108
1 仕 様 書 の 種 類 物品番号 又は 定型用紙(一般) 4補LPS-Q75003-13 作 成 平成25年10月 3日 改 正 令和 2年 2月27日 令和 2年 6月 3日 作成部 隊等名 1 総則 1.1 適用範囲 この仕様書は,航空自衛隊で使用する定型用紙(一般)の調達について規定する。 1.2 用語及び定義 この仕様書で用いる主な用語及び定義は,引用文書によるほか,次による。 1.2.1 定型用紙整理番号 定型用紙整理番号は,定型用紙の種類を識別するための整理番号をいう。 1.2.2 調達見本 納入する製品の基準であり,校正における原稿をいう。 1.2.3 印刷用紙 グリーン購入法で規定する紙類の「印刷用紙」をいう。 1.2.4 グリーン購入法 国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律(平成12年法律第100号)をいう。 1.2.5 単位 単位については,1による。 1.3 種類 種類は,2によるものとし,調達する種類及び数量は,調達要領指定書に示す。 1.4 引用文書 この仕様書に引用する次の文書は,この仕様書に規定する範囲内において,この仕様書の一部をな すものであり,入札書又は見積書の提出時における最新版とする。 なお,次の文書に定める内容が,この仕様書に定める内容と相違する場合は,法令等を除き,この 仕様書に定める内容が優先する。 a) 規格 NDS Z 0001 包装の総則 b) 仕様書 C&LPS-Y00007 調達品等一般共通仕様書 c) 法令等 国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律(平成 12 年法律第 100 号)

航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

  • Upload
    others

  • View
    42

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

1

航 空 自 衛 隊 仕 様 書

仕 様 書

の 種 類

内 容 に よ る 分 類 装 備 品 等 仕 様 書

性 質 に よ る 分 類 個 別 仕 様 書

物品番号 仕 様 書 番 号

品 名

又は

件 名

定型用紙(一般)

4補LPS-Q75003-13

作 成 平成25年10月 3日

改 正 令和 2年 2月27日

令和 2年 6月 3日

作成部

隊等名 第 4 補 給 処

1 総則

1.1 適用範囲

この仕様書は,航空自衛隊で使用する定型用紙(一般)の調達について規定する。

1.2 用語及び定義

この仕様書で用いる主な用語及び定義は,引用文書によるほか,次による。

1.2.1

定型用紙整理番号

定型用紙整理番号は,定型用紙の種類を識別するための整理番号をいう。

1.2.2

調達見本

納入する製品の基準であり,校正における原稿をいう。

1.2.3

印刷用紙

グリーン購入法で規定する紙類の「印刷用紙」をいう。

1.2.4

グリーン購入法

国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律(平成12年法律第100号)をいう。

1.2.5

単位

単位については,表1による。

1.3 種類

種類は,表2によるものとし,調達する種類及び数量は,調達要領指定書に示す。

1.4 引用文書

この仕様書に引用する次の文書は,この仕様書に規定する範囲内において,この仕様書の一部をな

すものであり,入札書又は見積書の提出時における最新版とする。

なお,次の文書に定める内容が,この仕様書に定める内容と相違する場合は,法令等を除き,この

仕様書に定める内容が優先する。

a) 規格

NDS Z 0001 包装の総則

b) 仕様書

C&LPS-Y00007 調達品等一般共通仕様書

c) 法令等

国等による環境物品等の調達の推進等に関する法律(平成 12 年法律第 100 号)

Page 2: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

2

品 名 定型用紙(一般)

2 製品に関する要求

2.1 一般的要求事項

製品は,グリーン購入法に適合した印刷用紙を努めて使用するものとする。

2.2 規格

規格は,表 3 による。

なお,単位あたりの入り数については,表 4 による。

2.3 文字・線・寸法

文字・線・寸法は,図 1~77 及び官側の調達見本による。

なお,寸法の許容差は,明示されている場合を除き,表 5 によるものとする。

2.4 印刷

印刷は,次による。

a) 印刷方式は,オフセット印刷とする。

b) 色は,表 3 及び官側の調達見本のとおりとし,細部は契約の相手方仕様とする。

c) 印刷には,かすみ,むら,にじみ,けば及び汚れなどの欠点があってはならず,明瞭に印刷され

ているものとする。

d) レイアウトは調達見本のとおりとする。

なお,調達見本のレイアウトが,この仕様書に定めるレイアウトと相違がある場合は,この仕様

書に定めるレイアウトを優先する。

2.5 製本

製本は,表 3 による。

3 品質保証

3.1 監督・検査

監督・検査は,契約担当官等の定める監督検査実施要領に基づき実施するものとする。

4 出荷条件

4.1 包装

包装は,表 6 に示す個装単位毎にクラフト紙で包み,糊付け等により個装し,外装については商慣

習とする。ただし,箱(BX)は外装を段ボールとする。

4.2 外装の表示

外装の表示は,NDS Z 0001 の表示・標識によるほか,次に示す項目を見易い箇所に表示するもの

とする。

a) 統制番号

b) 定型用紙整理番号

c) 品名

d) 数量・単位

e) 納入年月

例 2012 年 3 月

f) 契約の相手方の名称又はその略号

5 その他の指示

5.1 校正

校正は,契約の相手方において行うものとする。

5.2 承認用見本

契約の相手方は,校正終了後,製作に先立ち承認用見本を契約担当官等に提出し,外観及び形状に

ついて承認を受けるものとする。

5.3 調達見本の貸与及び返納

調達見本の貸与及び返納は,第 4 補給処資材計画部資材計画課において行うものとする。

5.4 仕様書の疑義

契約の相手方は,仕様書の内容について疑義が生じた場合は,契約担当官等を通じて要求元と協議

するものとする。

Page 3: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

3

表1-単位

単位 略号 単位 略号

冊 BK 包 PG

箱 BX 組 SE

グループ GP 枚 SH

表2-種類

項目 種類 定型用紙整理番号

1 飛行計画ストリップ 7540-017-0041-H

2 白地図(沖縄) 7540-017-0245-H

3 秘密登録簿 7540-020-0042-H

4 秘密接受簿 7540-020-0053-H

5 秘密保管簿 7540-020-0062-H

6 断熱線図 7540-025-0061-H

7 電報紙(和文用) 7540-030-0031-H

8 航空機等履歴簿(DD FORM 829) 7540-043-0011-H

9 改修指令実施記録(DD FORM 829-1) 7540-043-0021-H

10 重要履歴諸元(DD FORM 829-2) 7540-043-0031-H

11 付属品表(DD FORM 780-1) 7540-043-0051-H

12 航空機飛行記録及び整備記録簿(DD FORM 781) 7540-043-0081-H

13 飛行記録(DD FORM 781-1) 7540-043-0091-H

14 航空機検査及び整備記録(DD FORM 781-2) 7540-043-0101-H

15 整備遅延記録(DD FORM 781-3) 7540-043-0111-H

16 摘要記録(DD FORM 781-6) 7540-043-0141-H

17 作業命令票(AF FORM 48) 7540-043-0211-H

18 補助作業命令票(AF FORM 344) 7540-043-0221-H

19 武装電子機器整備記録(フォーム 43E) 7540-043-0311-H

20 武装電子機器整備記録(続)(フォーム 43E(続)) 7540-043-0312-H

21 地上通信電子機器等整備作業命令書 7540-043-0341-H

22 校正及び検定修理依頼票 7540-043-0353-H

23 計測器管理カード 7540-043-0361-H

24 地上通信電子機器等機器履歴簿(表紙) 7540-043-0371-H

25 地上通信電子機器等機器履歴簿(裏表紙) 7540-043-0372-H

品 名 定型用紙(一般)

Page 4: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

4

品 名 定型用紙(一般)

表 2-種類(続き)

項目 種類 定型用紙整理番号

26 地上武器原簿 7540-043-0431-H

27 地上武器原簿(射撃及び整備歴) 7540-043-0433-H

28 地上武器原簿(基地整備,補給処整備歴) 7540-043-0434-H

29 地上器材整備検査記録 7540-043-0481-H

30 地上器材来歴記録 7540-043-0491-H

31 地上器材検査計画カード 7540-043-0501-H

32 計画整備予定表 7540-043-0541-H

33 オイル分析要求票 7540-043-1101-H

34 救命装備品経歴簿(表紙) 7540-043-1181-H

35 航空自衛隊車両等操縦免許証 7540-060-0111-H

36 車両等運行指令書(一般車両) 7540-060-0181-H

37 車両等運行指令書(消防車両) 7540-060-0182-H

38 車両等運行指令書(給油車両) 7540-060-0183-H

39 車両等運行指令書(施設,荷役,その他の車両) 7540-060-0184-H

40 航空自衛隊走行器材類操縦許可証 7540-060-0191-H

41 要修理(再修正)物品票 7540-064-0011-H

42 使用可能(合格)物品票 7540-064-0021-H

43 修理不能(不合格)物品票 7540-064-0031-H

44 技術指令(T.O.C)物品票 7540-064-0041-H

45 不完備(INC)物品票 7540-064-0051-H

46 不具合報告(UR)証拠品物品票 7540-064-0061-H

47 要検査物品票(特定条件物品票) 7540-064-0071-H

48 管理記録カード(C) 7540-064-0113-H

49 地上燃料油脂供用票(A) 7540-064-0391-HA

50 在庫票 7540-064-0691-H

51 仕切紙(目) 7540-067-0794-H

52 仕切紙(目の細分) 7540-067-0795-H

53 仕切紙(項) 7540-067-0796-H

54 支給明細書及び控除明細書 7540-067-1161-M

55 航空自衛隊員勤務記録表 7540-073-0021-H

56 航空自衛隊員勤務記録表(補足用紙その1) 7540-073-0022-H

57 記録綴 7540-073-0041-H

58 勤務記録表抄本 7540-073-0051-H

59 記録書類入 7540-073-0091-H

Page 5: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

5

品 名 定型用紙(一般)

