e u q e i n i u ISSN - Médecine Clinique endocrinologie ... · Médecine Cliniqueendocrinologie & diabète• Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 3 5 Réponses :

Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique

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eISSN : 1639-6685

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Médecine Cliniqueendocrinologiediabète

Nodule thyroïdien sur hypothyroïdie congénitale Danielle Rodrigue

Michel est un garçon de 11 ans qui consulte àla suite de la découverte par son pédiatre d’unnodule du lobe droit lors d’un examen de sa thy-roïde. La thyroïde est régulièrement palpée parceque l’enfant a comme antécédents une hypo-thyroïdie congénitale par trouble de l’hormono-génèse. Ce défaut a été identifié comme unehétérozygotie composite de mutations situéesdans les exons 11 et 14 du gène de la thyrope-roxydase. L’enfant reçoit comme traitement75 µg de Lévothyrox. Le suivi a été simpledepuis la naissance.A l’examen nous trouvons un poids de 38 kg,une taille de 148 cm, une scolarité normale,un bon état général, une euthyroïdie clinique.La fréquence cardiaque est 76 par mn, la PA110/70 mmHg. La thyroïde est bien palpable,un peu augmentée de volume et on palpe unnodule entre 15 et 20 mm, ferme et indolore, àla base du lobe droit. Il n’y a pas d’adénopathiesatellite.

Quels diagnostics évoquer ?

Le risque de malignité d’un nodule de l’enfantest de 20-25 % (5-10 % chez l’adulte).La prise en charge de tout nodule thyroïdienchez l’enfant est donc dominée par la crainted’un cancer. Dans plus de 90 % des cas, ils’agit d’un cancer papillaire, les cancers vési-culaires et médullaires demeurant excep-tionnels. Comparé aux cancers de l’adulte,les cancers thyroïdiens de l’enfant sont sou-vent de plus grande taille , multifocaux et bila-

téraux. Des métastases sont présentes d’em-blée, ganglionnaires dans 80 % des cas, pul-monaires dans 10 à 20 % des cas. Les tumeursbénignes, adénome solide pur, adénome col-loïde, kyste séreux sont des diagnostics ana-tomo-pathologiques.

Cochez les facteurs de risque en faveur d’un cancer de la thyroïde :

1. Pathologie familiale de la thyroïde2. Histoire familiale de pathologie rénale3. Syndrome génétique (Néoplasies

Endocrines Multiples [NEM], polypose colique, CARNEY)

4. Syndrome de Mc Cune Albright5. Age < 10 ans6. Période post-pubertaire7. Sexe F > M8. Sexe M > F9. Pathologie auto-immune ( thyroïdite

d’Hashimoto, maladie de Basedow)10. Antécédents d’irradiation de l’encéphale11. Antécédents d’irradiation cervicale12. Syndrome de Li-Fraumeni13. Syndrome polymalformatif 14. Hypothyroïdie congénitale par athyréose 15. Hypothyroïdie congénitale par mutation

du récepteur de la TSH 16. Hypothyroïdie congénitale par troubles

de l’hormonogénèse ; mutation de la thyropéroxydase

Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique

3Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 3

Nodule thyroïdien sur hypothyroïdie congénitaleDr Danielle Rodrigue

Directrice de la Consultation, Service d’Endocrinologie pédiatrique.Hôpital St-Vincent de Paul - 82, avenue Denfert Rochereau - 75014 Parismail : [email protected]

n°4

Quels signes cliniques sont en faveur de la malignité d’un nodule ?

1. Signes inflammatoires (peau rouge et chaudeen regard)

2. Douleur à la palpation3. Taille du nodule > 1,5 cm4. Croissance rapide5. Nodule de consistance élastique6. Palpation de calcifications7. Nodule ferme8. Nodule fixé aux tissus environnants9. Situation isthmique du nodule10. Présence d’adénopathies sous

angulo-maxillaires11. Présence d’adénopathies cervicales

homolatérales bas situées12. Présence d’adénopathies sus-claviculaires13. Existence d’une dysphonie ou d’une dysphagie

Réponses correctes : 3, 4, 7, 8, 11, 13

Prescrivez les examens biologiques utiles à la démarchediagnostique :

1. NFS, VS2. CRP3. T3L et T4L4. TSH5. Thyroglobuline6. Anticorps anti-récepteur de la TSH7. Anticorps anti-TPO8. Thyrocalcitonine

Médecine Clinique endocrinologie & diabète • Cas cliniques d’endocrinologie pédiatrique - n° 34

Nodule thyroïdien sur hypothyroïdie congénitaleDanielle Rodrigue

Réponses correctes : 1, 3, 6, 7, 9, 11, 16L’irradiation cervicale est le principal facteur de risque.


