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Dr.ssa Stella Sferra Dr.ssa Stella Sferra Area Galenica Clinica Area Galenica Clinica Servizio di Farmacia Servizio di Farmacia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti sottoposti a Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti sottoposti a nutrizione enterale e parenterale nutrizione enterale e parenterale 20 aprile 2013 20 aprile 2013 Le preparazioni per nutrizione enterale e parenterale: norme di utilizzo

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Dr.ssa Stella Sferra Dr.ssa Stella Sferra Area Galenica ClinicaArea Galenica ClinicaServizio di FarmaciaServizio di FarmaciaAzienda Ospedaliero-Universitaria di Azienda Ospedaliero-Universitaria di FerraraFerrara

Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti sottoposti a nutrizione enterale e parenterale sottoposti a nutrizione enterale e parenterale

20 aprile 201320 aprile 2013

Le preparazioni per nutrizione enterale e parenterale: norme di utilizzo

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MalnutrizioneMalnutrizionecostituisce un fattore di costituisce un fattore di

rischio rischio

Aumento della morbilità Aumento della morbilità Rallentamento riabilitazione Rallentamento riabilitazione Riduzione qualità di vita Riduzione qualità di vita Aumento durata di degenza Aumento durata di degenza Aumento dei costi sanitari e socialiAumento dei costi sanitari e sociali Aumento della mortalitàAumento della mortalità

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20 - 50% dei pazienti ospedalizzati20 - 50% dei pazienti ospedalizzati 46% pazienti medici46% pazienti medici 27% pazienti chirurgici27% pazienti chirurgici 43% pazienti anziani43% pazienti anziani 53% pazienti con frattura di femore53% pazienti con frattura di femore 20 - 50% bambini ricoverati per 20 - 50% bambini ricoverati per

patologia GI e/o malattia cronicapatologia GI e/o malattia cronica

Problema vero, spesso non Problema vero, spesso non riconosciuto, riconosciuto,

talvolta negatotalvolta negato

Prevalenza della Prevalenza della Malnutrizione Malnutrizione ospedalieraospedaliera

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30 - 60% dei pazienti istituzionalizzati 30 - 60% dei pazienti istituzionalizzati (ospedale/RSA)(ospedale/RSA)

Nelle RSA la prevalenza è mediamente Nelle RSA la prevalenza è mediamente più elevata: 50 -80%più elevata: 50 -80%

Malnutrizione è più grave nel sesso Malnutrizione è più grave nel sesso femminile e in pz con età più avanzatafemminile e in pz con età più avanzata

Nelle malattie neurologiche il pz è Nelle malattie neurologiche il pz è maggiormente a rischio di maggiormente a rischio di malnutrizionemalnutrizione

Prevalenza della Prevalenza della Malnutrizione Malnutrizione

“Istituzionalizzata”“Istituzionalizzata”

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Presenza di malattie croniche anche Presenza di malattie croniche anche multiplemultiple

Politerapia farmacologica (influenza Politerapia farmacologica (influenza negativa su introiti e utilizzazione negativa su introiti e utilizzazione ottimale dei nutrienti)ottimale dei nutrienti)

Calo delle riserve fisiologiche per i Calo delle riserve fisiologiche per i processi di invecchiamentoprocessi di invecchiamento

Fattori etiopatogenetici Fattori etiopatogenetici della Malnutrizione della Malnutrizione

nell’anzianonell’anziano

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Maggiore suscettibilità a complicanze acuteMaggiore suscettibilità a complicanze acute

Progressivo ridursi dell’autonomia funzionaleProgressivo ridursi dell’autonomia funzionale

Problemi psicologici, di isolamento sociale ed Problemi psicologici, di isolamento sociale ed

economicieconomici

Fattori etiopatogenetici Fattori etiopatogenetici della Malnutrizione della Malnutrizione

nell’anzianonell’anziano

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Nutrizione artificialeNutrizione artificiale

La pratica della nutrizione La pratica della nutrizione artificiale ( NA) si è affinata nel artificiale ( NA) si è affinata nel corso di questi ultimi anni, tanto corso di questi ultimi anni, tanto da giungere ad essere da giungere ad essere unanimemente riconosciuta come unanimemente riconosciuta come un vero e proprio un vero e proprio intervento intervento terapeuticoterapeutico integrante il integrante il trattamento farmacologico o trattamento farmacologico o chirurgicochirurgico

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Somministrazione di macro – e Somministrazione di macro – e micronutrienti attraverso una via artificiale micronutrienti attraverso una via artificiale

al fine di coprire in parte o del tutto ial fine di coprire in parte o del tutto i fabbisogni nutrizionali del pazientefabbisogni nutrizionali del paziente

