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ECHOGRAPHIE DE LA GROSSESSE EXTRA-UTERINE
CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUS
SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE
Docteur Y. Tayebi
.
• le risque mortel est alors de 1/1 000,
• le diagnostic est souvent plus précoce, mais en contrepartie moins rapide.
• 90 % des GEU diagnostiquées par échographie.
1) sensibilité de 85 %,
2) une spécificité de 70 %,
3) une valeur prédictive positive de 73 %,
4) prédictive négative (VPN) de 87 %.
o L'échographie s'intègre à la cliniques et la biologiques.
o toute suspicion de GEU ne doit pas conduire instantanément et trop souvent à une
cœlioscopie confirmative,
Introduction
La voie vaginale améliore la rapidité et la sensibilité du diagnostic, permettant dans plus de
2/3 des cas de découvrir la GEU avant la rupture tubaire.
Elle permet surtout la quasi-exclusion du diagnostic de GEU si elle localise l’œuf dans la
cavité utérine.
L’échographiste va rechercher successivement cinq points.
1) Non-visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin
2) Caduque
3) Corps jaune
4) sac gestationnel typique avec couronne
5) masse échogène hétérogène
Circonstances diagnostiques
• cliniques : aménorrhée ou règles inhabituelles, métrorragies sépia, douleurs pelviennes,
ténesme, lipothymies, perception d'une masse latéro-utérine sensible.
• Un taux de β-hCG inférieur aux valeurs attendues, entre 5 et 7 SA est suspect.
• Les facteurs de risque principaux :
-antécédents d'infection génitale haute, surtout à chlamydiae trachomatis,
expliquant directement l'augmentation de fréquence
-chirurgie tubaire (dont la ligature),
-antécédent de GEU,
-traitements de l'infertilité,
-le tabac,
-l'âge supérieur à 35 ans,
-l'exposition au Distilbène,
-les pathologies et gestes intra-utérins, les stérilets et microprogestatifs.
•Antécédents et dosages d‘HCG aide l'échographie.
1) Non-visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin
Signe échographique de certitude
• Normalement si β-hCG se situe entre 350 et 1 000 UI/ml (et plus).
présence d'un SG contenant un embryon vivant ou une vésicule vitelline
SG est anéchogène, ovoïde, excentré au début, mesure environ 8-10 mm
Diagnostic - Séméiologie échographique
• L'activité cardiaque: l'embryon mesure 2 à 4 mm 6 SA.
• La vésicule vitelline ou ombilicale: double trait puis fine formation anéchogène
ronde de 2 à 4 mm, apparaît vers 5 SA,
L'œuf intra-utérin: la GEU est exclue ou presque
-Couronne trophoblastique hyperéchogène
avec à l’intérieur une image liquidienne
anéchogène de 3 mm de diamètre.
-Le sac gestationnel 10 mm.
La VV mesure 2 à 4 mm, sa dimension
reste toujours la même.
o Son absence définit son expulsion, si β-hCG ne décroissent pas, c’est un signe de GEU.
o Sa présence, des taux persistants GIU non évolutive, trop petite pour être vue.
Endomètre apparaît comme un dédoublement de la ligne de vacuité.
• la ligne de vacuité est respectée (caduque présente)
1) À partir de 4 mm d'épaisseur: il est entouré d'un double anneau décidual
correspondant aux deux caduques, ovulaire et pariétale, produisant 2 lignes
échogéniques distinctes concentriques;
2) Parfois visible dès 2-3 mm de diamètre, le sac est toujours repéré entre 5 et 10 mm, et
fait alors saillie dans la cavité.
3) La valeur prédictive négative 97 %, quand l'endomètre dépasse 5 mm.
2) La caduque
La constatation d'une vacuité utérine pour un taux de β-hCG > à 1500 UI/l
doit fortement faire évoquer l'existence d'une grossesse extra-utérine.
o La vacuité utérine est un signe dont l'intérêt varie avec l'âge gestationnel:
importance de β-hCG (seuil de la visibilité du sac):
1) β-hCG supérieur à 300 UI/ml , GIU peut être vue à EEV, 2 500 mUI/ml par voie abdominale
2) entre 500 et 1 000 UI/ml 50%.
3) et vue systématiquement au-delà de 1 000-1 500 UI/ml.
4) Au-delà de 3 000 UI/ml, l'embryon est normalement repérable, avec AC présents si > à
10 000 UI/ml.
