Embed Size (px)
Citation preview
FUNKČNÍ TESTOVÁNÍ KARDIOVASKULÁRNÍCH REFLEXŮ A AUTONOMNÍ NEUROPATIE
Tomáš Nedělka
Neurologická klinika dospělých UK 2.LF a FN Motol
Laboratoř funkčního vyšetření autonomního nervového systému
SPECIFIKA ANS
Založen na zpětnovazebné reflexní odpovědi
Obrovské množství somatických i viscerálních receptorů
/mechano, baro, chemo, osmo, termo …/
Funkce „motherboardu“, řídící jednotky
Úskalí: variabilita, obtížná diagnostika i terapie, obecně nižší úroveň znalosti
„Popelka neurologie“ – Philip Low, 1986
PERIFERNÍ ČÁST ANS
Sympaticus /S/, parasympaticus /PS/,
enterický systém /nejautonomnější z autonomních/
Periferní eferentní část tvoří pre + post- gangliové neurony
PRE – laterální míšní šeď + homologní jádra MN
AXONY PRE – pomalá B vlákna, myelinizována
POST – mimo CNS, v gangliích
AXONY POST – nemyelinizovaná C vlákna, končí ve viscerálních efektorech
ANATOMIE ANS
SYMPATIKUS
Preggl.neuron ncl.intermediolateralis Th1-L3
=> radix ventr. => r.comm.albi =>
1. postggl.neuron v paravert.gangliích
/orgány hrudní + břišní dutiny/
2. postggl.neuron v ggl.cervicale sup., med., stellatum /sekretorické orgány hlavy + pupillomotorika/, k efektorům se dostávají podél karotid - jako plexus caroticum
Rr.comm.grisei
Převzato z Gray’s Anatomy
PARASYMPATICUS
Kraniosakrální systém
Hlavový výstup:
1.n.III. Ncl.Edinger-Westphali => ggl.ciliare
2.n.VII.Ncl.dors.n.facialis => ggl.pterygopalatinum
3.n.IX. Ncl.dors.n.IX. => ggl.oticum
Sakrální výstup S2-4
N.vagus – bez specifického ggl., gangliové buňky roztroušeny ve stěnách orgánů
Převzato z Gray’s Anatomy
sympaticus
parasympaticus
PERIFERNÍ MEDIÁTORY ANS
Cholinergní část:
1. Všechny pregangliové neurony
2. Postgangliové neurony PS
3. Postgangliové neurony S pro potní žlázy
4. Sympatické vazodilatační nervy koster.svalů
5. Dřeň nadledvin
Adrenergní část: Postgangliové neurony S
Ostatní chemické systémy: Dopamin /interneurony S ggl./, GnRH
Kotransmise: VIP s ACh /bronchodilatace/ , neuropeptid Y s NA
CENTRÁLNÍ KONTROLA - ÚLOHA HYPOTALAMU, AMYGDALY
Centrum kardiovaskulární odpovědi na emoční podněty, spánek, zvýš. fyzickou zátěž, expozici náhlé změně prostředí
Spolupodíl na rozličné krevní distribuci těla /ne pouze účast adrenergních receptorů, ale přímý neurogenní vliv/ při různých podmínkách => homeostáza
Hypotalamus: autonomní integrátor
Amygdala: emoční doprovod, anticipace, facilitace paměťové
stopy,zapojení kortexu - „friend or foe?“
ÚLEKOVÁ REAKCE /Hilton, 1966/
Stimulace hypothalamu
- perifornikální oblast /PFO/
Nárůst TF, TK, průtoku krve aortou, vyplavení katecholaminů z nadledvin, centralizace oběhu
Reakce i při stimulaci periadveduktální šedi, ncl.centralis amygdalae
Léze PFO - vymizí kardiovaskulární odpověď, emoční a motorická obranná reakce zachována
HRA NA MRTVÉHO BROUKA
„Playing dead“response /Azevedo, 1983/
Při stimulaci nucleus centralis amygdalae
Pokles svalového tonu – freezing, snížení reakce na vnější podněty
Pokles teploty, bradykardie, bradypnoe, povrchní dýchání
Plně zachováno vědomí
KLINICKÉ VYŠETŘENÍ
Celkové příznaky?
Poruchy sekrece slz, slin, potu?
Změny prokrvení kůže?
Zornice?
Dýchání?
Peristaltika?
Tolerance delšího stoje? Změny TK? SF?
Pyramidové, expy příznaky?
Výbavnost reflexů?
Urosexuální dysfunkce?
