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    DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR NO CONTEXTO DA DOR

    OROFACIAL

    Jorge LIA a, Rodrigues JLIO b, Gouveia MRIO c

    RESUMO

    A disfuno temporomandibular (DTM), um termo colectivo que abrange uma srie

    de problemas clnicos que envolvem os msculos da mastigao, a ATM e estruturas

    associadas. A DTM uma causa comum de dor orofacial e a dor o sintoma mais

    comummente associado a DTM.

    Desde meados do sculo passado at finais da sua dcada de 70, o tratamento da DTM

    baseava-se numa prtica mecanicista centrada na ocluso. Esta viso teve consequncias

    desagradveis para os doentes, algumas delas graves, resultante de sobrediagnstico e

    sobretratamento. Os anos 90 foram de reflexo, tendo sido criados os critrios de

    diagnstico para pesquisa em DTM (RDC/TMD) e lanadas as bases dos pressupostos

    em que se baseia a DTM na actualidade.

    Com este trabalho de reviso pretendeu-se dar uma retrospectiva profunda e

    epistemolgica da DTM, tendo em conta o conhecimento actual sobre este tema, no s

    no que respeita etiologia e diagnstico, mas tambm no que diz respeito ao tratamento.

    PALAVRAS-CHAVE

    Articulao Temporomandibular, Msculos da Mastigao, Disfuno

    Temporomandibular, Dor Orofacial

    a Interna de formao especfica de Estomatologia, Servio de Estomatologia do Hospital de Braga b Assistente hospitalar graduado de Estomatologia e orientador de formao especfica em Estomatologia , Servio de Estomatologia do Hospital de Braga c Assistente hospitalar graduado snior de Estomatologia e director do Servio de Estomatologia do Hospital de Braga

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    ABSTRACT

    The temporomandibular disorders (TMD) is a collective term that embraces a number of

    clinical problems that involve the masticatory musculature, temporomandibular joints

    (TMJs) and associated structures. TMD is a common cause of orofacial pain and pain

    represents the most common symptom in association with TMD.

    The TMD management has been based on a mechanicist procedure focused on

    occlusion from mid-twentieth century up until the seventies. This approach has had a

    disagreeable outcome for the patients, sometimes with serious consequences, due to

    overdiagnosis and overmanagement. The nineties were a time of reflexion, leading to

    the birth of Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

    (RDC/TMD) and the bases for the assumptions on which TMD nowadays stands were

    then found.

    The purpose of the present article is to show a deep epistemological retrospect, keeping

    in mind what is known about TMD, including both its causes and its diagnosis, as well

    as its management.

    KEY-WORDS

    Temporomandibular Joint, Masticatory Muscles, Temporomandibular Disorders,

    Orofacial Pain

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    1 DEFINIO

    A articulao temporomandibular (ATM) uma bicndilo-meniscartrose conjugada.

    Em termos de mecnica articular esta articulao executa trs tipos de movimentos, de

    abertura e de encerramento, de projeco e de retropulso e de lateralidade 1. O

    movimento normal do disco articular durante a abertura da boca de rotao posterior

    em relao ao cndilo mandibular, enquanto este se move para fora da fossa (cavidade

    glenoideia) 2. Por msculos da mastigao (conjunto de 4: masseter, temporal e

    pterigoideus medial e lateral), entende-se aqueles que permitem o contacto dentrio. A

    disfuno temporomandibular (DTM), um termo colectivo que abrange uma srie de

    problemas clnicos que envolvem os msculos da mastigao, a ATM e estruturas

    associadas 2.

    A evoluo da nomenclatura da DTM ao longo da histria denota uma parafernlia

    torno desta entidade. O termo DTM foi introduzido em 1982 por Bell e, desde ento,

    tem vindo a ganhar cada vez mais popularidade. Actualmente, ambos os termos, DTM e

    disfunes craniomandibulares, so usados 3. Mais recentemente, Sandro Palla, sugeriu

    uma nova designao para esta entidade: mioartropatia temporomandibular. A

    nomenclatura da DTM no se encontra, ainda, consensualmente estabelecida.

    A DTM uma causa comum de dor orofacial 4 e a dor o sintoma mais comummente

    associado a DTM 5,2. Outros sintomas frequentes so rudos articulares e movimentos

    mandibulares limitados ou assimtricos 2. Como sintomas associados DTM (co-

    morbilidades), so comuns otalgia, plenitude auricular, acufenos, tonturas, dor do

    pescoo e cefaleias 6. A DTM de componente muscular um conhecido factor de risco

    para cefaleias, especialmente para enxaqueca, mas tambm para cefaleia tipo tenso e

    cefaleia crnica diria 7.

    Tal como j referido, a DTM pode ter dois componentes: articular ou muscular. E

    exactamente por isso que pode ser classificada em dois grandes grupos: distrbios

    relativos dor e disfuno dos msculos da mastigao e distrbios relativos ATM 4.

