 22. Croşet cervico-alveolar deschis dental

- Croşet cervico-alveolar deschis

edental (fig. 23):

Se recomandă în edentaţiile terminale,

având şi rol antibasculant. Prezintă retenţie

bună, dar încercuire slabă.

Fig. 23. Croşet cervico-alveolar deschis edental

- Croşet cervico-alveolar interdentar

(fig. 24):

Abordează zona inter-proximală vestibu-

lară, unde se termină cu o buclă situată inter-

dentar.

Fig. 24. Croşet cervico-alveolar interdentar

- Croşet proximal cu patrice (fig. 25):

se recomandă în zona frontală şi este ancorat

pe o matrice situată pe o microproteză cimen-

tată pe dintele limitrof spaţiului edentat.

Fig. 25. Croşet proximal cu patrice

- Croşet proximal cu casetă (fig. 26):

Fig. 26. Croşet proximal cu casetă

Extremitatea sa liberă se sprijină într-o

casetă realizată pe faţa proximală a dintelui

natural limitrof edentaţiei sau într-o micropro-

teză.

- Croşet din sârmă cu trei braţe (fig. 27):

este realizat din sârmă de viplă de 0,6 –

0,8 diametru. Este asemănător croşetului

Ackers. Pe lângă încercuire şi retenţie

asigură şi sprijinul.

Fig. 27. Croşet din sârmă cu trei braţe

- Croşetul alveolar (muco-alveolar):

Se prezintă sub formă de două anse din

sârmă situate pe versantul vestibular al proce-

sului frontal de o parte şi de alta a frenului

labial superior la distanţă de mucoasă.

Retenţia este în funcţie de retentivitatea proce-

sului alveolar şi de tonicitatea musculară.

c) Croşetele simple metalo-acrilice:

Sunt formate dintr-un fir metalic din viplă de

grosime variabilă ce susţine la extremitatea

liberă o porţiune acrilică sub formă de pelotă.

Lungimea firului metalic le conferă elasticitate

mare şi posibilitatea de a fi activate. Pot fi la

rândul lor: dentare, alveolare sau dento-alveo-

lare.

Protezarea mobilă definitivă

Protezarea parţială mobilă este

reprezentată de:

1. Protezarea flexibilă;

2. Protezarea scheletată, care poate fi

clasică, utilizând ca elemente de

menţinere, sprijin şi stabilizare

croşetele sau modernă, cu utilizarea

sistemelor speciale ca elemente clasice

şi moderne.

Protezarea flexibilă vine în sprijinul:

- pacienţilor alergici la acrilate;

- situaţiilor clinice la care parametrii ce

caracterizează suportul odontal nu oferă

condiţiile necesare amplasării corecte a

croşetelor turnate;

Etiologia edentaţiei parţial întinse- aspectelor clinice particulare

caracterizate de torusuri sau tuberozităţi

voluminoase;

- considerentelor estetice de mascare a

recesiunii gingivale;

- evitării stresului pe unităţile odonto-

parodontale restante.

Contraindicaţiile protezării flexibile sunt

materializate de starea generală alterată sau

psihic neechilibrat, de infecţiile cronice sau

acute sau în situaţiile clinice caracterizate de

prezenţa leziunilor precanceroase. În egală

măsură nu se recomandă acest tip de

protezare când starea de igienă orală este

precară, în situaţiile clinice în care spaţiul

protetic posterior este mai mic de 4-6 mm, fără

a omite prezenţa unui overbite mai mare de 4

mm precum şi atrofia accentuată a câmpului

protetic.

Biomateriale din care se realizează

protezele flexibile

Acrilatele flexibile prezintă avantajul unui

grad înalt de densitate. Balanţa avantaj-

dezavantaj în ce priveşte utilizarea acestor

materiale în practica curentă este destabilizată

de investiţia iniţială mare pe care o presupune

folosirea acestora, asociată cu o rezistenţă mică

la fracturare, neeludând nici dificultăţile legate de

adeziunea la dinţii artificiali.

Acest tip de protezare vine în sprijinul

pacienţilor alergici la acrilate.

Acrilatul injectabil se prezintă sub

formă de granule cu greutate moleculară mică.

Din punct de vedere chimic acrilatele

injectabile sunt polimetilacrilaţi cu polimerizare

liniară, în care procentul de monomer rezidual

este minim, conferind noi valenţe

biocompatibilităţii.

Din categoria acestor materiale este

necesar să remarcăm superioritatea

materialelor injectabile produse de firmele

Ivoclair şi Kulzer, intitulate Ivocap “Plus” şi

Pala X Press, asociate sistemelor de injectare

specifice: sistemul S.R.Ivocap şi sistemul

Palajet. Aceste materiale conduc la o

excelentă adaptare a protezei mobilizabile la

nivelul liniei Ah, zonă de închidere marginală

deosebit de importantă. Este de remarcat

faptul că înălţarea ocluziei, frecventă în

tehnologiile clasice este aproape absentă.

Baza pieselor protetice mobile realizate

din răşini acrilice injectabile se caracterizează

prin omogenitate, fapt ce asigură o

compatibilitate tisulară optimă, având ca

rezultat minimalizarea mucoasei la care

contribuie în mod pregnant şi conţinutul redus

în monomer rezidual.

Recent, firma Detrey-Dentsply a propus

un nou sistem de injectare ce utilizează o

răşină poliuretanică monocomponentă,

microbase.

Acrilatul flexibil tip VALPLAST (fig. 28)

a fost utilizat în stomatologie încă din 1954.

Fig. 28 Proteze din Valplast.

Aparţine familiei de nylon-uri, ceea ce

înseamnă că este mai rezistent şi mai flexibil

decât acrilatele utilizate. Protezele din Valplast

sunt durabile şi se adaptează confortabil în

jurul dinţilor naturali restanţi pe arcadă.

Datorită proprietăţilor sale poate fi făcut foarte

subţire şi flexibil, în croşete de culoarea

ţesuturilor naturale, făcându-l neobservat.

Poate fi utilizat şi în protezările când există

afectarea ATM, la confecţionarea de gutiere,

etc. Are o rezistenţă mecanică deosebită şi

poate fi utilizat atât la confecţionarea şeilor şi

conectorilor, cât şi la confecţionarea EMSS.

Poate fi utilizat de asemeni şi la confecţionarea

protezelor Kemmeny (soluţii provizorii de

tratament pentru edentaţii parţiale reduse).

Între indicaţiile utilizării acestui

biomaterial enumerăm:

- pacienţii care prezintă protuberanţe

osoase sau tuberozităţi plonjante care în

condiţiile unei stări generale bune ar trebui re-

duse chirurgical pentru a permite inserţia unei

proteze parţiale mobilizabile;

- pacienţii care prezintă alergii la

monomerul acrilic;

- pentru căptuşiri cosmetice cu scopul de

a masca recesiunea gingivală;

- rezolvă mai multe probleme dificile de

tratament care implică dinţi parodontotici, sen-

sibilitate dentară, cancere orale sau alte situaţii

în care dinţii sunt compromişi sau confortul

este problematic;

- de elecţie în tratamentul pacienţilor cu

torus foarte mare sau despicături palatine.

Protezele parţiale din Valplast sunt cele

mai flexibile proteze parţiale (fig. 29).

Plasticul este translucid, permiţând

culorii naturale a ţesuturilor să transpară prin

proteză. Pacienţii consideră aceste proteze ca

fiind extrem de confortabile, durabile şi cu o

estetică deosebită.

Fig. 29. www.dentalcare.ro

Avantajele cheie ale protezelor realizate

din acest material sunt:

- Retenţia – proteza este flexibilă în

zonele retentive;

- Confortul – proteza este subţire, uşoară

şi flexibilă;

- Estetica – proteza poate fi realizată în

tonuri de culori care permit obţinerea unor nu-

anţe cât mai naturale;

- Duritatea – proteza nu este casantă, fi-

ind mult mai durabilă decât protezele acrilice;

- Nu apar pete sau mirosuri neplăcute

după purtarea sa;

- Uşurinţa în realizare: nu necesită

preparări ale dinţilor, astfel încât această

soluţie terapeutică este conservativă şi ne-

dureroasă;

- În plus, flexibilitatea răşinii conferă un

efect de scădere a stress-ului ocluzal fără a se

utiliza alte mijloace de menţinere complicate,

greu de realizat;

- Ţesuturile gingivale sunt uşor stimulate

în timpul masticaţiei, iar forţele care acţionează

asupra dinţilor restanţi sunt reduse substanţial;

- Duritatea materialului şi rezistenţa sa la

acţiunea substanţelor chimice asigură o durată

crescută acestei proteze. Prin distribuţia forţelor în

mod echilibrat, natural la nivelul ţesuturilor din

cavitatea orală, dinţii restanţi şi ţesuturile parodon-

tale adiacente îşi păstrează sănătatea un timp

mult mai îndelungat, spre deosebire de pacienţii

cu proteze acrilice convenţionale;

- Nu mai sunt necesare croşetele din

sârmă;

- Poate fi uşor rebazată.

Etiologia edentaţiei parţial întinse- Tehnica de realizare a protezei parţiale

din Valplast:

Dinţii artificiali sunt confecţionaţi din

acrilat sau din porţelan (fig. 30). Fabricile pro-

ducătoare realizează garnituri de dinţi de

mărime, forme şi culori extrem de diferite, ast-

fel încât practicianul are o largă libertate de

alegere.

Fig. 30. www.dentalcare.ro

Aceste proteze, după o folosire îndelun-

gată, suferă o îmbătrânire firească a materialu-

lui, reuşind să-şi recapete vigoarea prin

curăţarea directă într-o baie cu ultrasunete (fig.

31).

În decursul timpului s-au făcut nu-

meroase cercetări şi s-a reuşit obţinerea pro-

tezelor scheletate cu noul material Valplast

Combi (fig. 32).

Fig. 31. www.dentalcare.ro

Baie cu ultrasunete pentru curăţarea protezelor din

Valplast

Fig. 32. Proteze din Valplast cu croşete din aliaj metalic

FLEXITE este un polimer monomer- free

indicat la pacienţii care prezintă reacţii alergice

(fig. 33). Se comercializează sub următoarele

forme:

- FLEXITE MP: pentru proteze totale;

- FLEXITE SUPREME CAST TERMO-

PLASTIC: pentru proteze parţiale cu

croşete de culoarea ţesuturilor, cu un

aspect estetic superior;

- FLEXITE PLUS: pentru proteza parţială

din nylon;

- FLEXITE PRO-GUARD: pentru

confecţionarea gutierelor.

www.dentalcare.roFig. 6.33.

THERMOFLEX: prezintă o flexibi-litate

superioară - asigură o funcţionalitate

superioară a protezei parţiale mobilizabilă şi

stabilitate în timp (fig. 34).

Fig. 6.34. www.dentalcare.ro

Caracteristici:

- este rezistent la abrazie, rezistent la

forţe care ar fractura acrilatele, durabil, stabil,

uşor de ajustat - rebazat, căptuşit;

- utilizarea materialului la

confecţionarea croşetelor, a întregii proteze

parţiale şi chiar la aparatele orodontice;

- procedeul de turnare a materialului în

tipar utilizează căldura şi presiunea, asigurând

o densitate optimă materialului şi o aplicare

fidelă;

- fiind un material termoplastic, odată

ce a fost injectat, poziţia şi forma sa nu se

schimbă.

Bio Dentaplast (fig. 35, 36, 37a, b): Este

o răşină termo-plastică eminamente cristalină,

având o bază din poliosilmetilen; face parte din

grupul de răşini acetilice şi se prezintă sub formă

de cartuş predozat. Pentru a reuşi să fie injec-

tată, firma Bredent Germania recomandă ca

aceste cartuşe predozate mai întâi să fie

preîncălzite la temperatura de 220°C timp de 15

minute; încălzirea chiuvetei se face de la 50 °C

până la 120°C, iar după încălzirea cartuşului să

se exercite o presiune constantă de 7,2 – 7,5

bar. Densitatea acestei răşini este de 1,41 gr/

cm3; ea devine pentru un timp scurt lichidă la

temperatura de 150°C, apoi devenind o răşină

cristalină termoplastică. Spre deosebire de

acrilatul clasic nu este afectată de un pH mai mic

de 4, iar după ce se întăreşte devine microreten-

tivă.

Fig. 35. Bioproteze – proteze suple fără metal, firma Bredent

Fig. 36. Bio Dentaplast – modelul cu elemente speciale de menţinere şi stabilizare

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 37a. Dentalos

Fig. 37b. Flexiplast

Răşina Bio Dentaplast este disponibilă în

4 nuanţe dentare, culorile fiind codate astfel:

A2, A3, B2, B3. Este un material foarte rezis-

tent din punct de vedere biomecanic şi satis-

face cele mai riguroase exigenţe fizionomice.

Fig. 38. Aspecte clinice ale protezării flexibile

(Cazuistica Dr. M. Antohe)

Protezele scheletate tip Bio Dentaplast

reprezintă cea mai modernă formă de pro-

tezare. Croşetele sunt estetice (au culoarea

dinţilor - nu sunt metalice ca la protezele

scheletate metalice) şi au o doză de elastici-

tate. Elasticitatea este dată de materialul din

care sunt făcute. Atâta timp cât se respectă

grosimea optimă a croşetului acesta nu se va

rupe. Şi la protezele din Bio Dentaplast putem

folosi metode speciale de menţinere şi sprijin

(culise, capse).

Protezele din Bio Dentaplast au urmă-

toarele avantaje:

- Croşete cu elasticitate foarte bună (in-

serarea şi dezinserarea protezei se face fără a

afecta dinţii stâlpi);

- Materialul este, după cum arată şi nu-

mele său (Bio Dentaplast), în momentul de

faţă, cel mai bine acceptat de ţesuturi;

- Culoarea croşetelor este aceeaşi ca şi

a dinţilor, astfel încât nu se va observa

prezenţa protezei;

- Rezistenţa bună a materialului în timp

(nu se impregnează cu resturi alimentare, nu-

şi schimbă compoziţia chimică).

Din studiile derulate de autori se desprinde în

mod cert comportamentul biomecanic al acestor

proteze ce oferă imaginea proceselor de resor-

bţie şi atrofie în contextul factorilor locali şi loco-

regionali (fig. 38).

Protezarea scheletată clasică

Biomateriale implicate în realizarea pro-

tezărilor scheletate

1. Biomateriale metalice

Apariţia aliajelor la începutul secolului XX

a revoluţionat protetica dentară, realizând

recunoaşterea proteticii ca ştiinţă. La început

se utilizau aliaje din aur pentru proteze, dar

dezavantajul major era preţul ridicat al

acestora, adresându-se unui număr redus de

pacienţi.

În 1919 se propune pentru a fi utilizat

oţelul inoxidabil V2A, acest aliaj numit oţel 18/8

datorită conţinutului de Cr şi Ni, fiind folosit

până în zilele noastre sub numele de viplă sau

oţel Cr-Ni. În 1930, sub numele de Ticonium, a

fost scos pe piaţa aliajul Co-Cr.

Diversificarea materialelor fizionomice de

placare – răşini acrilice, compozite - au de-

terminat apariţia aliajelor alternative. Numărul

mare al aliajelor existente şi comercializarea lor

a necesitat elaborarea unor clasificări.

Astfel, Siebert propune următoarea

clasificare:

- aliaje nobile:

cu conţinut crescut de aur;

cu conţinut redus de aur;

pe baza de Ag-Pd;

pe baza de Pd (Pd-Ag, Pd-Cr).

- aliaje nenobile (fără conţinut de metale

nobile) :

pe baza de Ni-Cr;

pe baza de Co-Cr;

pe baza de Fe;

pe baza de Ti.

Aliajele de Crom-Cobalt sunt realizate

şi produse de la începutul secolului al XX-lea

şi sunt cunoscute şi sub denumirea de stelite.

Biocompatibilitatea lor a fost atestată în urma a

60 ani de întrebuinţare în design-ul protezelor

parţiale, prezentând proprietăţi excelente de

curgere şi un modul de elasticitate care le con-

feră un înalt grad de rigiditate. Rezistenţa la

coroziune este strâns legată de compoziţia

chimică, care este foarte stabilă.

Aliajele din această grupă sunt amestecuri

complexe, în care elementele de bază sunt:

Cromul (15-30%) - ce creează o pro-

tecţie faţă de acţiunea oxigenului (creşterea

exagerată are efecte negative asupra rezis-

tenţei mecanice şi a flexibilităţii);

Cobaltul (1-64%) - ce participă la com-

pletarea stabilităţii chimice a aliajului, prote-

jându-l de acţiunea corozivă a acizilor şi

bazelor, finisând structura cristalină;

Nichelul (4-55%) - care participă prin

creşterea ductibilităţii aliajului (devine mai uşor

Etiologia edentaţiei parţial întinseprelucrabil), combaterea oxidării şi îm-

bunătăţirea flexibilităţii;

Molibdenul (5-18%) - care măreşte

rezistenţa la coroziune şi la rupere, măreşte

flexibilitatea;

Siliciul, Magneziul;

Aluminiul - împiedică oxidarea şi

măreşte fluiditatea.

Proprietăţile fizico-chimice ale acestor

aliaje vor fi următoarele:

- Sunt aliaje inoxidabile, rezistente la

acţiunea acizilor şi bazelor;

- Greutatea lor specifică este între 8-

10g/cm3, iar ca urmare greutatea protezei este

mică (comparativ cu cea realizată din aliajele

din aur);

- Intervalul de topire este cuprins între

1000 - 15000C;

- Cristalizează la răcire omogen şi uni-

form, cu o structură autentică;

- Fluiditatea este mai mare în stare top-

ită;

- Coeficientul de contracţie este cuprins

între 1,7 - 2,3%, care este compensat în cea

mai mare parte de expansiunea tiparului;

- Temperatura de fluidificare înaltă şi co-

eficientul de contracţie la răcire mare impun

utilizarea maselor de ambalat cu lianţi silicaţi

sau fosfaţi, caracterizate de: rezistenţă ter-

mică, duritate mare şi coeficient de dilatare

corespunzător contracţiei aliajului respective;

- Duritatea este cuprinsă între 180 - 360

kg/mm2 Brinell, proprietate care determină difi-

cultăţi de prelucrare prin abraziune (nefavora-

bilă pentru confecţionarea microprotezelor şi a

punţilor dentare);

- Rezistenţa la şoc (rupere), proprietate

favorabilă realizării elementelor de legătură în-

tre şei şi a conectorilor secundari cu volum re-

dus;

- Sârma, produsul trefilat, are flexibilitate

mai bună, comparativ cu un produs turnat, la

dimensiuni egale. Turnările subţiri prezintă

flexibilitate, dar ea este limitată.

Prelucrate, sunt lustruite, proprietate

care se păstrează o lungă perioadă de timp şi

este favorabilă pentru menţinerea igienei

cavităţii orale.

Preţul de cost al unei proteze scheletate

este de 10 ori mai mic comparativ cu cea din

aur-platinat.

Aliajul conferă beneficii tehnice, mai ales

în cazul placării bazei cu dinţi din porţelan

(temperatura de ardere de 10000C) fără a

necesita ulterior aplicarea unor elemente spe-

ciale de retenţie a acestora în baza protezei.

Modulul de elasticitate este de 2 ori mai

mare decât al aliajelor nobile, ceea ce conferă

şi un oarecare avantaj estetic, putându-se

realiza un design delicat şi în acelaşi timp rigid.

VITALLIUM 2000 este noul standard

pentru aliajele de crom-cobalt, datorită

proprietăţilor sale:

- este rezistent la fracture;

- are o elongaţie de 9%;

- duritatea mică face ca abrazia la nivelul

dinţilor antagonişti să fie minimă;

- este uşor de finisat şi lustruit.

Titanul prezintă proprietăţi

asemănătoare aliajului de Co-Cr.

Caracteristică pentru titan este

radiotransparenţa, care permite tehni-cianului

dentar un control al calităţii turnării, fapt care

nu este posibil la aliajele nobile.

Titanul are numărul atomic 22, greutatea

atomică 47,20 şi densitatea de 4,5g/cm3. Faţă

de greutatea specifică a aliajelor dentare, este

de 2 ori mai uşor decât aliajele de cobalt-crom

care au greutatea specifică de 9 g/cm3, de 3 ori

mai uşor decât aliajele de paladiu argint,

paladiu aur (palidor) şi de 4 ori mai uşor decât

aliajele de aur, care au greutatea specifică de

circa 17,5 g/cm3, aliajele de aur cu platină

ajungând la 19,5 g/cm3.

Titanul ca metal prezintă o foarte mare

afinitate pentru oxigen. Oxizii titanului

corespund valenţelor +2, +3, +4, fiind bine

cunoscut bioxidul de titan, de culoare albă

-“albul de titan”, folosit în tehnologia protezelor

dentare pentru capacitatea de opacifiere şi

colorare în alb. Pelicula de oxid de titan,

aderentă la suprafaţa protezelor dentare

metalice ori a componentelor metalice din titan,

a implantelor din titan, utilizate pentru

reabilitarea protetică sau pentru proteze

chirurgicale, pentru fixarea epitezelor, conferă

acestora o pasivitate, o rezistenţă deosebită la

acţiunea factorilor din mediul oral.

Metalul titan are temperatura de topire

16750C - titanul 100%, zis şi titan nealiat. La

temperatura de până la 882,50C are o

structură cristalină, hexagonală forma α, iar

peste această temperatură are o structură

microcristalină β cubică, centrată intern,

urmată de creşterea afinităţii pentru oxigen,

azot, hidrogen şi carbon.

Modulul de elasticitate al titanului nealiat

este comparabil cu cel al aliajelor din metale

nobile - 85.000-126.000 N/mm2 şi este în medie

jumătate faţă de modulul de elasticitate al

aliajelor dentare nenobile, care este de 200.000-

220.000 N/mm2. Această diferenţă se face

simţită numai în cazul protezărilor de mare

amplitudine, cum sunt suprastructurile pe

implante sau scheletele metalice ale unor

proteze parţiale mobilizabile scheletate.

Coeficientul de dilatare (de contracţie în

cazul metalului turnat şi topit) este de 9,7x10-6

deci, mai redus comparativ cu cel al aliajelor

dentare pe bază de aur şi paladiu (13,5-

15,5x10-6) . Coeficientul de contracţie (dilatare)

este mai redus şi decât al aliajelor dentare pe

bază de cobalt-crom şi nichel-crom (14,5-

10,5x10-6).

Lentz comunică o contracţie liniară de

1,5%-1,6% la titan după topire şi turnare,

comparativ cu 1,6%-1,8% contracţie liniară la

aliajele de aur cu platină, 1,7%-1,8% la aliajele

aur paladiu, 1,8%-2,17% la aliajele nenobile pe

bază de nichel şi 2%-2,3% la aliajele crom-

cobalt.

Concluzionând cele enunţate mai sus se

disting 5 proprietăţi ale acestui metal care îl

deosebesc de alte materiale de restaurare:

- greutatea specifică mică de 4,5g/cm3;

- conductibilitate termică foarte redusă,

22 W/Mk;

- raportul favorabil dintre modulul de

elasticitate/greutatea specifică;

- rezistenţa relativ mare, care poate fi

crescută prin aliere;

- rezistenţa extraordinară la coroziune în

medii agresive, ceea ce îi conferă o deosebită

compatibilitate.

Rezistenţa la coroziune şi biocompati-

bilitatea titanului pur se datorează afinităţii

crescute pentru oxigen. Astfel, chiar la

temperatura camerei titanul se oxidează, iar

stratul de oxizi formează în continuare o barieră

împotriva agenţilor corozivi. Această reactivitate

crescută a titanului impune desfăşurarea

procesului de turnare în condiţii deosebite (în

vacuum sau medii protejate şi în creuzete de

cupru).

Conform normelor germane (DIN 17 850)

titanul “curat” este specificat în grade de 1

până la 4:

Ti1 = Fe-0,15%; O-0,12%; N-0,05%; C-

0,06%; H-0,013%; restul titan;

Ti2 = Fe-0,20%; O-0,20%; N-0,05%; C-

0,06%; H-0,013%; restul titan;

Ti3 = Fe-0,30%; O-0,35%; N-0,05%; C-

0,06%; H-0,013%; restul titan;

Ti4 = Fe-0,30%; O-0,35%; N-0,05%; C-

0,06%; H-0,013%; restul titan.

Titanul, datorită biocompatibilităţii sale

crescute şi a preţului de cost scăzut, câştigă

Etiologia edentaţiei parţial întinsetot mai mult teren în tehnologia de realizare a

protezelor scheletate. Mulţi specialişti

consideră că titanul, datorită proprietăţilor sale,

este alternativa viitorului.

Titanul poate fi prelucrat prin turnare,

frezare şi electroeroziune.

Prelucrarea titanului prin turnare:

Componenta metalică din titan a

protezelor scheletate se modelează pe modele

de lucru integrale, montate cu modelul

antagonist în raport de ocluzia

corespunzătoare relaţiei centrice, în

articulatoare medii, parţial sau complet

adaptabile. Pregătirea machetei pentru

ambalare şi ambalarea acesteia se face în

funcţie de aparatura utilizată pentru topirea şi

turnarea titanului. Aceasta poate fi diferită atât

în privinţa modului de topire a titanului, cât şi în

ceea ce priveşte introducerea titanului topit în

tipar.

S-a constatat că utilizarea curenţilor de

înaltă frecvenţă nu este cea mai bună soluţie

pentru topirea titanului nealiat, după cum nici

centrifugarea nu asigură în cea mai mare

măsură succesul pătrunderii metalului în tipar.

Cea mai modernă şi eficientă metodă pentru

topirea metalului nealiat este aceea cu arc

electric sau cu laser.

În cazul utilizării aparatului TITANIUMER

Tanaka/Ohara Japonia, este obligatorie

amplasarea la macheta canalelor de evacuare

a gazelor (din “sârmă de ceară”), care trebuie

să se deschidă liber la suprafaţa tiparului

opusă conului de turnare. Grosimea

machetelor canalelor de turnare aplicate pe

machetele elementelor scheletului metalic

trebuie să aibă un diametru de 5 mm. Tiparul

se face în masa de ambalat specială pentru

titan, pe bază de silicat de aluminiu, cu liant

fosfatic. După ambalarea şi priza materialului

de ambalat se îndepărtează conformatorul.

Tiparul se aşează cu conul de turnare în jos în

cuptorul de preîncălzire şi se ridică lent

temperatura până la 8000C, la care se ţine 30

min, după care, în cuptorul de coacere, în

decurs de 60 min. se ridică temperatura de

10800C la care se ţine tot 30 min. Tiparul se

răceşte apoi până la 400C şi la această

temperatură se aşează în faţa creuzetului

încălzit la 80-1000C. Apoi se aşează în creuzet

bara (pastila) de titan, se centrează şi se

fixează vârful electrodului de Wolfram, se

echilibrează cu contragreutatea centrifuga

verticală şi apoi se armează arcul prin 36-38

de rotaţii şi se imprimă centrifugii o forţă de

200G la început. Se etanşează apoi camera

centrifugii şi se umple în decurs de 10 secunde

cu gaz de protecţie Argon. Urmează apoi

fuziunea titanului cu arc electric care durează

40 secunde pentru bara (pastila) de 25g de

titan nealiat, succedat imediat de turnarea

centrifugală, estimându-se umplerea tiparului

cu titan topit în 0,02 secunde.

După turnare, se evacuează Argonul şi

se scoate tiparul din centrifugă. Se procedează

la dezambalare prin sfărâmarea masei de

ambalat cu cleşti speciali cu fălci ascuţite,

urmată de sablarea cu oxid de aluminiu 250μm

cu presiunea de 3-4 bari. Secţionarea tijelor

metalice de turnare şi a canalelor de evacuare

se face cu discuri abrazive speciale pentru

titan.

Pentru realizarea componentei metalice

din titan a AGP scheletate este utilizat şi

aparatul CYCLARC, compania J.Morita,

Frankfurt - Main, Germania. Este un aparat

modern pentru fuziunea titanului cu arc electric

rotativ în câmp magnetic variabil şi turnarea

titanului topit cu ajutorul presiunii cu gaz inert

Argon şi vacuum. Canalul principal de turnare

are forma circulară, în “S”, plecând din

canalele secundare care asigură o turnare

foarte bună.

Instalaţia CYCLARC este prevăzută cu 2

camere mici, legate între ele: în camera

superioară are loc topirea titanului pe creuzet

de cupru masiv, în timp ce în camera inferioară

chiuveta preîncălzită este poziţionată şi fixată

etanş la camera superioară cu ajutorul unui lift.

Instalaţia dispune de un procedeu automat de

prelucrare a titanului prin stabilirea puterii şi a

timpului de topire în funcţie de cantitatea

metal/aliaj (Tabelul 1).

Tabelul 1.SISTEM

(APARAT)

FIRMA PRO-

DUCĂTOARE

MASA DE AM-

BALAT

PROCEDEU DE

TOPIRE

PROCEDEU DE

TURNARE

TITANIUMERCompania Tanaka /

Ohara Japonia

Ohara-Titanium

VestArc electric Centrifugă

TITAN-CAST-

VAC 12

Cowa-Dental, Dussel-

dorf, GermaniaCowa- Titan Vest

Inducţie curenţi cu

înaltă frecvenţăCentrifugă

TYCAST 3000 Jeneric/Pent

Masa de ambalat

fină cu oxid de zir-

coniu

Arc electric Centrifugă

VACUTHERM

3.3TITAN

Linn, Hirschbach, Ger-

mania

Masa de ambalat

fină cu oxid de zir-

coniu

Inducţie curenţi cu

înaltă frecvenţăCentrifugă

TANCOCASTBego AG, Bremen, Ger-

maniaTancovest

Inducţie curenţi cu

înaltă frecvenţăCentrifugă

CASTMATICDentaurum, Pforzheim,

GermaniaRematitan Plus Arc electric Presiune vacuum

CYCLARCJ.Morita, Frankfurt/Main,

GermaniaTitavest Arc electric Presiune vacuum

Sistemul REMATITAN, propus de firma

Dentaurum, include instalaţia de topire în

vacuum CASTMATIC, o masă de ambalat

specială cu lichide diferite pentru coroane,

punţi şi schelete metalice, indicaţii pentru

machetare, turnare şi prelucrare a pieselor

protetice din titan.

Cele mai utilizate aliaje folosite în

confecţionarea croşetelor sunt:

- a) Aliajele nobile: sunt aliaje din aur

de 833%o sau 750%o şi 12%o platină.

- Caracteristici:

- Au o duritate mare (140 în scala

Brinell);

- Rezistenţă la rupere, tracţiune şi încov-

oiere (80-90 kgf-mm2);

- Au contracţie mică (1,1-1,2%);

- Sunt uşor de prelucrat;

- Curg bine, realizând turnături de pre-

cizie;

- Sunt bine tolerate în cavitatea bucală;

- Au greutate specifică mare;

- Preţul de cost ridicat le limitează uti-

lizarea;

- Adaosul de platină le conferă o struc-

tură destul de fină.

- b) Aliajele inoxidabile tip Crom-

Cobalt:

- Au o duritate foarte mare (350 pe scara

Brinell);

- Sunt foarte rezistente la rupere şi la în-

covoiere;

- Sunt suficient de fluide, dar mai puţin

fluide ca aliajele nobile, având contracţia mai

ridicată de 1,8-2,2%;

- Prelucrarea este mai dificilă, dar luciul

se păstrează o perioadă mai lungă de timp;

- În turnături subţiri sunt mai elastice la

dimensiuni egale cu o structură din aliaje nobile;

- Au greutate specifică mai mică, un

schelet având 20g. şi necesitând pentru turnare

aproximativ 40g;

Etiologia edentaţiei parţial întinse- Au preţ de cost mult mai redus, ceea

ce constituie un avantaj considerabil în

favoarea aliajelor de Crom-Cobalt.

2) Biomateriale acrilice:

Materialele polimerice domină de mai

multe decenii tehnologia protetică, fiind utilizate

în realizarea în totalitate a protezelor mobiliz-

abile sau ca parte componentă în structura

acestora.

Polimetacrilatul de metil a fost introdus în

1937; chimic este stabil, dar are afinitate pen-

tru apă (0,3 - 0,4% la 24 ore); mecanic, are

proprietăţi satisfăcătoare, duritate KNOOP 18-

20, rezistenţă la tracţiune de 60 N, iar modulul

de elasticitate –2, 4, având o rezistenţă

scăzută la abraziune.

Răşinile acrilice pot fi clasificate astfel:

- Polimetacrilatul de metil termo-

polimerizabil, ce cuprinde 2 categorii de răşini:

- convenţionale - comportă 2

aspecte, putând fi neşarjate (fără

umplutură), cealaltă variantă fiind

reprezentată de răşinile armate cu

polifibre sau carbon.

- high impact.

- Polimetacrilatul de metil auto-

polimerizabil – cuprinzând răşinile utilizate în

realizarea sau repararea imediată a protezelor

parţiale mobilizabile, precum şi răşinile

injectabile (Bratu, 1994).

Răşinile acrilice convenţionale

Se prezintă în sistem bicomponent -

lichid şi pulbere, ambalate separat.

Lichidul este reprezentat de monomer,

materializat prin metacrilatul de metil

polimerizabil. Componenta lichidiană a polime-

tilmetacrilatului este un lichid clar la

temperatura camerei, volatil, cu miros puternic

aromat; este inflamabilă, bactericidă, solubilă

în solvenţi organici; temperatura de fierbere

este 1030C; se caracterizează prin tendinţa

spontană de polimerizare sub acţiunea căldurii

şi luminii. Se păstrează prin adăugarea unui

inhibitor de polimerizare (hidrochinonă şi

pirogalol). La 650 reacţia de polimerizare se

declanşează în toată masa materialului; prin

polimerizare, monomerul suferă o contracţie

foarte puternică, eliminarea acestui neajuns

realizându-se prin amestecul cu pulberea de

polimetacrilat de metil.

Pulberea este reprezentată de

polimetacrilatul de metil, element stabil din

punct de vedere chimic: proprietăţile mecanice

ale polimetilmetacrilatului sunt

corespunzătoare din punct de vedere al

durităţii, rezistenţei la tracţiune; un

inconvenient ce caracterizează această

componentă este reprezentat de rezistenţa

scăzută la abraziune; în ce priveşte

proprietăţile optice, putem constata că sunt

remarcabile datorită indicelui de refracţie

apropiat de cel al smalţului. Posibilităţile de

colorare oferă o gamă largă de combinări,

conferindu-i restaurării protetice un aspect cât

mai natural. În acest scop în pulbere se mai

pot adăuga fibre minuscule colorate din naylon

sau acrilat, care simulează reţeaua de capilare

din mucoasă, mimând vascularizaţia, aspect

ce are un important impact asupra esteticii

finale (Craig, 2001).

Răşinile acrilice clasice – sisteme

monocomponente

Este cunoscut faptul că cea mai mare

parte a produselor se prezintă în sistem

bicomponent pulbere-lichid. O serie de firme

producătoare au lansat pastele de

polimetilmetacrilat, care au în general aceleaşi

componente cu sistemele alcătuite din pulbere

şi lichid.

Pastele de polimetilmetacrilat se

caracterizează printr-o durată scurtă de

conservare a produsului. Durata de viaţă a

pastei, ce se poate încadra într-un interval de

2 ani, este în strânsă corelare cu temperatura

de păstrare şi cantitatea de inhibitor pe care o

deţine compoziţia materialului. Produsele sub

formă de paste se depozitează în

congelatoare; în ziua în care sunt folosite se

menţin în frigidere (Romînu, 2000).

Un mare avantaj pe care-l prezintă

polimetilmetacrilatul sub formă de pastă îl

constituie faptul că pulberea şi lichidul sunt

predozate industrial, aspect ce conferă o înaltă

precizie elementelor componente, conducând

la o omogenizare foarte bună, având ca

finalitate obţinerea unui produs de polimerizare

caracterizat de certe calităţi superioare.

Polimetacrilaţii hidrofili

Acest tip de produse, cunoscute şi sub

denumirea de poliHEMA, sunt utilizaţi ca

materiale pentru baza protezelor, găsindu-şi o

largă utilizare şi în sfera manoperei de

căptuşire cu materiale moi.

Polimerul absoarbe apa în proporţie de

20% în procente de greutate, ceea ce conduce

la o consistenţă moale a acestuia. Acest

material se aseamănă foarte bine cu produsele

utilizate în confecţionarea lentilelor de contact

(Romînu, 2000).

Monomerul se copolimerizează cu

metilmetacrilatul în scopul obţinerii unui

material optim în ce priveşte parametrii

biomecanici pentru realizarea bazelor

protezelor.

Răşinile acrilice “high-impact”

Acest tip de răşini a fost elaborat cu

scopul obţinerii unui material cu indici de

rezistenţă foarte buni, cu posibilităţi reduse de

abraziune, elemente ce conduc la o integrare

şi menţinere optimă a pieselor protetice la

nivelul sistemului stomatognat.

Rezistenţa crescută la impact a fost

obţinută prin înglobarea unei faze de cauciuc

în perle în cursul obţinerii acestora. În

stomatologia actuală se utilizează perle cu

distribuţie uniformă de incluziuni de cauciuc

precum şi perle în care numai nucleul este

constituit din cauciuc, învelişul extern fiind

format din paste de polimetil metacrilat

(Frederick, 2001).

Alături de rezistenţa crescută la impact

este notabilă scăderea riscului de fisurare sau

fracturare, factori ce asigură longevitatea

protezelor total mobilizabile. Cauciucurile

utilizate în compoziţia răşinilor acrilice high-

impact sunt reprezentate de cauciucurile

butadien-stirenice solubile în metil metacrilat.

Răşinile acrilice injectabile

Această categorie de materiale prezintă

avantajul unui grad înalt de densitate. Balanţa

avantaj-dezavantaj în ce priveşte utilizarea

acestor materiale în practica curentă este

destabilizată de investiţia iniţială mare pe care

o presupune folosirea acestora, asociată cu o

rezistenţă mică la fracturare, neeludând nici

dificultăţile legate de adeziunea la dinţii

artificiali.

Acrilatul injectabil se prezintă sub formă

de granule cu greutate moleculară mică. Din

punct de vedere chimic acrilatele injectabile

sunt polimetilacrilaţi cu polimerizare liniară, în

care procentul de monomer rezidual este

minim, conferind noi valenţe biocompatibilităţii.

Din categoria acestor materiale este

necesar să remarcăm superioritatea

materialelor injectabile produse de firmele

Ivoclair şi Kulzer, intitulate Ivocap “Plus” şi

Pala X Press, asociate sistemelor de injectare

specifice: sistemul S.R.Ivocap şi sistemul

Palajet (Romînu, 2000) – fig. 39.

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 39. Sistemul Ivocap “Plus” (Firma Ivoclair) şi Sis-

temul Palajet (Firma Kelzer)

Aceste materiale conduc la o excelentă

adaptare a protezei parţiale mobilizabile sau

tip overdenture la nivelul liniei Ah, zonă de

închidere marginală deosebit de importantă.

Este de remarcat faptul că înălţarea ocluziei,

frecventă în tehnologiile clasice, este aproape

absentă.

Dintre cele două sisteme de injectare

produse de firmele Ivoclar şi Kulzer, balanţa

performanţelor se înclină spre sistemul propus

de firma Kulzer. În acest sens pledează

conţinutul în monomer rezidual mult mai redus

pe care-l regăsim atunci când utilizăm

materialul Pala X Press, acesta fiind după 6

zile de 0,8%, comparativ cu Ivocap “Plus” unde

atinge valoarea de 2% după 7 zile.

Baza pieselor protetice mobilizabile

realizate din răşini acrilice injectabile se

caracterizează prin omogenitate, fapt ce

asigură o compatibilitate tisulară optimă, având

ca rezultat minimalizarea mucoasei la care

contribuie în mod pregnant şi conţinutul redus

în monomer rezidual.

Firma Detrey-Dentsply a propus un nou

sistem de injectare ce utilizează o răşină

poliuretanică monocomponentă, microbase.

Tehnologia Microbase propune un

biomaterial microcompozit cu matrice organică

pe bază de poliuretan, biomaterial ce va fi

termopolimerizat în cuptor special cu

microunde timp de 20 min., la presiune de 5,5

bari. Elementul cheie al acestui sistem îl

reprezintă indubitabil acest biomaterial

injectabil în stare plastică ce se întăreşte rapid

sub influenţa energiei electromagnetice.

