DRENAJUL PLEURALDRENAJUL PLEURAL

Dr. Cristina GrigorescuDr. Cristina Grigorescu

ŞŞef ef LLucrucrăări UMF IAri UMF IAŞŞII

Clinica de Chirurgie ToracicăClinica de Chirurgie Toracică

INTRODUCEREINTRODUCERE

In practica de spital drenajul pleural este efectuat In practica de spital drenajul pleural este efectuat îîn multiple moduri si de diferin multiple moduri si de diferiţţi practicieni, in i practicieni, in funcfuncţţie de ie de şşcoala medicalcoala medicalăă si de tipul de si de tipul de pregpregăătire(specialitate).tire(specialitate).

Medicii care stăpânesc tehnica au o rată a Medicii care stăpânesc tehnica au o rată a complicaţiilor de 3% complicaţii precoce şi de 8% complicaţiilor de 3% complicaţii precoce şi de 8% complicaţii tardive.complicaţii tardive.

SUMAR TEHNICASUMAR TEHNICA 1.Indicaţiile drenajului pleural,1.Indicaţiile drenajului pleural, 2. Riscurile drenajului.2. Riscurile drenajului. 3.Consimţământul asumat al pacientului,3.Consimţământul asumat al pacientului, 4.Premedicaţie,4.Premedicaţie, 5.Echipament,5.Echipament, 6.Confirmarea locului de drenaj: clinic şi radiologic,6.Confirmarea locului de drenaj: clinic şi radiologic, 7.Poziţionarea pacientului,7.Poziţionarea pacientului, 8.Mărimea tubului de dren,8.Mărimea tubului de dren, 9.Tehnica asepsiei,9.Tehnica asepsiei, 10.Anestezia locală,10.Anestezia locală, 11.Disecţia planurilor,11.Disecţia planurilor, 12.Ancorarea tubului,12.Ancorarea tubului, 13.Tipul de aspiraţie, pensarea tubului,13.Tipul de aspiraţie, pensarea tubului, 14.suprimarea drenajului pleural.14.suprimarea drenajului pleural.

1. INDICAŢIILE DRENAJULUI PLEURAL1. INDICAŢIILE DRENAJULUI PLEURAL

PneumotoraxPneumotorax- la orice pacient ventilat,la orice pacient ventilat,- Pneumotorax sufocant, după decomprimare pe Pneumotorax sufocant, după decomprimare pe

ac,ac,- Pntx. Persistent sau recidivat după puncţia Pntx. Persistent sau recidivat după puncţia

aspirativă,aspirativă,- Pneumotorax spontan total , la pacienţi peste 50 Pneumotorax spontan total , la pacienţi peste 50

ani.ani.

1. INDICAŢIILE DRENAJULUI PLEURAL1. INDICAŢIILE DRENAJULUI PLEURAL

Hemotorax , hemopneumotorax Hemotorax , hemopneumotorax posttraumatic,posttraumatic,

Empiemul pleural şi pleureziile Empiemul pleural şi pleureziile parapneumonice complicate,parapneumonice complicate,

Pleureziile neoplazice secundare,Pleureziile neoplazice secundare, Postoperator: toracotomie, VATS, Postoperator: toracotomie, VATS,

esofagectomie, chirurgie cardiacă.esofagectomie, chirurgie cardiacă.

2. RISCURILE DRENAJULUI PLEURAL2. RISCURILE DRENAJULUI PLEURAL

HemoragicHemoragic: orice coagulopatie sau defect : orice coagulopatie sau defect plachetar va fi corectat înainte de drenaj(dacă plachetar va fi corectat înainte de drenaj(dacă este posibil).este posibil).

drenaj peste 1000 ml sau 150 ml/h timp de 6 ore drenaj peste 1000 ml sau 150 ml/h timp de 6 ore reclamă toracotomie!reclamă toracotomie!