La somministrazione di liquidi, elettroliti La somministrazione di liquidi, elettroliti a a scopo reidratante NON va consideratascopo reidratante NON va considerata “ “nutrizione artificiale”nutrizione artificiale”

Nutrizione Artificiale Nutrizione Artificiale DefinizioneDefinizione

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identificazione dei fabbisogni nutrizionali

grande tempestività nell’iniziare e nel modificare

via di accesso e tipo di nutrienti

monitoraggio scrupoloso e frequente dello stato

metabolico e clinico

modulazione prudente della qualità e della quantità

dei nutrienti

adeguata durata del trattamento

nursing accurato

prevenzione delle complicanze

organizzazione del lavoro in forma di TEAM

Presupposti per un efficace intervento nutrizionale Presupposti per un efficace intervento nutrizionale

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Nutrizione enterale (NE)Nutrizione enterale (NE) = = infusione infusione di miscele nutritive nella via digestiva di miscele nutritive nella via digestiva (stomaco; digiuno) attraverso un (stomaco; digiuno) attraverso un sistema artificiale (sonda o stomia)sistema artificiale (sonda o stomia)

Nutrizione parenterale (NP)Nutrizione parenterale (NP) = = infusione di soluzione nutrizionale in infusione di soluzione nutrizionale in un vaso venoso, periferico o centrale un vaso venoso, periferico o centrale (vena cava)(vena cava)

Nutrizione Artificiale Nutrizione Artificiale

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Fabbisogno proteico Fabbisogno proteico (azotato)(azotato)

Fabbisogno caloricoFabbisogno calorico Fabbisogno lipidicoFabbisogno lipidico Fabbisogno idricoFabbisogno idrico Fabbisogno elettroliticoFabbisogno elettrolitico Fabbisogno vitaminicoFabbisogno vitaminico Fabbisogno oligoelementiFabbisogno oligoelementi

Fabbisogni nutrizionaliFabbisogni nutrizionali

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Per convenzione:Per convenzione:

fabbisogno calorico = fabbisogno fabbisogno calorico = fabbisogno di glucosio + lipidi = fabbisogno di glucosio + lipidi = fabbisogno non proteiconon proteico

fabbisogno azotato = fabbisogno fabbisogno azotato = fabbisogno di proteine (aminoacidi)di proteine (aminoacidi)

FabbisogniFabbisogni

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Scelta della via di Scelta della via di somministrazionesomministrazione

ViaEnterale ViaEnterale Via ParenteraleVia Parenterale

Sonda naso-gastricaSonda naso-gastrica o naso duodenaleo naso duodenale

PegPeg

Apporto orale insufficienteApporto orale insufficiente

Funzionalità GIFunzionalità GI

IntegrazioneIntegrazioneoraleorale

< 30 gg< 30 gg> 30 gg> 30 gg

Periferica. CentraleCentrale

sufficientesufficiente insufficienteinsufficiente

<15gg<15gg > 15gg> 15gg

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Scelta delle priorità Scelta delle priorità nutrizionali per una miglior nutrizionali per una miglior

qualità di vitaqualità di vita Aumentare l’alimentazione oraleAumentare l’alimentazione orale Integrazione orale con NEIntegrazione orale con NE Nutrizione enterale completaNutrizione enterale completa Nutrizione artificiale combinata Nutrizione artificiale combinata

( NE+NP)( NE+NP) Nutrizione parenteraleNutrizione parenterale

max

min

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Miscele per NE e NPMiscele per NE e NP

Conoscere le principali caratteristiche Conoscere le principali caratteristiche nutrizionali delle miscele enterali nutrizionali delle miscele enterali (contenuto azotato e calorico) e (contenuto azotato e calorico) e parenterali (componenti principali)parenterali (componenti principali)

Individuare le indicazioni all’uso delle Individuare le indicazioni all’uso delle miscelemiscele

Imparare a gestire le miscele Imparare a gestire le miscele

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Classificazione delle diete Classificazione delle diete NENE

A ) A ) SoluzioniSoluzioni ELEMENTARI - SEMIELEMENTARIELEMENTARI - SEMIELEMENTARI

POLIMERICHE: Prevalente uso per POLIMERICHE: Prevalente uso per sondasonda

POLIMERICHE: Prevalente uso oralePOLIMERICHE: Prevalente uso orale o INTEGRATORIo INTEGRATORI

SPECIALI Per sonda o osSPECIALI Per sonda o os

B ) B ) PolveriPolveri INTEGRATORI: Per integrazione orale INTEGRATORI: Per integrazione orale

PROPRIAMENTE DETTI PROPRIAMENTE DETTI

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ELEMENTARI - SEMIELEMENTARIELEMENTARI - SEMIELEMENTARImiscele costituite da nutrienti miscele costituite da nutrienti

allo stato semplice pronti allo stato semplice pronti all’assorbimentoall’assorbimento