Polimerizarea cu microunde este net

superioară celorlalte tipuri de polimerizări

asigurând o întărire totală şi uniformă a

materialului.

Mecanismul de acţiune al microundelor

se bazează pe creşterea energiei interne a

pastei polimerice prin creşterea agitaţiei

moleculare şi încălzirea consecutivă a

materialului. Trebuie menţionat faptul că

această căldură este utilizată de răşină pentru

declanşarea propriei reacţii de polimerizare,

confruntându-ne de fapt cu o termopolimeri-

zare.

În urma unui studiu comparativ realizat

de Ballesteros J.C. şi colab. (1999) între 3

tehnici de polimerizare: poli-merizarea cu

microunde (tehnica KIMURA), termopolime-

rizarea clasică şi polimerizarea după prealabila

injectare a materialului acrilic s-au constatat

cele mai nefavorabile rezultate privind interfaţa

dinţi artificiali - răşină, întinderea şi

profunzimea maximă a hiatusurilor la interfaţa

dinte -răşină precum şi prezenţa polilor la

suprafaţa răşinii în cazul polimerizării cu

microunde.

Rezultatele nefavorabile nu s-au datorat

tipului de polimerizare propriu-zisă ci presiunii

insuficiente, nefavorabile adeziunii răşinii la

dinte. Prezenţa porozităţilor remarcate în cazul

polimerizării la microunde cât şi în tehnica

clasică de termobaropolimerizare se explică prin

inserarea manuală a răşinii în tipar, ceea ce

atrage încorporarea unor bule de aer.

Se conturează concluzia că asocierea

dintre tehnica de injectare a pastei polimerice

şi polimerizarea cu microunde este benefică.

Răşini acrilice de tip fluid

Această categorie de răşini are avantajul

că piesa protetică poate fi eliberată din tiparul

flexibil de hidrocoloid într-un timp foarte scurt,

cu un efort minim, finisările ulterioare ale

protezei fiind reduse.

Dezavantajele majore ale acestei tehnici

sunt reprezentate de conţinutul ridicat de

monomer rezidual, ceea ce atrage reacţii

inflamatorii la nivelul mucoasei de sprijin; este

necesar să remarcăm proprietăţile mecanice

mai slabe, neputând exclude o distorsiune

posibilă a protezei total mobilizabile datorată

flexibilităţii tiparului.

În scopul anulării dezavantajelor

prezente în metoda expusă anterior s-a

realizat o perfecţionare a tehnicii, materializată

prin utilizarea unei răşini acrilice de tip fluid

termopolimerizabilă într-un tipar de hidrocoloid

sub influenţa duală a vidului răspunzător de

adaptarea bazei protezei la tipar, şi a presiunii

ce diminuă efectul contracţiei de polimerizare

(Romînu, 2003).

Răşini acrilice rapid termopolimeriza-

bile

Aceste materiale au fost elaborate în

scopul reducerii timpului necesar polimerizării

bazelor protezelor totale. Din punct de vedere

chimic aceste răşini aparţin clasei de acrilaţi

hibrizi. Polimerizarea se realizează prin

introducerea chiuvetei în apă clocotindă timp

de 20 min.

Sistemul de iniţiere este reprezentat de o

variantă hibridă între cea utilizată la răşinile

acrilice autopolimerizabile şi cele termopoli-

merizabile convenţionale, condu-când la o

polimerizare rapidă fără apariţia porozităţilor,

deziderat deosebit de important cu impact în

ce priveşte rezistenţa şi estetica protezei totale

(Craig, 2001).

Copolimerii vinil-acrilici

Aceste materiale sunt termo-polimeri-

zabile, putând fi utilizate atât prin tehnica clasică

cât şi prin injectare. Sunt livrate în sisteme

bicomponente compuse din pulbere şi lichid.

Pulberea este reprezentată de un copolimer

obţinut din clorură şi acetat de vinil, în timp ce

lichidul este metilmetacrilatul.

Ulterior saturării pulberii cu lichid se

obţine o pastă omogenă ce se introduce în

tipar. Regimul de polimerizare este identic cu

cel aplicat în vederea obţinerii polimetil

metacrilatului.

După finalizarea procesului de

polimerizare se obţine o structură

corespunzătoare din punct de vedere

biomecanic, restabilind în egală măsură şi

funcţia fizionomică, compunându-se din

polimetilmetacrilat, compoziţia majoritară

revenindu-le copolimerilor vinilacrilici (Bratu,

1994).

Răşini fotopolimerizabile pentru realizarea

protezelor parţiale mobilizabile

Fotopolimerizarea a cuprins conside-rabil

atât teritoriul cabinetului stomatologic cât şi cel

al laboratorului de tehnică dentară. Răşinile

diacrilice compozite fotopolimerizabile îşi

găsesc utilizarea în ultimii ani în elaborarea

bazelor protezelor totale. Din punct de vedere

chimic matricea organică este un uretan

dimetacrilat şarjat cu silice pirolitică, perle din

acrilat şi monomeri de răşini acrilice cu masă

moleculară mare. Fotoiniţiatorul, reprezentat în

cazul acestor tipuri de răşini de camforchinonă,

este activat de sursele de lumină care au

aceeaşi lungime de undă şi intensitate cu

sursele de lumină utilizate în cabinetul

stomatologic. Polimerizarea finală se realizează

cu ajutorul unei surse de lumină specială foarte

puternică.

Răşinile colorate, precum şi cele utilizate

în rebazări, se găsesc livrate sub formă

Etiologia edentaţiei parţial întinsemonocomponentă în ambalaje ermetice

protejate de lumină.

Referitor la rezistenţa straturilor

superficiale ale bazelor pieselor protetice totale

realizate din răşină acrilică este necesar să ne

referim la fotopolimerizarea acestora şi la

efectul asupra structurii finale şi al rezistenţei

în timp. Utilizarea acestor materiale, cunoscute

sub denumirea de polimetilmetacrilate de

“glazurare”, se derulează de peste 10 ani.

Folosirea acestora în laboratoarele de tehnică

dentară transformă fenomenul de finisare într-

o sarcină relativ uşoară.

Procedeul de finisare asigurat de

utilizarea acestor materiale conduce la

creşterea durabilităţii protezelor totale precum

şi la creşterea confortului pacientului. Ceea ce

afectează o proteză dentară este uzura

acesteia în timpul utilizării sau curăţirii. Întrucât

uzura se datorează contactului cu materialele

abrazive, duritatea suprafeţelor externe ale

protezelor totale este o proprietate fizică

intrinsecă importantă. Metodele de finisare

convenţionale afectează rezistenţa la impact a

suprafeţelor din răşina acrilică, în timp ce

folosirea polimetilmetacrilatelor de “glazurare”

conferă o rezistenţă sporită la zgârieturi,

reducând considerabil colonizarea bacteriilor şi

formarea plăcii dentare la nivelul suprafeţelor

protezelor (Delacrix, 1991).

Ultimele 2 aspecte sunt în deplină

concordanţă cu duritatea şi porozitatea redusă

a suprafeţelor protezelor parţiale mobilizabile.

În plus, aceste răşini protejează suprafaţa

împotriva soluţiilor dezinfectante ce afectează

materialul din răşina acrilică.

Prin urmare reducerea rugozităţii

suprafeţelor materialelor prin aplicarea unui

strat de suprafaţă asociat cu augmentarea

durităţii are ca rezultat creşterea rezistenţei la

uzură.

Spre deosebire de reducerea rezistenţei

de suprafaţă în cazul răşinilor compozite ce

sunt acoperite cu un agent de sigilare

penetrant, aplicarea răşinilor “de glazurare”

duce la o creştere semnificativă a rezistenţei de

suprafaţă. În conformitate cu studiile efectuate

în acest sens s-a constatat că în timpul

desfăşurării funcţiilor sistemului stomatognat se

vor observa mai puţine zgârieturi şi un grad de

uzură redus după mese şi igienizare.

Structura mijloacelor protetice

mobilizabile parţiale

Fig. 40. Proteza parţială scheletată

1. Conectorii principali şi secundari

Conectorul principal:

- Realizează unirea şeilor protetice şi trans-

miterea forţelor de solicitare ocluzală de la

o şea la alta şi de la şea la elementele de

menţinere şi stabilizare;

- Pentru a atinge aceste deziderate este

obligatoriu ca acest arc de conexiune să

fie rigid şi plasat cât mai simetric;

- Pentru a se asigura profilaxia parodontală

a dinţilor restanţi se va plasa la distanţă

suficientă de parodonţiul marginal;

- Va avea un volum redus şi o grosime min-

imă pentru a nu modifica volumul cavitaţii

bucale şi pentru a nu jena funcţionalitatea

limbii.

Conectorii principali metalici Se pot

prezenta sub formă de bară sau plăcuţe

putând fi utilizaţi atât la nivelul maxilarului –

conectori metalici palatinali - cât şi la nivelul

mandibulei – conectori principali metalici

mandibulari. Conectorii principali metalici se

realizează din aliaje metalice cu duritate şi

rezistenţa mare, cum ar fi aliajele stelite de

crom – cobalt, aliaje nobile din aur platinat, sau

aliaje inoxidabile de crom- nichel sau fier -

crom - nichel. Aliajele nobile, datorită greutăţii

lor specifice mari şi preţului ridicat, nu mai sunt

utilizate astăzi. Stelitele s-au impus în faţa

celorlalte aliaje prin calităţile lor mecanice şi bi-

ologice.

Conectorul principal metalic sub

formă de bară are următoarele caracteristici:

- Conexiunea sub formă de bară este cel

mai vechi sistem utilizat;

- Restrânge designul protezei scheletate

la o suprafaţă redusă, ceea ce o face conforta-

bilă, dar are dezavantajul grosimii crescute ce

modifică esenţial relieful bolţii palatine;

- Are lăţimea de 6-7 mm şi o grosime de

3 mm;

- Este poziţionat la distanţă de mucoasă

în funcţie de rezilienţă şi de unele zone cum ar

fi: parodonţiul marginal, torus, papila bunoidă,

etc.

- Pe secţiune are formă ovalară, rotundă

sau semiovalară cu suprafaţa plană spre mu-

coasă. Cea mai utilizată este bara semiovalară

deoarece prin formă şi grosime asigură confor-

tul şi rezistenţa.

Barele palatine pot fi transversale şi sagi-

tale.

Bara transversală (fig. 41):

- Poate fi situată anterior, mediu sau

posterior în raport cu molarul de 6 ani; bara mi-

jlocie este situată la nivelul molarului 1.

- Bara posterioară transversală se poz-

iţionează posterior de molarul 1 - de aceea

este mai puţin percepută de limbă.

- Nu se va aplica la limita de reflexie a

vălului palatin, pentru a nu produce jenă în fon-

aţie şi deglutiţie.

- Poate prezenta curburi pentru ocolirea

torusului palatin, iar la unirea cu elementele pe

care le conectează se lăţeşte în evantai pentru

ca unghiul de unire să fie rotunjit, evitând astfel

disconfortul şi retenţia, asigurând în acelaşi

timp rezistenţa.

- Extremităţile ei se continuă în şea cu el-

ementele de conexiune secundară sau cu mi-

jloacele de menţinere şi stabilizare.

Etiologia edentaţiei parţial întinseFig. 41. Conectorii principali metalici sub formă de bară transversală

- posterioară, mijlocie, anterioară

Bara anterioară palatină transversală ur-

măreşte curbura arcadei. Fiind situată în zona

de frecare, adeseori jenează fonaţia şi deglu-

tiţia - de aceea se confecţionează mai îngustă

şi mai subţire.

Barele palatine sagitale

Orientate paramedian sunt cele mai

nebiologice.

Urmează curbura arcadei la 10 mm dis-

tanţă de parodonţiul marginal. Sunt elemente

de conexiune a unor şei sau elemente de

menţinere şi stabilizare situate pe aceeaşi

hemiarcadă.

Regula simetriei impune plasarea unei

bare identice pe partea opusă. Din combinaţia

barelor transversale cu cele sagitale rezultă

conectori principali metalici de forme variate.

Combinaţia a doua bare sagitale şi una

transversală situată anterior dă naştere conec-

torului metalic palatinal în forma de “U” deschis

posterior iar din combinarea a doua bare sagi-

tale şi una transversală dispusă posterior se

formează conectorul palatinal metalic în forma

de “U” deschis anterior.

Combinaţia dintre două bare sagitale şi

două bare transversale formează conectorul in-

elar (fig. 42), rigid şi rezistent, dar inconforta-

bil prin suprafaţa mare palatină pe care o

ocupă.

Fig. 42. Conectorul inelar

Barele mandibulare pot fi plasate lingual,

vestibular sau dentar, au formă semilunară de-

schisă posterior, iar pe secţiune pot fi: ovalară,

rotundă, semieliptice, bifilare sau semipară.

Bara linguală se plasează între limbă,

dinţi şi parodonţiu, planşeul bucal şi versantul

oral al crestei alveolare, cât mai profund dar

fără să interfereze cu planşeul bucal.

Distanţa de la parodonţiul marginal la

bară va fi de cel puţin 3 mm, aceeaşi distanţa

va trebui respectată şi între bare şi planşeul

bucal. Lăţimea barei va fi de 4-5 mm iar

grosimea de 2 mm (fig. 43).

În concluzie aplicarea barei linguale este

în funcţie de înălţime şi înclinarea versantului

lingual al crestei alveolare; înălţimea versantu-

lui lingual al crestei alveolare trebuind să de-

păşească 9-10 mm.

Distanţarea barei de versantul lingual al

crestei alveolare este în funcţie de orientarea

acestuia (fig. 44). Când versantul lingual este

vertical bara se va plasa la 0,5 mm de acesta,

iar în cazul când este oblic bara va fi distanţată

de versant la 1 - 1,5 mm. Atunci când versantul

este retentiv distanţa dintre bara şi retentivitate

trebuie să fie de 0,5 mm. Bara linguală se con-

tinuă cu şeile protetice şi susţine conectorii se-

cundari.

Conectorul principal bară linguală poate

fi însoţit de croşet continuu cu rol antibascu-

lant, de distribuţie a forţelor ocluzale şi de con-

tenţie (fig. 45).

Atunci când arcada dento–alveolară are

o înclinare linguală prea mare şi bara linguală

nu poate fi aplicată se indică bara mandibu-

lară vestibulară, situată în şanţul vestibular

frontal în aceleaşi condiţii ca şi bara linguală.

Dacă versantul vestibular al crestei este

redus ca înălţime bara vestibulară nu se poate

aplica. În cazul în care ambii versanţi ai crestei

alveolare sunt de înălţime redusă se indică apli-

carea conectorului principal dentar – bara den-

tară care poate fi situată fie vestibular – caz în

care este inestetică, fie lingual, supracingular

sau supraecuatorial. Se aseamănă cu croşetul

continuu, având lăţime de 3-4 mm şi grosime

de 2 mm. Bara dentară nu trebuie confundată

cu croşetul continuu deoarece dimensiunile şi

funcţiile lor diferă.

Fig. 44. Plasarea barei linguale în funcţie de morfologia versantului oral al crestei alveolare – ver-

sant vertical, oblic, respectiv retentiv

Fig. 43. Spaţiul necesar barei linguale

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 45.Conectorul principal bara linguală

Conectorul principal metalic sub

formă de plăcuţă poate fi situat maxilar sau

mandibular.

Conectorul maxilar sub formă de plăcuţă

poate avea contact mucozal sau dento-mu-

cozal, în timp ce conectorul principal mandibu-

lar sub forma de plăcuţă are raport numai

dento-mucozal.

Conectorii principali sub formă de

plăcuţă sunt benzi metalice cu lăţime mai mare

de 10 mm şi o grosime cuprinsă între 0,3 - 0,5

mm. Cu cât lăţimea conectorului plăcuţă este

mai mare, cu atât mai mult se poate reduce

grosimea ei.

Plăcuţa mucozală palatină se poate real-

iza în mai multe variante, medicul fiind răspun-

zător de stabilirea elementelor structurale ale

protezei mobilizabile scheletate.

Concepţia americană urmăreşte

plasarea conectorului principal plăcuţă palatină

în limitele edentaţiei stabilite de dinţii limitrofi

spaţiului edentat (fig. 46). Nu ţine cont de prin-

cipiul profilactic, trecând peste torus şi paro-

donţiu marginal, şi este în acelaşi timp destul

de incomodă.

Acest tip de conector poate fi utilizat în

edentaţia subtotală, acoperind în întregime

bolta palatină şi în edentaţia totală cu indicaţie

la bolnavii epileptici.

Fig. 46. Conectorul american (imagine clinică după McCracken)

Varianta franceză utilizează suprafaţa

mucozală cu discernământ, realizând conec-

torul mucozal plăcuţă palatină decoletată,

metodă introdusă de Housset în 1933 şi con-

tinuată de Battarec şi Soyer în 1950.

Etapele realizării conectorului princi-

pal în acord cu principiile Şcolii Ieşene (V.

Burlui şi Maria Chiru) vor fi: (fig. 47).

Marcarea indicilor clinico-biologici pozi-

tivi şi negativi pe modelul funcţional cu creion

roşu - zonele ce trebuiesc ocolite de către

plăcuţa mucozală (parodonţiu marginal, rugile

palatine, zonele Schroder, papila bunoidă) iar

cu verde - zonele ce contribuie la sprijinul

muco–osos (muchia crestei edentate şi bolta

palatină).

Se trasează linia mediană sagitală,

două linii de simetrie ce pornesc din punctul in-

terincisiv spre extremităţile distale ale ar-

cadei şi apoi două axe ce pornesc în diago-

nală de la nivelul dinţilor limitrofi şi a căror

intersecţie va defini zona de maximă stabili-

tate a conectorului principal (centrul C).

Se trasează două linii la 5 mm anterior

şi posterior de centrul C pe linia medio-sagitală

cu direcţia transversală până la intersecţia cu

axele de simetrie.

Fig. 47. Etapele de realizare a conectorului conceput în cadrul Şcolii Ieşene

Se stabileşte apoi tangenta unghiului

palatinal proximo-edental al fiecărui dinte lim-

itrof, iar din punctul tangent la unghi se ridică o

perpendiculară de 5 mm.

Se continuă în linia curbă ocolind paro-

donţiul marginal la 5-8 mm şi mergând paralel

cu el până la unghiul proximal opus edentaţiei

după care linia se uneşte cu liniile transversale

de la nivelul bolţii palatine.

Prin linii curbe se vor realiza astfel arip-

ioare de stabilizare.

Designul conectorului mucozal decole-

tat este variat în funcţie de forma edentaţiei.

Marginile conectorului se realizează rotunjite şi

Etiologia edentaţiei parţial întinseuşor îngroşate pentru a mări rezistenţa şi a

evita leziunile de decubit. La nivelul rugilor

palatine plăcuţa mucozală palatină, prin arip-

ioarele de stabilizare, se va termina în depre-

siunea dintre două rugi palatine sau pe versan-

tul ascendent al rugii, niciodată pe vârful ei.

Conectorul trebuie să fie simetric, iar în zonele

Schroder plăcuţa nu trebuie să ia sprijin. Acest

tip de conector dă posibilitatea ca din porţi-

unea aripioarelor de stabilizare, prin prelungiri,

să se realizeze o închidere inelară a conec-

torului sau să se trimită degete Cummer spriji-

nite pe dinţii anteriori. Tot din aripioară există

posibilitatea de a se realiza prelungiri ante-

rioare pentru edentaţiile frontale.

O variantă de conector metalic este mini-

conectorul palatinal utilizat în edentaţia unilat-

erală, denumit şi conector unilateral, varianta

scheletată a protezei de retenţie Kemmeny

(fig. 48). Utilizarea sa nu este avantajoasă,

putându-se rota foarte uşor datorită echilibrului

său precar.

Fig. 48. Conectorul principal plăcuţa palatină metalică maxilară ameliorată

Plăcuţa dento-mucozală maxilară se

sprijină cu o margine pe dinţii restanţi şi cu

cealaltă pe mucoasă (fig. 49). Are de regulă

aspect de “U” deschis posterior, sprijinindu-se

dentar pe marginea cingulară sau pe un prag

supracingular având şi rol de croşet continuu,

trece apoi în punte peste parodonţiul marginal

şi ia contact în suprafaţă cu mucoasa palatină.

Porţiunea orală va fi modelată cu replica

anatomică, iar marginea liberă este îngroşată

pentru a nu avea acţiune secantă asupra mu-

coasei. La nivelul rugilor va fi situată în depre-

siunea dintre două rugi sau pe versantul as-

cendent al rugii palatine pentru a fi disimulată.

Plăcuţa dento-mucozală linguală se

aplică în situaţia în care dinţii restanţi prezintă

un grad de parodontopatie marginală cronică

iar versantul oral al crestei alveolare are

înălţime redusă (fig. 50). Se sprijină pe un prag

plasat supracingular, iar decoletarea, dacă este

posibilă, se realizează în aceeaşi manieră ca la

maxilar. Faţa dento–alveolară nu se lustruieşte,

în timp ce faţa orală lustruită va fi modelată ca

replică anatomică. Există şi la mandibulă un

miniconector metalic unilateral care prezintă

aceleaşi inconveniente ca şi la maxilar.

Fig. 49. Plăcuţă palatină cu sprijin dento-mucozal

Fig. 50. Plăcuţă linguală cu sprijin dento-mucozal

Conectorii secundari

Conectorii secundari sunt elemente

rigide ale protezelor parţiale scheletate ce se

realizează prin turnare odată cu celelalte ele-

mente metalice ale protezei. Au rolul de a uni

fie şeile protetice la elementele de menţinere şi

stabilizare, fie pe acestea din urmă la conec-

torul principal.

Conectorii secundari elastici au formă

de „S” şi unesc şeile segmentate cu conectorul

principal în sistemul Rigolet. Conexiunea elas-

tică se poate aplica şi lingual între un croşet şi

conectorul principal lingual sub formă de bară

(stress brackers).

Conectorii secundari rigizi, frecvent

utilizaţi (fig. 51), pot fi situaţi proximal, legând

şeaua de elementele de menţinere şi stabilizare,

sau interdentar, făcând legătura dintre conec-

torul principal şi elementele de menţinere, spri-

jin şi stabilizare. Plasarea lor interdentar se face

astfel încât să nu interfereze zonele de retenţie

şi vor avea o formă triunghiulară pe secţiune,

porţiunea mai îngustă fiind plasată în spaţiul in-

terdentar. Adeseori, în vederea anulării reten-

tivităţii dentare se cere pregătirea prin şlefuire a

dinţilor între care se plasează. Vor fi distanţaţi

de parodonţiul marginal, iar unirea cu conec-

torul principal, ca şi cea cu elementele de

menţinere şi stabilizare va fi uşor îngroşată şi

terminată prin unghiuri rotunjite pentru a se

asigura confortul şi rezistenţa.

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 51. Tipuri de conectori secundari rigizi

Conectorii secundari ai braţelor elastice

ale croşetelor turnate sunt bare metalice de

diferite forme şi lungimi ce susţin braţele active

ale croşetelor.

2. Elementele de menţinere,

sprijin şi stabilizare

Protezele scheletate beneficiază în slabă

măsură de unele dintre forţele ce menţin pro-

tezele mobilizabile totale (succiune, adeziune),

în schimb, posedă diverse mijloace mecanice

ce le ancorează de dinţii restanţi.

Elementele de menţinere, sprijin şi stabi-

lizare sunt părţi componente ale protezelor

mobilizabile parţiale ce asigură contactul per-

manent al piesei protetice cu câmpul protetic

atât în poziţie statică, cât şi în timpul

funcţionării sistemului stomatognat.

Axa de inserţie

Pentru realizarea mijloacelor de sprijin şi

retenţie, specifice protezelor parţiale mobiliz-

abile, este necesar să depistăm zonele de

retenţie şi zonele de sprijin. Detectarea se face

pe modelul de studiu şi apoi se transferă pe

modelul de lucru, având ca scop stabilirea unei

axe de inserţie în raport cu care se trasează

linia celui mai mare contur coronar, denumită

linia ecuatorului protetic sau linia ghid.

Determinarea axei de inserţie este dificilă

datorită abaterii de la paralelism a dinţilor

restanţi prin poziţia lor naturală, cât şi prin

malpoziţii secundare consecutive edentaţiei

parţiale sau diverselor anomalii dento-maxi-

lare.

McCracken defineşte axa de inserţie ca

fiind direcţia de mişcare a unei proteze mobile

de la contactul iniţial al părţilor ei rigide cu dinţii

de sprijin spre poziţia de repaus terminal, cu

stabilirea sprijinelor ocluzale şi a contactului

dintre baza protezei parţiale mobilizabile şi ţe-

suturile câmpului protetic.

De-a lungul anilor s-au cristalizat mai

multe concepţii privitoare la alegerea axei de

inserţie a protezelor mobilizabile parţiale.

Şcoala franceză, prin Dubecq şi

Lagerodie, susţine ideea că axa de inserţie

trebuie să fie întotdeauna verticală în timp ce

planul ocluzal al modelului se orientează cu o

înclinare antero-posterioară de 30o faţă de ori-

zontală.

Ackermann consideră axa de inserţie a

protezei ca fiind bisectoarea unghiului format

de axele dinţilor limitrofi edentaţiei care vor

primi elemente de sprijin şi retenţie. Pentru de-

terminarea ei se trasează pe soclul modelului

şi apoi se prelungesc şi se preiau pe un car-

tonaş axele celor doi dinţi limitrofi. Bisectoarea

unghiului format prin intersecţia celor două

axe, va fi axa de inserţie a protezei.

În cazul folosirii mai multor dinţi, se de-

termină mai întâi bisectoarea unghiului format

de axele a doi dintre ei, apoi se află bisec-

toarea unghiului dintre aceasta şi cel de-al

treilea dinte şi aşa mai departe, în funcţie de

numărul dinţilor ce limitează edentaţia şi care

vor susţine croşetele.

Ultima bisectoare se consideră a fi axa

de inserţie a protezei parţiale mobilizabile.

Aceste concepţii stabilesc un raport de strictă

dependenţă a conceperii protezei faţă de o axă

de inserţie determinată pe baza unor norme

rigide.

Concepţia americană consideră că axa

de inserţie a protezei poate fi aleasă în funcţie

de zonele de retenţie ale modelului şi de posi-

bilităţile de realizare practică a protezei. În

acest fel modelul poate fi înclinat în orice di-

recţie care să favorizeze raportul retenţie-spri-

jin în conformitate cu imaginaţia şi priceperea

specialistului, în timp ce tija înscriitoare a par-

alelografului rămâne verticală. Astfel, se lasă o

libertate totală în alegerea axei de inserţie a

protezei, grupând totuşi infinitatea de posibil-

ităţi în: calea anterioară, posterioară, laterală –

dreapta – stânga şi orizontală.

Paralelograful

Paralelograful a fost introdus prima dată

în laboratorul de tehnică dentară în anul 1918,

fiind folosit la realizarea design-ului protezei

parţiale scheletate (fig. 52).

Fig. 52. Analiza modelului de lucru la paralelograf

ELEMENTELE COMPONENTE ALE

PARALELOGRAFULUI sunt:

1. Tija de analiza (reperaj): Are rol în

determinarea retentivităţilor dentare şi par-

alelismul suprafeţelor de ghidaj (fig. 53).

Fig. 53. Determinarea planurilor de ghidaj

2. Mina de grafit: Este deplasată în jurul

dintelui stâlp, precum şi de-a lungul crestei

alveolare pentru a identifica şi marca linia ecu-

atorului protetic. La nivelul dintelui, va trebui să

aibă vârful la nivelul marginii gingivale, per-

miţând trasarea liniei ghid (fig. 54 a, b).

Fig. 54a. Poziţionarea corectă

a minei de grafit

Etiologia edentaţiei parţial întinseFig. 54b. Poziţionarea incorectă a minei de grafit - uti-

lizată astfel va determina erori în amplasarea elementelor

protezei

2. Retenţiometrul (fig. 55): permite mă-

surarea retentivităţilor dentare şi stabilirea

locului de amplasare a porţiunii terminale, flexi-

bile, a braţului retentiv al croşetului. Acest

punct va fi notat la locul unde marginea discu-

lui retenţiometrului atinge dintele stâlp, având

grijă ca, în acelaşi timp, tija retenţiometrului să

atingă dintele la nivelul ecuatorului protetic.

Prezintă următoarele mărimi: 0.25 mm; 0.50

mm; 0.75 mm.

Fig. 55. Măsurarea retentivităţilor dentare cu

retenţiometru

3. Răzuşele (fig. 56, 57 a, b): Acest ac-

cesoriu este utilizat când se doreşte să se înde-

părteze retentivităţile nedorite de pe modelul de

studiu. Se adăugă ceară în zonele retentive ne-

dorite şi apoi se îndepărtează excesul cu aju-

torul răzuşei, obţinând astfel suprafeţe paralele

şi deci axa de inserţie.

Fig. 56. Îndepărteze retentivităţile nedorite de pe modelul

de studiu

Fig. 57a. Proteza parţială nu poate fi inserată în cavitatea

orală datorită neîndepărtării retentivităţii

Fig. 57b. Elementele protezei nu interferă cu axa de in-

serţie

Fig. 58. Utilizarea răzuşei în cazul îndepărtării retentiv-

ităţilor

Răzuşele pot fi de asemeni utilizate la

prepararea suprafeţelor de ghidaj, prin înde-

părtarea cerii de la nivelul machetelor dinţilor

stâlpi (fig. 58).

Timpii analizei modelului de studiu la

paralelograf vor fi:

1. Stabilirea celei mai acceptabile axe de

inserţie şi dezinserţie a protezei;

2. Trasarea ecuatorului protetic;

3. Stabilirea locului în care se plasează

vârful porţiunii flexibile a braţului retentiv al

croşetului;

4. Fixarea poziţiei modelului faţă de par-

alelograf (tripodarea).

Stabilirea suprafeţelor de ghidaj:

(fig. 59):

Fig. 59. Stabilirea planurilor de ghidaj

Sub acţiunea forţelor, proteza are tend-

inţa de a se desprinde de pe câmpul protetic.

Axul de inserţie trebuie ales astfel încât de-

sign-ul protezei să asigure un unghi drept între

planul de ocluzie şi acesta.

Modelul este poziţionat pe măsuţa par-

alelografului astfel încât planul de ocluzie să

fie orizontal.

Fig. 60. Analiza feţei proximale a dintelui mezial eden-

taţiei

Fig. 61. Analiza feţei proximale a dintelui distal edentaţiei

Zonele retentive dentare necesare

amplasării porţiunii terminale a braţului re-

tentiv al croşetelor:

Modelul este poziţionat cu planul ocluzal

orizontal. Se determină zonele retentive core-

spunzătoare axei de inserţie apreciind

mărimea unghiului de convergenţă ecuatorială

(fig. 62).

Fig. 62. Determinarea mărimii unghiului de convergenţă

ecuatorială

Când modelul maxilar prezintă edentaţie

frontală, proteza parţială cu axul de inserţie

vertical va fi inestetică datorită spaţiului dintre

şea şi dinţii stâlpi (fig. 63).

Fig. 63. Prezenţa spaţiului dintre şea şi dinţii stâlpi

Aspectul protezei va fi îmbunătăţit dacă

axul de inserţie este ghidat de edentaţia termi-

nală (fig. 64).

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 64. Îmbunătăţirea aspectului protezei prin acoperirea

spaţiilor dintre dinţii restanţi şi proteză

Zonele de interferenţă

În cazul existenţei unei interferenţe

osoase vestibulare maxilare inserţia şeii la

acest nivel, în cazul unei axe de inserţie per-

pendiculară pe planul de ocluzie, ar determina

plasarea acesteia la distanţă de câmpul pro-

tetic, cu repercusiuni negative asupra stabil-

ităţii protezei (fig. 65).

Fig. 65. (după Davenport, 2001)

Modificarea axei de inserţie va fi paralelă

cu suprafaţa vestibulară a crestei (fig. 66).

Fig. 66. (după Davenport, 2001)

Pentru a obţine retenţia protezei pe câm-

pul protetic retentivităţile dentare trebuie să fie

relativ orizontale (fig. 67a, b, c).

Principiul înclinării modelului pentru a

obţine retenţia protezei pe câmpul protetic con-

sta în alterarea axei de inserţie (1) a părţii

rigide a protezei determinând pătrunderea

acesteia în zonele retentive (fig. 68).

Fig. 67a. Lipsa retentivităţilor dinţilor stâlpi când modelul este orizontal; b. crearea de retentivităţi (relative) prin înclinarea

modelului; c. braţele croşetelor plasate sub aceste retentivităţi false nu se opun mişcării de desprindere a protezei

Fig. 68. Principiul înclinării modelului (după Davenport,

2001)

Proteza fiind în contact cu faţa distală a

caninului (zona de interferenţă), este acceptată

din punct de vedere fizionomic.

3. Croşetele

Croşetele constituie legătura directă a

protezei parţiale cu dinţii naturali de pe arcadă.

Croşetul este elementul de menţinere şi stabi-

lizare cel mai vechi cunoscut şi trebuie consid-

erat şi ca mijloc de profilaxie şi terapie, a cărui

valoare mecano-estetică şi ale cărui calităţi

profilactice şi de confort realizează, odată cu

funcţia, conservarea dinţilor restanţi. Funcţiile

croşetelor dentare turnate sunt prezentate în

Tabelul 2.

Tabelul 2. Funcţiile croşetelor dentare turnate

MENŢINERE

- Este funcţia prin care croşetul împiedică desprinderea involuntară a protezei de pe câmpul

protetic;

- Se datorează braţului retentiv al croşetului;

- Depinde de gradul de retentivitate al dintelui stâlp;

- Necesită stabilirea ecuatorului protetic al dintelui cu ajutorul paralelografului în funcţie de axa

de inserţie.

STABILIZARE

- Este funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor orizontale;

- Elementele rigide ale croşetului trebuiesc plasate bilateral;

- Prelungirea braţelor opozante rigide pe mai mulţi dinţi măreşte stabilizarea;

- Solidarizarea prin microproteze a dinţilor stâlpi măreşte valoarea lor parodontală şi rezistenţa

la mişcările orizontale ale protezei.

RECIPROCITATE

- Este funcţia croşetului prin care se neutralizează efectul porţiunii flexibile a braţului retentiv,

care solicită orizontal dintele stâlp în timpul inserţiei şi dezinserţiei;

- Şlefuirea feţei pe care se aplică braţul opozant;

- Aplicarea de microproteze al căror perete oral este paralel cu axa de inserţie;

- Renunţarea la braţul opozant, rolul de contracroşet revenind unui pinten intern sau unui

conector secundar, plasat interdentar;

- Utilizarea unui croşet numit R.P.I.

PASIVITATE- Este funcţia croşetului prin care acesta, după ce este aplicat corect pe dintele stâlp, nu tre-

buie să mai exercite forţe active.

SPRIJIN

- Este funcţia prin care croşetul se opune deplasărilor verticale în direcţie mucozală asigurând

sprijinul parodontal;

- Elementul principal care asigură sprijinul parodontal este pintenul;

- Pintenii interni vor fi plasaţi pe dinţi acoperiţi cu microproteze;

- Pintenii externi pot fi aplicaţi pe dinţi neacoperiţi în lăcaşe de mici dimensiuni perate în smalţ

prin frezare;

- Orice pinten trebuie întărit cu un conector secundar.

Etiologia edentaţiei parţial întinse

ÎNCERCUIRE

- Este funcţia prin care croşetul trebuie să cuprindă mai mult de 1800 din circumferinţa dintelui;

- La încercuire trebuie să ia parte numai porţiunile rigide ale croşetului;

- Asigură stabilizarea orizontală a protezei în sens sagital şi transversal.

MENŢINERE INDI-

RECTĂ

- Prin porţiunile terminale flexibile ale braţelor retentive ale croşetelor circulare orientate către

edentaţie;

- Prin jumătatea distală, subecuatorială, orientată către edentaţie, a porţiunii orizontale a

croşetului divizat în "T";

- Prin braţele opozante, mai ales cele care sunt plasate pe microproteze prevăzute cu prag

supragingival.

Particularităţi de design

Multe principii de design ale protezelor

scheletate se bazează mai mult pe experienţa

clinică decât pe dovezile ştiinţifice. În lumina

acestei idei, specialiştii din toate şcolile din

Marea Britanie şi Irlanda au înaintat o serie de

principii de design cu caracter orientativ. S-a

realizat apoi un studiu statistic al acordului sau

dezacordului acestor specialişti privind aceste

principii de design. Graficele ce însoţesc

fiecare principiu arată părerile specialiştilor (fig.

69).

Fig. 69. Model grafic al acordului privind un anumit prin-

cipiu de design

1. Un croşet ar trebui întotdeauna să

aibă sprijin

Un croşet ar trebui susţinut pentru a-şi

menţine poziţia verticală în relaţie cu dintele.

Fără un asemenea suport, acesta va avea

tendinţa de a se deplasa gingival cu urmă-

toarele efecte adverse:

a) Vârful retentiv al croşetului va pierde

contactul cu dintele. Astfel, nu va mai asigura

retenţia protezei până când există suficientă

deplasare a protezei în direcţie ocluzală care

restabileşte contactul croşetului cu dintele. Ast-

fel, proteza ar putea să pară largă pacientului.

b) Vârful croşetului se poate afunda şi

afecta gingia.

Fig. 70. Sprijinul croşetului (după Davenport)

Această regulă nu este universal vala-

bilă. Deseori, proteza parţială mobilizabilă cu

suport mucozal utilizează croşete din viplă fără

a asigura suportul dentar. Însă şi în această

situaţie, dintele suport pentru croşet poate fi

uşor obţinut prin extinderea braţelor croşetului

pe suprafaţa ocluzală.

Ar fi preferabil să se omită suportul den-

tar (fig. 70), acolo unde cazul clinic arată

prezenţa unui număr extrem de mic de dinţi

restanţi, iar sprijinul pe aceştia ar da naştere

unei axe de basculare, dinţii suport generând

instabilitatea protezei.

Dacă însă există puţini dinţi restanţi, spri-

jinul pe aceştia ar genera o axă suport care

formează o tangentă la creasta reziduală şi

aceşti dinţi se pot păstra fiind valorificaţi, pro-

teza fiind relativ stabilă.

2. Croşetul inelar pe molar trebuie să

aibă pinteni ocluzali mezial şi distal

a) Poate contribui la o sarcină mai mare

axial a unui dinte stâlp înclinat aşa cum este

indicat de săgeata neagră (figura 71). Acest lu-

cru va reduce pârghia pe dinte comparativ cu

utilizarea unui sprijin doar la nivel mezial.

b) Poate susţine braţul croşetului pe

dinte la nivel distal. Dacă braţul croşetului este

inadecvat înclinat, este improbabil ca braţul să

se deplaseze gingival astfel încât să trauma-

tizeze ţesuturile parodontale.

Fig. 71. Croşet inelar aplicat pe molar

(după Davenport, 2001)

Specialiştii, însă, nu agreează acest prin-

cipiu. Metoda cea mai utilizată pentru sprijinul

unui croşet inelar este cu sprijin ocluzal adia-

cent şeii. Ocazional, circumstanţele clinice pot

dicta utilizarea unui sprijin non-adiacent.

Această situaţie determină ca întreaga sarcină

a şeii să se transmită de-a lungul zonei proxi-

male a croşetului. Este necesar să se dea un

plus de rezistenţă acestei zone, de exemplu

prin îngroşarea ei.

4. Un croşet inelar pe molar, care an-

gajează o retentivitate linguală, ar trebui să

aibă un element de rezistenţă vestibular

Fig. 72. Elementul de rezistenţă vestibular al croşetului

inelar (după Davenport, 2001)

Croşetul inelar pe molar are un braţ lung,

care este vulnerabil la deformări accidentale

dacă este manipulat greşit. Pentru a preveni

acest lucru se adaugă un braţ suplimentar la

nivel vestibular. Această variantă nu este îm-

brăţişată de specialişti, posibil datorită compli-

caţiilor de design şi faptului că reţine placa

bacteriană şi reduce toleranţa pacientului (fig.

72).