表 2-種類(続き)

項目 種類 定型用紙整理番号

60 勤務成績報告書綴 7540-073-0131-H

61 隊員身上票 7540-073-0342-H

62 隊員身上票Ⅱ 7540-073-0343-H

63 隊員身上票Ⅲ 7540-073-0344-H

64 休暇簿(年次休暇、自衛官用) 7540-073-0432-H

65 休暇簿(年次休暇、事務官用) 7540-073-0433-H

66 休暇簿(特別休暇用) 7540-073-0434-H

67 休暇簿(介護休暇用) 7540-073-0441-H

68 出勤簿(事務官等用) 7540-073-0602-H

69 自衛官診療証 7540-090-0101-H

70 低圧訓練証 7540-090-0223-H

71 航空身体検査合格証明書 7540-090-0251-H

72 診療経過記録 7540-090-0371-H

73 看護経過記録 7540-090-0421-H

74 予防接種又は予防薬の国際証明書 7540-090-0551-H

75 航空機諸元(DD FORM 781-4) 7540-043-0121-H

76 休暇簿(病気休暇用) 7540-073-0435-H

77 休暇簿(介護時間用) 7540-073-0442-H

Page 6: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

6

品 名 定型用紙(一般)

適用

図1

図2

図3

図4

図5

図6

図7

図8

図9

図1

0

印刷

片面刷

片面刷

両面違版刷

表3色,

裏3色

両面違版刷

表3色,

裏3色

両面違版刷

表3色,

裏3色

片面刷

4色

片面刷

両面違版

両面

同版

両面

同版

製本等

天のり,目通

し,捨紙,

4穴

天のり,目通

し,捨紙,

4穴

天のり,目通

し,捨紙,

2穴

天のり,目通

し,捨紙

寸法

25

mm×

20

4m

m

B4

A4

A4

A4

38

2m

43

0m

m

B5

21

0m

28

0m

m

21

0m

28

0m

m

21

0m

28

0m

m

紙質

連量

四六判

110㎏

55g/㎡

四六判

85㎏

四六判

85㎏

四六判

85㎏

四六判

70㎏

四六判

21.5

四六判

110

kg

四六判

110

kg

四六判

110

kg

種類

色上

質紙

クリ

ーム色

トレ

ーシン

グペー

パー

(白)

上質

帳簿用

クリ

ーム色

上質

帳簿用

クリ

ーム色

上質

帳簿用

クリ

ーム色

雑地図用紙

タイプライターペ

ーパー

上質

上質

上質

単位

PG

SH

BK

BK

BK

SH

BK

SH

SH

SH

種類

飛行

計画ストリップ

白地

図(沖縄)

秘密

登録簿

秘密

接受簿

秘密

保管簿

断熱線図

電報紙(

和文用)

航空

機等履歴簿(

DD

FO

RM

829)

改修

指令実施記録(

DD

FO

RM

829

-1)

重要

履歴諸元(

DD

FO

RM

82

9-

2)

表3-規格

Page 7: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

7

品 名 定型用紙(一般)

適用

図11

図12

図13

図14

図15

図16

図17

図18

図19

図2

0

印刷

片面刷

両面違版刷

両面違版刷

両面違版刷

両面同

版刷

両面同

版刷

片面刷

片面刷

両面違版刷

両面違版刷

製本

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

寸法

A4

A4

A4

A4

A4

A4

A5

A5

A4

A4

紙質

連量

A判

35kg

A判

44.5

kg

A判

44.5

kg

A判

44.5

kg

A判

44.5

kg

A判

44.5

kg

四六判

21.5

kg

四六判

21.5

kg

A判

44.5

kg

A判

44.5

kg

種類

上質

上質

上質

上質

上質

上質

タイ

プライ

ター

ペー

パー

タイ

プライ

ター

ペー

パー

上質

上質

単位

BK

BK

BK

BK

BK

BK

BK

BK

BK

BK

種類

付属品表(

DD

FO

RM

780

-

1)

航空機飛行記録及び整備記

録簿(

DD

FO

RM

78

1)

飛行記録(

DD

FO

RM

781

-

1)

航空機検査及び整備記録

(D

D F

OR

M 7

81

-2)

整備遅延記録(

DD

FO

RM

78

1-3)

摘要記録(

DD

FO

RM

781

-

6)

作業命令票(

AF

FO

RM

48)

補助作業命令票(

AF

FO

RM

34

4)

武装電子機器整備記録(フ

ォーム

43

E)

武装電子機器整備記録

(続)(

フォーム

43

E

(続))

表3-規格(続き)

Page 8: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

8

品 名 定型用紙(一般)

適用

図2

1

図2

2

図2

3

図2

4

図2

5

図2

6

図2

7

図2

8

図2

9

図3

0

印刷

両面違版刷

片面刷

両面違版刷

片面刷

片面刷

片面刷

片面刷

片面刷

両面違版刷

両面違版刷

製本

天のり,目通し,捨紙

カ-ボン塗布用紙はミ

シン目入,左上下カッ

ト送り穴11個付

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

天のり,目通し,捨紙

ステープラー止め

表紙

2枚,

中紙

13枚

寸法

A5

10

5m

29

7m

m

A6

A4

A4

A4

A4

A4

A4

A4

紙質

連量

A判

44.5

kg

四六判

13

5 k

g 1枚

31

.8

kg

3枚

A判

86.5

kg

A判

86.5

kg

A判

86.5

kg

四六

90

kg

四六

90

kg

四六

90

kg

A判

86.5

kg

(表紙)

44

.5

kg(中紙)

四六

90 k

g

種類

上質

バックカーボン紙

1,2

,3枚目

色カ-ド紙

タマゴ色

4枚目

カー

ド紙

カー

ド紙

カー

ド紙

上質

上質

上質

色カード紙

タマゴ色(表紙)

上質紙(中紙)

上質

単位

BK

SE

PG

PG

PG

BK

BK

BK

GP

SH

種類

地上

通信電子機器等整備作

業命

令書

校正及び検定修理依頼票

計測器管理カード

地上通信電子機器等機器履

歴簿(表紙)

地上通信電子機器等機器履

歴簿(裏表紙)

地上武器原簿

地上武器原簿(射撃及び整

備歴)

地上武器原簿(基地整備,

補給処整備歴)

地上器材整備検査記録

地上器材来歴記録

表3-規格(続き)

Page 9: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

9

品 名 定型用紙(一般)

適用

図31

図32

図33

図34

図35

図36

図37

図38

図39

図4

0

印刷

両面

同版刷

両面

違版刷

両面

違版刷

両面

違版刷

両面

違版刷

両面

違版刷

両面

違版刷

両面

違版刷

両面

違版刷

両面違版刷

製本等

天のり,目通し,

捨紙

天のり,目通し,

捨紙

天のり,目通し,

捨紙

天のり,目通し,

捨紙

天のり,目通し,

捨紙

寸法

A5

A4

(長手

A4を

2つ折り

)

130m

205m

m

B4

(2つ折り

)

110m

86m

m A

4

A4

A4

A4

55m

86m

m

紙質

連量

四六

90 k

g

四六

110 k

g

A判

44.5

kg

L判

18.5

kg

四六

110 k

g

A判

44.5

kg

A判

44.5

kg

A判

44.5

kg

A判

44.5

kg

四六

135 k

g

種類

上質

上質

上質

片面

マニ

ラボ

ール

色上質紙

アサギ色

上質

上質

上質

上質

色カ

ード紙

タマ

ゴ色

単位

SH

SH

BK

SH

PG

BK

BK

BK

BK

PG

種類

地上器材検査計画カード

計画

整備予定表

オイル分析要求票

救命

装備品経歴簿(表紙)

航空自衛隊車両等操縦免許証

車両等運行指令書(一般車両)

車両等運行指令書(消防車両)

車両等運行指令書(給油車両)

車両等運行指令書(施設,荷役,

その他の車両)

航空自衛隊走行器材類操縦許可証

表3-規格(続き)

Page 10: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

10

品 名 定型用紙(一般)

適用

図41

図42

図43

図44

図45

図46

図4

7

図4

8

図4

9

図5

0

図5

1

図5

2

印刷

淡緑色ベタ刷,両面

違版刷

黄色ベタ刷,片面刷

赤色ベタ刷,両面違

版刷

色(黄

1/2)(

薄緑

1/2)ベタ刷,片面刷

灰色ベタ刷,片面刷

クリーム色ベタ刷,

片面刷

,2色

クリーム色ベタ刷,

両面違版刷

両面同

版刷

片面刷

両面同版刷

片面刷

,2色

(赤色縁

取り右側

2cm

)

片面刷

,2色

(青色縁

取り右側

2cm

)

製本等

荷札用

2箇所コーナー

カット,はと目付

荷札用

2箇所コーナー

カット,はと目付

荷札用

2箇所コーナー

カット,はと目付

荷札用

2箇所コーナー

カット,はと目付

荷札用

2箇所コーナー

カット,はと目付

荷札用

2箇所コーナー

カット,はと目付

荷札用

2箇所コーナー

カット,はと目付

ミシン目入

天のり,目通し,捨紙

天のり,捨紙

天のり,捨紙

寸法

75m

146m

m

75m

146m

m

75m

146m

m

75m

146m

m

75m

146m

m

75m

146m

m

75m

146m

m

160

mm

×

280

mm

B5

210m

100m

m

A4

A4

紙質

連量

四六判

135 k

g

四六判

135 k

g

四六判

135 k

g

四六判

135 k

g

四六判

135 k

g

四六判

135 k

g

四六判

135 k

g

四六判

135 k

g

四六

55 k

g

四六

70㎏

A判

35

kg

A判

35

kg

種類

荷札

用紙

荷札

用紙

荷札

用紙

荷札

用紙

荷札

用紙

荷札

用紙

荷札

用紙

カード紙

上質

上質

上質紙

上質紙

単位

PG

PG

PG

PG

PG

PG

PG

PG

BK

PG

BK

BK

種類

要修理(再修正)物品票

使用可能(合格)物品票

修理不能(不合格)物品票

技術指令(

T.O

.C)物品票

不完備(

INC)物品票

不具合報告(

UR)証拠品物品票

要検

査物品票(特定条件物品票)