Réponses :

1. Le dosage de la TSH est indispensable. Il suffità lui seul en cas d’effondrement à authentifierune hyperthyroïdie qui ferait pratiquer d’embléeune scintigraphie. Ce diagnostic est rendu peuplausible ici en l’absence de tout signe d’hyper-thyroïdie clinique. La scintigraphie permettraitd’identifier un nodule chaud (hyperfonctionnel)dont la cause pourrait être liée à une mutationactivatrice du R-TSH, une mutation de la pro-téine G dans un syndrome de Mc Cune Albright,ou une forme focale de maladie de Basedowrarissime chez l’enfant.Seul le taux de la TSH (et non la T4L) corrélé autaux de fixation de la glande thyroïde et dunodule, lors de la scintigraphie, permettent d’af-firmer une hyperfixation.

2. Le dosage de thyrocalcitonineMême si le cancer médullaire est rare chez l’en-fant, ce dosage s’impose de principe devant toutnodule pédiatrique. Développé aux dépens descellules C de la thyroïde, il est identifié par sonmarqueur hormonal, la thyrocalcitonine, qui per-met le diagnostic et la surveillance. Dans 25%des cas, il s’agit d’une forme héréditaire néces-sitant un dépistage familial. 75 % de ces formesfamiliales s’intègrent dans des néoplasies endo-crines multiples (NEM)

3. Les anticorps anti-TPOIls doivent être recherchés à titre systématiquemême en l’absence de tout contexte personnelou familial évident de thyroïdite.

4. La thyroglobulineSon dosage est inutile dans le diagnostic de can-cer papillaire car son taux est normal ou élevédans la plupart des pathologies de la thyroïde.Il prend en revanche toute sa valeur dans la sur-veillance ultérieure, comme marqueur de pré-sence de tissu thyroïdien résiduel après traite-ment du cancer.

Quels examens sont essentiels en faveur de la bénignité ou la malignité ?

1. Radiographie du cou2. Echographie-doppler de la thyroïde et

des aires ganglionnaires3. Echographie abdominale4. Scanner de la thyroïde5. Scanner corps entier6. Scintigraphie corps entier7. Scintigraphie de la thyroïde8. Squelette complet9. Radio du thorax10. IRM de la thyroïde11. Cytoponction12. Biopsie de la thyroïde13. FDG – Pet-scan


Réponse :1. Echographie-doppler de la thyroïde et des aires ganglionnairesElle doit être pratiquée devant tout nodule ou anomalie morphologique de la thyroïde. Elle apprécie la tailledu nodule, son échostructure, son échogénicité, sa vascularisation.Aucun signe échographique n’affirme vraiment la malignité ou la bénignité d’un nodule : cet exa-men ne doit donc pas clore les investigations quels qu’en soient les résultats. Cependant, six signes écho-graphiques sont en faveur de la malignité (réponses page suivante) :

1. Hypoéchogénéïcité2. Hyperéchogénéïcité3. Aspect solide4. Aspect kystique pur5. Aspect mixte6. Présence de microcalcifications7. Présence de macrocalcifications8. Bords réguliers du nodule9. Bords irréguliers du nodule10. Hypo-vascularisation intra-nodulaire au doppler11. Hyper-vascularisation intra-nodulaire au doppler12. Vascularisation périphérique du nodule


Signes échographiques de présomption de malignité

A : nodule hypoéchogène à contours flous

B : hypervascularisation à caractère central

C : microcalcifications suspectes (< 2mm)

D : aspect bénin de gros cristaux colloïdes. C

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Apport du doppler au diagnostic des nodulesmalins :

A et B : nodule hypoéchogène hétérogène à vascularisation mixte ou autonome

C et D : nodule mixte à doppler périphérique en faveur d’une lésion bénigne

Réponses correctes : 1, 3, 5, 6, 9, 11


2. La scintigraphie (iode 123)Elle permet de classer le nodule comme hyper-fonctionnel ou hypofonctionnel, et de caractériserle fonctionnement du parenchyme extra-nodulaire.Elle peut être réalisée en seconde intention aprèsl’échographie , notamment en cas de TSH basse oude goitre multinodulaire. Elle est inutile en cas denodule infracentrimétrique.

