T.C.ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİDERMATOLOJİANABİLİM DALI

DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA TİNEA PEDİS

VE ONİKOMİKOZ SIKLIĞI VE ETKENLERİ

Dr. Esra İNAN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Mehmet KARAKAŞ

ADANA – 2009

T.C.ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİDERMATOLOJİANABİLİM DALI

DİYABETES MELLİTUSLU HASTALARDA TİNEA PEDİS

VE ONİKOMİKOZ SIKLIĞI VE ETKENLERİ

Dr. Esra İNAN

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Prof. Dr. Mehmet KARAKAŞ

ADANA - 2009

i

TEŞEKKÜR

Tez çalışmam süresince tezimin hazırlanmasında beni yönlendiren, hoşgörülü

yardımınıesirgemeyen tez yöneticim Prof. Dr. Mehmet KARAKAŞ’a, Uzmanlık

eğitimim sırasında her açıdan yetişmemde önemli katkılarıolan, yardımlarını

esirgemeyen, bilgi ve deneyim kazanmama olanak sağlayan değerli hocalarım;

Prof. Dr. Varol L. AKSUNGUR, Prof. Dr. Hamdi R. MEMİŞOĞLU, Prof. Dr. M.

Alpaslan ACAR, Prof. Dr. Metin ÖZPOYRAZ, Prof. Dr. Yaşargül DENLİ,

Prof. Dr. Soner UZUN, Yrd. Doç. Dr. Aydın YÜCEL, Uzm. Dr. Suhan GÜNAŞTI’ya,

İç HastalıklarıAnabilim Dalı, Endokrin Bilim Dalıöğretim üyelerinden Prof. Dr. Tamer

TETİKER ve Doç.Dr. Murat SERT’e, örneklerin mikolojik olarak değerlendirilmesinde

katkıda bulunan Mikrobiyoloji Anabilim Dalıöğretim üyesi Prof. Dr. Macit İLKİT

hocama ve Mikrobiyoloji çalışanlarına, istatistiksel analizlerin oluşmasında katkıda

bulunan Doç. Dr. Gülşah SEYDAOĞLU’na ve Uzm. Dr. Ferit ERDOĞAN’a, birlikte

çalıştığım araştırma görevlisi arkadaşlarıma, Dermatoloji Anabilim DalıBölüm

sekreteri Birsen ÇETGİN olmak üzere tüm Dermatoloji Anabilim Dalıçalışanlarına ve

desteklerinden dolayıaileme teşekkürlerimi sunarım.

ii

İÇİNDEKİLER

Sayfa NoTEŞEKKÜR iİÇİNDEKİLER iiTABLO LİSTESİ iiiŞEKİL LİSTESİ ivKISALTMA LİSTESİ vÖZET-ANAHTAR SÖZCÜKLER viABSTRACT-KEYWORDS vii1. GİRİŞVE AMAÇ 12. GENEL BİLGİLER 2

2.1. Tip 1 diyabetes mellitus 22.2. Tip 2 diyabetes mellitus 22.3. Diyabet komplikasyonları 32.4. Diyabetli hastalarda deri bulguları 3

2.4.1. Diyabetin eşlik ettiği dermatozlar 42.4.2. Diyabet komplikasyonlarının deri bulguları 62.4.3. Diyabet tedavisi sırasında gelişebilen deri reaksiyonları 62.4.4. Deri infeksiyonları 6

2.4.4.1. Tinea pedis 82.4.4.2. Onikomikozis 10

3. GEREÇ VE YÖNTEM 123.1. Klinik değerlendirme 123.2. Mikolojik değerlendirme 13

3.2.1. Örnek alımı 133.2.2. Direkt mikroskobik inceleme 133.2.3. Kültür 13

3.3. İstatistik 164. BULGULAR 17

4.1. Onikomikoz 174.2. Tinea pedis 204.3. Tinea pedis ve onikomikoz birlikteliği 224.4. Diyabet tipi, süresi ve HbA1c ile onikomikoz ve tinea pedis ilişkisi 234.5. Diyabet komplikasyonlarıile onikomikoz ve tinea pedis ilişkisi 24

5. TARTIŞMA 296. SONUÇ VE ÖNERİLER 367. KAYNAKLAR 378. ÖZGEÇMİŞ 43

iii

TABLO LİSTESİTablo no Sayfa noTablo 1 Diyabetes mellitusun kronik komplikasyonları 3Tablo 2 Tinea pedis ve onikomikoz nedeni olabilen dermatofitler 8Tablo 3 Diyabet ve kontrol grubundaki olguların yaşve cinsiyet dağılımları 17Tablo 4 Diyabet ve kontrol grubunda onikomikoz tanısıalan ve almayan

olguların cinsiyete göre dağılımı18

Tablo 5 Onikomikoz tanısıalan olguların yaşdağılımı 19Tablo 6 Diyabetes mellituslu hastalarda onikomikoz tipleri ve etkenlerinin

dağılımı20

Tablo 7 Tinea pedis tanısıalan olguların yaşdağılımı 21Tablo 8 Diyabet ve kontrol grubunda tinea pedis tanısıalan olguların cinsiyete

göre dağılımı21

Tablo 9 Diyabetes mellituslu hastalarda tinea pedis tipleri ve etkenlerinindağılımı

22

Tablo 10 Tinea pedis ve onikomikoz birlikteliği olan diyabetli olgulardaetkenlerin dağılımı

23

Tablo 11 Diyabet süresi, diyabet tipi, HbA1c ile onikomikoz ilişkisi 23Tablo 12 Diyabet süresi, diyabet tipi, HbA1c ile tinea pedis ilişkisi 24Tablo 13 Diyabet komplikasyonlarıile onikomikoz ilişkisi 24Tablo 14 Diyabet komplikasyonlarıile tinea pedis ilişkisi 24Tablo 15 Onikomikoz ile diyabet ilişkisini araştıran çalışmalar 31

iv

ŞEKİL LİSTESİŞekil no Sayfa noŞekil 1 Intertriginöz tip tinea pedis 25Şekil 2 Hiperkeratotik tip tinea pedis 25Şekil 3 Distal subungual onikomikoz 26Şekil 4 KOH muayenesinde hifaların görünümü 26Şekil 5 SGA besiyerinde Candida albicans görünümü 27Şekil 6 SGA besiyerinde Candida crusei görünümü 27Şekil 7 SGA besiyerinde Tricophyton rubrum görünümü 28Şekil 8 SGA besiyerinde Tricophyton mentagrophytes görünümü 28

v

KISALTMALAR

KOH : Potasyum hidroksit

DM : Diyabetes mellitus

TP : Tinea pedis

OM : Onikomikoz

DSO : Distal subungual onikomikoz

TDO : Total distrofik onikomikoz

BYO : Beyaz yüzeyel onikomikoz

PSO : Proksimal onikomikoz

CO : Candidiyal onikomikoz

EO : Endoniks onikomikoz

C. albicans : Candida albicans

C. parapsilosis : Candida parapsilosis

C. crusei : Candida crusei

T. rubrum : Trichophyton rubrum

T. mentagrophytes : Trichophyton mentagrophytes

BCPMSG : Bromkrezol purple milk solid glikoz agar

SGA : Sabouraud glikoz agar

CCA : Candida chromogenic agar

WHO : World Healthy Organization

NLD : Nekrobiozis lipoidica diabeticorum

SPSS : Statistical Package for Social Sciences

HbA1c : Hemoglobin A1c

vi

ÖZET

Diyabetes Mellituslu Hastalarda Tinea Pedis ve Onikomikoz Sıklığıve Etkenleri

Amaç: Çalışmamızda kontrol grubuyla karşılaştırmalı olarak diyabetlihastalarda onikomikoz ve tinea pedis prevalansıve etkenlerinin belirlenmesi amaçlandı.

Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp FakültesiEndokrinoloji Bilim Dalıpolikliniğine başvuran ve/veya servisinde yatan, yaşortalaması52+14 olan 167 diyabetli hasta (77 erkek, 90 kadın) ve yaşortalaması49,8+14,3 olan 150 nondiyabetik hasta (75 erkek, 75 kadın) alındı. Her iki grup klinikve mikolojik muayene yapılarak değerlendirildi. Verilerin istatistiksel analizlerininyapılmasıiçin Pearson ki-kare ve student t testi kullanıldı.

Bulgular: Diyabet ve kontrol grubunda sırasıyla onikomikoz oranları%38,4 ve%24,0 olarak bulundu, tinea pedis için ise bu oranlar DM’li grupta %36,6 ve kontrolgrubunda (%26,0) idi. Her iki grup arasında tinea pedis ve onikomikoz açısındanistatistiksel olarak anlamlıfark bulundu(P<0,05). Diyabetiklerde, dermatofitler (%70,0)en sık onikomikoz etkeni olarak saptanırken bunu sırasıyla mayalar (%22,5) venondermatofitler (%7,5) izliyordu. Tinea pediste de onikomikoza benzer olaraksırasıyla dermatofitler (%63,7), mayalar (%24,2) ve nondermatofitler (%12,1) izoleedildi. Tinea pedis ve onikomikoz sıklığı, her iki grupta da erkek cinsiyet ve diyabetsüresinin uzun olmasıve diyabetik ayak ülseri, periferal vasküler hastalık, periferalnöropati varlığıile artışgöstermekteydi (P<0,05). Buna karşılık diyabet tipi, HbA1c veartan yaşile anlamlıbir ilişki saptanmadı(P>0,05).

Sonuç: Onikomikoz ve tinea pedis kontrol grubuna göre diyabetlilerde 1,5 katdaha fazla bulundu. Kolaylaştırıcıfaktörler erkek cinsiyet, diyabet süresinin uzunolması, diyabetik ayak ülserasyonu, periferik vasküler hastalıklar, periferik nöropatiolarak belirlendi. Bu çalışma, tinea pedis ve onikomikozisin, diyabetik hastalardakontrol grubuna göre prevalansının artmışolduğunu göstermektedir. Bu nedenlediyabetli hastalarda, olasıtinea pedis ve onikomikoz enfeksiyonu açısından tanısal,terapötik ve koruyucu yaklaşımlar gerekmektedir.

Anahtar sözcükler: Tinea pedis, onikomikoz, diyabetes mellitus, etkenler,komplikasyonlar

vii

ABSTRACT

The Prevalence of Onychomycosis and Tinea Pedis, Causative fungusin Diabetes Mellitus

Objective: The aim of this study is to evaluate prevalence and isolates of tinea pedisand onychomycosis in diabetes mellitus patients as compared with control population.

Methods: We examined the prevalence of onychomycosis and tinea pedis in diabeticsand control population who were admitted to Cukurova University School of MedicineDepartment of the Endocrinology Clinic and we compared it with that in a nondiabeticcontrol group. A total of 167 diabetic subjects (77 males, 90 females), aged 52+14,0(mean±SD) and 150 control subjects (75 males, 75 females), aged 49.8+14,3(mean±SD) were evaluated. Clinical and mycological examinations were performed onall of diabetics and control population. Pearson x2 and student-t test were used forstatistical evaluation.

Results: The prevalences of onychomycosis in the diabetic and control groups were38,4% and 24,0%, respectively and the difference was statistically significant (P<0.05).In diabetics with onychomycosis, dermatophytes were the most common causativefungus (70,0%), followed by yeasts and nondermatophyte molds in 22,5% and 7,5%,respectively. In tinea pedis, the distribution of dermatophytes, yeasts andnondermatophyte molds was 63,7%, 24,2%, and 12,1%, respectively. The presence ofonychomycosis and tinea pedis was determined significantly in male gender in bothdiabetic and control groups (P<0,05). However no correlation was found between tineapedis and onychomycosis with age, type of diabet and HbA1c (P>0,05). Duration ofdiabetes, peripheral vascular diseases of lower extremities, diabetic foot ulceration andperipheral neuropathy were observed significant predictors for onychomycosis and tineapedis (P<0,05).

Conclusions: Diabetics were found to be 1,5 times more likely to have onychomycosisand tinea pedis than the controls. Predisposing factors included male gender, duration ofdiabetes, impaired peripheral circulation, peripheral neuropathy, peripheral vasculardiseases and diabetic foot ulceration. This study shows that seem to be an increasedprevalence of tinea pedis and onychomycosis in diabetic patients as compared withnondiabetic group. Patients with diabetes would seem to have diagnostic, therapeuticand preventive needs to tinea pedis and onychomycosis that have been underestimated.

Key words: Tinea pedis, onychomycosis, diabetes mellitus, causative fungus,complications.

1

1. GİRİŞVE AMAÇ

Diyabet toplumda %7,2 sıklıkta görülen mortalite ve morbiditelere yol açan, yaşam

kalitesini bozan önemli bir metabolik hastalıktır. Diyabetik hastaların %30’unda çeşitli deri

lezyonlarıgörülmektedir ve bunların önemli bir kısmınıderi enfeksiyonlarıoluşturmaktadır.1

Diyabetes mellituslu hastalardaki hiperglisemi ve insülin eksikliği, hücresel immüniteyi ve

polimorfonükleer lökositleri etkileyerek fagosit fonksiyon bozukluklarına yol açmaktadır.