COMPONENTE COMPONENTE PROTEICA :PROTEICA :- AA liberi - AA liberi - Miscele di AA liberi + oligopeptidi - Miscele di AA liberi + oligopeptidi COMPONENTE COMPONENTE GLUCIDICAGLUCIDICA : : - oligosaccaridi - oligosaccaridi COMPONENTECOMPONENTE LIPIDICA LIPIDICA - MCT + LCT - MCT + LCT

possono essere utilizzate nelle condizioni in cui la funzionalita’ gastro intestinale e’ ridotta

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COMPONENTE COMPONENTE PROTEICA :PROTEICA :- polipeptidi e proteine intere - polipeptidi e proteine intere ( albume dell’uovo e caseina ) ( albume dell’uovo e caseina ) COMPONENTE COMPONENTE GLUCIDICAGLUCIDICA : : - maltodestrine - maltodestrine COMPONENTECOMPONENTE LIPIDICA LIPIDICA - miscele di olii vegetali e MCT - miscele di olii vegetali e MCT

POLIMERICHEPOLIMERICHEsono costituite da nutrienti in forma più sono costituite da nutrienti in forma più complessa ma facilmente digeribile ed complessa ma facilmente digeribile ed

in rapporti tra loro equilibratiin rapporti tra loro equilibrati

DevonoDevono essere utilizzate nelle essere utilizzate nelle condizioni in cui la funzionalita’ condizioni in cui la funzionalita’ gastro-intestinale e’ sufficiente o gastro-intestinale e’ sufficiente o moderatamente ridottamoderatamente ridotta

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Classificazione in base al Classificazione in base al contenuto calorico ed alla contenuto calorico ed alla

composizionecomposizione

ALTO ALTO RESIDUORESIDUO

IPERPROTEICHEIPERPROTEICHE

IPOCALORICHE IPOCALORICHE

IPERCALORICHIPERCALORICHEE

NORMOCALORICHE NORMOCALORICHE

BASSO RESIDUOBASSO RESIDUO

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IPOCALORICHE IPOCALORICHE

0,5-0,75 Kcal/ml 0,5-0,75 Kcal/ml Osmolarità Osmolarità 130- 130-

250 mOsm/l250 mOsm/l

IndicazioniIndicazioni NE in pazienti con NE in pazienti con

fabbisogni calorici fabbisogni calorici moderati moderati (trattamento medio-(trattamento medio-lungo termine)lungo termine)

Svezzamento NPTSvezzamento NPT Fase iniziale NE Fase iniziale NE

MICI e SIC MICI e SIC Priva di fibra: Prenutrison, Priva di fibra: Prenutrison, Con fibra solubile: Novasource Con fibra solubile: Novasource standardstandard

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IPOCALORICHE IPERPROTEICHE IPOCALORICHE IPERPROTEICHE

0,75 Kcal/ml 0,75 Kcal/ml Proteine 50 gr/lProteine 50 gr/l Osmolarità Osmolarità c.a. c.a.

230 mOsm/l230 mOsm/l + glutamina + glutamina trofismo mucosa trofismo mucosa del del

tenue tenue

IndicazioniIndicazioni Fase iniziale NEFase iniziale NE NE a lungo termine nel NE a lungo termine nel

paziente paziente anziano in in cui i fabbisogni calorici cui i fabbisogni calorici sono contenuti, sono contenuti, mentre quelli proteici mentre quelli proteici possono essere possono essere aumentati aumentati

Svezzamento NPTSvezzamento NPT

Con fibre: Novasource startCon fibre: Novasource start

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NORMOCALORICHE standard NORMOCALORICHE standard 1 Kcal/ml 1 Kcal/ml Osmolarità Osmolarità 200- 200-

300 mOsm/l300 mOsm/l NORMOPROTEICHENORMOPROTEICHE ( c.a 40 gr /l) ( c.a 40 gr /l) BASSO RESIDUO BASSO RESIDUO

IndicazioniIndicazioni Fasi iniziali NEFasi iniziali NE NE in pazienti con NE in pazienti con

funzionalità gastro-funzionalità gastro-intestinale intestinale moderatamente ridotta moderatamente ridotta

Svezzamento NPTSvezzamento NPT Necessità di diete a Necessità di diete a

basso residuo basso residuo Priva di fibraPriva di fibra: : Fresubin original, Isosource standard, Fresubin original, Isosource standard, Nutrison Standard, OsmoliteNutrison Standard, OsmoliteRicca di fibre prev.insolubiliRicca di fibre prev.insolubili: : Fresubin original fibre, Isosource fibre, Fresubin original fibre, Isosource fibre, Nutrison multifibre, Osmorich RTHNutrison multifibre, Osmorich RTH