2) La caduque
• aspect d'endomètre en phase lutéale
• endomètre décidualisé, épais (plus de 10 mm), piriforme et échogène,
• endomètre fin, de moins de 5 mm, hyperéchogène, peu en accord avec une grossesse,
mais plus compatible avec une GEU qu'avec une GIU précoce ;
• La vacuité utérine est un signe de grande valeur:
1. si le dosage de β-hCG est positif (et persistant)
2. et l'échographie ne montre ni masse annexielle distincte des ovaires, ni
épanchement, ni sac gestationnel.
< à 2000 UI/ml, il n’ existe aucune différence d'épaisseur significative entre GEU et FCS.
Signes utérins: exclure la GIU
2) La caduque
Image de pseudo-sac (anneau décidual intra-utérin) argument pour une GEU,
A. sac gestationnel de six SA
excentrique (flèche). B. En revanche, un pseudo-sac (flèche) chez
une patiente avec une grossesse ectopique
représentant une collection de sang ou de
liquide collecté dans la cavité utérine.
3) Un corps jaune ovarien
o La GEU est presque toujours à son voisinage immédiat.
o Masse annexielle anormale à moins de 1 cm de l’ovaire
Masse latéro-utérine (GEU)
• Image d'un sac gestationnel typique extra-utérin confusion avec un kyste du corps jaune.
1) image en cocarde correspond à la dilatation tubaire.
2) sensibilité de 65 %, spécificité de 99,5 %;
• masse non kystique:
1)hématosalpinx, échogène et hétérogène.
2)masse prolabée dans le Douglas, peut être confondue avec l’ovaire
Le repérage des ovaires est donc essentiel
Soit l'œuf est extra-utérin et la GEU est affirmée : signe direct
•accolée en arrière de l'utérus, risque de la situer dans la cavité par un examen trop
rapide.
•la présence de BC laisse aucun doute 15 %,
•vésicule ombilicale typique: écho dense dans le sac, peut être pris pour un embryon,
4) sac gestationnel typique avec couronne
trophoblastique et lacune centrale, visualisation de la vésicule vitelline voire de
l’embryon ;
Soit l'œuf est intra-utérin et la GIU est affirmée
Image échographique montrant une grossesse extra-utérine avec la présence d'u sac
gestationnel contenant un embryon de 12 mm de longueur cranio-caudale (7 semaines
d'aménorrhée et 3 Jour) avec une activité cardiaque bien présente, taux de HCG plasmatique
est de 62 000 UI/l.
À la cœlioscopie, il s'agit d'une grossesse extra-utérine tubaire non rompue et développée dans
la portion moyenne et distale de trompe droite.
o un hématosalpinx.
o Hématocèle: masse hétérogène à distance de l’ovaire ou en arrière de l’isthme.
L’hémopéritoine est souvent minime mais peut devenir un facteur péjoratif s’il est important ou
s’il évolue d’un examen à un autre.
5) masse échogène hétérogène: masse non kystique:
correspond:
Le repérage des ovaires est donc essentiel
Grossesse extra-utérine tubaire : hématosalpinx
volumineux en pré-rupture
Grossesse de 5 semaines d'aménorrhée.
• 30 % , dans le cul-de-sac de Douglas, les régions péri-annexielles homo ou contro-latérales,
le fond utérin, mais souvent aussi les gouttières pariéto-coliques.
• La voie vaginale pour les petites quantités pelviennes,
• La voie abdominale pour les épanchements abondants
• l'utérus et ses annexes baignent dans un liquide anéchogène
• GEU 95 fois sur 100 si association
1) une masse annexielle
2) et des HCG positives,
3) l'épanchement
• Le diagnostic se pose avec un abcès, des règles, une ovulation, une torsion d'annexé, la
rupture d'un kyste, mais les HCG seront généralement négatives.
L'hémorragie d'un corps jaune dans une GIU débutante ou avortée, ou l'hyperstimulation
sont bien plus trompeuses.
EPANCHEMENT PERITONEAL
épanchent abondant, trompe flottante.
non significative en matière de GEU
1) artères endométriales avec index de résistance faibles (< 0,6) et vitesses
élevées (> 20 cm/s).
L'absence de flux artériel à au contraire une valeur prédictive positive (VPP) de
51 % en faveur d'une GEU.