Bunun sonucunda bu hastalarda kutanöz mantar ve bakteriyel enfeksiyonlar daha kolay

gelişmektedir.2

Onikomikoz ve tinea pedis, diyabetli hastalarda görülen kutanöz mantar

enfeksiyonlarının %30’unu oluşturmaktadır ve tedavi sonrasınüks oldukça sık görülmektedir.

Nondiyabetik popülâsyonda genellikle çok önemsenmeyen bir problem olarak görülen

onikomikoz veya tinea pedis diyabet hastalarında tedavi edilmediğinde doku bütünlüğünün

bozulmasısonucu ciddi bakteriyel enfeksiyonlara, ayak ülserlerine ve daha da önemlisi

diyabetik ayak tablosuna neden olabilmektedir. Onikomikoz ve tinea pedisli diyabetik

hastalarda diyabeti olmayan gruba göre gangren ve ayak ülser gelişme olasılığı3 kat daha

fazladır.3 Oluşan bu tablo, diyabetik hastalarda meydana gelen nontravmatik alt ekstremite

amputasyonlarının %50-80’inden sorumlu tutulmaktadır.4 Bu amputasyonlar sonucu oluşan iş

gücü kaybıve tedavi maliyetleri önemli ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Bu nedenle

risk faktörleri göz önüne alınarak gerekli koruyucu önlemlerin alınmasıve enfeksiyon

etkeninin tespit edilerek uygun antifungal ilaçla tedavi edilmesi büyük önem taşımaktadır.

Günümüze kadar diyabetli hastalarda onikomikoz veya tinea pedis görülme sıklığının

araştırıldığıçok sayıda çalışma olmasına rağmen diyabet ile onikomikoz veya tinea pedis

ilişkisi hala tartışmalıdır.

Bu çalışmada diyabetes mellituslu hastalarda onikomikoz veya tinea pedis sıklığının,

diyabetik olmayan benzer yaş ve cinsiyete sahip kontrol grubu ile karşılaştırılarak

belirlenmesi, diyabetik ve epidemiyolojik risk faktörlerinin değerlendirilmesi, onikomikoz ve

tinea pedis etkenlerinin saptanmasıamaçlandı.

2

2. GENEL BİLGİLER

Diyabetes mellitus (DM), insülin hormon sekresyonunun ve/veya insülin etkisinin

azlığısonucu oluşan karbonhidrat, protein ve yağmetabolizmasında bozukluklara yol açan

kronik hiperglisemik bir metabolizma hastalığıdır.2,5

Diyabetes mellitus prevalansı, gelişmekte olan ülkelerde yaklaşık olarak %2,5 iken,

gelişmesini tamamlamışülkelerde ise %5 ile %10 arasında değişmekte olup, ülkemizde bu

oran %7,2 olarak bildirilmektedir.5,6

Amerikan Diyabet Derneğinin (ADA) kurduğu eksperler komitesinin 1997 yılında

önerdiği ve 1999 yılında WHO (World Healthy Organization) tarafından da aynen kabul

edilen sınıflandırma kullanılmaktadır. Bu sınıflandırmaya göre;2,7

1. Tip 1 Diyabet (Beta hücre yıkımı, çoğunlukla mutlak insülin eksikliği)

2. Tip 2 Diyabet (İnsülin direnci veya insülin salgıbozukluğu)

3. Gestasyonel Diyabet

olmak üzere 3 gruba ayrılmaktadır.

2.1. Tip 1 Diyabetes mellitus

Pankreas beta hücrelerinin selektif ve ilerleyici harabiyeti sonucu oluşur. Otoimmün

(tip 1A) veya idiyopatik (tip IB) olmak üzere iki alt grubu vardır. Genetik eğilim ve çevresel

faktörler etyolojisinden sorumludur. Genellikle çocukluk ve adölesan yaşta başlamaktadır.

Vakaların çoğu tanıanında 30 yaşaltındadır. Türkiye’deki tüm diyabetlilerin %10’unu

oluşturmaktadır.2,5

2.2. Tip 2 Diyabetes mellitus

İnsülin direnci ve sekresyon bozukluğu ile ortaya çıkan tüm diyabet tiplerini

içermektedir. DM’un en sık görülen tipi olup diyabet tanısıkonmuşvakaların %80-90’ını

oluşturur. Genellikle 40 yaşından sonra görülmektedir ve prevalansıyaşla artmaktadır. Obez

(%85) ve non-obez (%15) Tip 2 diyabet şekilleri vardır.2,10

3

2.3. Diyabet komplikasyonları

Diyabet, diyabetik ketoasidoz ve nonketotik hiperosmolar koma gibi akut

komplikasyonların yanısıra birçok organ sistemini etkileyen kronik komplikasyonlara neden

olabilmektedir. Kronik komplikasyonlar vasküler (makrovasküler, mikrovasküler) ve

nonvasküler komplikasyonlar olmak üzere iki gruba ayrılır (Tablo 1).2,9

Tablo 1. Diyabetes mellitusun kronik komplikasyonları

Mikrovasküler Makrovasküler

Göz Hastalıkları

Retinopati, katarakt, maküler ödem, glokom

Koroner arter hastalıkları

Periferik vasküler hastalıklar

Serebrovasküler hastalıklar

Nefropati

Nöropati

Nonvasküler

Gastrointestinal

Genitoüriner

Dermatolojik alt ekstremite komplikasyonları

Enfeksiyonlar

Diyabetes mellitusta vaskülopati, retinopati, nefropati gibi komplikasyonların yanısıra

deri hastalıklarına da eğilim artmıştır. Bu hastalıkta çeşitli dermatozlar %30-71 arasında

değişen oranlarda görülmektedir.8,10

2.4. Diyabetli hastalarda deri bulguları

Diyabetli hastaların yaklaşık olarak %30’unda deri lezyonlarıbulunmaktadır. Deri

bulgularıdiyabetin seyri sırasında görülebileceği gibi hastalığın başlangıcından yıllar önce

ortaya çıkabilir ve/veya tanıkoydurucu ilk bulgu olabilir.

4

Diyabetli hastalarda deri bulgularıdört gruba ayrılır.1,9,10

1. Diyabetin eşlik ettiği dermatozlar

2. Diyabet komplikasyonlarına bağlıgelişebilen deri bulguları

3. Diyabet tedavisi sırasında gelişebilen deri reaksiyonları

4. Deri enfeksiyonları

2.4.1. Diyabetin eşlik ettiği dermatozlar

Diyabetik dermopati (shin spot)

Diyabetin en sık görülen deri bulgusudur. Ancak diyabete spesifik değildir. Diyabetli

hastaların %50’sinden fazlasında görülür.9,11 Lezyonlar grube 4-5 adet kırmızıpapül şeklinde

başlar ve bir haftalık sürede 0,5-1,5 cm çapa ulaşarak düzensiz sınırlı, yuvarlak veya oval

şekilli kırmızı-kahverengi renkte hiperpigmente atrofik lezyonlara dönüşür. Genellikle

bilateraldir ve asimetrik yerleşim gösterir.12

Nekrobiyozis lipoidika diyabetikorum (NLD)

Keskin sınırlı, ortasısarımsı-kahverengi, atrofik ve telenjiektazik, eritematöz plaklarla

karakterizedir. Diyabetli hastaların %0,3-7’sinde gözlenir.11,12,13

Akantozis nigrikans

Boyun, aksilla ve diğer fleksural bölgeleri etkileyen kadifemsi görünümde kahverengi

renkte hiperpigmente plaklar ile karakterizedir.9,14

Diyabetik bül

Diyabete bağlıbül gelişimi genellikle uzun süreli diyabeti olan hastalarda saptanmakla

birlikte diyabetin başlangıç bulgusu olarak da görülebilmektedir. Sıklıkla ayak ve elde,

normal görünümlü deride gelişen, düzensiz şekilli, genellikle ağrısız büllerdir.13

Deri kalınlaşması

Diyabetik hastalarda üç farklıtipte deri kalınlaşmasıgörülebilir.

1) Skleroderma benzeri kalınlaşma; el parmaklarında dermis ve konnektif dokunun

kalınlaşmasıdır.13

5

2) Deride klinik olarak fark edilmeyen kalınlaşma; diyabetli hastaların üçte birinin

el sırtında kalınlaşma görülür. Özellikle interfalengeal eklemler üzerindeki deri kabalaşması

şeklindedir.5,15

3) Skleroderma adultorum; ense, sırtın üst kısmıve omuzlarda gode bırakmayan

endürasyon ile karakterizedir.15

Dissemine granüloma annulare

Klinik olarak eritematöz, 1-2 mm çapında, asemptomatik kubbe şeklindeki papüller

şeklinde başlar. Lezyonlar birleşerek ortadan iyileşip perifere doğru genişler ve annuler

plaklar oluşturur.11,12,14

Pruritus

Hastaların %20-40’ıkaşıntıdan yakınır. Kaşıntının, deri kuruluğu, kronik böbrek

yetmezliği ve nöropati gibi diyabetin komplikasyonlarına bağlı olarak geliştiği

düşünülmektedir.13

Sarıderi

Nadiren diyabetli hastaların derisi sarımsırenkte olabilir. Bu renk değişikliği

tırnaklarda, el ve ayak parmaklarında daha belirgindir.9

Eruptif ksantomlar

Ekstremitelerin ekstansör yüzlerinde ve gluteal bölgede yerleşim gösteren ağrısız,

grube, sarımsırenkte papüllerle karakterizedir.9,15

Perforan dermatozlar

Ortasında keratin tıkaç bulunan kaşıntılıpapüller ile karakterizedir.5,13

Diyabetin eşlik edebildiği diğer dermatozlar

Diyabetes mellituslu hastalarda pigmente purpurik dermatoz, oral liken planus,

vitiligo, dermatitis herpetiformis, alopesi universalis, büllöz pemfigoid, Kaposi sarkomu, skin

tag, psoriasis, generalize eruptif şeffaf hücreli siringoma, porfiria kutanea tarda ve

hemokromatozis gibi hastalıklar normal popülâsyona oranla daha sık görülür.5,11,13

6

2.4.2. Diyabet komplikasyonlarının deri bulguları

Uzun süreli diyabetlilerde, ayak ve bacak ülserleri oldukça sık görülür. Genellikle

basınca veya travmaya maruz kalan yerlerde hafif bir travmayıtakiben gelişir. Ülserlerin

çevresi keratozik, ağrısız ve keskin sınırlıdır. Patogenezinden diyabetik iskemi ve

sensorimotor nöropati sorumludur. Alt ekstremite ampütasyonlarının en sık

nedenlerindendir.9,12

2.4.3. Diyabet tedavisi sırasında gelişebilen deri reaksiyonları

Sülfonilüre grubu oral antidiyabetikler deride kaşıntı, makülopapüler döküntü,

fototoksik reaksiyon, eritema multiforme, eritema nodozum, likenoid döküntü gibi yan

etkilere neden olabilir. Bu reaksiyonlar genellikle hafiftir ve tedavinin kesilmesi ile

kendiliğinden geriler.1,13

İnsülin enjeksiyonunu takiben kaşıntı, yanma, kızarıklık ve/veya şişlik gelişebilir.

Sıklıkla tedavinin devamında kaybolur. Yine tedavinin 6-24. aylarında enjeksiyon yerlerinde

lipoatrofi gelişebilir.1,13

2.4.4. Deri infeksiyonları

Diyabetlilerde lokal veya sistemik enfeksiyonlar normal popülasyona göre daha sık

görülür ve genellikle daha şiddetli seyreder. Bu durumun mevcut hipergliseminin ve insülin

eksikliğinin neden olduğu hücresel immünite bozukluğu ve fagosit fonksiyon bozukluklarına

bağlıolduğu düşünülmektedir. Böylece polimorfonükleer lökosit fonksiyonlarıdeprese

olmakta; kemotaksi, aderans, fagositoz ve hücre içi öldürme etkilenmektedir.5,16 Sonuç olarak

hiperglisemi ve insülin eksikliği, hücresel immünite bozukluğu ile kandida ve diğer mantar

türlerinin; polimorfonükleer lökosit fonksiyon bozukluğu ile bakterilerin kolonizasyonu ve

üremesine zemin hazırlamaktadır.

Diyabetik hastaların %20-50’sinde çeşitli bakteriyel ve yüzeyel fungal deri

enfeksiyonlarıgörülür. Bu enfeksiyonlarının görülme sıklığı, bozulmuşmikrosirkülasyon,

baskılanmışhücresel immünite, hipohidroz, periferik vasküler hastalıklar, periferal nöropati

ve/veya artmışkanşeker düzeyi ile yakından ilişkilidir.14

7

Diyabetli hastalarda görülen başlıca deri enfeksiyonlarıbakteriyel ve fungal olmak

üzere 2 gruba ayrılır.