4. Croşetele pot fi utilizate pentru

menţinere indirectă pentru o şea distală

prin plasare la nivelul hemiarcadei opuse

Etiologia edentaţiei parţial întinseCând o sarcină ocluzală este aplicată pe

şeaua distală, deplasarea mucoasei de suport

permite şeii să alunece. Proteza se roteşte în

jurul axei de basculare, astfel încât componen-

tele protezei aflate anterior de axa suport se

vor deplasa în direcţie ocluzală.

Un croşet plasat de cealaltă parte a axei

suport faţă de şeaua distală va avea tendinţa

să se opună acestei mişcări într-un anumit

grad. Însă sarcina ocluzală tinde să fie cres-

cută şi forţa retentivă generată de croşet relativ

scăzută. Sarcinile ocluzale favorizează

mecanic croşetul, de aceea acest design este

ineficient.

Dacă clinicianul consideră că sprijinul in-

direct este justificat într-un anumit caz, se re-

comandă utilizarea de croşete multiple.

În locul alegerii soluţiei sprijinului indirect

pentru o şea distală, se recomandă:

a) Optimizarea sprijinului direct prin:

- extensia totală a bazei;

- utilizarea de pinteni ocluzali meziali;

- optimizarea menţinerii regulat.

Fig. 73. Utilizarea menţinerii indirecte

(după Davenport, 2001)

b) Minimalizarea sarcinilor ocluzale generate

în timpul masticaţiei prin reducerea suprafeţei

ocluzale totale. Este foarte important să se re-

ducă suprafaţa ocluzală deoarece aceasta re-

duce lungimea pârghiei creată de şeaua dis-

tală. De asemenea, ajută şi reducerea lăţimii

suprafeţei ocluzale, în acest caz permiţând

dinţilor protezei să acţioneze asupra bolusului

alimentar mai uşor şi prin aceasta să transmită

o sarcină mai mică ţesuturilor suport. Suportul

indirect poate fi util în protezarea edentaţiei

clasa a IV-a Kennedy (fig. 73).

5. Croşetele cu sprijin ocluzal nu ar

trebui să fie plasate la o distanţă mai mică

de 1 mm de marginea gingivală

Dacă croşetul se află la o distanţă mai

mică de 1 mm, atunci există probabilitatea de

a leza ţesutul gingival.

Fig. 74. Plasarea croşetelor faţă de marginea gingivală

Dacă croşetul nu este susţinut de un pinten,

distanţa dintre vârful croşetului şi marginea

gingivală ar trebui să fie mai mare de 1 mm,

astfel încât atunci când proteza se înfundă pe

câmpul protetic, croşetul să nu traumatizeze

gingia (fig. 74).

6. Croşetele cu sprijin ocluzal ar tre-

bui să pornească din acea zonă a dintelui

cu retentivitate scăzută în acea zonă cu re-

tentivitate mai mare

Acest lucru are de obicei loc în:

a) Cea mai eficientă utilizare a retentivităţii

disponibile. Dacă braţul unui croşet trece de la

o retentivitate maximă la una minimă, atunci

această retentivitate poate fi prea mică pentru

a asigura retenţia adecvată în regiunea vârfului

croşetului.

b) Poziţionarea optimă a braţului croşetului pe

dinte. Doar treimea terminală a croşetului

poate trece de ecuatorul protetic, componenta

mai rigidă rămânând deasupra acesteia. Ast-

fel, dacă croşetul nu are traiectoria corectă,

vârful croşetului poate fi plasat inutil aproape

de marginea gingivală, iar porţiunea iniţială a

croşetului va fi plasată mult prea sus la nivelul

dintelui încât poate crea interferenţe ocluzale.

Există excepţii ale acestui principiu - de

exemplu dacă dintele are o coroană clinică

prea lungă. În această situaţie, linia ecuatorială

poate permite croşetului trecerea de la o reten-

tivitate mare la una mică fără compromiterea

poziţionării porţiunii distale sau proximale a

braţelor croşetului sau a adâncimii retentivităţii

angajate.

Un tip de croşet care nu respectă întru

totul acest principiu este croşetul cu acţiune

posterioară inversă (fig. 75).

Fig. 75. Croşetul cu acţiune posterioară

inversă(după Davenport, 2001)

7. Dacă retentivitatea unui dinte care

va susţine un croşet este mai mică de 0,25

mm, atunci este necesar să se adauge

răşină compozită pentru a crea cel mult o

valoare de 0, 25 mm.

Modificarea conturului dintelui cu com-

pozit este o metodă conservativă, simplă,

durabilă şi o eficientă metodă de a crea o re-

tentivitate acolo unde ori nu există ori este in-

adecvată. Tehnica presupune crearea unei

faţete din răşină compozită la nivel supracingu-

lar care produce o retentivitate abia detectabilă

cu ochiul liber. O verificare mai precisă poate fi

făcută cu ajutorul unui model de studiu, însă în

practică acest lucru nu este necesar de obicei.

Răşina compozită ar trebui să acopere o porţi-

une largă a suprafeţei dentare pentru a putea fi

uşor modelată în conformitate cu conturul den-

tar. O cantitate mică de răşină compozită nu

este la fel de eficientă (fig. 76).

Fig. 76. Creşterea retentivităţii dintelui prin adaos de

răşină compozită

(după Davenport, 2001)

Când se utilizau răşini compozite de

primă generaţie, particulele mari şi neregulate

determinau o abrazie semnificativă a

croşetelor care avea drept urmări pierderea re-

tentivităţii şi chiar fractura croşetului. De

Etiologia edentaţiei parţial întinseasemenea, abrazia răşinii compozite nu este o

problemă, în particular, dacă se utilizează un

croşet din sârmă cu secţiunea rotundă.

Abrazia răşinii compozite apare câteodată

când croşetul cu sprijin ocluzal este uzat căci

vârful croşetului acţionează ca o daltă.

Alte metode de a crea retenţie pentru

croşete sunt:

- ameloplastia, prin utilizarea unei freze

care să creeze o cavitate mică în smalţ în

care poate pătrunde vârful croşetului;

- faţete din metal sau porţelan aplicate pe

suprafaţa smalţului;

- aplicarea de coroane cu contur adecvat.

8. Croşetele cu sprijin ocluzal ar tre-

bui să se utilizeze doar la nivelul molarilor

dacă sunt realizate din aliaj de crom-cobalt

Un croşet cu sprijin ocluzal aplicat la

nivelul unui molar poate avea o lungime de 15

mm, însă la nivelul unui canin sau premolar

valoarea va fi considerabil mai mică. Un croşet

inelar aplicat pe un molar poate avea lungime

mai mare de 15 mm, însă creşterea convex-

ităţii apare în urma creşterii corespondente a

rigidităţii astfel că o retentivitate de 0,25 mm

rămâne valoarea maximă care poate fi uti-

lizată. Un croşet cu sprijin gingival poate avea

o lungime mai mare de 15 mm şi în acest caz

croşetul se poate angaja în zone cu retentivi-

tate mai mare de 0,25 mm. Ar trebui subliniat

că un croşet este utilizat mai mult pentru stabil-

itate decât pentru retenţie şi în acest caz prin-

cipiul anterior nu se aplică. Un croşet scurt din

crom-cobalt plasat într-o zonă fără retentivitate

este ideal pentru atingerea acestui obiectiv.

Chiar dacă acest croşet are rol de fixare şi nu

angajează retentivitatea, poate contribui la

retenţie prin frecarea cu dintele (fig. 77).

Fig. 77. Utilizarea croşetelor cu sprijin ocluzal doar în

zona molară

9. Elementele retentive şi de reciproci-

tate ale croşetului ar trebui să înconjure

dintele cu mai mult de 180 grade

Aceasta este funcţia de încercuire (fig.

78). Dacă ea nu este realizată, croşetul se

poate desprinde de dinte sau viceversa şi ast-

fel se pierd rolul retentiv şi funcţia de

menţinere. Poate fi realizată prin combinaţia

de braţe retentive şi de menţinere a croşetelor

sau prin croşete şi plăcuţe de ghidaj în sis-

temul RPI. Orice încercare de a utiliza alţi dinţi

decât cei care susţin croşetele pentru a realiza

această funcţie nu este eficientă. Acest lucru

se datorează faptului că pierderea contactului

croşetului cu dintele se poate produce ca

rezultat al mişcării unui dinte în relaţie cu

ceilalţi.

Fig. 78. Funcţia de încercuire a croşetelor

(după Davenport, 2001)

10. Reciprocitatea ar trebui realizată pe

dinte în zona situată diametral opus faţă de

vârful retentiv al croşetului (fig. 79).

Fig. 79. Plasarea zonei de reciprocitate

11. Dacă se utilizează un croşet de re-

ciprocitate şi nu o plăcuţă, atunci acesta ar

trebui plasat în zona gingivală a suprafeţei

de ghidaj a dintelui ce susţine croşetul (fig.

80).

Fig. 80. Plasarea croşetului cu rol de reciprocitate

12. Când se utilizează un conector

plăcuţă, reciprocitatea se poate obţine printr-

o plăcuţă de ghidaj pe conector (fig. 81).

13. Croşetele cu sprijin gingival sunt

contraindicate dacă şanţul vestibular are o

adâncime mai mică de 4 mm (fig. 82).

14. Croşetele cu sprijin gingival sunt

contraindicate dacă există o retentivitate la

nivel tisular vestibular cu o adâncime mai

mare de 1 mm şi mai mică de 3 mm faţă de

marginea gingivală (fig. 83).

15. Sistemul RPI ar trebui utilizat pe un

premolar stâlp pentru şeile distale ale pro-

tezelor inferioare dacă anatomia dintelui şi a

sulcusului vestibular sunt favorabile (fig. 84).

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 81. Plăcuţă de ghidaj pe conector

(după Davenport, 2001)

Fig. 82. Folosirea croşetelor cu sprijin

gingival (după Davenport, 2001)

Fig. 83. Folosirea croşetelor cu sprijin

gingival (după Davenport, 2001)

Fig. 84. Utilizarea sistemului RPI

(după Davenport, 2001)

16. O proteză care tratează o edentaţie

clasa a II-a Kennedy ar trebui să aibă un

croşet cât mai aproape posibil de şea şi

celălalt cât mai posterior posibil, în zona

opusă a arcadei (fig. 85).

Fig. 85. Tratamentul unei edentaţii

de clasa a II-a

17. Clasa a III-a Kennedy cu o modifi-

care ar trebui să aibă o proteză cu 2 croşete

care să formeze o axă de basculare care să

fie bisectoarea protezei (fig. 86).

Fig. 86. Edentaţia de clasa a III-a

18. Proteza clasei a IV-a Kennedy ar

trebui să aibă croşete la nivelul primilor

molari dacă există o retentivitate adecvată

(fig. 87).

Fig. 87. Edentaţia de clasa a IV-a

Din punct de vedere didactic, noi clasi-

ficăm croşetele în:

1. Croşete simple

2. Croşete sistemice

- sistemul Ney (croşetul nr. 1, croşetul nr. 2,

croşetul combinat 1-2, croşetul cu acţiune

posterioară, croşetul inelar, etc.);

- sistemul Roach (croşete divizate sau

croşete bară - C, L, U, S, T, I, R; pensele,

croşetul unibar, croşetul inelar etc.).

Croşetele sistemice

Acestea sunt turnate odată cu scheletul

metalic al protezei scheletate şi sunt cele mai

utilizate elemente de menţinere şi stabilizare.

Se cunosc două sisteme utilizate astăzi cel

mai mult în confecţionarea protezelor schele-

tate: sistemul Ney şi sistemul Roach.

A) SISTEMUL NEY: este unicul sistem

standardizat de croşete turnate. Indicaţiile

acestor croşete sunt în funcţie de natura şi cal-

itatea dintelui suport, precum şi de profilul ecu-

atorului protetic. Utilizează ca zone retentive

suprafeţele laterale, vestibulare şi orale ale

Etiologia edentaţiei parţial întinsedintelui suport şi sunt confecţionate, după ur-

mătoarele principii:

Sprijinul ce este asigurat, în general,

de toate porţiunile rigide situate în conul de

sprijin sau supraecuatorial; elementul principal

de sprijin este însă pintenul ocluzal plasat într-

un locaş pregătit fie în foseta mezială, fie în

foseta distală a dintelui natural limitrof eden-

taţiei sau pe o microproteză ce acoperă acest

dinte.

Utilizat adeseori în foseta distală, poate fi

poziţionat şi în foseta mezială, adeseori

putându-se utiliza doi pinteni ocluzali pe ace-

laşi dinte suport. Atunci când diametrul mezio-

distal sau vestibulo-oral este mai mare decât

secţiunea la colet a dintelui respectiv, pintenul

va fi prelungit spre centrul feţei ocluzale pentru

a transmite presiunea în axul dintelui.

Lăcaşul va avea o adâncime de 1,5 mm

şi va fi de formă ovalară cu unghiuri rotunjite.

Lungimea sa va fi de 1/4 din diametrul mezio-

distal al feţei ocluzale, iar lăţimea 1/3 din di-

ametrul vestibulo-oral al aceleiaşi feţe. Lăcaşul

are o formă de linguriţă, iar în cazul în care

coroana naturală este afectată sau există pre-

dispoziţie la carie, se va aplica într-un locaş re-

alizat pe faţa ocluzală a unei microproteze.

Sprijinul poate fi realizat fie pe praguri situ-

ate supracingular pe dinţii frontali naturali, fie pe

microproteze care în zona laterală a arcadei

asigură şi o bună reciprocitate.

Sprijinul poate fi realizat, de asemenea,

şi prin gheruţe incizale, pinteni metalici sprijiniţi

incizal deasupra punctului de contact a doi

dinţi frontali. Se mai poate realiza sprijinul prin

onlay ocluzal, mai ales pe dinţii suport din

zona laterală aflaţi în infraocluzie (sprijin de tip

Steigert).

Încercuirea este funcţia croşetului ce

asigură stabilitatea protezei în sens lateral; se

realizează atunci când croşetul cuprinde din-

tele pe mai mult de jumătate de circumferinţa

sa. Croşetul trebuie să încercuiască coroana

dentară pe 2/3 din circumferinţă, lucru ce se

poate realiza şi prin stabilirea a patru puncte

de contact – unul ocluzal la nivelul pintenului,

două la nivelul elementelor rigide (corp, umăr,

contracroşet) şi unul la extremitatea elastică.

Retenţia este funcţia ce tinde să se

opună forţelor verticale de desprindere.

Această funcţie se realizează prin plasarea

braţului elastic în conul de retenţie. Pentru ca

retenţia să fie eficientă se cere şi reciprocitate,

care este asigurată de braţul opozant sau de

conectorul secundar.

Croşetele Ney sunt standardizate în

funcţie de linia ghid în două grupe: primul grup

ce cuprinde patru croşete bi-active şi un al

doilea grup de două croşete.

Croşetul Ney numărul 1 este

asemănător croşetului Ackers (fig. 88):

- Este aplicat pe dinţii cu linia ghid nr. 1

ce porneşte aproape de jumătatea feţei proxi-

male adiacente edentaţiei şi urcă spre ocluzal

la nivelul feţei proximale opuse;

- Prezintă excelentă încercuire, bun spri-

jin, retenţie şi reciprocitate satisfăcătoare;

- Este format dintr-o parte rigidă, corpul

din care porneşte pintenul ocluzal, cei doi

umeri situaţi în conul de sprijin şi două braţe

elastice situate sub linia ghid în conul de

retenţie.

Fig. 88. Croşetul Ney nr. 1

Croşetul Ney numărul 2 (fig. 89):

- Este derivat din croşetul „T” al lui Roach;

- Se aplică pe dinţii cu linia ghid nr. 2 opusă

liniei ghid numărul 1;

- Traseul liniei ghid numărul 2: acesta

porneşte înalt, aproape de faţa ocluzală

proximal limitrofă edentaţiei şi coboară

oblic pe feţele laterale aproape de colet,

spre faţa proximală opusă;

- Prezintă un conector secundar ce

porneşte separat din şa, conector care se

termină cu pinten ocluzal şi doi conectori

secundari ce trec în puncte peste festonul

gingival, luând contact cu dintele la nivel

ecuatorial, unde braţul elastic se bifurcă;

- O parte se aplică în zona de sprijin, o parte

în conul de retenţie. Are sprijin foarte bun,

retenţie bună prin cele două braţe elastice,

dar slabă încercuire în comparaţie cu

croşetul nr. 1.

Fig. 89. Croşetul Ney nr. 2

Croşetul Ney combinat 1-2 (fig. 90):

- Este indicat pe dinţii la care linia ghid are

pe o faţă aspectul numărul 1, iar pe

cealaltă faţă aspectul liniei ghid numărul 2;

- Este indicat pe dinţii în versie sau rotaţie şi

pe molarii conici;

- Are bun sprijin, o retenţie bună prin cele

două braţe elastice, o încercuire şi re-

ciprocitate satisfăcătoare.

Fig. 90. Croşetul Ney nr. 1-2

Croşetul numărul 3 (fig. 91):

- Este indicat pe dinţii tronconici cu baza

mare spre ocluzal, linia ghid fiind înaltă,

orizontală aproape de faţa ocluzală;

- Se aseamănă foarte mult cu croşetul

numărul 1, însă corpul croşetului şi pin-

tenul ocluzal sunt realizate prin turnare, în

Etiologia edentaţiei parţial întinsetimp ce cele două braţe elastice din sârmă

se sudează la corpul croşetului;

- Prezintă sprijin bun, retenţie satisfăcă-

toare, dar încercuire slabă.

Din cea de-a doua grupă de croşete din

sistemul Ney fac parte două croşete:

Croşetul cu acţiune posterioară (fig. 92):

- Aplicat în special pe premolari şi canini, la

care linia ghid este foarte înaltă pe o faţă

şi coborâtă pe cealaltă;

- Prezintă un sprijin ocluzal şi două braţe –

unul flexibil şi unul rigid ce se continuă cu

conectorul secundar. Braţul rigid plasat

supraecuatorial asigură excelentă încer-

cuire într-o singură direcţie, de aceea se

impune aplicarea pe hemiarcada opusă a

unui alt croşet cu acţiune posterioară pen-

tru a se asigura reciprocitatea;

- Prezintă o elasticitate foarte bună, putând

fi aplicat sub linia ghid chiar şi în zona dis-

tală. I se reproşează faptul că pintenul

ocluzal nu are un conector secundar şi

este plasat într-o zonă de mare elastici-

tate;

- Atunci când linia ghid este foarte înaltă

oral şi coborâtă vestibular (cazul premolar-

ilor inferiori înclinaţi oral), se aplică croşe-

tul cu acţiune posterioară inversă;

- Conectorul secundar rigid este plasat vestibu-

lar, braţul rigid disto-vestibular, iar braţul

elastic este situat lingual.

Fig. 92. Croşetul cu acţiune posterioară

Fig. 93. Croşetul inelar

Croşetul inelar (fig. 93):

- Este utilizat în special pe molarul 2 ce de-

limitează distal edentaţia. Înconjoară din-

tele pe toată circumferinţa sa;

- Linia ghid este relativ coborâtă pe una din

feţele laterale şi înaltă pe cealaltă;

- Prezintă un braţ flexibil cu extremitate

liberă şi un sprijin ocluzal în zona distală;

- Braţul rigid este fixat la schelet prin doi

conectori secundari – unul anterior ce

poartă întotdeauna un al doilea pinten

ocluzal şi unul posterior ce întăreşte astfel

sprijinul posterior. Devine astfel un croşet

cu patru braţe, având sprijin foarte bun,

încercuire bună, retenţie şi reciprocitate

excelentă.

Fig. 91. Croşetul Ney nr. 3

B) SISTEMUL ROACH: cuprinde

croşete ce se mai numesc şi croşete bară sau

divizate, deoarece braţele croşetului pornesc

separat din conectorul principal sau din şeaua

protetică.

Spre deosebire de sistemul Ney, sis-

temul Roach utilizează zonele proximale ale

feţelor laterale pentru retenţie, ceea ce îl face

mai estetic. Braţele divizate îi conferă, de

asemenea, elasticitate mai mare, dar trasarea

şi proiectarea lor este ceva mai dificilă pentru

practician.

Principiile de realizare şi acţiune a aces-

tor croşete sunt:

Retenţia: se referă la mijloacele ce permit

menţinerea pe câmpul protetic a protezei. Ea

poate fi:

- retenţia naturală oferită de convexităţile

naturale ale dinţilor de sub linia ghid. Ney

o caută pe feţele vestibulare şi orale, iar

Roach în zonele meziale şi distale ale

acestor feţe;

- retenţia la distanţă oferită de convergenţa

sau divergenţa dinţilor naturali, datorită ax-

ului de implantare diferit;

- retenţia prin fricţiune ce completează

retenţia naturală şi suplimentează retenţia

la distanţă, are loc între suprafaţa internă

a elementelor croşetului şi suprafeţele par-

alele ale dintelui stâlp. Este mai manifestă

la elementele speciale de sprijin şi stabi-

lizare;

- retenţia artificială, creată de către practi-

cian în cazul dinţilor cu retentivităţi reduse.

Se obţine fie prin crearea unei fosete în

smalţul dentar unde se va sprijini extremi-

tatea braţului elastic al croşetului, fie prin

aplicarea de inlay sau microproteze de

acoperire.

Reciprocitatea: este neutralizarea forţei ex-

ercitată de braţul elastic printr-o altă extremi-

tate elastică sau printr-o porţiune rigidă plasată

în zona diametral opusă. Reciprocitatea poate

fi asigurată fie pe acelaşi dinte, fie la distanţă

pe un alt dinte. Absenţa ei duce la traumati-

zarea dintelui suport. La protezele acrilice re-

ciprocitatea este asigurată de marginea acril-

ică a bazei protezei.

Stabilizarea: se obţine prin plasarea cât mai

judicioasă a diferitelor croşete astfel încât să

fie situate la periferia câmpului protetic, iar lini-

ile ce unesc croşetele să treacă prin centrul

geometric al câmpului protetic.

Fixarea: se obţine prin realizarea şi re-

spectarea principiilor enunţate anterior. Anu-

mite porţiuni ale protezei şi croşetul trebuie să

aibă contact strâns cu dintele.

În acest sistem există unsprezece

croşete repartizate în două grupe: o primă cat-

egorie de croşete având formula

mnemotehnică C, L, U, S, T. I, R., datorită

asemănării braţului elastic cu aceste litere a al-

fabetului latin şi o a doua grupă de patru

croşete.

Croşetele din prima grupă sunt:

Croşetul în C (fig. 94): porneşte printr-un

conector secundar din şea, trece în punte

peste festonul gingival şi porţiunea retentivă

subecuatorială a dintelui, descrie o curbă su-

perioară la nivelul liniei ghid, ia contact cu din-

tele şi se termină subecuatorial în zona de

retenţie vecină şeii. Utilizat în regiunea mezio-

linguală a molarilor sau vestibulo-distală a pre-

molarilor, prezintă şi variante cum ar fi croşetul

în C inversat sau C întors.

Fig. 94. Croşet în „C”

Etiologia edentaţiei parţial întinseCroşetul în L (fig. 95): porneşte cu un

conector secundar ce trece în punte peste re-

bordul gingival, iar porţiunea activă se termină

sub linia ghid în partea opusă edentaţiei.

Fig. 95. Croşet în „L”

Croşetul în U (fig. 96): porneşte din şea

printr-un conector secundar ce trece în punte

peste rebordul alveolar şi se termină sub linia

ghid prin două braţe, unul în zona disto-

vestibulară, celălalt în zona mezio-vestibulară.

Este indicat pe premolarii înalţi cu linia ghid

apropiată de faţa ocluzală.

Fig. 96. Croşet în „U”

Croşetul în S (fig. 70): porneşte din şea

printr-un conector secundar scurt, merge oblic

spre linia ghid pe care o depăşeşte şi ia con-

tact cu dintele supraecuatorial după care se re-

curbează, extremitatea liberă terminându-se

sub ecuatorial în partea opusă edentaţiei. Este

utilizat pe premolarii inferiori cu rădăcina de-

nudată.

Fig. 70. Croşet în „S”

Croşetul în T (fig. 71): este cel mai cunoscut

şi frecvent utilizat. Porneşte din şea printr-un

conector secundar ce trece în punte peste pro-

cesul alveolar, iar bara verticală a T-ului ia

contact cu mijlocul feţei laterale vestibulare, de

unde pleacă cele două extremităţi – una spre

zona mezială, alta spre cea distală, fie una, fie

ambele extremităţi terminându-se în zona de

retenţie. Ca variante, braţul retentiv poate fi

sub formă de Y sau cu o singură extremitate

elastică (croşet în semi T).

Fig. 71. Croşet în „T”

Croşetul în I (fig. 72): puţin flexibil, porneşte

din şea spre zona vestibulară adiacentă spaţi-

ului edentat printr-un conector secundar scurt,

extremitatea elastică terminându-se vestibulo-

distal ecuatorial. Este utilizat pe faţa disto-

vestibulară a premolarilor superiori din motive

estetice. Pentru reciprocitate necesită un alt

croşet pe hemiarcada opusă.

Fig. 72. Croşet în „I”

Croşetul în R (fig. 73): pleacă din şea printr-

un conector secundar ce trece în punte peste

mucoasa procesului alveolar, urcă pe faţa

vestibulară şi supraecuatorial se divide în două

porţiuni, o parte merge spre ocluzal, ter-

minându-se printr-un pinten situat în foseta

centrală a molarului, iar cealaltă parte se re-

curbează şi se termină subecuatorial în zona

de retenţie adiacentă şeii.

Fig. 73. Croşet în „R”

O a doua categorie de patru croşete

sunt astfel prezentate:

Pensele mezio-distale: sunt utilizate pe

dinţii frontali şi pot fi:

- pensa mezio-distală cu dublă extremi-

tate liberă (fig. 74a), prezintă un conector

secundar situat pe faţa linguală a dintelui,

iar supra-cingular se divide în două pre-

lungiri în formă de T, una spre mezial,

cealaltă spre distal îmbrăţişând dintele;

- pensa mezio-distală simplă (fig. 74b),

prezintă o singură extremitate liberă;

porneşte dintr-un conector secundar situat

oral interdentar, iar la nivelul punctului de

contact se desprinde o prelungire orizon-

tală ce îmbrăţişează toată faţa orală a din-

telui supracingular;

- pensa mezio-distală compusă (fig. 74c),

aplicată în situaţia când pe arcadă rămân

doi dinţi restanţi. Prezintă un conector se-

cundar situat interdentar din care pornesc,

supracingular, două prelungiri orizontale

ce îmbrăţişează feţele orale ale celor doi

dinţi;

Croşetul unibar (fig. 75): porneşte din şea şi

fie că trece în punte peste mucoasa gingivală

a procesului alveolar la nivelul feţei laterale a

dintelui luând contact cu dintele pe faţa proxi-

mală opusă şeii şi terminându-se pe cealaltă

faţă laterală, fie că ia contact direct cu dintele

pe faţa laterală a porţiunii de unde pleacă şi se

continuă pe faţa distală în acelaşi fel. Este indi-

cat pe premolarii izolaţi convergenţi sau diver-

genţi. Poziţia diferită a molarilor superiori şi in-

feriori face ca el să se aplice vestibular la mo-

larii inferiori şi oral la cei superiori.

a) b) c)Fig. 74. Pensa mezio-distală: cu dublă extremitate liberă (a), simplă (b), respectiv compusă (c)

Fig. 75. Croşetul unibar

Croşetul cingătoare: este o variantă a

croşetului unibar aplicat pe o arcadă neîntre-

ruptă.

Croşetul inelar (fig. 76): folosit pe molarii de

minte de formă conică. Poate fi circular în con-

tact strâns cu dintele situat supraecuatorial.

Este excelent factor de sprijin şi stabilizare, dar

retenţia este nulă. În altă variantă circumscrie

dintele la distanţă pe mucoasa gingivală, asig-

urând retenţia prin două croşete în C şi spri-

jinul printr-un pinten ocluzal.

Fig. 76. Croşetul inelar

Etiologia edentaţiei parţial întinseCroşete speciale

Aceste croşete sunt nestandardizate şi

utilizate în cazuri particulare.

Croşetul circular Ackers, denumit şi croşet

cu trei braţe (fig. 77):

- Se aplică pe premolarii şi molarii cu re-

tentivităţi vestibulare şi orale favorabile;

- Prezintă un corp susţinut de un conector

secundar situat proximal, un braţ elastic

sau retentiv ce debutează cu o porţiune

rigidă situată supraecuatorial şi se con-

tinuă cu o porţiune elastică situată în conul

de retenţie, precum şi un braţ rigid sau

contra-croşetul;

- Corpul, umărul, porţiunea rigidă a braţului

elastic se situează în conul de sprijin şi

numai extremitatea braţului elastic se

situează în conul de retenţie;

- Sprijinul este asigurat de porţiunile rigide,

supraecuatoriale şi de către pintenul

ocluzal situat mezial sau distal;

- Poate fi deschis dental sau edental; în

funcţie de acest lucru pintenul ocluzal se

plasează fie mezial, fie distal. Are sprijin şi

stabilizare bună, reciprocitatea este însă

slabă, deoarece braţul rigid ce asigură re-

ciprocitatea părăseşte primul dintele la

dezinserţia protezei.

Fig. 77. Croşetul Ackers

Croşetul circular cu şase braţe sau croşe-

tul cu acţiune reciprocă al lui Bonwill (fig.

78):

- Este alcătuit din două croşete Ackers unite

prin corpul lor. Se plasează de obicei pe o

arcadă sau o hemiarcadă integră în ved-

erea stabilizării protezei;

- Prezintă sprijin excelent, foarte bună

încercuire şi bună retenţie prin cele patru

braţe care pot fi două rigide şi două elas-

tice sau toate patru braţe elastice.

Fig. 78. Croşetul Bonwill

Croşetul continuu (Housset) – fig. 79: este

un foarte bun element de sprijin şi stabilizare

utilizat adeseori şi ca element antibasculant în

edentaţia parţială de clasa I-a Kennedy, aplicat

pe faţa orală a dinţilor frontali, supracingulari

sau pe un prag realizat în smalţ sau pe micro-

proteză. Are lăţimea de 2 mm şi poate fi situat

supraecuatorial la nivelul dinţilor laterali. Poate

porni din braţele rigide ale unor croşete Ackers

sau separat de aceste croşete şi susţinut de

conectori secundari interdentari.

Croşetul RPI (Rest-Proximal-Played-I) al

lui Kroll (fig. 80):

Fig. 79. Croşetul continuu

Fig. 80. Croşetul RPI

- Este folosit în edentaţiile parţiale întinse

pe dintele ce delimitează mezial edentaţia

pentru a evita torsiunea distală a acestui

dinte prin basculare;

- Prezintă pintenul ocluzal lăsat în foseta

mezială şi susţinut de un conector secundar

plasat interdentar, plăcuţa proximo-linguală

ce are rol de ghidaj al protezei şi realizează

reciprocitatea cu braţul retentiv, un croşet di-

vizat în I ce pleacă din şea, având contact

redus cu dintele.

Croşetul half and half (jumătate-jumătate),

aplicat în special pe premolari în edentaţiile de

clasa a III-a Kennedy (fig. 81): este un croşet

cu patru braţe, un pinten ocluzal şi un braţ

susţinut de un conector secundar care încer-

cuieşte o faţă, iar un alt pinten ocluzal şi alt

braţ susţinut de un al doilea conector secundar

este aplicat pe cealaltă faţă. Este un croşet bi-

activ cu sprijin şi încercuire bună, reciprocitate

asigurată, retenţie bună. Ecuatorul protetic are

orientare opusă pe cele două feţe.

Fig. 81. Croşetul half and half

Croşetul Nally-Martinet (fig. 82): este un

croşet circular, dar cu pintenul ocluzal situat în

foseta mezială. Este utilizat de obicei pe pre-

molari, cu scopul de a împiedica bascularea

dintelui spre edentaţie.

Fig. 82. Croşetul Nally-Martinet

Croşetul în formă de agrafă de păr (fig.

83): este un croşet Ackers, la care braţul elas-

tic este recurbat, formând o buclă în ac de păr.

Se aplică pe premolari sau pe molari în

malpoziţie secundară. Braţul retentiv se în-

toarce în zona de retenţie dinspre edentaţie.

Fig. 83. Croşet agrafă de păr

Croşetul equi-poise (fig. 84): este un croşet

descris de Soyer şi prezintă un pinten liber sit-

uat într-o incrustaţie ocluzo-proximală. Indicat

pe dinţii stâlpi vizibili în edentaţia de clasa a III-

a şi a IV-a Kennedy.

Fig. 84. Croşet equi-poise

Croşetul în T cu conector secundar pre-

lungit imaginat de Boinyhard (fig. 85):

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 85. Croşet în “T” cu conector secundar prelungit

Se utilizează în edentaţiile de clasa I-a şi

a II-a Kennedy atunci când se cere aplicarea

unui croşet cu un conector secundar cât mai

elastic pentru a reduce efectul de pârghie

asupra dintelui stâlp. Conectorul secundar pre-

lungit porneşte din mijlocul şeii.

Croşetul în formă de săgeată (flash) – fig.

86: este indicat în edentaţiile terminale clasa I-

a şi a II-a Kennedy. Prezintă un conector se-

cundar prelungit ce trece în punte peste proce-

sul alveolar, iar partea activă în formă de

săgeată se sprijină interdentar sub punctul de

contact.

Fig. 86. Croşet în formă de săgeată

Croşetele dentare sunt elemente de

menţinere şi stabilizare simple, accesibile

oricărui specialist stomatolog, necesitând o

dotare minimă a laboratorului de tehnică den-

tară.

Există însă elemente de menţinere şi

stabilizare mult mai complexe şi mai sofisti-

cate, care cer din partea clinicianului mult dis-

cernământ, privind indicaţiile lor, iar din partea

tehnicianului dentar o pregătire tehnică de-

osebită.

Elemente speciale de menţinere, sprijin şi

stabilizare

Elementele speciale sunt mecanisme de

înaltă precizie, fiind compuse din două porţiuni

ce se imbrică, o porţiune ce se fixează la din-

tele suport, acoperit cu o restaurare fixă şi o

porţiune ce se ataşează la proteza scheletată.

În decursul anilor ele au fost definite diferit.

Mc.Cracken, în 1964, referindu-se la ele-

mentele speciale de menţinere şi stabilizare,

afirmă că ele sunt reprezentate de orice con-

strucţie protetică care aplicată pe dinte asigură

fixarea protezei. Jablonsky, în 1982, denu-

meşte elementele speciale de menţinere şi

stabilizare ca „mecanisme ce asigură

menţinerea şi stabilizarea protezelor”.

Indicaţiile elementelor speciale de

menţinere, sprijin şi stabilizare sunt bine justifi-

cate şi argumentate în asigurarea menţinerii,

sprijinului şi stabilizării protezelor compozite,

protezelor overlay, protezelor Swing-lock. Sis-

temele speciale conferă certe valenţe estetice

şi de stabilitate biomecanică protezărilor mo-

bile ce le utilizează, alegerea acestora fiind

dictată de valoarea suportului odonto-parodon-

tal sau muco-osos.

Aplicarea elementelor speciale are însă

o serie de contraindicaţii:

- la pacienţii cu stare generală precară;

- la bolnavii necooperanţi sau cu disabilităţi

psihomotorii;

- în edentaţiile de clasă D Lejoyeux, când

atât suportul dento-parodontal, cât şi cel

muco-osos nu sunt favorabile. Această

contraindicaţie poate deveni pur formală în

situaţia reabilitării implanto-protetice, când

pregătirea specifică poate conduce la o

situaţie optimă de utilizare a acestora în

protezarea mobilă pe implante.

Avantajele sistemelor speciale vor fi:

- Realizează o foarte bună menţinere, sprijin

şi stabilizare a protezelor mobile;

- Asigură o foarte bună solidarizare a pro-

tezei la elementele restante, realizând o

legătură stabilă şi inofensivă pentru ţesu-

turile orale;

- Prin distribuirea corectă a forţelor la nivelul

câmpului protetic pot reduce sau amortiza

într-o anumită măsură forţele care se

transmit de la proteză la dinţii restanţi;

- Sunt elemente puţin vizibile, discrete,

plasându-se intra- sau extracoronar în

zona proximală a dinţilor restanţi, respec-

tând astfel funcţia fizionomică;

- Se depreciază greu, având o bună rezis-

tenţă în timp;

- Există posibilităţi de reoptimizare în caz de

dezactivare, frecvent prin înlocuirea inser-

turilor ceramice.

Dezavantajele sistemelor speciale sunt:

- Sunt laborioase;

- Necesită exigenţe în execuţie şi materiale

speciale, uneori dificil de procurat;

- Tehnica executării lor este dificilă, apli-

carea lor necesitând o instruire specială a

întregii echipe stomatologice;

- Necesită preparări complexe impunând

devitalizarea dinţilor suport.

Osborne, Lamnia în 1978, clasifică acest

tip de elemente în: elemente intracoronare, el-

emente extracoronare, butoni şi bare, iar Ene,

Ionescu în 1982, fac o clasificare a ele-

mentelor speciale în: sisteme de culisare, sis-

teme de capse, sisteme de bare, sisteme de

telescopare şi sisteme articulare.

Câteva dintre consideraţiile în alegerea

elementelor speciale de menţinere, sprijin şi

stabilizare sunt prezentate în Tabelul 3.

Sisteme speciale - conjunctoare

Aceste elemente sunt alcătuite din două

componente: una fixată pe dintele suport

printr-un sistem fix şi una care se ataşează şi

face parte din proteza mobilizabilă şi se cu-

plează prin imbricare.

După felul cum acţionează se descriu el-

emente conjunctoare realizate prin telesco-

pare, elemente conjunctoare realizate prin

culisare, bare şi capse.

Tabelul 3. Consideraţii în alegerea elementelor speciale de menţinere, sprijin şi stabilizareCONSIDERAŢII SEMNIFICAŢIA

Indicii suportului odonto-parodon-

talÎn cazul unor dinţi suport puternici, bine implantaţi, se indica ESMSS rigide.

Indicii suportului muco-ososO resorbţie osoasă rampantă şi o rezilienţă mare a mucoasei la nivelul crestelor

edentate contraindică sistemele disjunctoare.

Arcada antagonistăA se evita realizarea pe ambele maxilare a unor construcţii amovibile cu ESMSS

disjunctoare (antagoniste).

Dimensiunea verticală (măsurată

de la papilă la suprafaţa ocluzală)

Există o înălţime minimă necesară pentru fiecare element special în parte; de

exemplu, majoritatea sistemelor intracoronare impun o înălţime minimă de 3,5

mm.

Dimensiunile dinţilor suportO camera pulpară largă sau o dimensiune mezio-distală redusă contraindică ele-

mentele intracoronare.

OcluziaO ocluzie normală indică orice tip de ESMSS; bruxismul însă contraindică sis-

temele speciale mici, fragile.

Numărul dinţilor suport

Întotdeauna, şeile distale trebuie să beneficieze de cel puţin 2 dinţi suport; dacă

nu e posibil, se indică sistemele disjunctoare pentru ca suportul muco-osos să

preia din sarcina ocluzală, evitând suprasolicitarea dinţilor suport.

Poziţia dinţilor suport

ESMSS cu acţiune strictă de şarnieră, precum sistemul Dalbo (rezilient), trebuie

să fie strict paralele nu numai în plan vertical, ci şi de-a lungul crestei, astfel

încât sistemele să funcţioneze la unison. Dacă însă se impune utilizarea unor el-

emente speciale reziliente, însă nu se poate obţine un paralelism al dinţilor su-

port, se indică sisteme universale de tipul culiselor sau capselor cu rezilienţă.

Dexteritatea şi manualitatea pa-

cientului

În general, sistemele extracoronare sunt mai uşor de inserat decât cele intra-

coronare; dintre coroanele telescopate, inserarea şi dezinserarea celor conice

Etiologia edentaţiei parţial întinseeste mai facilă decât a celor cilindrice.

Biomaterialele din care sunt real-

izate coroanele de înveliş

Unele elemente speciale impun numai metalele preţioase, altele pot fi utilizate

pe alte aliaje.

Telescoparea: se poate realiza coronar,

corono-radicular şi radicular.