SondaSonda

Priva di fibre: Clinutren, Isosource standardPriva di fibre: Clinutren, Isosource standardOOss

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IPERCALORICHE IPERCALORICHE 1,2-2 Kcal/ml 1,2-2 Kcal/ml Osmolarità Osmolarità 270- 270-

473 mOsm/l473 mOsm/l

Indicazioni NE in sepsi NE in trauma NE in insufficienza cardiaca NE in ustioni NE post-chirurgiche

Priva di fibra: Ensure plus, Fresubin energy, Isosource Priva di fibra: Ensure plus, Fresubin energy, Isosource energy,Nutrison energyenergy,Nutrison energy

Ricca di fibre solubili: Nutrison energy multifibre, Ricca di fibre solubili: Nutrison energy multifibre, Novasource G.I.Novasource G.I.

Priva di fibra: Isosource protein v, Nutrison protein p. , Priva di fibra: Isosource protein v, Nutrison protein p. , Osmolite plus RTHOsmolite plus RTHCon fruttooligosaccaridi: Jevity PlusCon fruttooligosaccaridi: Jevity Plus 1,2kcal/ml circa1,2kcal/ml circa

1,5kcal/ml1,5kcal/ml

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IPERPROTEICHE IPERPROTEICHE

1-1,33 Kcal/ml1-1,33 Kcal/ml PROTEINEPROTEINE 60-67gr/l 60-67gr/l Osmolarità Osmolarità 250-300 250-300

mOsm/l mOsm/l

IndicazioniIndicazioni Ipermetabolismo e Ipermetabolismo e

stressstress Perdite azotate Perdite azotate

patologichepatologiche Ricostituzione massa Ricostituzione massa

magra e necessità di magra e necessità di cicatrizzazione nel cicatrizzazione nel paziente paziente anziano con con piaghe da decubitopiaghe da decubito

Priva di fibre: Clinutren hp, Fortimel, MeritenePriva di fibre: Clinutren hp, Fortimel, MeriteneOsOs

Con fruttooligosaccaridi - ProsureCon fruttooligosaccaridi - Prosure

Isosource proteinIsosource protein SondaSonda

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TERAPIA NUTRIZIONALE PIAGA TERAPIA NUTRIZIONALE PIAGA

DA DECUBITODA DECUBITO

POTENZIARE IPOTENZIARE I

PROCESSIPROCESSI

CICATRIZIALICICATRIZIALI

MALNUTRIZIONEMALNUTRIZIONE PIAGHE DA DECUBITO

“ANZIANO FRAGILE”

PREVENIRE LA MALNUTRIZIONE

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ALTO RESIDUO ALTO RESIDUO

1-1,1 Kcal/ml 1-1,1 Kcal/ml Osmolarità 230-Osmolarità 230-

260 mOsm/l260 mOsm/l + FIBRE SOLUBILI E + FIBRE SOLUBILI E

INSOLUBILI 13-15 INSOLUBILI 13-15 gr/lgr/l

IndicazioniIndicazioni NE lunga durata in NE lunga durata in

condizioni di stipsicondizioni di stipsi Diverticolosi colon Diverticolosi colon Pazienti Pazienti anziani

allettati con allettati con difficoltà difficoltà all’evacuazione all’evacuazione

Isosource fibreIsosource fibre

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ARRICCHITE IN FIBRA SOLUBILE ARRICCHITE IN FIBRA SOLUBILE

GOMMA DI GUARGOMMA DI GUAR

parzialmente parzialmente idrolizzataidrolizzata

FOSFOS

Fruttooligosaccaridi Fruttooligosaccaridi

BENESSERE FLORA BATTERICA INTESTINALE

LE FIBRE SOLUBILI SONO IMPORTANTI PRECURSORI DI

SUBSTRATI CHE AGISCONO SULLA STRUTTURA E SUL

FUNZIONAMENTO DEL COLON

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ARRICCHITE CON ARRICCHITE CON IMMUNOMODULANTI IMMUNOMODULANTI

ARGININAARGININA NUCLEOTIDINUCLEOTIDI ACIDI GRASSI ACIDI GRASSI

omega3 E DERIVATI omega3 E DERIVATI (EPA e DHA) (EPA e DHA)

VITAMINE A,C,EVITAMINE A,C,E ZINCO ZINCO

immunonutrizione PRE-immunonutrizione PRE-operatoria operatoria pazienti critici a rischio pazienti critici a rischio di immunodepressione di immunodepressione supporto immunitario supporto immunitario in presenza di lesioni da in presenza di lesioni da decubitodecubito

