Dr.Meltem Uyar

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı

Hepimiz bir gün öleceğiz ve bir çoğumuz yaşamını uzun bir süre

ölümcül bir hastalıkla geçirebilecek.Ancak bu zaman değerlidir, dikkat ve

özeni gerektirir.

American Geriatric Society Committe,1997

Bir hastanın mektubundan ...

• Değerli Meltem Hocam;

• Size bu satırları büyük bir yorgunluk ve zorlu bir nefes alıp verme gayreti içinde yazmaya çalışıyorum. Bu gün sizin beni evde ziyaretinizden sonra size duyduğum minnettarlık bir kez daha arttı ve sizinle bu güne değin paylaştığım duygu ve düşünceleri anlatacak konuşacak kadar güçlü değilim, yazmak istedim. Belki bir gün bu satırlar sizin yapmak istedikleriniz için yol gösterici olur diye düşündüm. Hala beynim çalışıyor...Şu anda yaptığınız tedaviden sonra da ağrılarım azaldı. Yatağın içinde dönebildim.

• Lütfen benim gibi hastaların aslında açıkça söylemeliyim benim gibi son günlerini yaşamakta olan kanserli hastaların sıkıntılarının çözümlenmesi için gereken yerler olması gerektiğini düşünüyorum. Ailemin ve oğlumun benim bu sıkıntılarımı, bu kadar yakından ve çaresizce izlemesi ne büyük bir acı. Eşim hiç durmadan telefonlarla beni tedavi eden hekimlere ulaşmaya çalışıyor. Hepinize müteşekkirim... Bana her zaman kucak açtınız, elinizdeki tüm olanakları seferber ettiniz ama ….hastalık çok acımasız bizde sizler de çok çaresiziz…

Bir hastanın mektubundan ...

• Sizin böyle sıkıntılı geçen dönemler için Amerika’da merkezlerin olduğunu anlatmanızdan sonra keşke biraz zamanım olsa da beni nasıl biraz daha rahat yaşatmaya çalışan çaresiz ailemle böyle bir yeri İzmir’e taşısak diye düşündüm....fakat ben yolun sonuna geldim galiba, son günlerde sıcak İzmir günlerinde yatağa yapıştım dönemiyorum, yemek yiyemiyorum, uyuyamıyorum ve kimseyi uyutmuyorum. Ama gene de zor da olsa nefes almak, ağrısız biraz zaman geçirip benim iyi olduğum saatlerde de oğlumun ve eşimin elini tutmak o kadar güzel ki....

• Fakat kanser hastalarının tümünün sizlerin değerli ve şefkatli yaklaşımlarınızdan faydalanması gerektiğini düşünüyorum Lütfen bunu sağlamak için çaba sarfedin. Bunu gerçekleştirdiğiniz gün bilin ki çok uzaklardan ben ve benim gibi bu süreci yaşayan hastalar ve aileleri bu çabayı hissedip, görüp size gülümseyecekler

– Hastanız

Onkolojinin Değişen Amaçları

Klasik amaçlar

• Tanı

• Tedavi

Modern amaçlar

• Önleme

• Erken ve doğru tanı

• Tedavi

• Yaşamı uzatma

• Palyatif/Destek bakım

• Rehabilitasyon

ÖLÜM

Onkolojide Palyatif Tedavi Gelişimi

AKTİF TEDAVİ PALYATİF TEDAVİ

ÖLÜM

YAS

KÜR / YAŞAM SÜRESİNİ UZATMA

PALYATİF / HAYAT KALİTESİNİ ARTTIRMA

• Hastanın son anını geçirmek istediği yeri seçme ve

hastalıkla ilgili yakınmaların etkin olarak kontrol

altına alınması hakkı olduğu

• Ölüm öncesi ve sonrası aileye desteğin

sağlanmasını

• Genel ve özel palyatif bakıma ulaşımın

kolaylaştırılmasını

• Multidisipliner ekip üyelerine ulaşılabilme konularına

dikkat çekilmiştir

Palyatif bakım: Hasta Palyatif bakım: Hasta hakları hakları Avrupa kılavuzu (2004)Avrupa kılavuzu (2004)