Indicaţiile coroanelor telescopate:

Stabilizarea unei proteze mobilizabile cu

sprijin pur parodontal prin patru coroane tele-

scopate s-a dovedit a fi foarte eficientă

funcţional şi igienic, dinţii acoperiţi fiind mai

uşor de igienizat ca un stâlp de punte. În

edentaţiile terminale, frontale sau combinate,

unde protezele mobilizabile au sprijin mixt

muco-parodontal, s-a dovedit că prin înfun-

darea şeii terminale sub acţiunea presiunii

ocluzale, dintele limitrof, lipsit la început de mo-

bilitate, se mobilizează, însă până la un anumit

grad. Ceea ce este interesant este faptul că

dinţii mobili, la nivelul cărora s-au aplicat

coroane telescopate, îşi reduc mobilitatea,

deoarece solicitarea orizontală (paraaxială)

este limitată şi "controlată" de către proteză.

În raport cu tipul de coroane telescopate

se pot prezenta următoarele indicaţii:

- coroanele telescopate fricţionale (Boettger)

sunt recomandate mai ales pentru protezele

cu sprijin pur parodontal;

- coroanele telescopate conice (Koerber)

sunt recomandabile pentru orice altă formă

de edentaţie combinată;

- coroanele telescopate cu rezilienţă

(Hoffmann) sunt de obicei rezervate

formelor de edentaţie subtotală, în cadrul

restaurării de tip „over-denture”.

De exemplu:

- prezenţa pe arcadă doar a unui dinte

(de regulă caninul sau molarul de minte infe-

rior);

- prezenţa pe arcadă a doi dinţi vecini

(de regulă caninul şi primul premolar inferior);

- prezenţa pe arcadă a doi dinţi solitari

(de regulă caninii inferiori, nu rareori doi incisivi

centrali superiori);

- prezenţa pe arcadă a trei dinţi vecini

(de regulă frontalul superior sau inferior);

- prezenţa pe arcadă a trei dinţi solitar

(de regulă caninii inferiori şi un premolar inferior)

etc.

O formă clinică aparte de edentaţie, care

se rezolvă mai bine prin proteze stabilizate,

prin coroane telescopate, este edentaţia

parţială ce are ca etiologie o despicătură max-

ilo-palatină în care poziţia dinţilor nu permite o

restaurare fixă satisfăcătoare. Uneori se pot

corecta astfel şi mici defecte postoperatorii velo-

palatine prin aplicarea plăcii mobilizabile ce

acoperă comunicarea buco-nazală.

O altă indicaţie majoră o reprezintă

restaurarea protetică parţială mobilizabilă a

maxilarelor rezecate parţial (aşa numitele defec-

toproteze).

Contraindicaţii:

Nu se pot aplica adulţilor tineri, la care

camera pulpară este încă prea mare sau şi la alţi

pacienţi la care camera pulpară păstrează un as-

pect juvenil (documentat prin radiografia den-

tară).

Telescoparea coronară poate fi totală

sau parţială (prin inel şi prin coroană parţială

tip Steiger).

Telescoparea coronară totală: pre-

supune o construcţie fixă care se fixează pe

substructura organică preparată (fig. 87).

Fig. 87. Telescoparea coronară totală

Sistemul se compune dintr-o capă metal-

ică cu prag cervical, cu agregare totală, care

diferă de coroana de înveliş prin faptul că nu

are morfologie coronară, ci realizează o

suprafaţă tronconică spre cilindrică şi dintr-o

coroană de înveliş modelată morfologic şi

funcţional.

În vederea telescopării capa metalică tre-

buie să îndeplinească următoarele condiţii:

1. să fie subţire şi să acopere strâns

substructura organică;

2. să aibă o înălţime suficientă pentru a

asigura retenţia;

3. raportul dintre diametrul vertical şi ori-

zontal al substructurii preparate să fie

minimum 1/1, raportul fiind favorabil

atunci când diametrul vertical este

mai mare decât cel orizontal;

4. să fie realizată cilindric datorită nece-

sităţii unor pereţi paraleli şi să prez-

inte la colet un prag cervical pe care

se va sprijini coroana care va tele-

scopa; capa va fi cimentată definitiv

pe dintele suport.

Coroana care telescopează realizează

un raport strâns cu capa metalică, iar la exte-

rior reproduce morfologia dintelui respectiv, fi-

ind solidară la conectorul principal al protezei

scheletate.

Funcţiile coroanei telescopate ating

parametri optimi:

- Sprijinul este realizat la nivelul feţelor

ocluzale ale capei şi coroanei prin porţiu-

nile orizontale de la nivelul pragului.

- Încercuirea se realizează pe toată cir-

cumferinţa coronară prin care este încon-

jurată capa.

- Retenţia este dată de forţa de frecare din-

tre capă şi coroana telescop, în urma con-

tactului strâns între suprafeţele acestora,

ce permit apariţia fricţiunii. Forţa de fricţi-

une la început este mare, însă după uti-

lizare, în timp, scade datorită nu-

meroaselor mişcări funcţionale efectuate

în masticaţie şi deglutiţie.

Pentru îmbunătăţirea retenţiei coroanei

telescopate se pot aplica o serie de elemente

suplimentare de retenţie cum ar fi clipsurile,

croşetele (fig. 88).

Fig. 88. Coroana telescopată cu clips

şi cu croşet

Clipsul constă dintr-o sferă de dimensi-

uni mici plasată în grosimea coroanei în care

se află un canal filetat şi este acţionată de un

arc ce o împinge permanent într-un godeu re-

alizat în capă. Diametrul sferei trebuie să

pătrundă în godeu până la jumătate. Cu timpul

prin uzură se poate inactiva şi pentru activarea

lor se folosesc hold-şuruburi fără cap. Clip-

surile se pot activa chiar de bolnav cu ajutorul

unei mici şurubelniţe. Acest sistem se mai

poate folosi la sistemul Ancorvis.

Pentru a îmbunătăţi retenţia cu ajutorul

croşetelor, se va realiza un prag mai înalt la

nivelul feţei palatinale sub zona de retentivitate

maximă şi se va plasa sub această retentivi-

tate braţul activ al unui croşet solidarizat la

coroana telescop.

În distribuirea forţelor de la nivelul con-

strucţiei protetice mobile pe dinţii suport şi pe

suportul muco-osos trebuie să se ia în consid-

eraţie diferenţa de rezilienţă dintre suportul

dento-parodontal şi muco-osos. Dintele are o

rezilienţă de zece ori mai mică decât mucoasa

câmpului protetic.

Transferul forţei pe câmpul protetic se

poate realiza creând un spaţiu între capă şi

coroană la nivelul pragului gingival şi la nivelul

suprafeţei ocluzale. Când nu exercită forţă

masticatorie spaţiul este real. Când apare

Etiologia edentaţiei parţial întinseforţa, deplasarea se realizează prin înfundare

pe câmpul protetic, forţa masticatorie fiind pre-

luată de mucoasă, până în momentul când

coroana ajunge în contact cu pragul capei,

după care forţa va fi transmisă şi la nivelul su-

portului dentar.

Realizarea spaţiului dintre capă şi

coroană este necesară pentru distribuirea

forţelor atât pe suportul muco-osos, cât şi pe

suportul dento-parodontal, existenţa acestui

spaţiu impunând obligatoriu dispensarizarea

sistematică a purtătorilor de coroane telesco-

pate.

O variantă a coroanei telescopate o con-

stituie telescoparea bazei protezei în sistem

over-lay peste cape cilindrice sau cilindro-con-

ice. Dacă fricţiunea dintre baza protezei şi

capă dispare, sistemul se poate reactiva prin

căptuşiri cu acrilat.

Telescoparea parţială inelară (fig. 89)

presupune o construcţie compusă dintr-un ele-

ment fix reprezentat de o capă metalică cu

prag care păstrează morfologia ocluzală a din-

telui şi care se fixează pe dinte şi un element

inelar care realizează telescoparea pe feţele

laterale ale capei, sprijinindu-se pe prag şi fiind

solidarizat la proteza scheletată. Inelul care re-

alizează telescoparea reproduce la exterior

morfologia feţelor laterale ale dintelui respec-

tiv.

Fig. 89. Telescoparea parţială inelară

Telescoparea prin coroana parţială de

tipul coroanei Steiger (fig. 90): Coroana

Steiger este realizată dintr-un element fix

(coroană semifizionomică sau metalică) la care

jumătatea orală este realizată asemănător

preparării substructurii organice pentru o

coroană parţială. Feţele laterale ale cuspidului

oral sunt paralele, telescoparea realizându-se

în jumătatea orală a dintelui.

Fig. 90. Telescoparea prin coroană parţială

Partea mobilă este fixată în proteza

scheletizată şi completează morfologia dintelui

prin suprapunere. Prezintă o nervură ce intră

în şanţul în formă de U care îi oferă o bună re-

tentivitate. O variantă a coroanei Steiger este

coroana cu elemente suplimentare de retenţie

prin arcuri sau clipsuri.

Coroana Kelly (fig. 91) este o coroană

ce se aplică pe dinţi sau resturi radiculare care

au fost preparaţi ca pentru coroane de substi-

tuţie. Elementul fix este alcătuit dintr-un pivot

radicular, o capă coronară şi un bont metalic

care se fixează pe dintele suport. Peste bontul

metalic telescopează o coroană semifizio-

nomică este fixată la aparatul scheletat.

Avantajele utilizării coroanei Kelly con-

stau în micşorarea pârghiei extraalveolare şi

posibilitatea realizării unui aspect fizionomic

cât mai natural. Aceste coroane pot fi utilizate

şi în telescoparea bazei protezei în sistem

over-lay.

Coroana Gerber este o variantă a

coroanei Kelly, care prezintă un şanţ de

retenţie pe bontul metalic în care se fixează un

arc metalic.

Fig. 91. Coroana Kelly

Capsele (fig. 92) reprezintă o altă vari-

antă a telescopării. Ele se compun dintr-un dis-

pozitiv corono-radicular, în care bontul coronar

este sub forma unei sfere retentive. Dispozi-

tivul se fixează la substructura preparată.

Fig. 92. Capsa

La nivelul protezei scheletate se fixează

o capsă care permite angajarea pe acest bont

şi încercuirea lui realizând retenţia.

O variantă a capselor metalice este

reprezentată de utilizarea acrilatului elastic cu

care se poate căptuşi zona din imediata vecină-

tate a sferei retentive, permiţându-se astfel in-

serţia şi dezinserţia protezei. Se mai cunosc

capsele prefabricate: Sandri, Bona, Dalbo,

Bayer etc.

Fig. 93. Telescoparea radiculară

Telescoparea radiculară (fig. 93) se re-

alizează prin prepararea substructurii organice

la nivelul dinţilor restanţi ca pentru o coroană

de substituţie. Se aplică pe substructura re-

spectivă un dispozitiv corono-radicular format

dintr-o capă şi pivot ce prezintă în interior o

teacă în care va telescopa un pivot radicular

solidarizat la o coroană de substituţie ce face

parte din proteza mobilizabilă.

Există posibilitatea de a secţiona pivotul

radicular prin secţionarea axială a dispozitivu-

lui radicular.

Dezavantajul acestui sistem este că

necesită o preparare largă a canalului radicular

şi nu se poate igieniza corect.

Culisarea: se bazează pe fricţiunea ce

apare între suprafeţele de contact dintre o

Etiologia edentaţiei parţial întinsepatrice şi matrice şi se poate realiza intracoro-

nar şi extracoronar.

Culisele intracoronare (fig. 94) sunt ele-

mente conjunctoare ce se fixează pe substruc-

tura organică printr-o coroană de înveliş (metal-

ică, semifizionomică) sau corp de punte, care în

interior prezintă un locaş retentiv în toate sen-

surile cu excepţia axului de inserţie şi dezin-

serţie a aparatului scheletizat.

Indicaţii:

- protezările cu sprijin odonto-parodontal;

- soluţie de elecţie în edentaţiile frontale;

- conexiunea se realizează profund în interi-

orul coroanei dintelui suport, astfel încât

forţele ocluzale se direcţionează foarte

aproape de axul dintelui.

Cavitatea retentivă necesită o preparare

profundă a substructurii organice, uneori fiind

necesară devitalizarea dinţilor suport. Forma

cavităţii poate fi realizată în coadă de rân-

dunică sau în formă de „T” cu unghiurile rotun-

jite. În lăcaşul realizat vor fi aplicate elemente

prefabricate ce se fixează în perioada de ma-

chetare cu ajutorul tijei paralelografului,

ataşându-se machetei scheletului în poziţie

paralelă cu axul de inserţie a protezei schele-

tate. În partea mobilă se află patricea care prin

culisare pătrunde în cavitatea elementului fix

(matricea), realizând sprijinul şi prin fricţiune

retenţia.

Datorită uzurii elementelor prefabricate

culisele au posibilitatea de reactivare prin clip-

suri sau secţiuni la nivelul braţelor „T”-ului ce

pot fi acţionate cu ajutorul unei spatule. Dintre

culisele intracoronare prefabricate cele mai

cunoscute sunt culisele Crismani, Mc. Collum,

Brown, Sorensen etc. Avantajul culiselor intra-

coronare constă în faptul că sprijinul nu de-

păşeşte perimetrul de susţinere parodontal.

Culisele extracoronare (fig. 95) fixează

patricea pe elementul fix (o coroană), matricea

fiind realizată la nivelul protezei scheletate.

Indicaţii:

- Când se impune o reducere minimă din

structura dentară. Dimensiunea mezio-dis-

tală a dintelui suport este redusă sau cam-

era pulpară este voluminoasă - pentru a

evita prepararea excesivă prin utilizarea

attachments-urilor intra-coronare sau ex-

punerea pulpei dentare, devitalizarea;

- Presupun o preparare facilă a sub-struc-

turii organice;

- Sistemele extracoronare sunt mai uşor de

inserat şi îndepărtat. Acestea sunt folosite

la pacienţii cu dexteritate manuală limitată

sau când proteza are un ax dificil de in-

serţie şi dezinserţie;

- Pacienţii nu poartă tot timpul proteza mo-

bilizabilă. Matricea intracoronară plasată

la nivelul dintelui stâlp ar favoriza acumu-

larea de alimente şi vor apărea dificultăţi

la inserţia protezei.

Fig. 94. Culisa intracoronară Fig. 95. Culisa extracoronară

Attachments-urile extracoronare prezintă

un anumit grad de rezilienţă pentru a permite

mişcarea liberă a protezei, permiţând dis-

tribuirea forţelor nocive de la nivelul dintelui

stâlp către suportul osos şi ţesuturile moi. Se

disting trei tipuri de mişcări funcţionale: bascu-

lare, verticale şi rotaţie.

Cu cât sunt mai puţini dinţi stâlpi restanţi

şi cu cât aceştia sunt mai puţin rezistenţi

creşte necesitatea rezilienţei sau a mişcărilor

libere pentru a permite transmiterea forţelor

de la nivelul dinţilor stâlpi la suportul muco-osos

prin intermediul bazei protezei.

Culisarea extracoronară este mai avan-

tajoasă din punct de vedere al preparării sub-

structurii organice, însă dezavantajul constă în

plasarea forţelor în afara perimetrului de

susţinere parodontală. Există mai multe vari-

ante ale culiselor extracoronare. Toate culisele

intracoronare pot fi utilizate şi în culisarea ex-

tracoronară. Firme diverse pun la dispoziţie

diferite forme de culise prefabricate: Ancorvis,

Dalbona, Ceka, Z. I., Roach etc.

Culisele Ceka (fig. 96) sunt compuse

dintr-un element inelar ce se fixează la nivelul

coroanei. În orificiul inelului pătrunde patricea

reprezentată de un buton metalic secţionat în

patru, în vederea asigurării elasticităţii şi posi-

bilităţii de reactivare.

Culisa Roach este asemănătoare cu o

articulaţie, fiind alcătuită dintr-un tub metalic

închis la un capăt, fixat pe coroana metalică şi

prevăzut cu o fantă laterală. În această fantă şi

în tub pătrunde patricea formată dintr-o sferă

cu un col îngustat. Colul opreşte pătrunderea

sferei în tub datorită apariţiei forţei de pre-

siune. Forma de sferă permite o oarecare miş-

care a patricei în matrice. Acest sistem se

poate folosi şi ca disjunctor când se evaluează

că proteza se va înfunda în anumite porţiuni.

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 96.

Culisele New Ancorvis:

Sistemul Linea SV (fig. 97) este un sis-

tem vertical rigid realizat din plastic, conceput

cu forme anatomice particulare pentru

obţinerea rezultatelor maxime în ceea ce

priveşte confortul şi funcţionalitatea.

Patricea din răşină calcinabilă prezintă o

parte cilindrică verticală, unde va lucra, prin

fricţiune, teaca inserată în matrice. La partea

inferioară a patricei s-a creat un plan înclinat

care permite utilizarea chiar în cazuri dificile cu

papile gingivale tumefiate.

Matricea se prezintă în două variante:

din răşină calcinabilă şi din oţel.

Fig. 97. Sistemul Linea SV

Sistemul Aktiv click rigid (fig. 98): Sis-

temele retentive rigide sunt recomandate la re-

alizarea de punţi mobilizabile, proteze parţiale

şi combinate (fixe + mobile), cazuri în care

forţele se distribuie exclusiv pe dinţii stâlpi.

Sistemul de ancorare rigid se compune

dintr-o coroană primară având ataşată patricea

şi conţinând frezarea pentru umărul de sprijin

(cu rol de protejare a sistemului şi a parodonţi-

ului dinţilor stâlpi); partea mobilizabilă conţine

matricea, umărul de sprijin şi şeaua cu dinţii

lipsa. Împreună, cele două componente dau o

lucrare solidă, stabilă, funcţională şi igienică.

Linia mini AN (fig. 99):

Patricea este disponibilă în două încli-

naţii (dreaptă sau 30º); toate patricele se pot

combina cu cele patru tipuri de matrice inter-

schimbabile, dar diferite în ceea ce priveşte

modul în care asigură retenţia. Matricea real-

izată din oţel are şanţuri laterale.

Fig. 98. Sistemul Aktiv click rigid

Fig. 99. Patricea sistemului mini AN

Sistemul cu retenţie mecanică (fig.

100): constituit din părţi exclusiv metalice, se

compune dintr-un lăcaş circular filetat, un arc

şi un pin, ultimele două putând fi livrate şi la o

dimensiune majorată în cazul în care s-a pro-

dus, în urma utilizării îndelungate, o anumită

uzură a matricei.

Sistemul cu retenţie combinată: (fig.

101): este compus din arc şi pin şi în plus

dintr-o teacă din plastic rezistent la uzură, exis-

tentă în două durităţi diferite (roşu – mică, al-

bastră – mare) care garantează o fricţiune mai

blândă în faza de inserare, până la ajungerea

pinului în lăcaşul lui de pe teacă, fenomen care

se produce atunci când sistemul este complet

inserat pe poziţie.

Fig. 100.Sistemul cu

retenţie mecanică

Fig. 101. Sistemul cu

retenţie combinată

Sistemul cu retenţie rezilientă (fig. 102):

Sistemul de fricţiune se bazează exclusiv pe

teaca din plastic rezistent la uzură, existând

posibilitatea alegerii între două durităţi diferite

(roşu – mic, albastru – mare). Rămâne posibilă

trecerea de la retenţia rezilientă la cea combi-

nată, substituind teaca şi inserând componen-

tele mecanice metalice.

Sistemul cu retenţie rezilientă, redus

şi înclinat (fig. 103): Versiunea rezilientă este

în acest caz integrată într-o matrice redusă di-

mensional pentru realizarea cazurilor protetice

care implică folosirea liniei Mini AN, fie în sec-

torul anterior (din considerente estetice) fie

pentru rezolvarea cazurilor când resorbţia

osoasă a crestei edentate implică utilizarea

unei matrici înclinate.

Fig. 102. Fig. 103.

Barele: sunt elemente conjunctoare care

realizează o bună stabilizare, sprijin protezelor

şi o repartiţie a presiunilor pe suportul dento-

parodontal restant.

Există mai multe tipuri de bare:

Bara Gilmore (fig. 104): cunoscută sub den-

umirea de bară cu călăreţ sau cavaler, este o

bară rotundă pe secţiune ce se plasează într-o

breşă edentată, fiind susţinută la capete de el-

emente de agregare (coroane de înveliş metal-

ice sau semifizionomice). Pe această bară se

va aplica şeaua protezei în care se află doi

cavaleri din sârmă elastică sub formă de buclă

ce pătrund pe bară şi retenţionează şeaua.

Fig. 104. Bara Gilmore

Bara Dolder (fig. 105): este o bară ce se

aplică în edentaţiile subtotale pe ultimii dinţi

restanţi, de obicei ultimii doi canini.

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 105. Bara Dolder

Dinţii vor fi trataţi radicular şi preparaţi

pentru a primi coroane de substituţie. Ele-

mentele de susţinere sunt cape cu pivoturi

radiculare peste care se aplică bara Dolder. Pe

secţiune, raportat la creasta alveolară, bara

poate avea forme variate: elipsoidală, pară in-

versată, picătură inversată. Forma pe secţiune

realizează zona retentivă. Bara retenţionează

proteza printr-o gutieră metalică cu extremităţi

elastice care acoperă bara pe toată lungimea

ei. Extremităţile elastice se desfac şi lasă bara

să pătrundă pe gutieră, după care se strâng

din nou. Gutierele elastice au elemente care le

permit retenţionarea în şeaua acrilică a pro-

tezei.

Barele Dolder descrise prezintă deza-

vantajul că necesită devitalizarea dinţilor su-

port şi un sacrificiu mare de substanţă amelo-

dentinară, prin secţionarea coroanei.

Prof. Maria Chiru a aplicat la Iaşi bara

Dolder, aducându-i unele modificări, prin care

se evită devitalizarea dinţilor stâlpi şi

secţionarea coroanelor. Procedeul constă în

aplicarea pe dinţii restanţi a două coroane de

înveliş, bara fiind fixată între acestea. Pentru

aplicarea barei Dolder, la nivelul crestei eden-

tate între dinţii restanţi trebuie să existe un

spaţiu suficient de înalt, iar creasta să fie rec-

tilinie. Bara este indicată în edentaţiile subto-

tale atât în zona frontală, cât şi în zona later-

ală.

Bara Ackermann (fig. 106): este o bară an-

gulată ce se aplică în cazurile în care creasta

edentată între dinţii restanţi nu este rectilinie, ci

curbă. Are marele dezavantaj că prelungeşte

solicitarea dento-parodontală dincolo de

poligonul de sprijin. Se pot construi şi două

bare în extensie distală, care vor schimba axul

de basculare a protezei mobilizabile şi vor

suprasolicita dinţii restanţi, propunându-se

aplicarea de implanturi dentare pentru echili-

brarea forţelor.

Fig. 106. Bara Ackermann

Bara de tip Steg (fig. 107): cunoscută sub

denumirea de bară de fricţiune, este o con-

strucţie simplă de formă dreptunghiulară pe

secţiune. Este plasată între doi sau mai mulţi

dinţi de pe arcadă, având o grosime de mini-

mum 1 mm şi urmărind curbura arcadei. Se

aplică în caz de breşe întinse (3 dinţi succe-

sivi), forma fiind liniară în plan vertical, iar în

plan orizontal urmărind conturul crestei.

Fig. 107. Bara Steg

Bara se realizează în scopul îmbunătăţirii

retenţiei protezei scheletate, fiind acoperită în

totalitate de proteza mobilizabilă şi realizând o

variantă a protezării over-lay.

Bara cu capse Ceka (fig. 108 a, b, c): sunt

bare metalice care se aplică între două

coroane de înveliş, iar patricea este fixată în

faţa mucozală a şeilor protezei - barele soli-

darizează dinţii suport, realizează sprijinul

odonto-parodontal, iar capsele asigura

menţinerea protezei mobilizabile.

Fig. 108 a.

Fig. 108 b

Fig. 108 c.

Fig. 108. Bara cu capse Ceka

Elemente speciale de menţinere şi

stabilizare disjunctoare sau distributoare

simple:

Elemente conjuncte cu amortizor (cu

resort rezilient): sunt elemente de precizie

concepute pentru a anihila suprasolicitarea

câmpului protetic şi deplasările protezelor gen-

erate de diferenţa între rezilienţa mucozală şi

cea parodontală. Ele au fost imaginate datorită

dezavantajelor pe care le prezintă elementele

conjunctoare care sunt prea rigide şi supraso-

licită dinţii. Din acest grup fac parte croşetele

disjunctoare:

- croşetul în formă de balansoar descris

de Kennedy (fig. 109): este un spărgător

de forţă foarte util la protezarea mandibu-

lară. Este alcătuit din două croşete Ackers

fixate la conectorul principal prin doi

conectori secundari prelungiţi ce conferă o

elasticitate foarte bună. Când este solici-

tată una din şei dinţii restanţi respectivi nu

suportă în totalitate forţa deoarece

aceasta nu se transmite în totalitate da-

torită conexiunii prelungite, şocul fiind ab-

sorbit de bucla de balansare, şeaua în-

fundându-se pe câmpul protetic, sprijinul

muco-osos va primi presiunea ce va fi dis-

tribuită şi pe dinţii restanţi. În sistemul rigid

numai dinţii restanţi vor primi şi transmite

forţa de presiune.

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 109. Croşetul în formă de balansoar - Kennedy

- croşetul cu conector în formă de „S”

(fig. 110): realizează unirea unui croşet

Ackers cu conectorul principal printr-un

conector secundar în formă de „S”.

Fig. 110. Croşetul cu conector în formă de “S”

- croşetul cu acţiune contrară: este real-

izat din două croşete Ackers, care sunt

unite cu conectorul principal printr-un

conector secundar prelungit în formă de

buclă, inserate în partea opusă.

- croşetul prelungit: este un croşet al cărui

braţ elastic depăşeşte dinţii vecini eden-

taţiei fiind plasat pe dinţii restanţi la dis-

tanţă de breşa edentată, ceea ce îi con-

feră o elasticitate crescută.

- croşetul cu extremitate liberă Rigolet:

este un croşet în formă de „S” ce uneşte

şeaua segmentată a protezei echilibrate

de conectorul principal.

- croşetul lui Thompson (fig. 111): este un

croşet în formă de coasă ce este utilizat la

mandibulă, având conectorul secundar an-

gulat.

Fig. 111. Croşetul Thompson

Culisele fără sprijin ocluzal (fig. 112):

sunt culise extracoronare în care patricea este

în formă de coadă de rândunică. Matricea

plasată la nivelul aparatului mobil culisează

peste patrice atât cât permite mucoasa, da-

torită desfiinţării sprijinului ocluzal la nivelul

matricei.

Fig. 112. Culisă fără sprijin ocluzal

Elemente disjunctoare articulate fără

dispozitiv de revenire:

Şarnierele (balamalele) – fig. 113: sunt

elemente disjunctoare larg utilizate în edentaţi-

ile terminale de cl. I şi a II-a Kennedy. Şeile

terminale ale protezei mobilizabile, dacă sunt

unite rigid la dinţii restanţi, aceştia vor fi supra-

solicitaţi, torsionaţi în sensuri neadecvate şi în

cele din urmă mobilizaţi.

Fig. 113. Şarniera

Atunci când dinţii restanţi prezintă un

parodonţiu sănătos, iar şeaua terminală se

sprijină pe o creastă osoasă înaltă acoperită

de o mucoasă fermă, se pot utiliza sisteme

conjunctoare. Când dinţii restanţi sunt paro-

dontotici cu creasta osoasă resorbită, cu mu-

coasa cu rezilienţă mare, utilizarea sistemului

fix va duce la suprasolicitare şi la mobilizarea

dinţilor restanţi, acest lucru impunând apli-

carea unui element disjunctor.

Şarniera este realizată dintr-un croşet

continuu care se aplică pe dinţii restanţi şi care

prezintă, la nivelul zonelor distale, un orificiu

sub formă de culisă vestibulo-orală. Croşetul

continuu este fixat la o bară sublinguală. Pe

extensia distală a croşetului continuu se va

aplica zona mezială a şeii, ambele elemente fi-

ind traversate de un ax (balama), permiţând

şeii rotirea în jurul acestuia. Solicitarea şeii va

permite înfundarea înspre distal, evitând

suprasolicitarea dinţilor restanţi.

O variantă a şarnierei este reprezentată

de şarniera lui Strini. Şeaua terminală în

urma solicitărilor funcţionale se înfundă distal

şi realizează suprasolicitarea în zona distală a

suportului muco-osos, fapt ce accentuează re-

sorbţia crestei alveolare.

Pentru evitarea sindromului de resorbţie

alveolară, solicitarea crestei edentate trebuie

să se realizeze uniform. Strini a imaginat o

şarnieră dublă cu două etaje (fig. 114) care re-

alizează o distribuţie uniformă a forţei pe în-

treaga creastă edentată. Etajul superior este

etajul care suportă arcada artificială şi este cu-

plat de dinţii restanţi printr-un sistem clasic de

şarnieră.

Fig. 114. Şarniera dublă

Etajul inferior este zona şeii de sprijin în

contact direct cu creasta şi este cuplat de

primul etaj printr-o şarnieră al cărui ax este

paralel cu axul primei şarniere. Etajul inferior

se poate roti în jurul axului în orice direcţie.

Când forţa de masticaţie înfundă etajul supe-

rior basculându-l spre distal, etajul inferior intră

în acţiune în urma rotaţiei celui de al doilea ax,

permiţându-i un contact intim pe toată

lungimea crestei edentate.

Sistemul Ax-Ro (fig. 115): este un sis-

tem compus dintr-un croşet continuu terminat

distal cu două croşete Ackers ce sunt unite la

o bară palatină sau linguală, bară ce prezintă

două orificii paralele. Cealaltă componentă a

sistemului este realizată din două şei unite

printr-o bară care în dreptul orificiilor prezintă

două patrici ce culisează.

Când se aplică în cavitatea orală, se

aplică întâi şeile cu patricele şi apoi croşetul cu

orificiile de culisare care pătrund pe patrice,

retenţionând proteza mobilizabilă.

Rolul acestui sistem este de a realiza

retenţia prin fricţiune, favorizând solicitarea

egală a suportului osos şi despovărând

suprafeţele odontoparodontale. Acţionează îm-

potriva forţelor de solicitare orizontală a pro-

tezelor.

Fig.115. Sistemul Ax-Ro

Etiologia edentaţiei parţial întinse

Fig. 116.

Dintre ruptorii care permit o singură miş-

care a şeilor (înfundarea extremităţii distale),

amintim balamalele. Bascularea prin înfun-

dare care apare în timpul masticaţiei nu poate

fi mai mare decât rezilienţa mucoasei, unghiul

sub care se face această deplasare fiind de 3-

5 grade. Prin resorbţia osoasă şi atrofia

crestelor, acest unghi poate creşte. Se indică

solidarizarea a cel puţin doi dinţi suport. Toate

balamalele sunt astfel concepute astfel încât

să nu permită deplasarea inversă, adică bas-

cularea prin desprindere.

Balamalele, ca de altfel toate sistemele

articulate, sunt indicate mai ales la mandibulă,

deşi ele pot fi utilizate şi la maxilar (fig. 116).

Attachment-urile extracoronare uni-laterale

(balamale) se indică numai în edentaţiile de clasa

a II-a Kennedy (excepţional în clasa I) pentru

şeile distale unilaterale. Nu necesită schelet met-

alic, nici conector principal, nu implică un par-

alelism riguros, chiar dacă se aplica bilateral, iar

spaţiul vertical necesar este de doar 3 mm. Poate

fi uşor dezinserat de către pacient în scopul

menţinerii igienei, însă nu există pericolul dis-

locării.

Ruptorul de forţa de la Preat are sistem de

închidere lingual (fig. 117).

Fig. 117. Ruptori de forţă

Dintre ruptorii care permit două mişcări ale

şeilor, translaţia verticală şi bascularea prin în-

fundare a extremităţii distale a şeilor, menţionăm

capsele Ceka (fig. 118 a, b).

Fig. 118 a. Capsele Ceka

Fig. 118 b. Capsele Ceka

Elemente disjunctoare articulate cu

dispozitiv de revenire:

Acest tip de elemente prezintă structura

identică cu a elementelor disjunctoare descrise

mai sus, cu diferenţa că sunt prevăzute cu dis-

pozitive elastice (resorturi) cu rol de amortizare

a forţelor masticatorii, ce aduc elementele spe-

ciale în poziţia iniţială după încetarea acţiunii

forţei. Dintre acestea, cea mai cunoscută este

şarniera cu resort elastic.

Acest dispozitiv conţine un sistem elastic

(arc) pentru revenirea la poziţia statică (iniţială,

când arcadele dentare nu sunt în contact). Sis-

temul este alcătuit din două componente:

patricea, care conţine axa balamalei de rotaţie,

care se sudează pe cele două microproteze

solidarizate (sau se toarnă odată cu acestea),

şi matricea care include lăcaşul de rotaţie

corespunzător patricei, conţinând un resort ce

poate fi îndepărtat pe la partea distală, unde

există:

- un pin cilindric de stop;

- un arc elicoidal (arcuri mai rigide

disponibile la comandă);

- un şurub pentru solidarizarea compo-

nentelor.

Sistemul asigură o înfundare de 2-3 mm

la capătul şeii.

Singura mişcare permisă este aceea de

înfundare. Existenţa jocurilor care permit

mişcări laterale poate dăuna sistemului, de

aceea se interzice lustruirea suprafeţelor de

rotaţie aflate în contact. Dispozitivul este folosit

pentru protezările unilaterale terminale şi im-

plică o relaţie corectă între dinţii suport şi şea.

Este obligatorie solidarizarea fixă a cel puţin

doi dinţi suport. Se recomandă o rebazare pe-

riodică a şeii pentru a menţine bascularea în

limite normale (fig. 119).

Fig. 119. Element special cu resort elastic.

Alte elemente disjunctoare cu dispozitiv

de revenire sunt:

Coroanele cu amortizor

Barele cu amortizor

Alte sisteme amortizate:

Swing amortizat (New Ancorvis) – fig. 120:

Sistem de amortizare cu nuca sferica, produs

în doua variante dimensionale, recomandat

Etiologia edentaţiei parţial întinsepentru soluţionarea edentaţiilor terminale bilat-

erale, cu dinţi stâlpi slab implantaţi.

Fig. 120.

Miniancor amortizat (New Ancorvis) – fig.

121.

Fig. 121.

Seria specială amortizată (New Ancorvis)

– fig. 122.

Fig. 122. New Ancorvis

Sistemul extracoronar ASC – 52 (fig. 123):

prezintă o matrice din iridium la nivelul

coroanei dintelui suport. Matricea este rezis-

tentă la uzură şi nu retenţionează alimente da-

torită design-ului. Poate fi înlocuit uşor. Fiind

un sistem universal de articulaţie, acest ataşa-

ment este unic deoarece nu impune par-

alelism, nu torsionează dintele suport, dar mai

ales poate fi aplicat pe coroana de înveliş a

unui singur dinte; astfel, tehnicianul poate în-

locui doar elementul de agregare cu sistemul

ASC-52. Inserţia protezei mobilizabile se face

fără dificultate.

Fig. 123. Sistemul extracoronar ASC – 52

Sistemul special ERA (Sterngold) – fig.

124: are o machetă de plastic a matricii

ataşată la coroana ceramo-metalică. Procesul

tehnologic de turnare a matricii trebuie să fie

foarte precis. Datorită faptului că matricea este

realizată din acelaşi metal ca şi coroana, tre-

buie utilizat un aliaj cu duritate suficient de

mare pentru a limita uzura.

Acest sistem este relativ uşor de fabricat,

reparat şi se menţine dacă e utilizat corect.

Presupune totuşi un proces tehnologic de re-

alizare şi metode de amprentare foarte rig-

uroase.

Fig. 124. Sistemul special ERA

Indicaţii de utilizare:

- spaţiul dintre muchia crestei proximal

de dintele suport şi antagonist trebuie sa fie

suficient;

- ASC-52 necesită o înălţime de minim

5,5-6,0 mm;

- ERA - necesită o înălţime de 4,5 mm.

Elementele speciale de menţinere, sprijin

şi stabilizare s-au impus definitiv în tehnologia

protetică prin efectul lor de menţinere şi stabi-

lizare. Multitudinea sistemelor speciale face di-

ficilă clasificarea lor.

Frecvenţa lor tot mai ridicată în tehnolo-

gia protetică trebuie dublată de o cunoaştere

mai amănunţită a indicaţiilor, contraindicaţiilor,

avantajelor şi dezavantajelor.

Utilizarea corectă a acestor elemente este

posibilă numai prin asigurarea condiţiilor core-

spunzătoare de execuţie. Tehnologia realizării

elementelor speciale este deosebit de precisă,

orice rabat la exigenţe realizând condiţii de

suprasolicitare a câmpului protetic.

Extinderea metodologiei se va face cu

prudenţă, pe măsura căpătării experienţei şi

numai cu indicaţii foarte bine justificate.

Cap.

ALGORITMUL DE TRATAMENT

ÎN EDENTAŢIA PARŢIALĂ ÎNTINSĂ

Tratamentul edentaţiei parţiale cuprinde

următoarele etape:

1. TRATAMENTUL PREPROTETIC

(nespecific)

2. TRATAMENTUL PROPROTETIC

(specific)

3. TRATAMENTUL PROTETIC PRO-

PRIU-ZIS

În primele etape de examinare ale pa-

cientului se poate contura un plan de tratament

protetic, plan care în urma etapelor nespecifice

şi specifice se poate modifica. Acest aspect

trebuie adus la cunoştinţa pacientului, astfel

încât acesta să nu pună sub semnul întrebării

priceperea medicului.

Un medic trebuie să aibă în vedere per-

manent faptul că de calitatea tratamentelor pre

şi proprotetic precum şi de cel protetic propriu-

zis depinde nu numai restaurarea morfo-

funcţională a aparatului dento-maxilar, ci şi

menţinerea în bune condiţii şi pentru un timp

cât mai lung a dinţilor restanţi şi a ţesuturilor

de sprijin muco-osos.

Stabilirea unui plan de tratament pre-

supune personalizarea tuturor datelor generale

referitoare la aspectele clinice, paraclinice şi

tehnologice ale realizării protezelor parţiale

mobilizabile, precum şi o sinteză a indicilor

clinico-biologici pozitivi şi negativi. După

această evaluare complexă, abordarea medi-

cală a cazului presupune alegerea, pe baza

experienţei teoretice şi practice acumulate, a

soluţiei terapeutice optime care va condiţiona

apoi toate etapele de tratament general şi lo-

cal, astfel încât, la final, sistemul stomatognat

să fie capabil să primească varianta de trata-

ment realizată.

Atât timp cât planul de tratament iniţial

nu va coincide cu soluţia finală de tratament,

acest plan de tratament se vrea a fi un proiect

cu rol de coordonare a tuturor procedurilor din

etapele care preced execuţia în sine a protezei

mobilizabile. De aceea, noi considerăm că sta-

bilirea unui plan de tratament în edentaţia

parţială nu trebuie să vizeze protezarea fixă

sau mobilă. Este vorba despre un întreg pro-

ces de proceduri pre şi proprotetice care în fi-

nal vor determina eficienţa întregului trata-

ment. Dacă una din aceste etape premergă-

toare nu este corect realizată, eficienţa întreg-

ului tratamentului este pusă sub semnul între-

bării, subminând în timp, rezistenţa sustitutului

protetic aplicat sau, mai grav, afectând, uneori

chiar iremediabil, elementele sistemului stom-

atognat.

Trebuie remarcat faptul că diagnosticul nu

poate cuprinde în totalitate situaţia clinică a pa-

cientului, cu numeroasele particularităţi care in-

dividualizează fiecare caz în parte. Prin urmare

planul terapeutic va trasa linii generale de trata-

ment în concordanţă cu diagnosticul, iar soluţia

finală de tratament va fi găsită doar prin studiul

amănunţit al cazului şi după parcurgerea

etapelor premergătoare tratamentului protetic

propriu-zis.

Tratamentul preprotetic

Tratamentul preprotetic este denumit şi

tratament nespecific. El se instituie după ex-

aminarea clinică a modelelor documentare şi a

radiografiilor. Are rolul de a asana cavitatea

orală, independent de soluţia finală de trata-

ment protetic.

Generic, tratamentul preprotetic poate

cuprinde următoarele elemente:

Intervenţiile chirurgicale

Aceste tratamente sunt primele care se

efectuează deoarece necesită un timp ulterior

pentru vindecare.