Bakteriyel enfeksiyonlar

Kötü glisemik kontrole bağlıolarak deride özellikle Staphylococcus aureus ve beta

hemolitik Streptococcus kolonize olur. Ve impetigo, erizipel, fronkülozis, karbonkül ve

sellülit gibi lokalize enfeksiyonlara neden olabilir. Erizipel bacakta yerleştiğinde, diyabetik

gangren veya nekrotizan fasiit gibi tedavisi zor klinik tablolara yol açabilir.5

Yüzeyel mantar enfeksiyonları

Diyabetlilerde de normal popülâsyonda olduğu gibi fungal enfeksiyonların önemli bir

kısmında etken dermatofit veya kandidalardır. Nondermatofit küfler ise daha nadir olarak

görülür.17,18

Kandidiyal enfeksiyonlar

Kandidalar, mukozalarda ve derinin kıvrım bölgelerinde normal florada bulunur ve

diyabette patojen hale gelebilir. Kandidiyal enfeksiyonlar henüz tanıkonmamışdiyabetin

erken bir bulgusu olabilir ve/veya kan şeker regülâsyonu bozuk hastalarda daha sık görülür.15

İntertrigo, vulvovaginit, balanit, paranoşi, glossit, anguler keilit ve kandidiyal

onikomikoz gibi mukokutanöz enfeksiyonlar diyabetli hastalarda sık rastlanan kandidiyal

enfeksiyonlardır.15 Mukoza salgılarında glukoz konsantrasyonunun artmasıile ağız ve vagina

mukozalarında özellikle candida albicans kolonizasyonuna, oral mukoza ve kadınlarda

vajinal mukozada kandidial enfeksiyonlara neden olabilmektedir.5

Diyabetik hastalarda ayak parmak aralarıve tırnaklar da dermatofitlerden sonra ikinci

sıklıkta, %5-17 oranlarıarasında görülen enfeksiyon etkenidir. C. albicans en sık görülen

etken olup, bunu sırasıyla C. parapsilosis ve diğer Candida türleri (C. glabrata,

C.guillermondii, C. krusei, C. tropicalis) izler.19

8

Non dermatofitik fungal enfeksiyonlar

Diyebetlilerdeki yüzeyel mantar enfeksiyonlarını%3-5’inden sorumludurlar. Etken

sıklıkla Fusarium oxysporum, Scopulariopsis brevicaulis veya Aspergillus spp’dur. Bu

mantarlar, keratinolitik aktivite göstermediğinden keratinize olmayan intersellüler maddede

yaşayabilmektedir. Bu nedenle ancak önceden mevcut bir travma ile doku bütünlüğünün

bozulduğu durumlarda enfeksiyona yol açabilmektedir.20,21,22

Dermatofitik enfeksiyonlar

Dermatofitler taşıdıklarıspor ve makrokonidiaların morfolojilerine göre trichophyton,

epidermophyton ve microsporium olmak üzere üç grupta incelenir (Tablo 2). 23,24

Tablo 2. Tinea pedis ve onikomikoz nedeni olabilen dermatofitler

TrichophytonT. rubrumT. mentagrophytesT. tonsurans

Epidermophyton E. floccosumMicrosporium M. canis

Tüm dünyada ve ülkemizde en sık görülen dermatofitler; Tricophyton rubrum,

Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum canis, Trichopyton

violacem’dir. Bu etkenler, diyabetik hastalarda en sık tinea pedis olmak üzere tinea corporis,

tinea kruris, tinea barba, tinea kapitis ve tinea unguim gibi dermatofitik enfeksiyonlara neden

olmaktadır.25 Dermatofitler, diyabetlilerdeki yüzeyel mantar enfeksiyonlarının %20 ile

%30’undan sorumludur. Bu bölümde yüzeyel mantar enfeksiyonlarından sadece çalışmamız

ile ilişkili olan tinea pedis ve onikomikoz ele alındı.

2.4.4.1. Tinea pedis

Tinea pedis 3-4. dekatta ve erkeklerde daha sık görülen bir yüzeyel mantar

enfeksiyonudur. Genel populasyonun %70’inden fazlasıhayatlarında bir kez bu hastalığı

geçirmektedir.26

9

Tinea pedisi kolaylaştırıcıfaktörler24

A) Bireysel faktörler

I) İmmünosupresyon

a) Kemoterapi

b) İmmünsupressif ilaçlar

c) Steroidler

d) Organ transplantasyonu

e) AIDS

II) Kontrol edilemeyen diyabetes mellitus

III) Obezite

IV) Yaş

B) Lokal faktörler

I) Travma

II) Kapalıgiysiler

III) Ortak banyolar, duşkabinleri

IV) Nemli ortamlar

Bu infeksiyonlar sıcak ve nemli bölgelerde daha sık görülmektedir. Çok terleme, dar

ve sentetik ayakkabılar yerel ısıve nemi arttırarak deride çatlakların oluşmasına neden olurlar.

Böylece dermatofitler, mayalar ve nondermatofitler deride meydana gelen çatlaklardan

stratum korneuma girerek enfeksiyon meydana getirirler.11

Kronik intertriginöz tip, kronik hiperkeratotik tip ve vezikülobüllöz tip klinik

formlarından diyabetli hastalarda da sağlıklıgrupta olduğu gibi en sık görülen intertriginöz tip

tinea pedistir.27

Kronik intertriginöz tip tinea pedis (massere tip, eroziv tip)

Klinik olarak skuam, erozyon, eritemle kendini gösterir, en tipik lokalizasyonları3 ile

4 ve 4 ile 5. parmak arasıdır.11,26,28 Sadece fungal enfeksiyon varsa dermatofitozis simpleks

olarak adlandırılır (Şekil 1). Oklüzyon ve bakteriyel koenfeksiyon sonrasıpruritus,

maserasyon ve kötü koku oluşur. Bu tabloya ise dermatofitozis kompleks ya da atlet ayağı

denir. Etken genellikle Tricophyton rubrum’dur.26,28

10

Kronik hiperkeratotik tip tinea pedis

İnflamasyon göstermeyen subakut veya kronik tiptir. Yaygın ince gümüşbeyazı

renginde kepeklerle veya 2 mm boyutlarında küçük kollaret tarzıkepeklerle karakterizedir.

Bunlar deriye sıkıca yapışıktır. Ayak tabanıve ayak yanlarınıtutulur (Şekil 2). Ayak

tabanında stratum korneumun kalınlaşmasıfokal veya diffüz olabilir.24,26 Etken genellikle

T.rubrum’dur.26,28

Vezikülobüllöz tip tinea pedis

Ayak tabanında ve periplantar alanda 3 mm’den büyük gergin veziküller,

vezikülopüstüller, açılmışveziküller sonrasıoluşmuşkrutlar ve skuamlılezyonlar ile

karakterizedir. Genellikle etken olarak T. mentagrophytes izole edilir.24,28

2.4.4.2. Onikomikozis

Çoğunlukla dermatofitler ve daha az sıklıkta mayalar (Candida spp) ve

nondermatofitik küfler tarafından meydana gelen tırnağın fungal enfeksiyonudur. “Tinea

unguium” terimi ise dermatofitlerin neden olduğu onikomikoz için kullanılmaktadır.

Onikomikozda en sık sorumlu tutulan etken tinea pediste de olduğu gibi T. rubrum’dur.28,29

Tinea pedis oluşumunu kolaylaştıran faktörlere ek olarak sosyal sınıf, meslek, azalmış

periferal dolaşım, inaktivite, tekrarlayan tırnak travması, tırnağıdüzgün kesememe, uygun

tırnak hijyeni sağlayamama gibi faktörler onikomikoz sıklığınıarttırır.30,31

Onikomikoz, tüm tırnak hastalıklarının yarısınıoluşturmaktadır. Yetişkinlerde en sık

görülen tırnak hastalığıdır. Ayak tırnaklarıel tırnaklarından çok daha fazla etkilenmektedir.

Erişkinlerde çocuklardan 30 kat fazla görülmektedir ve sıklığıyaşla beraber artış

göstermektedir.32 Onikomikoz, tüm ırklarda özellikle erkekleri kadınlardan daha fazla (iki

kat) etkilemektedir.30,33

Onikomikoz genellikle asemptomatiktir. Bu nedenle hastalar sıklıkla ilk olarak,

herhangi bir fiziksel şikâyetleri olmaksızın kozmetik nedenlerle sağlık merkezlerine

başvururlar. Ancak nadiren ağrıve sıklıkla ciddi fiziksel ve mesleki kısıtlılıklara neden

olabilmektedir.20

Enfeksiyon şekline ve klinik görünüşüne göre onikomikoz 6 klinik forma

ayrılmaktadır.

11

1. Distal subungual onikomikoz (DSO)

En yaygın klinik formdur. Enfeksiyon hiponişyumun invazyonu ile başlar. Onikolizis

ve subungual bölgede kalınlaşma olur ve tutulan kenar genellikle distrofiktir (Şekil 3).

Bakteri veya küflerle süperenfeksiyon oluştuğunda, tırnak plağısarımsıkahverengiye döner.

Daha çok ayak tırnaklarıtutulur ve etken sıklıkla Trichophyton rubrum’dur.28,29

2. Proksimal subungual onikomikoz (PSO)

Genel popülasyonda nadirdir. AIDS hastalarında sık görülür. Enfeksiyon proksimal

tırnak yatağının invazyonu ile başlar, alttaki yeni oluşan tırnak plağına penetre olur.

Genellikle distal tırnak normal kalır. Subungual hiperkeratoz, lökonişi, proksimal onikolizis

ve tırnak ünitesinin kaybolmasısöz konusudur. T. rubrum en sık izole edilen etkendir.26,28

3. Beyaz yüzeyel onikomikoz (BSO)

Tüm onikomikozların yaklaşık olarak %10’unu oluşturur. Enfeksiyon tırnak plağının

yüzeyel tabakasında başlar, progresif olarak derin tabakalara invaze olur. Başlangıçta tırnak

plağının dışyüzünde “beyaz adalar” görülür.29 Bunlar zamanla birleşerek lökonişiye neden

olur. Genellikle ayak tırnaklarınıetkiler. Trichophyton mentagrophytes, Aspergillus lareus,

Acremonium roseogriseum veya Fusarium oxysporum etken olabilmektedir. 28,30

4. Endonyx onikomikoz (EO)

Nadir görülür. Enfeksiyon tırnak plağının en üst yüzeyinden başlayıp derine kadar

penetre olur. Onikolizis, tırnak plağında çukurlar ve lameller yarıklar görülür. Daha çok ayak

tırnaklarınıetkiler. Etken sıkılıkla T. Soudancense veya T. Rubrum’dur. 28,29,30

5. Candidiyal onikomikoz (CO)

Nadir görülür. Enfeksiyon genellikle lateral tırnak kıvrımından başlar. Çevre doku

eritemli, ödemli ve hassas olabilir. Tırnaklar mat görünümdedir. Çoğunlukla tırnak plağında

longitudinal ve beyaz çizgilenmeler görülür. Daha çok el tırnaklarında ve özellikle orta

parmakta görülür. Genellikle Candida albicans izole edilir. 34

6. Total distrofik onikomikoz (TDO)

Tırnağın tümü kalın ve distrofiktir, tırnak kırılır, ufalanır ve kaybolur. Yerini keratozik tırnak

artığıbulunan kalın anormal görünümlü tırnak yatağına bırakır.34 En sık candidalar ve

dermatofitlerden T. Rubrum izole edilir.23,35

12

3. GEREÇ ve YÖNTEMLER

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Dahiliye Anabilim DalıEndokrinoloji Bilim Dalı

polikliniği ve/veya yataklıservisinde 2005-2006 yıllarıarasında diyabet tanısıile takip edilen

toplam 167 hasta çalışmaya alındı. Kontrol grubunu ise çeşitli dermatoz şikâyeti ile

Dermatoloji Anabilim Dalıpolikliniğine başvuran ve/veya servisinde yatarak tedavi olan

nondiyabetik, immunsupressif olmayan, diyabet grubuyla benzer yaşve cinsiyet özelliklerine

sahip 150 hasta oluşturdu.

Çalışmaya alınan tüm hastalara ait demografik bilgiler, yüz yüze görüşme usulü ile

hastaların rızasıalınarak bir anket formuna kaydedildi. Bu ankette yaş, cinsiyet, diyabet tipi

ve süresi, hemoglobinA1c (HbA1C) düzeyleri ile ilgili bilgiler kaydedildi. Diyabetin

komplikasyonlarından nöropati ve periferik vasküler sistem hastalıklarıile ilgili bilgiler

mevcut hasta kayıtlarıgözden geçirilerek değerlendirildi. Tüm anket bilgileri Statistical

Package for Social Sciences (SPSS) 11,5 istatistik programına kaydedildi. Kontrol grubuna

alınan tüm hastaların açlık kan şeker düzeyleri ölçüldü. Her iki grup için çalışmaya alınma

kriterleri; son iki aydır oral ve/veya topikal antifungal tedavi almamışolmak, psoriasis,

ekzema ve liken planus gibi tırnak ve/veya ayağıetkileyebilecek dermatolojik bir hastalığa

sahip olmamak ve immunsupresyon durumunda olmamak olarak belirlendi.