Sonda e oraleSonda e oraleImpact, AlitraqImpact, Alitraq

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ENCEFALOPATIENCEFALOPATIA PORTO-A PORTO-SISTEMICASISTEMICA

BCAA ModuleBCAA Module

AA a catena AA a catena ramificataramificata ( VALINA ISOLEUCINA LEUCINA )( VALINA ISOLEUCINA LEUCINA )

AA aromaticiAA aromatici

( TRIPTOFANO TIROSINA( TRIPTOFANO TIROSINA

FENILALANINA)FENILALANINA)

INSUFFICIENZAINSUFFICIENZA

RENALERENALE Renilon 4,0, Renilon 4,0,

RenalcareRenalcare

ipercaloriche 2Kcal/mlipercaloriche 2Kcal/ml

IpoproteicheIpoproteiche 30 gr/l ( alto 30 gr/l ( alto v.b.) v.b.)

Sodio e Potassio Sodio e Potassio Calcio Calcio

+ Fe + Zn +Se+ Fe + Zn +Se

DIETE SPECIALI

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DIETE SPECIALIDIETE SPECIALI

DIALISIDIALISI

Dialycare, Dialycare, Renilon 7,5Renilon 7,5

ipercaloriche 2 Kcal/mlipercaloriche 2 Kcal/ml

IperproteicheIperproteiche 70 gr/l70 gr/l

Sodio e Potassio e Fosforo Sodio e Potassio e Fosforo CalcioCalcio

+ Carnitina + Carnitina

INSUFFICIENZAINSUFFICIENZA

RESPIRATORIARESPIRATORIAOxepa, Supportan Oxepa, Supportan drink, drink, Pulmocare,RespiflorPulmocare,Respiflor

ipercaloriche 1,5 ipercaloriche 1,5 Kcal/mlKcal/ml

IPERLIPIDICHEIPERLIPIDICHE 55% 55%

IPOGLUCIDICHE 28%IPOGLUCIDICHE 28%

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DIABETE DIABETE

Glucerna,Glucerna,

Diasip, Diasip, Diben, Diben, NovasourNovasource ce DiabetesDiabetes

CARBOIDRATICARBOIDRATI 30-50% 30-50% AMIDOAMIDO

FRUTTOSIOFRUTTOSIO

NORMOCALORICHENORMOCALORICHE (1Kcal/ml) (1Kcal/ml)

oppure moderatamenteoppure moderatamente

IPERCALORICHE IPERCALORICHE ( 1,2Kcal/ml ) ( 1,2Kcal/ml )

NORMOPROTEICHE NORMOPROTEICHE (40gr/l) oppure(40gr/l) oppure

IPERPROTEICHEIPERPROTEICHE (60 gr/l) (60 gr/l) LIPIDILIPIDI : : acidi grassi acidi grassi monoinsaturimonoinsaturi

+ FIBRE SOLUBILI+ FIBRE SOLUBILI < curva < curva glicemica glicemica

DIETE SPECIALI

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INTEGRATORI ALIMENTARI

SOGGETTO ANZIANO

PREPARATI A FORMULAZIONE DEFINITA PRONTI ALL’USO

DA SOMMINISTRARE PER OS

UTILIZZO PRECOCE IN CASO DI

IPERCATABOLISMO

UNICA FONTE DI ALIMENTAZIONE

SUPPORTO AD ALIMENTAZIONE PER OS

INSUFFICIENTE

SUPPORTO AD UNA NUTRIZIONE

PARENTERALE PERIFERICA

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Integratori in polvereIntegratori in polvere

Glucidico Glucidico - Fantomalt, Polycose- Fantomalt, Polycose

ProteicoProteico - Meritene, Promod, - Meritene, Promod,

Protifar, Suprotide busteProtifar, Suprotide buste

AA Ramificati AA Ramificati – Aminoram S, Friliver– Aminoram S, Friliver Fibre Alimentari Fibre Alimentari – Resource benefiber, – Resource benefiber,

Stimulance multifibre Stimulance multifibre Addensante Addensante –– Nutilis, Resource Nutilis, Resource

istantaneo istantaneo thickenup thickenup

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Criteri di scelta delle Criteri di scelta delle miscele per NEmiscele per NE

Relativi al pazienteRelativi al paziente Patologia di base/stato metabolicoPatologia di base/stato metabolico Funzione gastrointestinale Funzione gastrointestinale

Relativi alla sede dell’infusioneRelativi alla sede dell’infusione

Caratteristiche nutrizionali della Caratteristiche nutrizionali della miscelamiscela

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Criteri di scelta relativi Criteri di scelta relativi al pazienteal paziente

STATO METABOLICO/PATOLOGIA DI BASE:STATO METABOLICO/PATOLOGIA DI BASE:

condiziona i fabbisogni e la sede di infusionecondiziona i fabbisogni e la sede di infusione