Extracţiile dentare:

Decizia de extracţie se va lua numai

după o atentă examinare clinică a modelelor şi

radiografiilor. Se va avea în vedere salvarea

oricărui dinte care are importanţă pentru planul

viitoarei proteze şi în general se va încerca

salvarea dinţilor posteriori pentru a evita pe cât

posibil edentaţiile terminale.

Indicaţiile extracţiei dentare sunt:

- distrucţii corono-radiculare extinse;

- necroza septică complicată;

- complicaţii infecţioase perimaxilare severe;

- dinţi care au determinat osteomielite;

- dinţi implantaţi pe sechestre osoase deja

detaşate;

- dinţi care întreţin procese infecţioase si-

nusale;

- dinţi care întreţin procese infecţioase gan-

glionare;

- dinţi care provoacă manifestări severe în

cadrul bolii de focar;

- mobilitate accentuată;

- resorbţie avansată a osului alveolar şi pungi

adânci ;

- dinţi fracturaţi irecuperabil;

- dinţi aflaţi în focarele de fractură ale maxi-

larelor;

- dinţii extruzaţi, cu devieri importante ale ax-

ului de implantare;

- dinţi izolaţi care împiedică o soluţie protetice

corespunzătoare;

- dinţi care produc leziuni traumatice ale mu-

coasei;

- dinţi supranumerari care produc tulburări

funcţionale.

Se va avea în vedere ca orice extracţie,

indiferent de cauza determinantă, să fie execu-

tată cu minimum de sacrificiu de substanţă

osoasă, iar ulterior se va realiza o regularizare

a osului pentru a asigura un câmp protetic uni-

form şi neted viitoarelor şei ale protezei mobi-

lizabile.

Chirurgia endodontică

Este cunoscut faptul că în cazul

necrozelor septice şi al complicaţiilor acestora

tratamentele conservatoare endodontice nu

dau întotdeauna rezultate. Prin urmare, chirur-

gia endodontică se adresează atât proceselor

acute, cât şi celor cronice, asigurând condiţiile

necesare unei vindecări complete, restaurarea

osoasă şi recuperarea morfofuncţională a

dinţilor în cauză.

a) Osteotomia transmaxilară este indicată în:

- parodontita apicală acută în faza periapicală

la dinţii la care nu se poate realiza drenajul

prin cateterizarea canalului şi deschiderea

apexului, sau când acest drenaj endodontic

nu este suficient;

- parodontitele apicale cronice cu secreţie

bogată.

b) Chiuretajul periapical este indicat în:

- situaţiile în care, deşi s-a efectuat trata-

mentul corect al canalului, procesul pato-

logic nu a putut fi oprit la nivel periapical;

- când în timpul obturaţiei de canal materi-

alul de obturaţie a depăşit foramenul api-

cal şi a determinat reacţii de intoleranţă

manifeste, cu dureri violente, inflamaţii,

hipoestezii, parestezii sau chiar anestezii;

- în caz de necroză a apexului.

c) Rezecţia apicală (fig. 1) este indicată în:

- leziuni apicale cronice: parodontita apicală

cronică granulomatoasă, chisturile radicu-

lare, osteita periapicală cronică, procesele

inflamatorii ale vârfului rădăcinii;

- obstacole care împiedică tratamentul en-

dodontic corect: anomalii anatomice care

împiedică abordarea completă şi corectă a

canalului radicular până la nivelul apexului,

canale obstruate de procese dentinare, ace

rupte accidental în canal;

- eşecuri ale tratamentului endodontic: par-

odontite cronice cu secreţie persistentă,

obturaţii incomplete, dispozitive corono-

radiculare la dinţii cu obturaţii incomplete,

căi false, granuloame reziduale;

- fracturi radiculare.

Fig. 1 Reprezentare schematică - rezecţie apicală

Timpii rezecţiei apicale (fig. 2) vor fi

adaptaţi în funcţie de aceste situaţii clinice:

- Incizia;

- Decolarea lamboului mucoperiostal;

- Trepanarea tăbliei osoase;

- Rezecţia apexului;

- Chiuretajul periapical - îndepărtarea com-

pletă a ţesuturilor patologice din jurul

apexului;

- Obturarea canalului radicular - în concor-

danţă cu situaţia clinică, în funcţie de as-

pectele discutate anterior;

- Sutura plăgii.

Fig. 2. Timpii rezecţiei apicale: acces, evidenţierea procesului patologic, rezecţie apicală şi chiure-

taj, situaţia clinică finală

Rezecţia apicală se poate realiza înaintea

tratamentului protetic (în cadrul pregătirii ne-

specifice) sau ca parte integrantă a tratamen-

tului specific, când, după tratamentul endodon-

tic, se pregăteşte substructura organică şi se

amprentează loja radiculară. Adaptarea incrus-

taţiei se face preoperator, iar fixarea definitivă

se realizează intraoperator, în şedinţa în care

se execută şi rezecţia apicală.

După realizarea tratamentelor endodontice

se realizează restaurarea dinţilor devitali şi/sau

cu distrucţii coronare/radiculare severe.

d) Amputaţia radiculară constă în îndepărtarea

completă a uneia dintre rădăcinile molarilor 1 şi 2

superiori şi inferiori, rădăcină la nivelul căreia se

află un proces apical ce nu mai poate beneficia

de altă metodă terapeutică.

e) Excizia hiperplaziilor de mucoasă.

Terapia parodontală

În etapa de pregătire nespecifică

secvenţa procedurilor parodontale cuprinde

faza I de terapie - faza etiologică sau etiotropă

(antiinflamatorie, nechirurgicală) ce are ca

obiectiv eliminarea şi controlul tuturor factorilor

implicaţi în distrucţia parodontală, în scopul in-

terceptării şi opririi evoluţiei afectării parodon-

tale. Această etapă presupune:

- controlul plăcii, prin măsuri de autocontrol

sau profesionale;

- detartraj/ surfasaj;

- corectarea factorilor iritanţi restaurativi şi

protetici;

- tratamentul proceselor carioase (temporar

sau definitiv, în funcţie de prognosticul din-

telui);

- terapia antimicrobiană locală sau sistemică;

- terapia ocluzală;

- deplasări ortodontice minore;

- imobilizare provizorie.

Dacă există pungi parodontale, ade-

vărate sau false se va face tratamentul

medicamentos şi chirurgical al acestora.

- Gingivectomia sau gingivo-alveoloplastia

(fig. 3) este necesară uneori pentru a mări

coroana clinică a unui dinte stâlp.

Fig. 3. Reprezentare schematică gingivectomie

Timpii chirurgicali ai unei gingivectomii

sunt următorii:

-Marcarea profunzimii pungilor;

- Realizarea unei incizii vestibulare şi orale

festonate la 2 mm apical de punctele

hemoragice;

- Prin înclinarea bisturiului în direcţie coro-

nară, se obţine o bizotare externă a gingiei;

- Se îndepărtează în totalitate ţesutul de

granulaţie, iar resturile de tartru existente

subgingival se îndepărtează prin detartraj,

urmat de netezirea suprafeţelor radiculare.

Hipercreşterile gingivale se tratează

chirurgical în următoarele situaţii clinice:

-persistenţa după tratamentul antiinflamator /

controlul factorilor sistemici care le induc

(Nifedipin, Difenilhidantoina, Ciclosporina

A);

-când au o etiologie idiopatică (hiperplazia

gingivală familială). După realizarea inciziei,

ţesutul hiperplazic se separă la nivelul

septului interdentar utilizându-se un bisturiu

lanceolat (Orban). După excizarea ţesutului

în exces, gingia este suturată în fiecare

spaţiu interdentar.

Prin gingivectomie-gingivoplastie:

-se realizează desfiinţarea pungii prin ablaţia

chirurgicală a peretelui moale şi obţinerea

unei anatomii funcţionale a conturului

gingival;

-este indicată în cazurile când există pungi

gingivale adânci - în cazul hiperplaziei

gingivale şi pungi supraosoase cu o gingie

ataşată suficient de înaltă.

O tehnică specială de gingivectomie este

tehnica ENAP (fig. 4) - excizia pentru obţinerea

unui nou ataşament (Yukna) şi varianta ENAP

modificată, care are drept scop eliminarea

epiteliului pungii:

-Cu un bisturiu se realizează o incizie cu bizou

intern până la nivelul fundului pungii

(varianta iniţială) sau până la nivelul crestei

osoase (ENAP modificată).

-După eliminarea ţesuturilor alterate şi

surfasarea suprafeţei radiculare, ţesuturile

se repoziţionează şi se suturează

interdentar.

-Metoda are avantajul că îmbunătăţeşte

accesul la suprafeţele radiculare, realizează

un traumatism minim asupra gingiei şi

recesiune minimă postoperatorie dar nu favorizează un nou ataşament.

Fig. 4.Timpii gingivectomiei

Tratamentul de echilibrare ocluzală

Echilibrarea ocluzală va avea în vedere

trei aspecte: realizarea unui plan de ocluzie

corect, eliminarea contactelor premature şi a

interferenţelor, refacerea dimensiunii verticale

de ocluzie dacă aceasta se impune.

Planul de ocluzie este frecvent modifi-

cat în edentaţia parţială din cauza migrărilor

dentare, mai ales în sens vertical. Astfel planul

de ocluzie va fi adus la nivelul dinţilor care nu

au suferit migrări.

Pentru nivelare, în funcţie de gradul de

denivelare sunt necesare (fig. 5):

-şlefuiri selective la nivelul cuspizilor;

-amputări coronare urmate de devitalizări,

gingivectomie sau alveoloplastie şi acoperirea

cu microproteze;

-îndepărtarea restaurărilor fixe

necorespunzătoare;

-extracţia dintelui şi uneori chiar rezecţia

modelantă a osului, cum se întâmplă în cazul

molarilor superiori egresaţi împreună cu

tuberozitatea;

-înlăturarea contactelor premature şi a

interferenţelor.

Fig. 5. Şlefuiri selective

Evaluarea dimensiunii verticale de

ocluzie se face iniţial prin teste funcţionale.

- În cazul în care pacientul se prezintă cu o

DVO supradimensionată se vor îndepărta

obligatoriu restaurările protetice prin care

s-a realizat această mărire a etajului infe-

rior al feţei şi se refac în condiţiile unei

DVO corecte. Dacă pacientul se prezintă

cu o DVO micşorată redimensionarea nu

este necesară decât atunci când au apărut

manifestări patologice în diverse structuri

sau când pacientul reclamă această redi-

mensionare.

- Orice redimensionare a DVO trebuie tato-

nată, în ceea ce priveşte efectele, prin

protezări provizorii. Medicul va avea în

vedere că o supradimensionare a DVO

este de departe mai traumatogenă pentru

ţesuturile aparatului dento-maxilar decât o

subdimensionare.

Tratamentul ortodontic

Acest tratament poate fi aplicat chiar şi la

adult, fiind necesar pentru redresarea înclinării

dinţilor şi a refacerii punctelor de contact pier-

dute prin migrări orizontale. În fapt este un

tratament ortodontic minor, realizat cu ajutorul

celor mai simple aparate sau metode, dar care

în practică se utilizează mai puţin, mai ales din

cauza grabei pacienţilor de a termina trata-

mentul protetic.

Tratamentul ortodontic trebuie realizat în

cazul dinţilor malpoziţionaţi, astfel încât la so-

licitările verticale să reacţioneze toate fibrele

parodontale. În cazul dinţilor frontali migraţi ori-

zontal cu apariţia de treme şi diastemă, cu

micşorarea spaţiului protetic potenţial, cel mai

rapid şi eficace tratament ortodontic este inelul

de cauciuc, mai ales pentru refacerea

punctelor de contact.

Tratamentul conservativ odontal

Acest tratament va fi realizat spre finalul

etapei preprotetice şi se adresează:

- cariilor simple care se tratează corespun-

zător;

- înlocuirea obturaţiilor vechi şi incorecte cu

unele corecte;

- tratamente endodontice atunci când aces-

tea se impun.

Protezarea provizorie

Este o etapă a tratamentului nespecific

indicată pentru a evitarea tulburările

funcţionale fizionomice. Atunci când această

protezare provizorie are ca obiectiv îm-

bunătăţirea indicilor clinico-biologici ai sistemu-

lui stomatognat, etapa de tranziţie este parte

integrantă a tratamentului proprotetic.

Tratamentul proprotetic

Tratamentul proprotetic este denumit şi

tratament specific şi urmăreşte pregătirea

câmpului protetic pentru aplicarea tratamen-

tului protetic propriu-zis.

În această etapă sunt necesare modele

de studiu pe care se vor nota aspectele legate

de toate intervenţiile proprotetice.

Acest tratament este specific edentaţiei

parţiale pentru că el modifică morfologia câm-

pului protetic în vederea obţinerii unor condiţii

optime de menţinere, sprijin şi stabilizare a vi-

itoarei construcţii protetice. Desigur, există situ-

aţii clinice în care nu sunt necesare tratamente

proprotetice, astfel încât, după efectuarea

etapei preprotetice se trece direct la tratamentul

protetic propriu-zis prin amprentare funcţională.

Intervenţii chirurgicale asupra

mucoasei

Frenectomie, frenotomia sau frenoplastia:

Frenul labial inserat foarte aproape de par-

odonţiul marginal sau muchia crestei edentate

împiedică extinderea şeii şi favorizează leziunile

de decubit (fig. 6).

a) preoperator b) intraoperator c) postoperator d) postoperatorFig. 6. Frenectomie maxilară

Frenul lingual inserat prea aproape de

parodonţiul marginal sau inserţia sa în formă

de evantai împiedică aplicarea unei bare lin-

guale (fig. 7).

Bridele laterale inserate aproape de

muchia crestei:

Aceste formaţiuni anatomice împiedică

extinderea şeilor laterale şi micşorează

suprafaţa de sprijin muco-osos.

Rezultatul acestor intervenţii chirurgicale

se poate menţine cu o proteză provizorie sau

cu o proteză veche completată corespunzător

cu material termoplastic.

Hipertrofii şi hiperplazii de mucoasă:

Modificările mucozale în exces pot apare

la nivelul versanţilor crestelor, fundurilor de sac

sau bolţii palatine. Aceste elemente împiedică

realizarea unui sprijin muco-osos corespunză-

tor pentru şei sau baza protezei sau extinderea

şi modelarea funcţională a marginilor protezei

(fig. 8).

Fig. 7. Frenectomie linguală

Plastia şanţurilor vestibulare sau lin-

guale:

Aceste intervenţii chirurgicale propro-

tetice se realizează mai rar în edentaţia

parţială. Ele sunt indicate în atrofii mari ale

crestelor edentate din edentaţii terminale, în

special la mandibulă.

De obicei, aceste proceduri chirurgicale

deplasează inserţiile musculare şi mucoase în

vederea obţinerii unei creste edentate cu o

înălţime de minim 5 mm.

Intervenţii chirurgicale

asupra osului

Exostozele:

Neregularităţile osoase, dure la palpare

care fac, de cele mai multe ori, imposibilă

purtarea protezei vor fi îndepărtate prin rezecţii

modelante localizate sau regularizări de

creastă.

Fig. 8. Aspecte ale îndepărtării mucoasei hipertrofice

Crestele retentive:

Atunci când crestele edentate sunt reten-

tive, în special în regiunea frontală, vor inter-

fera cu marginile şeilor şi vor împiedica inserţia

protezei, beneficiind, astfel, de rezecţii osoase

modelante.

Torusul maxilar sau mandibular:

Atunci când aceste formaţiuni au dimen-

siuni exagerate împiedică aplicarea conecto-

rilor principali şi fac necesară rezecţia (fig. 9).

Tuberozităţi maxilare retentive sau

procidente:

Aceste modificări ale câmpului protetic

edentat parţial necesită rezecţii modelante,

fără a desfiinţa complet retentivitatea acestei

formaţiuni anatomice.

Atrofiile marcante ale crestelor eden-

tate:

Aceste situaţii clinice pot beneficia de

plastii osoase cu diverse materiale de adiţie

sau transplante.

Se recomandă ca toate intervenţiile dintr-

o anumită regiune să fie efectuate într-o şed-

inţă pentru a evita anestezii multiple şi a scurta

timpul de vindecare. Între momentul realizării

intervenţiilor chirurgicale şi momentul ampren-

tării funcţionale trebuie să existe o perioadă de

2-6 săptămâni necesară vindecării.

Fig. 9. Torus maxilar şi mandibular

Etapa protetică propriu-zisă

Intervenţii asupra dinţilor stâlpi

Dinţii stâlpi sunt acei dinţi restanţi pe

care vor fi aplicare elementele de menţinere,

sprijin şi stabilizare (EMSS).

Pregătirea dinţilor stâlpi care nu nece-

sită microproteze:

În această categorie sunt incluşi dinţii

restanţi care au smalţul gros, nu prezintă lezi-

uni carioase şi au o implantare convenabilă.

Secvenţa preparării DS presupune urmă-

toarele etape:

a) Realizarea planurilor de ghidaj:

Planurile de ghidaj sunt situate pe

suprafeţele proximale ale dinţilor stâlpi vecine

edentaţiei. În momentul în care aceste planuri

sunt realizate corect permit inserţia şi dezin-

serţia facilă a protezei, fără a transmite forţe

nefiziologice asupra dinţilor stâlpi şi fără ca el-

ementele de menţinere să sufere deformări

(fig. 10, 11).

Pentru a-şi îndeplini obiectivul de ghidare

a protezei la inserţie şi dezinserţie aceste

suprafeţe trebuie să fie paralele cu axa de in-

serţie a protezei. Acest paralelism poate exista

în mod natural, el fiind apreciat pe modele de

studiu montate la paralelograf şi folosind tija de

reperaj.

La pregătirea planurilor de ghidare se va

asigura o zonă dentară care să menajeze par-

odonţiul marginal. Prepararea acestor ele-

mente este, în general, oarecum imprecisă,

folosindu-se acuitatea vizuală a practicianului.

Poziţia în care piesa trebuie ţinută pentru a

prepara suprafeţele necesare se va stabili mai

întâi pe modelul de studiu pentru a putea apre-

cia cantitatea de substanţă dentară care tre-

buie îndepărtată (fig. 12).

Fig. 10. Planuri de ghidaj

Fig. 11. Realizarea planurilor de ghidaj

Fig. 12. Utilizarea modelului de studiu pentru stabilirea

planurilor de ghidaj

După prepararea planurilor de ghidaj pe

modelul de studiu, acesta se va duplica cu aju-

torul unei amprente cu alginate şi apoi noul

model se va analiza la paralelograf cu ajutorul

tijei de reperaj, ulterior realizându-se şi corecţi-

ile intraorale, dacă se dovedesc necesare.

Un plan de ghidaj trebuie realizat prin în-

depărtarea unei cantităţi minime de substanţă

dentară (smalţ), de la nivelul convexităţii

maxime a dintelui, în general nu mai mult de

0,5 mm (fig. 13).

Poziţionarea planurilor de ghidaj este de-

pendentă de funcţia acestora. Planurile de ghi-

daj poziţionate pe feţele proximale ale dinţilor

stâlpi vecine edentaţiei vor determina viitoarea

axă de inserţie, iar planurile de ghidaj situate

pe feţele opuse celor pe care se va aplica

braţul retentiv al croşetelor turnate vor asigura

funcţia de reciprocitate.

Fig. 13. Sacrificiu minim de substanţă dentară

Planurile de ghidaj paralele între ele şi cu

axa de inserţie sunt necesare mai ales în

edentaţiile intercalate. În edentaţiile terminale

nu sunt necesare planuri de ghidaj. În aceste

situaţii trebuie să fie păstrată o uşoară convex-

itate a feţei distale a DS care să permită bas-

cularea prin înfundare a şeilor fără suprasolic-

itarea dinţilor stâlpi.

Fig. 14. Asigurarea corectă a funcţiei

de reciprocitate

Planurile de ghidaj asigură de asemenea

şi îndeplinirea corectă a funcţiei de reciproci-

tate (fig. 14). Ele permit braţului opozant al

croşetului să aibă un contact permanent cu

dintele în timpul inserţiei şi dezinserţiei pro-

tezei. Astfel, braţul elastic este nevoit să se de-

formeze în timp ce se deplasează spre coro-

nar.

În edentaţiile frontale nu se realizează

planuri de ghidaj deoarece prin preparare se

modifică forma dinţilor cu afectarea funcţiei lor

estetice.

Realizarea planurilor de ghidaj pe care

alunecă conectorii secundari prezintă mai

multe avantaje (Tabelul 1).

Tabelul 1. Avantajele planurilor de ghidaj:RECIPROCITATE MAI BUNĂ pentru croşetele cu acţiune proximală

IGIENIZAREA MULT MAI FACILĂ desfiinţarea zonelor retentive proximale

EFECT FIZIONOMIC MAI BUN corpul croşetului poate fi aplicat mai aproape de colet

STABILITATEA ORIZONTALĂ CRESCUTĂ în direcţie mezio-distală

UN ANUMIT GRAD DE RETENŢIEIprin fricţiunea dintre conectorul secundar şi planurile de

ghidaj ale dinţilor stâlpi

b) Remodelarea dinţilor stâlpi:

Reducerea convexităţilor vestibulo-

orale exagerate:

Această procedură este indicată pentru

faţa vestibulară pentru a putea coborî braţul re-

tentiv al croşetelor, îmbunătăţind astfel fiziono-

mia, iar pe faţa orală pentru realizarea re-

ciprocităţii.

Astfel porţiunea iniţială a braţului retentiv

al croşetului va trebui plasată în cele două

treimi supraecuatoriale ale dintelui, iar porţi-

unea terminală flexibilă în treimea gingivală.

Braţul opozant va putea fi plasat în treimea

medie a feţei opuse celei pe care se aplică

braţul retentiv sau chiar mai aproape de colet.

Reducerea retentivităţilor datorate mi-

grărilor orizontale ale dinţilor stâlpi:

Zonele care vor trebui preparate se sta-

bilesc cu ajutorul paralelografului şi se

marchează cu creionul roşu pe modelul de

studiu. Se vor reduce doar retentivităţile mici,

care necesită preparări minime, în toate cele-

lalte cazuri dinţii stâlpi vor fi acoperiţi cu micro-

proteze. Se poate astfel interveni pe (Tabelul

2):

Tabelul 2.

FEŢELE LINGUALE ALE DINŢILOR INFERIORI LIN-

GUALIZAŢI

împiedică aplicarea corectă a braţului opozant sau

chiar a conectorului principal

FEŢELE VESTIBULARE ALE DINŢILOR LATERALI

SUPERIORI VESTIBULARIZAŢI

pentru a facilita aplicarea braţelor retentive ale

croşetelor

FEŢELE DISTALE ALE CANINILOR SUPERIORI ÎN-

CLINAŢI CĂTRE EDENTAŢIA POSTERIOARĂPentru a facilita inserţia şi dezinserţia protezei,

precum şi a creea un raport intim între dinte şi şeaua

protezeiFEŢELE MEZIALE ALE MOLARILOR MANDIBULARI

ÎNCLINAŢI CĂTRE MEZIAL

FEŢELE PROXIMALE ALE DINŢILOR ANTERIORI,

PE PARTEA DINSPRE EDENTAŢIA FRONTALĂ,pentru a permite aplicarea corectă a dinţilor artificiali

Reducerea unor zone care de obicei

interferă cu braţele croşetului:

-marginea mezio-linguală la premolarii şi molarii

inferiori;

-marginea disto-vestibulară la premolarii

superiori;

-marginea mezio-vestibulară la molari superiori.

Remodelarea dinţilor laterali abrazaţi

la care ecuatorul protetic se află în apropierea

feţei ocluzale. În aceste situaţii se vor prepara:

-muchiile ocluzo-laterale pentru a realiza

convexităţi favorabile aplicării braţelor

retentive ale croşetelor;

-feţele proximale, care să realizeze planuri de

ghidare;

-faţa ocluzală în vederea creşterii eficienţei

masticatorii.

Crearea de retentivităţi artificiale pen-

tru braţele elastice ale croşetelor (fig. 15):

În regiunea în care se aplică braţele re-

tentive ale croşetelor smalţul este de cele mai

multe ori foarte subţire astfel încât posibilităţile

de creare a acestor retentivităţi fără a ajunge

la dentină sunt limitate.

În cazul în care retenţiile naturale ale

dinţilor nu sunt suficiente este bine să se

creeze aceste zone în mod artificial prin apli-

carea pe DS a unor coroane de înveliş mode-

late corespunzător.

Fig. 15. Crearea de retentivităţi artificiale prin preparare

Zone retentive pot fi create, de aseme-

nea, prin utilizarea restaurărilor cu răşini com-

pozite (fig. 16).

Fig.16.Crearea de retentivităţi artificiale cu ajutorul

răşinilor compozite

În aceste situaţii este necesară o

suprafaţă largă de adeziune între smalţ şi

restaurarea compozită pentru a reduce riscul

desprinderii acesteia şi a putea crea un contur

convenabil pentru retenţia croşetului. Răşinile

compozite de generaţie mai veche nu se pre-

tau la astfel de proceduri din cauza cantităţilor

reduse de particule de siliciu, ceea ce deter-

mina o abrazie rapidă produsă de braţul croşe-

tului cu pierderea consecutivă a retentivităţii.

Utilizarea compozitelor moderne cu mi-

croumplutură, precum şi a compozitelor hibride

duce la o abrazie reciprocă minimă între

restaurare şi croşet, astfel încât această

tehnică este durabilă, eficientă şi biologică în

acelaşi timp prin conservarea ţesuturilor

dentare.

c) Prepararea lăcaşurilor pentru pinteni ex-

terni:

Această preparare trebuie să urmeze şi

nu să preceadă remodelările menţionate mai

sus.

Prepararea lăcaşurile pentru pinteni este

necesară deoarece:

- se asigură o suprafaţă optimă pentru apli-

carea elementelor de suport dento-paro-

dontal;

- previne apariţia contactelor premature şi a

interferenţelor;

- pintenii devin mai puţin sesizabili tactil de

către pacient.

Un pinten aplicat pe o suprafaţă înclinată

va avea tendinţa să alunece sub acţiunea

forţelor ocluzale. Forţele orizontale rezultate

pot determina migrarea dintelui suport sau

chiar pierderea acestuia prin suprasolicitare.

Pregătirea lăcaşurilor pentru pinteni va con-

duce la o solicitare a dintelui în axul de im-

plantare, va asigura un suport dento-parodon-

tal mai eficient şi va preveni migrarea dentară

(fig. 17).

a. Efect disortodontic b. Solicitare fiziologică

Fig. 17. Prepararea lăcaşurile pentru pinteni supracin-

gulari

În plus un pinten aplicat pe o suprafaţă

dentară nepreparată va fi în relief determinând

interferenţe, retenţia alimentelor şi dificultăţi de

adaptare din partea pacientului (fig. 18).

Fig. 18. Plasarea pintenilor supracingulari în interiorul

conturului dintelui

Pregătirea unui lăcaş pentru pinten va

determina plasarea acestuia în interiorul contu-

rului dintelui, fiind mai greu sesizabil de către

pacient, fără a produce interferenţe ocluzale

sau contacte premature.

Lăcaşurile pentru pinteni laterali:

Vor fi realizate pe feţele ocluzale ale mo-

larilor şi premolarilor în fosetele meziale sau

distale. Au formă aproximativ triughiulară, cu

vârful rotunjit, apropiat cât se poate de mult de

centrul feţei ocluzale, cu fundul concav ca o

lingură.

Prepararea lăcaşurilor pentru pintenii

plasaţi pe dinţii laterali va determina o reduc-

ere a înălţimii crestei marginale corespunză-

toare în vederea obţinerii spaţiului necesar

pentru a asigura o cantitate suficientă de mate-

rial la îmbinarea dinte pinten şi conectorul său

secundar.

În plan orizontal lăcaşul va fi astfel real-

izat încât pintenul să facă cu conectorul său

secundar un unghi drept sau ceva mai mic de

900 (fig. 19).

Fig. 19. Unghiul de întâlnire dintre pinten şi conectorul secundar

Un unghi obtuz favorizează alunecarea

protezei pe dintele stâlp sau declanşează forţe

disortodontice ca urmare a acţiunii pintenului

pe un plan înclinat. Lăcaşul ar trebui realizat

numai în smalţ. Forma concavă a lăcaşului

este necesară mai ales în edentaţiile termi-

nale, astfel încât pintenul să se mişte

asemănător unei articulaţii, mai ales în timpul

basculării prin înfundare a şeilor.

Lăţimea lăcaşului trebuie să fie 1/3 din

lăţimea vestibulo-orală, lungimea 1/4 din di-

ametrul mezio-distal al dintelui, iar adâncimea

la nivelul crestei marginale de 1,5 mm.

Este important ca adâncimea lăcaşului să

nu ajungă la dentină, dar în acelaşi timp să asig-

ure o grosime suficientă pintenului, pentru o

bună rezistenţă mecanică (fig. 20).

Fig. 20. Adâncimea lăcaşurile pentru pinteni ocluzali

Această grosime se verifică cu ajutorul

unei folii de ceară pe care pacientul închide

gura în ocluzie centrică (fig. 21).

Lipsa de adâncime a lăcaşului datorată

abraziunii dintelui poate fi compensată prin

creşterea lăţimii acestuia.

Dacă în urma preparării lăcaşului se

ajunge în dentină este necesar să se aplice o

obturaţie de amalgam, o incrustaţie sau o mi-

croproteză pentru a evita apariţia cariilor.

Fig. 21. Verificarea adâncimii lăcaşurilor pentru pinteni

ocluzali

Locul de plasare a lăcaşurilor în edentaţi-

ile laterale intercalate este de obicei în fosetele

marginale de lângă edentaţie, iar în edentaţiile

terminale în foseta mezială a dinţilor stâlpi (fig.

22).

Fig. 22. Plasarea pintenilor ocluzali în foseta mezială

Adâncimea lăcaşurilor trebuie verificată

în poziţiile diagnostice ale mandibulei, precum

şi în mişcările de lateralitate şi propulsie. Un

pinten plasat într-un lăcaş ocluzal insuficient

preparat poate genera contacte premature (fig.

23).

Fig. 23. Adâncimea corectă a lăcaşurilor pentru pinteni

ocluzali

În cazul dinţilor rotaţi lăcaşurile pot fi re-

alizate în fosetele marginale sau în oricare altă

zonă a feţei ocluzale în funcţie de spaţiu şi cer-

inţe fizionomice.

Lăcaşurile realizate pe dinţii stâlpi indi-

recţi vor avea aceleaşi caracteristici ca şi cele

de pe dinţii stâlpi direcţi, cu precizarea că pin-

tenii vor trebui amplasaţi cât mai departe de

linia de rotaţie a protezei, de obicei în foseta

mezială a primului premolar.

Lăcaşurile realizate pe dinţii abrazaţi vor

fi mai late şi mai puţin adânci. Deşi în cazul

dinţilor abrazaţi se indică de cele mai multe ori

acoperirea cu microproteze, se consideră că

fenomenul de abrazie apare la vârste când

carioactivitatea este scăzută, iar dentina este

dură şi rezistentă la atacul acid.

Lăcaşurile la dinţii înclinaţi se aplică în

fosetele opuse direcţiei de înclinare pentru a

nu accentua şi mai mult versia dintelui.

Lăcaşurile interdentare se prepară pe

hemiarcade integre unde se aplică croşete de

tip Bonwill. Lăcaşurile pentru pinteni vor fi fă-

cute numai după ce s-au creat spaţiile nece-

sare pentru braţele croşetului care pleacă din

pinten.

Lăcaşurile pe dinţii anteriori:

Dinţii anteriori nu sunt apţi să asigure

aplicarea unui pinten, datorită morfologiei lor,

totuşi, în unele cazuri, pot fi utilizaţi pentru spri-

jinul protezei.

Lăcaşurile supracingulare se aplică pe

dinţi cu cingulum bine reprezentat şi sunt, de

fapt, nişte trepte supracingulare, realizate cel mai

adesea pe caninii superiori (fig. 24).

Fig. 24. Prepararea lăcaşurilor pentru pinteni supracingu-

lari

Lăcaşurile incizale pot fi realizate pe

orice dinte frontal cu condiţia ca pintenul sau

gheruţa incizală să nu jeneze rapoartele

ocluzale funcţionale (fig. 25).

Fig. 25. Prepararea lăcaşurilor pentru pinteni incizali

Lăcaşurile pe dinţii care prezintă pro-

cese carioase:

Se realizează în obturaţiile de amalgam

sau incrustaţiile care au fost realizate după

prepararea cavităţilor carioase.

Acoperirea dinţilor stâlpi cu microproteze

a) Indicaţii

- pacient cu boală carioasă, cu nivel de

afectare mediu sau crescut;

- igienă orală deficitară;

- dinţii nu prezintă retentivităţi naturale;

- remodelarea feţelor laterale necesită

sacrificii mari de substanţă;

- realizarea lăcaşurilor ocluzale implică

sacrificiu mare de substanţă;

- nivelarea planului de ocluzie

presupune preparări importante;

- dinţii restanţi prezintă mobilitate

patologică şi necesită imobilizare;

- există microproteze vechi, necores-

punzătoare;

- dinţii prezintă abrazie accentuată;

- este necesară realizarea unor

rapoarte ocluzale normale;

- viitoarea proteză va fi prevăzută cu

mijloace speciale de MSS.

b) Caracteristici:

- Lăcaşurile pentru pintenii ocluzali se

prepară cu o adâncime mai mare

decât pe dinţii naturali;

- Convexitate vestibulară adecvată

tipului de croşet, dar nu mai mare de

1 mm, în general plasată spre mezial

sau distal;

- Planurile de ghidaj pe feţele proximale

se realizează în funcţie de axa de

inserţie a viitoarei proteze;

- Faţă orală se modelează perfect plană,

sau prevăzută cu un prag situat la 1

mm de parodonţiul marginal, paralelă

cu axa de inserţie (fig. 26).

Toate aceste elemente vor fi modelate

cu ajutorul paralelografului şi al spatulelor spe-

ciale de ceară.

Aplicarea de dispozitive radiculare

Dispozitivele radiculare sunt aplicate pe

rădăcini preparate până la nivelul parodonţiului

marginal atât vestibular cât şi oral. Aceste dis-

pozitive vor fi acoperite de şeile protezei asig-

urând un sprijin parodontal excelent, stabilitate şi

uneori retenţie prin aplicarea unui sistem de

capse (fig. 27, 28).

Se recurge la dispozitive corono-radicu-

lare atunci când (fig. 29, 30):

- raportul coroană - rădăcină este modificat

în favoarea coroanei;

- dinţii prezintă mobilitate patologică;

- se impun măsuri de ancorare fizionomice

ale protezei.

Fig. 26. Modelarea plană şi cu prag cervical a feţei orale

Fig. 27. Prepararea lojei radiculare

Fig. 28. Aplicarea dispozitivelor de retenţie ancorate radicular

a) b)Fig. 29. Model de supraprotezare pe attach-

ment-uri

Fig. 30.

a) Capse pentru retenţia matricii

b) Sistem metalic ce găzduieşte capsele

de retenţie

După adaptarea provizorie a microprote-

zelor acestea se cimentează definitiv înaintea

amprentei funcţionale. Numai microprotezele

care prezintă mijloace speciale de MSS nu vor

fi cimentate definitiv, deoarece acestea trebuie

repuse în amprenta funcţională şi apoi pe

modelul de lucru în vederea realizării protezei.

Amprentarea preliminară

Clasificarea şi adaptarea portamprentelor

Ca suport pentru materialele de am-

prentă, sunt necesare portamprente, care pot fi

clasificate în portamprente preliminare şi por-

tamprente funcţionale.

Portamprenta reprezintă suportul rigid,

nedeformabil necesar manipulării materialului

de amprentă. În funcţie de modalitatea de re-

alizare a obiectivelor amprentării, portam-

prentele se pot clasifica în portamprente stan-

dard, portamprente semifuncţionale şi portam-

prente individuale funcţionale.

Portamprentele standard, de serie sau

universale, sunt confecţionate în seturi de o

mare varietate de forme şi mărimi pentru maxi-

larul superior şi mandibulă, din metal cromat

sau nichelat, din aluminiu sau materiale plas-

tice. Cele metalice au avantajul că nu se de-

formează în timpul amprentării, pot fi adaptate

cu cramponul, pot fi sterilizate şi utilizate în

repetate rânduri.

Se descriu următoarele tipuri de portam-

prente standard:

- portamprenta standard metalică S. S.

Witte, în seturi de trei mărimi pentru maxilar şi

trei pentru mandibulă.

- portamprenta ortomorfă Devin, con-

fecţionată din folii de aluminiu, care se mode-

lează uşor în funcţie de varietatea clinică a

câmpurilor protetice. Uneori prin resorbţii neu-

niforme, câmpul protetic capătă forme particu-

lare greu încadrabile în seriile de portamprente

standard. Aceste portamprente ortomorfe re-

zolvă tocmai problema aceasta, încadrându-se

formelor particulare de arcadă alveolară rezid-

uală.

- portamprenta Schrainemakers prezintă

o trusă formată dintr-o serie de portamprente în

şase mărimi pentru maxilar şi şapte pentru

mandibulă, împreună cu un compas care mă-

soară deschiderea distală a câmpului protetic în

vederea alegerii portamprentei.

- portamprenta metalică cu dispozitiv

de retenţie, este utilizată în cazul amprentării

de materiale elastice. Retenţiile sunt sub formă

de perforaţii la 2 mm distanţă sau sub forma

unei sârme ce urmează conturul portam-

prentei.

- portamprenta cu dispozitiv de irigare

cu apă, este utilizată în cazul amprentării cu

hidrocoloizi reversibili. Este formată dintr-o

portamprentă obişnuită care însă este circum-

scrisă de o conductă de apă, cu două deviaţii

pentru apa caldă şi rece.

- portamprenta din material plastic are

avantajul că se poate adapta uşor, prin retuş,

la varietatea mare a câmpurilor protetice. Au

dezavantajul că nu se pot steriliza având o în-

trebuinţare unică.

- portamprenta globală (S. R. Ivotray)

este alcătuită din două portamprente câte una

pentru fiecare maxilar, solidarizate reglabil în-

tre ele.

În cadrul Bazei Clinice de Învăţământ

Stomatologic din Iaşi utilizăm portamprente stan-

dard din metal nichelat puse la dispoziţie de I. T.

M., seriile de portamprente fiind diferite prin forma

gutierei (jgheabului) în patru mărimi pentru maxi-

lar (1, 2, 3, 4) şi şase pentru mandibulă (00, 0, 1,

2, 3, 4), cât şi un număr variat de portamprente

din material plastic, adaptate după necesităţile im-

puse de varietatea formelor clinice.

Portamprentele semifuncţionale se

confecţionează din mase plastice acrilice uşor

transparente şi se pot completa prin adaus de

mase termoplastice sau prin retuşare, apropi-

indu-se astfel de portamprentele funcţionale.

Portamprentele individuale

funcţionale sunt confecţionate pe modelul

preliminar utilizând acrilatul auto şi termo-

polimerizabil, masele plastice (placa de bază)

sau metalul prin tehnologii de turnare sau

ştanţare.

Portamprentele funcţionale trebuie să

acopere în întregime suprafaţa câmpului pro-

tetic până în zonele de mucoasă pasiv-mobilă,

în zonele edentate, respectiv faţa vestibulară a

dinţilor restanţi, în zonele edentate. Sunt pre-

văzute cu mâner şi butoni de presiune, iar une-

ori pot prezenta şi borduri de ocluzie.

Alegerea portamprentei se face în funcţie

de tehnica de amprentare adoptată din seriile

de portamprente standard disponibile. Se va

alege separat pentru maxilar şi pentru

mandibulă pe baza examenului clinic amă-

nunţit sau măsurarea cu compasul.

Adaptarea în cavitatea bucală are rolul

de a dezinhiba bolnavul care poate fi şocat de

dimensiunile portamprentei şi în acelaşi timp

de a orienta practicianul în tehnica ce va urma

(centrare, compresiune, dezinserţie).

Adaptarea se va face în sens: transversal,

sagital şi vertical.