管理記録カード(

C)

地上

燃料油脂供用票(

A)

在庫

仕切紙(目)

仕切紙(目の細分)

表3-規格(続き)

Page 11: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

11

品 名 定型用紙(一般)

適用

図53

図54

図55

図56

図57

図58

図59

図6

0

図61

図62

印刷

片面刷,

2色

(黄色縁取り

右側

2cm

)

両面違版刷

両面違版刷

片面刷

両面違版刷

片面刷

片面刷

両面違版刷

(1

,3,4

枚目)

片面刷(

2枚

目)

両面同版刷

製本等

天のり,捨紙

ミシン目

9本入り

(上端から

43㎜、

以下

30㎜ごとに左

右両端まで)

スジ押し

1本,

二つ折り

スジ押し

1本

ステープラ止めマー

ブル製本

表紙

2枚

中紙

8枚

2枚貼合せ,

ふた付書類入

二つ折り

,折溝入

,

切断2箇所

2穴

天のり,捨紙,

2穴

寸法

A4

A4

B4

B5

B4

A5

23

7m

32

4m

m

29

0m

42

1m

m

A4

A4

紙質

連量

A判

35

kg

四六

判55 k

g

四六

判180 k

g

四六

判180 k

g

四六

判180 k

g

四六判

13

5 k

g(表紙・裏表

紙)

A判

44

.5 k

g(中紙)

四六判

13

0k

g

K判

25

.5k

g

四六判

135㎏(

1枚目)

45

㎏(

2枚目)

110㎏

(3

,4枚目)

四六

70 k

g

種類

上質紙

上質紙

カード紙

淡黄色

カード紙

淡黄色

カード紙

カー

ド紙

(表

紙・

表紙)

上質紙(中紙)

NTラシャ

アサギ色

カード紙

カード紙(

1枚

目)上質紙(

2枚

目)色上質紙淡赤

色(

3,4

枚目)

上質紙

単位

BK

BX

PG

PG

PG

GP

PG

PG

SE

BK

種類

仕切紙(

項)

支給

明細書及び控除明細書

航空

自衛隊員勤務記録表

航空

自衛隊員勤務記録表

(補

足用紙その

1)

記録

勤務

記録表抄本

記録書類

勤務成績

報告書綴

隊員

身上票

隊員

身上票

表3-規格(続き)

Page 12: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

12

品 名 定型用紙(一般)

適用

図6

3

図6

4

図6

5

図6

6

図6

7

図6

8

図6

9

図70

図71

図7

2

印刷

両面同版刷

両面違版刷

両面違版刷

両面違版刷

両面違版刷

(1枚目)

片面刷

(2枚目)

両面

同版刷

青色両面違版刷

濃紺色両面違版刷

青色両面違版刷

両面同版

刷,

2色

製本等

天のり,捨紙,

2

天のり,捨紙

天のり,捨紙

天のり,捨紙

天のり,捨紙

表裏面内淡青色桜

花地模様

天のり,捨紙

寸法

A4

A4

A4

A4

A4

B4

130㎜

×

270㎜

55㎜

×

90㎜

55㎜

×

90㎜

A4

紙質

連量

四六

70 k

g

A判

57.5

kg

A判

57.5

kg

A判

57.5

kg

A判

57.5

kg

四六

135 k

g

四六

110㎏

四六

判180 k

g

四六

135 k

g

A判

44.5

kg

種類

色上質紙

淡緑色

上質紙

上質

上質

上質

上質

上質

色カ

ード紙

ピン

ク色

カー

ド紙

上質紙

単位

BK

BK

BK

BK

BK

SH

PG

SH

SH

BK

種類

隊員

身上票

休暇簿(年次休暇、自衛官用)

休暇簿(年次休暇、事務官用)

休暇

簿(特別休暇用)

休暇

簿(介護休暇用)

出勤

簿(事務官等用)

自衛

官診療証

低圧訓練証

航空身体検査合格証明書

診療経過記録

表3-規格(続き)

Page 13: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

13

品 名 定型用紙(一般)

適用

図7

3

図7

4

図7

5

図7

6

図7

7

印刷

両面違版刷

,2色

(表面赤色縁取り

右側

5m

m,裏面

赤色縁取り左側

5m

m)

黒色両面違版刷

両面違版刷

両面違版刷

両面違版刷

(1枚目)

片面刷

(2枚目)

製本等

天のり,捨紙

天のり,捨紙

天のり,目通し,

捨紙

天のり,捨紙

天のり,捨紙

寸法

A4

100㎜

×

148㎜

A4

A4

A4

紙質

連量

A判

44.5

kg

特厚

A判

44.5

kg

A判

57.5

kg

A判

57.5

kg

種類

上質

色上

質紙

濃ク

リーム

上質

上質

上質

単 位

BK

BK

BK

BK

BK

種類

看護経過記録

予防接種又は予防薬の国際証明書

航空機諸元(

DD

FO

RM

781-4)

休暇簿(病気休暇用)

休暇簿(介護時間用)

表3-規格(続き)

Page 14: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

14

品 名 定型用紙(一般)

表 4-単位あたりの入り数

種 類 単位 単位あたりの入り数

飛行計画ストリップ PG 500

白地図(沖縄) SH 1

秘密登録簿 BK 50

秘密接受簿 BK 50

秘密保管簿 BK 50

断熱線図 SH 1

電報紙(和文用) BK 100

航空機等履歴簿(DD FORM 829) SH 1

改修指令実施記録(DD FORM 829-1) SH 1

重要履歴諸元(DD FORM 829-2) SH 1

付属品表(DD FORM 780-1) BK 50

航空機飛行記録及び整備記録簿(DD FORM 781) BK 50

飛行記録(DD FORM 781-1) BK 50

航空機検査及び整備記録(DD FORM 781-2) BK 50

整備遅延記録(DD FORM 781-3) BK 50

摘要記録(DD FORM 781-6) BK 50

作業命令票(AF FORM 48) BK 100

補助作業命令票(AF FORM 344) BK 100

武装電子機器整備記録(フォーム 43E) BK 100

武装電子機器整備記録(続)(フォーム 43E(続)) BK 100

地上通信電子機器等整備作業命令書 BK 100

校正及び検定修理依頼票 SE 4

計測器管理カード PG 500

地上通信電子機器等機器履歴簿(表紙) PG 100

地上通信電子機器等機器履歴簿(裏表紙) PG 100

地上武器原簿 BK 100

地上武器原簿(射撃及び整備歴) BK 100

地上武器原簿(基地整備,補給処整備歴) BK 100

地上器材整備検査記録 GP 15

地上器材来歴記録 SH 1

地上器材検査計画カード SH 1

Page 15: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

15

品 名 定型用紙(一般)

表 4-単位あたりの入り数(続き)

種 類 単位 単位あたりの入り数

計画整備予定表 SH 1

オイル分析要求票 BK 100

救命装備品経歴簿(表紙) SH 1

航空自衛隊車両等操縦免許証 PG 100

車両等運行指令書(一般車両) BK 100

車両等運行指令書(消防車両) BK 100

車両等運行指令書(給油車両) BK 100

車両等運行指令書(施設,荷役,その他の車両) BK 100

航空自衛隊走行器材類操縦許可証 PG 100

要修理(再修正)物品票 PG 500

使用可能(合格)物品票 PG 500

修理不能(不合格)物品票 PG 500

技術指令(T.O.C)物品票 PG 500

不完備(INC)物品票 PG 500

不具合報告(UR)証拠品物品票 PG 500

要検査物品票(特定条件物品票) PG 500

管理記録カード(C) PG 500

地上燃料油脂供用票(A) BK 100

在庫票 PG 500

仕切紙(目) BK 100

仕切紙(目の細分) BK 100

仕切紙(項) BK 100

支給明細書及び控除明細書 BX 2500

航空自衛隊員勤務記録表 PG 100

航空自衛隊員勤務記録表(補足用紙その 1) PG 100

記録綴 PG 100

勤務記録表抄本 GP 10

記録書類入 PG 100

勤務成績報告書綴 PG 100

隊員身上票 SE 4

隊員身上票Ⅱ BK 100

Page 16: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

16

品 名 定型用紙(一般)

表 4-単位あたりの入り数(続き)

種 類 単位 単位あたりの入り数

隊員身上票Ⅲ BK 100

休暇簿(年次休暇、自衛官用) BK 100

休暇簿(年次休暇、事務官用) BK 100

休暇簿(特別休暇用) BK 100

休暇簿(介護休暇用) BK 50

出勤簿(事務官等用) SH 1

自衛官診療証 PG 100

低圧訓練証 SH 1

航空身体検査合格証明書 SH 1

診療経過記録 BK 50

看護経過記録 BK 50

予防接種又は予防薬の国際証明書 BK 50

航空機諸元(DD FORM 781-4) BK 50

休暇簿(病気休暇用) BK 100

休暇簿(介護時間用) BK 50

表 5-寸法許容差

寸法の範囲 許容差

50mm 以上 ±3mm

25mm 以上 50mm 未満 ±2mm

10mm 以上 25mm 未満 ±1.5mm

10mm 未満 ±1mm

表 6-個装

種類 個装単位

BX 1BX

PG 1PG

BK 10BK

SE 100SE

GP 100GP

SH(100 枚毎に色紙を入れる) 500SH

Page 17: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

17

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 1-飛行計画ストリップ

Page 18: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

18

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 2-白地図(沖縄)

Page 19: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

19

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 3-秘密登録簿

行政文書ファイル等の名称 (レコード識別番号)

Page 20: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

20

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 3-秘密登録簿(続き)

Page 21: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

21

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 4-秘密接受簿

行政文書ファイル等の名称

(レコード識別番号)

Page 22: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

22

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 5-秘密保管簿

Page 23: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

23

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 6-断熱線図

Page 24: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

24

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 7-電報紙(和文用)

Page 25: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

25

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 8-航空機等履歴簿(DD FORM 829)

取 付 け(INSTALLED)

3.一連番号(SER. NO. ) 4.受入年月日

5.保 転 の 記 録(RECORD OF TRANSFERS)

部 隊 及 び 配 置 検 査

(ORGANIZATION AND LOCATION) (INSPECTED)

年 月 日

(DATE)

6.装着の記録(INSTALLATION RECORD )

一 連 番 号 (SER. NO. )

7.関 連 装 備 品 の 記 録 (RECORD OF ASSOCIATE EQUIPMENT)

(ACFT HOURS)

航空機の使用時間

取外し(REMOVED)

PSN NO.