INSTRUMENTÁLNÍ VYŠETŘENÍ
EKG, event. zátěžový záznam
EKG, TK Holtering
EMG /polyneuropatie, pánev.dno – léze Onuf.jádra/, SSR
SONO KVB – baroreflex failure
MRI – někdy přínosné u MSA – změny v oblasti putamen v T1 /Brown, 1997/, hyposinální změny v posterolater.putamen v T2
EEG u synkop, zejm. konvulzivních
BAEP – MSA, PAF
Dotazníky
DOTAZNÍKY
COMPASS – clinical autonomic symptom profile – validovaný (Suarez 2004) – 116 otázek?
Dotazník autonomních symptomů (Nedelka, 2012) – nevalidovaný
SPECIALIZOVANÁ VYŠETŘENÍ ANS
Kardiovaskulární reflexy + variabilita SF, TK /viz dále/
Ortostatický test, aktivní, pasivní, up-tilt test
Ewingova baterie testů - test hlubokého dýchání, normál.dýchání, Valsalvův manévr, handgrip test
Masáž karotid
Hyperventilace
Cold face, cold pressor test
Hladiny hormonů + metabolitů /Ach, NA,D,ADH/
Farmakologické testy
Pupilomotorika /adrenalin, kokain, metacholin/
Sudomotorika SSR, potní komora
MSNA – přímá registrace neurál. aktivity
BAROREFLEX
Základní mechanismus k udržení konstantní perfuze CNS a klíčových orgánů
Receptorem jsou baroreceptory, tzv.stretch sensitive receptors, reagující na napětí v cévách či ve stěně srdečních oddílů:
1. Baroreceptory systémového oběhu - sinus caroticus, arcus aortae, v levostranných oddílech srdečních
2. Baroreceptory nízkotlakého oběhu - pravostranné oddíly srdce, v plicnici
VARIABILITA SRDEČNÍ FREKVENCE /VSF/
Specializovaný EKG přístroj umožňující přesnou detekci RR intervalů /+- 2ms/
Vhodný telemetrický přenos dat – Wifi, Bluetooth Software umožňující analýzu variability SF v časové i frekvenční doméně /spektrální analýza/
SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VSF
Metoda spektrální analýzy variability srdeční frekvence s využitím matematického modelu vůbec poprvé aplikována českými autory /Peňáz, Fišer, 1966/
60.léta 20.století - při analýze variability SF lze zaznamenat prolínání rytmických oscilací o různé frekvenci
Beztížný stav – suprese baroreflexu
SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VSF
Nízkofrekvenční komponenta LF, f=0.04-0.14 Hz
Marker latentní odpovědi sympatiku na aktivaci baroreceptorů
Korelace s mikroneurografickou aktivitou sympatiku /MSNA/
Vzestup aktivity LF doprovázen vzestupem TK
Inhibice alfalytiky, chronickou medikací betablokátory
SPEKTRÁLNÍ ANALÝZA VSF
Vysokofrekvenční komponenta HF, f=0.15 Hz a více
respiračně vázaná aktivita vagu
reflexní podklad respirační sinusové arytmie
významná závislost na dechové frekvenci /DF/ – možné zkreslení výsledku
vyšetření při DF < 6 min - přestup do frekvenčního pásma LF
ORTOSTATICKÝ TEST – FYZIOLOGICKÝ NÁLEZ
EWINGOVA BATERIE
Valsalvův manévr
Forsírovaná exspirace proti odporu 40 mmHg s registrací SF a TK /15s/
Poměr mezi max.akcelerací SF při výdechu a decelerací po ukončení – Valsalva ratio
CAVE: retinopatie, dekomp.hypertenze, AV malformace!