În plan transversal marginile portam-

prentei trebuie să fie la 4-5 mm distanţă de

câmpul protetic, asigurând spaţiul necesar

pentru realizarea unei grosimi optime şi uni-

forme a materialului cât şi a unei presiuni mod-

erate. În sens sagital port-amprenta trebuie să

fie la 4 mm de versantul vestibular al crestei

alveolare în zona frontală, iar distal să de-

păşească cu 2 mm şanţurile retrotuberozitare

şi cu 4 mm foveele palatine până în zona de

reflexie a vălului palatin moale. În sens verti-

cal, portamprenta trebuie să fie la o distanţă de

4 mm de bolta palatină, iar marginile portam-

prentei la 2 mm sub nivelul zonei de reflexie a

mucoasei mobile.

Pentru a elimina riscul unei centrări in-

corecte, când portamprenta este încărcată cu

material, putem de la început să confecţionăm

butoni de distanţare. Se utilizează în cazul

edentaţiilor totale, subtotale, terminale sau

frontale de amplitudine mare care compromit

stabilitatea portamprentei individuale. Butonii

de distanţare sunt reprezentaţi de pastile de

masă termoplastică sau ceară aşezate în zona

incisivo-canină şi a molarului de 6 ani (în cazul

edentaţiei totale şi subtotale), respectiv la

nivelul breşei edentate (în cazul edentaţiilor

terminale şi frontale). Prin ramolire şi centrare

corectă, crestele edentate se imprimă în bu-

toni, iar port-amprenta poate fi uşor repoziţion-

ată.

Adaptarea portamprentei la nivelul

marginilor se face prin îndoirea acestora cu

ajutorul unui crampon, sau când marginile por-

tamprentei sunt scurte prin completarea aces-

tora cu masă termoplastică. Există autori care

recomandă aplicarea unui rulou din masa ter-

moplastică pe versantul intern al marginii por-

tamprentei pe tot conturul acestuia, cu scopul

de a realiza o compresiune la nivelul zonei de

mucoasă pasiv-mobilă. S-ar crea în acest fel o

structură prin care un material fluid utilizat ulte-

rior, ar putea realiza mai uşor succiunea.

Plasarea ruloului din masă termoplastică, după

părerile altor autori, s-ar putea realiza şi de-a

lungul versantului extern al marginilor portam-

prentei. În acest fel apare un spaţiu prin înde-

părtarea uşoară a obrazului, spaţiul necesar

mobilizării nestingherite a formaţiunilor mobile

de la periferia câmpului protetic. Se pot obţine

astfel portamprente bine adaptate care să

ofere condiţii bune pentru o amprentare prelim-

inară corectă.

Dacă se trece la utilizarea unui material

alginic, portamprenta trebuie pregătită prin re-

alizarea unor retenţii suplimentare necesare

stabilităţii materialului pe suportul rigid. Aceste

retenţii se obţin prin crearea unor mici conuri

de masă termoplastică pe faţa internă a por-

tamprentei, prin aplicarea unor benzi de leu-

coplast pe margini şi faţa internă, prin uti-

lizarea de lacuri adezive sau prin utilizarea de

ceară bucoplastică fluidă ce are înglobate fire

de bumbac (metoda Jordon).

Amprenta preliminară

Amprenta preliminară, ca primă etapă în

algoritmul clinico-tehnologic de realizare a pro-

tezelor parţiale mobilizabile, trebuie să ţină

seama de particularităţile câmpului protetic

edentat parţial care este un câmp protetic re-

tentiv, precum şi de alternanţa celor două su-

porturi, muco-osos şi dento-parodontal.

În vederea înregistrării amprentei prelim-

inare, se va proceda mai întâi la alegerea por-

tamprentei care trebuie să fie suficient de

rigidă, să nu jeneze mişcarea formaţiunilor mo-

bile, să cuprindă în totalitate câmpul protetic,

să asigure o grosime suficientă materialului de

amprentă, iar marginile acestuia să se

oprească la 2-3 mm de linia ghirlandată. Se va

verifica portamprenta astfel aleasă, în cavi-

tatea orală, iar în cazul în care condiţiile de

mai sus nu sunt îndeplinite, se va realiza

adaptarea portamprentei prin completare cu

mase termoplastice (fig. 31).

Prin definiţie, amprenta preliminară

reprezintă negativul câmpului protetic edentat

înregistrat cu un material specific de am-

prentare într-o portamprentă standard în

condiţiile mobilizării periferiei de către medic.

Obiectivele amprentării sunt realizate

parcelar în cursul fazei de amprentare prelimi-

nară.

Fig. 31. Adaptarea portamprentei standard cu mase termoplastice

Obiectivele mecanice:

Amprenta preliminară va trebui să asig-

ure condiţiile necesare menţinerii protezei

parţiale mobilizabile prin utilizarea mijloacelor

obişnuite de menţinere, sprijin şi stabilizare. Se

realizează o bună adeziune, amprenta prelimi-

nară reuşind să surprindă toate suprafeţele

plane şi orizontale ale câmpului protetic, deşi

nu are fidelitatea necesară datorită materialului

mai puţin fidel pe care-l utilizăm. Amprenta

preliminară nu reuşeşte să redea condiţiile re-

alizării unei succiuni optime. Succiunea care

se obţine este tranzitorie şi externă datorită

portamprentei voluminoase şi a materialului

mai vâscos şi cu fidelitate mai redusă utilizat.

Chiar dacă se obţine un simulacru de succiune

acesta se pierde deoarece portamprenta nu se

cofrează la turnare. Ocolirea formaţiunilor mo-

bile de la periferia câmpului protetic se real-

izează parţial din cauza materialului mai vâs-

cos, portamprentei voluminoase ce jenează

mobilizarea funcţională a periferiei şi a

mişcărilor nefuncţionale care se practică în

această fază. Tonicitatea musculară nu se în-

registrează pe amprenta preliminară, iar echili-

brul neuro-muscular nu se poate obţine în

această etapă de tratament.

Amprenta preliminară asigură condiţiile

de stabilitate prin înregistrarea suprafeţelor ver-

ticale şi retentive ale câmpului protetic, dar da-

torită fidelităţii relative a materialului de am-

prentă este incompletă, fiind definitivată în cur-

sul amprentării funcţionale.

Amprenta preliminară asigură parţial

condiţiile de sprijin prin înregistrarea tuturor

suprafeţelor de sprijin, dar nu poate realiza

compresiuni selective şi uneori nu poate să se

extindă în zone periferice ale câmpului protetic

(nişa retromolară, parafrenulare, etc.).

Obiectivele funcţionale: nu pot fi real-

izate de către amprenta preliminară.

Obiectivele biologice sunt realizate in-

suficient de amprenta preliminară din cauza

parametrilor aproximativi ai amprentării.

Toate obiectivele realizate în această

fază de amprentare constituie condiţii pentru

amprentarea funcţională optimă şi trebuie sto-

cate prin intermediul modelului preliminar pe

care se vor realiza corecturile ulterioare nece-

sare în vederea completării obiectivelor ur-

mărite.

Clasificarea amprentelor preliminare

În funcţie de zona înregistrată, am-

prentele preliminare pot fi: unimaxilare, maxilară

sau mandibulară, acestea fiind amprentele pre-

liminare uzuale, obişnuite şi bimaxilare (globale)

utilizate de excepţie prin intermediul unor por-

tamprente speciale.

În funcţie de compresiunea exercitată în

timpul amprentării, amprentele preliminare pot

fi: compresive, utilizate în câmpuri protetice

dure şi înregistrate cu material termoplastic

sau siliconi şi decompresive, utilizate în câm-

puri protetice moi prin intermediul unor materi-

ale de mare fluiditate.

În raport de numărul de materiale uti-

lizate, deosebim amprente preliminare simple

ce utilizează un singur material şi amprente

preliminare compozite cu mai multe materiale,

de regulă de consistenţe diferite.

În raport de materialul de amprentă uti-

lizat, amprentele preliminare se pot clasifica în

amprente preliminare înregistrate în gips, am-

prente preliminare din alginat, amprente cu

materiale termoplastice şi amprente cu mase

siliconate.

Materiale de amprentare preliminară:

În funcţie de condiţiile clinice şi de obiec-

tivele urmărite se va prefera unul din urmă-

toarele materiale: gips, mase alginice, mase

termoplastice, siliconi. Tehnica va fi diferită în

funcţie de materialul ales. Prepararea materi-

alelor trebuie să se facă conform prescripţiilor

de utilizare, obţinând în funcţie de necesităţile

clinice, o variaţie a gradului de vâscozitate a

materialului utilizând amelioratori de priză.

Mişcările realizate în timpul ampren-

tării

Realizarea funcţionalizării periferiei câm-

pului protetic precizează limita şi grosimea

marginilor viitoarei proteze, influenţând

menţinerea şi stabilitatea acesteia.

Schematizând posibilităţile de funcţion-

alizare ale periferiei câmpului protetic, putem

descrie trei tipuri principale de mişcări care se

pot realiza în cursul amprentării. Au ca scop

funcţionalizarea periferică fără a realiza

condiţiile din cadrul amprentării funcţionale.

Aceste mişcări trebuie să fie cu atât mai ener-

gice cu cât materialul de amprentă este mai

vâscos.

Mişcările nefuncţionale: sunt efectuate

de către medic şi au scopul de a modela core-

spunzător marginile amprentei. Se realizează

mobilizarea nodulului comisural care pune în

tensiune toţi muşchii orofaciali ce interferă cu

marginea protezei mobilizabile. Sunt executate

de medic pentru că marginile portamprentei je-

nează mişcările efectuate de bolnav. Se exe-

cută masaje prin intermediul obrajilor pe toată

periferia vestibulară a amprentei. Pentru

mandibulă se utilizează şi deplasări ale limbii

lateral, balansarea mandibulei şi contracţia or-

bicularului buzelor.

Mişcările funcţionale neautomatizate:

sunt mişcări recomandate de medic bolnavului

sub formă de teste care sintetizează tipurile de

mişcări posibile în cursul exercitării funcţiilor.

Mişcările funcţionale automatizate:

sunt mişcări care utilizează toată gama de

mişcări capabile să le execute sistemul stom-

atognat materializate prin: fonaţie, mimică,

masticaţie, deglutiţie.

Tehnici de amprentare preliminară

Înaintea fazei de amprentare propriu-zisă

se procedează la o serie de pregătiri în ved-

erea realizării amprentării.

Se va pregăti instrumentarul necesar (in-

strumente de consultaţie, două tăviţe renale,

compas, creion chimic, spatulă, fuloar, pentru

prepararea materialului de amprentă) şi se va

face o pregătire a bolnavului.

În următoarea etapă vom proceda la

pregătirea psihică, medicamentoasă şi fizică a

bolnavului, în vederea amprentării. Vom

încerca obţinerea colaborării pacientului, a

calmării acestuia, iar cu ajutorul unor sub-

stanţe medicamentoase vom combate anxi-

etatea şi reflexul de vomă şi vom diminua se-

creţia salivară. Pregătirea fizică a bolnavului

presupune aşezarea în poziţie corectă a aces-

tuia, protecţia vestimentară cu halate, babete,

şorţuri, tăviţă renală pentru colectarea salivei şi

a surplusului de material de amprentă. O

atenţie deosebită o vom acorda pregătirii câm-

pului protetic în sensul îndepărtării mucusului

salivar şi al realizării unei vasoconstricţii a mu-

coasei, prin duşuri bucale reci. De asemeni,

vom realiza deretentivizarea câmpului protetic,

prin introducerea la nivelul zonelor retentive

create de dinţii restanţi sau de restaurările fixe,

a unor materiale de obturaţie provizorie ca

plastobtur, cavidur, provimat.

În caz de reflex de vomă accentuat se

poate desensibiliza vălul palatin prin utilizarea

anestezicelor de contact prin badijonare sau

prin spray. Medicul trebuie să cunoască foarte

bine timpii operatori, succesiunea lor şi să aibă

un ajutor pentru prepararea materialului de

amprentă.

Având în vedere particularităţile câmpului

protetic edentat parţial întins, utilizarea materi-

alelor alginice (fig. 32) este cea mai frecventă,

datorită proprietăţilor privind aspectul şi gustul

plăcut, vâscozitatea medie şi în mod deosebit

elasticitatea. Pentru portamprentele care nu

sunt prevăzute cu retenţii, acestea se vor real-

iza extemporaneu, pentru retenţionarea algi-

natului. Pregătirea materialului va trebui să ţină

seama de recomandările firmei producătoare

privind proporţia pulbere-apă, timpul de spatu-

lare, timpul de manipulare şi de priză. Materi-

alul odată preparat, se introduce în portam-

prentă, se netezeşte suprafaţa sa cu mâna

umedă, se redă impresiunea crestei în zona

edentată, după care se poziţionează centric

portamprenta în cavitatea orală, exercitând

presiuni dinspre posterior spre anterior, pentru

îndepărtarea surplusului de material. În timpul

amprentării vor fi realizate o serie de mişcări

de către medic, masaje, tracţiuni, rotaţii ale

buzelor şi obrazului în scopul obţinerii unei am-

prente preliminare cât mai exacte. După priza

materialului, dezinserţia amprentei se va face

printr-o mişcare unică, pentru evitarea tensiu-

nilor interne. Amprenta se va spăla pentru în-

depărtarea mucusului, salivei sau sângelui, se

va examina atent, după care se expediază lab-

oratorului pentru turnarea imediată a modelu-

lui.

Fig. 32. Amprentarea preliminară cu material alginic

Amprentarea funcţională

Clasificarea amprentelor funcţionale

Numărul foarte mare şi varietatea tehni-

cilor de amprentare funcţională fac aproape

imposibilă o clasificare unitară. De aceea, de

cele mai multe ori se utilizează o grupare a

amprentelor funcţionale.

În raport de gradul de mobilizare al

periferiei câmpului protetic, amprentele

funcţionale se clasifică în amprente funcţionale

mucostatice şi amprente funcţionale mucodi-

namice.

Amprentele funcţionale mucostatice se

înregistrează cu ajutorul portamprentelor indi-

viduale cu margini scurte pentru a nu influenţa

periferia câmpului protetic, utilizând material

de amprentare de mare fluiditate (mucoseal).

Prin amprentarea mucostatică se obţin am-

prente de adeziune care nu utilizează şi nu

pun în valoare succiunea, tonicitatea muscu-

lară etc. Marginile amprentei sunt subţiri, înalte

şi necesită retuşarea ulterioară a marginilor

protezelor. Au o utilizare extrem de redusă da-

torită dezavantajelor amintite.

Amprentele funcţionale muco-dinamice

se înregistrează cu portamprente individuale

funcţionalizate pe baza funcţionalizării per-

iferiei mobile prin teste. Aceste teste se uti-

lizează în etapa de amprentare propriu-zisă.

Intensitatea mobilizării periferiei este direct

proporţională cu gradul de vâscozitate al mate-

rialului utilizat. Datorită mobilizării corespunză-

toare se pot obţine amprente cu margini bine

delimitate, ce ocolesc formaţiunile mobile, per-

iferice, asigurând o bună menţinere printr-o

succiune de efect. Sunt criticate din cauza

variaţiilor de presiune ce se pot realiza printr-o

compresiune neglijentă de către un operator

neatent şi mai puţin versat.

După poziţia mandibulei în timpul am-

prentării, amprentele funcţionale se împart în

amprente cu gura deschisă, amprente cu gura

închisă şi amprente combinate.

Amprentele funcţionale cu gura deschisă

sunt cele mai frecvent utilizate datorită uşur-

inţei de înregistrare şi posibilităţilor de mobi-

lizare a periferiei prin teste.

Amprentele funcţionale cu gura închisă

sunt de regulă amprente înregistrate sub pre-

siune ocluzală. În scopul înregistrării am-

prentelor cu gura închisă sunt necesare por-

tamprente rezistente prevăzute cu valuri de

ocluzie. Se mai pot utiliza în acelaşi scop pro-

tezele vechi.

Se mai descrie şi o tehnică mixtă care

debutează într-o primă etapă cu o amprentare

cu gura închisă completată cu o amprentare cu

gura deschisă pentru modelarea periferiei mo-

bile, portamprenta fiind menţinută în această

etapă prin compresiuni digitale.

După numărul de materiale utilizate,

amprentele funcţionale se pot clasifica în am-

prente funcţionale simple şi amprente

funcţionale compozite.

Amprentele funcţionale simple utilizează

în cursul procedurii de amprentare un singur

material, în timp ce amprentele funcţionale

compozite utilizează cel puţin două materiale

diferite.

Tehnicile moderne sunt de obicei tehnici

compozite, fiecare material având consistenţă

şi fluiditate diferită, urmărind obiective diferite.

După gradul de compresiune, am-

prentele funcţionale se împart în amprente

funcţionale compresive, amprente funcţionale

decompresive şi amprente funcţionale cu

compresiune selectivă.

Amprentele funcţionale compresive se

adresează câmpurilor dure, utilizând portam-

prente rezistente şi materiale cu vâscozitate

ridicată.

Amprentele funcţionale decompresive

sunt rezervate câmpurilor protetice moi. Uti-

lizează portamprente la distanţă şi materiale

fluide.

De cea mai largă utilizare se bucură am-

prentele funcţionale cu compresiune selectivă.

Obţinerea compresiunii selective derivă din uti-

lizarea materialului în raport cu rezilienţa câm-

pului protetic, distanţarea portamprentei prin

foliere sau radiere, despovărarea selectivă cu

ajutorul orificiilor practicate în baza portam-

prentei individuale.

În raport de funcţia stimulată în de-

clanşarea testelor automatizate, amprentele

funcţionale pot fi: fonetice (Harve, Devin), de

masticaţie (Max Speng), de deglutiţie (Hro-

matke).

După înregistrarea separată sau con-

comitentă a celor două câmpuri protetice, am-

prenta funcţională poate fi unimaxilară sau

maxilară, globală.

După zona câmpului protetic am-

prentată, amprentele funcţionale pot fi am-

prente funcţionale care înregistrează în totali-

tate câmpul protetic sau amprente parcelare

care se adresează numai anumitor zone ale

câmpului protetic.

Cel mai frecvent se utilizează am-

prentarea periferică în scopul obţinerii succiu-

nii şi a modelării marginale şi amprenta cen-

trală. Menţionăm că în amprentările parcelare,

tehnicile succesive se completează reciproc în

scopul obţinerii unei amprentări corecte.

Se mai descriu tehnici de autor cu indi-

caţii şi utilizări restrânse.

Portamprenta individuală

Portamprentele individuale (fig. 33) sunt

variate ca formă şi concepţie. Ele se con-

fecţionează din placă de bază sau acrilate auto

sau termopolimerizabile (mai ales pentru

mandibulă).

În raport de concepţia ce stă la baza am-

prentării, se cunosc mai multe metode de con-

fecţionare a portamprentelor.

Astfel sunt descrise: portamprente în

contact complet, portamprente complet dis-

tanţate, portamprente cu contact marginal

şi portamprente distanţate parcelar.

Fig. 33. Portamprenta individuală

Portamprentele complet distanţate se uti-

lizează când urmează a fi folosite materiale

vâscoase (mase termoplastice, siliconi) ca şi în

amprentele decompresive, situaţie în care, în

dreptul incisivilor laterali şi al molarilor de 6 ani

pe faţa mucozală a portamprentei se plasează

butoni de distanţare.

Portamprentele cu contact marginal sunt

portamprente individuale care păstrează con-

tactul portamprentei cu câmpul protetic pe o

distanţă de 3 mm de la periferia acestuia. În

rest portamprenta este distanţată de câmp. Se

obţine în felul acesta o compresiune mai mare

la periferie (mucoasa pasiv-mobilă) ce are

drept consecinţă obţinerea unei succiuni

marginale optime.

Portamprentele parcelelor distanţate sunt

utilizate în amprentele cu compresiune selec-

tivă. Sunt confecţionate la distanţă de zonele

sensibile sau cu rezilienţă mare.

Indiferent de modalitatea de construcţie

a portamprentei individuale, marginile portam-

prentei trebuie să fie îngroşate, rotunjite, iar ra-

portul cu linia ghirlandată să corespundă con-

cepţiei de amprentare. Mânerul trebuie să fie

plasat în zona incisivilor centrali având forma

şi direcţia lor.

Mişcări efectuate

în amprentarea funcţională

Mişcările efectuate în cursul amprentării

funcţionale pot fi efectuate de medic sau de

pacient (teste automatizate sau semi-

funcţionale).

Mişcările efectuate de medic sunt puţin

permise în amprentarea funcţională. Se admit

uşoare compresiuni şi tracţiuni la periferia

câmpului protetic când materialul de amprentă

este vâscos (stents, silicon vâscos), când pa-

cienţii nu pot efectua mişcările necesare da-

torită unor paralizii, hipotomii musculare, în im-

posibilitatea coordonării unor grupe musculare

la pacienţii în vârstă.

Mişcările efectuate de pacient şi suger-

ate, comandate, dirijate de medic sunt cele

mai uzuale. Sunt mişcări selectate din

mişcările efectuate în timpul exercitării funcţi-

ilor selectate din stomatognat şi sunt efectuate

atât în timpul adaptării portamprentei individ-

uale cât şi în timpul amprentării funcţionale

periferice şi centrale.

Franz Herbst a fost cel care a sistemati-

zat cel mai bine aceste teste funcţionale, pre-

cizând şi zona pe care o modelează fiecare,

separat pentru maxilar şi pentru mandibulă.

Autorul atrage atenţia asupra faptului că este

necesar ca mişcările să se efectueze lent, cu

amplitudine normală şi în succesiunea dată.

Ele încetează în momentul începerii prizei ma-

terialului. Pentru a asigura cooperarea corectă

a bolnavului este necesar ca înainte de am-

prentare, acesta să fie instruit prin repetarea

testelor (fig. 34).

Fig. 34. Mişcările funcţionale efectuate în timpul amprentării funcţionale

Testele lui Franz Herbst pentru maxi-

lar sunt următoarele:

- deschiderea uşoară a gurii, pune în

tensiune periferia câmpului protetic la nivelul

premolarului 2 şi al molarului 1;

- deschiderea largă a gurii realizează

modelarea la nivelul pungii Eisenring, prin

punerea în tensiune a ligamentului pterigo-

mandibular;

- surâs forţat, realizează modelarea la

nivelul zonei vestibulare laterale; acelaşi test

realizează o tracţiune posterioară plicii alveolo-

jugale;

- sugere, suflat, fluierat, sărut, mode-

lează marginile portamprentei în zona vestibu-

lară frontală; se realizează o tracţiune spre in-

terior a plicii alveolo-jugale;

- mobilizarea periferiei câmpului protetic

în zona distală prin probe Valsalva, tuse, test

fonetic: „a”, „ah”.

Aceste teste trebuie completate cu bal-

ansarea mandibulei dreapta-stânga ceea ce

realizează modelarea zonei distale a pungii

Eisenring prin intermediul apofizelor coronoide.

Testele F. Herbst pentru mandibulă

sunt următoarele:

- deschiderea largă a gurii, modelează

zona distală a pungii Fisch, versantul vestibu-

lar al tuberculului piriform prin contracţia

marginii anterioare a maseterului; se pune în

tensiune ligamentul pterigomandibular;

- umezirea roşului buzelor (de la o

comisură la alte), modelează zona milohioidi-

ană în dreptul molarilor;

- vârful limbii într-un obraz şi în celălalt

modelează aceeaşi zonă milohioidiană între

canin-premolar;

- limba către nas pune în tensiune zona

Slack în porţiunea sa anterior de canin, mod-

elând mai cu seamă zona genioglosului;

- sugere, fluierat, modelează zona

vestibulară centrală;

- deglutiţie, modelează zona pungii

Neill şi Bowen.

Mişcările automatizate efectuate de

pacient sunt reprezentate de utilizarea testelor

fonetice, testelor de masticaţie şi testelor de

deglutiţie. Aplicarea testelor funcţionale autom-

atizate în amprentarea funcţională necesită

portamprente cu o bună menţinere şi stabilitate

datorită faptului că aceste amprente sunt de

durată. Pentru înregistrarea lor se folosesc

cerurile buco-plastice şi materialele cu priză

retard. Există autori care consideră că o miş-

care funcţională nu poate fi perfectă dacă port-

amprenta este nouă pentru bolnav. Deşi testul

este realizat într-o singură şedinţă, mişcarea

nu poate fi armonică căci bolnavul prin

prezenţa portamprentei are o nouă configuraţie

a cavităţii orale la care el nu s-a adaptat. Cele

mai bune rezultate în practicarea acestor tipuri

de mişcări pentru modelarea periferiei se obţin

cu ajutorul portamprentelor ce i se dau acasă

sau cu ajutorul unor proteze tranzitorii sau

vechi şi material cu priză retard.

Testele fonetice Devin şi Herve sunt

diferenţiate pentru maxilar şi mandibulă şi de-

termină modelarea periferiei mobile urmând o

tehnică asemănătoare testelor Herbst.

Mişcările masticatorii se vor realiza cu

ajutorul unor portamprente individuale rezis-

tente prevăzute cu valuri de ocluzie, cu ajutorul

unor proteze vechi sau tranzitorii.

Urmărind obţinerea unei proteze

mandibulare extinse în special în zona lin-

guală, Hromatka propune amprenta de deglu-

tiţie.

Mişcările combinate utilizate în am-

prentarea funcţională se adresează cazurilor

cu materiale vâscoase sau în cazuri în care

colaborarea bolnavului nu este posibilă (hipo-

tonii, paralizii, etc.). Se referă la combinarea

mişcărilor efectuate de medic cu mişcările au-

tomatizate practicate de bolnav. Se mai pot re-

aliza combinaţii de mişcări funcţionale (semi-

automatizate) cu mişcări automatizate.

Materiale utilizate în amprentarea funcţion-

ală

În scopul amprentării funcţionale a câm-

pului protetic edentat parţial întins se utilizează

materiale de amprentă din toate categoriile de-

scrise de Poggioli: materiale rigide (gips,

acrilat, mucoseal), semirigide (eugenat de

zinc, ceruri, mase termoplastice), elastice (sili-

coni, thiocauciucuri, materiale cu priză retard).

În raport de tehnica pentru care optăm

vom alege materiale cu proprietăţi fizico-chim-

ice (fluiditate, timp de priză, toxicitate, elastici-

tate) potrivite.

Tehnica amprentării funcţionale

După alegerea tehnicii de amprentare

funcţională se trece la pregătirea generală şi

locală a bolnavului în vederea developării fără

riscuri a tehnicii pentru care s-a optat. Se

pregătesc materialele şi instrumentarul nece-

sar după care se procedează la verificarea şi

adaptarea portamprentei individuale.

Verificarea şi adaptarea portamprentei

individuale

Verificarea şi adaptarea portamprentei

individuale se realizează mai întâi într-o fază

extraorală şi apoi intraoral.

În cadrul verificării extraorale se exam-

inează portamprenta din punctul de vedere al

corectitudinii execuţiei şi al respectării indicaţi-

ilor date în prealabil tehnicianului privind mate-

rialul utilizat, distanţarea totală sau parţială,

plasarea butonilor, plasamentul mânerului etc.

Se controlează cu atenţie şi se înde-

părtează eventualele neregularităţi de la

nivelul bazei, marginilor, etc., urmărind de

asemenea raportul marginilor cu linia ghirlan-

dată şi stabilitatea portamprentei necesare

unei bune amprentări.

Verificarea intraorală urmăreşte ace-

leaşi obiective ca şi verificarea extraorală, pre-

cum şi modul în care ele se realizează la

nivelul cavităţii orale. Se practică o verificare

statică şi una dinamică, urmărind mai ales

rapoartele marginilor portamprentei cu zona de

mucoasă pasiv-mobilă.

Şi în amprentarea funcţională va trebui

să ţinem seama de particularităţile câmpului

protetic edentat parţial, privind prezenţa reten-

tivităţilor, a alternanţei suportului muco-osos şi

dento-parodontal, iar în cazul protezărilor

mixte, de existenţa concomitentă a unor

restaurări fixe şi a unor breşe edentate.

Există autori care consideră că întin-

derea şeilor protezei pe întreaga suprafaţă

oferită de câmpul protetic edentat parţial nu ar

fi necesară în cazul realizării protezei parţiale

mobilizabile scheletate. Clinica de Protetică din

Iaşi nu este de acord cu acest punct de

vedere, recomandând utilizarea în întregime a

câmpului protetic.

Adaptarea şi verificarea portamprentei

trebuie să se realizeze cu multă grijă, din

aproape în aproape, pentru fiecare zonă în

parte, urmărind mobilitatea elementelor per-

iferice ale câmpului protetic. Este deosebit de

important să se realizeze atât adaptarea stat-

ică cât şi una dinamică, utilizând testele Herbst

specifice topografiei zonei edentate.

Există o mare varietate de tehnici de am-

prentare funcţională, în cele ce urmează

oprindu-ne asupra acelora care prezintă impor-

tanţă clinică şi practică.

Amprenta finală prin tehnica dublului

amestec (wash technique)

Acest tip de amprentă se realizează cu

ajutorul unei portamprente preliminare şi a

două materiale de consistenţă diferită, unul

vâscos (silicon sau masă termoplastică) şi altul

mai fluid.

În cazul utilizării materialului siliconic (op-

tosil, dentaflex), se vor realiza retenţii la nivelul

portamprentei, se va pregăti materialul siliconic

prin malaxare manuală şi se va introduce în

portamprentă. Se poziţionează centric portam-

prenta pe câmpul protetic şi sub presiune digi-

tală se va funcţionaliza amprenta de către

medic. După priza materialului şi dezinserţia

amprentei se va proceda la prelucrarea aces-

teia prin suprimarea unor porţiuni din marginile

prea groase, scurtarea cu 2 mm a înălţimii

marginilor sau îndepărtarea unor fragmente

pătrunse interdentar. În vederea realizării celui

de al doilea timp al amprentării, se va aplica în

portamprenta astfel pregătită, material fluid

(xantopren, dentaflex pastă), înregistrându-se

o amprentă de spălare, care redă cu exactitate

şi periferia câmpului protetic (fig. 35).

Fig. 35. Amprentarea prin tehnica de

spălare – primul timp, de amprentare cu

material siliconic solid, scurtarea

marginilor şi realizarea şanţurilor de de-

scărcare; timpul doi, de amprentare cu

material siliconic de consistenţă fluidă

Utilizarea masei termoplastice în locul

siliconului vâscos presupune plastifierea aces-

teia într-o baie termostat, introducerea în por-

tamprentă şi poziţionarea pe câmpul protetic

sub presiune digitală.

Dezinserţia amprentei se va realiza

înaintea fluidificării complete a materialului ter-

moplastic, în vederea evitării unor accidente

provocate de material, care după priză devine

rigid şi deci, greu de îndepărtat de pe câmpul

protetic edentat parţial, retentiv.

Amprenta se examinează, se corectează

prin încălzire în zonele unde este necesar

acest lucru, după care se va trece la realizarea

amprentei de spălare, prin introducerea în por-

tamprentă a unui material fluid (silicon).

Amprenta finală cu portamprentă indi-

viduală completă

Este o metodă de amprentare într-un sin-

gur timp, care utilizează portamprentă individu-

ală din placă de bază (în edentaţia subtotală)

sau din acrilat. Aceste portamprente acoperă

în totalitate câmpul protetic şi dinţii restanţi şi

sunt prevăzute cu perforaţii la nivelul dinţilor. În

continuare se realizează adaptarea statică şi

dinamică a portamprentei, iar pentru înregis-

trarea amprentei se va utiliza material elastic

de tip siliconic. Deşi unii autori recomandă şi

alginatul ca material de amprentă în această

tehnică, Clinica de Protetică din Iaşi îl con-

traindică datorită deformabilităţii sale în strat

subţire.

Amprenta finală cu portamprentă decupată

vestibular

A fost iniţiată de Gyssi şi reluată de Os-

borne şi Lammie. Această tehnică utilizează o

portamprentă care acoperă în întregime

crestele edentate, faţa orală şi marginea in-

cizală a dinţilor restanţi, lăsând liberă faţa

vestibulară a acestora (fig. 36).

După verificarea statică şi dinamică a

portamprentei, se trece la amprentare, uti-

lizând ca material de amprentă siliconii,

masele termoplastice sau pastele de zinc-oxid-

eugenol, dacă retentivitatea câmpului protetic

nu este prea accentuată. În etapa următoare

se realizează o cheie vestibulară cu gips, sili-

con vâscos sau masă termoplastică. Înde-

părtarea amprentei se face pe fragmente, mai

întâi cheia vestibulară, apoi restul.

Fig. 36. Portamprentă decupată vestibular

Amprenta finală cu portamprentă de-

cupată dentar

Este o tehnică de amprentare în doi timpi

introdusă de Hindel, care utilizează două por-

tamprente. Prima este o portamprentă

funcţională decupată în dreptul dinţilor,

eliberându-le faţa vestibulară şi orală şi pre-

văzută cu butoni de presiune la nivelul crestei

edentate. Cea de a doua portamprentă este

standard, prevăzută cu două orificii în dreptul

butonilor de presiune ai primei portamprente.

Prima amprentă se înregistrează cu portam-

prenta funcţională adaptată în prealabil, static

şi dinamic, utilizând ca material de amprentă

zinc-oxid-eugenolul sau alt material. În timpul

al doilea se înregistrează o amprentă cu algi-

nat utilizând portamprenta standard, care va fi

poziţionată peste prima, astfel încât grupul

dentar să fie complet acoperit, iar butonii de

presiune să pătrundă prin orificiile speciale

create de portamprenta standard. Este o am-

prentă de compresiune la nivelul spaţiului

edentat.

Amprenta funcţională cu portampren-

tă decupată incizal

Amprenta funcţională cu portamprentă

decupată incizal, a fost propusă de Rapuano.

După adaptarea portamprentei individuale şi

amprentarea crestelor edentate cu zinc-oxid-

eugenol, cu ajutorul unei seringi, se introduce

materialul alginic prin deschiderea incizală,

care să acopere spaţiul peridentar.

Amprenta funcţională cu portamprentă

decupată incizal, variantă descrisă de Green-

field: Această metodă este asemănătoare cu

tehnica precedentă numai că alginatul se

aplică pe toată suprafaţa ocluzală a portam-

prentei, în scopul înregistrării concomitente a

relaţiei de ocluzie. La nivelul materialului al-

ginic, se plasează un fir metalic, pentru a

uşura îndepărtarea amprentei.

Tehnicile de amprentare descrise mai

sus sunt cu model obişnuit, în timp ce tehnicile

mai evoluate folosesc modelul corectat.

Tehnicile de amprentă cu model

corectat (secţionat)

În ultima vreme sunt utilizate din ce mai

mult tehnicile de amprentă cu model corectat

(secţionat), introduse de Applegate, Holmes,

etc. Aceste tehnici se adresează edentaţiilor

terminale, iar interesul pentru diversificarea

acestui tip de amprentă rezidă în dorinţa de a

se înregistra în relaţie funcţională suportul

muco-osos în raport cu suportul dento-paro-

dontal. În acest scop, se exercită presiuni

funcţionale ocluzale sau prin presiune digitală

pe şeile terminale, în prealabil tapetate cu ma-

terial de amprentă. Se obţine în felul acesta o

compresiune funcţională a muco-periostului de

la nivelul crestelor edentate, cu o solicitare

mult mai redusă a suportului dento-parodontal

în momentul procedurii, ceea ce face ca în mo-

mentul aplicării protezei mobilizabile, presiunile

să fie distribuite judicios asupra dinţilor şi

asupra suportului muco-osos.

După înregistrarea unei amprente finale

prin tehnica dublului amestec sau eventual a

unei amprente secundare, utilizând portam-

prente complete şi amprentarea într-un singur

timp, se obţine un model de lucru, pe care se

realizează un schelet prevăzut cu şei acrilice la

nivelul zonelor edentate terminal. În continuare

se secţionează modelul la nivelul crestelor

edentate terminale, la 1-2 mm distal de dinţii

restanţi, creându-se totodată, retenţii în mod-

elul restant. Scheletul cu şeile acrilice se

adaptează static şi dinamic în cavitatea bu-

cală. Se înregistrează apoi o amprentă

marginală cu ceară termoplastică, care real-

izează pe lângă o extensie maximă a şeilor şi

o oarecare succiune, urmată de amprentarea

funcţională cu zinc-oxid-eugenol sau ceruri

buco-plastice, plasate la nivelul şeilor. Schele-

tul este menţinut prin presiune digitală pe bor-

durile de ocluzie sau pe butonii de presiune.

Urmează poziţionarea scheletului şi turnarea

modelului funcţional, la nivel terminal. Gipsul

turnat va face corp comun cu modelul de lucru

prin intermediul retenţiilor create la acest nivel

(fig. 37, 38).

Tehnica modelului corectat cu

portamprentă funcţionalizată a fost in-

trodusă de Boucher şi Renner. După ce s-a

amprentat în maniera prezentată anterior şi s-a

turnat modelul de gips, cofrat, se îndepărtează

masa de amprentă, iar în spaţiul rămas se in-

troduce acrilat elastic. Se dezinseră scheletul

cu portamprenta astfel funcţionalizată şi se în-

registrează o nouă amprentă, care reprezintă

forma finală, urmărindu-se extensia maximă a

şeilor protetice.

Amprenta funcţională se înregistrează

după ce toate pregătirile proprotetice au fost

realizate (lăcaşuri, reşapări coronare, etc.).

Fig. 37. Amprenta cu model secţionat – etape clinice: scheletul metalic cu portamprentă individuală din placă de

bază sau acrilat; adaptare cu ceară termoplastică; orificii de descărcare; amprentare funcţională cu silicon fluid

Fig. 38. Amprenta funcţională cu model secţionat – etape de laborator: decuparea modelului cu realizarea de

retenţii; fixarea scheletului metalic cu amprenta funcţională la modelul secţionat; realizarea conformatorului;

modelul final şi scheletul metalic adaptat

În protezările mixte, amprenta funcţion-

ală se înregistrează cu restaurarea fixă adap-

tată pe câmpul protetic. Tehnica modernă

însă, utilizează amprentarea globală, cu aju-

torul căreia se înregistrează substructurile or-

ganice preparate precum şi breşele edentate.

Astfel tehnicianul va obţine un singur model de

lucru, care, aşezat în relaţie cu antagoniştii, îi

va permite confecţionarea restaurării fixe, după

care în mod firesc va trece la realizarea pro-

tezei mobilizabile. Această tehnică face

economie de materiale şi de timp, este mai

corectă decât confecţionarea pe modele sepa-

rate a restaurării fixe şi a protezei mobilizabile,

dar cere un nivel ridicat de profesionalism, atât

din partea medicului cât şi din partea tehni-

cianului.

Înregistrarea relaţiilor

mandibulo-craniene în

tratamentul edentaţiei parţiale prin proteze

mobilizabile

După amprentarea funcţională şi

obţinerea modelului funcţional, următoarea

etapă clinică în tratamentul edentaţiei parţiale

o reprezintă înregistrarea principalelor relaţii

mandibulo-craniene.

Din mulţimea poziţiilor mandibulo-

craniene, înregistrarea rapoartelor fundamen-

tale, relaţia de postură şi relaţia centrică, are o

importanţă primordială în evaluarea stării de

normalitate precum şi a gradului de afectare a

morfologiei şi funcţiilor sistemului stomatognat.

În cazul în care cele două arcade

dentare sunt mutilate prin edentaţie parţială,

restaurarea relaţiei de postură şi a relaţiei cen-

trice reprezintă problema fundamentală a pro-

tezării, deoarece în acest mod se va realiza o

poziţionare corectă a mandibulei faţă de craniu

ce va permite reluarea corectă a funcţiilor per-

turbate ale sistemului stomatognat. Tulburarea

relaţiilor de postură şi centrică, în edentaţia

parţială, cunoaşte diverse cauze, începând cu

pierderea stopurilor ocluzale centrice, contin-

uând cu destrămarea reflexelor parodonto-

musculare şi încheind cu necoordonarea activ-

ităţii musculare, care poate altera chiar reflex-

ele înnăscute de postură. Există şi posibilitatea

ca relaţiile mandibulo-craniene să nu fie mod-

ificate, atât datorită păstrării unui număr sufi-

cient de stopuri ocluzale centrice, cât şi posibil-

ităţii bolnavului de poziţionare a mandibulei pe

baza altor reflexe periferice, cu punct de ple-

care articular, muscular sau gingivo-parodon-

tal.