航空機の使用時間

(ACFT HOURS)

8.重 要 履 歴 諸 元 (SIGNIFICANT HISTORICAL DATA)

取 付 け(INSTALLED) 取 外 し(REMOVED)

年月日(DATE) 時 間(TIME) 年月日(DATE) 時 間(TIME)

一 連 番 号 型式又は部品番号 項 目

(ITEM) MODEL OR

(SER. NO.) PART NO.

頁中 頁

(PAGE OF PAGES)

取 付 け(INSTALLED) 取 外 し(REMOVED)

8.重要履歴諸元(続)(SIGNIFICANT HISTORICAL DATA)

年月日(DATE) 時 間(TIME) 年月日(DATE) 時 間(TIME) (SER. NO.)

一 連 番 号 型式又は部品番号 項 目

(ITEM)

7.関連装備品の記録(続) (RECORD OF ASSOCIATE EQUIPMENT)

1.名 称(NOMENCLATURE OF EQUIPMENT) 2.型式及び製作会社(MODEL AND MANUFACTURER) ACCEPTANCE

DATE

MODEL OR

PART NO.

Page 26: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

26

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 9-改修指令実施記録(DD FORM 829-1)

Page 27: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

27

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 10-重要履歴諸元(DD FORM 829-2)

(PAGE OF PAGES)

頁中 頁

Page 28: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

28

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 11-付属品表(DD FORM 780-1)

1 各付属品点検を確認して署名せよ。(verify each equipment check by entering of the signature of the person performing the inventory.)

Page 29: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

29

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 12-航空機飛行記録及び整備記録簿(DD FORM 781)

航空機固有番号(SER.NO.)

FLYING DUTY SYMBOLS(AIR FORCE ONLY)

教官は記号の前に“I”を付けよ。

CONTACT(VFR)- 目視飛行(記号を要しない)

GENERAL IN COLS C THRU G DD FORM781-1,ENTER APPROPRIATE DUTY AND FLIGHT CONDITION

SYMBOLS.IF DUTY OR FLIGHT CONDITIONS CHANGED DURING A FLIGHT OR SERIES OF

FLIGHTS,ENTER NEW SYMBOLS IN FIRST OPEN COLUMNS.ENTER NUMBER OF LANDINGS

MADE BY EACH INDIVIDUAL IN COLUMN G,USING SYMBOL“L”ENTER DEPARTURE AND

ARRIVAL POINTS.MISSION SYMBOL AND TOTAL NUMBER OF LANDING IN COLUMN H.

ENTER TAKE OFF,LANDING AND ELAPSED TIME IN COLUMN I.

(1)DD FORM 781-1のC-Gの欄に該当する配置、飛行状態を記入せよ。

(2)一飛行又は、一連の飛行間にもし配置、又は飛行状態が変わったときは次の行に新しい記号を記入せよ。

(3)“G”欄に“L”という記号と一緒に着陸回数を記入せよ。

(4)“H”欄に出発地、到着地、任務記号、着陸総回数を記入せよ。

(5)“I”欄に離陸時刻、着陸時刻、飛行時間を記入せよ。

Page 30: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

30

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 13-飛行記録(DD FORM 781-1)

正誤難易の点検(CHECKED LEGIBLE AND CORRECT)

 機付長又は機付(MECHANIC OR ENGINEER) 合 計

(TOTAL) 飛行時間合計を点検(TOTAL FLIGHT TIME CHECKED)

 DD Form 781-2へ転記(ENTERED ON DD FORM 781-2)

任務(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:A B C D E

(TO)

宛:

A B C D E

(TO)

A B C D E

(TO)

A B C D E

宛:

(TO)

A B C D E

(TO)

A B C D E

H I

宛:

(FLT COND) (DUTY) (FLT COND) (DUTY) (FLT COND)

A C D E F G

:裏面に飛行時間合計を記入する。

(Enter total flight time reverse)

飛 行 諸 元

(FLIGHT DATA)

時 間

(TIME)

7540-043-0091-H DD FORM 781-1

小計   次頁繰越

(SUBTOTALS,FORWARDED)

宛:

任務

(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:

発:

(FROM)

DD FORM 781-1(裏面)

:(FROM)

任務(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:

オペレーション(OPERATION)

任務(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:

:(FROM)

:(FROM)

宛:

任務

(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:

:(FROM)

宛:

任務(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:

発:

(FROM)

(TO)

現地指定記  号

(USE ASDIRECTEDLOCALLY)

この欄の上部左枠内には配置記号を、上部右枠内には飛行状態記号を記入する。飛 行 諸 元

(FLIGHT DATA)

時 間

(TIME)

LAST NAME,FIRST NAME,MIDDLE INITIAL,GRADE,SERVICE NO. その下部枠内には飛行時間を記入する。

(Organization and station it transient) 配置 飛行状態 配置 飛行状態 配置 飛行状態 配置 飛行状態

○○会社納

PRINT PLAINLY

配置 飛行状態

 階 級 氏 名 認識番号 (DUTY) (FLT COND) (DUTY) (FLT COND) (DUTY)

機付長(ENGINEER OR MECHANIC IN CHARGE) 階 級(GRADE) 航空機機種  型式 系列(AIRCRAFT TYPE,MODEL,SERIES)

航空機番号(AIRCRAFT SER.NO.)

部 隊(ORGANIZATION) 基 地(LOCATION)

配置 飛行状態

(DUTY) (FLT COND)

現地指定記  号

(USE ASDIRECTEDLOCALLY)

PRINT PLAINLY

LAST NAME,FIRST NAME,MIDDLE INITIAL,GRADE,SERVICE NO.

(Organization and station it transient)

 階 級 認識番号氏 名

この欄の上部左枠内には配置記号を、上部右枠内には飛行状態記号を記入する。

その下部枠内には飛行時間を記入する。

飛行記録(AIRCRAFT FLIGHT REPORT)

飛行状態

(FLT COND)

配置

(DUTY)

配置 飛行状態

(DUTY) (FLT COND)

配置 飛行状態

(DUTY) (FLT COND)

配置 飛行状態

(DUTY) (FLT COND)

(TO)

(FROM)

:任務

(MISSION)

NO.&TYPE LANDINGA B C D E

宛:

(TO)

発:

(FROM)

任務(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:A B C D E

宛:

(TO)

発:

(FROM)

任務(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:A B C D E

:(FROM)

任務

(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:A B C D E

年 月 日(DATE)

宛:

(TO)

発:

(FROM)

任務

(MISSION)

NO.&TYPE LANDING:A B C D E

宛:

(TO)

185

270 10

185

270 10

Page 31: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

31

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 14-航空機検査及び整備記録(DD FORM 781-2)

POSSESSION

系 統

(SYSTEM)

24. 25. 記 号

(SYM.)

27. 26. 28. 29. 30. 31. 操縦士及び整備員の記事 発見時期 処 置 所要時間 作業班 署 名

コ ー ド (W/D) (CORRECTIVE ACTION) (M/H) (SIGNATURE) (PILOTS AND MECHANICS REMARKS)

Page 32: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

32

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 15-整備遅延記録(DD FORM 781-3)

Page 33: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

33

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 16-摘要記録(DD FORM 781-6)

今回の時間 今回の時間

Page 34: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

34

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 17-作業命令票(AF FORM 48)

Page 35: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

35

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 18-補助作業命令票(AF FORM 344)

作業命令書番号

作業内容

認可

資材取扱者

受領

MATERIAL HANDLER

Page 36: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

36

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 19-武装電子機器整備記録(フォーム 43E)

整備後幹部

Page 37: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

37

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 20-武装電子機器整備記録(続)(フォーム 43E(続))

整備後幹部

整備後幹部

Page 38: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

38

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 21-地上通信電子機器等整備作業命令書

Page 39: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

39

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 22-校正及び検定修理依頼票

Page 40: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

40

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 23-計測器管理カード

Page 41: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

41

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 24-地上通信電子機器等機器履歴簿(表紙)

Page 42: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

42

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 25-地上通信電子機器等機器履歴簿(裏表紙)

備   考:1. 履歴簿の綴込要領は次の順序とする。

(1) 表  紙(2) 故障、改修等及び管理換又は供用換の記録(3) 裏 表 紙

2. 履歴簿は汚損のないように取り扱い、記入要領はJ.T.O00-10-7別冊Ⅰを参照のこと。

7540-043-0372-H(11.7指) ○○会社納

地 上 通 信 電 子 機 器 等 機 器 履 歴 簿

172

248

Page 43: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

43

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 26-地上武器原簿

Page 44: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

44

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 27-地上武器原簿(射撃及び整備歴)

Page 45: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

45

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 28-地上武器原簿(基地整備,補給処整備歴)