İleri Evre Kanserde Semptomların SıklığıSemptom %Ağrı 84Yorgunluk 69Anoreksi 66Ağızda kuruma 57Konstipasyon 52Çabuk doyma hissi 51Dispne 50>10% kilo kaybı

50Uyku problemleri 49Depresyon 41Öksürük 38Bulantı 36Ödem 28Tad değişikliği 28Anksiyete 24

Semptom %Kusma 23Konfüzyon 21Baş dönmesi 19Dispepsi 19Disfaji 18Geğirme 18Karın şişliği 18Hafıza problemleri 12Sedasyon 10Hıçkırık 9Kaşıntı 9Diyare 6Tremor 5Bayılma 3

Donnelly SM, Walsh D,1993

Yaşam Kalitesini En Çok Etkileyen Semptomlar

• Ağrı

• Halsizlik ve yorgunluk

• İştahsızlık ve kilo kaybı

• Cinsel fonksiyon bozuklukları

• Psikolojik problemler

Palyatif bakım sürecinde hastalarda görülen semptom prevalanslarının dağılımı

• Ölümden 4 hafta önce

%• Ölümden 1hafta önce

%Yorgunluk

58

Ağrı 54

Halsizlik 43

Mental bulanıklık

24

Yorgunluk

52

Ağrı 34

Halsizlik 49

Mental bulanıklık

57

Rutledge,McGuire 2004

“Yaşamı tehdit eden hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan problemlerle karşılaşan hasta ve ailede; ağrının ve diğer problemlerin, erken tanılama ve kusursuz bir değerlendirme ile:• fiziksel, • psikososyal • ve spiritüel gereksinimlerin

karşılanması yoluyla acı çekmenin önlenmesi ve hafifletilmesine yönelik uygulamaların yer aldığı ve yaşam kalitesini geliştirmenin amaçlandığı bir yaklaşım” dır

WHO 2006

Palyatif bakım

• Ağrı ve diğer stres verici semptomların giderilmesini sağlar

• Normal bir süreç olarak yaşama ve ölüme saygı duymayı belirtir

• Ölümü ne çabuklaştırmayı ne de ertelemeyi plan içinde yer vermez.

WHO 2006

Palyatif bakım: prensipleri

• Hasta bakımının psikososyal ve tinsel yönünü bütünleştirir.

• Ölüme kadar mümkün olduğunca hastanın aktif bir şekilde yaşamasına yardım eden, destek sistemleri sunar

• Hastanın hastalığı ve matemi boyunca ailenin; baş etmesine yardım etmek için destek sistemleri sunar

WHO 2006

Palyatif bakım: prensipleri

• Gerektiğinde matem danışmanlığı da dahil olmak üzere hasta ve ailenin gereksinimlerini belirlemek için bir ekip yaklaşımı kullanır

• Yaşamın kaliteli olmasını sağlar ve hastalık sürecini pozitif olarak ETKİLER.

WHO 2006

Palyatif bakım: prensipleri

Palyatif bakımda hedef;

• “Bireyin yaşamına yıllar eklemek değil, yıllarına yaşam eklemektir”

İleri evre kanserli hastalar

• Uzun yıllar ihmal edildiler.