În scopul unei determinări cât mai exacte

a acestor relaţii sunt necesare unele măsuri

din partea medicului ce trebuie să urmărească

crearea unor condiţii de confort clinic şi psihic

pentru bolnav, care trebuie informat despre im-

portanţa acestei etape în cadrul tratamentului

complex şi complet al maladiei de care suferă,

realizându-se o atmosferă de încredere re-

ciprocă între pacient şi medic.

În situaţia existenţei unor malrelaţii

mandibulo-craniene este necesară depistarea

cauzelor şi instituirea unui tratament adecvat,

care să faciliteze repoziţionarea corectă a

mandibulei şi consolidarea unor relaţii corecte.

Astfel, în cazul existenţei unor contacte

deflective sau a unor interferenţe la nivel

ocluzal care blochează mişcările mandibulare,

se va proceda la reechilibrarea ocluziei prin

şlefuiri selective, reşapări coronare, remode-

larea reliefului ocluzal protetic al restaurărilor

protetice defectuoase. Un aspect deosebit de

important în determinarea relaţiilor mandibulo-

craniene îl reprezintă îndepărtarea oricărei

acţiuni reflexe cu punct de plecare articular

sau muscular, care ar putea influenţa poz-

iţionarea mandibulară. De aici şi necesitatea

tratamentului afecţiunilor articulaţiilor temporo-

mandibulare printr-o terapie adecvată. Re-

laxarea musculară şi îndepărtarea durerii, a

spasmelor şi contracţiei prin antrenament,

miogimnastică, medicaţie, inhibitori de ocluzie,

sunt condiţii importante ale poziţionării corecte

mandibulo-craniene. Nu este lipsit de interes

să amintim utilizarea în aceleaşi scopuri a bal-

neofizioterapiei. Aplicarea unor restaurări pro-

tetice tranzitorii constituie un alt mijloc deosebit

de valoros în obţinerea unor relaţii mandibu-

lare corecte.

După revenirea la relaţia mandibulo-cra-

niană corectă şi consolidarea acestei situaţii,

se poate trece la înregistrarea relaţiei de pos-

tură şi a relaţiei centrice, prin diverse tehnici.

Astfel, unele metode utilizează scheletul

protezei mobilizabile, montând la nivelul şeilor

acesteia, borduri de ocluzie. Această tehnică

dă rezultate bune, însă de cele mai multe ori

necesită două înregistrări, una înaintea real-

izării scheletului datorită faptului că la nivelul

câmpului protetic există elemente care interfer-

ează ocluzia şi o a doua înregistrare, după

construcţia scheletului, în vederea montării

dinţilor artificiali. Este o tehnică mai laborioasă,

fiind necesare mai multe faze clinice şi de lab-

orator.

Din motivele expuse mai sus noi

preferăm înregistrarea relaţiei de postură şi a

relaţiei centrice, cu ajutorul machetelor de

ocluzie, deoarece se înregistrează o singură

dată, modelele se montează de la început în

articulator, iar pe aceste modele se vor realiza

în continuare fazele ulterioare. De asemenea,

metoda reabilitării totale a cavităţii orale nece-

sită o singură înregistrare a relaţiei centrice,

deoarece după o singură amprentă şi pe un

singur model, din motive ergonomice şi eco-

nomice, se pot realiza atât restaurările fixe cât

şi protezele mobilizabile, după cum în cazul

protezării fixe pot fi rezolvate toate cele patru

cadrane.

Înregistrarea relaţiilor mandibulo-

craniene urmăreşte să repoziţioneze

mandibula în relaţie centrică corectă, cu re-

spectarea reperelor articular, muscular, osos,

dentar, labial şi lingual, astfel încât să se per-

mită musculaturii să realizeze o relaţie de pos-

tură corespunzătoare. În cadrul înregistrării re-

laţiilor mandibulo-craniene vom avea în vedere

şi prefigurarea unor parametri ai ocluziei cen-

trice ca nivelul şi orientarea planului de

ocluzie, rapoartele interarcadice, conservarea

clearance-ului ocluzal (free way space). Com-

parând clearance-ul ocluzal existent cu clear-

ance-ul normal, se poate stabili măsura în care

există o abatere de la morfologia şi funcţia nor-

mală, precum şi orientarea privind necesitatea

înălţării planului de ocluzie.

În practică, în şedinţa de înregistrare a

relaţiilor mandibulo-craniene putem întâlni di-

verse situaţii care necesită adoptarea unei

conduite adecvate.

Astfel, în cazul în care pe unul din maxi-

lare vom realiza o proteză parţială mobilă, iar

celălalt va fi protezat prin proteză totală mo-

bilă, pentru înregistrarea relaţiilor mandibulo-

craniene vom utiliza machetele de ocluzie. În

determinarea nivelului şi orientării planului de

ocluzie ne vom orienta după cel pe care îl im-

primă grupul dinţilor restanţi, având grija

aprecierii corecte a clearace-ului ocluzal şi a

înregistrării unei relaţii centrice normale. Cele

două machete de ocluzie se vor solidariza ast-

fel în relaţie centrică corectă, iar în cazul când

acestea nu vin în contact pe suprafeţe suficient

de întinse pentru a putea fi solidarizate, pe

suprafaţa ocluzală a bordurii de ocluzie a max-

ilarului edentat total se vor crea retenţii după

care se va aplica o pastă de zinc-oxid-eugenol,

care va conserva poziţia corectă a celor două

machete de ocluzie (fig. 39, 40).

ASPECTE MODERNE:

Fig. 39. Înregistrarea şi transferul pe simulator a relaţiilor mandibulo-craniene în protezarea mixtă: stabilirea dimensiunii

verticale de ocluzie şi transferul pe simulator; realizarea machetei scheletului metalic; realizarea scheletului metalic şi a

machetelor de ocluzie; înregistrarea impresiunilor dentare din zona laterală în macheta de ceară în relaţie centrică

O altă situaţie clinică este oferită de cazul

când pe un maxilar se va realiza o proteză mo-

bilizabilă, iar celălalt va fi protezat fix, astfel

încât rapoartele interarcadice sunt suficient de

stabile. În acest caz înregistrarea relaţiilor de

ocluzie se va realiza fie cu ajutorul unei folii de

ceară decupată după forma arcadei, fie cu

pastă de zinc-oxid-eugenol, plasată pa un

cadru de sârmă cu suport textil, utilizând

metode simple ca metoda Ramfjord, metoda

Barrelle, metoda deglutiţiei, metoda compresiu-

nii pe maseteri. Krogh-Poulsen recomandă ca

la aceste cazuri în care se păstrează suficiente

stopuri centrice, relaţia centrică să se realizeze

prin poziţionarea de către medic a celor două

modele în relaţie centrică (fără a mai fi nece-

sară o înregistrare intraorală), prin metoda dis-

criminării tactile. Desigur, această înregistrare

nu permite montarea modelelor decât într-un

simulator de tipul ocluzorului, urmând ca echili-

brarea ocluzală să se realizeze de către practi-

cian în cavitatea orală. În cazul în care atât pro-

teza mobilizabilă cât şi restaurarea fixă se vor

realiza concomitent, se va amprenta în aceeaşi

şedinţă atât maxilarul cu substructurile organice

preparate, cât şi cel ce va primi proteza mobiliz-

abilă. Se va înregistra relaţia centrică, modelele

se vor monta în articulator, după care se vor re-

aliza atât restaurările fixe cât şi proteza mobiliz-

abilă, care vor fi livrate cabinetului în acelaşi

timp.

ASPECTE MODERNE:

Fig. 40. Înregistrarea şi transferul pe simulator a relaţiilor mandibulo-craniene în protezarea mixtă: înregistrarea

rapoartelor interarcadice în zona anterioară prin injectare de silicon fluid şi în zona posterioară cu eugenat de zinc (Re-

pin); realizarea restaurării fixe; înregistrarea relaţiei centrice cu borduri de ocluzie fixate la şeile metalice ale protezei

parţiale mobilizabile scheletate; montarea în articulator

Când unul din maxilare este protezat prin

proteză mobilizabilă, cu sau fără restaurări

fixe asociate, iar pe maxilarul antagonist vom

realiza o proteză mobilizabilă, caz în care se

asociază şi o instabilitate mandibulo-craniană,

se înregistrează amprentele pentru maxilar şi

mandibulă, în aceeaşi şedinţă. După con-

fecţionarea machetelor de ocluzie, se vor sta-

bili nivelul şi orientarea planului de ocluzie

pentru zonele edentate, servindu-ne de criteri-

ile antropometrice gnatoprotetice cunoscute,

precum şi de nivelul şi orientarea planului de

ocluzie pe care o imprimă grupul dentar

restant. În continuare se va proceda la înregis-

trarea clearance-ului ocluzal şi a relaţiei cen-

trice prin metode simple (Ramfjord, Barrello,

metoda deglutiţiei, manevra maseterină Gysi),

urmată de solidarizarea machetelor. Şi în

acest caz, pe acelaşi model de lucru, se vor

realiza toate fazele tehnologice până la fi-

nalizarea restaurărilor protetice.

Atunci când situaţia clinică se prezintă ca

cea descrisă anterior, dar cu stabilitate

mandibulo-orală, înregistrarea relaţiilor

mandibulo-craniene se poate realiza după

metoda Krogh-Poulsen sau prin metode sim-

ple, descrise anterior, cu interpunerea între ar-

cade a unei folii de ceară sau a unui strat de

zinc-oxid-eugenol pe cadru de sârmă cu suport

textil. Şi în acest caz utilizarea machetelor de

ocluzie oferă mai multă siguranţă.

Uneori, arcada antagonistă poate fi den-

tată sau edentată parţial sau total şi rezol-

vată corespunzător, prin proteze fixe sau mo-

bilizabile. Înregistrarea relaţiilor mandibulo-

craniene poate fi realizată fie prin metoda

Krogh-Poulsen, fie cu ajutorul machetelor de

ocluzie, cu bordura de ocluzie ramolită, pe

care se vor imprima prin mişcarea arcadei an-

tagoniste, traiectoriile funcţionale ale acesteia,

în scopul funcţionalizării reliefului ocluzal.

Determinarea relaţiei centrice şi înregis-

trarea sa este o manoperă dificilă, existând un-

eori şi insuccese, datorită numeroaselor influ-

enţe anatomice, funcţionale şi clinice, ce pot

interfera poziţionarea corectă a mandibulei în

raport cu craniul.

În cazul elaborării protezelor mobiliz-

abile, cauzele insucceselor înregistrării corecte

a relaţiilor mandibulo-craniene ar fi după

Saunsbury, cele care ţin de cavitatea orală.

Astfel, dacă se forţează închiderea gurii, ma-

chetele se deformează, iar dacă bordurile sunt

realizate din ceară moale, acestea au o anu-

mită elasticitate. Uneori, în ocluziile adânci sau

în supraextensia bazei machetei, dinţii anteriori

mandibulari fac contact cu baza machetei

maxilare, sau alteori bordura maxilară con-

tactează şi deformează mucoasa tuberculului

mandibular, astfel încât poziţionarea modelelor

nu se mai poate realiza. De asemeni, tot ca o

cauză a insuccesului în înregistrarea relaţiei

centrice, este considerat şi excesul de gips

posterior, care împiedică aşezarea modelelor

în machete.

În cazul edentaţiei totale bimaxilare,

poziţionarea corectă mandibulo-craniană nu

mai este posibilă pentru că lipsesc mijloacele

de poziţionare centrică. Reflexele din perioada

dentată, care participau la poziţionarea cen-

trică, rămân sub forma unor reflexe vestigiale

pe care căutăm să le stimulăm în timpul şed-

inţelor de determinare a relaţiei centrice la

edentatul total.

Factorii care participă la realizarea re-

laţiei centrice sunt factori anatomici reprezen-

taţi de arcadele dentare şi factori funcţionali

neuro-musculari reprezentaţi de reflexele de

poziţionare centrică.

Există numeroase forme de determinare

a relaţiei centrice, numărul acestora fiind direct

proporţional cu varietatea de păreri şi principii

ce interferă în acest capitol controversat.

Relaţia de ocluzie se defineşte ca fiind

contactul static sau dinamic între cele două ar-

cade dentare. Ocluzia centrică se defineşte ca

fiind contactul dintre arcadele dentare atunci

când mandibula se află în relaţie centrică.

Reperele ocluziei centrice sunt stabilite

de profesorul Costa. Ele includ repere osoase,

articulare, musculare, care asigură relaţia cen-

trică mandibulo-craniană şi repere dentare

reprezentate de linii mediane corespondente,

circumscrierea arcadei mandibulare de către

arcada maxilară, devansarea cu jumătate de

cuspid a dinţilor mandibulari faţă de cei maxi-

lari, contactul tripodal, cuspid mezio-vestibular

al primului molar maxilar plasat între cuspidul

mezio-vestibular şi medio-vestibular al primului

molar mandibular, feţele distale ale ultimilor

molari maxilari şi mandibulari plasate în ace-

laşi plan frontal.

Relaţiile centrice reprezintă relaţii de refer-

inţă în refacerile sistemului stomatognat datorită

faptului că ele sunt relativ constante în timp şi re-

poziţionarea mandibulo-craniană se va face în-

totdeauna în funcţie de acestea.

Asigurarea condiţiilor de determinare

a relaţiilor mandibulo-craniene

Condiţiile obiective de determinare a re-

laţiilor fundamentale mandibulo-craniene au

fost postulate de Lejoyeux.

Legea I – „Înaintea oricărei încercări de

determinare şi de înregistrare a relaţiei cen-

trice, bolnavul trebuie să fie plasat în condiţii

ideale de echilibru fiziologic şi psihic. ”

Legea a II-a – „Determinarea dimensiunii

verticale a ocluziei corecte constituie elementul

prealabil indispensabil pentru determinarea re-

laţiei centrice. Oricărei poziţii a mandibulei în

plan frontal îi corespunde o poziţie în plan ori-

zontal, în funcţie de anatomia suprafeţelor

mandibulo-temporale şi de fiziologia muşchilor

pterigoidieni externi.”

Legea a III-a – „Stabilizarea bazei

şabloanelor de ocluzie pe modelul provenit

dintr-o amprentă funcţională este condiţia

necesară şi suficientă pentru ca în stadiul de-

terminării relaţiei centrice ţesuturile suprafeţei

de sprijin să se regăsească într-o stare iden-

tică cu cea care le caracterizează în momentul

amprentării. ”

Legea a IV-a – „Presiunea exercitată pe

bazele şabloanelor în momentul determinării şi

înregistrării relaţiei centrice trebuie să core-

spundă celei exercitate în momentul ampren-

tării. ”

Considerând că legile Lejoyeux sinte-

tizează complexitatea condiţiilor necesare

evaluării relaţiilor mandibulo-craniene, ne

abţinem de la încercarea de a dezvolta în con-

tinuare postulatele enunţate, detalierea lor

reprezentând de fapt o problematică ce rezultă

din organizarea stagiului practic.

Verificarea machetelor de ocluzie

Machetele de ocluzie reprezintă piese in-

termediare protetice care prin volum şi formă

prefigurează viitoarele proteze. Ele au rolul de

a crea suportul material necesar stabilizării

celor două oase maxilare în poziţii fundamen-

tale, de referinţă şi ulterior a transferului aces-

tor date pe un simulator al sistemului stom-

atognat pe care se va construi proteza defini-

tivă. O machetă de ocluzie este alcătuită dintr-

o bază confecţionată din material termoplastic

(placă de bază) sau acrilat şi o bordură de

ocluzie confecţionată din ceară sau alt material

termoplastic. Forma bordurii de ocluzie va fi

asemănătoare cu forma viitoarei arcade

dentare artificiale.

Etapa clinică de verificare a machetelor

de ocluzie se realizează în două secvenţe: ver-

ificarea extraorală şi verificarea intraorală.

a. Verificarea extraorală se exe-

cută cu machete pe model funcţional şi se

adresează: modalităţii de execuţie a bazei,

marginilor şi bordurii de ocluzie. Se urmăreşte

ca: baza să fie rigidă, nedeformabilă şi bine

adaptată pe modelul funcţional incluzând în în-

tregime toată suprafaţa de sprijin a câmpului

protetic. Marginile trebuie să fie rotunjite, ne-

traumatizante, plasate exact la nivelul liniei

ghirlandate.

Bordura de ocluzie prin formă, volum şi

poziţie trebuie să aibă valorile medii ale unei

arcade dento-alveolare normale.

b. Verificarea intraorală se va

practica după dezinfecţia prealabilă a ma-

chetelor de ocluzie şi va urmări în primul rând

modalitatea de inserţie pe câmp şi gradul de

adaptare între baza machetei şi câmpul pro-

tetic.

În cazul în care apar basculări este nece-

sară stabilizarea machetelor prin căptuşirea in-

traorală a acestora cu materiale adezive sau

alte materiale.

Se va verifica apoi bordura de ocluzie

care prin volum şi poziţie trebuie să redea

plenitudinea obrajilor şi a buzelor. Dacă este

necesar, în acest scop se va proceda la

corecţia bordurii de ocluzie prin radiere de ma-

terial sau adăugare de material. După ter-

minarea etapei de verificare a machetelor de

ocluzie se poate trece la următoarea etapă cea

de adaptare şi individualizare a machetelor.

Adaptarea şi individualizarea

machetelor de ocluzie

Adaptarea şi individualizarea machetelor

constau într-o succesiune de etape care au ca

scop: determinarea nivelului şi a orientării

planului de ocluzie, determinarea relaţiei de

postură şi asigurarea reperelor pentru deter-

minarea relaţiei centrice. Metodologia clinică

de determinare a obiectivelor mai sus amintite

cuprinde mai multe proceduri care se supra-

pun în realizarea scopului propus.

a. Determinarea nivelului planu-

lui de ocluzie se va realiza pe bordura de

ocluzie a machetei maxilare sau mandibulare,

în funcţie de tipul edentaţiei, ghidându-ne după

reperele odontale restante. Se va face difer-

enţiat pentru zona frontală a arcadei şi pentru

zona laterală.

Nivelul planului de ocluzie în zona

frontală, în funcţie de particularităţile consti-

tuţionale ale bolnavului, va fi situat la 1,5 - 2

mm sub marginea inferioară a buzei supe-

rioare. La edentatul subtotal vârstnic, luând în

considerare hipotonia generalizată, marginea

bordurii de ocluzie în zona frontală va putea fi

plasată şi mai sus de reperul amintit. Acelaşi

lucru apare necesar şi în cazul unor bolnavi la

care trebuie redată morfologia secundară den-

tară pe care aceştia o prezentau anterior eden-

tării. Bolnavii cu pareze şi paralizii vor necesita

de asemenea corecţii ale nivelului planului de

ocluzie urmărind obţinerea unui efect cât mai

fizionomic.

Pentru zonele laterale, nivelul planului de

ocluzie se va fixa la mijlocul distanţei dintre

cele două creste edentate. În cazul atrofiei şi

resorbţiei exagerate la nivelul unui maxilar,

planul de ocluzie se va apropia de câmpul pro-

tetic deficitar.

b. Orientarea planului de ocluzie se face diferenţiat la nivel frontal şi la nivel lat-

eral.

În zona frontală, planul de ocluzie are o

orientare paralelă cu linia bipupilară considerată

în condiţii de paralelism linia solului.

În zonele laterale, orientarea se real-

izează raportându-se la planul lui Camper,

plan realizat prin unirea punctelor cranio-met-

rice: subnazale-porion. Se poate prelua la

nivelul tegumentelor prin unirea marginii infe-

rioare a aripii nasului cu tragusul. Pentru uşur-

inţa în determinare se poate utiliza plăcuţa

Fox. Plăcuţa Fox este reprezentată de o folie

de plastic care permite verificarea concomi-

tentă în zona anterioară şi în zonele laterale a

orientării planului de ocluzie.

Există situaţii de excepţie în care ori-

entarea planului de ocluzie nu se mai face par-

alel cu planul Camper şi anume în dismorfii

grave, malrelaţii mandibulo-craniene, accentu-

ate în sens antero-posterior, decelarea

făcându-se în funcţie de profilul bolnavului. Ex-

istă o anumită particularitate antropologică

privind orientarea planului de ocluzie în zonele

laterale şi anume:

- profilul drept reprezintă prototipul nor-

mal şi va avea paralelism perfect între planul

de ocluzie şi planul lui Camper;

- profilul convex cu mentonul retras, la

bolnavii care au avut ocluzie clasa a II-a Angle,

va avea planul ocluzal convergent cu planul

Camper;

- profilul concav, la bolnavii ce au fost

posesorii unor ocluzii de clasa a III-a Angle, va

avea planul de ocluzie divergent faţă de planul

Camper, sau descendent distal.

Stabilirea nivelului şi a orientării planului

de ocluzie se poate realiza şi prin metoda dis-

ocierii analitice Lejoyeux, pe baza unei telera-

diografii de profil. Porţiunea anterioară a planu-

lui de ocluzie va trece dintr-un punct plasat la 2

mm sub marginea inferioară a buzei supe-

rioare, materializat pe teleradiografie ca o

uşoară opacitate. Porţiune posterioară a planu-

lui de ocluzie trece printr-un punct X situat la

intersecţia punctelor mediene ale laturilor for-

mate de marginile ramului ascendent mandibu-

lar.

Adaptarea machetei de ocluzie mandibu-

lare se realizează din punctul de vedere al

nivelului şi orientării planului de ocluzie

plecând de la datele obţinute prin adaptarea

machetei maxilare. Din necesitatea cooptării

perfecte a celor două borduri de ocluzie, ori-

entarea planului de ocluzie pe macheta

mandibulară se face în raport de determinarea

anterior realizată.

Nivelul planului de ocluzie pe macheta

mandibulară este hotărât pe baza determinării

(asigurării) dimensiunii verticale a etajului infe-

rior, îndepărtând sau adăugând ceară pe bor-

dura mandibulară până când dimensiunea ver-

ticală corectă este asigurată.

c. Determinarea dimensiunii ver-

ticale în relaţie centrică şi în relaţie

de postură

Dimensiunea verticală a etajului inferior

se obţine prin măsurarea distanţei dintre un

reper fix maxilar (subnazal) şi un reper mobil

mandibular (gnaţion) şi compararea acestei

distanţe cu un segment etalon. Dimensiunea

verticală reprezintă unul din reperele comune

relaţiei centrice şi relaţiei de postură.

Trebuie de la început subliniat că dimen-

siunea verticală a etajului inferior în relaţie

centrică este unică şi trebuie reprodusă cu ex-

actitate. Diferenţa dintre dimensiunea verticală

în postură şi cea în relaţie centrică este de

aproximativ 2 - 4 mm, reprezentând spaţiul de

inocluzie fiziologică.

Metodele de determinare a dimensiunii

verticale a etajului inferior diferă după

metodologie şi scop. Ele pot fi grupate în două

mari categorii: metode antropometrice şi

metode funcţionale.

Determinarea relaţiei centrice

Etapa clinică impropriu denumită „de de-

terminare a relaţiei centrice” reprezintă o etapă

complexă de determinare a relaţiei de postură,

a relaţiei centrice şi a relaţiei de ocluzie (vezi

determinarea nivelului şi a orientării planului de

ocluzie). Iată de ce am intitulat capitolul de faţă

„Evaluarea clinică a relaţiilor mandibulo–

craniene fundamentale şi restaurarea aces-

tora”, rezervând determinării relaţiei centrice

propriu–zise spaţiul ce i se cuvenea în finalul

prelegerii. NU EXISTA ACEST CAP.

Metode simple de determinare a re-

laţiei centrice:

- Metoda “homotropismului lingo-

mandibular” se bazează pe reflexul ho-

motropismului lingo-mandibular, conform

căruia mandibula urmează limba în periplul

său static sau dinamic. În scopul valorificării

acestui reflex, Walchoff plasează o bobiţă de

ceară pe bolta palatină a bazei machetei supe-

rioare cât mai posterior pe linia mediană. Bol-

navul va închide gura cu vârful limbii pe bobiţă.

Datorită homotropismului, mandibula va urma

limba şi va căpăta o poziţie apropiată de relaţia

centrică.

- Metoda compresiunii pe menton

constă în dirijarea mandibulei în poziţia sa cen-

trică prin compresiunea postero – superioară a

mentonului (metodă derivată din metoda Lau-

ritzan – Barrelle). Această metodă este

riscantă deoarece conduce mandibula într-o

poziţie incorectă mult mai retrudată decât re-

laţia centrică.

- Metoda deglutiţiei se utilizează da-

torită faptului cunoscut că acest reflex se pro-

duce cu mandibula centrată. Utilizăm această

metodă prin invitarea bolnavului să mimeze în

gol deglutiţia sau chiar să înghită o linguriţă de

apă cu păstrarea poziţiei obţinute. Machetele

sunt solidarizate cu adezivi care nu riscă să

modifice cu nimic rapoartele ocluzale centrice

create.

- Metoda flexiei forţate a capului ur-

măreşte prin compresiunea realizată de părţile

moi prevertebrale asupra mandibulei, conduc-

erea acesteia în relaţia centrică.

- Metoda extensiei forţate urmăreşte

ca prin tracţiunea către posterior exercitată de

muşchii subhioidieni să se determine o poziţie

a mandibulei cât mai apropiată de relaţia cen-

trică.

Ambele metode sunt doar facultative şi

nu pot fi utilizate singular ci numai în combi-

naţie cu alte metode pentru verificare.

- Manevra condilială urmăreşte

obţinerea poziţiei corecte a relaţiei centrică

prin uşoara presiune exercitată în timpul

mişcării de deschidere – închidere de amplitu-

dine mică (pentru a se obţine axa de rotaţie

pură) practicată cu indexul în conductul auditiv

intern şi policele pretragian. S-ar putea verifica

astfel simetric poziţia centrică a condililor.

- Manevra maseterină Gysi constă în

compresiunea maseterului bilateral, în timp ce

bolnavul realizează închiderea gurii cu scopul

obţinerii de contracţii echilibrate.

- Manevra temporală Green are ace-

laşi scop, obţinerea de contracţii musculare si-

metrice şi se realizează prin compresiunea fas-

cicolului posterior al temporalului cu palparea în

paralel a condilililor mandibulari.

- Stimularea reflexului de ocluzie

molară reprezintă o metodă simplă prin care

căutăm redeşteptarea vechilor reflexe paro-

donto–musculare de poziţionare centrică. În

acest scop aşezăm pulpa degetelor pe bor-

durile de ocluzie în dreptul molarilor şi invităm

bolnavul să închidă gura. Pulpa degetului în-

deplineşte rolul unui resort elastic ce va stim-

ula reflexele vestigeale de poziţionare centrică.

- Metoda Patterson utilizează în scopul

stimulării reflexelor vestigeale de poziţionare

centrică, machete de ocluzie special pregătite.

Astfel fiecare bordură de ocluzie, maxilară şi

mandibulară, se scurtează cu 2 mm, după care

în grosimea acestora se sapă un şanţ retentiv

care se umple cu material abraziv (corindor).

Bolnavul va executa mişcări test de propulsie

şi lateralitate dreapta – stânga. Se va produce

abrazia celor două suprafeţe, ce înlesneşte

poziţionarea centrică spontană a mandibulei.

Metoda are un mare dezavantaj: dacă bor-

durile nu sunt bine individualizate şi fasonate

din etapa anterioară, se obţin relaţii excentrice

prin derapaj Devin.

Solidarizarea machetelor de ocluzie

Solidarizarea celor două machete de

ocluzie în relaţia centrică se poate realiza prin

mai multe procedee:

- Utilizarea unor anse de sârmă în

formă de „U” care, încălzite în prealabil, sunt

introduse în masa de ceară a ambelor ma-

chete solidarizându-le;

- Practicarea unor lăcaşuri sau ancoşe

în cele două valuri la nivelul primilor premolari.

Cu ajutorul unei mase termoplastice plastifiate

şi apoi răcită, introdusă în ancoşă se stabi-

lizează machetele.

- Folosirea de ştifturi de interpoziţionare

între cele două machete;

- Utilizarea de material tip Repin sau

ceară topită;

- Practicarea unor linii oblice intersectate la

nivelul zonelor laterale în ceara bordurilor

de ocluzie.

Indiferent de modalitatea de solidarizare

utilizată, trebuie să nu pierdem din vedere

scopul esenţial: solidarizarea să se facă în

poziţie corectă de relaţie centrică şi să fie per-

fectă, fără a exista joc între cele două ma-

chete, ceea ce antrenează erori în montarea în

ocluzor.

Înainte de a transmite laboratorului ma-

chetele solidarizate, mai este necesară sta-

bilirea anumitor repere necesare în alegerea

dinţilor artificiali.

Stabilirea reperelor pentru alegerea şi

montarea dinţilor artificiali

Volumul, forma şi poziţia bordurii ma-

chetei de ocluzie au fost de aşa manieră adap-

tate şi individualizate încât să reprezinte volu-

mul, forma şi poziţia arcadei dentare artificiale.

Astfel marginile incizale ale dinţilor frontali vor

fi la nivelul planului de ocluzie frontal, feţele lor

vestibulare vor descrie o curbă identică cu cea

descrisă de bordura de ocluzie ce va reda

plenitudinea obrajilor şi buzelor şi va com-

pensa eventualele resorbţii osoase asimetrice.

Mai rămâne să indicăm tehnicianului lungimea

şi lăţimea dinţilor artificiali, indicaţii pe care le

vom aprecia în funcţie de o serie de repere.

Principalele repere necesare alegerii

dinţilor artificiali sunt următoarele:

- linia mediană: va reprezenta planul

medio-sagital al feţei, apreciindu-se în funcţie

de frenurile buzelor superioară şi inferioară, fil-

tru piramida nazală;

- linia caninilor: materializează faţa dis-

tală a caninilor, iar spaţiul rezultat între linia

mediană şi linia craninului reprezintă lăţimea

celor trei dinţi frontali-superiori. Faţa distală a

caninului corespunde la majoritatea pacienţilor

cu nivelul comisural bucal sau cu intersecţia

perpendicularei coborâte din pupilă cu planul

de ocluzie. Vârful cuspidului caninului se află

pe bisectoarea unghiului format de aripa nasu-

lui cu şanţul labio-genial, acolo unde bisec-

toarea intersectează planul de ocluzie.

- linia surâsului: reprezintă limita de

maximă vizibilitate a grupului frontal superior,

fiind totodată nivelul la care se plasează linia

coletelor dentare. Pentru trasarea acestui

reper se poate lua conturul buzei superioare şi

inferioare în timpul surâsului.

În finalul şedinţei, în urma trasării

reperelor necesare alegerii dinţilor artificiali, se

va practica îndepărtarea cu grijă din cavitatea

orală a celor două machete de ocluzie, făcând

şi o ultimă evaluare a determinării anterioare

pe modelele de lucru.

Verificarea clinică a scheletului şi a ma-

chetei cu dinţi

Verificarea clinică a scheletului este o

etapă deosebit de importantă în tratamentul

edentaţiei parţiale prin proteze parţiale mobiliz-

abile scheletate, de care depinde reuşita

etapelor care urmează. Se urmăreşte modul

de respectare a indicaţiilor terapeutice, a cal-

ităţilor tehnologice şi a corectitudinii fazelor de

tratament anterioare (tratament preprotetic,

proprotetic, amprentare, etc.). Verificarea se

va efectua extraoral (pe modelul de lucru şi în

afara modelului) şi intraoral.

La verificarea extraorală pe model se ur-

măreşte dacă tehnicianul a respectat toate in-

dicaţiile date din cabinet, dacă toate ele-

mentele componente ale scheletului core-

spund cu proiectul desenat adaptându-se per-

fect la model. În momentul inserţiei pe model

scheletul nu trebuie să intre forţat şi să

abrazeze unele porţiuni ale dinţilor de pe

model. Se va verifica dacă butonii de dis-

tanţare de la nivelul şeilor păstrează un spaţiu

suficient pentru componenta acrilică. La con-

trolul scheletului în afara modelului se apreci-

ază rigiditatea conectorului principal, prezenţa

unor plusuri, porozităţi sau lipsuri mai impor-

tante la nivelul elementelor de menţinere spri-

jin şi stabilizare, etc. (din cauza unor defecte

de turnare, ambalare). Modul de execuţie

tehnologică a diverselor elemente componente

(şei, conectori, bare, culise, croşete) se apreci-

ază de către un specialist printr-un examen de-

fectoscopic de macro şi microstructură într-un

laborator special amenajat. Se verifică dacă

există muchii tăioase care se vor corecta ro-

tunjindu-se, dacă există zone de minimă rezis-

tenţă la nivelul unirii şeilor cu conectorul princi-

pal, conectorul secundar, dacă există o de-

screştere uniformă în grosime a braţelor reten-

tive ale croşetului şi dacă scheletul metalic a

fost corect prelucrat şi lustruit.

Examenul intraoral al scheletului se real-

izează după o igienizare perfectă a dinţilor

restanţi şi a zonelor de amplasare a ele-

mentelor de menţinere, sprijin şi stabilizare şi o

igienizare perfectă a scheletului. Se va stabili

mai întâi prin tatonări axul de inserţie al

scheletului după cel stabilit la paralelograf. Ex-

istă cazuri când un schelet se adaptează per-

fect pe model însă nu se adaptează perfect în

cavitatea orală din cauza unor incorectitudini

din etapele clinice sau tehnologice anterioare,

producând greutăţi în inserţia scheletului sau

chiar imposibilitatea inserţiei. Dacă după un

examen atent al câmpului protetic şi al schele-

tului se stabilesc modificări minore se pot face

retuşuri ale scheletului în cabinet. În cazul unor

defecţiuni mai importante, scheletul se va

reface (fig. 41).

Fig. 41. Verificarea stabilităţii scheletului metalic (Mini SG System)

Verificarea scheletului în cavitatea orală

urmăreşte în principal două aspecte: mecanic

şi biologic. Prin presiuni uşoare exercitate în

axul de inserţie se va urmări dacă s-a realizat

o angajare în poziţie corectă a tuturor ele-

mentelor scheletului. Se verifică stabilitatea

statică şi dinamică a scheletului pe câmp prin

presiuni alternative executate pe diferite părţi

componente. Basculările latero-laterale sau

antero-posterioare necesită depistarea

cauzelor şi remedierea lor. Se verifică, de ase-

meni, dacă pintenul ocluzal pătrunde perfect în

lăcaşul realizat, având grosimea smalţului şle-

fuit, dacă braţele active şi opozante ale

croşetelor sunt corect plasate exercitându-şi

funcţia lor de menţinere a scheletului pe câmp.

Elementele de menţinere, sprijin şi stabilizare

nu trebuie să se opună dezinserţiei voluntare

ci să se opună numai deplasărilor spontane in-

voluntare. Se urmăreşte dacă se realizează o

fricţiune eficientă la nivelul elementelor spe-

ciale de menţinere, sprijin şi stabilizare (bare,

culise, telescoape, etc.). Se apreciază

rapoartele ocluzale în special la nivelul pinte-

nilor ocluzali şi a elementelor speciale de

menţinere, sprijin şi stabilizare care ar putea

modifica rapoartele de ocluzie. Verificarea

ocluziei se face în intercuspidare maximă, re-

laţie centrică, lateralitate dreaptă şi stângă,

propulsie când nu trebuie să existe contacte

premature, interferenţe ocluzale ce ar putea

determina limitări ale mişcărilor mandibulare în

lateralitate sau înălţări ale dimensiunii verticale

a etajului inferior. Când modificările ocluzale

sunt minime ele se pot corecta prin şlefuiri

având grijă să nu se distrugă relieful ocluzal al

dinţilor restanţi sau antagonişti şi să nu fie peri-

clitată rezistenţa elementelor de menţinere,

sprijin şi stabilizare. Când modificările ocluzale

sunt importante apare necesitatea realizării

unui nou schelet.

Adaptarea biologică a scheletului ţine în

principal de raportul existent între elementele

scheletului şi elementele câmpului protetic. În

momentul inserţiei scheletului se va urmări cu

atenţie dacă nu apar leziuni sau dureri la nivelul

părţilor moi şi al dinţilor restanţi (dacă scheletul

nu exercită o acţiune secantă asupra acestora)

şi se fac corecturile necesare. Se apreciază toto-

dată dacă s-a păstrat spaţiul suficient pentru

componenta acrilică a şeilor, dacă la mandibulă

conectorul principal (bara) este distanţată core-

spunzător de parodonţiul dinţilor restanţi, de

planşeu, de versantul lingual al procesului alveo-

lar, dacă conectorul principal maxilar (placa

palatină) este distanţat corespunzător de dinţii

restanţi şi de mucoasă mai ales atunci când ex-

istă torus spre a evita decubitusurile. Se verifică

dacă au fost ocolite sau despovărate de presiuni

şi alte zone ale câmpului protetic (papila

bunoidă, sutura intermaxilară, rugile palatine,

zonele Schröder, frenul lingual, linia milohioidi-

ană). Se evită contactul prea intim cu zona "Ah"

ca şi grosimea prea mare a conectorului princi-

pal ce ar putea crea senzaţii de vomă. Se vor

avea în vedere în permanenţă asigurarea

condiţiilor necesare menţinerii cât mai mult pe

arcadă a dinţilor restanţi în condiţii funcţionale.

Scheletul astfel verificat se trimite în labo-

rator unde se va realiza macheta componentei

acrilice a şeilor şi se vor monta dinţii artificiali.

Verificarea clinică a machetei cu dinţi

va urmări în general aceleaşi obiective ca şi la

edentatul total efectuându-se în două etape: ex-

traoral (pe model cu simulatorul deschis, cu

simulatorul închis şi detaşată de pe model) şi

intraoral. Verificarea extraorală cu simulatorul

deschis va urmări dacă au fost respectate toate

indicaţiile de alegere şi montare a dinţilor după

regulile generale şi individuale de montare,

ţinându-se seama de morfologia şi poziţia

dinţilor restanţi, întinderea şi topografia spaţiului

protetic potenţial. Examinarea cu simulatorul în-

chis ne permite să apreciem corectitudinea real-

izării rapoartelor ocluzale statice şi dinamice

(fig. 42).

Fig. 42. Verificarea şi adaptarea machetei cu dinţi în articulator şi intraoral – ocluzie,

adaptare marginală etc.

Machetele se detaşează apoi de pe

model cu atenţie pentru a nu le deforma şi se

apreciază dacă marginile şeilor sunt corect con-

formate, uniforme şi rotunjite. După ce au fost

spălate şi răcite, machetele se angajează pe

câmpul protetic în axul de inserţie stabilit şi se

verifică dacă satisfac din punct de vedere

mecanic, având o bună stabilitate statică şi di-

namică. Stabilitatea dinamică se verifică prin

teste de basculare sagitală şi transversală ca şi

la edentatul total. O basculare latero-laterală

poate apărea atunci când dinţii sunt montaţi în

afara crestei, iar bascularea antero-posterioară

se poate datora incorectitudinii realizării ma-

chetei şeilor terminale. Modelajul incorect al fal-

sei gingii ar putea determina interferenţa mus-

culo-ligamentară ce deplasează macheta de pe

câmp. Se controlează dacă au fost realizaţi

parametrii sistemului stomatognat: rapoartele

ocluzale statice şi dinamice, relaţia centrică, re-

laţia de postură. Se verifică dacă contactele

ocluzale sunt multiple, stabile fără interferenţă

atât pe dinţii naturali cât şi pe cei artificiali. În

poziţiile test şi mişcările test se urmăreşte dacă

a fost respectat conceptul ocluzal indicat în re-

alizarea arcadelor artificiale.

Din punct de vedere funcţional se poate

aprecia dacă macheta satisface funcţia fizio-

nomică, în principal. După verificarea clinică

macheta este trimisă în laborator pentru trans-

formare în proteză finită.

Adaptarea protezei parţiale

mobilizabile

Adaptarea protezei mobilizabile este o

etapă la fel de importantă ca şi celelalte etape

ale tratamentului protetic în cadrul căreia bol-

navul este la primul contact cu aparatul în faza

finită. De precizia şi de calitatea etapelor clin-

ice va depinde adaptarea rapidă şi succesul

restaurării protetice.

Adaptarea protezarii mobilizabile par-

curge obligatoriu aceleaşi sensuri ca şi la eden-

tatul total: adaptarea protezării mobilizabile de

la pacient la pacient şi adaptarea pacientului la

proteza mobilă, acestea realizându-se în etape

ce se intrică şi se completează (adaptarea ime-

diată, primară, secundară, tardivă). În cadrul

fiecărei etape se va urmări dacă au fost real-

izate principalele obiective ale tratamentului:

mecanice, funcţionale, biologice, psihice.