En Doppler
o la grossesse est ou était intra-utérine mais l'utérus vide :
o la GIU au début est trop petite pour être détectable ou certaine.
o si le taux initial est inférieur à 1000, le diagnostic reste incertain:
-grossesse normale au début la plus probable,
-fausse-couche très précoce,
-GEU.
Les difficultés :
• obésité, rétroversion, EEV impossible, pelvis cicatriciel, etc.
• la grossesse est extra-utérine mais l'utérus ne semble pas vide (fausses images
de GIU) :
• pseudo-sac (anneau décidual intra-utérin) argument pour une GEU,
• pseudo-fausse-couche. Le principal diagnostic différentiel de la GEU est en
effet la grossesse arrêtée précoce ou la FCS débutante.
• images micro-kystiques intra-muqueuses,
• pathologies associées concernant la cavité : fibromes sous-muqueux en nécrobiose, foyers
d'adénomyose, synéchies, polype, etc.
• Des flux artériels de basse résistance font croire à une GIU débutante;
Les difficultés :
• Même si l'échographie est normale, le risque de GEU est encore de 8 à 28 %.
• on peut s'appuyer alors sur le taux de HCG (publication) :
1)supérieur à 1500 et l'utérus clairement vide,
o le diagnostic est très probable
o le confirmer par une ultime échographie 1 ou 2 jours plus tard;
2)s'il est inférieur à 1000-1500, en-deçà du seuil de détection de la plupart des GIU,
o répéter l'échographie si apparition d'un sac intra-utérin typique GEU
exclue.
o répéter le dosage des β-hCG dont le temps de doublement est
normalement de 48 heures jusqu'à 8 SA.
• Cinétiques : Notion de délai et d'expectative
Un score peut être établi pour décider d’une thérapeutique
beta HCG inférieures à 5 000 ou 10 000 UI/ml.
Traitement médical le méthotrexate
• pour des scores inférieurs à 13. réussite de 70% à 90%.
• Si le sac gestationnel est visible, une seule injection de MTX à 1 mg/kg in situ est admise, sous
échographie transvaginale et sans anesthésie préalable.
• Si le sac gestationnel n’est pas visible ou difficilement accessible, l’injection de MTX se fait en
intramusculaire à la dose de 1,5 mg/kg.
La surveillance:
• dosage des β-hCG, s’élèvent d’abord jusqu’à 40% de leur taux initial avant de décroître. Puis
une diminution de plus de 30% des taux initiaux ; une surveillance tous les 8 à 10 jours est
suffisante jusqu’à la négativation des taux.
• Le contrôle échographique est nécessaire en cas de nouveaux signes cliniques ou de
stagnation, voire d’augmentation des taux β-hCG .
• Si l’image échographique s’est aggravée, les signes cliniques se sont accentués et/ou les
taux ne diminuent pas, une deuxième injection de MTX en intramusculaire peut être
nécessaire. Il s’agira d’un échec partiel.
• Un échec complet sera défini par une coelioscopie malgré un traitement médical (5 %).
Coelioscopie d’emblée avec salpingectomie chez des patientes ayant:
Des antécédents de GEU et/ou de plastie tubaire sur la trompe homolatérale.
Dans les autres cas,
o Indiquée si le score est supérieur à 13
o si la clinique l’emporte, (douleur spontanée violente, de troubles hémodynamiques,
o β-hCG très élevés (supérieurs à 10 000 UI/ml), même chez une patiente asymptomatique,
d’un important
o hématosalpinx (supérieur ou égal à 4 cm),
o ou d’une activité cardiaque de l’embryon repéré, on conseille une coelioscopie.
Coelioscopie
Il est coelioscopique, sous anesthésie générale.
La laparotomie doit être réservée aujourd’hui aux cas extrêmes définis par une instabilité
hémodynamique.
La salpingectomie est effectuée en cas de rupture de la trompe, d’un mauvais état de la
trompe (hydrosalpinx) ou d’un résultat de traitement conservateur non satisfaisant.
Un traitement conservateur par salpingotomie est utilisé dans les
autres cas.
Il nécessite une surveillance de la décroissance des β-hCG. Si ceux-ci ne régressent pas
selon des courbes préétablies, il faut proposer une
injection de méthotrexate (MTX) en intramusculaire (1 mg/kg).
Traitement chirurgical
L'expectative
• si les beta β-hCG sont inférieures à 1 000 UI/ml et décroissantes, la progestéronémie
inférieure à 5 ng/ml, la GEU non visible ou inférieure à 3 cm.