Page 46: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

46

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 29-地上器材整備検査記録

7540-043-0481-H(46.4.改)(AFTO FORM 11) ○○会社納

名  称 型  式 一連番号

整  備  検  査  記  録

地  上  器  材

シ フ ト 階  級使用者名

 適用TO

タ イ ヤ 圧

 後輪  前輪

 不凍液凍結温度

 一連番号

日     付

配  置 離  籍

日     付

配  置 離  籍シ フ ト 使用者名 階  級

 製作所名 エンジン一連番号

 燃料タンク  クランク・ケース

 冷 却 液

 名称型式 油圧チャート番号

容     量

器     材

諸     元 黒字サイン    整備、検査実施済、故障なし、良好

 赤 斜 線(/) 小故障及び要整備

 赤ダッシュ(-) 検査期限超過

 赤丸クロス(○) 至急実施TCTOの指示改修未実施

 赤クロス (×) 使用不可

記  号  用  法

200

245

200

245

×

Page 47: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

47

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 29-地上器材整備検査記録(続き)

1 5 6 9 11 13 15 16 21 25 27 30 31

 

付A

総時数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

第Ⅰ部 日 々 点 検 状 況 年 月 日

 日     付 2 3 4 7 8 10 12 14 24 26 28 29

1  日 々 点 検

17 18 19 20 22 23

2  本日の状態 A

3  転記総時数

署        名

B

C

E

D

手 入 補 給 時 間 記 録

B

始動回数

C

燃 料

D

オイル

E

時 間

F

記録者

E

時 間

F

記録者

11

F

記録者

A

総時数

B

始動回数

C

燃 料

D

オイル

A

総時数

B

始動回数

C

燃料

D

オイル

E

時 間

21

13

2212

23

15

2414

25

17

2616

27

19

2818

29

第Ⅲ部                         定  期  検  査  状  況                     31

3020

オイル・フィルタ交換

次期定検回数 定検予定時数 定検予定日 実 施 日 整備班長印 A 予 定 B   実   施 C 予 定 D   実   施

(1) A B C D (2) (3)  オイル交換

日 付 時 数 時 数 日 付時 数

      第 Ⅳ 部                  故    障    修    理    記    録

A日  付

B記  号

G署  名

F時  間

E部 品 費

D是  正  処  置

C記        事(1故障1行づつ)

時 数

第Ⅱ部

245

200

245

200

Page 48: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

48

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 30-地上器材来歴記録

Page 49: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

49

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 31-地上器材検査計画カード

Page 50: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

50

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 32-計画整備予定表

前 回 整 備 次 回 整 備 番号 担 当 者 階 級 氏 名 車 種 自 動 車 番 号

走行粁 走行粁

Page 51: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

51

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 32-計画整備予定表(続き)

2

3

4

5

6

24

25

19

20

21

22

23

6

11 20 21 22 23 247 8 9 1816 171

3

4

5

15

16

17

18

26 2710

16

17

18

7

8

9

10

11

12

13

14

15

番号計 画 整 備 予 定 表          年     月

1

12 13

番号

25

22

23

24

25

19

20

21

2 3 4 5 6 29 30 31

1

2

19

7

8

9

10

11

12

13

14

2814 15

略 語 集

本表には次の記号を使用せよ

MT-Monthly

I-Intermediate

M-Major

P-Deadlined for lack of parts

A-Deadlined because of accident

O-Deadlined in higher echelon shop

1箇月点検

I点検

M点検

部品不足によるデッド・ライン

事故によるデッド・ライン

高段階整備のための工場整備

193

286

I 点検

M 点検

部品不足によるデッド・ライン

事故によるデッド・ライン

高段階整備のための工場整備

1箇月点検

P-Deadlined for lack of parts

A-Deadlined because of accident

O-Deadlined in higher echelon shop

M-Major

I-Intermediate

MT-Monthly

Page 52: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

52

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 33-オイル分析要求票

試験所の指示に

よる E/G,組部

品の取りはずし

Page 53: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

53

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 34-救命装備品経歴簿(表紙)

Page 54: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

54

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 35-航空自衛隊車両等操縦免許証

Page 55: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

55

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 35-航空自衛隊車両等操縦免許証(続き)

Page 56: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

56

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 36-車両等運行指令書(一般車両)

 

××-要取換

×-要調整

✓-良 好 S-手入

C-清掃

T-しめ付

L-給脂油

エア・ブレーキ、タンク S S

アクスル

キロ計又は

時間計の読み

     年   月   日

配車部隊等名・運行許可権者階級氏名印

出 庫

燃料補給量

車両等運行指令書(一 般 車 両)

車 種 登録番号

操縦手階級氏名

配車係階級氏名

指 令番 号

使  用  者

所   属 階 級 氏 名 運行記録

時  間

入 庫

出     発 到     着

時 刻 時 刻場 所 場 所

経        路

滑油補給量

乗車人員及び積載物品

使 用 目 的使用者署 名

予定

実施

キロ計

時間計

予定

実施

キロ計

時間計

予定

実施

キロ計

時間計

区分

制動装置 S

装備品の清掃 C C

諸 計 器

異状作動及び 異 常 音

制 動 装 置

運行終了後の検 印

備 考

車両等点検記録

(一 般 車 両)

操 縦 前 操 縦 中 休 止 中操縦後又は1か月点検(D又はMTのうち該当しないものを消せ)

点 検 箇 所 D MT D MT点 検 箇 所

燃料、滑油、水 S S

整備を完了したものは記号をそれぞれ○でかこむ

記 号

D-毎日

MT-1か月 ×××-要修理

工具及び備品 C

7540-060-0181-H(12.3 改) ○○会社納

操縦手署名 操縦手署名 操縦手署名 操縦手署名

 摘  要 摘要  摘要  摘要

漏 え い

装備品の外観検査

電  灯

警報機及びウインド・ワイパー

諸 計 器

ファン、プーリ及びベルト

Sタイヤ又は履帯

バッテリ CS

スプリング及び懸架装置 S

軸及びトランスファの通気孔

電気配線 CT

必要箇所の給油 L L

装付書類

漏 え い

装 備 品 の外 観 検 査

異常温度

燃   料

滑   油

タ イ ヤ 又は 履 帯

諸 計 器

漏 え い

装 備 品 の外 観 検 査

ブレーキ・

 ドラム

ハ  ブ

アクスル

トランス・

 ミッション

トランスファ

デファレン

シャル

燃   料

滑   油

タ イ ヤ 又は 履 帯

操向連動部及び懸架装置

燃料ろ過器 S

179

247

179

247

令和

Page 57: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

57

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 37-車両等運行指令書(消防車両)

 

××-要取換

×-要調整

✓-良 好 S-手入

C-清掃

T-しめ付

L-給脂油

エア・ブレーキ、タンク S S ハイドロリック・ポンプ

アクスル

キロ計又は

時間計の読み

     年   月   日

配車部隊等名・運行許可権者階級氏名印

出 庫

燃料補給量

車両等運行指令書(消 防 車 両)

車 種 登録番号

操縦手階級氏名

配車係階級氏名

指 令番 号

使  用  者

所   属 階 級 氏 名 運行記録

時  間

入 庫

出     発 到     着

時 刻 時 刻場 所 場 所

経        路

滑油補給量

乗車人員及び積載物品

使 用 目 的使用者署 名

予定

実施

キロ計

時間計

予定

実施

キロ計

時間計

予定

実施

キロ計

時間計

区分

制動装置 S

装備品の清掃 C C 水タンク

諸 計 器

異状作動及び 異 常 音

制 動 装 置

運行終了後の検 印

備 考

車両等点検記録

(消 防 車 両)

操 縦 前 操 縦 中 休 止 中操縦後又は1か月点検(D又はMTのうち該当しないものを消せ)

点 検 箇 所 D MT D MT点 検 箇 所

燃料、滑油、水 S S ブースタ・ヒータ

整備を完了したものは記号をそれぞれ○でかこむ

記 号

D-毎日

MT-1か月 ×××-要修理

工具及び備品 C フォーム・タンク

7540-060-0182-H(12.3 改) ○○会社納

操縦手署名 操縦手署名 操縦手署名 操縦手署名

必要箇所の給油

 摘  要 摘要  摘要  摘要

L L

漏 え い スタータ

装備品の外観検査 ポンプ・エンジン

ハイドロリック・オイル・タンク

電  灯 バキューム・ポンプ

警報機及びウインド・ワイパー

諸 計 器

ファン、プーリ及びベルト ターレット装置

S 燃料タンクタイヤ又は履帯

バッテリ CS 右フォーム・ハンド・ライン

スプリング及び懸架装置 S

軸及びトランスファの通気孔

電気配線 CT

発電機用エンジン S S

補助発電機

CBハンド・ライン

漏 え い

装 備 品 の外 観 検 査

異常温度

燃   料

滑   油

タ イ ヤ 又は 履 帯

諸 計 器

漏 え い

装 備 品 の外 観 検 査

左フォーム・ハンド・ライン

CB装置ホース・リール

ブレーキ・

 ドラム

ハ  ブ

アクスル

トランス・

 ミッション

トランスファ

デファレン

シャル

燃   料

滑   油

タ イ ヤ 又は 履 帯

操向連動部及び懸架装置

燃料ろ過器 S バケット・ポンプ

179

247

179

247

令和

Page 58: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

58

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 38-車両等運行指令書(給油車両)

 

C 補 助 脚

諸 計 器

異状作動及び 異 常 音

制 動 装 置

漏 え い

装 備 品 の外 観 検 査

異常温度

燃   料

滑   油

タ イ ヤ 又は 履 帯

諸 計 器

漏 え い

装 備 品 の外 観 検 査

ブレーキ・

 ドラム

ハ  ブ

アクスル

トランス・

 ミッション

トランスファ

デファレン

シャル

燃   料

滑   油

タ イ ヤ 又は 履 帯

必要箇所の給油 L L

マイクロフィルタ差圧水分分離器

ポンプ

ポンプ・エンジン キング・ピン

スプリング及び懸架装置 S

軸及びトランスファの通気孔

ファン、プーリ及びベルト エバキュエータ

S 消火装置タイヤ又は履帯

電  灯

警報機及びウインド・ワイパー

諸 計 器 タンク

工具及び備品 C ノズル

装備品の清掃 C C ホース

漏 え い サージ・タンク

休 止 中操縦後又は1か月点検(D又はMTのうち該当しないものを消せ)

