แนวทางการดูแลรักษาความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด Guidelines for Management of Dyslipidemia

อ. ธวัชชัย เหลืองโสภาพรรณ นิยามของระดับไขมันผิดปกติในเลือด (dyslipidemia) ระดับไขมันผิดปกติในเลือด เปนภาวะท่ีรางกายมีระดับเลือดตางไปจากเกณฑท่ีเหมาะสม เปนผลท่ีเสี่ยงตอภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) และทําใหเกิดโรคตามมา ท่ีพบบอยคือ โรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease) โรคหลอดเลือดสมอง (cerebrovascular disease) และโรคหลอดเลือดแดงสวนปลาย(peripheral arterial disease) ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือดมีไดหลายรูปแบบไดแก

1. ระดับโคเรสเตอรอลรวม(total cholesterol, TC) สูงในเลือด 2. ระดับ low density lipoprotein cholesterol (LDL-C) สูงในเลือด 3. ระดับhigh density lipoprotein cholesterol (HDL-C) ตํ่าในเลือด 4. ระดับไตรกลีเซอไรด (triglyceride, TG) สูงในเลือด 5. ระดับไขมันผิดปกติแบบใดแบบหนึ่งรวมกัน 2 อยางข้ึนไป ผูท่ีมีระดับไตรกลีเซอไรดสูงในเลือดเพียงอยางเดียวมีอัตราเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดเชนกัน

แตผูท่ีมีระดับไตรกลีเซอไรด สูงในเลือดควบคูกับระดับ HDL-C ตํ่าในเลือด มีอัตราเสี่ยงตอการเกิดโรคหัวใจขาดเลือดเพิ่มข้ึน เนื่องจาภาวะนี้ทําใหเกิดการเปลี่ยนแปลงในคุณลักษณะของ LDLท่ีเปน Small dense LDL

Metabolic syndrome เปนกลุมอาการซึ่งประกอบดวยลักษณะอวนลงพุง (abdominal obesity), athrogenic dyslipidemia (ระดับไตรกลีเซอไรดสูงในเลือดระดับ HDL-C ตํ่าในเลือด โดยระดับโคเลสเตอรอลรวม หรือ LDL-C อาจจะปกติหรือสูง และเปน small dense LDL particles), ความดันโลหิตสูง, ภาวะด้ือตออินซูลินโดยระดับน้ําตาลในเลือดปกติหรือสูง (insulin resistance with or without glucose intolerance) รวมท้ัง prothrombotic และ pro-inflammatory states ในปจจุบันจําเปนท่ีจะตองวินิจฉัยและรักษา metabolic syndrome อยางจริงจัง เนื่องจากมีอัตราเสี่ยงตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเพิ่มข้ึน และเปนกลุมเปาหมายของการรักษาท่ีสําคัญรองจากกลุมท่ีมีระดับ LDL-C สูงในเลือดเพียงอยางเดียว เกณฑที่ใชตัดสินระดับไขมันผิดปกติในเลือด

การศึกษาทางระบาดวิทยาพบวา ผูท่ีมีความเสี่ยงนอยตอการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจนั้น ควรมีระดับไขมันในเลือดดังนี้คือ TC < 200 mg/dL HDL-C 40 mg/dL นอกจากนี้ควรมีอัตราสวน TC/HDL < 4.5 และ LDL-C/HDL-C < 3.0 ตารางที่ 1 แสดงถึงเกณฑที่ใชตัดสินภาวะระดับไขมันในเลือด และ ความรุนแรงของความผิดปกติ ซึ่งกําหนดโดย National Cholesterol Education Program (NCEP):Adult treatment panel III(ATP III)

2

การสํารวจหาบุคคลที่มีภาวะไขมันผิดปกติในเลือด ภาวะไขมันผิดปกติในเลือดเปนปจจัยเสี่ยงสําคัญอยางหนึ่งของภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง โดยเฉพาะ

อยางยิ่งโรคหัวใจและหลอดเลือด เพราะฉนั้นตองทราบวาควรจะเริ่มตรวจหาภาวะไขมันผิดปกติในเลือดในประชากร กลุมใด เม่ืออายุเทาใด และตรวจอะไรบาง มีรายละเอียดดังนี้

ประชากรกลุมท่ีควรไดรับการตรวจระดับไขมันในเลือด ประชากรกลุมท่ีมีความเสี่ยงสูง เปนกลุมท่ีควรไดรับการตรวจประเมินระดับไขมันในเลือดไดแก 1. ผูปวยท่ีมีภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ไดแก โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหลอด

เลือดแดงสวนปลาย 2. ผูปวยท่ีมีปจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจขาดเลือด ตอไปนี้

ก. อายุเพิ่มข้ึนคือ ผูชายอายุ 45 ป ผูหญิงอายุ 55 ป ข. ประวัติครอบครัวคือ พี่นองหรือพอแมเปนโรคหัวใจขาดเลือด โดยผูชายเปนเม่ืออายุ 55 ป

ผูหญิงเปนเม่ืออายุ 65 ป ค. โรคเบาหวาน ง. ความดันโลหิตสูง 140/90 มม.ปรอท หรือไดรับยาลดความดันโลหิตอยู จ. สูบบุหรี ่