Diagnosticul diferential cu o bulă de emfizem,Diagnosticul diferential cu o bulă de emfizem, D.d. cu hernie stomac, colon etc., mai ales în D.d. cu hernie stomac, colon etc., mai ales în

traumă!traumă! Aderenţele pleurale întinse contraindică manevra.Aderenţele pleurale întinse contraindică manevra. Drenajul spaţiului de postpneumonectomie va fi Drenajul spaţiului de postpneumonectomie va fi

efectuat numai de către chirurgul toracic!efectuat numai de către chirurgul toracic!

2. RISCURILE DRENAJULUI PLEURAL2. RISCURILE DRENAJULUI PLEURAL

Emfizem subcutanatEmfizem subcutanat : gaură prea aproape de : gaură prea aproape de perete sau în peretele toracic, lipsa etanşării perete sau în peretele toracic, lipsa etanşării inciziei (mai ales pe o incizie mai mare decât inciziei (mai ales pe o incizie mai mare decât diametrul tubului), pierderi aeriene mari prin diametrul tubului), pierderi aeriene mari prin fistulă largă, lipsa unui drenaj aspirativ , fistulă largă, lipsa unui drenaj aspirativ , inversarea valvei Heimlich.inversarea valvei Heimlich.

Lezare organe intratoracice / extratoraciceLezare organe intratoracice / extratoracice , , mai ales dacă se folosesc instrumente ascuţite mai ales dacă se folosesc instrumente ascuţite sau introduse cu duritate (forţate).sau introduse cu duritate (forţate).

3. CONSIMŢĂMÂNTUL ASUMAT AL 3. CONSIMŢĂMÂNTUL ASUMAT AL PACIENTULUIPACIENTULUI

Răspunderea este a medicului ce efectuează Răspunderea este a medicului ce efectuează manevra, dacă acesta este în stagiu de pregătire, manevra, dacă acesta este în stagiu de pregătire, răspunderea revine supervizorului direct!răspunderea revine supervizorului direct!

Se va expica pacientuli în ce constă procedura, Se va expica pacientuli în ce constă procedura, dar şi riscurile acesteia. dar şi riscurile acesteia.

Pacientul are dreptul să refuze manevra.Pacientul are dreptul să refuze manevra. În caz de urgenţă, cu pacient inconştient, la care În caz de urgenţă, cu pacient inconştient, la care

această intervenţie este salvatoare,se va efectua, această intervenţie este salvatoare,se va efectua, dar când bolnavul se trezeşte i se va explica dar când bolnavul se trezeşte i se va explica procedura.procedura.

4. PREMEDICAŢIE4. PREMEDICAŢIE

50% din pacienţi consideră manevra dureroasă cu 50% din pacienţi consideră manevra dureroasă cu scor 9-10, pe scala 0-10; din acest motiv scor 9-10, pe scala 0-10; din acest motiv premedicaţia trebuie administrată.premedicaţia trebuie administrată.

Anxiolitic i.v.- midazolam 1-5 mg pentru sedare,Anxiolitic i.v.- midazolam 1-5 mg pentru sedare, Opioid i.m cu o oră înante de drenaj, dar atenţie Opioid i.m cu o oră înante de drenaj, dar atenţie

la pacienţii cu BPOC.la pacienţii cu BPOC. Utilizarea atropinei este controversată, dar Utilizarea atropinei este controversată, dar

datorită existenţei riscului vagal la pleurotomie se datorită existenţei riscului vagal la pleurotomie se acceptă administrarea ei ca parte din acceptă administrarea ei ca parte din premedicaţie.premedicaţie.