Deep breathing test
Test parasympatické eferentní části baroreflexu
DF = 6/min, analýza v časové doméně
Handgrip test
Isometrická kontrakce ruky vede k akceleraci SF
Autonomní neuropatie
1. Primární – neuromuskulární onemocnění, metabolické vady
2. Sekundární – metabolické (DM, renální a hepatální selhání, tyreopatie), imunopatologické (monoklonální gamapatie, paraneoplastické neuropatie), infekční (HIV autonomní neuropatie)
Postižení vláken vagu (většinou v časných stadiích metabolických neuropatií), sympatiku (predilekčně postižen např. u CMT či u HSAN 3.typu) či obou systémů (klinicky manifestní formy všech neuropatií)
AUTONOMNÍ NEUROPATIE - PRIMÁRNÍ
Hereditární senzorické a autonomní neuropatie
1. HSAN 1.typu – AD, manifestace v adolescenci, poruchy termického čití, lancinující bolesti DK, ortostatická hypotenze
2. HSAN 2.typu – AR, manifestace v dětství, časté poruchy mikční a sexuální, gastroparézy, ortostatická hypotenze
3. HSAN 3.typu – Riley-Day syndrom, familiární dysautonomie
Autonomní neuropatie u HSAN
HSAN III - Riley-Day syndrom – familiární dysautonomie
Vzácné AR onemocnění východoevropských Židů /Aškenáziů/, u nás vyjímečné
Dl.raménko 9-chromozomu /gen neidentifikován/
Porucha syntézy noradrenalinu
Poruchy mikce, sex.funkcí,sekretoriky, maligní ortostatická hypotenze /intolerance stoje/,poruchy dechu,areflexie, opožděný růst
Prognoza:
Více než ½ nemocných se nedožívá dospělosti
Umírají na respir. selhání
Autonomní neuropatie u Charcot-Marie-Tooth
Hereditární motoricko-senzitivní neuropatie (HMSN) – Charcot Marie Tooth
Nejčastější neuromuskulární onemocnění, prevalence 1:2500
První příznaky většinou od dětství či od 2. dekády života
Motorické postižení s areflexií, pes cavus , atrofií bércového svalstva, mm. interossei et lumbricales, později senzitivní projevy
CMT 1 – AD, demyelinizační, nejčastější – duplikace PMP-22 na 17.chromozomu – CMT 1A (nejčastější)
CMT X – X vázaná, konexinová mutace, symptomy identické
CMT 2, CMT 3
KARDIOVASKULÁRNÍ AUTONOMNÍ NEUROPATIE U CMT
KARDIOVASKULÁRNÍ AUTONOMNÍ NEUROPATIE U CMT – MAZANEC, NEDĚLKA ET AL., 2009
AUTONOMNÍ NEUROPATIE - SEKUNDÁRNÍ
Diabetická Autonomní Neuropatie
Nejčastější: DM1>25%, DM2>34% (Ziegler,1992)
Rozhodujícím faktorem délka trvání a míra hyperglykemie (Kennedy, 1995)
U klinicky manifestní formy je vysoká 5-letá mortalita – až 25-50% (Rathmann, 1993)
Nutnost záchytu v preklinických stadiích onemocnění – kardiovaskulární funkční testování
Časná diagnostika vede k intenzifikaci léčby a snížení mortality (Schroeder, 2006)
Postižení vagových i sympatických vláken, v časných stadiích predominantně vagových
1. Klinické vyšetření – symptomy (synkopy, poruchy erekce, polakisurie, gastroparézy…)
2. Neurologické vyšetření se zaměřením na periferní neuropatii (myotatické reflexy, graduovaná ladička, filamentum, kvantitativní senzorické testování)
3. EMG
4. Vyšetření kardiovaskulárních reflexů (SAVSF) – vagus, sympatikus, centrální odpovědi
5. Sympatický kožní reflex (SSR) - testování periferní sudomotorické odpovědi (reakce potních žlaz na stimulaci sympatiku)
Diabetická Autonomní Neuropatie – postup vyšetření
Mladý diabetik 1.typu norma
SAVSF u diabetika
AUTONOMNÍ NEUROPATIE - SEKUNDÁRNÍ
Autonomní neuropatie u monoklonálních gamapatií (paraproteinemické)- myelom, MGUS, prevalence neznámá
Autonomní neuropatie u hepatálního a renálního selhání – prevalence 67%, 31% subklinická, 36 % těžká, klinicky manifestní forma s vysokou mortalitou (Flechenstein, 2003)
Autonomní neuropatie dialyzovaných – prevalence>65 let 66%,<40 let 33% (Jassal, 1998)
HIV asociovaná autonomní neuropatie – prevalence 60% AIDS pacientů (Ruttimann, 1991)
Guillain – Barré autonomní neuropatie – až u 1/3 nemocných (Ille, 1995)
Symptomatologie i nález v SAVSF velmi podobný diabetické autonomní neuropatii
TERAPIE AUTONOMNÍCH NEUROPATIÍ
Kompenzace základního onemocnění, u diabetické neuropatie sledování glykémií nalačno i HbA1C (snaha snížit pod 6,8%), prevence a terapie mikrovaskulárních komplikací
Prevence, kardiovaskulární trénink, aerobní aktivita u preklinických stadií
Antioxidanty, thiooctová kyselina
Symptomatická terapie gastroparéz, sexuální dysfunkce, urologických komplikací (viz dále)
U ortostatické hypotenze prevence pádů a specifická farmakoterapie
FARMAKOTERAPIE
1. B-blokátory - tonizace baroreflexu při velmi nízkých dávkách /např.metoprolol, poč. dávka 12,5-25mg/
2. Alfa agonisté - Midodrin /Gutron/ - poč. dávka 5 mg, 30-45 min. před jídlem
3. Fludrokortizon
4. Clonidin 1-2mg/d – dominantní postižení baroreflexu
SPECIFICKÁ TERAPIE
Octreotid /analog somatostatinu/ - postprandiální synkopa
Erytropoetin při ortostatické hypotenzi u anémií
TERAPIE AUTONOMNÍCH NEUROPATIÍ – ORTOSTATICKÁ HYPOTENZE