ผูท่ีมีโรคหรือภาวะท่ีพบความผิดปกติของไขมันในเลือดท่ีเสี่ยงตอการเกิดภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ไดแก โรคอวน หรือภาวะน้ําหนักเกิน (BMI 25 kg/m2) รวมท้ังโรคไตท่ีเปนกลุมอาการ Nephrotic syndrome และไตวายเรื้อรัง ควรไดรับการตรวจคัดกรองเชนกัน

3. ผูท่ีตรวจรางกายพบลักษณะท่ีบงช้ีวาระดับไขมันในเลือดผิดปกติ ไดแก corneal arcus, เอ็นรอยหวาย หนาและแข็ง tendon xanthoma, xanthelesma, palmar xanthoma, eruptive xanthoma

ควรตรวจเม่ือใด การตรวจคัดกรองประชากรกลุมท่ีมีความเสี่ยงขางตน สามารถตรวจวัดระดับไขมันในเลือดไดทุกเม่ือ

ทุกเพศ และทุกวัย การตรวจคัดกรองในประชากรท่ัวไปคือกลุมประชากรท่ีไมมีความเสี่ยงท่ีระบุขางตน ควรทําในผูท่ีอาศัย

ในเขตเมืองท่ีมีอายุต้ังแต 35 ปข้ึนไป ควรตรวจระดับไขมันอะไรบาง 1. โดยท่ัวไปในผูท่ีมีปจจัยเสี่ยงและผูท่ีมีภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง ควรตรวจระดับ TC, TG และ

HDL-C โดยกอนเจาะเลือดตองงดอาหารยกเวนน้ําเปลา 9-12 ช่ัวโมง คาท่ีไดนํามาคํานวณหาระดับ LDL-C โดยสมการตอไปนี้ LDL-C = TG/5 –HDL-C

สมการนี้ใชเม่ือระดับ ไตรกลีเซอไรดนอยกวา 400 mg/dL2 ถาผลอยูในเกณฑปกติควรตรวจซ้ําทุก 1- 3 ป ข้ึนกับปจจัยเสี่ยง

2. ในผูท่ีไมมีปจจัยเสี่ยง แตมีอายุ 35 ปข้ึนไป ถาเปนไปไดควรตรวจท้ัง 3 อยางดังเชน ขอ 1 แตถาผูท่ีจะรับการตรวจเลือดไมไดอดอาหาร ใหตรวจเฉพาะ TC และ HDL-C ถาระดับอยูในเกณฑผิดปกติ จําเปนตองตรวจซ้ําโดยตรวจครบท้ัง 3 อยางเพื่อการวินิจฉัยและการรักษา ถาระดับอยูในเกณฑปกติ ควรตรวจซ้ําทุก 5 ป เพื่อเฝาดูความเปลี่ยนแปลงของระดับไขมันในเลือด

3

การวัดระดับไขมันในเลือด การเตรียมตัวกอนเจาะเลือด 1. งดอาหารประมาณ 9-12 ช่ัวโมง โดยใหด่ืมน้ําเปลาได 2. รับประทานอาหารดังเชนรับประทานอยูประจํา เปนระยะ 3 สัปดาหกอนการเจาะเลือด 3. ผูท่ีต้ังครรภ ผูปวยหนัก เชน ไดรับอุบัติเหตุอยางรุนแรง, ผูปวยหลังผาตัด, ผูปวยท่ีมีอาการตัดเช้ือ

การตรวจระดับไขมันในเลือดอาจจะไดผลท่ีคลาดเคลื่อน ควรตรวจเม่ือภาวะดังกลาวหายไปแลว 12 สัปดาห

4. ผูปวยท่ีมีการตายของกลามเนื้อหัวใจอยางเฉียบพลัน (Acute myocardial infarction) ควรเจาะภายใน 12 ช่ัวโมงแรก หรือ 6 สัปดาหหลัง Acute myocardial infarction จึงจะไดคาท่ีเปนคาจริง อยางไรก็ตามผลท่ีเจาะไดในระยะเฉียบพลัน แตพนระยะ 12 ช่ัวโมง อาจจะมีประโยชนหากระดับไขมันสูงกวามาตรฐานแสดงวาผูปวยมีระดับไขมันสูงในเลือดจริง สามารถใหการรักษาไดโดยไมตองรอเปนระยะเวลาถึง 6 สัปดาห

5. ผูปวยท่ีมีโรคหลอดเลือดสมองเฉียบพลัน ควรตรวจวัดระดับไขมันในเลือดทันที (ภายใน 48 ช่ัวโมง )หรือ 12 สัปดาหหลังจากนั้น

เทคนิคการการเจาะเลือดและการตรวจวัดระดับไขมัน 1. ควรใหผูปวยอยูในทานั่งอยางนอย 5 นาที กอนเจาะ เพราะการเปลี่ยนทาจะทําให Plasma Volume

เปลี่ยนแปลง และผลท่ีไดจะคลาดเคลื่อน 2. ควรเก็บเลือดท่ีไดในหลอดทดลองท่ีไมใสสารปองกันการแข็งตัวของเลือด เพื่อท่ีจะใหไดเปน

ระดับไขมันใน ซีรั่ม แตหากจําเปนก็อาจใชหลอดท่ีมีสารปองกันเลือดแข็งตัวได คาท่ีไดจะเปนระดับไขมันใน พลาสมา ซึ่งจะตํ่ากวาใน ซีรั่มประมาณ รอยละ 3