Adaptarea imediată are loc la primul

contact al pacientului cu proteza finită. Dacă la

verificarea clinică a scheletului şi machetei cu

dinţi, acestea corespund din toate punctele de

vedere, nu vor exista probleme deosebite în

adaptarea protezei. Verificarea intraorală este

precedată de o examinare atentă extraorală,

urmărindu-se dacă au fost respectate toate in-

dicaţiile transmise laboratorului.

Verificarea extraorală se va efectua

înainte de venirea pacientului, apreciindu-se

corectitudinea execuţiei tehnice a bazei (com-

ponenta metalică şi acrilică), arcadelor artifi-

ciale, elementele de menţinere, sprijin şi stabi-

lizare, prelucrarea, lustruirea, modelajul feţelor

externe (rugi, papile, false gingii, etc.).

Grosimea bazei trebuie să fie uniformă,

evitându-se astfel zonele de minimă rezistenţă.

Se examinează faţa externă şi mucosală care

nu trebuie să prezinte deteriorări, porozităţi,

surplusuri ca urmare a nerespectării unui

regim termic de polimerizare corect. Porii re-

duc rezistenţa mecanică a acrilatului şi consti-

tuie locurile retentive pentru resturile ali-

mentare, microorganisme, etc. La nivelul şeilor

se va verifica trecerea de la porţiunea metalică

la porţiunea acrilică care trebuie să fie fără

denivelări, în acelaşi plan, de asemeni butonul

de distanţare de pe faţa mucosală să fie inclus

în masa acrilică. Marginile bazei trebuie să fie

rotunjite şi nu ascuţite pentru a nu avea acţi-

une secantă asupra ţesuturilor de vecinătate.

Se verifică de asemenea dinţii artificiali dacă

sunt bine implantaţi în masa acrilică a şeilor,

fără fisuri, deplasări şi dacă s-au respectat in-

dicaţiile de alegere şi montare a dinţilor. Se

verifică elementele de menţinere şi stabilizare,

dacă nu s-au deteriorat în momentul ştupuirii

acrilatului, dacă există surplusuri de acrilat în

şanţurile de retenţie destinate barelor de fricţi-

une, la nivelul culiselor (matricei), balamalelor,

etc. Acrilatul pătruns în croşetele turnate şi

dinţi va fi îndepărtat prin şlefuire, de asemeni

se vor degaja croşetele atunci când pătrund

prea adânc în masa acrilică. Orice retuşare va

fi urmată de o lustruire perfectă.

Pentru verificarea intraorală protezele

mobilizabile vor fi spălate şi degresate în faţa

pacientului, realizându-se totodată toaleta

câmpului protetic pentru îndepărtarea resturilor

alimentare retenţionate şi a tartrului. Concomi-

tent se vor da indicaţii bolnavului privind in-

serţia şi dezinserţia protezei, avertizându-l to-

todată asupra senzaţiilor curioase pe care le

va avea în momentul inserţiei. Inserţia protezei

mobilizabile se va realiza în funcţie de axul de

inserţie stabilit la paralelograf, aplicând o

uşoară presiune pe arcadele artificiale până la

corecta aşezare pe câmpul protetic şi se veri-

fică dacă au fost satisfăcute principiile adap-

tării mecanice, biologice, funcţionale, psihice.

Adaptarea mecanică constă în armo-

nizarea protezei la structurile câmpului pro-

tetic. Ea începe odată cu introducerea protezei

pe câmpul protetic. Când există dificultăţi de

inserţie cauzate de unele spine iritative ce nu

au fost decelate şi retuşate la examenul ex-

traoral, se pot realiza uşoare retuşuri la nivelul

marginilor ascuţite, bazei, etc. În unele cazuri

inserţia protezelor, în special acrilice, nu se

poate realiza corect din cauza unor deficienţe

de realizare (lipsa deretentivizării unor zone

din vecinătatea dinţilor limitrofi edentaţiei) fiind

necesară o şlefuire importantă, cu riscul

pierderii contactului dintre şa şi dinţii restanţi.

Contactul cu arcada restantă va fi refăcut ulte-

rior avându-se în vedere faptul că unul din

principalele obiective ale tratamentului este

refacerea continuităţii arcadei. Din acest motiv

şeile vor fi întotdeauna încastrate în breşele

edentate având contact intim cu dinţii limitrofi.

Adaptarea mecanică a protezei parţiale

mobilizabile scheletate este mai uşor de real-

izat dacă s-au efectuat toate remedierile la

proba scheletului în cavitatea orală. Proteza

parţială mobilizabilă scheletată nu mai uti-

lizează pentru menţinere şi stabilizare adezi-

unea, succiunea (decât în mică măsură) ci mi-

jloace auxiliare de legătură cu dinţii restanţi.

Se va verifica plasarea corectă a elementelor

de sprijin şi stabilizare (pinten, braţ activ, ele-

mente speciale). Braţele croşetelor nu trebuie

să fie active în repaos ci atunci când apare o

forţă care tinde să disloce proteza de pe câmp.

Dacă observăm că proteza parţială mobiliz-

abilă scheletată nu are stabilitate în repaos,

vom urmări şi remedia cauzele instabilităţii:

forţa gravitaţională în cazul protezei maxilare,

interferenţele musculo-ligamentale în cazul

unor margini prea lungi, modelajul exagerat al

bazei, etc. Stabilitatea se verifică prin teste de

basculare, executând presiuni pe diferite porţi-

uni ale protezei alternativ (arcade, şei, pinteni,

etc.). Bascularea antero-posterioară sau

transversală poate fi datorată montării unor

dinţi laterali în afara crestei sau cu dimensiuni

şi relief ocluzal neconcordant cu dimensiunile

crestei, contactului incorect al conectorului

principal cu torusul palatin, frenul lingual, pro-

cesul alveolar, fie datorită unor greşeli în re-

alizarea şeilor când nu s-a păstrat spaţiul sufi-

cient pentru componenta acrilică. Stabilitatea

statică şi dinamică va fi obţinută şi prin re-

alizarea unui contact intim între elementele de

menţinere şi stabilizare şi dinţii restanţi, de

aceea se verifică cu atenţie dacă braţele active

ale croşetelor elastice sau unele componente

ale elementelor speciale. Reactivarea

croşetelor turnate este contraindicată din

cauza pericolului de fracturare.

O altă sursă de instabilitate mecanică o

reprezintă rapoartele ocluzale disarmonice, ne-

funcţionale care se reduc prin şlefuiri selective.

Se admite păstrarea unei uşoare înălţări

ocluzale în prima şedinţă, de aproximativ 1

mm. Această înălţare se justifică prin aceea că

imediat după aplicarea protezelor are loc o re-

zorbţie mai mare a suportului muco-osos, ce

se stabilizează cam la o lună după protezare,

moment în care se produce şi o tasare a mu-

coasei. Această înălţare a ocluziei poate fi mai

redusă în raport de rezilienţa mucoasei.

Adaptarea biologică se referă la re-

ceptarea restaurărilor protetice de către organ-

ism în general şi de către ţesuturile sistemului

stomatognat în special. Rezolvarea prob-

lemelor de ordin mecanic şi biologic trebuie să

asigure posibilitatea integrării corticale şi sub-

corticale, fără de care procesul de integrare bi-

ologică a protezei nu are loc sau rămâne insta-

bil şi capabil de noi tulburări patologice.

În edentaţiile parţiale protezate mobil pot

apare uneori probleme de biocompatibilitate la

primul contact cu proteza, care, venind în con-

tact cu o mare varietate de ţesuturi, provoacă

uneori pe lângă durere şi compresiune, senza-

ţii neobişnuite (hipersalivaţie, senzaţii de

vomă, intoleranţe, etc.) ce fac dificilă

adaptarea biologică. S-ar părea că una din

principalele condiţii ale integrării biologice o

constituie stabilitatea şi precizia execuţiei

tehnice a protezei mobilizabile. Instabilitatea

protezelor parţiale acrilice şi scheletate poate fi

sursa unor insatisfacţii imediate la nivelul

părţilor moi (dureri, ulceraţii, compresiuni) sau

la nivelul suportului dento-parodontal restant.

Durerea însoţită frecvent de lezarea

părţilor moi face imposibilă aplicarea protezei

pe câmpul protetic, fiind necesară corectarea

defectelor existente. Ea poate fi datorată unor

defecte ale scheletului nedecelate la verificarea

clinică a acestuia prin acţiunea unor elemente

metalice ale protezei, cum ar fi: conectorii se-

cundari cu traseu mucosal (croşete pentru

conectori cu braţ prelungit, pentru conector în

"T", etc.), conectori principali plasaţi pe bolta

palatină prevăzută cu torus, conectori ce nu re-

spectă frenul lingual sau înclinarea versantului

lingual, etc. Şeile protezei pot cauza şi ele

dureri şi leziuni de decubit. Durerea poate fi lo-

calizată şi la dinţii stâlpi forţaţi în momentul in-

serţiei protezei sau la sfârşitul inserţiei şi la

nivelul tuberozităţilor, crestei zigo-

mato-alveolare, liniei milohioidiene, tuberculului

piriform, proeminenţele osoase, etc. De ase-

meni poate fi localizată la nivelul parodonţiului

marginal, când braţele active ale croşetelor sunt

plasate defectuos în contact prea intim cu paro-

donţiul marginal. Se va verifica de asemeni

dacă s-a respectat integritatea parodonţiului

marginal printr-o decoletare sistematică sau

printr-o distanţare corespunzătoare a tuturor el-

ementelor protetice.

Integrarea biologică depinde şi de stabili-

tatea materialului în mediul bucal şi de

mărimea suprafeţei de contact dintre proteză şi

ţesuturile cele mai reactive ale cavităţii orale,

parodonţiul şi mucoasă. Dacă există incompat-

ibilitate între aliaje pot apare fenomene de gal-

vanism imediat sau la câteva zile după in-

serţie, după alterarea stratului omogen realizat

prin lustruire.

Printr-o colaborare conştientă a pacien-

tului la reuşita receptării, adaptarea biologică

se va realiza în scurt timp.

Adaptarea funcţională se referă la

restaurarea funcţiilor fizionomice, fonetice,

masticatorii.

Edentaţia, fie ea parţială sau totală,

afectează în măsură diferită funcţiile sistemului

stomatognat prin dispariţia organului dentar -

principal efector implicat direct în producerea

principalelor funcţii. În mod obişnuit există o

strânsă relaţie între topografia, amploarea

edentaţiei şi tulburarea funcţiilor amintite.

Tratamentul edentaţiei parţiale fiind în în-

tregime protetic, problema reluării funcţiilor sis-

temului stomatognat se pune cu o deosebită

acuitate încă din faza de concepere a planului de

tratament prin crearea condiţiilor de fond utile ex-

ercitării principalelor funcţii. De aceea, în această

etapă se va verifica dacă au fost realizate

rapoartele mandibulo-craniene statice şi dinam-

ice normale, dacă au fost asigurate contracţii

musculare manducatoare echilibrate, o echili-

brare a tonusului postural şi o echilibrare ocluzo-

articulară. În această şedinţă recuperarea

funcţională prin mijloace specific protetice se va

face cu oarecare uşurinţă când au fost respec-

tate principiile biologice şi mecanice. În edentaţi-

ile parţiale întinse sau terminale prin utilizarea

protezelor parţiale mobilizabile recuperarea

funcţională în prima şedinţă îşi are problemele ei

din cauza volumului mare al protezei, a câmpului

protetic receptor întins, etc. şi se va face cu un-

ele amendamente.

Funcţia fizionomică nu satisface pe

deplin prima etapă deşi s-a refăcut morfologia

arcadelor edentate, s-a creat suportul material

pentru părţile moi periorale, în scopul refacerii

arhitecturii faciale, a redimensionării etajului in-

ferior, a reproducerii profilului. Contracţia re-

flexă a muşchilor faciali determinată de

prezenţa protezei dă bolnavului uneori un as-

pect caracteristic cu rigiditatea ţesuturilor feţei

urmând ca în etapele următoare să se producă

o relaxare musculară.

În zona frontală se va urmări dacă s-a re-

spectat forma, dimensiunea, culoarea dinţilor în

armonie cu dinţii restanţi folosiţi ca elemente de

comparaţie sau în raport cu criteriile generale ale

aspectului fizionomic încât să se înscrie în armo-

nia facială. Se verifică dacă dinţii artificiali restau-

rează simetria arcadei, curbura vestibulară a ar-

cadei frontale şi a marginii incizale, vizibilitatea

corespunzătoare a dinţilor în timpul fonaţiei şi al

surâsului, dacă modelarea versantului vestibular

este corect realizată în zona frontală asigurând

suport pentru buză. Se urmăreşte de asemeni

dacă nivelul marginii gingivale a dinţilor artificiali

este plasat în funcţie de nivelul festonului gingi-

val al dinţilor restanţi. Se va aprecia calitatea

fizionomică a elementelor de menţinere, sprijin şi

stabilizare care să fie cât mai puţin vizibile în tim-

pul fonaţiei şi râsului astfel încât să nu trădeze

restaurarea protetică. Există uneori cazuri când

obţinerea unor restaurări estetice satisfăcătoare

antrenează compromisuri de ordin mecanic sau

biologic.

Fizionomia nerestaurată protetic corespun-

zător, este problema care poate genera bolnavu-

lui cele mai multe conflicte de ordin psihic con-

tribuind prin aceasta la adaptarea biologică a

restaurărilor protetice.

Funcţia fonetică nu este complet recu-

perată în această primă şedinţă. În momentul

inserţiei protezei mobilizabile în cavitatea

orală, prin modificarea rezonatorului bucal se

produce o modificare în funcţia fonetică. De

aceea, unii pacienţi acuză tulburări fonatorii

mai ales atunci când ei s-au prezentat pentru

refacerea în principal a acestei funcţii. Bol-

navul va fi avertizat că funcţia fonetică nu se

realizează imediat ci după o activitate recuper-

atorie, realizată în următoarele zile prin exer-

ciţii de fonaţie.

Protezele parţiale mobilizabile se pot in-

tegra fonetic dacă se urmăreşte îndeplinirea

unor deziderate: simetrizarea elementelor pro-

tetice prin ocuparea unui volum cât mai redus

din cavitatea orală, cu păstrarea spaţiului core-

spunzător pentru limbă, prin poziţionarea

corectă a dinţilor frontali artificiali cât mai

aproape de poziţia dinţilor naturali, prin ocol-

irea zonelor fonetice (plasarea conectorului

principal în apropierea axei de simetrie, în

afara zonelor de funcţionalitate maximă, într-

un loc unde nu este perceput de vârful limbii).

Funcţia masticatorie în edentaţia parţială

se asigură în principal prin refacerea morfolo-

giei arcadelor, fiind condiţionată şi de alte as-

pecte: stabilitatea statică şi dinamică a pro-

tezelor pe câmp, sprijinul pe care îl realizează

(dento-parodontal, muco-osos, mixt), de modul

de realizare a arcadelor artificiale, a relaţiei de

ocluzie, a relaţiei centrice, relaţiei de postură,

în armonie cu muşchii şi articulaţia temporo-

mandibulară. Dinţii artificiali trebuie să fie mon-

taţi conform stereotipului de masticaţie în ar-

monie cu dinţii restanţi vecini. De asemeni se

verifică ca planul de ocluzie să fie corect orien-

tat şi la un nivel corespunzător plasat şi dimen-

siunea verticală a etajului inferior dacă este

corectă, pentru a permite limbii să respingă în

momentul optim alimentele între arcade în

vederea unei triturări eficiente. Orice modifi-

care a condiţiilor spaţiului vital al limbii creează

o perturbare a reflexelor cu toate consecinţele

ei.

Introducerea protezelor poate redeştepta

la unii bolnavi reflexe de funcţionalitate normală

(în funcţie de topografia edentaţiei, întinderea

ei, valoarea câmpului protetic, calitatea tipului

de protezare) şi recuperarea s-au putea obţine

imediat. La alţii se pot elabora noi reflexe

condiţionate de toleranţa protezării în timp mai

scurt sau mai lung. Bolnavului i se cere răb-

dare, i se dau indicaţii privind etapele ulterioare

de adaptare, recomandându-i-se exerciţii de

reeducare funcţională. Restaurarea protetică nu

atinge niciodată eficacitatea masticatorie a ar-

cadei integre şi chiar în multe cazuri în mod de-

liberat se urmăreşte reducerea forţelor mastica-

torii prin îngustarea oro-vestibulară şi decus-

pidarea dinţilor artificiali pentru a preveni de-

plasarea protezelor şi a despovăra ţesuturile de

sprijin. Utilizarea elementelor parţiale mobile re-

duce randamentul funcţional al protezării prin

recuperarea funcţiilor masticatorii într-o pro-

porţie mai redusă. Refacerea funcţiei mastica-

torii poate merge de la valori foarte apropiate de

cele obişnuite în edentaţiile reduse, până la o

recuperare ce se apropie de valoarea edentatu-

lui total în edentaţia subtotală realizând astfel

trepte variate de eficienţă masticatorie între 1/3

- 1/20 din eficienţa masticatorie.

Pentru realizarea funcţională a deglutiţiei

este necesară realizarea unui calaj perfect in-

terarcade, a unui plan de ocluzie plasat corect,

a unei relaţii centrice corecte cu realizarea

unui etaj inferior perfect dimensionat şi a unei

contracţii musculare echilibrate. Având în

vedere numărul mare de deglutiţii şi faptul că

forţa musculară declanşată de deglutiţie este

mai mare decât cea de masticaţie, se va veri-

fica ca această forţă să fie cât mai uniform dis-

persată la nivelul câmpului protetic evitând

suprasolicitările.

În mecanismul adaptării psihice a pro-

tezei parţiale mobilizabile intervine sistemul

nervos care prin stimulii exteroceptorilor

creează integrarea corticală.

În adaptarea psihică trebuie să se ţină

cont de faptul că edentaţia parţială întinsă

poate produce o ruptură dramatică în viaţa so-

cială, viaţa afectivă, viaţa intimă profundă a

bolnavului. De aceea, întotdeauna se vor avea

în vedere raţiunile care l-au determinat să ne

solicite ajutorul: estetice, fonetice, afective, so-

ciale sau numai tulburările masticatorii şi în

această primă etapă ne vom axa pe satisfac-

erea funcţiei care este pe primul plan.

Pacientul care nu sesizează dureri în

masticaţie sau instabilitatea protezei şi prin re-

ceptorii auditivi înregistrează stimuli cu care

este obişnuit, iar fizionomia facială este core-

spunzătoare schemei corporale, poate benefi-

cia de o integrare psihică completă. Bolnavului

i se vor explica toate aspectele pozitive şi neg-

ative ale protezării mobilizabile ca şi faptul că

recuperarea funcţională nu este totală ci

parţială. El va fi totdeauna abordat împreună

cu elementele pozitive din familie care îl încu-

rajează în receptarea protezelor şi va fi izolat

de cei ce prezintă aversiune faţă de protezele

mobilizabile. Consolidarea integrării psihice şi

prevenirea recorticalizării existenţei protezei se

asigură prin individualizarea reliefului ocluzal

ce se va realiza pe simulator în laborator şi se

va perfecta în cavitatea orală. Orice restaurare

protetică va putea fi lăsat în cavitatea orală nu-

mai după ce au fost îndepărtate zonele care

provocau dureri ca şi contactele premature, in-

terferenţele ocluzale.

Starea psihică a bolnavului, mai mult

decât oricare alt factor, poate fi o garanţie

solidă a succesului protezării.

Pentru ca perioada de adaptare a restau-

rării protetice să se desfăşoare în condiţii op-

time, bolnavului i se vor da o serie de indicaţii

privind modul de utilizare şi întreţinere a ţesu-

turilor dure şi moi, a protezelor mobilizabile

privind igienizarea, inserţia şi dezinserţia, re-

cuperarea funcţională, indicaţii privind necesi-

tatea relaţiilor strânse cu medicul în această

perioadă. Bolnavul va primi indicaţii precise

referitoare la modul de inserţie şi dezinserţie

a protezei mobilizabile după un anumit ax,

manoperă pe care trebuie să o execute în faţa

oglinzii cu multă răbdare solicitându-i atenţia

şi îndemânarea.

Este un moment de cumpănă pentru psi-

hicul pacientului care nu trebuie să plece din

cabinet fără să stăpânească perfect tehnica re-

spectivă spre a nu produce deformări sau de-

teriorări ale protezelor mânuite incorect. I se

vor da indicaţii precise asupra modului de a igi-

eniza protezele mobilizabile şi cavitatea orală

după fiecare masă. Protezele vor fi bine

spălate cu peria şi pasta de dinţi evitându-se

pulberile abrazive şi substanţele chimice care

le-ar putea deteriora, insistându-se cu periajul

asupra zonelor mai retentive de la nivelul ar-

cadelor artificiale, elementelor de menţinere,

sprijin şi stabilizare. Periodic se pot utiliza

soluţii antiseptice pentru igienizarea protezelor

şi soluţii slabe de acid acetic cu rol în înde-

părtarea tartrului. Se va insista la igienizarea

spaţiilor interdentare, a lăcaşurilor ocluzale

pentru pinteni sau a altor zone de contact intim

cu elementele protetice unde depunerea plăcii

şi tartrului este mai frecventă. Suportul muco-

osos va fi periat zilnic cu o perie moale spre a

favoriza keratinizarea. Se vor utiliza ape de

gură cu efect antiseptic, dezodorizant şi kera-

tinizant. Bolnavul va fi instruit de asemeni

asupra modului şi regimului de utilizare a pro-

tezelor. Protezele parţiale mobilizabile în-

deplinesc toate condiţiile ca să fie purtate con-

tinuu ziua şi noaptea, exceptând cazurile de in-

toleranţă la unele materiale de construcţie sau

în cazul unor parafuncţii (bruxism). Ele va fi în-

depărtată în momentul igienizării, masajului

gingival şi al retuşurilor.

Colaborarea bolnavului are un rol hotărâ-

tor în receptarea restaurărilor protetice şi pen-

tru a o obţine acesta va fi prevenit asupra unor

deficienţe tranzitorii: senzaţii de disconfort pe

care le va avea la primul contact cu proteza

din cauza volumului mare, hipersalivaţie, sen-

zaţie de vomă, modificări gustative, dureri,

senzaţii ce dispar după primele zile de purtare

a protezei. Va fi de asemeni informat asupra

tulburărilor funcţionale, inerente la contactul cu

proteza şi care dispar în şedinţele următoare.

Vom instrui bolnavul să nu-şi creeze obiceiul

vicios de a palpa cu limba elementele protetice

şi să le ignore. Fonaţia se va recupera prin ex-

erciţii de dicţie în zilele care urmează, iar mas-

ticaţia va fi iniţial cu alimente de consistenţă

redusă, crescând treptat consistenţa lor şi

evitând pe cât posibil alimentele lipicioase. Se

recomandă ca masticaţia să se efectueze pe

ambele hemiarcade. În unele cazuri se indică

pacienţilor exerciţii de miogimnastică, de re-

laxare a unor grupe musculare în scopul adap-

tării musculaturii la noua situaţie creată.

Bolnavul va fi de asemeni informat

asupra posibilităţilor de îmbolnăvire care ar

putea surveni (dentare, parodontale, muco-

osoase) ca şi asupra modificărilor permanente

de la nivelul ţesuturilor sistemului stomatognat.

I se va explica că procesul de adaptare se va

face treptat şi că în final, după înlăturarea defi-

cienţelor se va putea obţine o eficienţă

funcţională optimă şi că el nu trebuie să între-

rupă legătura cu medicul său curant ci să se

prezinte periodic la control pentru menţinerea

în condiţii optime a ţesuturilor sistemului stom-

atognat şi a protezei mobilizabile.

Adaptarea primară se realizează în

prima săptămână după inserţia protezelor mo-

bilizabile. Prima şedinţă are loc a doua zi

deoarece apar tulburări chiar în cazurile în

care bolnavul se simte bine la adaptarea ime-

diată. Se vor urmări cu atenţie în continuare

tulburările de adaptare mecanică, biologică,

funcţională, psihică (fig. 43).

Neadaptarea mecanică poate fi cauzată

în principal de rapoartele ocluzale dizarmoni-

ce, neechilibrate suficient, de aceea în această

şedinţă trebuie să obţinem o bună stabilitate a

protezei mobilizabile pe câmp. Vom verifica cu

atenţie rapoartele ocluzale statice şi dinamice,

dacă au fost realizaţi parametrii morfologiei

ocluzale.

Fig. 43. Adaptarea imediată şi primară – verificarea stabilităţii şi a adaptării marginale

În poziţia statică, cu ajutorul indicatorilor

ocluzali se va verifica multitudinea contactelor

ocluzale, stabilitatea lor, realizarea unităţilor

masticatorii. Proba spatulei pozitivă ar putea

să ne dea indicaţii ca şi la edentaţia totală

asupra unor deficienţe în montarea dinţilor sau

în realizarea şeilor. Se verifică de asemeni

rapoartele ocluzale dinamice în lateralitate

dreaptă, lateralitate stângă, protruzie, urmărind

dacă există alunecări armonioase între

suprafeţele cuspidiene, dacă a fost respectat

principiul de bază indicat în realizarea arcade-

lor artificiale (ocluzie unilateral echilibrată,

ocluzie bilateral echilibrată, protecţie canină,

funcţie grup, point-centric, long-centric, etc.).

Orice contact prematur sau interferenţă (lucră-

toare, nelucrătoare) se vor remedia prin una

din metodele descrise la edentaţie totală,

obţinându-se astfel libertatea mişcării

mandibulare în cele trei planuri. Şlefuirile se-

lective se vor executa după principii similare

celor descrise la nivelul dentiţiei naturale,

având grijă să respectăm principiile conceptu-

lui ocluzal care a stat la baza realizării arcade-

lor artificiale. În final, dinţii vor fi astfel armo-

nizaţi prin şlefuire încât forţa musculară să nu

tindă să deplaseze proteza în timpul utilizării

conservând la maximum dimensiunea verti-

cală.

Se va verifica în continuare dacă relaţiile

mandibulo-craniene sunt corecte şi dacă

mandibula este corect repoziţionată în cele trei

planuri. O dimensiune verticală în exces ar

putea produce imposibilitatea purtării protezei,

oboseală musculară, dureri, etc. Se verifică de

asemeni retenţia oferită de elementele de

menţinere, sprijin şi stabilizare dacă este sufi-

cientă sau nu, existând posibilitatea reactivării

unor dintre ele. În această etapă bolnavul

poate încă prezenta o neadaptare biologică din

cauza durerilor ce pot apare la nivelul părţilor

moi, la nivelul dinţilor sau parodonţiului, da-

torate incompletei retuşări, contactelor prema-

ture, instabilităţii care nu a fost remediată.

Proteza, pe măsură ce se aşează, se în-

fundă, marginile pot deveni secante şi

acţionează asupra ţesuturilor de la periferie în

raport de mobilitatea şi rezilienţa părţilor moi.

Elementele protetice situate în vecinătatea co-

letului, terminându-se pe mucoasă, în momen-

tul mişcărilor de înfundare pot irita parodonţiul

marginal. Bolnavul însuşi va urmări pe baza in-

dicaţiilor medicului starea ţesuturilor, pre-

cizându-se sediul leziunilor. Uneori depistarea

zonelor de sensibilitate la presiune şi lo-

calizarea lor prin palpare nu dă indicaţii decât

vagi, fiind indispensabilă utilizarea pastelor

revelatoare, evitându-se astfel reducerile aber-

ante care anulează definitiv stabilitatea pro-

tezei fără a remedia neajunsurile. După re-

tuşurile efectuate se vor indica spălături bucale

cu soluţii antiseptice uşoare cu efect cicatrizant

şi calmant. Probleme deosebite în adaptarea

biologică le creează şi persistenţa senzaţiei de

vomă cauzată de o proteză prea voluminoasă

sau instabilă. Durerea şi hipersalivaţia pot şi

ele provoca senzaţii de greaţă la pacienţii

hipersensibili şi vor fi înlăturate.

Adaptarea biologică ar trebui să fie rezol-

vată în 1-2 zile, fiind dependentă în mare parte

de reactivitatea psihosomatică a bolnavului şi

de capacitatea proteticianului de a conduce

tratamentul.

Adaptarea funcţională trebuie să fie rezol-

vată practic în decursul primei săptămâni, timp

în care bolnavul trebuie să-şi realizeze tipare de

mimică, fonaţie, masticaţie, deglutiţie, con-

solidându-le în perioada secundară. Funcţia

fizionomică este recuperată treptat prin re-

laxarea ţesuturilor feţei şi corectările efectuate.

Funcţia fonetică va fi şi ea recuperată în câteva

zile prin exerciţii fonetice de repetare cu glas

tare a unor cuvinte ce conţin foneme mai greu

de pronunţat. În cazul în care în urma exerciţi-

ilor şi corecturilor efectuate se păstrează încă

tulburări de fonaţie, se indică intervenţia logope-

dului.

Funcţia masticatorie trebuie dirijată cu

răbdare în această etapă şi se va restaura

treptat. Bolnavul îşi reface stereotipul de masti-

caţie destrămat prin edentaţie, sau, în cazul

edentaţiei întinse îşi transformă vechiul

stereotip de masticaţie (frecător, tocător, inter-

mediar) în reflexe cu predominanţa mişcărilor

verticale. Pentru aceasta de multe ori este

necesară o terapie kinetică de reluare a unor

tipare dinamice mai vechi, anterioare eden-

taţiei sau de reeducare a unor noi modele de

mişcare mandibulară. Schimbarea stereotipului

masticator prin realizarea şi remodelarea in-

adecvată a arcadelor artificiale poate constitui

un impediment în reluarea cât mai aproape de

normal a principalelor funcţii datorită creării

unui cadru morfologic ce nu respectă

parametrii funcţionali ai sistemului stomatog-

nat.

Bolnavul va fi instruit în continuare

asupra modului cum să realizeze o deglutiţie

fiziologică, astfel ca la sfârşitul acestei pe-

rioade să se realizeze cu uşurinţă.

Dacă recuperarea mecanică, biologică şi

funcţională nu au fost complet realizate nu se

va putea obţine o adaptare psihică corespun-

zătoare. Se consideră că proteza mobilizabilă

este receptată din punct de vedere psihic

atunci când bolnavul uită de prezenţa ei în

cavitatea bucală.

Adaptarea secundară durează 30 de

zile după inserţia protezei parţiale mobilizabile,

perioadă în care se va consolida tot ceea ce s-

a realizat în etapele anterioare. Se mai pot în-

tâlni în această etapă fenomene de

neadaptare mecanică, biologică, funcţională,

psihică în cazurile în care nu s-au remediat

complet deficienţele existente. Va fi necesar ca

bolnavul să se prezinte la control săptămânal

sau mai frecvent atunci când este nevoie, pen-

tru a putea menţine în condiţii optime restau-

rarea protetică şi ţesuturile orale. În această

etapă se realizează o fază de echilibru între

proteză şi câmpul protetic. De felul cum se re-

alizează adaptarea elementelor protezei mobi-

lizabile în contextul bio-funcţional al sistemului

stomatognat şi al organismului va depinde ra-

piditatea şi calitatea integrării biologice şi

funcţionale. Se vor efectua retuşurile pro-

tezelor la nivelul zonelor de compresiune şi se

va continua reechilibrarea ocluzală dacă s-au

depistat contacte premature.

Fonaţia şi fizionomia ar trebui să fie com-

plet recuperate. Dacă adaptarea primară de-

pinde în principal de corectitudinea execuţiei

protezei mobilizabile, adaptarea secundară

este variabilă ca durată şi problematică de-

pinzând în principal de caracterul esenţial al

mobilităţii protezei.

Funcţia masticatorie fiind dirijată, cu răb-

dare se reia treptat, ajungându-se la o masti-

caţie normală. Se va urmări ca restaurarea

funcţiei masticatorii să se facă cu respectarea

integrităţii tisulare fără a supraîncărca ţesu-

turile de sprijin. Deglutiţia se efectuează cu

uşurinţă. Se va insista în continuare pe re-

condiţionarea ţesuturilor purtătoare de proteze

mobilizabile cu ocazia controalelor la care se

prezintă bolnavul. Vizitele la medic se vor dis-

tanţa în această perioadă şi ele pot avea influ-

enţe psihologice determinante asupra bolnavu-

lui care nu se simte abandonat şi este convins

că adaptarea este indispensabilă şi că ea tre-

buie supravegheată. Nu vor exista probleme în

acceptarea psihică a restaurărilor protetice

dacă acestea sunt funcţionale.

Adaptarea tardivă (terţiară) are loc după

30 de zile când bolnavul trebuie să fie perfect

adaptat la proteză şi proteza la ţesuturile cav-

ităţii orale. Această perioadă este condiţionată

de modificările rapoartelor proteză - câmp pro-

tetic ce apar în timp, ca urmare a deteriorării

construcţiei protetice pe de o parte şi a modi-

ficărilor inevitabile ale câmpului protetic pe de

altă parte. Deoarece utilizarea restaurărilor

protetice înseamnă inserţia unor materiale

nebiologice în structuri biologice având grade

diferite de depreciere, tratamentul protetic nu

se va considera încheiat şi va fi urmat de o dis-

pensarizare activă condusă cu aceeaşi exi-

genţă ca şi etapele anterioare. Periodic, la o

dată fixată în comun sau de câte ori este

nevoie bolnavul se va prezenta la control. Este

bine să prevenim totdeauna bolnavul de carac-

terul tranzitoriu al restaurării protetice, de

necesitatea de a-i verifica calităţile mecanice,

biologice, funcţionale la anumite intervale de

timp. La aceste controale se va urmări starea

protezelor mobilizabile, eventualele deteriorări

apărute la nivelul bazei (fracturi, fisuri, modi-

ficări de culoare sau structură), şeilor, arcade-

lor artificiale, elementelor de menţinere, sprijin

şi stabilizare (fracturi, lărgiri) şi se vor remedia.

Se va urmări stabilitatea protezelor mobi-

lizabile. Instabilitatea constatată survine frec-

vent din cauza modificării ţesuturilor de sprijin.

De aceea nu trebuie de pierdut din vedere nici

un moment factorul biologic, care impune în

continuare conservarea la maximum a in-

tegrităţii ţesuturilor ce vin în contact cu pro-

teza mobilizabilă. Datorită deplasării şi instabil-

ităţii protezelor, stimulii funcţionali pot deveni

nefiziologici depăşind gradul de compensare a

ţesuturilor şi dau naştere la procese patologice

la nivelul suportului dento-parodontal (leziuni

carioase, uzură, modificări de poziţie, mobili-

tate dentară, inflamaţie parodontală, pungi, re-

cesiune), părţilor moi (leziuni de decubit, soluţii

de continuitate la nivelul limbii, buzelor, obra-

jilor) şi la nivelul suportului osos (sindromul de

resorbţie şi atrofie).

Ori de câte ori se foloseşte sprijin mixt

sau muco-osos se poate constata o tendinţă

de înfundare a şeii sub presiune ocluzală,

ceea ce va impune rebazarea lor periodică

spre a elimina posibilităţile de basculare şi

suprasolicitare a dinţilor restanţi. Când sprijinul

este muco-osos, protezele se înfundă mai re-

pede prin resorbţia mai accelerată de la nivelul

crestelor, putând apare uneori un spaţiu de in-

ocluzie între arcadele dentare artificiale şi dinţii

antagonişti.

Se vor corecta modificările de la nivelul

rapoartelor ocluzale care pot apare ca o con-

secinţă a sindromului de resorbţie şi atrofie, a

migrărilor dentare, a abraziei dinţilor artificiali

sau restanţi. În timp, pot apare şi modificări ale

rapoartelor mandibulo-craniene (subdimen-

sionarea etajului inferior, mezializarea sau dis-

talizarea mandibulei, latero-deviaţii) cu modi-

ficări ale poziţiei centrice a condililor însoţite

uneori de fenomene de restructurare cu tul-

burări ale echilibrului neuro-muscular, nece-

sitând corectarea lor. Se vor urmări prin

mişcări test şi examene paraclinice even-

tualele modificări de dinamică mandibulară

survenite prin modificarea rapoartelor ocluzale,

a contactelor ocluzale dezechilibrate. Toate

modificările survenite în timp la nivelul restau-

rărilor protetice şi al ţesuturilor de sprijin pot

cauza tulburări funcţionale importante care nu

vor putea fi remediate decât după reopti-

mizările protezelor mobilizabile şi re-

condiţionarea ţesuturilor de sprijin. Bolnavul

trebuie convins de necesitatea prezentării ime-

diate la cabinet ori de câte ori observă apariţia

unei modificări, chiar dacă aceasta s-a produs

înainte de data fixată de medic pentru control.

Tratamentul de reactivare a ţesuturilor de

sprijin continuă şi consolidează o serie de

rezultate obţinute în etapele anterioare. Pentru

punerea în condiţie a suportului muco-osos se

utilizează mijloace balneo-fizioterapice (duşuri

bucale) ce se realizează cu apă simplă al-

ternând din punct de vedere al temperaturii

(cald, rece) în scopul reactivării circulaţiei şi

echilibrării metabolismului celular ce asigură o

reorganizare treptată a structurii osoase şi o

rezistenţă mărită la presiunile ocluzale. Se pot

introduce de asemeni substanţe active: gaze

(bioxid de carbon, oxigen), soluţii antiseptice,

soluţii deodorante cu rol în grăbirea vindecării

leziunilor inflamatorii ale mucoasei şi cu rol de

keratinizare. Alt mijloc fizioterapic este masajul

muco-osos realizat manual cu pulpa degetului

sau mecanic cu instrumentar adecvat, având

rol deosebit de important în reactivarea circu-

laţiei ţesuturilor de sprijin, cu consecinţe favor-

abile asupra nutriţiei şi echilibrării metabolis-

mului local.

Recuperarea postprotetică se adresează

şi grupelor musculare disfuncţionalizate şi articu-

laţiei temporo-mandibulare, ca urmare a tul-

burărilor morfologice consecutive edentaţiei.

După realizarea substratului morfologic core-

spunzător al sistemului stomatognat, în cursul

tratamentului postprotetic se continuă şi se con-

solidează realizarea unor tipare funcţionale mus-

culare, articulare, de dinamică mandibulară nor-

mală. În acest scop se vor realiza exerciţii de

kinoterapie periodic în cabinetul de recuperare

funcţională şi de către bolnav la domiciliu, în

scopul refacerii unei dinamici mandibulare

corecte. Kinetoterapiei i se pot asocia o serie de

proceduri fizioterapice cum ar fi electroterapia şi

sonoterapia. Aceste proceduri vor fi aplicate în

scopul pregătirii grupelor musculare în vederea

realizării unei kinetoterapii în condiţii optime de

funcţionare musculară. Aceste proceduri pot fi

aplicate şi pentru tratarea unor afecţiuni articu-

lare sau musculare de natură inflamatorie sau

degenerativă ce împiedică realizarea unei di-

namici mandibulare normale.

Fig. 44. Incongruenţa dintre structurile muco-osoase şi proteza mobilizabilă apărută la câţiva ani după instituirea trata-

mentului

Protecţia dinţilor restanţi şi a dinţilor pe

care se aplică croşetele va fi realizată în con-

tinuare prin proceduri de fluorizare locală.

Toate aceste proceduri se aplică individ-

ualizat fiecărui caz clinic în toate etapele trata-

mentului protetic. După realizarea suportului

morfologic al sistemului stomatognat şi

punerea în condiţii funcţionale a ţesuturilor se

poate trece la realizarea reeducării funcţiilor

globale ale sistemului stomatognat. Pentru

aceasta se va stabili deficitul pentru fiecare

funcţie tulburată şi se va acorda asistenţă re-

cuperatorie în vederea corectării acestor

deficite.

Asistenţa recuperatorie se realizează

individualizat fiecărui caz clinic în raport de

deficitul constatat pentru fiecare funcţie,

realizându-se proceduri ce vor încerca să

recupereze într-un grad cât mai înalt funcţiile

globale ale întregului sistem stomatognat.

Fig. 45. Etapa de dispensarizare – înlocuirea insertului unei culise extracoronare şi activarea acesteia (Mini SG System)

(www.dentalcare.ro)