点 検 箇 所 D MT D MT点 検 箇 所

燃料、滑油、水

装備品の外観検査

S S 流 量 計

フロー・コントロールバルブ

車両等点検記録

(給 油 車 両)

操 縦 前 操 縦 中

7540-060-0184-H(12.3 改) ○○会社納

操縦手署名 操縦手署名 操縦手署名 操縦手署名

 摘  要 摘要  摘要  摘要

操向連動部及び懸架装置

バッテリ CS 静電接地

電気配線 CT

制動装置 S

エア・ブレーキ、タンク S S 給油系統配管

アクスル

燃料ろ過器 S ライン・ストレーナ

乗車人員及び積載物品

使 用 目 的使用者署 名

運行終了後の検 印

備 考

予定

実施

キロ計

時間計

予定

実施

キロ計

時間計

予定

実施

キロ計

時間計

区分

車両等運行指令書(給 油 車 両)

車 種 登録番号

操縦手階級氏名

配車係階級氏名

指 令番 号

使  用  者

所   属 階 級 氏 名

出     発 到     着

時 刻 時 刻場 所 場 所

経        路

キロ計又は

時間計の読み

     年   月   日

配車部隊等名・運行許可権者階級氏名印

出 庫

燃料補給量

運行記録

時  間

入 庫

滑油補給量

整備を完了したものは記号をそれぞれ○でかこむ

記 号

D-毎日

MT-1か月 ×××-要修理

××-要取換

×-要調整

✓-良 好 S-手入

C-清掃

T-しめ付

L-給脂油

179

247

179

247

令和

Page 59: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

59

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 39-車両等運行指令書(施設,荷役,その他の車両)

 

キロ計又は

時間計の読み

     年   月   日

配車部隊等名・運行許可権者階級氏名印

出 庫

燃料補給量

運行記録

時  間

整備を完了したものは記号をそれぞれ○でかこむ

記 号

D-毎日

MT-1か月 ×××-要修理

××-要取換

×-要調整

✓-良 好 S-手入

C-清掃

T-しめ付

L-給脂油

車両等運行指令書(施設、荷役その他の車両等)

車 種 登録番号

操縦手階級氏名

配車係階級氏名

指 令番 号

使  用  者

所   属 階 級 氏 名入 庫

出     発 到     着

時 刻 時 刻場 所 場 所

経        路

滑油補給量

乗車人員及び積載物品

使 用 目 的使用者署 名

運行終了後の検 印

備 考

予定

実施

キロ計

時間計

予定

実施

キロ計

時間計

予定

実施

キロ計

時間計

区分

制動装置 S

エア・ブレーキ、タンク S S コントローラ

アクスル

燃料ろ過器 S コンミュテータ、ブラシ

車両等点検記録

(施設、荷役その他の車両等)

操 縦 前 操 縦 中

7540-060-0184-H(12.3 改) ○○会社納

操縦手署名 操縦手署名 操縦手署名 操縦手署名

必要箇所の給油

 摘  要 摘要  摘要  摘要

操向連動部及び懸架装置

バッテリ CS 排土板、スクレーパ

電気配線 CT

漏 え い 安全クラッチ・減速機構

休 止 中操縦後又は1か月点検(D又はMTのうち該当しないものを消せ)

点 検 箇 所 D MT D MT点 検 箇 所

燃料、滑油、水

装備品の外観検査

S S 油圧シリンダ

油圧ポンプ

工具及び備品 C 昇降機構

装備品の清掃 C C ド ラ ム

クレーン・アタッチメント

電  灯 パワー・テイクオフ

警報機及びウインド・ワイパー

諸 計 器

ファン、プーリ及びベルト フィフス・ホイール

S キャタピラタイヤ又は履帯

スプリング及び懸架装置 S キング・ピン

補 助 脚

軸及びトランスファの通気孔

操作レバー機構

キャリッジ

L L

ケーブル

チェン

燃   料

滑   油

タ イ ヤ 又は 履 帯

諸 計 器

索 導 器漏 え い

装 備 品 の外 観 検 査

ブレーキ・

 ドラム

ハ  ブ

アクスル

トランス・

 ミッション

トランスファ

デファレン

シャル

燃   料

滑   油

タ イ ヤ 又は 履 帯

諸 計 器

異状作動及び 異 常 音

制 動 装 置

漏 え い

装 備 品 の外 観 検 査

異常温度

179

247

179

247

令和

Page 60: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

60

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 40-航空自衛隊走行器材類操縦許可証

Page 61: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

61

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 41-要修理(再修正)物品票

*裏面に「故障状況の内訳」を記入のこと

「故障状況の内訳」確認

日付

整備幹部等印

開始年月日

日付

故障

状況

内訳

適用

機種

・エ

ンジ

ン・

組部

品の

型式

及び

一連

番号

故障

箇所

Page 62: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

62

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 42-使用可能(合格)物品票

Page 63: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

63

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 43-修理不能(不合格)物品票

Page 64: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

64

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 44-技術指令(T.O.C)物品票

Page 65: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

65

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 45-不完備(INC)物品票

Page 66: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

66

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 46-不具合報告(UR)証拠品物品票

Page 67: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

67

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 47-要検査物品票(特定条件物品票)

Page 68: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

68

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 48-管理記録カード(C)

Page 69: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

69

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 49-地上燃料油脂供用票(A)

Page 70: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

70

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 50-在庫票

Page 71: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

71

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 51-仕切紙(目)

Page 72: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

72

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 52-仕切紙(目の細分)

Page 73: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

73

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 53-仕切紙(項)

Page 74: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

74

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 54-支給明細書及び控除明細書

Page 75: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

75

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 55-航空自衛隊員勤務記録表

Page 76: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

76

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 55-航空自衛隊員勤務記録表(続き)

教育部隊等名 課程等名 修了(終了)年月日

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

.     .

Page 77: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

77

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 56-航空自衛隊員勤務記録表(補足用紙その 1)

Page 78: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

78

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 57-記録綴

氏 名

Page 79: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

79

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 58-勤務記録表抄本

Page 80: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

80

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 58-勤務記録表抄本(続き)

Page 81: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

81

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 58-勤務記録表抄本(続き)

Page 82: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

82

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 58-勤務記録表抄本(続き)

Page 83: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

83

品 名 定型用紙(一般)

図 59-記録書類入

本書類入は人事記録を収納する

本記録書類入は勤務人事記録その他必要書類を

携行するに用い、記録類を使用しない時は常に

本書類入に保存せよ

Page 84: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

84

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 59-記録書類入(続き)

本書類入は人事記録を収納する

本記録書類入は勤務人事記録その他必要書類を携行

するに用い、記録類を使用しない時は常に本書類入

に保存せよ

使 用 方 法

7540-073-0091-H(44.4 改)

○○会社納

20

Page 85: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

85

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 60-勤務成績報告書綴

Page 86: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

86

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 61-隊員身上票

Page 87: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

87

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 61-隊員身上票(続き)

Page 88: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

88

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 61-隊員身上票(続き)

Page 89: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

89

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 62-隊員身上票Ⅱ

Page 90: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

90

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 63-隊員身上票Ⅲ

Page 91: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

91

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 64-休暇簿(年次休暇、自衛官用)

(※印の欄は本人が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には、7時間45分を1日として算出した残日数・時間数を記入する。)

日 □承認

□承認

□不承認時

月  日  時  分まで 時

7540-073-0432-H(29.1改)

□不承認

月 日 □承認

□不承認

□不承認

月  日  時  分から 日 日

時月  日  時  分まで 時 分

月  日  時  分から 日 日

時月  日  時  分まで 時

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分まで 時 分

月 日 □承認

期       間

□承認

□不承認

決     裁

承認権

者の印

□承認

□不承認

氏 名

勤務時

間管理

員処理

備      考

年度

累計

日数

残日数

・時間

本人印

請求月日 承認の

可否

所 属

月  日  時  分から 日 日 月 日

月  日  時  分から 日 日 月 日

月  日  時  分まで 分

月  日  時  分から 日

月  日  時  分から 日 日

月 日 □承認

月  日  時  分まで 時 分

月  日  時  分から 日 日 月 日

月  日  時  分から

月  日  時  分まで

○○会社納

( 年 次 休 暇 用 )

休    暇    簿

年次休暇の前年度末残日数     日

時 □不承認分

月 日 □承認

※ ※ ※ ※ 決     裁 勤務時

備     考累計 期       間 残日数 本人印 請求月日 承認の 承認権 間管理

日数 ・時間 可否 者の印 員処理

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認時

月  日  時  分まで 時 □不承認分

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

(※印の欄は本人が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には、7時間45分を1日として算出した残日数・時間数を記入する。)

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

日 月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

265100

20

10

140

20

265

185

10

Page 92: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

92

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 65-休暇簿(年次休暇、事務官用)

7540-073-0433-H(29.1改)

(※印の欄は本人が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には、7時間45分(斉一型短時間勤務隊員の場合は勤務日ごとの勤務時間の時間数(1分未満の端数があるときは、これを切り捨てた

 時間))を1日として算出した残日数・時間数を記入する。)

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

※ ※ ※ ※ 決     裁 勤務時

備      考期       間 残日数 本人印 請求月日 承認の 承認権 間管理

・時間 可否 者の印 員処理

月 日 □承認

月 日 □承認

□不承認

月 日 □承認

□承認

□不承認

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認時

月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日

所 属 氏 名

勤務時

間管理

員処理

年次休暇の日数     日(前年からの繰越し日数     日・本年分の日数     日)

期       間

残日数

・時間

本人印

請求月日 承認の

可否

決     裁

承認権

者の印

月 日 □承認

□不承認

月 日

時月  日  時  分まで 時 分

月  日  時  分から

月  日  時  分まで

月  日  時  分から 日 日

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日

時月  日  時  分まで 時 分

月  日  時  分から 日 日

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時 分

時月  日  時  分まで 時 □不承認分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

 時間))を1日として算出した残日数・時間数を記入する。)