3. เครื่องมือและมาตรฐานของการตรวจ (quality assurance, QA) ควรสงเลือดไปตรวจในหองปฏิบัติการท่ีมีมาตรฐานเช่ือถือได และมี Quality control คือตรวจสอบมาตรฐานของระดับโคเลสเตอรอลท่ีหลายๆระดับ ต้ังแต 100 mg/dL. ถึง 300 mg/dL. โดยใชวิธีเอนไซมาติก

สาเหตุของภาวะไขมันผิดปกติในเลือด ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือดแบงออกเปน 3 กลุม ตามสาเหตุท่ีทําใหเกิดดังนี้

1. ไขมันผิดปกติในเลือดปฐมภูมิ (primary dyslipidemia) 2. ไขมันผิดปกติในเลือดทุติยภูมิ (secondary dyslipidemia) 3. ไขมันผิดปกติในเลือดจากอาหาร (dietary dyslipidemia) ไขมันผิดปกติในเลือดปฐมภูมิ

ภาวะนี้เปนเปนความผิดปกติจากสาเหตุทางพันธุกรรม โรคท่ีพบบอยในกลุมนี้คือ polygenic hypercholesterolemia, familial hypercholesterolemia (FH) และ fammilial combined hypercholesterolemia ไขมันผิดปกติในเลือดทุติยภูมิ

ภาวะนี้เกิดจากโรคทางกายหรือยาบางชนิดท่ีมีผลตอกระบวนการสรางและ/หรือสลาย lipoprotein ทําให ระดับไขมันผิดปกติในเลือด โดยสาเหตุท่ีทําให LDL-C สูงไดแก hypothyroidism, cholestasis, nephrotic syndrome, ยาบางชนิดเชน thiazides, progesterone,cyclosporin สาเหตุท่ีพบบอยท่ีทําให triglyceride ในเลือดสูงไดแก โรคเบาหวาน โรคอวน ไตวาย การด่ืมสุรา การต้ังครรภ ภาวะ

4

เครียด และยาบางชนิดเชน estrogen, beta-blocker, glucocortocoids, thiazide, protease inhibitor สาเหตุท่ีทําให HDL-Cในเลือดตํ่า ไดแก โรคเบาหวาน โรคอวน การสูบบุหรี่ และยา anabolic steroid, testosterone, progesterone, beta-blocker เปนตน ไขมันผิดปกติในเลือดจากอาหาร การบริโภคอาหาร ทีกอใหเกิดภาวะ LDL-C ในเลือดสูง คืออาหารท่ีมีคอลเลสเตอรอลสูงและ/หรือกรดไขมันอิ่มตัวมากไดแก ไขมันสัตว หมูสามช้ัน เนย เนื้อสัตวท่ีมีมันมาก หนังสัตว ใสกรอก ไขแดง เครื่องในสัตว หอยนางรม และกะทิ เปนตน อาหารท่ีกอใหเกิดภาวะไตรกลีเซอไรดในเลือดสูงไดแก การรับประทานอาหารท่ีใหพลังงานเกินความตองการของรางกาย การรับประทานอาหารท่ีมีคารโบไฮเดรต โดยเฉพาะน้ําตาล Fructose และ Sucrose สูง การด่ืมสุรา เปนตน

แนวทางการคนหาสาเหตุของภาวะไขมันผิดปกติในเลือด การซักประวัติ ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ประวัติครอบครัวเกี่ยวกับโรคหลอดเลือดแดงแข็งกอนวัยอันควร ไดแก โรคหลอดเลือดหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง และโรคหลอดเลือดแดงสวนปลายอุดตัน ประวัติประจําตัวเชน โรคเบาหวาน โรคไต โรคตับ โรคทัยรอยด ชนิดและปริมาณของอาหารท่ีรับประทาน การด่ืมสุรา การสูบบุหรี่ การออกกําลังกาย และการใชยาตางๆ การตรวจรางกาย บันทึกน้ําหนักตัวและความสูง เพื่อคํานวณหา body mass index (BMI) โดยใชน้ําหนักตัวเปนกิโลกรัม หารดวยกําลังสองของความสูงเปนเมตร, ตรวจหา tendon Xanthoma, การหนาตัวของ archiles tendon, xanthelesma, corneal arcus, palmar xathoma, eruptive xanthoma อาการแสดงของตอมธัยรอยดทํางานตํ่า (รวมถึงการตรวจ reflex ) ภาวะบวม การตรวจทางหองปฏิบัติการ ควรตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสมไดแก plasma glucose การทํางานของตอมธัยรอยด (TSH), การทํางานของตับ, creatinine, urine protein การจัดระดับความเส่ียงเพื่อควบคุมภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ (Risk stratification) ATP III ไดใชการประเมินและ จัดแบงความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในอีก 10 ปขางหนาตาม Hard Coronary Heart Disease (HCHD) ซึ่งจะเปนการประเมินความเสี่ยงของผูปวยในการเกิด โรคกลามเนื้อหัวใจขาดเลือด (Myocardial Infarction) หรือ การเสียชีวิตจากโรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Death) โดยใชปจจัยในการทํานาย คือ 1) อายุ, 2) การสูบบุหรี่, 3) ระดับ Total Cholesterol, 4) ระดับ HDL, 5) ความดัน Systolic สูง หรือ 6) มีการใชยาลดความดันโลหิตอยู ซึ่งแตกตางจากการประเมิน Coronary Heart Disease ตามปกติ ท่ีใชปจจัยในการทํานาย คือ 1) อายุ, 2) การสูบบุหรี่, 3) การเปนโรคเบาหวาน, 4) ระดับความดันโลหิตท่ีแบงตาม JNC V, 5) ระดับไขมันตาม NCEP Total Cholesterol, 6) ระดับ LDL Cholesterol