3.1. Klinik değerlendirme

Tüm hastalar tam bir dermatolojik muayeneden geçirildi. Ayak tabanıeritemli-skuamlı

lezyon, hiperkeratoz, deskuamasyon ve/veya veziküller; ayak parmak aralarımaserasyon,

skuam ve/veya fissürler; ayak ve el tırnaklarıise renk değişikliği, onikolizis, subungual

hiperkeratoz ve tırnak distrofisi açısından değerlendirildi.16 Klinik olarak ayak parmak

aralarında maserasyon, skuam ve/veya fissürler bulunmasıdurumunda intertriginöz tip, ayak

tabanında hiperkeratoz ve/veya deskuamasyon görülmesi halinde skuamöz hiperkeratotik tip,

ayak tabanında veziküller, büller ve/veya açılmışveziküller ve skuam bulunmasıdurumunda

ise vezikülobüllöz tip tinea pedisten şüphelenildi.

13

3.2. Mikolojik değerlendirme

3.2.1. Örnek alımı

Ayak tabanı, ayak parmak arası, tırnak ve çevresi %70’lik alkol ile silindikten sonra

15 numaralıbistüri kullanılarak örnekler alındı. Direkt mikroskobik inceleme ve kültür ekimi

için her bölgeden ayrıayrıolmak üzere toplam 3 adet steril kağıt zarflar içerisinde klinik

örnekler toplandı. Örnekler, normal görünümlü tırnakta distal tırnak plağının en derininden,

onikomikoz düşünülen olgularda ise tırnağın en çok etkilenen kısmından alındı. Ayakta ise

ayak tabanıve parmak arasınormal görünümlü olan hastalarda, ayak taban orta kısmından ve

ayak 4-5. parmak aralığından; tinea pedis kliniğine sahip olgularda ayak tabanında özellikle

yoğun skuamlıhiperkeratotik alandan ve/veya vezikülden; ayak parmak arasında ise massere

veya skuamlıalandan alınan materyaller steril kağıt zarflar içerisinde toplandı. Örnekler, oda

sıcaklığında, kuru ve karanlık ortamda saklandı. İki gün içerisinde Çukurova Üniversitesi Tıp

Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim DalıMikoloji Bilim Dalılaboratuarına ulaştırıldı.

3.2.2. Direkt mikroskobik inceleme

Örnekler lama konularak üzerine 1-2 damla %20’lik potasyum hidroksit (KOH)

solüsyonu damlatıldı, lamel kapatılarak hafifçe ısıtıldıve 20 dakika süre ile nemli ortamda

bekletildi. Hazırlanan preparatlar sırasıyla X10 ve X40 büyütme ile incelendi, hyalin hifal

cansız, bölmeli, sıklıkla dallanmışhifler ve/veya artrokonidya zincirlerinin görülmesi

durumunda “direkt mikroskobik incelemede mantar testi pozitif” olarak değerlendirildi (Şekil

4). Mantar testi negatif olanlarda bu işlem aynıalandan iki kez daha tekrarlandı. Hifler

ve/veya artrokonidya zincirlerinin görülmemesi durumunda “direkt mikroskobik incelemede

mantar testi negatif” olarak kabul edildi.

3.2.3. Kültür

Kullanılan Besiyerleri ve Ekim

Klinik örneklerin ekimi için kullanılan aşağıdaki besiyerleri Çukurova Üniversitesi

Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim DalıMikoloji Bilim Dalında hazırlandı.

14

Sabouraud Glikoz Agar (SGA) (Oxoid): Hazır dehidre besiyeri’nden (10 gr pepton,

15 gr agar, 40 gr glukoz içeren) 1000 ml distile suya 45 gr eklendi, her bir tüpe 15 ml olacak

şekilde konuldu, 121 °C’de 15 dakika otoklavda sterilize edildi. +4 °C’de buzdolabında

saklandı.

Siklohekzimit-kloramfenikol-gentamisinli Sabouraud Glikoz Agar (SGA-CCG):

Yukarıda anlatıldığışekilde hazırlanan SGA besiyeri içine 0,05 mg kloramfenikol (10 ml

%95’lik alkolde çözüldükten sonra), 0,5 mg siklohekzimit ve 0,2 mg gentamisin katılarak, her

bir petri kutusuna 20 ml olacak şekilde konuldu, 121 °C’de 15 dakika otoklavda sterilize

edildi. +4 °C’de buzdolabında saklandı.

Steril zarflar içerisindeki tırnak ve skuam örneklerinden bu iki besiyerine, çengel öze

ile yarıgömülü olarak beşnoktaya ekildi. Aynıişlem her bir örnek için toplam üç kez yapıldı.

28°C’de dört hafta süre ile bekletildi. İnkübasyon sırasında her gün üreme olup olmadığı

kontrol edildi. Dört haftanın sonunda üreme olmayanlar mantar üremesi negatif şeklinde rapor

edildi.

Kültürde üreme olan fungusların tiplendirilmesi

Üreme saptanan örnekler üzerinde tür düzeyinde tanıiçin aşağıdaki işlemler yapıldı.

Mayalar: Maya kolonileri SGA besiyerindeki görünümlerinin yanısıra Jerm tüp testi,

mısırunu Tween 80 besiyerindeki yapısal özellikleri ve CCA’da renk ve şekillerine göre tür

düzeyinde tanındı(Şekil 5,6).

1. Jerm tüp (çimlenme borusu) testi: 0,5 cc insan serumu içeren düz tüpe bir öze yardımı

ile maya kolonileri eklenip süspanse edilerek 37 oC’de 2 saat süre ile inkübasyona bırakıldı

(Nüve N 500). Daha sonra lam-lamel arasıpreparat hazırlanıp X10’luk ve X40‘lık

objektifte jerm tüp yönünden incelendi. 2 saat içerisinde jerm tüp oluşturanlar Candida

albicans, 2. saatten daha sonra oluşturanlarda diğer Candida türleri olarak kabul edildi.36

2. Mısırunu-Tween 80 agarda klamidospor oluşumu: Mısırunu-Tween 80 agara maya

kolonileri çengel öze yardımıyla birbirine paralel dört çizgi şeklinde ekildi ve üzerine

lamel kapatıp 28 oC’de 72 saat inkübe edildi, her gün ışık mikroskobunda kontrol edildi.

Bu şekilde klamidiospor ve blastosporların dizilim ve biçim özelliklerine göre tür ayırımı

yapıldı.29,36

15

Candida Chromogenic Agar’da (CCA) (Oxoid) renk oluşumu: Maya kolonisi

CCA besiyerine öze yardımıyla ekilerek 24-72 saat süre ile 28 oC de inkübasyona bırakıldı.

Bu süre sonunda maya kolonilerinin renk ve şekilleri değerlendirildi. CCA agarda yeşil renkli

koloniler oluşturanlar Candida albicans olarak tanındı. Bu durum Candida albicans için

spesifik olarak kabul edilmektedir.36

Dermatofitler: Dermatofit türlerinin tanısıtemelde SGA besiyerinde elde edilen saf

kültürdeki koloni karakteristikleri ve mikroskopik morfolojiye dayanmaktadır (Şekil 7,8).

Koloni karakteristikleri ve mikroskopiye dayalıtanıkriterleri, koloni görünümünün değişik

olabilmesi ya da farklıtürlerin aynımorfolojik görünümde olabilmesi nedeniyle tek başlarına

yetersiz kalabilmektedir. Böyle durumlarda ise dermatofit kolonileri için laktofenol pamuk

mavisi ile boyanmasında ve BCPMSG (Bromkrezol purple milk solid glikoz agar)

besiyerinde görülen özelliklerine göre tür ayırımıyapıldı. Kıl delme testi ve üre testi de

kullanıldı.

1. Laktofenol pamuk mavisi ile boyama: Dermatofit kolonileri selofan bant

yardımıyla koloni üzerine hafifce bastırılıp laktofenol pamuk mavisi ile boyanmışlam

üzerine yapıştırıldı. X40’lık objektifte makro ve mikro- konidiyum oluşumları, hif

yapısıve spor varlığıyönünden incelendi. Gözyaşıdamlasışeklinde fazla miktarda

mikrokonidiyum, kalem veya puro şeklinde narin makrokondiyumlar görülmesi

halinde T. rubrum , spiral hif etrafında lobut şeklinde makrokonidiyum görülmesi

durumunda ise T. mentagrophytes olarak değerlendirildi.37

2. Kıl delme testi: Kıl delme testinde kılıdelmeyenler T.rubrum, 3 gün içerisinde kılda

deformasyon meydana getirenler ve/veya 7 gün içerisinde tamamen kılıdelenler T.

mentagrophytes olarak adlandırıldı.37

3. Üre testi: Tüplere 0,5 cc üre konup üzerine dermatofit ilave edilip 28 oC de renk

değişimleri incelendi. Üreaz aktivitesi göstermeyenler T. rubrum, üreaz aktivitesi ile

üre rengini inkübasyon süreci sonunda pembe ve pembenin tonlarında renge

dönüştürenler T. mentagrophytes olarak kabul edildi.

16

4. BCPMSG (Bromkrezol purple milk solid glikoz agar) besiyeri: Dermatofit

kolonisinden küçük bir parça BCPMSG besiyerine ekildi ve besiyerindeki renk

değişikliği (sarıveya mor) incelendi. Sınırlıüremeyip mor renk oluşturanlar T.rubrum

ve yayılıp sarırenk oluşturanlar ise T. mentagrophytes olarak kabul edildi.37,38

3.3. İstatistik

Verilerin istatiksel analizi SPSS 11,5 programıkullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı

değerlendirmeler ve sıklık analizleri yapıldı. Hastaların genel epidemiyolojik ve diyabet

özellikleri ile OM sıklığıarasındaki ilişki Pearson ki-kare yöntemi ile karşılaştırıldı. P<0,05

istatistiksel olarak anlamlıkabul edildi. Yaşve HbA1c gibi değişkenler için ise Student t testi

kullanıldı.

17

4. BULGULAR

Bu çalışmada hasta grubunu yaşları16 ile 80 arasında değişen (yaşortalaması

52,6+14,0) 77 erkek, 90 kadın olmak üzere toplam 167 diyabetli hasta oluşturdu. Hastaların

20’si tip I (%12) ve 147’si ise tip II (%88) diyabetli idi. Diyabetli olmayan kontrol grubunu

ise, yaşları17 ile 80 arasında değişen (yaşortalaması49,8+14,3) 75 kadın ve 75 erkek olmak

üzere toplam 150 kişiden oluşuyordu (Tablo 3).

Tablo 3. Diyabet ve kontrol grubundaki olguların yaşve cinsiyet dağılımları

Yaşgrupları Diyabetik grup Kontrol GrubuErkek Kadın Toplam (%) Erkek Kadın Toplam (%)

16-25 7 4 11(6,6) 5 4 9(6,0)26-35 6 3 9(5,4) 5 11 16(10,7)36-45 10 11 21(6.6) 8 19 27(18,0)46-55 23 29 52(31,1) 27 21 48(32,0)56-65 25 26 51(30,5) 18 13 31(20,7)65 yaşüzeri 6 17 23(13,8) 12 7 19(12,7)Toplam 77 90 167(100) 75 75 150(100)

4.1. Onikomikoz

Diyabetli 167 olgunun 64’ünde (%38,4) ayak ve/veya el tırnağından alınan örneklerin

KOH muayenesinde hif ve/veya spor görülürken, kontrol grubunda ise 150 olgunun 36’sında

(%24,0) KOH muayenesinde pozitiflik saptandı. Her iki grup arasındaki fark istatiksel olarak

anlamlıidi (p<0,05).

Mikolojik olarak onikomikoz tanısıalmışolguların yerleşim yerine göre dağılımı; DM

grubunda 53 olguda (%82,8) sadece ayak, 3 olguda (%4,7) sadece el ve 8 olguda (%12,5) el

ile ayak birlikte tutulmuştu. Kontrol grubunda ise 26 olguda (%72,2) yalnızca ayak, 3 olguda

(%8,3) yalnızca el ve 7 olguda (%19,5) el ile ayak birlikteliği vardı. Gruplar arasındaki fark

istatiksel olarak anlamlıdeğildi (p>0,05).

18

Diyabet grubunda DSO, 44 olguyla (%68,7) en sık görülen klinik formdu. Bunu sırası

ile 12 olguyla (%18,7) TDO, 6 olgu (%9,4) ile BYO ile ve 2 olgu ile (%3,1) PSO izliyordu.

Kontrol grubu da benzer dağılım gösteriyordu. Dağılım sırasıyla 26 olgu ile (%72,2) DSO, 6

olgu ile (%16,6) TDO, 3 olgu ile BYO (%8,3) ve 1 olgu (%2,7) ile PSO şeklindeydi ve iki

grup arasında onikomikoz tipleri açısından istatiksel olarak anlamlıfark bulunmadı(p>0,05).