• Hakları olan destek ve organizasyon nasıl temin edilmelidir?* Her hastanın temel hakkı* Her doktorun sorumluluğu

Destek Tedavisi Konuları

• Fiziksel semptomların kontrolü

• Psiko-sosyal destek

• Nütrisyonel destek

• Antienfektif tedavi

• Rehabilitasyon

• Hasta ve aile eğitimi

• Maliyet-etkinlik

• Tedavide devamlılık, evde bakım

• Yaşam kalitesi

MEDİKAL

PSİKOSOSYAL

EV BAKIMI

HEMŞİRELİK

REHABİLİTASYON

ECZANE

Primer hekim

Radyasyon onkolog

Medikal onkolog

Algolog

Cerrah

Diğer uzmanlar

HASTA

İnfüzyon ekibi

Hemşire

Bakıcı

Diğer

Onkoloji hemşiresi

Radyasyon hemşiresi

Fizyoterapist

Meşguliyet terapisti

Sosyal hizmet uzmanı

Klinik psikolog

Destek Tedavisinde Multidisipliner Yaklaşım

Yoğun Destek Tedavisinin Yararları

• Yaşam kalitesini yükseltir.

• Kendisi ve çevresi ile uyumlu birey

• Antitümör tedavisine uyum ile şifa oranında artma

• KT ve RT toksisiteleri ile başarılı mücadele

Palyatif Bakım Programları

• Palyatif bakım programı (Palyatif Bakım

Üniteleri):

- Akut

- Subakut

• Terminal dönem bakım programı

(Hospis)

• Evde bakım programı

HOSPİS BAKIM

Hospis

• Gezginlerin sığındığı yeri ifade etmektedir.

                                                                

Hospis

Günümüzde

•Yaşamın sonuna yaklaşmış ve ölümle

karşı karşıya olan insanlara yönelik

bakımı ifade eder.

Hospis Bakımın Tarihsel Gelişimi

4. yy’da Roma dönemindeFabiola isimli kadının

mal varlığını ve kişisel çabalarını ölmekte olan hastalar için kullanması ile başlamıştır.

Hospis Bakımın Tarihsel Gelişimi

• 1842 Fransa (ilk)

• 1960 İngiltere

Dr. Dame Cicely Saunders (St. Christopher’s Hospice): Hospis olarak adlandırılan ilk modern ve yataklı kurum.

Bu sözcüğün seçimindeki amaç hastanenin sağladığı olanaklarla birlikte evin sıcak atmosferini de içerecek tipte bir bakım verme arzusu olmuştur.

•"You matter because you are you, and you matter until the last moment of your life. We will do all we can, not only to help you die peacefully but also to live comfortably until you die."

Dame Cicely Saunders Founder of the Modern Hospice Movement

• 1970 - ABD (New Heaven )

• 1973 - Kanada (Royal Victoria)

• 1987 - ABD (Horwitz Center)

• 1990 - Yeni Zelanda, Avustralya,

Japonya

- Türkiye (?)

Palyatif Bakım veya Hospis Klinikleri

Klinik sayısı Ülkeler3600 ABD+Kanada933 İngiltere350 Avusturya+Yeni

Zelanda1200 36 Avrupa Ülkesi

477 43 Ülke

Toplam: 6560 84 Ülke

Hastaneler

• Hastaların akut tıbbi sorunlarının ele alındığı ve yine kısa sürelerle tedavi imkanlarının sağlandığı tıbbi kurumlardır

• Hastanelerde hastaların yalnızca tıbbi sorunları ile ilgilenilir, özellikle aktivitesini yitirmiş hastalardaki psikososyal sorunlarla ilgilenilmez

• Hastanelerin koşulları ve örgütlenmeleri zaten buna yönelik değildir

Hospisler

• Hastanın kronik şikayetleri ile ilgilenen

• Yalnızca hastalığın değil hastalığın getirdiği psikolojik, emosyonel ve diğer tüm semptomların ele alındığı, hasta ve yakınları için tüm maddi ve manevi koşulların sağlanmaya çalışıldığı yer anlamına gelir

Hospisler

• Temel amacı hastanenin sağlayamadığı olanakların sağlanmasıdır.

• Genellikle 15-30 yataklıdır• Tümüyle farklı olarak döşenmiştir.• Hastanın hoşuna gidecek her türlü konforun

sağlanması gerekir. • Bu konfor hastanın sevdiği yiyecek ve

giyeceklerden, evdeki oturma sistemine benzer döşenmesine kadar düşünülmelidir.