5

ระดับความเสี่ยงท่ีมีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจมี 3 ลําดับ ซึ่งมีผลตอการกําหนดระดับ (LDL-C) ท่ีพึงมีในเลือด หากมีระดับไตรกลีเซอไรดสูงในเลือดรวมดวย ( 200 mg/dL) ใหใชระดับ non-HDL-C คือคา Total cholesterol ลบดวย HDL-C ระดับท่ี1 เปนกลุมท่ีมีความเสี่ยงสูงมากในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอยูแลว และผูท่ีมีโรคอื่นๆ ท่ีมีความเสี่ยงเทารับเปนโรคหลอดเลือดหัวใจไดแก

- โรคเบาหวาน - Ischemic stroke ท่ีเกิดจากหลอดเลือด carotid artery ,transient ischemic attack - Symptomatic peripheral arterial disease - Abdominal aortic aneurysm ในกลุมนี้ระดับไขมันท่ีพึงมีในเลือดคือ LDL-C < 100 mg/dL หรือ non-HDL-C < 130 mg/dL ระดับ2 เปนกลุมท่ีมีความเสี่ยงสูงปลานกลางในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ไดแกผูท่ีมีปจจัยเสี่ยงต้ังแต 2 ขอข้ึนไป ปจจัยเสี่ยงท่ีสําคัญไมรวม LDL-C ไดแก - สูบบุหรี ่- ความดันโลหิตสูง (ความดัน 140/90 mmHg หรือไดรับยาลดความดันโลหิต - HDL-C ตํ่า (<40 mg/dL) - มีประวัติคนในครอบครัวเปนโรคหลอดเลือดหัวใจ ชายอายุนอยกวา 55 ป, หญิงอายุนอยกวา 65 ป - อายุ ผูชายอายุมากวาหรือเทากับ 45 ป ผูหญิงมากกวาหรือเทากับ 55 ป ในกลุมนี้ไขมันในระดับท่ีพึงมีในเลือด คือ LDL-C <130mg/dL หรือ non-HDL-C< 160 mg/dL ระดับ 3 เปนกลุมท่ีมีความเสี่ยงสูงนอยในการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ไดแกผูท่ีมีปจจัยเสี่ยงในขอ 0-1 ขอ ซึ่งเปนปจจัยเสี่ยงเชนเดียวกับระดับ 2 ในกลุมนี้ไขมันระดับท่ีพึงมีในเลือด คือ LDL-C <160 mg/dL หรือ non-HDL-C < 190 mg/dL ท้ังระดับ 2 และระดับ 3 หากคา HDL-C 60 mg/dL นับปจจัยเสี่ยงลดลง 1 ขอ

ตารางที่ 2. ระดับไขมันท่ีพึงมีในเลือดตามระดับความเสี่ยง

ระดับความเสี่ยง LDL-C (mg/dL)

TG (mg/dL)

HDL-C (mg/dL)

Non-HDL-C* (mg/dL)

เปนโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือโรคท่ีมีความเสี่ยงเทียบเทา

< 100 < 150 > 40 < 130

มีปจจัยเสี่ยง 2 ขอข้ึนไป < 130 < 150 > 40 < 160 มีปจจัยเสี่ยง 0 – 1 ขอ < 160 < 150 > 40 < 190

* ระดับ non-LDL-C ใชในกรณีท่ี TG 200 mg/dL

6

เปาหมายของการรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ LDL-C ใชเปนเปาหมายสําหรับกําหนดการรักษา โดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดําเนินชีวิต (Therapeutic Lifestyle Change, TLC) และการรักษาดวยยาในระดับความเสี่ยงแตกตางกัน ตารางที่ 3. เปาหมายการรักษาและการกําหนดการรักษาตามลําดับความเสี่ยง

กลุมที่มีความเส่ียงสูงมาก : ในผูปวยทีเปนโรคหลอดเลือดหัวใจหรือมีโรคท่ีมีความเสี่ยงเทากัน การรักษาจัดเปนการปองกันทุติยภูมิ(Secondary Prevention) ระดับเปาหมายของ LDL-C ในเลือดคือนอยกวา 100 mg/dL ถาผูปวยมีความเสี่ยงสูงมาก คือมีโรคเบาหวานรวมกับโรคหัวใจ ควรไดรับยา Statin เลยโดยท่ีไมจําเปนตองตรวจหา Baseline LDL และ Optional Goal ควรจะลดลงมาตํ่ากวา 70 mg/dL สําหรับผูปวยเบาหวานท่ีไมมีโรคหัวใจรวมดวย การกําหนดเปาหมายในการรักษาใหเปนไปตามวิจารณญาณของแพทยผูทําการรักษาวาจะใชเกณฑใด ระดับ LDL-C ท่ีเริ่มตนใหการรักษาโดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดําเนินชีวิต และ รักษาดวยยา คือ ระดับมากกวาหรือเทากับ 100 mg/dL หากระดับ LDL-C อยูตํ่ากวา 100 mg/dL พิจารณาเลือกใชยาไดตามความเหมาะสม กลุมที่มีความเส่ียงปานกลาง : ในผูปวยท่ีมีปจจัยเสี่ยง 2 ขอข้ึนไป การรักษาจัดเปนการปองกัน ปฐมภูมิ (Primary prevention) แกผูท่ีมีความเสี่ยงสูง ระดับเปาหมายของ LDL-C ในเลือดคือ นอยกวา 130 mg/dL ระดับ LDL-C ท่ีเริ่มตนใหการรักษาโดยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดําเนินชีวิต คือระดับมากกวาหรือเทากับ 130 mg/dL ระดับ LDL-C ท่ีพิจารณาใหการรักษาดวยยา แบงออกเปน 2 กลุมคือ กลุมเสี่ยงปานกลาง-สูง (10-Year Risk อยูในชวง 10-20%) สามารถเริ่มใชยารักษาไปพรอมๆกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไดเลย สวนกลุมเสี่ยงปานกลาง (10-Year Risk นอยกวา 10%) ใหเริ่มใชยากรณีท่ีระดับ ของ LDL-C มากกวาหรือเทากับ 160 mg/dL