○○会社納

( 年 次 休 暇 用 )

休    暇    簿年

備      考

時月  日  時  分まで

(※印の欄は本人が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には、7時間45分(斉一型短時間勤務隊員の場合は勤務日ごとの勤務時間の時間数(1分未満の端数があるときは、これを切り捨てた

□不承認

265100

20

10

140

20

185

265 10

Page 93: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

93

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 66-休暇簿(特別休暇用)

月  日  時  分から 日

時 時月  日  時  分まで 分 分

月  日  時  分まで 分

月  日  時  分から 日 日 月 日

□承認

□不承認

月 日

決   裁

承認権

者の印

備   考

月 日 □承認

□不承認

残日数

・時間

月  日  時  分から

月  日  時  分まで

□承認

□不承認

月  日  時  分から 月 日

月  日  時  分まで

氏 名

勤務時

間管理

員処理

期       間

本人印

※ 請求 

(申出)

月日

承認の

可否

月  日  時  分から

月  日  時  分まで

月  日  時  分から 月 日 □承認

月 日 □承認

□不承認

月 日 □承認

□不承認

理   由

□承認

□不承認

所 属

○○会社納

( 特 別 休 暇 用 )

休    暇    簿年

月  日  時  分まで

(※印の欄は本人が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には、特定休暇を使用する場合に限り、7時間45分(斉一型短時間勤務隊員の場合は勤務日ごとの勤務時間の時間数(7時間45分を超え

 る場合にあっては7時間45分とし、1分未満の端数があるときは、これを切り捨てた時間))を1日として算出した残日数・時間数を記入する。)

月  日  時  分まで □不承認

月  日  時  分まで □不承認

月  日  時  分から 月 日 □承認

月  日  時  分から

※ ※ ※ ※ ※ 請求  決   裁 勤務時

備   考期       間 残日数 理   由 本人印 (申出) 承認の 承認権 間管理

・時間 月日 可否 者の印 員処理

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認時 時

月  日  時  分まで □不承認分 分

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

7540-073-0434-H(29.1改)

(※印の欄は本人が記入又は押印する。「残日数・時間」欄には、特定休暇を使用する場合に限り、7時間45分(斉一型短時間勤務隊員の場合は勤務日ごとの勤務時間の時間数(7時間45分を超え

 る場合にあっては7時間45分とし、1分未満の端数があるときは、これを切り捨てた時間))を1日として算出した残日数・時間数を記入する。)

時 時月  日  時  分まで □不承認分 分

月  日  時  分から 日 日 月 日 □承認

265100

20

10

140

20

185

265 10

Page 94: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

94

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 67-休暇簿(介護休暇用)

□その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日 □不承認

□不承認

(*印の欄は隊員が記入又は押印する。) ○○会社納

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで 

□不承認

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日 □不承認

□不承認

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日 □不承認

□不承認

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 時 分~ 時 分 時 月  日

年  月  日から  □毎日 時 分~ 時 分 日 年 □承認

介 護 休 暇 の 請 求 ・ 承 認

※ ※ ※ 決裁 勤務時

備 考請 求 の 期 間 請求 本人印 承認の 承認権 間管理

年   月   日 時  間 日・時間数 年月日 可否 者の印 員処理

○○会社納

休    暇    簿 所 属 氏 名

( 介 護 休 暇 用 )

指 定 期 間 の 延 長 ・ 短 縮

第1回 第2回 第3回

月 日

第3回

(  年  月  日から)

※延長・短縮 ※ ※ 承認権※延長・短縮 ※ ※ 承認権

□ 同居   □ 別居

指 定 期 間 の 申 出 ・ 指 定

第1回 第2回

(※印の欄は隊員が記入又は押印する。)

7540-073-0441-H(29.1改)

介護が必要となった時期

年  月  日

同 ・ 別 居

続    柄

備考 備考備考

月 日 (  年  月  日から)

期間 承認権 期間

者の印

※ ※ 承認権 期間※

申出の期間 申出日 本人印 者の印

※ ※ ※

申出の期間 申出日 本人印申出の期間

※ ※

申出日

本人印

年 月 日から

年 月 日まで

承認権

者の印

備考 備考 備考

年 月 日から 月 日

年 月 日まで

月 日 年 月 日から

年 月 日まで

 後の末日 申出日 本人印 者の印 後の期間

延長・短縮

 後の末日 申出日 本人印 者の印 後の期間  後の末日 申出日 本人印 者の印

延長・短縮 ※延長・短縮 ※ ※ 承認権 延長・短縮

年 月 日まで 年 月 日まで 年 月 日まで

月 日 (  年  月  日から)月 日 (  年  月  日から)

※要介護者の状態及び具体的な介護の内容氏    名※

要介護者

に関する

事項

月 日

月 日

年 月 日まで 年 月 日まで 年 月 日まで

(  年  月  日から) 月 日 (  年  月  日から)

後の期間

150

265100

20

10

15

265 10

186

Page 95: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

95

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 67-休暇簿(介護休暇用)(続き)

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

本人印 承認権 間管理

年  月  日 時  間 日・時間数

介 護 休 暇 の 取 消 し 等

※ ※ 決   裁 勤務時

備 考介護休暇の取消し等の期間

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

者の印 員処理

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

(*印の欄は隊員が記入又は押印する。) ○○会社納

  年  月  日まで 時  分~  時  分 時

  年  月  日から 時  分~  時  分 日

265 10

186

Page 96: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

96

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 68-出勤簿(事務官等用)

令和

令和

Page 97: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

97

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 69-自衛官診療証

7540-090-0101-H(10.7改

)○○会社納

請 求

金 額

請 求

金 額

営外者

営内者

住所(営外者)

又 は

部隊所在地名

(営内者)

発行者

部 隊 名 等

所  在  地

機  関  名

官  職  印

(6)

自 

衛 

官 

診 

療 

証本

証は

、自

衛官

候補

生、

予備

自衛

官、

即応

予備

自衛

官、

予備

自衛

官補

、防

衛大

学校

又は

防衛

医科

大学

校の

学生

及び

陸上

自衛

隊高

等工

科学

校の

生徒

につ

いて

も、

共通

して

使用

でき

る。

(1)

〕記号

自空

番号

有 効 年 月 日

      年    月    日

      年    月    日

本人

氏     名

生 年 月 日

身     分

昭・平    年    月    日生

男・女

臓器

提供

意思

表示

 以

下の

欄に

記入

する

こと

によ

り、

臓器

提供

に関

する

意志

を表

示す

るこ

とが

でき

ます

記入

する

場合

は、

1.

2.

3の

いず

れか

の番

号を

○で

囲ん

でく

ださ

い。

備考

 臓

器提

供に

関す

る意

思を

表示

する

場合

は、

次の

点に

留意

する

ほか

、臓

器の

移植

に関

  

する

法律

(平

成9

年法

律第

10

4号

)に

基づ

く臓

器提

供意

思表

示カ

ード

の記

載の

例に

  

よる

こと

 (1) 

特記

欄に

つい

ては

、親

族へ

の優

先提

供の

意思

等が

ある

場合

に記

載す

るこ

と。

  (2) 

家族

署名

欄へ

の記

載は

、意

思表

示の

有効

性の

要件

とは

なつ

てい

ない

こと

  

  

また

、「

家族

」は

被扶

養者

の認

定を

受け

てい

る者

に限

らな

いこ

と。

交 付 年 月 日

届 

 出

  

欄療

 養

 給

 付

 記

 録

(5)

療 

養 

給 

付 

記 

傷 病

名開 始

入 院

終 了

転 帰

医師印

部 隊

年月日

年月日

年月日

確認印

注 

意 

事 

1 

この

証の

交付

を受

けた

とき

は、

営外

者は

すぐ

に第

1面

住所

 に

住所

を自

署し

て大

切に

保持

して

くだ

さい

2 

この

証で

は公

務上

の傷

病又

は通

勤に

よる

傷病

につ

いて

は、

 療

は受

けら

れま

せん

3 

部内

医療

機関

以外

の医

療機

関等

で診

療を

受け

よう

とす

ると

 は

、必

ずこ

の証

をそ

の窓

口に

提出

して

受診

して

くだ

さい

  

この

場合

本証

はそ

の傷

病の

療養

が終

わる

まで

医療

機関

等に

 管

され

ます

が療

養が

終わ

つた

とき

は必

ずこ

の証

を療

養給

付記

 欄

に所

要事

項の

記載

と認

印を

受け

て受

領し

てく

ださ

い。

4 

この

証で

診療

を受

けた

とき

は、

次の

額を

その

都度

支払

つて

 だ

さい

。た

だし

、契

約医

療機

関等

の場

合は

、防

衛大

臣が

定め

 額

を支

払つ

てく

ださ

い。

 ア

 保

険診

療の

費用

(入

院時

の食

事に

要す

る費

用を

除く

。)

  

3割

に相

当す

る額

 イ

 入

院時

の食

事に

要す

る費

用 

1日

につ

き定

額の

標準

負担

5 

あら

かじ

め医

務室

に届

け出

るこ

とな

く診

療を

受け

たと

きは

 速

やか

に第

2面

又は

第3

面の

療養

届出

欄に

所属

長の

認印

を受

 て

くだ

さい

6 

療養

が終

わつ

て医

療機

関等

から

この

証を

受領

した

とき

は速

 か

にこ

の証

を医

務室

に呈

示し

て部

隊確

認印

欄に

医官

の認

印を

 け

てく

ださ

い。

7 

有効

期間

を経

過し

たと

き又

は自

衛官

とし

ての

身分

を失

つた

 き

は、

遅滞

なく

この

証を

発行

者に

返納

して

くだ

さい

8 

不正

にこ

の証

を使

用し

た者

は、

刑法

によ

つて

詐欺

罪と

して

 役

の処

分を

受け

ます

9 

その

他第

1面

の記

載事

項に

変更

のあ

つた

とき

は、

直ち

に発

 者

に差

し出

して

訂正

を受

けて

くだ

さい

10 転

属の

時は

、転

属先

で新

たに

発行

を受

け、

同時

に本

証を

旧発

 行

者に

返納

して

くだ

さい

診療開始

年 月

日利 用

医 療

機 関

名 そ

の 他

所属長印

届 

 出

  

診療開始

利 用

医 療

機 関

名 そ

の 他

所属長印

年 月

日年

傷 病

名開 始

年月日

入 院

年月日

終 了

年月日

部 隊

確認印

転 帰

医師印

1.