FUNZIONE GASTROINTESTINALE:FUNZIONE GASTROINTESTINALE:

(digestione, assorbimento, motilità) (digestione, assorbimento, motilità)

Condiziona le caratteristiche della miscelaCondiziona le caratteristiche della miscela

normalenormale Miscela NATURALE o POLIMERICA Miscela NATURALE o POLIMERICA insufficienza intestinaleinsufficienza intestinale Miscela OLIGOMERICA Miscela OLIGOMERICA

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Criteri di scelta relativi Criteri di scelta relativi alla sede di infusionealla sede di infusione

Gastrica:Gastrica: miscele e modalità di miscele e modalità di

somministrazione somministrazione

indifferentiindifferenti

Digiunale:Digiunale: miscela polimerica a miscela polimerica a

somministrazione somministrazione

continua o ciclicacontinua o ciclica

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Criteri di scelta relativi alle Criteri di scelta relativi alle caratteristiche nutrizionali della caratteristiche nutrizionali della

MiscelaMiscela

Qualità /quantità apporto di azotoQualità /quantità apporto di azoto Concentrazione calorica e/o Concentrazione calorica e/o

distribuzione delle calorie tra lipidi e distribuzione delle calorie tra lipidi e carboidraticarboidrati

Adeguatezza micronutrientiAdeguatezza micronutrienti Presenza di fibrePresenza di fibre OsmolaritàOsmolarità

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Confezioni integre:Confezioni integre: a temperatura ambiente (< 25°) fino a scadenza a temperatura ambiente (< 25°) fino a scadenza

Confezioni aperte:Confezioni aperte: a temperatura ambiente in frigorifero a temperatura ambiente in frigorifero

consumare entro consumare entro consumare entro consumare entro in vetro, lattine oin vetro, lattine o 8 ore 8 ore 24 ore 24 ore polipropilene polipropilene formulaz. in polvere 4 oreformulaz. in polvere 4 ore 12 ore 12 ore ricostituitericostituite

n.b. le diete vanno somministrate a temperatura ambienten.b. le diete vanno somministrate a temperatura ambiente

Conservazione delle Conservazione delle dietediete

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1.1. preparazione del piano di lavoropreparazione del piano di lavoro

2.2. preparazione del materiale necessariopreparazione del materiale necessario • • Prodotto nutrizionaleProdotto nutrizionale • • Sacca per alimentazioneSacca per alimentazione

• • Nutripompa, piantanaNutripompa, piantana • • Set di infusioneSet di infusione

• • Bicchiere con acqua Bicchiere con acqua • • Siringa cono adeguato alla Siringa cono adeguato alla sonda sonda

• • CerottiCerotti • Guanti, ecc. • Guanti, ecc.

3.3. lavaggio accurato delle mani e dei flaconilavaggio accurato delle mani e dei flaconi

4.4. preparazione del sistema infusionalepreparazione del sistema infusionale

5.5. inizio somministrazione e sorveglianza del pazienteinizio somministrazione e sorveglianza del paziente

6.6. lavaggio accurato della sonda alla fine lavaggio accurato della sonda alla fine dell’infusionedell’infusione

Procedure di somministrazioneProcedure di somministrazione

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Farmaci e Miscele per NEFarmaci e Miscele per NE

Si sconsiglia l’aggiunta di farmaci nelle Si sconsiglia l’aggiunta di farmaci nelle miscelemiscele::

Alterazione biodisponibilità di alcuni farmaciAlterazione biodisponibilità di alcuni farmaci Variazioni forza ionica e pH con alcune forme Variazioni forza ionica e pH con alcune forme

farmaceutiche liquidefarmaceutiche liquide I farmaci che vanno assunti per os devono I farmaci che vanno assunti per os devono essere essere

diluiti prima della somministrazione nel SNG/PEG;diluiti prima della somministrazione nel SNG/PEG; Il contenuto delle fiale per uso ev od im possono Il contenuto delle fiale per uso ev od im possono

essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo

adottando protocolli d’uso.adottando protocolli d’uso.

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Irrigare la sonda prima e dopo la Irrigare la sonda prima e dopo la somministrazione di farmaci con 20 – 30 somministrazione di farmaci con 20 – 30 ml di acquaml di acqua

Preferire farmaci in forma liquida Preferire farmaci in forma liquida (sciroppi, sospensioni, emulsioni, soluzioni)(sciroppi, sospensioni, emulsioni, soluzioni)

Le compresse di gelatina molle possono Le compresse di gelatina molle possono contenere liquidi non miscibili in acquacontenere liquidi non miscibili in acqua

Somministrazione di Somministrazione di farmacifarmaci

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Farmaci e Miscele per NEFarmaci e Miscele per NE