Diyabet ve kontrol grubunda onikomikoz sıklığıerkeklerde artmıştı(p<0,05) (Tablo 4).

Tablo 4. Diyabet ve kontrol grubunda onikomikoz tanısıalan ve almayan olguların cinsiyete göre dağılımı

Cinsiyet Diyabetik grup Kontrol GrubuOM (+) (%) OM (-) (%) OM (+) (%) OM (-) (%)

Erkek 37 (22,2) 40 (24,0) 24 (16,0) 51 (34,0)Kadın 27 (16,2) 63 (37,7) 12 (8,0) 63 (42,0)Toplam 64(38,4) 103(61,7) 36(24,0) 114(76,0)

Diyabetli hastalarda mikolojik incelemeyle kanıtlanmış(KOH muayenesinde hif

ve/veya spor) onikomikozun yaşgruplarına göre dağılımıyapıldıve 22 olgu (%34,4) 56-65

yaşgrubunda, 19 olgu (%29,7) 46-55 yaşgrubunda, 9 olgu (%14,1) 66 yaşüstü grupta, 6 olgu

(%9,4) 36-45 yaşgrubunda, 5 olgu (%7,8) 16-25 yaşgrubunda, 3 olgu (%4,7) 26-35 yaş

grubunda idi. Kontrol grubunda ise sırasıyla 16 olgu (%44,4) 46-55, 9 olgu (%25,0) 56-65, 4

olgu (%11,1) 36-45, 3 olgu (%8,3) 16-25, 2 olgu(%5,6) 26-35 yaşgruplarıarasında

bulunuyordu ve 2 olgu (%5,6) ise 66 yaşüzeri gruptaydı. Her iki grupta ayrıayrıyapılan

istatiksel incelemede yaşgruplarıile onikomikoz sıklığıarasında istatiksel olarak anlamlıfark

bulunmadı(p>0,05). Diyabetli hastalarda mikolojik incelemeyle kanıtlanmışonikomikoz

daha çok 46-65 yaşgruplarıarasında yoğunlaşmıştı. Ayrıca her iki grupta onikomikozun

yaşla artışgöstermediği gözlendi (Tablo 5).

19

Tablo 5. Onikomikoz tanısıalan olguların yaşdağılımı

Yaşgrupları Diyabetik grup Kontrol GrubuOlgu sayısı Toplam (%) Olgu sayısı Toplam (%)

16-25 5 7,8 3 8,326-35 3 4,7 2 5,636-45 6 9,4 4 11,146-55 19 29,7 16 44,456-65 22 34,4 9 25,065 yaşüzeri 9 14,1 2 5,6Toplam 64 100 36 100

DM’li grupta onikomikoz tanılıolgulardan yapılan kültürlerde 28 olguda (%70,0)

dermatofit türleri [25 olgu (%62,5) Trichopyton rubrum, 3 olgu (%7,5) Trichopyton

mentagrophytes], 9 olguda (%17,5) candida türleri [5 olgu Candida albicans (%12,5), 2 olgu

Candida parapsilosis (%5,0), 2 olgu Candida crusei (%5,0)], 3 olgu (%7,5) nondermatofit

küf türleri [1 olgu Aspergillus spp (%2,5), 1 olgu Fusarium sp (%2,5), 1 olgu Alternaria spp.

(%2,5)] üremesi oldu (Tablo 6). Kontrol grubunda ise dağılım; 21 olgu (%80,7) dermatofit

mantarları [13 olgu (%50,0) Trichopyton rubrum, 8 olgu (%30,7) Trichopyton

mentagrophytes], 2 olgu candida türleri (%7,7) [2 olgu (%7,7) Candida albicans], 3 olgu

(%11,6) nondermatofit küf mantarları[2 olgu Fusarium spp (%7,7), 1 olgu Aspergillus spp.

(%3,9)] şeklindeydi. Dağılımlar, her iki grupta benzerlik gösteriyordu ve gruplar arasındaki

fark istatiksel olarak anlamlıdeğildi (p>0,05). Her iki grupta KOH ile yapılan mikroskopik

muayenesi negatif bulunan olgularda herhangi bir fungus üremesi olmadı.

20

Tablo 6. Diyabetes mellituslu hastalarda onikomikoz tipleri ve etkenlerinin dağılımı

Fungal Patojen Onikomikoz Tipleri

DSO (%) YSO (%) PSO (%) TDO (%) Toplam (%)DermatofitlerTrichopyton rubrum 15(37,5) 1 (2,5) 1 (2,5) 8 (20,0) 25 (62,5)Trichopyton mentagrophytes 1 (2,5) 1 (2,5) 0 (0) 1 (2,5) 3 (7,5)MayalarC. albicans 4 (10,0) 0 (0) 0 (0) 1 (2,5) 5 (12,5)C. parapsilosis 2 (5,0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (5,0)C. crusei 1 (2,5) 0 (0) 0 (0) 1 (2,5) 2 (5,0)KüflerFusarium sp 1 (2,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (2,5)Alternaria sp 1 (2,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (2,5)Aspergillus sp. 1 (2,5) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (2,5)Toplam 26(65,0) 2 (5,0) 1(2,5) 11 (27,5) 40 (100,0)

4.2. Tinea pedis

Diyabetik 167 olgunun ayak taban ve parmak arasından alınan örneklerin 61’inde

(%36,6) KOH muayenesinde hif ve/veya spor görülürken, kontrol grubunun 39’unda (%26,0)

KOH muayenesinde pozitiflik saptandı. Her iki grup arasındaki fark istatiksel olarak anlamlı

idi (p<0,05).

KOH muayenesi ile tinea pedis tanısıalan DM’li olguların 28’i (%45,9) intertriginöz

tip idi, bunu sırasıyla 20 olgu (%32,7) ile hiperkeratotik tip, 5 olgu (%8,1) ile vezikülöbülloz

tip ve 8 olgu (%13,1) ile hiperkeratotik ve intertriginöz tip birlikteliği izliyordu. Kontrol

grubunda ise olgu sayısısırasıyla; 20 (%51,3), 8 (%20,5), 4 (%10,3) ve 7 (%17,9) olarak

bulundu. Her iki grupta da en sık intertriginöz tip tinea pedis saptandı. Tinea pedis tiplerinin

dağılımı, her iki grupta da benzerlik gösteriyordu ve aradaki fark istatiksel olarak anlamlı

bulunmadı(p>0,05).

Diyabetli hastalarda KOH muayenesinde pozitiflik bulunan tinea pedisli olguların yaş

gruplarına göre dağılımı; 18 olgu (%29,5) 45-56 yaş, 16 olgu (%26,2) 56-65 yaş, 11 olgu

(%18,0) 36-45 yaş, 9 olgu (%14,8) 66 yaşüstü, 5 olgu (%8,2) 16-25 yaşve 2 olgu (%3,3) 26-

35 yaşgrubu şeklindeydi. Kontrol grubunda ise sırasıyla 13 olgu (%33,3) 56-65 yaş

21

grubunda, 12 olgu (%30,8) 46-55 yaşgrubunda, 6 olgu (%15,4) 66 yaşüstü grupta, 5 olgu

(%12,8) 36-45 grubunda, 2 olgu (%5,1) 16-25 grubunda ve 1 olgu 26-35 (%2,6) yaşgrubunda

yer alıyordu. Diyabetli ve kontrol grubunda KOH muayenesinde pozitiflik bulunan tinea

pedisli olguların yaşgruplarına göre dağılımıyapıldığında; olgular özellikle 46–65 yaş

aralığında yoğunlaşmıştı. Ancak yaşartışıile tinea pedis birlikteliği istatiksel olarak anlamlı

değildi (p>0,05) (Tablo 7).

Tablo 7. Tinea pedis tanısıalan olguların yaşdağılımı

Yaşgrupları Diyabetik grup Kontrol GrubuOlgu sayısı Toplam (%) Olgu sayısı Toplam (%)

16-25 5 8,2 2 5,126-35 2 3,3 1 2,636-45 11 18,0 5 12,846-55 18 29,5 12 30,856-65 16 26,2 13 33,365 yaşüzeri 9 14,8 6 15,4Toplam 61 100 39 100

Her iki grupta tinea pedis sıklığıerkeklerde artmışolarak saptandı(p<0,05) (Tablo 8).

Tablo 8. Diyabet ve kontrol grubunda tinea pedis tanısıalan olguların cinsiyete göre dağılımı

Cinsiyet Diyabetik grup Kontrol GrubuTP (+) (%) TP (-) (%) TP (+) (%) TP (-) (%)

Erkek 36 (21,6) 41 (24,6) 26 (17,3) 49 (32,7)Kadın 25 (15,0) 65 (38,8) 13 (8,7) 62 (41,3)Toplam 61(36,6) 103(62,4) 39(26,0) 111(74,0)

DM’li grupta tinea pedis tanılıolgulardan yapılan kültürlerde 21 olguda (%63,0)

dermatofit [18 olguda (%54,0) Trichopyton rubrum, 3 olguda (%9,0) Trichopyton

mentagrophytes], 8 olguda (%24,0) candida [tümü Candida albicans (%24,0)], 4 olguda

(%12,0) nondermatofitik küf [2 olguda Fusarium spp (%6,0), 1 olguda (%3,0) Scopulariopsis

brevicularis, 1 olguda (%3,0) Aspergillus spp] üremesi oldu (Tablo 9). Kontrol grubunda ise

sırasıyla 19 olguda (%70,3) dermatofit türleri [13 olgu (%48,1) Trichopyton rubrum, 6 olgu

22

(%22,2) Trichopyton mentagrophytes], 4 olguda (%14,8) candida türleri [3 olgu (%11,1)

Candida albicans, 1 olgu (%3,7) Candida parapsilosis], 4 olguda (%14,8) nondermatofit

türleri [2 olgu (%7,2) Fusarium spp, 1 olgu (%3,7) Aspergillus spp, 1 olgu (%3,7)

Scopulariopsis brevicularis] izole edildi. Her iki gruptaki etken dağılımıbenzerlik

gösteriyordu ve aralarında istatiksel olarak anlamlıfark saptanmadı(p>0,05). Onikomikozlu

olgularda olduğu gibi KOH muayenesinde negatif bulunan olgularda kültürde herhangi bir

fungus üremesi olmadı.

Tablo 9. Diyabetes mellituslu hastalarda tinea pedis tipleri ve etkenlerinin dağılımı

Fungal Patojen

Tinea pedis tipleri

İntertriginöz(%)

Hiperkeratotik(%)

Vezikülobüllöz(%)

Hiperkeratotik+ İntertriginöz

(%)

Toplam(%)

DermatofitlerT. rubrum 7 (21,2) 8 (24,3) 0 (0) 3 (9,1) 18 (54,6)T. mentagophytes 2 (6,1) 1 (3,0) 0 (0) 0 (0) 3 (9,1)MayalarC. albicans 8 (24,2) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 8 (24,2)C. parapsilosis 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)C. crusei 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)KüflerFusarium spp 2 (6,1) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (6,1)Skorulopsus bv 1 (3,0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (3,0)Aspergillus spp 1 (3,0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (3,0)Toplam 21 (63,0) 9 (27,0) 0 (3,0) 3(18,0) 33(100)

4.3. Tinea pedis ve onikomikoz birlikteliği

Mikolojik inceleme ile tinea pedis ve onikomikoz tanısıkonan olgu sayısıdiyabet ve

kontrol grubunda sırasıyla 36 (%21,6), 23 (%16,0) idi. Kontrol ve DM’li grup arasındaki fark

istatiksel olarak anlamlıdeğildi (p>0,05).

Tinea pedis ve onikomikoz birlikteliği olan diyabetli olguların 15’inde kültürde aynı

etkenler üretilirken, 5’inde farklıfunguslar izole edildi (Tablo 10).

23

Tablo 10. Tinea pedis ve onikomikoz birlikteliği olan diyabetli olgularda etkenlerin dağılımı

Olgusayısı Onikomikoz Etkeni Tinea Pedis Etkeni

8 Trichopyton rubrum Trichopyton rubrum3 Trichopyton mentagrophytes Trichopyton mentagrophytes3 Trichopyton rubrum Candida albicans3 Candida albicans Candida albicans1 Fusarium spp. Fusarium spp.1 Candida parapsilosis Candida albicans1 Candida crusei Candida albicans

4.4. Diyabet tipi, süresi ve HbA1c ile onikomikoz ve tinea pedis ilişkisi

Diyabetli olgularda, onikomikoz veya tinea pedis ile diyabetin tipi arasında

istatistiksel olarak anlamlıfark bulunmadı(p>0,05). Benzer şekilde hemoglobin A1c (HbA1c)

yüksekliği ile onikomikozis ve /veya tinea pedis sıklığıarasındaki ilişki de istatistiksel olarak

anlamlıdeğildi. Ancak onikomikozis veya tinea pedis sıklığıile diyabet süresi arasında

anlamlıbir ilişki vardı(p<0,05) ve özellikle diyabet süresi 10 yılın üzerindeki hastalarda

belirgin olarak artmıştı(Tablo 11-12).

