The Impact of Spontaneous Echocardiographic Contrast in Patients With LeftAtrial Enlargement Undergoing Cardiac Valvular Surgery

Davinder S. Jassal, MD, FRCPC,*‡ Shaun C. Desai, BA,† Tomas G. Neilan, MD,* Edwin Avery, MD,§Gus J. Vlahakes, MD,* and Arvind K. Agnihotri, MD*

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 20, No 6 (December), 2006: pp 772-776

Department of Cardiology, Cardiac Ultrasound Laboratory,Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston,

MA; Divisions of †Cardiac Surgery and §Cardiac Anesthesiology,Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston,

MA; and ‡Institute of Cardiovascular Sciences, Division of Cardiology,St Boniface General Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canada

• El contraste ecocardiográfico espontáneo es definido como la presencia sombras econdensas y tortuosidad del paso de la sangre dentro de las cavidades cardíacas o vasos.

• Datos disponibles sugieren que el contraste ecocardiográfico espontáneo está principalmente causada por la interacción entre los eritrocitos y las proteínas plasmáticas de bajo flujo, además alteración a nivel plaquetario.

• El contraste ecocardiográfico espontáneo en la aurícula izquierda o en la aorta descendente, observado por ecocardiografía transesofágica es un predictor bien conocido de eventos tromboembólicos en los individuos con fibrilación auricular no reumática, la estenosis mitral y en pacientes con tromboembolismo previo.

• Con el uso cada vez mayor preoperatoria e intraoperatoria de Ecocardiograma transesofágico en pacientes remitidos para cirugía cardíaca, la identificación de cualquier alteración de contraste ecocardiográfico espontáneo de la aurícula izquierda o aórtica va en aumentado.

• Aunque estudios previos han evaluado el impacto del ECO transesofágico en los pacientes con ritmo sinusal o FA, poco se sabe sobre el impacto de este hallazgo ecocardiográfico entre los tratados quirúrgicamente de alto riesgo.

• Los autores evaluaron los predictores ecocardiográficos espontáneo con ecocardiografía transesofágica para identificar cualquier alteración de la aurícula izquierda o aórtica intraoperatorio, en los pacientes con agrandamiento de la aurícula izquierda que se van a someter a cirugía valvular cardiaca.

• Además, el impacto de ecocardiográfico espontáneo contraste ya sea en la aurícula izquierda (LASEC) o ` aórtica (AOSEC) evaluaron la morbilidad y mortalidad ` a corto plazo después del procediento quirúrgico en ` ` este grupo de pacientes.

MATERIAL Y METODO

• La población de pacientes incluyó 208 pacientes con CAI. (definido como 40 mm en la dimensión anterior-posterior en los transtorácica paraesternal LONGAXIS).

• que se sometieron a cirugía valvular en el Massachusetts Hospital General de 1 de Enero del 2004 al 1 de Enero del 2005.

• Once pacientes fueron excluidos de la serie debido a las limitaciones técnicas de imágenes de la aorta a través del ETE.

• El restante 197 pacientes constituyeron el grupo final.

• El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional local.

• Todos los pacientes fueron identificados a partir de una base de datos del registro de computo de pacientes de cirugía cardíaca del mismo hospital.

• La base de datos de captura de información detallada sobre una amplia gama de variables pre, intra y postoperatorio para todos los pacientes sometidos a cirugía cardiaca en este centro de atención de tercer nivel.

variables clínicas Preoperatorias de interés: • edad, sexo • tabaco• antecedentes familiares de cardiopatía isquémica• Diabetes• hipercolesterolemia• hipertensión• angina de pecho• infarto de miocardio previo• insuficiencia cardíaca• Insuficiencia renal• enfermedad vascular cerebral

• enfermedad vascular periférica• cirugía de revascularización coronaria

miocárdica previa• cirugía valvular previa • arritmia auricular• enfermedad valvular.

Las variables intraoperatorias de interés incluyen:• el tamaño de la aurícula izquierda• el tamaño de la raíz aórtica• la presencia y el alcance de ateroma en la

aorta• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo,

y el grado de insuficiencia valvular.

Las variables posquirúrgicas que se consideraron:• estancia en la unidad de cuidados intensivos• ataque isquémico transitorio• accidente cerebrovascular• fibrilación auricular • falla multiorgánica• y la mortalidad hospitalaria.

• Todos los pacientes fueron sometidos a ETE preoperatoria e intraoperatoria para obtener

múltiples planos.• El ecocardiograma tranesofágico se realizó con

un transductor multiplanar 5-MHz conectado a una ecocardiografía estándar.

• Imágenes del corazón y de grandes vasos se obtuvieron y se videograbaron para su posterior análisis.

• Se determinaron la presencia de trombosis en la AI, la gravedad de LASEC, tamaño de la raíz de la aorta descendente, la presencia y el grado de ateroma aórtica, la presencia de AOSEC, enfermedad en la aorta, y el grado de insuficiencia valvular.

• La fracción de eyección del ventrículo izquierdo se calculó utilizando el método modificado de Simpson biplano.

• LASEC o AOSEC fue diagnósticado por la presencia de la dinámica de sombras econdensas dentro de la AI y aorta descendente, respectivamente.

• La presencia o ausencia de LASEC o AOSEC escaracterizado por imágenes dinámicas de los ecos en espiral que suben lentamente en circular o forma de espiral dentro de la cavidad auricular o en la aorta, respectivamente.

• La presencia de trombos en AI fue diagnosticado como un eco definido de alta densidad intracavitaria antes descrita y no por paredes musculares de la AI.