• Hastanın doğum gününün kutlanması gibi aktiviteler ve yakınları ile sürekli birlikte olması sağlanır.

Hospis Tipleri

• Yataklı tedavi kurumunun bir bölümü

olarak çalışanlar

• Ev bakım programları

• Bağımsız hospis kurumları

Hospis ekibi

• Hastanın tıbbi, emosyonel, psikolojik,

sosyal ve dini gereksinimlerini karşılamaya

çabalayan profesyonel bir ekipten oluşur.

• Hasta başına düşen personel sayısı

yüksektir

Hospisler

• Hekimler• Hemşireler• Hasta bakıcılar• Psikologlar• Diyetisyenler• Sosyal hizmet görevlileri• Oküpasyonel terapistler• Rehabilitasyon teknisyenleri• Din görevlileri• Gönüllüler vb..

Hospis:

• Bir hospis hastasının beklenen yaşamı 6 ay

ya da daha azdır.

• Hospis, terminal hastalara ve onların

ailelerine kapsamlı bakım sağlayan bir

yaklaşımdır.

• Tedavi edici bir yaklaşım değildir.

• Hastaların, insan onuruna uygun ölümüne yardım

etmeye ve ailelere kederli süreçte destek olmaya

odaklanmıştır.

Amacı

• Ne ölümü hızlandırmak, ne de yaşamı uzatmaktır.

• Aksine onaylanan

yaşamı ve

kabullenilen ölümü

normal sürecinde

götürmek ve yaşam

kalitesini arttırmaktır.

Hospis’in köşe taşı:

Ağrı yönetimi

• Özellikle ağrı ve semptomların başlamadan önlenmesidir.

Semptom kontrolü

KUVVETLİ OPİOİD

NONOPİOİD

NONOPİOİD±

±

ZAYIF OPİOİD

NONOPİOİD

± ADJUVAN

± ADJUVAN

± ADJUVAN

BASAMAK PRENSİBİ

Hafif

Orta

Şiddetli

0

10

VAS

GİRİŞİMSEL TEDAVİ

GİRİŞİMSEL TEDAVİ

Eisenberg, Marinangeli, Birkhahn, Paladini, VarrassiPain Clinical Updates, IASP, Vol XIII, No 5, 2005

“ Mümkün olduğunca hızlı analjezi ”

BASAMAK PRENSİBİ

KUVVETLİ OPİOİD

NONOPİOİD

NONOPİOİD±

±

ZAYIF OPİOİD

NONOPİOİD

± ADJUVAN

± ADJUVAN

± ADJUVAN

SİSTEMİKUYGULAMA

GİRİŞİMSEL TEDAVİ

GİRİŞİMSEL TEDAVİ

FOLEY, Cancer Pain Release Vol 19, No 1, 2006

GİRİŞİMSEL TEDAVİ

Hafif

Orta

Şiddetli

0

10

VAS

McNicol, Strassels, Goudas, Lau, Carr,Cochrane (1):CD005180, 2005.

Yorgunluk

• Anemi varsa düzeltilmeli-Hb 7’nin altında ise trans• Sessizlikle dinlenme periyodlarının sağlanması• Hipokalemi ve hiperkalseminin düzeltilmesi• Kortikosteroid replasmanı -kord basısı 100 mg İV

dexametazon,iştahsızlık ve kaşekside 4 mg dexa po megestrol asetat 160 mg po,endokrin dengesizlikte

• Sepsis antibiyotik• Uykusuzluk ile

mücadele-sedatif/hipnotik,anksiyetenin giderilmesi • Uzun süren immobilizasyonda antidepresan

Dispne

• Bronkodilatatör(Albuterol/Teofilin)• Kortikosteroid (Beclo/Dexa)• Opioidler• Anksiyolitikler• Diüretik• Aneminin düzeltilmesi, eritropoetin• Radyoterapi ve kemoterapi• Nebülaztörle M+dexametazon• Panik durumubnda midazolam, lorazepam,

