GAMBARAN KLINIK DAN PENATALAKSANAAN INFEKSI HEPATITIS C VIRUSH.A.M AKILDivisi Gastroentero-Hepatologi, Bagian Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

EPIDEMIOLOGI Hepatitis C virus (HCV 1989 -> NA-NB virus) merupakan RNA virus flaviviridae dengan 6 genotipe Prevalensi (WHO) : 170 juta orang, 1-3 % anti HCV positif Asia Tenggara 1 2 % ; Negara Pasifik 4,9 % ; Australia/New Zealand 1%, China 0,8 % ; Jepang 0,2 3,9 % Timur Tengah 12-20 %, Afrika 6,5 %, Eropa barat 0,6 7,5 % ; Eropa timur 1 5 % USA 1,8 %, Kanada 1 %

TRANSMISI HCVKontak darah/produk darah HCV positif Injection drug use Blood transfusion Health care workers Organ transplantation Sexual / Household contact Perinatal Hemodialysis Others

A. Infeksi HCV akut Periode inkubasi 7 8 minggu (1 26 minggu) Gejala-gejala lebih ringan / asimptomatik, 10 % bebas gejala Malaise, gejala gastrointestinal Nyeri pada perut kuadran atas kanan Ikterus (25%), jarang acute liver failure Laboratorium : serum transaminase normal (40%), bilirubin rendah, IgM anti HCV sangat rendah, HCV-RNA sangat tinggi

HCVAcute HepatitisRecovery(15 20 %)Inactive( 20%)Chronic(70 80%)10 tahunActive (60%)20 tahun30 tahunCirrhosisCancerGAMBARAN KLINIK

Liver biopsi : minimal periportal necroinflamation Gejala-gejala akut berlangsung 2 12 mingguDIAGNOSIS HCV-RNA Positif Bila diketahui sumber infeksi Kadar ALT di atas normal, 2X berturut-turut selang 2 mingguTERAPI 15% penderita bisa normal kembali Segera setelah diagnosis ditegakkan dapat diberikan Interferon Tujuan terapi untuk mencegah/menurunkan angka HC kronik

B. INFEKSI HCV KRONIK Umumnya merasa lemas Nausea, anoreksia, mialgia, arthralgia, berat badan bisa menurun Gatal, urine pekat Penurunan QOL 70-80 % penderita menjadi kronik Perjalanan penyakit pelan-pelan, sering samar- samar Anti HCV, HCV- RNA positif ( 80-100 % ) Hepatosplenomegali Stigmata CLDGEJALA-GEJALA :PEMERIKSAAN FISIS :

Serum transaminase bisa meningkat namun 30 % normal Serum bilirubin 40 % menurun Serum protein ( albumin ) 10 % menurun AFP 10 100 g/ml TrombositopeniaDecompensated Cirrhosis Hepatis : Gejala menjadi lebih berat ( ascites, portal hypertension, icterus, protrombin time memanjang, hepatic enchephalopathy )HCC merupakan komplikasi akhir dan selalu bermula dari sirosis hatiLABORATORIUM :

FAKTOR-FAKTOR PREDIKTOR PROGRESSIF HCV KRONIK

Infeksi terjadi pada umur 40 tahun, laki-laki Transfusi darah Kadar transaminase tetap menurun Tingkat fibrosis hati Peminum alkohol ( 50 gr/hr etanol ) Ada co-infeksi ( HBV, HIV ) HCV genotipe 1 atau terdapat 2 macam genotipe ( sinergetic harmfull effect )

Hematologic disease : essensial cryoglobulinemia, limpoma Renal disease : membranoproliferatif glomerulo- nephritis Autoimmun disorder : thyroiditis, hepatitis autoimmun Dermatologic : porfiria cutanea tarda, lichen planus, polyartritis nodosa Diabetes mellitusMANIFESTASI EKSTRAHEPATIK INFEKSI HCV

PENATALAKSANAAN INFEKSI HCV Faktor terpenting selama HCV vaksin belum ada Screening blood donor Sterilisasi alat kedokteran Sterilisasi alat untuk tindakan tradisional Edukasi terhadap anggota masyarakat mengenai hidup sehat Jangan melakukan prostitusiPencegahan

Eliminasi HCV / perbaikan fungsi hati dan HQOL dari penderita Cegah komplikasi lanjut ( HCH, SH, HCC )

Tujuan pengobatan2. Pengobatan penderita terinfeksi HCV dengan ANTIVIRUSTujuan akhir terapi : Sustained Viral Response ( SVR ) End of treatment Viral Response ( ETVR )Terapi tidak berhasil Non Response atau Segera relaps

Liver fibrotic regressionLFT Normal ( Transaminase )Reduced rate of HCCDecreased rate of level failure and liver related death5. Improved quality of lifeKEUNTUNGAN TERAPI DENGAN SVRPREDIKSI RESPONS TERAPI BAIK1. Penderita muda 2. Fibrosis / sirosis negatif 3. Kadar Fe hati rendah4. HCV RNA < 2 x 1065. HCV genotipe 2 dan 3

INTERFERON ( IFN ) IFN sekelompok protein yang berkhasiat : Antivirus Mengatur pertumbuhan Mencegah angiogenesis Mengatur diferensiasi sel Immunomodulasi Terdiri dari Alfa IFN, Beta IFN dan Gamma IFN Alfa IFN paling sering dipakai untuk HCV kronik ( Intron Alfa-2b Schering Interferon ) dibuat secara recombinant DNADosis : Asia Pasifik 3 MU s.c 3x/minggu selama 6 bulan Respons keberhasilan R/ IFN secara umum ETVR 20 30 % relaps, SVR 10- 20 %