私は

、脳

死後

及び

心臓

が停

止し

た死

後の

いず

れで

も移

植の

ため

に臓

器を

提供

しま

す。

2.

私は

、心

臓が

停止

した

死後

に限

り、

移植

のた

めに

臓器

を提

供し

ます

3.

私は

、臓

器を

提供

しま

せん

≪1

又は

2を

選ん

だ方

で、

提供

した

くな

い臓

器が

あれ

ば、

×を

つけ

てく

ださ

い。

 【

心臓

・肺

・肝

臓・

腎臓

・膵

臓・

小腸

・眼

球】

〔特

記欄

: 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

 〕

本人

署名

(自筆

): 

  

  

  

  

  

家族

署名

(自筆

): 

  

  

  

  

  

あ (2)(

3)(

4)

74.5

74.5

74.5

15

15

74.5

74.5

74.5

15

15

102102

(本

人等

記入

欄)

本人等

記入欄

(医療

機関

等記

入欄

(医

療機

関等

記入

欄)

令和

令和

Page 98: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

98

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 70-低圧訓練証

令和

令和

Page 99: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

99

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 71-航空身体検査合格証明書

令和

令和

Page 100: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

100

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 72-診療経過記録

Page 101: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

101

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 73-看護経過記録

Page 102: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

102

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 73-看護経過記録(続き)

Page 103: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

103

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 74-予防接種又は予防薬の国際証明書

Page 104: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

104

品 名 定型用紙(一般)

図 74-予防接種又は予防薬の国際証明書(続き)

Page 105: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

105

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 75-航空機諸元(DD FORM 781-4)

DD FORM 781-4(裏面)

特 別 検 査 予 定 表(続き)(SP INSPECTION SCHEDULE-Continued)

検査事項

(INSPECTION ITEM)

期間

(FREQ)

予定期日

(NEXT DUE)

検査事項

(INSPECTION ITEM)

期間

(FREQ)

予定期日

(NEXT DUE)

検査事項

(INSPECTION ITEM)

期間

(FREQ)

予定期日

(NEXT DUE)

7540-043-0121-H DD FORM 781-4 ○○会社納

検査事項

(INSPECTION ITEM)

期間

(FREQ)

予定期日

(NEXT DUE)

検査事項

(INSPECTION ITEM)

期間

(FREQ)

予定期日

(NEXT DUE)

検査事項

(INSPECTION ITEM)

期間

(FREQ)

予定期日

(NEXT DUE)

4 8

特 別 検 査 予 定 表(SP INSPECTION SCHEDULE)

2 6

3 7

主タンク(MAIN TANKS)

予備タンク(RESERVE)

補助タンク(AUXILIARY)

弾薬庫(BOMB BAY)

TOTAL

正 規(NORMAL)

補 助(AUXILIARY)

頁(PAGE NO.)

潤滑油容量(米クォート又はパイント)燃 料 容 量(ガロン) エンジン諸元(ENGINE DATA)

航空機諸元(AIRCRAFT GENERAL DATA)

1 5

航空機機種(AIRCRAFT TYPE) 固有番号(SER.NO.)

NO.型     式

(TYPE AND MODEL)

固有番号

(SER.NO.)NO.

型     式

(TYPE AND MODEL)

固有番号

(SER.NO.)

190

270 10

190

270 10

SP INSPECTION SCHEDULE(Continued)

Page 106: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

106

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 76-休暇簿(病気休暇用)

月  日  時  分まで

時 □承認

月  日  時  分から 月 日 □承認 □有

□不承認

月  日  時  分から 月

月  日  時  分から 日 月 日

月  日  時  分まで

月  日  時  分から

月  日  時  分まで

時月  日  時  分まで 分

月  日  時  分まで(合計  日)

□無

月  日  時  分から 月

□有

(合計  日)

月  日  時  分まで

月  日  時  分から

月  日  時  分まで

日 □承認

□不承認

□承認

□不承認

□承認

□不承認

□有

(合計  日)

□無

□有

(合計  日)

□無

□有

(合計  日)

□無

□有

(合計  日)

□無

□有 □有

備  考

理   由 証明書類

の有無

□有

□無

□承認

□不承認

月 日

請求月日

(合計  日)

□有

所 属 氏 名

勤務時

間管理

員処理

決   裁

承認権

者の印

承認の

可否

□無

休    暇    簿年

月  日  時  分まで □無

□有

□無

月  日  時  分から

期       間

□無

□有

□無

本人印

時 (合計  日)

□不承認

○○会社納

( 病 気 休 暇 用 )

 期間の連続

 性の有無等

□有

□無

月 日

□無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

※ 決   裁 勤務時

□無 □不承認分 □無

□有 □承認

□無 □不承認

(※印の欄は本人が記入又は押印する。「期間の連続性の有無等」欄には、今回の請求に係る特定病気休暇の期間と前回までの特定病気休暇の期間が連続する場合(連続するものとされる場合を含む。)

 に該当するかについてその有無を記入し、これらの場合に該当するときには、今回の請求に係る特定病気休暇の日数と前回までに使用した特定病気休暇の日数を合計した日数(当該療養期間中の休養日

 等の日数を含み、1日以外を単位とする特定病気休暇を請求する日又は使用した日については、これらの日を1日として算出した日数)を記入する。)

備  考期       間  期間の連続 理   由 本人印 請求月日 証明書類 承認の 承認権 間管理

 性の有無等 の有無 可否 者の印 員処理

※ ※ ※ ※

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日 □有 □承認

□有 □承認

時 (合計  日)

7540-073-0435-H(29.1改)

(※印の欄は本人が記入又は押印する。「期間の連続性の有無等」欄には、今回の請求に係る特定病気休暇の期間と前回までの特定病気休暇の期間が連続する場合(連続するものとされる場合を含む。)

 に該当するかについてその有無を記入し、これらの場合に該当するときには、今回の請求に係る特定病気休暇の日数と前回までに使用した特定病気休暇の日数を合計した日数(当該療養期間中の休養日

 等の日数を含み、1日以外を単位とする特定病気休暇を請求する日又は使用した日については、これらの日を1日として算出した日数)を記入する。)

時 (合計  日)月  日  時  分まで □無 □不承認分 □無

月  日  時  分から 日 □有 月 日

265100

20

10

140

20

185

265 10

Page 107: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

107

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 77-休暇簿(介護時間用)

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

休    暇    簿 所 属 氏 名

( 介 護 時 間 用 )

※ 氏    名

要介護者

□不承認

年月日 者の印 員処理

介護が必要となった時期

年  月  日

に関する 続    柄

事項 同 ・ 別 居

年   月   日から   年   月   日まで

請 求 の 期 間

請求

備 考

決裁

○○会社納

要介護者の状態

及び具体的な介

護の内容

年  月  日まで  □その他(    ) 月  日

年  月  日まで 

□承認

□その他(    )

年  月  日から  □毎日

年  月  日から  □毎日

午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

連続する3年の期間

(※印の欄は隊員が記入又は押印する。)

午前  時  分~  時  分

年  月  日から  □毎日

年  月  日まで  □その他(    )

□承認

勤務時

本人印 承認の 承認権 間管理

可否年   月   日 時  間

年  月  日から  □毎日

年  月  日まで  □その他(    )

午前  時  分~  時  分

午後  時  分~  時  分

年  月  日まで  □その他(    )

年  月  日から  □毎日

年  月  日まで  □その他(    )

年  月  日から  □毎日

年  月  日まで  □その他(    )

年  月  日から  □毎日

午後  時  分~  時  分

午前  時  分~  時  分

午後  時  分~  時  分

月  日

午前  時  分~  時  分

午後  時  分~  時  分

午前  時  分~  時  分

午後  時  分~  時  分

午前  時  分~  時  分

午後  時  分~  時  分

□承認

月  日 □不承認

午前  時  分~  時  分

月  日 □不承認

年 □承認

□承認

□不承認

□ 同居   □ 別居

月  日 □不承認

年 □承認

月  日 □不承認

年 □承認

備 考請 求 の 期 間 請求 本人印 承認の 承認権 間管理

年   月   日 時  間 年月日 可否 者の印 員処理

※ ※ ※ 決裁 勤務時

午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    )

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    )

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分

年  月  日まで  □その他(    ) 午後  時  分~  時  分 月  日 □不承認

(*印の欄は隊員が記入又は押印する。) ○○会社納

年  月  日から  □毎日 午前  時  分~  時  分 年 □承認

150

265100

20

10

15

265 10

186

Page 108: 航空自衛隊仕様書 - MOD...1 航空自衛隊仕様書 仕 様 書 の 種 類 内容による分類 装備品等仕様書 性質による分類 個 別 仕 様 書 物品番号

108

品 名 定型用紙(一般)

単位:mm

図 77-休暇簿(介護時間用)(続き)

備 考休暇の取消し等の期間 本人印 承認権 間管理

年  月  日 時  間 者の印 員処理

※ ※ 決   裁 勤務時

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

  年  月  日から 午前  時  分~  時  分

(*印の欄は隊員が記入又は押印する。) ○○会社納

午前  時  分~  時  分  年  月  日から

  年  月  日まで 午後  時  分~  時  分

265 10

185

108.