5. ECHIPAMENT5. ECHIPAMENT

Mănuşi sterile,Mănuşi sterile, Soluţie antiseptică pentru tegumente,Soluţie antiseptică pentru tegumente, Câmpuri sterile, comprese sterile,Câmpuri sterile, comprese sterile, Seringi de 10, 20 ml sterile cu ac,Seringi de 10, 20 ml sterile cu ac, Anestezic local: lidocaină 1% 10-20 ml,Anestezic local: lidocaină 1% 10-20 ml, Bisturiu,Bisturiu, Fire de sutură ex mătase 1 cu ac triunghiular,Fire de sutură ex mătase 1 cu ac triunghiular, Tub de dren,Tub de dren, Conector de tubulatură,Conector de tubulatură, Sistem de drenaj steril, inclusiv apă sterilă,Sistem de drenaj steril, inclusiv apă sterilă, Pansamente, leucoplast.Pansamente, leucoplast. Sală aseptică, cu oxigen şi posibilitate de Sală aseptică, cu oxigen şi posibilitate de

resuscitare în caz de stop respirator.resuscitare în caz de stop respirator.

6. CONFIRMAREA LOCULUI DE DRENAJ6. CONFIRMAREA LOCULUI DE DRENAJ

Clinic : hiperrezonanţă la percuţie cu diminuarea/ Clinic : hiperrezonanţă la percuţie cu diminuarea/ abolirea murmurului vezicular.abolirea murmurului vezicular.

Imagistic:Imagistic:

- radiografie toracică PA,- radiografie toracică PA,

- CT toracic,- CT toracic,

- ecografie toracică.- ecografie toracică.

7. POZIŢIONAREA PACIENTULUI7. POZIŢIONAREA PACIENTULUI

Locul drenajuluiLocul drenajului: în triunghiul de siguranţă creat : în triunghiul de siguranţă creat de marginea externă a marelui pectoral(linia de marginea externă a marelui pectoral(linia axilară anterioară) şi marginea ext. a marelui axilară anterioară) şi marginea ext. a marelui dorsal, vîrful fiind cel al axilei iar marginea dorsal, vîrful fiind cel al axilei iar marginea inferioară dată de planul orizontal ce trece la inferioară dată de planul orizontal ce trece la nivelul mamelonului., sau de coasta a 5-6 .nivelul mamelonului., sau de coasta a 5-6 .

Poziţia pacientuluiPoziţia pacientului : decubit lateral pe partea : decubit lateral pe partea sănătoasă cu membrul superior ridicat pe un sănătoasă cu membrul superior ridicat pe un cadru metalic, sau susţinut pe capul pacientului.cadru metalic, sau susţinut pe capul pacientului.

8. MĂRIMEA TUBULUI DE DREN8. MĂRIMEA TUBULUI DE DREN

În traumă, datorită hemopneumotoraxului se În traumă, datorită hemopneumotoraxului se preferă tuburi de mărimea 24-28 Ch.preferă tuburi de mărimea 24-28 Ch.

Acelaşi tub se preferă la pacienţii aflaţi pe Acelaşi tub se preferă la pacienţii aflaţi pe ventilator şi la empiemele pleuraleventilator şi la empiemele pleurale

La pleureziile secundare neolazice ţi în La pleureziile secundare neolazice ţi în pneumotoraxul spontan primar este de preferat pneumotoraxul spontan primar este de preferat utilizare atuburilor de mici dimensiuni 10-14 Ch utilizare atuburilor de mici dimensiuni 10-14 Ch cu sau fără sistem de ghidaj pleural.cu sau fără sistem de ghidaj pleural.

9.TEHNICA ASEPSIEI9.TEHNICA ASEPSIEI

Deoarece tubul de dren stă în torace un număr de Deoarece tubul de dren stă în torace un număr de zile este de preferat ca tehnica să respecte zile este de preferat ca tehnica să respecte principiile asepsiei pentru a preveni infectarea principiile asepsiei pentru a preveni infectarea cavităţii pleurale sau a plăgii operatorii.cavităţii pleurale sau a plăgii operatorii.

Profilaxia cu antibiotice se va efectua în toate Profilaxia cu antibiotice se va efectua în toate cazurile de traumă : clindamycin sau cazurile de traumă : clindamycin sau cefalosporine.cefalosporine.