Testez vos connaissances sur la scintigraphie (répondez par Vrai ou Faux) :

1. permet de distinguer un nodule froid d’unnodule chaud

2. permet d’orienter vers bénin ou malin devantun nodule froid

3. est systématique devant tout nodule4. est systématique devant tout nodule si

TSH < 0,5 µUI/ml5. est systématique quelle que soit la taille

du nodule6. n’a aucun intérêt en cas de forme mixte

à l’échographie7. n’a aucun intérêt en cas de forme kystique pur

à l’échographie

Réponses correctes : 1V, 2F, 3F, 4V, 5F, 6F, 7V

3. L’IRM de la thyroïde n’est indiquée avant la chi-rurgie que si le nodule est volumineux ou qu’exis-tent des signes de compression.

4. La FDG-pet scan (18F-Fluorodeoxyglucose) estinutile au diagnostic initial, mais permet la localisa-tion fine des métastases.

Revenons au cas du petit Michel. Sa TSH est à3,5 µUI/ml. Il n’a pas d’anticorps anti-TPO (10 ;N < 60 u/ml). La thyrocalcitonine est à 5 ng/l (N < 10).L’échographie de la thyroïde retrouve une forma-tion basi-lobaire droite de 22 x 13 x 10 mm. Cenodule est hyperéchogène, assez hétérogène, àcontours un peu festonnés. La vascularisation estpauvre et de type périphérique. Il semble existerquelques microcalcifications. Il n’a pas été réalisé de scintigraphie.

Quelle attitude proposez-vous ?1. une cytoponction guidée sous échographie 2. une biopsie du nodule3. la chirurgie d’exérèse d’emblée4. une surveillance simple avec nouveau contrôle

échographique dans 6 mois5. une surveillance simple avec nouveau contrôle

échographique dans un an


Nodule hyperfonctionnel à la scintigraphie

Deux attitudes peuvent se discuter à mon avis :

1. une cytoponction sous écho-guidée, afin d’avoir des infor-mations anatomo-pathologiques qui, compte-tenu de la tailledu nodule et des éléments échographiques aboutiront à l’indi-cation chirurgicale.La cytoponction sous échographie-guidée chez l’enfant néces-site une technique précise. Elle est réalisée avec ou sans séda-tif selon l’âge de l’enfant et son niveau d’anxiété.Deux à 4 « passages » de l’aiguille dans le nodule sont néces-saires, suivis d’un étalement du liquide d’aspiration sur lamepuis séchage à l’air.Les lames hémorragiques doivent être éliminées.En cas de nodules multiples, il faut en ponctionner le plus grandnombre.L’examen n’est interprétable que si l’étalement est de bonne qua-lité, et la cellularité riche.L’interprétation peut trancher d’emblée en faveur d’un nodulebénin ou malin, que seule la chirurgie, avec analyse complètedu nodule, confirmera formellement.L’interprétation se complique en cas d’examen suspect ou inter-médiaire ; en cas de prolifération cellulaire sans tous les critèrescellulaires typiques (difficulté à différencier un carcinome folli-culaire ou adénome folliculaire, ou variante folliculaire du can-cer papillaire) ; en cas de prolifération de cellules de Hurtle alorsque les anticorps anti-TPO sont négatifs.

2. La chirurgie d’emblée. La taille du nodule (> 20 mm), lesanomalies échographiques, l’âge peuvent orienter d’emblée versl’exérèse avec examen extemporané et complément par curageganglionnaire en cas de malignité.

C’est l’attitude prônée par Pierre Bougnères pour tous lesnodules dont le volume est de l’ordre du cm ou plus. Cetteattitude lui est personnelle et ne fait à notre connaissancel’objet d’aucun consensus d’experts. Comme l’exérèse serade toute façon la solution finale, et seule à même de faire lediagnostic formel de malignité, pourquoi la faire précéderd’explorations aux résultats incertains ? N’oublions pas lafréquence des métastases ganglionnaires et pulmonairesd’emblée chez l’enfant !