Tablo 11. Diyabet süresi, diyabet tipi, HbA1c ile onikomikoz ilişkisi

Diyabetle ilişkili risk faktörleri OM (-) OM (+) Toplam (%)n % n %

Diyabet tipi Tip 1 15 9 5 3 20 (12)Tip 2 91 54,5 56 33,5 147 (88)

Diyabet süresi

0-1 10 6,0 0 0 10 (6,0)2-5 24 14,4 5 3,0 29 (17,4)6-10 32 13,8 16 9,6 48 (23,4)11-20 44 26,3 34 20,4 78 (46,7)20 yıldan fazla 2 1,2 9 5,4 11 (5,6)

HbA1cNormal 9 5,4 2 1,2 11 (6,6)Yüksek 94 56,3 62 37,1 156 (93,4)

24

Tablo 12. Diyabet süresi, diyabet tipi, HbA1c ile tinea pedis ilişkisi

4.5. Diyabet komplikasyonlarıile onikomikoz ve tinea pedis ilişkisi

Çalışmada diyabetli grupta, periferik dolaşım yetmezliği, periferik nöropati,

onikomikozis veya tinea pedisi kolaylaştıcıfaktörler olarak saptandı(p<0,05). Aynışekilde

diyabetik ayak ülseri nedeniyle takip edilenlerde onikomikoz veya tinea pedis sıklığıanlamlı

olarak artışgösteriyordu (p<0,05) (Tablo 13-14).

Tablo 13. Diyabet komplikasyonlarıile onikomikoz ilişkisi

Diyabetin kronik komplikasyonları OM (+) OM(-) Toplamn % n %

Nöropati Var 16 9,6 36 21,6 52Yok 48 28,7 67 40,1 115

Periferik arter hastalığı Var 45 26,9 89 53,2 134Yok 19 11,4 14 8,4 33

Diyabetik ayak ülseri Var 26 15,6 12 7,2 38Yok 38 22,8 91 54,5 129

Tablo 14. Diyabet komplikasyonlarıile tinea pedis ilişkisi

Diyabetin kronik komplikasyonları TP (+) TP (-) Toplamn % n %

Nöropati Var 39 23,4 45 26,9 84Yok 22 13,2 61 36,5 83

Periferik arter hastalığı Var 18 10,8 11 6,6 29Yok 43 25,8 95 56,9 138

Diyabetik ayak ülseri Var 22 13,2 16 9,6 38Yok 39 23,4 90 53,9 129

Diyabetle ilişkili risk faktörleri TP (-) TP (+) Toplam (%)n % n %

Diyabet tipi Tip 1 15 9 5 3 20(12,0)Tip 2 91 54,5 56 33,5 147 (88,0)

Diyabet süresi

0-1 yıl 8 4,8 2 1,2 10(6,0)1-5 yıl 24 14,4 5 3,0 29 (17,4)6-10 22 13,2 17 10,2 39 (13,4)11-20 49 29,3 29 17,4 78 (46,7)20 yıldan fazla 3 1,8 8 4,8 11 (6,6)

HbA1c Normal 8 4,8 3 1,8 11 (6,6)Yüksek 98 58,7 58 34,7 156 (93,4)

25

Şekil 1. Intertriginöz tip tinea pedis

Şekil 2. Hiperkeratotik tip tinea pedis

26

Şekil 3. Distal subungual onikomikoz

Şekil 4. KOH muayenesinde hiflerin görünümü

27

Şekil 5. SGA besiyerinde Candida albicans görünümü

Şekil 6. SGA besiyerinde Candida crusei görünümü

28

Şekil 7. SGA besiyerinde Tricophyton rubrum görünümü

Şekil 8. SGA besiyerinde Tricophyton mentagrophytes görünümü

29

5. TARTIŞMA

Diyabet, toplumun tüm yaşgruplarınıve sosyoekonomik seviyelerini etkileyen kronik

metabolik bir hastalıktır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2010 yılında, dünyadaki diyabetli

hasta sayısının yaklaşık olarak 200 milyon olacağıbildirilmiştir.4 Toplumda böyle yüksek

oranlarda saptanan diyabetes mellitusta, lokal veya sistemik enfeksiyonlar normal

popülasyona göre daha sık görülür ve genellikle daha şiddetli seyreder.5 Bu enfeksiyonların

önemli bir kısmınıda onikomikoz ve tinea pedis oluşturmaktadır.39,40

En sık görülen tırnak hastalığıolan onikomikoz tüm yüzeyel mantar enfeksiyonlarının

da yaklaşık olarak %30’unu oluşturmaktadır. Dünyanın değişik bölgelerinde yapılan

epidemiyolojik çalışmalarda onikomikoz oranının %2-26 arasında değiştiği bildirilirken,41 bu

oran ülkemiz için %15,8 ile %26,0 arasındadır.42,43,44

Glukoz tolerans bozukluğu ile yüzeyel mantar enfeksiyonlarıarasındaki ilişki ilk kez

1960’lıyıllarda Rothman tarafından araştırılmıştır.45 Bunu Jolly ve Carpenter tarafından

yapılan çalışma izlemiştir. Diyabetlilerde mantar enfeksiyonlarının sıklığının araştırıldığıilk

çalışmalar ise 1970’li yıllarda yapılmaya başlanmıştır.46 Günümüze kadar diyabetle

onikomikoz birlikteliğinin araştırıldığıçok sayıda kontrollü16,18,40,46,47,48 ve kontrolsüz17,49

çalışma yapılmışolmasına rağmen diyabet ve onikomikoz ilişkisi hala tartışmalıdır. Bu

raporlarda onikomikoz sıklığı%6-85 arasında değişen oranlarda bildirilmekte olup oranlar

birbirlerinden oldukça farklılık göstermektedir. Bu çalışmaların bir kısmında diyabet

onikomikozu kolaylaştırıcıbir faktör olarak vurgulanırken, diğerlerinde diyabetlilerde

saptanan onikomikoz sıklığının diyabetli olmayan kontrol grubundan farklıolmadığı

bildirilmiştir (Tablo 15).

Çalışmamızda DM’lilerin %38,3’ünde, kontrol grubunun ise %24,0’ünde onikomikoz

saptandı. Daha önce ülkemizin değişik bölgelerinde, Hekimoğlu ve arkadaşları, Hilmioğlu ve

arkadaşları tarafından yapılan benzer çalışmaların sonuçları da bulgularımızı

desteklemektedir.8,19 Aşçıve arkadaşlarının İzmirde yaptıklarıve olguların özellikle el ve

ayak tırnaklarında klinik olarak onikomikozu düşündürecek değişiklikler içerenlerden

seçildiği benzer bir çalışmada ise diyabetlilerdeki onikomikoz sıklığı%85 gibi yüksek bir

oranda saptanmıştır.40 Birlikteliğin anlamlıolduğu vurgulanmıştır. Buna karşın Sert ve

30

arkadaşlarının 1990 yılında bölgemizde yaptıklarıve 180 diyabetli olgu içeren kontrollü bir

çalışmada onikomikoz, olguların %14,4’ünde saptanırken bu oran kontrol grubunda %14,0

olarak bildirilmişve diyabet ile onikomikoz birlikteliğinin anlamlıolmadığırapor edilmiştir.47

Danimarka’da, Saunte ve arkadaşlarının yaptıkları288 diyabetli olgu içeren kontrolsüz

bir çalışmada onikomikoz prevalansı%22,0 olarak bulunmuştur. BatıAvrupa’da benzer yaş

grubuna sahip popülâsyondaki onikomikoz prevalansı%4,9 olarak bildirildiğinden,51

diyabetin onikomikozu kolaylaştıran bir metabolik hastalık olduğu yorumu yapılmıştır.49 Yine

benzer şekilde Dogra ve arkadaşlarıtarafından Hindistan’da yapılan 400 diyabetli olgu içeren

kontrollü çalışmada, Gupta ve arkadaşlarının 550 diyabetli olgu içeren kontrollü, çok

merkezli bir çalışmasında diyabetlilerdeki onikomikoz oranının kontrol grubuna göre daha

fazla saptandığıbildirilmiştir. Gülcan ve arkadaşlarının yaptıklarıuzmanlık tez çalışmasında

yaşları18 ile 88 arasında değişen 331 diyabetli hastada kültür pozitifliği ile tanıkonulmuştur.

Onikomikoz sıklığı%12,6 olarak saptanmışve onikomikozun diyabet hastalarıiçin önemli bir

morbidite olduğu yorumu yapılmıştır.31

Buna karşın Porto Riko’da, Aida ve arkadaşlarının yaptığı100 diyabetli olgu içeren

kontrollü çalışmada onikomikoz sıklığının diyabetlilerde artışgöstermediği bulunmuştur.16

Benzer sonuçlar İtalya’da,48 İskoçya’da,52 İsrail’de39 yapılan diğer çalışmalarda da

gözlenmiştir (Tablo 15).

Diyabet ile onikomikoz birlikteliği hala tartışmalıolmasına rağmen biz diyabetin

onikomikoz gelişimini kolaylaştırdığınıdüşünmekteyiz. Bu durumu, periferik vasküler

hastalık, immünosupresyon, travma ve periferik nöropati gibi onikomikoz oluşumunu

kolaylaştıran faktörlerin diyabetlilerde normal popülasyona göre daha sık görülmesiyle

açıklayabiliriz.43,53,54

31

Tablo 15. Onikomikoz ile diyabet ilişkisini araştıran çalışmalar

Diyabetlilerdeki onikomikoz veya tinea pedis sıklığınıetkileyen önemli faktörlerden

birisi de hastaların ayak bakımıkonusunda aldıklarıeğitimdir.27 Çukurova Üniversitesi

BalcalıHastanesinde 2003 yılından itibaren diyabetli hastalar Endokrinoloji Bilim Dalında

Diyabetik Ayak Konseyi adıaltında multidisipliner bir klinik tarafından takip edilmeye

başlanmıştır. Buna bağlıolarak son yıllarda Endokrinoloji Bilim Dalına, Adana ve çevre

illerden özellikle diyabeti iyi yönetilememiş, komplikasyon gelişmişve genellikle ayak

Yazar adıve yılıKontrollü/Kontrolsüz

çalışma

Diyabet ileonikomikoz

ilişkisi

Olgusayısı En sık etken

0ranlarDiyabetgrubu

(%)

Kontrolgrubu

(%)Sert ve ark.47

2001 Kontrollü Anlamsız 180 T.rubrum 14.4 14.0

Somonolis ve ark16

1992 Kontrollü Anlamsız 100 T. rubrum 31.0 33.0

Romona ve ark.45

1999 Kontrollü Anlamsız 171 T. mentagropyhtes 12.0 11.0

Buxton ve ark.52

1996 Kontrollü Anlamsız 100 T. rubrum 12.0 11.0

Pierard ve ark.48

2005 Kontrollü Anlamlı 190 T. rubrum 65.0 48.0

Dogra ve ark.18

2002 Kontrollü Anlamlı 400DM’lilerde mayalar,kontrol grubundaT. rubrum

17.0 6.8

Saunte ve ark.19

2006 Kontrolsüz Anlamlı 278 DermatofitlerT. rubrum 22.0 ----

Gupta ve ark.17

1998 Kontrolsüz Anlamlı 550 T. rubrum 26.2 ----

Buguerra ve ark.73

2004 Kontrolsüz Anlamlı --- Dermatofitler ---- ----

Aşcıve ark.40

1996 Kontrollü Anlamlı 40 T. rubrum 85.0 15.0

Mayser ve ark.56

2004 Kontrolsüz Anlamlı 95 T. rubrum 59.0 ----

Josipovitch ve ark.39

1998 Kontrollü Anlamlı 278 Kültür yapılmamış 6.0 ----

Hekimsoy ark.8

2002 Kontrolsüz Anlamlı 100 Kültür yapılmamış 18.0 ----

32

bakımı konusunda eğitim almamış hastalar başvurmaktadır. Çalışma grubumuzdaki

diyabetliler bu hasta grubundan oluşmuştu. Daha önce bölgemizde Sert ve arkadaşları

tarafından yapılan çalışmadan farklı olarak bu çalışmada diyabet ile onikomikoz

birlikteliğinin anlamlıbulunmasının bu durum ile ilişkili olduğunu düşünüyoruz.