7

กลุมที่มีความเส่ียงตํ่า : ในผูปวยท่ีมีปจจัยเสี่ยง 0-1 ขอ การรักษาจัดเปนการปองกันปฐมภูมิแกผูท่ีมีความเสี่ยงไมสูง ระดับเปาหมายของ LDL-C ในเลือดคือนอยกวา 160 mg/dL ระดับ LDL-C ท่ีเริ่มตนใหการรักษาโดยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดําเนินชีวิต คือระดับมากกวาหรือเทากับ 160 mg/dL ระดับ LDL-C ท่ีพิจารณาใหการรักษาดวยยาคือระดับมากกวาหรือเทากับ 190 mg/dL ในการปองกันทุตติยภูมิ เพื่อควบคุมใหระดับไขมันอยูในเกณฑท่ีตองการ การควบคุมมักจําเปนตองใชท้ังอาหารและยาลดไขมัน แตถาเปนการปองกัน ปฐมภูมิแกผูท่ีมีความเสี่ยงไมสูง การรักษาควรเนนหนักไปที่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การควบคุมอาหาร และการออกกําลังกาย หากระดับไขมันเกินเปาหมายเพียงเล็กนอย ยังไมจําเปนท่ีจะตองใชยาลดไขมันเสมอไป ยกเวนในกรณีการปองกันปฐมภูมิแกผูท่ีมีความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาใหยาลดไขมัน เพื่อใหระดับไขมันตางๆ อยูในเกณฑท่ีตองการ ท้ังนี้เพื่อลดการเกิดโรค Acute myocardial infarction หรือ stroke หรือ peripheral vascular disease ซึ่งลวนแตเปนโรคท่ีมีความรุนแรงทําใหทุพลภพหรือสิ้นเปลืองเงินทองในการรักษาพยาบาลเปนอยางมาก กรณีท่ีมีระดับ ไตรกลีเซอไรดในเลือดสูงรวมดวย( 200 mg/dL) ใหใชระดับ non-HDL-C เปนเปาหมายแทนการใชระดับ LDL-C โดย non-HDL-C จะมีคามากกวา LDL-C 30 mg/dL ในทุกเปาหมาย

การรักษา ประกอบดวยการ 1) ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดําเนินชีวิต และ 2) การใชยาลดระดับไขมันเม่ือจําเปน

8

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดําเนินชีวิต (Therapeutic Lifestyle Change, TLC)

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดําเนินชีวิต หมายถึงการกําจัดปจจัยเสี่ ยงท่ีเกิดจากการดําเนินชีวิตประจําวันใหหมดสิ้นไป ไดแก การสูบบุหรี่ การนั่งโตะทํางาน (Sedentary life) ความเครียด เปนสิ่งท่ีตองปรับปรุงเพื่อใหสุขภาพดีข้ึน การออกกําลังกาย รวมท้ังการรับประทานอาหารอยางถูกตอง การสูบบุหร่ี ทําใหระดับ HDL-C ลดลง เปนอันตรายตอ Endothelial cell และมีผลตอการเกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดง รวมท้ังทําใหเกร็ดเลือดจับตัวกัน การออกกําลังกาย อยางสมํ่าเสมอและเพียงพอมีประโยชนมาก เพราะทําใหภาวะด้ือตอ insulin ลดลง ทําใหไขมันเปลี่ยนแปลงไปในทางท่ีดีข้ึน กลาวคือระดับ โคเลสเตอรอล และ ไตรกลีเซอไรด เพิ่ม HDL-C มีผลตอ mononuclear cell ทําใหเซลลลดการหลั่ง cytokines ท่ีกระตุนกระบวนการ atherosclerosis นอกจากนี้การออกกําลังกายยังเปนวิธีการสําคัญในการลดและควบคุมน้ําหนัก

กอนใหผูปวยออกกําลังกายควรตรวจเช็คสุขภาพกอน โดยเฉพาะผูปวยสูงอายุ หรือ ผูปวยเบาหวาน หรือ ความดันโลหิตสูง ตองทดสอบระบบหัวใจและหลอดเลือด เพื่อดูวามีโรคหรือภาวะท่ีเสี่ยงหรือเปนอุปสรรคตอการออกกําลังกายหรือไม และจัดโปรแกรมการออกกําลังกายใหเหมาะสม ขอพึงปฏิบัติสําหรับการออกกําลังกายท่ีสําคัญคือ เริ่มออกกําลังการทีละนอยๆแลวคอยๆเพิ่มข้ึน การออกกําลังกายท่ีถูกตองประกอบดวย มีความสมํ่าเสมอ คือทุกวันหรือวันเวนวัน หรืออยางนอยสัปดาหละ 3 ครั้ง