Pour notre patient, l’étalement transmis et examiné montre surun fond modérément hématique très peu de colloïde, des ano-malies cytonucléaires et architecturales évocatrices d’un can-cer papillaire.

Une thyroïdectomie totale a été accompagnée de curage desaires ganglionnaires.L’examen anatomo-pathologique a retrouvé un micro-carcinomepapillaire de 6 mm au sein du nodule.

Aucun envahissement ganglionnaire n’a été trouvé.Il n’y a pas eu de traitement complémentaire par l’iode 131(Ira-thérapie).


Patient

Thyroïde normale

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Références1. Josefson J & Zmmerman D, Thyroid nodules and cancers in children. Pediatr Endocrinol Rev 2008 ;6:14-23.2. Corrias A et al, Thyroid nodules and cancer in children and adolescents affected by autoimmunethyroiditis. Arch Pediatr Adolesc Med 2008 ; 162:526-31.3. Dinauer C & Francis GL, Thyroid cancer in children.Endocrinol Metab Clin North Am. 2007 ; 36:779-806.4. Schlumberger M & Pacini F, Thyroid tumors, Second Edition. Editions Nucléon, Paris 2003, p.3555. Cooper David S et al, Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and DifferentiatedThyroid Cancer. Thyroid 2006 ; 16:109-42.6. Leboulleux S et al, Follicular cell-derived thyroid cancer in children. Horm Res 2005 ; 63:145-51.7. Borson-Chazot F & Bournaud C, Intérêt et perspectives de la tomographie par émission de posi-tons (TEP) en cancérologie endocrinienne. 26ème Journée GUERITEE ; Mises au point cliniques d’En-docrinologie, Nutrition et Métabolisme 20068. Medeiros-Neto G et al, Metastatic thyroid carcinoma arising from congenital goiter due to mutationin the thyroperoxidase gene. J Clin Endocrinol Metab 1998 ; 83:4162-6.9. Richards ML, Thyroid cancer genetics : multiple endocrine neoplasia type 2, non-medullary familialthyroid cancer, and familial syndromes associated with thyroid cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2009 ;18:39-52.10. Giordano TJ et al, Molecular classification of papillary thyroid carcinoma : distinct BRAF, RAS, andRET/PTC mutation-specific gene expression profiles discovered by DNA microarray analysis. Onco-gene 2005 ; 24:6646-56.


En conclusion

Microcarcinome papillaire de la thyroïde chezun garçon de 11 ans atteint d’une hypothyroïdiecongénitale par trouble de l’hormonogénèse.

Commentaire

La thyropéroxydase (TPO) est l’enzyme clé del’étape de l’organification de l’iode nécessaire àla synthèse des hormones thyroïdiennes. Sondysfonctionnement est responsable d’une descauses d’hypothyroïdie congénitale avec goitre.Les mutations de la TPO sont un facteur derisque reconnu de survenue d’un cancer de lathyroïde chez l’enfant. Dans les quelques casdécrits dans la littérature, il s’agit habituellementde mutation concernant l’exon 14 de la TPO(coïncidence probable). Il faut surveiller de prèsces thyroïdes !Hors de ce contexte, les anomalies moléculairesdes cancers thyroïdiens peuvent résulter de l’ac-tivation de la voie MAP kinase. Il peut s’agir de

mutations activatrices de l’oncogène RET auniveau des cellules parafolliculaires (cellules E),soit au niveau germinal (cancer médullaire dansle cadre de NEM 2A ou 2B ou formes familialesisolées de cancer médullaire de la thyroïde), soitau niveau somatique (cancer médullaire de lathyroïde sporadique). Des réarrangements soma-tiques ont aussi été retrouvés dans les cellulesfolliculaires, très sensibles aux radiations, et res-ponsables de cancer papillaire (gènes RET/PTC,RAS ou BRAF).En cas de cancer vésiculaire, rare chez l’enfant,des réarrangements de PAX8-PPAR ont étédécrits mais non spécifiques car se retrouvantaussi dans les adénomes vésiculaires.Le carcinome anaplasique, également rare, seraitune accumulation d’évènements mutationnelsen particulier au niveau de la protéine P53.

Remerciements. Je remercie Pierre Bougnères poursa relecture de l’article et Jérôme Clerc pour notrecollaboration clinique.

Avec le soutien institutionnel du Laboratoire Sandoz

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23, Rue du Départ75014 Paris

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