Le compresse gastroresistenti non Le compresse gastroresistenti non devono essere frantumate per la devono essere frantumate per la somministrazione attraverso sonde somministrazione attraverso sonde e stomiee stomie

Le capsule con granuli Le capsule con granuli gastroresistenti, possono essere gastroresistenti, possono essere aperte ed il contenuto può essere aperte ed il contenuto può essere sospeso in un succo acido prima di sospeso in un succo acido prima di

somministrarlo (es.: succo di mela)somministrarlo (es.: succo di mela) sciolto in liquidi alcalini tamponanti sciolto in liquidi alcalini tamponanti

(es.: bicarbonato) (es.: bicarbonato)

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Costi delle diete enterali

Prodotti dietetici in scorta di Farmacia

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Scelta della via di Scelta della via di somministrazionesomministrazione

ViaEnterale ViaEnterale Via ParenteraleVia Parenterale

Sonda naso-gastricaSonda naso-gastrica o naso duodenaleo naso duodenale

PegPeg

Apporto orale insufficienteApporto orale insufficiente

Funzionalità GIFunzionalità GI

IntegrazioneIntegrazioneoraleorale

< 30 gg< 30 gg> 30 gg> 30 gg

Periferica. CentraleCentrale

sufficientesufficiente insufficienteinsufficiente

<15gg<15gg > 15gg> 15gg

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Nutrizione Parenterale TotaleNutrizione Parenterale Totale

Miscele Miscele PrecostituitePrecostituite Soluzioni SingoleSoluzioni Singole

AA essenziali e non, selettivi, aromatici,

speciali

Glucosio Lipidi LCT, MCT+LCT,STRUTTURATI

Miscele Binarie

MisceleTernarie

elettroliti

vitamine

oligoelementi

All in one

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Componenti delle soluzioni per nutrizione Componenti delle soluzioni per nutrizione parenteraleparenterale

Nutrienti per miscele e loro fonti Nutrienti per miscele e loro fonti

LiquidiLiquidi acquaacqua

AzotoAzoto aminoacidi aminoacidi

Calorie non proteicheCalorie non proteiche GlucosioGlucosio LipidiLipidi

ElettrolitiElettroliti soluzioni elettrolitiche soluzioni elettrolitiche concentrateconcentrate OligoelementiOligoelementi singoli oligoelementi o miscelesingoli oligoelementi o miscele VitamineVitamine soluzioni multiple o singole soluzioni multiple o singole vitaminevitamine

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Sacche tricompartimentali: forme e contenuti

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Nutrizione parenteraleNutrizione parenterale

Indicazione meno frequente nel pz Indicazione meno frequente nel pz molto anziano, anche in situazioni molto anziano, anche in situazioni cataboliche severecataboliche severe

Prudenza per la riduzione delle riserve Prudenza per la riduzione delle riserve funzionali d’organo (specie del cuore e funzionali d’organo (specie del cuore e del rene)del rene) Monitoraggio nel periodo iniziale per ilMonitoraggio nel periodo iniziale per il rischio di iperidratazione, rischio di iperidratazione, disidratazione, disidratazione, iperglicemia, alterazioni elettrolitiche e iperglicemia, alterazioni elettrolitiche e conseguenti complicanze neurologiche e conseguenti complicanze neurologiche e cardiocircolatoriecardiocircolatorie

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MISCELE MISCELE PERIFERICHPERIFERICHE BINARIEE BINARIE

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MISCELE PERIFERICHE BINARIE

MISCELE MISCELE PERIFERICHPERIFERICHE TERNARIEE TERNARIE

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MISCELE MISCELE CENTRALI CENTRALI BINARIEBINARIE

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MISCELE MISCELE CENTRALI CENTRALI TERNARIETERNARIE

Olio di soia: contenuto di acidi grassi essenziali (55-60% ω6, 8% ω3)

MCT: energia rapidamente disponibile

Olio di Oliva: fonte di grassi monoinsaturi (MUFA)

Olio di pesce: fonte di acidi grassi ω3 (EPA – DHA)

Vitamina E: effetto antiossidante

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MISCELE PER NEONATI E PAZIENTI PEDIATRICI

Le miscele contengono 20 aminoacidi essenziali e semi-essenziali per il neonato/bambino compresa la taurina, hanno un tenore relativamente elevato in Lisina e relativamente basso in Metionina, Fenilalanina e Prolina

Possono essere acquisite prive di elettroliti

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Gestione della Miscela Gestione della Miscela per NP in Repartoper NP in Reparto

Conservare le miscele personalizzate Conservare le miscele personalizzate in frigo in frigo