ระยะเวลาออกกําลัง (Duration) นานเพียงพอคือครั้งละ 30-45 นาที ความหนักของการออกําลังกายพอเหมาะในทางปฏิบัติใชอัตราเตน ของหัวใจเปนเกณฑ โดยออกกําลังใหไดอัตราเตาของหัวใจรอยละ 60-85 ของอัตราเตนหัวใจสูงสุด อัตราเตนของหัวใจสูงสุด คํานวณโดยลบอายุ (ป) ออกจาก 220 การกําหนดอัตราเตนหัวใจระหวางออกกําลังกายข้ึนอยูกับสุขภาพพื้นฐานของผูปวย การออกกําลังกายทุกครั้งตองมีการอุนเครื่อง กอนออกกําลังกาย และการผอนคลายหลังการออกกําลังกาย การรับประทานอาหารที่ถูกตอง หมายถึงการรับประทานอาหารท่ีมีพลังงานพอเหมาะ และมีอาหารหลักครบทุกหมู โดยมีสัดสวนและปริมาณโคลเลสเตอรอลเหมาะสม ซึ่งมีหลักการคือ

1. ปริมาณอาหารหรือพลังงาน (Kilocalories) ตอวันพอเหมาะ ทําใหน้ําหนักตัวอยูในเกณฑมาตรฐาน 2. ปริมาณไขมันตอวันใหพลังงานรอยละ 25-35 ของพลังงานท้ังหมด โดยตองคํานึงถึงประเภทของไขมันท่ีใช

คือใหเปนกรดไขมันอิ่มตัวรอยละ 7 ของพลังงานท้ังหมด เปนกรดไขมันอิ่มตัวหลายตําแหนงไมเกินรอยละ 10 ท่ีเหลือเปนกรดไขมันอิ่มตัว 1 ตําแหนง ดังนั้นควรปรุงอาหารดวยน้ํามันพืชท่ีสกัดจากถั่งเหลือง ขาวโพด เมล็ดดอกทานตะวัน หรือ เมล็ดดอกคําฝอย รําขาว มะกอก

นอกจากนี้ยังตองหลีกเลี่ยงอาหารท่ีปรุงดวยการทอด รวมท้ังหลีกเลียงการใชไขมันแปรรูปใหแข็ง เชน เนยเทียม (margarine) เนยขาว (shortening) โดยเฉพาะอยางยิ่งท่ีทําจากน้ํามันท่ีมีกรดไขมันอิ่มตัวมาก เชน น้ํามันมะพราว น้ํามันปาลม เพราะไขมันแปรรูปเหลานี้จะมี trans fatty acids สูงปริมาณ trans fatty acids ท่ีรับประทาน จะทําใหระดับ LDL เพิ่มข้ึนเปนสัดสวนกัน

3. ปริมาณโปรตีน ใหพลังงานรอยละ 12-15 ของพลังงานท้ังหมด ไดแกเนื้อสัตวและถั่ว ยึดหลักดังนี้ ตองงด เครื่องในสัตวและหนังสัตวทุกชนิด ไมวาจะปรุงรูปแบบใด หลีกเล่ียง หรือรับประทานเล็กนอยเปนครั้งคราว ไดแก อาหารทะเล เชน กุง ปู ปลาหมึก เนือ้สันติดมัน

และหนัง ไขแดง และเนื้อสัตวปรุงแตง เชน ไสกรอกทุกชนิด แฮม แหนม หมูยอ กุนเชียง หมูสับ เนื้อบด

9

รับประทานไดเปนประจํา เนื้อปลาทุกชนิด ไก เปด หมู เนื้อ ท่ีไมติดหนังและมัน ปริมาณท่ีควรรับประทานคือ วันละ 2-4 ขีด (200-400 กรัม) ข้ึนกับน้ําหนักตัว และระดับไขมันในเลือด

4. มีโคเลสเตอรอลในอาหารไมเกิน 200-300 มก/วัน ข้ึนกับความรุนแรงของโรคและระดับไขมันในเลือด 5. พลังงานท่ีเหลือ (รอยละ 55-65 ของพลังงานท้ังหมด) ไดจากคารโบไฮเดรต คืออาหารประเภท แปง ซึ่งควร

เปนคารโบไฮเดรตเชิงซอน ไดแก ธัญพืชหรือขาว ถั่วชนิดตางๆเนื่องจากจะใหท้ังใยอาหารและโปรตีน ควรหลีกเลี่ยงการใชน้ําตาลหรืออาหารท่ีมีปริมาณน้ําตาลสูง

6. รับประทานผักปริมาณมาก และผลไมทุกม้ือ เพื่อใหไดใยอาหารมากพอ 7. ด่ืมแอลกอฮอลไดบางไมเกิน 6 สวนตอสัปดาห (แอลกอฮอล 1 สวนเทากับวิสกี้ 45 มล. หรือเบียร 12 ออนซ