Pegylated interferon ( Peg Intron-2b ) IFN covalent terikat Polyethylen Glycol dosis 0,5 1,5 g/kgbb 1x/minggu selama 6 bulan diberi SC absorbsi berkurang konsentrasi dalam darah lebih menetap / uniform oleh karena clearance ginjal dan sel berkurang sehingga half-life memanjang Suatu penelitian multi senter terhadap1219 penderita dengan karakteristik HCV genotipe 1, HCV RNA > 2 juta, tingkat fibrosis F3 / F4 Pegylated IFN lebih baik dari IFN standarHasil : SVR Peg IFN 0,5 g 18 %, 1g 25 % dan 1,5 g 23 % sedangkan IFN standart hanya 12 % QOL penderita lebih baik pada Peg IFN

Side Effect IFN flu like symptoms bone marrow suppression psychiatric disfunction thyroid disfunction retinopathyBila IFN tidak berhasil dalam 3 bulan terapi harus dihentikan dan dipilih alternatif :1. Observasi penderita 2. IFN dosis lebih tinggi atau induction therapy 3. IFN kombinasi Ribavirin4. Pegylated Interferon dengan atau tanpa kombinasi Ribavirin

KONTRAINDIKASI PENGGUNAAN IFNMUTLAK1. Pernah psikosis atau depressi berat2. Pregnansi3. Seizure yang tak terkontrolRELATIF1. Diabetes mellitus tak terkontrol 2. Hipertensi tidak terkontrol3. Retinopati 4. Psoriasis5. Symptomatic heart disease atau severe vascular disease6. Tiroiditis autoimun atau penyakit autoimun lain

RIBAVIRINRibavirin adalah analog nukleotida oral, memiliki khasiat : Antivirus DNA/RNA Ribavirin monoterapi memberi respons biokimia tetapi terhadap load virus sangat kurang Dosis 800 1000 mg/hari Ribavirin + IFN hasil terapi lebih dari pada IFN monoterapi, menurunkan angka relaps, perbaikan histologis lebih baik dan pada sirosis hati SRV menjadi lebih baik ( 29 34 % ) Kombinasi IFN dan Ribavirin pada penderita baru / nonresponder monoterapi IFN, memberikan hasil lebih baik, sehingga IFN + Ribavirin merupakan first line treatment untuk HCV kronik.

Perhatian khusus terhadap penderita 1. Neutropenia ( Neutrofil < 1500 ) 2.Thrombositopenia ( < 85.000 )3. Organ transplantasi 4. Adanya riwayat penyakit autoimun5. Penderita > 70 tahun

KONTRAINDIKASI RIBOVIRINMUTLAK1. Gagal ginjal2. Kehamilan atau penggunaan kontrasepsi yang tidak terjamin efektifitasnya3. Penyakit jantung yang beratRELATIF1. Hipertensi tidak terkontrol2. Faktor risiko untuk penyakit jantung koroner3. Anemia

PERSIAPAN SEBELUM MELAKUKAN TERAPIa. Anamnesis dan pemeriksaan fisis dari penderitab. Periksa HCV RNA viral load dan tentukan genotipec. Pemeriksaan laboratorium dasar, darah lengkap, fungsi ginjal, fungsi hati, gula darah, fungsi kelenjar tiroid dan thyroid antibodyd. Evaluasi kardiovaskulare. Evaluasi status psikiatrik, khususnya depresif. Test kehamilan

PENGAWASAN SELAMA TERAPI BERJALANPemeriksaan darah lengkap minggu 2, 4 dan 6 dan setiap 4 minggu berikutnya serta serum transaminase setiap 4 minggu2. Fungsi tiroid setiap 3 6 bulan3. Evaluasi psikiatris4. Evaluasi kardiovaskuler / chest pain5. X-ray, ophtalmologis, audiogram bila ada tanda yang muncul6. Monitor dan perhatikan kontrasepsi dan setelah terapi berhasil kontrol tetap dilakukan selama 6 bulan berikutnya terutama pada penggunaan ribavirin

KONSENSUS ASIA PASIFIK 1999 UNTUK TERAPI HCV KRONIKScreening blood donor anti HCV Perhatikan sterilisasi alat-alat, invasif, pendidikan masyarakat2. Standard terminologi respons HCV terhadap terapi ETVR dan SVR Fibrosis stage F0 F4 3. Penderita ALT normal, absent / minimal nekroinflamasi, fibrosis tidak ada maka tidak perlu diterapi4. Indikasi mutlak pemberian terapi bila tingkat fibrosis stage F2/F3 dan sirosis hati kompensata ( Child Pugh A ) 5. Decompensated cirrhosis Child Pugh B dan C pertimbangkan transplantasi

6. IFN + Ribavirin Firstline therapy7. Lamanya terapi 6 bulan untuk genotipe 2 / 3 dan genotipe 1 dengan viral load < 2 x 106 Untuk fenotipe 1 dan 4 dengan viral load > 2 x 106 diberikan terapi 12 bulan8. Dosis IFN standard 3 M, diberikan 3 x / minggu + Ribavirin 800 1000 mg/hari9. Induction therapy dengan dosis tinggi ( IFN 6 MU 1x / hari selama 4 6 minggu dilanjutkan sampai 24 48 minggu )10. Bila Ribavirin tidak didapat atau ada kontraindikasi maka Peg. IFN merupakan pilihan untuk monoterapi lebih baik daripada IFN standar