Yüzeyel mantar enfeksiyonlarının sıklığının araştırıldığıepidemiyolojik çalışmaların

önemli bir kısmında onikomikoz prevalansının yaşla arttığıgösterilmiştir.43,53,54 Bölgemizde

yüzeyel mantar enfeksiyonlarının sıklığının araştırıldığıbir çalışmada, erişkin yaşgrupları

kendi içerisinde değerlendirildiğinde 35 yaşve üzeri grupta onikomikoz sıklığının belirgin

olarak arttığıgösterilmiştir.43 Normal populasyonda bu sonuçlarıdestekleyen bulgular

diyabetlilerde yapılan çalışmaların bazılarında da gözlenmiştir.18,55 Dogra ve arkadaşları

tarafından diyabetli hasta grubunda yapılan çalışmada 56-65 yaşarasıgrupta OM oranı

%48,6, 46-55 yaşgrubunda ise %33,8 olarak saptanmıştır. Yazarlar, onikomikoz ile artan yaş

arasında anlamlıbir korelasyon olduğunu bildirmişlerdir.18 Benzer sonuçlar Mayser ve

arkadaşları, Gupta ve arkadaşlarıtarafından da bulunmuştur.18,55,56

Ancak Romana ve arkadaşlarının, 20-80 yaşarası171 DM’li hastayıonarlıyaş

gruplarına ayırdıklarıçalışmalarında, yaşgruplarıarasında onikomikoz sıklığıaçısından

anlamlıbir fark olmadığınıgörmüşlerdir.45 Yine benzer şekilde Gülcan ve arkadaşlarıda

çalışmalarında onikomikoz ile yaşarasında doğru orantılıbir ilişki saptamamışlardır.31

Çalışmamız da bu bulgularıdestekler nitelikte olup, onikomikoz sıklığıyaşile hafif artış

göstermekle birlikte bu artışistatiksel olarak anlamlıdeğildi.

Onikomikoz oluşumunda cinsiyetin belirleyici bir faktör olabileceği bildirilmektedir.57

Normal popülâsyonda onikomikozun erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülmesinin,

nispeten daha aktif sosyal yaşam, tırnakların daha fazla travmaya maruz kalmasıve kapalı

ayakkabıların daha sık kullanımına bağlıolabileceği düşünülmektedir.58,59 Diyabetlilerde

yapılan çalışmaların bazılarında çalışmamızda da olduğu gibi onikomikozun erkekleri daha

fazla etkilediği gösterilirken, her iki cinsiyette de eşit oranda görüldüğünü bildiren

çalışmalarda bulunmaktadır.31,45

Çalışmamızda her iki grupta da ayak tırnak tutulumu %36,5 ve %22,0 gibi daha

yüksek oranlarda bulundu. Dogra ve arkadaşları, 400 kişilik diyabetik hasta grubunda ayak

onikomikozu olan hasta sayısını46 (%11,5), el onikomikozunu ise 12 (%3,0) olarak

33

bildirmişlerdir.18 Gülcan ve arkadaşları, yaptıklarıçalışmalarında ayak tırnak onikomikozunu

%12 olarak saptanırken, el tırnağında ise %0,6 olarak rapor etmişlerdir.31 Diyabetli hastalarda

onikomikoz, özellikle ayakta yerleştiğinden ve diyabetik nöropati, periferik vasküler hastalık

gibi diğer risk faktörlerinin de katkısıyla diyabetik ayak ülseri gibi önemli komplikasyonlara

yol açabilmektedir. Bu nedenle bu konu ile ilgili çalışmalar genellikle ayak onikomikozuna

yönelik olarak sürdürülmektedir.4,52

Bu çalışmada, diyabetli ve normal populasyonda yapılan araştırma sonuçlarına benzer

şekilde en sık görülen onikomikoz tipi DSO idi.16,18,44,47,49

Çalışmamızda her iki grupta onikomikoz etkeni olarak dermatofitler ilk sırada yer

alırken bunu mayalar ve dermatofit dışıküfler takip ediyordu. T. rubrum en fazla saptanan

etkendi. Benzer çalışmaların bazılarında onikomikoz etkeni olarak dermatofitler en sık etken

olarak gözlenirken,16,18,45,56 diğerlerinde kandidalar18 daha sık saptanmıştır. Diyabeti olmayan

popülâsyonlarda yapılan onikomikoz çalışmalarının önemli bir kısmında dermatofitler daha

sık görülmekle birlikte etkenlerinin dağılımıbölgesel farklılıklar göstermektedir.43,53,57,60,62,63

Mısır ve Suudi Arabistan’da başta C. albicans olmak üzere candidal onikomikoz daha sık

saptanırken, Nijerya, Jamaika veya Tayland gibi ülkelerde ise onikomikozun yaklaşık olarak

%50’sinde dermatofit dışıküfler etkendir.18 Sonuçlarımız Gülcan ve arkadaşlarının çalışması

hariç ülkemizde ve bölgemizde yapılan diğer çalışmalarla benzerlik gösteriyordu.16,45,56,64

Çalışmamızda onikomikoz verilerimize benzer şekilde diyabet ile tinea pedis

birlikteliği de anlamlıolarak artmıştı. Normal popülâsyondakine benzer şekilde en sık

intertrijinöz tip görüldü ve olguların önemli bir kısmında T. rubrum üredi. Bu konu ile ilgili

günümüze kadar az sayıda çalışma yapılmıştır. Milnaric ve arkadaşlarıtarafından yapılan

kontrolsüz bir çalışmada, tinea pedis sıklığı%24 olarak saptanmışve etken olarak en sık

mayalar üretilmiştir.27 Onikomikozu kolaylaştıran periferik vasküler hastalık,

immünosupresyon, travma ve periferik nöropati gibi faktörler tinea pedis içinde geçerlidir.65,66

Bu nedenle biz diyabetlilerde tinea pedis sıklığının artabileceğini düşünüyoruz.

Çalışmamızda onikomikoz ve tinea pedis birlikte olan olguların her iki grupta dağılım

açısından fark göstermemektedir. Her iki grupta da en sık etken T. rubrum üretilmiştir.

Yaptığımız literatür taramasında diyabetlilerde onikomikoz ve tinea pedis birlikteliğinin

araştırıldığıherhangi bir çalışma bulunamadı.

34

Diyabet ile onikomikoz ilişkisinin araştırıldığıçalışmalarda merak edilen sorulardan

birisi de diyabet süre ve tipinin onikomikoz gelişimine etkileridir. Yosipovitz ve arkadaşları,

30 yaşından önce diyabet tanısıalan ve hastalık süresi 5 yılın üzerinde olan tip 1 DM’lu

hastadalarda dermatofit enfeksiyonlarını kontrol grubuna göre daha yüksek oranda

bulmuşlardır. Bu bulgulara dayanarak tip 1 diyabette, hastalık süresinin daha uzun olması

nedeniyle, nöropati ve periferik vasküler hastalık gibi kronik komplikasyonların gelişme

riskinin artmış olmasına bağlı olarak onikomikozun daha sık görülebileceğini

bildirmişlerdir.39 Buna karşın diyabet tipi ve süresi ile onikomikoz sıklığıveya diyabet süresi

ile onikomikoz arasında korelasyon saptanmadığınıbildiren çalışmalar da mevcuttur.16,17,18,45

Bu çalışmada onikomikoz veya tinea pedis ile diyabet tipi ilişkisi anlamsız bulunurken

diyabet süresinin uzun olmasının fungal enfeksiyonlara eğilimi arttırdığısaptandıve

sonuçlarımız, Mil, Dogra ve arkadaşlarıile Gülcan ve arkadaşlarıbulgularıile benzerlik

gösteriyordu.18,27,31 Özellikle diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan olgularda tinea pedis ve

onikomikoz sıklığıartmıştı.

Diyabette son 3 aydaki ortalama kan şeker değerini gösteren parametre HbA1c

düzeyidir.67,68 Özellikle Tip 1 diyabetlilerde olmak üzere kan şeker regülâsyonu

mikroanjiopati ve dolayısıyla mikrovasküler hastalık gelişme riskini azaltmaktadır.17 Yine

kontrolsüz veya tanıkonmamışdiyabetlilerde fungal enfeksiyonların insidans ve morbiditesi,

diyabetin kontrolü ve antifungal ajan kullanımıile azaltılabilmektedir.69 Buradan yola

çıkılarak HbA1c değerlerinin normal olduğu hastalarda onikomikoz ve tinea pedis gibi diğer

yüzeyel mantar enfeksiyonlarının görülme olasılığının düşük olacağıileri sürülmüştür. Ancak

Alteras ve arkadaşlarının70 yaptığıçalışma hariç diğer benzer çalışmalarda olduğu gibi bizde

de HbA1c düzeyi ile yüzeyel mantar enfeksiyonu sıklığıarasında bir korelasyon bulunamadı.

Bu konudaki daha sağlıklısonuçların ancak HbA1c düzeylerinin daha uzun süreli takip

edilecek olguların değerlendirilmesi ile mümkün olacağınıdüşünüyoruz.

Çalışmamızda, diyabetli hastalardaki periferik dolaşım yetmezliği veya periferik

nöropati gibi komplikasyonların onikomikozis ve tinea pedisi kolaylaştıcıfaktörler olduğu

gözlendi. Benzer şekilde diyabetik ayak ülseri olanlarda onikomikoz veya tinea pedis sıklığı

anlamlıolarak artmıştı. Bu komplikasyonların varlığıdiyabetin daha uzun süreli ve kontrolsüz

olduğunu göstermektedir.

35

Sonuçlarımıza benzer şekilde Gupta ve arkadaşları, azalmışveya kaybolmuşperiferal

dolaşıma sahip olgularda onikomikozu daha sık saptadıklarınıbildirmişlerdir.17 Diyabetlilerde

makro ve mikroanjipatiye sekonder gelişen staz ve hipoksinin yanısıra baskılanmış

immunitenin tinea pedis ve onikomikoz gelişmesini kolaylaştırdığıdüşünülmektedir.18,71

Bununla birlikte periferal nöropati veya bozulmuşperiferal dolaşım ile onikomikoz

veya tinea pedis sıklığıarasında anlamlıilişkinin görülmediği çalışmalar da mevcuttur.45,49

Sağlıklıbireylerde genellikle asemptomatik olarak görülen onikomikoz veya tinea

pedis, diyabet hastalarında tedavi edilmediğinde doku bütünlüğünün bozulmasısonucu ciddi

bakteriyel enfeksiyonlara, ayak ülserlerine ve daha da önemlisi diyabetik ayak tablosuna

neden olabilmektedir. Oluşan bu tablo diyabetik hastalarda alt ekstremite amputasyonlarına

neden olabilmektedir.4 Bu nedenle diyabette önemli bir morbidite sebebi olan onikomikoz ve

tinea pedis sıklığırutin olarak araştırılmalı, mevcut enfeksiyon tedavi edilmeli ve hastaların

uymalarıgereken koruyucu önlemler ve risk faktörlerleri hakkında eğitilmeleri gerektiği

sonucuna varılmıştır.

36

6. SONUÇ ve ÖNERİLER

1. Onikomikoz, diyabetli hastalarda kontrol grubuna göre anlamlıolarak artmıştı.

2. Diyabetli olguların önemli bir kısmında, normal populasyondakine benzer şekilde ayak

tırnaklarıtutulmuştu, en sık saptanan onikomikoz tipi DSO idi ve T. rubrum en fazla

üreyen etkendi.

3. Tinea pedis ve diyabet birlikteliği de anlamlıidi.

4. Her iki grupta da en sık intertriginöz tip tinea pedis gözlendi ve etken olarak en sık T.

rubrum izole edildi.

5. Onikomikozis veya tinea pedis sıklığıile diyabet süresi arasında anlamlıbir ilişki

saptanırken diyabet tipi ile onikomikozis veya tinea pedis sıklığıarasında anlamlıbir ilişki

bulunmadı.

6. HbA1c düzeyi ile onikomikozis veya tinea pedis sıklığıarasında anlamlıbir ilişki

saptanmadı.

7. Diyabetli hastalarda periferik dolaşım yetmezliği, periferik nöropati ve diyabetik ayak

ülseri gibi komplikasyonların onikomikozis ve tinea pedisi kolaylaştıcıfaktörler olduğu

gözlendi.

8. Tüm diyabetli hastalarda onikomikoz ve tinea pedis araştırılmalı, komplikasyon gelişimini

önlemek amacıyla mevcut enfeksiyon tedavi edilmeli ve hastaların uymalarıgereken

koruyucu önlemler ve risk faktörleri hakkında eğitilmeleri gerektiği sonucuna varılmıştır.

37

7. KAYNAKLAR

1. Perez MI, Kohn SR. Cutaneous manifestations of diabetes mellitus. J Am Acad Dermatol 1995; 32(4): 143-144.

2. Powers AC, Araz M. Diabetes mellitus. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL,Jameson JL. Harrison İç HastalıklarıPrensipleri. Fifteenth Ed., İstanbul: McGraw-Hill, 2001; 2: 2109-2138.

3. Winston JA, Miller JL. Treatment of onychomycosis in diabetic patients. Clinical Diabetes 2006; 24(4):160-166.

4. Rich P, Hare A. Onychomycosis in a special patient population: focus on the diabetic. InternationalJournal of Dermatology 1999; 38(2): 17-19.