Non infondereNon infondere la miscela fredda la miscela fredda Non infondereNon infondere se la soluzione presenta se la soluzione presenta

una colorazione giallo scuro - brunouna colorazione giallo scuro - bruno Non infondereNon infondere se la soluzione non è se la soluzione non è

limpida (binarie) o presenta globuli o limpida (binarie) o presenta globuli o striature giallastre (ternarie)striature giallastre (ternarie)

Non infondereNon infondere gli ultimi 50 ml gli ultimi 50 ml (ternarie)(ternarie)

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Non è autorizzata alcuna manipolazione Non è autorizzata alcuna manipolazione della misceladella miscela

E’ necessario proteggere la sacca dalla E’ necessario proteggere la sacca dalla luce solare in presenza di vitamine luce solare in presenza di vitamine

I farmaci devono essere somministrati I farmaci devono essere somministrati previa interruzione dell’infusione e previa interruzione dell’infusione e lavaggio della venalavaggio della vena

I farmaci in infusione continua devono I farmaci in infusione continua devono essere somministrati utilizzando un altro essere somministrati utilizzando un altro accesso venosoaccesso venoso

Gestione della Miscela Gestione della Miscela per NP in Repartoper NP in Reparto

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Se la sacca viene disconnessa Se la sacca viene disconnessa non può essere riutilizzatanon può essere riutilizzata

Razionalizzare l’infusione della Razionalizzare l’infusione della miscela in funzione di eventuali miscela in funzione di eventuali interruzioniinterruzioni

Gestione della Miscela Gestione della Miscela per NP in Repartoper NP in Reparto

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TempoTempo TemperaturaTemperatura pHpH Attivazione attinica (luce solare)Attivazione attinica (luce solare) Ossigeno discioltoOssigeno disciolto Inquinamento microbiologicoInquinamento microbiologico Presenza di molecole reattive (es.: Presenza di molecole reattive (es.:

riboflavina, cationi bivalenti, fosfati, solfiti)riboflavina, cationi bivalenti, fosfati, solfiti) Presenza di catalizzatori (es.: oligoelementi)Presenza di catalizzatori (es.: oligoelementi)

Cause di instabilità delle miscele ALL-in-One

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Degradazione alla luce solareDegradazione alla luce solare Sensibili all’azione di agenti riducenti (es.: Sensibili all’azione di agenti riducenti (es.: solfiti)solfiti) Sensibili al pH alcalinoSensibili al pH alcalino Sensibili agli agenti ossidantiSensibili agli agenti ossidanti Incompatibili con sali di ferroIncompatibili con sali di ferro Ossidazione catalizzata da ioni metallici Ossidazione catalizzata da ioni metallici (Cu, (Cu, Fe, Zn)Fe, Zn) formazione di precipitati a pH <5 formazione di precipitati a pH <5 o in o in

presenza dipresenza di C Ca+2+2

Cause di instabilità delle Cause di instabilità delle vitaminevitamine

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Operare in modo consapevole è Operare in modo consapevole è garanzia di successogaranzia di successo

SAPERE PERCHE’ E A CHI SI STA FACENDO NUTRIZIONE:SAPERE PERCHE’ E A CHI SI STA FACENDO NUTRIZIONE: Capirne lo scopo aiuta ad evitare errori d’ impostazione e Capirne lo scopo aiuta ad evitare errori d’ impostazione e di realizzazione del supporto nutrizionale.di realizzazione del supporto nutrizionale.

ADATTARE LE PROCEDURE ALLE REALI ESIGENZE DEL ADATTARE LE PROCEDURE ALLE REALI ESIGENZE DEL

MALATO:MALATO:Non destinare a tutti i costi formule “particolari” a Non destinare a tutti i costi formule “particolari” a pazienti che non hanno specifiche esigenze. Bisogna pazienti che non hanno specifiche esigenze. Bisogna gestire con metodo e competenza sia i casi “comuni” che gestire con metodo e competenza sia i casi “comuni” che quelli difficili.quelli difficili.

ESSERE DISPONIBILI ALLA MASSIMA COLLABORAZIONE:ESSERE DISPONIBILI ALLA MASSIMA COLLABORAZIONE:È inutile e controproducente fare ciò che dovrebbero fare È inutile e controproducente fare ciò che dovrebbero fare altri; contribuire con le proprie competenze rende più altri; contribuire con le proprie competenze rende più sicura e più facile l’assistenza.sicura e più facile l’assistenza.

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“Quello che troppo spesso chiamiamo un caso clinico, in realtà è un essere umano come noi, un padre che ha giocato con i propri figli, una sposa con cui si è condivisa gran parte della vita, una figlia che si è tenuta per mano, un amico col quale si sono condivisi momenti di gioia e sofferenza. Per noi medici è un “caso”, per altri quel paziente rappresenta tutto il mondo” IgnazioMarino IgnazioMarino

““Credere e curare” Credere e curare”

GRAZIE !!!