หรือ ไวน 4 ออนซ) ยกเวนผูมีระดับไตรกลีเซอไรดสูงไมควรด่ืมแอลกอฮอล

Pharmacologic Treatment หลังจากไดขจัดสาเหตุของไขมันสูงในเลือด รวมท้ังการรักษาโดยการควบคุมอาหารและออกกําลังกายเปนเวลา 3-6 เดือนแลว ระดับไขมันในเลือดยังสูงเกินเปาหมายท่ีกําหนดไว จึงพิจารณาใชยาเพื่อชวยลดความผิดปกติของระดับไขมัน ในปจจุบันยาท่ีใชลดไขมันมีหลายกลุม (ตารางท่ี4,5) ไดแก Chelating agent (resin) ซึ่งไมถูกดูดซึมเขารางกาย ทําหนาท่ีดึงโคเลสเตอรอลออก โดยยับยั้งการดูดซึมน้ําดีกลับ ยาท่ีลดการสรางโคเลสเตอรอล คือ statins และ ยาท่ีเพิ่มการเผาผลาญโคเลสเตอรอล และ ไตรกลีเซอไรด ไดแก statin, fibrates และ nicotinic acid สวน probucol นั้น เพิ่มการเผาผลาญโคเลสเตอรอลโดยไมมีผลตอไตรกลีเซอไรด การใชยาท่ีเหมาะสมนั้นตองพิจารณาชนิดและความรุนแรงของระดับไขมันท่ีผิดปกติในเลือด แนวการเลือกใชยาแสดงในตารางท่ี 4 ประสิทธิภาพของยาแสดงไวในตารางท่ี 5 ตารางที่ 4. การเลือกใชยาเพื่อลดระดับไขมันในเลือดตามรูปแบบไขมันท่ีผิดปกติ

ชนิดและระดับไขมันสูงในเลือด กลุมยาที่เลือกใช ยากลุมที่อาจใชทดแทนได LDL-C TC TG

130 – 139 mg/dL

200 – 400 mg/dL

ปกติ -Statins -Bile acid sequestrant -Nicotinic acid

-Fibrates -Nicotinic acid analogue -Probucol

สูงไมเกิน 400 mg/dL

-Statins Fibrates -Nicotinic acid

-Fibrates -Nicotinic acid analogue

สูงเกิน 400 mg/dL

-Statins Fibrates -Nicotinic acid Statins

-Nicotinic acid analogue Statins -Fish oil concentrate Statins

เกิน 190 mg/dL

เกิน 400 mg/dL

ปกติ -Statins Bile acid sequestrant -Statins Probucol

เกิน 200 mg/dL

-Statins Fibrates -Statins Nicotinic acid

-Statins Nicotinic acid analogue

ตํ่ากวา / เทากับ 130 mg/dL

ตํ่ากวา / เทากับ 200 mg/dL

สูงเกิน 400 mg/dL

-Fibrates -Nicotinic acid - Nicotinic acid analogue

หมายถึง ใชรวมกัน หรือตัวใดตัวหนึ่ง

10

แมวากลุม statins จัดเปนยาท่ีออกฤทธิ์ดีท่ีสุด สําหรับผูท่ีมีระดับ TC สูง แตสําหรับผูท่ีเปน combined hyperlipidemia คือ TC และ TG สูงรวมกัน ยากลุม fibrates และ nicotinic acid หรือ analogue จะไดผลดี การใช statins จะมีผลตอ TG นอย (ตารางท่ี 5) ในระยะหลังพบวา fish oil ขนาดสูงสามารถลด TG ไดดีมาก โดยเฉพาะท่ีเปน fish oil concentrate ซึ่งใชเปนยา จะมีความบริสุทธิ์ของ n-3 fatty acid สูงถึงรอยละ 84 เม่ือเทียบกับ fish oil ท่ัวไป ซึ่งมี n-3 fatty acid ประมาณรอยละ 30 และมีโคเลสเตอรอลปนอยู ในการเลือกใชยานั้นจําเปนตองระวังอาการไมพึงประสงค ซึ่งบางครั้งอาจเปนปญหาสุขภาพได แมวายา สวนใหญทําใหเกิดอาการแนนทอง,คลื่นไส,ทองเสีย แตบางชนิด (resin) ทําใหเกิดอาการทองผูกไดมาก บางชนิด(statins,fibrates) ทําใหตับอักเสบ หรือปวดเม่ือยกลามเนื้อจนเดินไมไหว โดยเฉพาะเม่ือใชในผูปวยท่ีมีปญหาตับและไตทํางานไมดี หรือมีการใชยารวมกันในขนาดสูง แมวาผลขางเคียงของยา statins จะเปน class effect แตในยากลุมนี้ยังมีรายละเอียดในเมตะบอลิสึมตางกัน เชน พบวา fluvastatin ถูกเผาผลาญผาน cytochrome P450 3A4 เปนสวนใหญ จึงทําใหปญหา drug interaction นอยลง และนาจะมีผลดีกับผูปวยท่ีตองกินยาหลายๆ ชนิด สวน fish oil concentrate ทําให platelet aggregration ลดลง เกิดจ้ําเลือดงาย โดยเฉพาะหากใชรวมกับ aspirin หรือยาท่ีลด platelet aggregration เกิดอาการไมพึงประสงคท่ีพบบอยจากการใช nicotinic acid และ analogue คืออาการคัน และflushing เนื่องจากยามีฤทธิ์ขยายหลอดเลือดจึงทําใหเกิด flushing ดังนั้นหากไดอธิบายใหผูปวยเขาใจผลขางเคียงนี้กอนใชยา จะทําใหการยอมรับยาดีข้ึน การใช nicotinic acid นอกจากไดผลดีแลว ยังมีราคาถูกดวย