Insist : asepsie tegumente cât mai largă cu Insist : asepsie tegumente cât mai largă cu soluţie alcoolică de iod sau clorhexidine.soluţie alcoolică de iod sau clorhexidine.

Cuplarea la sistemul de drenaj se face STERIL!Cuplarea la sistemul de drenaj se face STERIL! Nu se va decupla tubul de dren pe toată perioada Nu se va decupla tubul de dren pe toată perioada

drenajului!drenajului!

10. ANESTEZIA LOCALĂ10. ANESTEZIA LOCALĂ

Infiltrarea locului de drenaj cu 10-20 ml de Infiltrarea locului de drenaj cu 10-20 ml de xilină1%; la pacienţii cu perete toracic mare se va xilină1%; la pacienţii cu perete toracic mare se va utiliza un ac de puncţie spinală.utiliza un ac de puncţie spinală.

Confirmarea diagnosticului la pătrunderea acului Confirmarea diagnosticului la pătrunderea acului în spaţiul pleural! Aer/sânge.în spaţiul pleural! Aer/sânge.

Utilizarea adrenalinei în combinaţie ,pentru Utilizarea adrenalinei în combinaţie ,pentru asigurarea hemostazei asigurarea hemostazei nunu este practicată în ţara este practicată în ţara noastră.noastră.

11. DISECŢIA PLANURILOR11. DISECŢIA PLANURILOR

Incizia pielii : nu mai mare decât diametrul Incizia pielii : nu mai mare decât diametrul tubului.tubului.

Pentru a nu risca leziuni ale structurilor Pentru a nu risca leziuni ale structurilor intratoracice se va efectua o disecţie cu pensă intratoracice se va efectua o disecţie cu pensă Pean atât a ţesutului subcutanat cât şi a Pean atât a ţesutului subcutanat cât şi a muşchilor intercostali.muşchilor intercostali.

Se poate folosi degetul pentru explorarea Se poate folosi degetul pentru explorarea spaţiului pleural.spaţiului pleural.

Poziţia tubului va fi îndreptată în sus pentru PTX Poziţia tubului va fi îndreptată în sus pentru PTX şi în jos pentru lichid. şi în jos pentru lichid.

Indiferent de faptul că nu a avut poziţia ideală Indiferent de faptul că nu a avut poziţia ideală este importantă funcţionalitatea sa!este importantă funcţionalitatea sa!

12. ANCORAREA TUBULUI12. ANCORAREA TUBULUI

Imediat după introducerea tubului în cavitatea Imediat după introducerea tubului în cavitatea pleurală primul gest este de ancorare, pentru a pleurală primul gest este de ancorare, pentru a preveni alunecarea din cavitatea pleurală (atenţie preveni alunecarea din cavitatea pleurală (atenţie la ultima gaură !).la ultima gaură !).

Al doilea fir (de aşteptare) se trece în U pe Al doilea fir (de aşteptare) se trece în U pe marginile plăgii, fără a trece prin tub, şi se va marginile plăgii, fără a trece prin tub, şi se va înfăşura în jurul tubului.înfăşura în jurul tubului.

O altă metodă este de a folosi un singur fir O altă metodă este de a folosi un singur fir împletit în jurul tubului care fixează şi care împletit în jurul tubului care fixează şi care despletit va deveni fir de aşteptare, cu care se va despletit va deveni fir de aşteptare, cu care se va închide plaga la suprimarea tubului de dren.închide plaga la suprimarea tubului de dren.

13. a.TIPUL DE ASPIRAŢIE13. a.TIPUL DE ASPIRAŢIE

Toate tuburile de dren se conectează la un sistem Toate tuburile de dren se conectează la un sistem de aspiraţie : pasiv (tip Beclaire), activ în sistem de aspiraţie : pasiv (tip Beclaire), activ în sistem închis sau deschis sau la o valvă unidirecţională închis sau deschis sau la o valvă unidirecţională tip Heimlich.tip Heimlich.