M

Terminal Dönem Hastaya Yaklaşım(Hospis)

• Semptom kontrolüne katkısı olmayan ilaçlar kesilir

• Yaşam kalitesini artırmaya yönelik araştırmalar dışında tetkik yapılmaz

• Solunum sayısı değişmesi, sedasyon veya hipotansiyon gibi bulgular gelişse de semptom kontrolü için verilen ilaç değiştirilmez

• Sekresyonlar için atropin; ağrı için morfin

• Ajitasyon veya dispne için klorpromazin, diazepam, haloperidol ve midozolam verilebilir

Hospis

• Erken dönemlerde

hospis öncelikle

hastanelerde terminal

dönemdeki hastaların

bakımını içerirken,

sonrasında evdeki

bakım hizmetlerini de

kapsamına almıştır.

Evde Bakım

• Evinde bakım görmek ya da evinde ölmek isteyen hastalar için hospis hizmetlerinin uzantısıdır

• Evdeki hastanın 24 saat süre ile çeşitli iletişim araçları da kullanılarak takibi yapılmalıdır

• Bu takipte temel görev bu konuda eğitim almış hemşirelere düşmektedir

• Hemşire 24 saat hekimle irtibat halindedir.• Ev ziyareti yapabileceği gibi gerekli durumlarda

evde 24 saat hizmet verebilmelidir.• Hemşire aynı zamanda ailenin de eğitimini sağlar

Sonuç olarak

• Yeni bir felsefe, yaşamın son dönemindeki hasta için yeni bir yaklaşım biçimidir

• Terminal dönemdeki hastanın bakımında hastalarımızın beklentilerini daha fazla karşılayabilmek için tartışılmaz gereklilikleri vardır

• Bu stratejiler yerine getirildiğinde ileri kanser

hastalarının palyatif bakımları istendik düzeye

ulaşarak insan onuruna yakışan bir şekilde

huzurlu ve güvenli olarak son yolculuklarına

aktif olarak çıkmaları ve rahat bir ölüm

yaşamaları sağlanabilir ve geri kalan aile

üyeleri de matem sürecinde desteklenebilir.

Palyatif bakım: Gelecekteki Palyatif bakım: Gelecekteki stratejilerstratejiler

• Destekleyici bakıma ilişkin olgular, tıp, hemşirelik, psikoloji, sosyal hizmet alanı ve fizyoterapi eğitim programları içine girmelidir.

• Zengin ülkelerdeki hospisler fakir ülkelerdeki hospisleri desteklemeyi üstlenmelidir.

• Esneklik, yaratıcılık ve öncülüğün önemli olduğu hospis hareketinde tıbbın ana akımının bir parçası olarak başarılı bir palyatif bakım oluşturabilmek için değişmeliyiz

Waller 2002

Palyatif bakım: Gelecekteki Palyatif bakım: Gelecekteki gereksinimlergereksinimler

• Palyatif bakımda ileri merkezler oluşturulması

• Hangi tür hizmetleri ve nasıl verilebileceğini gösteren özel projeleri desteklenmesi

• Palyatif ve yaşam sonu bakımın direkt maliyetleri için ödeme yapılması

• İnsanlara palyatif ve yaşam sonu bakım hakkında gereksinim duyulan bilginin verilmesi

Palyatif bakım: Palyatif bakım: Gelecekteki stratejilerGelecekteki stratejiler

•Kanserli hastaların ağrı ve diğer problemleri ile uğraşan sağlık bakım sağlayıcılarına yardımcı olması için bakım standartlarının oluşturulması

•Palyatif ve yaşam sonu bakımın yükseldiğinden/geliştiğinden emin olunmasını içermektedir.

Palyatif bakım: Gelecekteki stratejilerPalyatif bakım: Gelecekteki stratejiler

“Ya ümitsizsiniz. Ya da ümit sizsiniz. Ya çaresizsiniz. Ya da çare sizsiniz.’’

Behçet Necatigil