11

ตารางที่ 5. ประสิทธิภาพของยาชนิดตางๆ ตอระดับไขมันในเลือด

ตารางที่ 5. ประสิทธิภาพของยาชนิดตางๆ ตอระดับไขมันในเลือด (เพิ่มเติม) 3

ชนิดของยา ขนาด (mg) วิธีใช (ตอวัน) การเปล่ียนแปลงระดับไขมันในเลือด (%)

TC LDL-C HDL-C TG Nicotinic analogue Acipimox 250 250 mg bid - tid 3-10 5-14 18-22 21-28 Biphenolic group :Probucol 250 250-500 mg bid 10-15 10-15 20-25 -

Omega-3 fatty acids: Fish oil EPA+DHA 840 1680 mg bid อาจเพิ่ม อาจเพิ่ม 0-9 3-52

12

เม่ือใชยา ผูปวยจําเปนตองปฏิบัติตัวเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการดําเนินชีวิต ควบคุมอาหาร และออก

กําลังกายอยางตอเนื่อง หากยาตัวใดตัวหนึ่งท่ีใหอยูไมสามารถลดระดับไขมันในเลือดลงถึงเปาหมายท่ีต้ังไว แมจะเพิ่มขนาดยาเต็มท่ีแลวก็ตาม แพทยสามารถเสริมยาชนิดท่ีสองซึ่งไมใชยากลุมเดียวกับยาตัวแรก (ตารางท่ี 4) เม่ือผลเลือดดีข้ึนควรพิจารณาวาอาจจะลดขนาดของยาตัวใดตัวหนึ่งลงไดหรือไม ท้ังนี้เพื่อหลีกเหลี่ยงโอกาสเกิดอาการไมพึงประสงคจากยา ยากลุม bile acid sequestrant และ fish oil concentrate เปนยาท่ีคอนขางปลอดภัยท่ีจะรวมกับยาอื่น การใชยารวมกันหลายชนิดตองพิจารณาอยางรอบคอบ การติดตามการรักษาผูปวยที่มีภาวะไขมันผิดปกติในเลือด กอนท่ีจะใหระดับไขมันในเลือดควรตรวจการทํางานของตับและไตกอน ถาระดับ transminase มีคามากกวา 3 เทาของเกณฑสูงสุดของคาปกติ (upper limit of normal) ไมควรใชยาในกลุม statins และ fibrates ถาระดับ creatinine มีคามากกวา 2.0 mg/dL การใชยาในกลุม fibrates ตองลดขนาดท่ีใชลง เนื่องจากยาในกลุมดังกลาวมีการทําลายท่ีไต หากระดับ creatinine มีคามากกวา 4 mg/dL ไมควรใชยาในกลุม fibrates เลย การติดตามระดับไขมันในเลือดหลังการรักษา ควรทําหลังการใหการรักษาแลวประมาณ 6-12 สัปดาห ตอจากนั้นควรไดรับการตรวจระดับไขมันในเลือดทุกตัวทุก 3-6 เดือนตามความเหมาะสม เม่ือเริ่มรักษาดวยยาในกลุม statins หรือ fibrates ควรตรวจระดับ transminase หลังจากท่ีไดรับยาไปแลว 6-12 สัปดาห เพื่อเฝาดูอาการไมพึงประสงคจากยาดังกลาว ถาอยูในเกณฑปกติ ควรติดตามเปนระยะๆ ปละ 1-2 ครั้ง กรณีท่ีใชยาขนาดสูง หรือ ใชยา 2 ชนิดข้ึนไปรวมกัน ควรติดตามทุก 3-6 เดือนหรือตามความเหมาะสม เม่ือพบระดับ transminase เพิ่มข้ึนเกิน 3 เทาของเกณฑสูงสุดของคาปกติใหหยุดยา หากมีอาการปวดเม่ือยกลามเนื้อควรตรวจระดับ CPKดวย ถามีคามากกวา 10 เทา บงช้ีวาเกิด myositis ซึ่งอาจรุนแรงข้ึนเปน rhabdomyolysis จําเปนตองหยุดยาเชนกัน ในกรณีท่ีตองใช statin รวมกับ fibrate ผูปวยควรมีการทํางานของตับและไตท่ีอยูในเกณฑปกติคือระดับ transminase และ creatinine อยูในเกณฑปกติ และควรติดตามระดับ SGOT, SGPT และ CPK ทุกๆ 1-2 เดือนในระยะ 6 เดือนแรก เนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงตอการเกิด rhabdomyolysis และ hepatitis ได เอกสารอางอิง 1. ดัดแปลงมาจาก พึงใจ งามอุโฆษ, บรรหาร กออนันตกูล, ปยะมิตร ศรีธรา, และคณะ. แนวทางการดูแลรักษา

ความผิดปรกติของระดับไขมันในเลือด (Guidelines for Management of dyslipidemia) 2003 2. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive

summary of the third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III). JAMA 2001; 285: 2486-97.

3. Scott M. Grundy, James I. Cleeman, C. Noel Bairey Merz, et al, and Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110: 227-239.

4. National Heart, Lung and Blood Institute and Boston University. Framingham Heart Study; Hard Coronary Heart Disease (10-year risk). [online]. 2001. [cited 2009 Jan 9] Available from: URL: http://www.framinghamheartstudy.org/risk/hrdcoronary.html