    Quanto aos distrbios relativos dor e disfuno dos msculos da mastigao, a dor

    (miofascial dor muscular crnica regional) e as dificuldades de mobilizao da

    mandbula so as caractersticas mais comuns. Mas h outras, por ex., miosite

    (inflamao muscular primria), mioespasmo (agudo, involuntrio e com contraco

    tnica), mialgia local (provavelmente secundria a isqumia, bruxismo, fadiga,

    alteraes metablicas, etc.), contractura fibromitica, neoplasia e dor muscular crnica

    mediada centralmente (dor muscular crnica generalizada) 8,2.

    Quanto aos distrbios relativos ATM estes esto divididos em dois grupos:

    desarranjos internos e osteoartrite/osteoartrose 3. Os desarranjos internos da ATM

    (relao anormal entre o cndilo mandibular e o disco intra-articular 9,10) mais comuns

    incluem luxao anterior do disco com ou sem reduo e hipermotilidade 3.Quando a

    causa da artrite degenerativa (osteoartrite e osteoartrose), pode ser dividida em

    primria (causa desconhecida) e secundria (factores locais e sistmicos) 11,12,2,3. Esta

    condio, crnica, afecta a cartilagem articular e est associada a remodelao

    simultnea do osso subcondral subjacente11,12. Sinais e sintomas associados a

    osteoartrite so rigidez, artralgia, sensibilidade localizada articulao afectada, edema,

    calor, eritema (pele), crepitaes e ostefitos 12.

    2 EPIDEMIOLOGIA

    A prevalncia de sinais e sintomas de DTM em no-doentes alta13. Aproximadamente

    33% de no-doentes adultos tm pelo menos um sintoma e 40-75% pelo menos um sinal

    de DTM 2. A prevalncia da dor relacionada com DTM e da necessidade de tratamento

    aproximadamente 5-10% 2. No entanto, a prevalncia de DTM clinicamente

    significativa apenas de 3-5% 14. A DTM parece ser bastante comum entre crianas e

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    adolescentes 3. No entanto, uma maior prevalncia verificada em adultos jovens e de

    meia-idade, seguindo-se um declnio com a idade 15,16. Segundo Antnio Srgio

    Guimares, a idade mdia so os 32 anos. A DTM 2 vezes mais frequente em

    mulheres do que homens, na populao geral, e a dor o principal factor responsvel

    pelo facto das mulheres procurarem tratamento 3 a 8 vezes mais frequentemente do que

    os homens 5,15. Os mecanismos subjacentes s diferentes prevalncias relacionadas com

    os sexos, nas condies craniofaciais que provocam dor, nas quais a DTM se inclui,

    permanecem obscuros e provavelmente envolvem quer factores fisiolgicos, quer

    psicolgicos 17. Estudos sugerem que os estrognios modulam a dor associada DTM

    em mulheres 15. No entanto, este processo de modulao da dor por hormonas sexuais

    extremamente complexo 17. Segundo Antnio Srgio Guimares, 73% dos casos de

    DTM so de componente muscular, 8% de componente articular e 19% de ambas. Os

    subtipos mais comuns de DTM nas populaes clnicas parecem ser dor miofascial e

    artralgia 18, enquanto que em no-doentes os rudos articulares parecem ser o sinal mais

    comum 19. Os estalidos so os rudos articulares mais frequentes, variando de 25% a

    43% 3.

    A incidncia da DTM em no-doentes aproximadamente 2% 2.

    3 -ETIOLOGIA

    De acordo com a National Institute of Health Technology assessment Conference

    Statement, em 1996, com a excepo das causas traumticas, a causa exacta da DTM

    permanece desconhecida ou especulativa.

    A causa de DTM considerada multifactorial 6,20. Factores biomecnicos,

    neuromusculares, biopsicossociais e neurobiolgicos podem contribuir 21. Estes factores

    so classificados como predisponentes (estruturais, metablicos e/ou psicolgicos),

    precipitantes (por ex. traumatismo ou sobrecarga muscular) e agravantes (parafunes,

    hormonais ou psicossociais) 22. consensual que os factores agravantes possam ser

    mais importantes que os precipitantes.

    Embora os factores etiolgicos sejam difceis de determinar, mltiplos factores de risco

    para a DTM tm sido sugeridos 3. Ocluso, parafunes (bruxismo), traumatismos,

    hipermotilidade, stresse, personalidade, idade, sexo, gentica e doenas sistmicas so

    considerados factores de risco que possivelmente contribuem para DTM 23.

    Por boa ocluso, entende-se aquela que confortvel, eficiente e estvel e no aquela

    que definida pelo articulador. Actualmente, considera-se que a ocluso no

    desempenha um papel importante na etiologia da DTM 3. No podendo, inclusivamente,

    ser tiradas concluses sobre associaes entre tipos especficos de m ocluso e DTM,

    bem como se tratamentos ortodnticos a causam ou a evitam 20,24,2. No entanto, sugere-

    se que existam diferenas na vulnerabilidade a interferncias oclusais 3, que quando

    grosseiras podem considerar