Utilizarea valvei permite o mobilizare rapidă a Utilizarea valvei permite o mobilizare rapidă a pacientului şi posibilitatea de a fi externat mai pacientului şi posibilitatea de a fi externat mai devreme cu tubul de dren.devreme cu tubul de dren.

Când este necesară aspitraţia se vor folosi Când este necesară aspitraţia se vor folosi volume mari cu presiune mică, pacientul find volume mari cu presiune mică, pacientul find supravegheat de personal calificat.supravegheat de personal calificat.

După drenaj se recomandă efectuarea unei După drenaj se recomandă efectuarea unei radiografii toracice.radiografii toracice.

13.b. PENSAREA TUBULUI13.b. PENSAREA TUBULUI

Pensarea tubului se va face numai în prezenţa Pensarea tubului se va face numai în prezenţa unui personal medical specializat, care va putea unui personal medical specializat, care va putea recunoaşte rapid un pneumotorax sufocant.recunoaşte rapid un pneumotorax sufocant.

În general, această manevră se efectuează În general, această manevră se efectuează pentru pneumotoaraxul spontan pe bule de pentru pneumotoaraxul spontan pe bule de emfizem, pentru a putea detecta micile pierderi emfizem, pentru a putea detecta micile pierderi aeriene nesesizabile la drenajul simplu.aeriene nesesizabile la drenajul simplu.

Dacă se face, tubul va sta pensat 6-12 ore înainte Dacă se face, tubul va sta pensat 6-12 ore înainte de a fi suprimat.de a fi suprimat.

14. SUPRIMAREA DRENAJULUI PLEURAL14. SUPRIMAREA DRENAJULUI PLEURAL

Tubul de dren se scoate atunci când : nu mai Tubul de dren se scoate atunci când : nu mai există pierderi aeriene la borcan şi plămânul este există pierderi aeriene la borcan şi plămânul este reexpansionat (verificare radiologică) şi nu mai reexpansionat (verificare radiologică) şi nu mai prezintă exprimare de sânge sau alte fluide pe prezintă exprimare de sânge sau alte fluide pe tubul de dren.tubul de dren.

Tubul se scoate nepensat, eventual pe aspiraţie Tubul se scoate nepensat, eventual pe aspiraţie activă, cu pacientul în manevra Valsalva în expiractivă, cu pacientul în manevra Valsalva în expir

În medie, durata unui drenaj pleural este de 5-7 În medie, durata unui drenaj pleural este de 5-7 zile.zile.

PACIENŢII PE VENTILATORPACIENŢII PE VENTILATOR

În timpul introducerii tubului de dren la un În timpul introducerii tubului de dren la un pacient aflat pe ventilator, eventual cu PEEP, pacient aflat pe ventilator, eventual cu PEEP, acesta va fi acesta va fi deconectatdeconectat de la aparat, datorită de la aparat, datorită riscului de a leza plămânul în timpul manevrei.riscului de a leza plămânul în timpul manevrei.

Nu se vor folosi instrumente ascuţite, în nici un Nu se vor folosi instrumente ascuţite, în nici un caz nu se va folosi tub de dren cu trocar!caz nu se va folosi tub de dren cu trocar!

AUDITUL DRENAJULUI PLEURALAUDITUL DRENAJULUI PLEURAL

SE VOR NOTA:SE VOR NOTA:

- monitorizarea drenajului de către asistentă,- monitorizarea drenajului de către asistentă,

- complicaţiile drenajului,- complicaţiile drenajului,

- folosirea premedicaţiei şi analgeticelor (eventual - folosirea premedicaţiei şi analgeticelor (eventual scorul de durere),scorul de durere),

- durata drenajului pleural,- durata drenajului pleural,

- durata pierderilor aeriene/ sângerării, prezenţa - durata pierderilor aeriene/ sângerării, prezenţa limfei în lichidul pleural etc.limfei în lichidul pleural etc.