5. İşçimen A, Arzuhal N. Diabetes mellituslu hastalarda görülen deri belirtileri. Dermatose 2004; 3(1): 18-25.

6. Yılmaz C, Tüzün M. Endokrinoloji el kitabı. Nobel Tıp Kitabevi, 2004; 35-50.

7. Sims EH, Catalano P. Response to the expert committee on the diagnosis and classification of diabetesmellitus. Diabetes Care 1998; 21(3): 467-468.

8. Hekimsoy Z, Toprak Ö, BozdağKE, Aslan SL. Diabetik hastalardaki deri bulguları. T Klin J Dermatol2002; 12: 181-184.

9. Watkins PJ. Diyabet nedir? ABC of Diabetes. Fifth Ed., Londra: British Library, 2003; 1-9.

10. Chakrabarty A, Norman RA, Phillips TJ. Cutaneous manifestations of diabetes. Wounds 2002; 8 35-41.

11. Sarkanny RPE, Breathnach SM, Seymour CA, Weismann K, Burns DA. Metabolik and nutritionaldisorders. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Texbook of Dermatology. SeventhEd., Italy: Blackwell Publishing, 2004; 3: 57.106-57.109.

12. Bee YM, Goh SK, Tran J, Kek TJ, Chua SH, Eng PHK. The skin and joint manifestations of diabetesmellitus: superficial clues to deeper issues. Singapore Med J 2006; 47(2): 111.

13. Sreedevi C, Car N, Pavlic-Renal I. Dermatologic lesions in diabetes mellitus. Diabetologia Croatica 2002;31-33.

38

14. Intekhab A, Goldstein B. Diabetes mellitus. Clinics in Dermatology 2006; 24: 237-246.

15. Bub JL, Olerud JE. Diabetes mellitus In: Freedberg IM, Eisen AZ,Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA,Katz SI, Fitzpatrick TB, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th Ed., New York:McGraw-Hill, 1999; 1651-1661.

16. Somolinos AL, Sànchez JL. Prevalence of dermatophytosis in patients with diabetes. J Am Acad Dermatol1992; 26: 408-410.

17. Gupta AK, Konnikov N, MacDonald P, Prich P, Rodger NW, Edmonds MW, McManus R,Summerbell RC. Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentresurvey. British Journal of Dermatology 1998; 139: 665-671.

18. Dogra S, Kumar B, Bhansali A, Chakrabarty A. Epidemiology of onychomycosis in patients withdiabetes mellitus in India. International Journal of Dermatology 2002; 41: 647-651.

19. Hilmioğlu S, Aytimur M, İlkit M, Tünger A. Diabetes mellitus’ta dermatomikozlar. Turkish Journal ofInfection 1997; 11(3): 301-302.

20. Cheng S, Chong L. A prospective epidemiological study on tinea pedis and onychomycosis in Hong Kong.Chinese Med Journal 2002; 115(6): 860-865.

21. Baran R, Hay R, Haneke E, Tosti A, Piraccini BM. Mycological examination. Onychomycosis. UnitedKingdom: British Library, 1999; 30-39.

22. Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycozis, tinea pedis, and tinea manum caused by non-dermatophytic filamantous fungi. Mycozis 1989; 32: 609-619.

23. Falco OB, Plewig G, Wolff HH, Burgdorf WHC. Fungal diseases. Dermatology. Second Ed., Berlin:Springer-Berlag, 2000; 313-357.

24. Hasan M Al, Fitzgerald SM, Saoudian M, Krishnaswamy G. Dermatology for the practicing allergist:tinea pedis and its complications. Clinical and Molecular Allergy 2004; 2-11.

25. TanışH, Aksoy G, AşcıZ. The Dermatophytic flora ratio of dermatophytes. Tr. J. Medical Science 1999;29: 181-185.

26. James WD, Berger TG, Elston DM. Diseases resulting from fungi and yeasts. Andrews’ Diseases of TheSkin Clinical Dermatology. Tenth Ed., Canada: WB Saunders Company, 2006; 297-331.

39

27. Missoni EM, Kalenic S, Babic VV. Species distribution and frequency of isolation of yeasts anddermatophytes from toe webs of diabetic patients. Acta Dermatovenerol Croat 2005; 13(2): 85-92.

28. Nelson MM, Martin GA, Heffernan PM. Superficial fungal infections: dermatophytosis, onychomycosis,tinea nigra, piedral. In: Freedberg IM, Eisen AZ,Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, FitzpatrickTB, editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 5th Ed., New York: McGraw-Hill, 1999;1989-2005.

29. Hay RJ, Moore MK. Mycology. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s Texbook ofDermatology. Seventh Ed., Italy: Blackwell Publishing, 2004; 3: 31.32-31.38.

30. Elewski BE. Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis, and management. Clinical Microbiology Reviews1998; 11(3): 415-429.

31. Gülcan A. Diyabet mellituslu hastalarda onikomikoz etkenleri ve antifungal duyarlılıkları. Uzmanlık Tezi.Abant İzzet Baysal Üniversitesi Düzce Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı,Düzce, 2004; 1-81.

32. Baran R, Hay R, Haneke E, Tosti A, Piraccini BM. Epidemiology. Onychomycosis. United Kingdom:British Library, 1999; 6-9.

33. Scher RK. Onychomycosis: a significant medical disorder. J Am Acad Dermatol 1996; 35: 2-5.

34. Tüzün Y, Serdaroğlu S. Derinin Mantar Hastalıkları. In: Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O,Aksungur VL. Dermatoloji, 3. Baskı., İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2008; 341-382.

35. Baran R, Hay R, Haneke E, Tosti A, Piraccini BM. Clinical patterns correlated with main routes of entry.Onychomycosis. United Kingdom: British Library, 1999; 12-19.

36. Guelfand L, Grisolia P, Bozzano C, Kaufman S. Comparison of methods for the identification of the mostcommon yeasts in the clinical microbiology laboratory. Rev Argent Microbiol 2003; 35(1): 49-53.

37. Ates A, Ozcan K, Ilkit M. Diagnostic value of morphological, physiological and biochemical tests indistinguishing Trichophyton rubrum from Trichophyton mentagrophytes complex. Medical Mycology 2008;46: 811-822.

38. Summerbell RC, Rosenthal SA, Kane J. Rapid method for differentiation of trichophyton rubrum,trichophyton mentagrophytes, and related dermatophyte species. Journal of Clinical Microbiology 1988;2279-2282.

40

39. Yosipovitch G, Hodak E, Vardi P, Shraga I, Karp M, Sprecher E, David M. The prevalence ofcutaneous manifestations in IDDM patients and their association with diabetes risk factors andmicrovascular complications. Diabetes Care 1998; 21(4): 506-509.

40. AşçıZ, Seyrek A, Kizirgil A, Yılmaz M. Diyabetli hastalarda tinea unguium araştırılması. Turkish Journalof Infection 1996; 10(4): 365-367.

41. Jaffe R. Onychomycozis: recognit,on, diagnosis, and management. Arc fam med 1998; 7: 587-92.

42. Kiraz M, Yeğenoğlu Y, Erturan Z. The epidemiology of onychomycoses in İstanbul. Mycoses 1999; 42:323-329.

43. Öksüz Ş. Düzce yöresi kırsalındaki dermatofitlerin sıklığı. Abant İzzet Baysal Üniversitesi Düzce TıpFakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, Düzce, 2003; 1-87.

44. İlkit M. Onychomycosis in Adana, Turkey: a 5-year study. International Journal of Dermatology 2005; 44:851-854.

45. Romano C, Massai L, Asta F, Signorini AM. Prevalence of dermatophytic skin and nail infections indiabetic patients. Mycoses 2001; 44: 83-86.

46. Rothman LB, Cabib E. Regulation of glikogen synthases in the intact yeasts cell. Biochemistry 1979; 8(8):3332-3341.

47. Sert M, İlkit M, Tetiker T, Küçükcan A, Köse N. Diabetes mellitus ve ayak dermatomikozları: gerçektenilişkili mi? Turkish Journal of Infection 2001; 15(3): 341-343.

48. Pièrard GE, Franchimont CP. The nail under fungal siege in patients with type II diabetes mellitus.Mycoses 2005; 48: 339-342.

49. Saunte DML, Holgersen JB, Haedersdal M, Strauss G, Bitsch M, Svendsen OL, Arendrup MC,Sveljgaard EL. Prevalence of toe nail onychomycosis in diabetic patients. Acta Derm Venereol 2006; 86:425-428.

50. Yücesoy M. Mayalar için antifungal duyarlılık testleri. 1. Ulusal Mantar Hastalıklarıve Klinik MikolojiKongresi, 1999; 191-199.

51. Svejgaard EL, Nilsson J. Onychomycozis in Denmark: Prevalence of fungal nail infection in generalpractice. Mycoses 2003; 47:131-135.

41

52. Buxton PK, Milne LJR, Prescott RJ, Proudfoot MC, Stuart FM. The prevalence of dermatophyteinfection in well-controlled diabetics and the response to trichopyton antigen. British Journal ofDermatology 1996; 134: 900-903.

53. Elewski BE, Charif MA. Prevalence of onychomycosis in patients attending a dermatology clinic innortheastern Ohio for other conditions. Arch Dermatol 1997; 133: 1172-1173.

54. Heikkala H, Stubbs S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995; 133: 699-701.

55. Gupta AK, Humke S. The prevalence and management of onychomycosis in diabetic patients. EuropeanJournal of Dermatology 2000; 10(5): 379-384.

56. Mayser P, Hensel J, Thoma W, Podobinska, Geiger, Ulbricht H, Haak T. Prevalence of fungal footinfections in patients with diabetes mellitus type 1-underestimation of moccasin-type tinea. Exp ClinEndocrinol Diabetes 2004; 112: 264-268.

57. Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R. A large-scale North American study of fungal isolates from nails:The frequency of onychomycosis, fungal distribution, and antifungal susceptibility patterns. J Am AcadDermatol 2000; 43(4): 641-648.

58. Garg A, Venkatesh V, Singh M, Pathak KP, Kaushal GP, Agrawal SK. Onychomycosis in central India:a clinicoetiologic correlation. Int J Dermatol 2004; 43(7): 498-502.

59. İlkit M, Tanır F, Hazar S, Gümüşay T, Akbaba M. Epidemiology of tinea pedis and toenail tineaunguium in worshippers in the mosques in Adana, Turkey. Epidemiology of tinea pedis and toenail tineaunguium in worshippers in the mosques in Adana, Turkey. The Journal of Dermatology 2005; 698-704.

60. Kam Kai Man MB, Au WF. Onychomycosis in Hong Kong. Int J Dermatol 1997; 36(10): 757-761.

61. Özel MF, Mete M, Mete Ö. Diyarbakır ve çevresinde dermatomikoz etkenleri. İnfeksiyon Dergisi 1996; 10:275-278.

62. Bochari MA, Hussain I, Jahangir M, Haroon TS, Aman S. Onychomycosis in Lahore, Pakistan. Int JDermatol 1999; 38: 591-595.

63. Sais G, Juggla A, Peyri J. Prevalence of dermatophyte onychomycosis in Spain: a crossectional study. Br JDermatol 1995; 132: 758-761.

64. Gutièrrez PP, Abuzahra F, Becker F, Krause H, Merk HF, Frank J. Onychomycosis in a diabeticpatient due to trichophyton gallinae. Mycoses 2006; 49: 254-257.

42

65. Rosseeuw D, Katsambas A, Burzykowski T. The risk of fungal foot infections in diabetic patients. J EurAcad Dermatol Venereol 1999; 12: 220.

66. Gupta AK, Ryder J, Summerbell RC. Fungal infections in immunocompromised patients. JournalEuropean Academy of Dermatology and Venereology 2003; 17: 1-2.

67. Cohen RM, Smith EP. Frequency of HbA1c discordance in estimating blood glucose control. Curr OpinClin Nutr Metab Care 2008; 11(4): 512-517.

68. Ferrannini E, Heine R. Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1cmeasurement. Diabetes Care 2007; 30(9): 2399-2400.

69. Ersoy L, Balaban D. Diabetes mellitus ve deri, her yönüyle diabetes mellitus. 2nd Ed., Istanbul: Nobel TıpKitabevi, 2001; 595-614.

70. Alteras I, Saryt E. Prevalence of pathogenic fungi in the toe-webs and toe-nails of diabetic patients.Mycopathologia 1979; 16: 157-159.

71. Levy LA. Epidemiology of onychomycosis in special risk populations. J Am Pediatr Med Assoc 1997; 87:546-550.

43

8. ÖZGEÇMİŞ

AdıSoyadı : Esra İNAN

Doğum Tarihi ve Yeri : 1979 - Adıyaman

Medeni Durumu : Bekâr

Adres : Turgut Özal BulvarıMahfesığmaz Mah.

Ata Sitesi, A Blok, No: 21/11

Seyhan/ADANA

Telefon : 0 322 338 64 26

Faks : 0 322 338 66 56

E-mail : esranan@yahoo.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Görev Yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

YabancıDil : İngilizce