• La aterosclerosis aórtica se evaluó mediante la el sistema de Montgomery clasificandola de la siguiente manera:

• grado I ausencia de enfermedad,• Grado II engrosamiento de la intima • grado III ateroma menor 5 mm• grado IV ateroma mayor 5mm• grado V ateroma móvil

• La severidad de la insuficiencia aórtica y mitral fue evaluada por estándar de criterios ecocardiográficos

• Leve 1• Moderado 2• Grave 3• Muy grave 4

• Todas las mediciones ecocardiográficas se determinaron por 2 observadores independientes.

• Cualquier diferencia significativa de las variables observadas entre los 2 observadores fue efectuada por un tercer observador independiente.

RESULTADOS

• La edad media de los pacientes del estudio en todo el grupo (n=197) fue de 68 +/- 14 años (rango, 16-89, 105 hombres).

• Del total de la población, 40 pacientes (20,3%) mostraron LASEC,

• y 10 pacientes (5,1%) mostraron AOSEC.

• alta prevalencia de diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad vascular periférica y la estenosis aórtica en los individuos identificados con LASEC.

• Una historia de arritmia preexistentefue más prevalente en los pacientes con AOSEC.

• Los 197 pacientes fueron sometidos a ETE intraoperatoria.

• En general, las tasas de déficit neurológico transitorio,la mortalidad,accidente cerebrovascular discapacitante, fueron menos de 10%.

• La presencia de FA de nuevo inicio en todo el estudio fue de 20,3% (n=40).

• En los pacientes con LASEC en comparaciónsin LASEC, la prevalencia de una enfermedad neurológica transitoria fue mayor (p = 0,001), sin diferencias detectadas en la prevalencia de la FA postoperatoria.

• La presencia de AOSEC no afectó a ninguno de los eventos clínicos posquirúrgicos.

DISCUSION

• La identificación de la SEC en la aurícula izquierda o en la aorta es un hallazgo común en pacientes con FA o estenosis mitral.

• Este estudio, por primera vez describe la relación clínica y ecocardiográfico de LASEC y AOSEC en un gran población cardiaca de pacientes quirúrgicos sometidos a ETE intraoperatoria.

• La observación de este estudio es la identificación de la SEC ya sea en la AI o de la aorta, se asocia directamente con un aumento de AI o el tamaño de la aorta descendente, respectivamente.

• El grado preoperatorio de regurgitación Mitral fue inversamente relacionada con la presencia de LASEC, mientras que la presencia de FA fue un predictor de AOSEC.

• Finalmente, LASEC fue un predictor independiente de un evento neurológico transitorio.

• La presencia de la SEC está particularmente asociada con mayor dimensiones de la AI y aórticas.

• Estudios previos han demostrado quegrandes dimensiones de la cámara y las tasas de flujos bajos se asociancon bajas velocidades de flujo y pueden promover la aparición de la SEC, un hallazgo de apoya en este estudio

• Una aorta aterosclerótica también puede producir turbulencia localizada y estasis sanguínea ,a demás de los daños endoteliales y con ello facilitar la formaciónde la SEC.

• La regurgitación mitral es conocida como factor predictor y uno como clínico poder prevenir la formación de la SEC en la AI por el flujo turbulento y regurgitante en la aurícula izquierda.

• Aunque estos resultados han sido validados en la población médica general, este estudio es el primero en demostrar este hallazgo enuna cohorte quirúrgico.

• La presencia de regurgitación mitral fue un predictor negativo de la presencia de LASEC.

• En este estudio, el grado III y IV regurgitación mitral se asoció con menos LASEC.

• La asociación entre la identificación de LASEC y eventos embólicos cerebrovasculares en diferentes estados de la enfermedad tiene validez en estudios previos.

• El presente descubrimiento de los pacientes con LASEC que tenga una mayor prevalencia de eventos neurológicos transitorios en comparación con los pacientes sin LASEC apoya esta observación, aunque con un tamaño de muestra pequeño.

• Varios estudios han informado una asociación entreAOSEC y el riesgo de tromboembolismo.

• Las principales limitaciones de este estudio fueron el tamano pequeno de la muestra y su naturaleza retrospectiva.

• Aunque este estudio la población representa uno de los más grandes de su tipo en la actualevaluación de la SEC en la AI y la aorta en pacientes sometidos a cirugía valvular cardiaca, se mantiene suficientemente pequeño para ser interpretado con precaución.

• Una serie más amplia posible o enfoque multicéntrico puede permitir a los investigadores para hacer más conclusiones sustantivas en relación con el impacto de la SEC, ya sea en la AI o de la aorta en la determinación de las medidas de resultado en el entorno quirúrgico y manejo anestésico y evitar posibles complicaciones.

COMENTARIOS

• La ecocardiografía es el método diagnóstico para diagnósticar y evaluar la gravedad de múltiples patologías valvulares cardiacas (IM,EM, IA,EA,crecimiento de cavidades,FEVI,etc).

• Provee información estructural, funcional y hemodinámica

• Para descartar la presencia de émbolos de origen cardiaco

• Detección de isquemia miocárdica• Evaluar disección aórtica

• Este puede emplearse en quirofano durante el tratamiento quirúrgico de valvulopatías.

• Permite evaluar la gravedad de la enfermedad valvular y los problemas estructurales y funcionales que conlleva.

• La evaluación de la reparación valvular o del funcionamiento de la válvula protésica es parte importante para el manejo de estos pacientes.

• Además puede analizarse la función sistólica y diastólica de los dos ventriculos antes y despues de la circulación extracorpórea, lo que permite programar y seguir un manejo terapéutico adecuado.