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Dra. María Pilar Astier Peña
Licenciada y doctora en medicina y cirugía por la Universidad de Zaragoza. Máster en SaludPública y Administración Sanitaria por la Universidad de Valencia y Máster en Economía de laSalud y Gestión Sanitaria por las Universidades Central de Barcelona y Pompeu Fabra.
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y Medicina Familiar y Comunitaria.
Miembro del grupo de seguridad del paciente de SEMFYC.
Inicia su labor profesional como asesora temporal de análisis y evaluación de sistemassanitarios en la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud en Copenhagen(Dinamarca). Posteriormente, se incorpora al terreno de la gestión sanitaria como gestora dehospitales asumiendo en diferentes etapas la subdirección médica de servicios centrales y ladirección médica del Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa" de Zaragoza. Se traslada aPamplona donde trabaja como responsable de sistemas de información y calidad en el serviciode Medicina Preventiva y Gestión de Calidad del Hospital de Navarra durante varios años. Trasesta etapa de gestión hospitalaria, da un giro laboral y reorienta su ejercicio profesional hacia laatención primaria. Actualmente trabaja como médica de familia, coordinadora médica, delCentro de Salud de Caspe (Zaragoza) del Servicio Aragonés de Salud.
Dr. José Ángel Maderuelo Fernández
Licenciado y doctor en medicina y cirugía por la Universidad de Valladolid.
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.
Máster en Salud Pública por la Escuela Nacional de Sanidad, Madrid. Master en Gestión deCalidad en los Servicios de Salud por la Universidad de Murcia.
Gestor de los Sistemas de la Calidad en el Sector Sanitario EOQ. Certificado por el CERPERy la European Organization for Quality (EOQ).
Miembro del grupo de seguridad del paciente de SEMFYC y SOCALEMFYC. Miembro dela Comisión de Calidad de Atención Primaria de la Gerencia Regional de Salud de Castilla yLeón. Miembro investigador del Nodo de Castilla y León de la RedIAPP. Colaborador del Fondode Investigación Sanitaria (FIS) y de la Agencia Nacional de Evaluación Prospectiva (ANEP).
Técnico de Salud Pública, Responsable de Calidad e Investigación en Docencia. UnidadDocente de Medicina Familiar y Comunitaria. Gerencia de Atención Primaria de Salamanca.
16 CALIDAD ASISTENCIAL Y SEGURIDAD DEL PACIENTEDESDE LA PERSPECTIVA DE LA ÉTICA MÉDICA
Dra. María Pilar Astier Peña, Dr. José Ángel Maderuelo Fernández
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íínnddiicceeÉtica médica, calidad asistencial y seguridad del pacienteen la atención sanitaria 5
La Seguridad del Paciente: principales hitos 8
Conceptos básicos en seguridad del paciente 9
Actividades para la mejora de la seguridad del pacienteen las instituciones sanitarias 15
Establecer una cultura de la SP 15
Implantar y promocionar un sistema de notificación 15
Desarrollar el análisis de los incidentes notificados.La orientación al sistema 16
Llevar a cabo una gestión proactiva de riesgos 16
Trabajar en minimizar los incidentes relacionadoscon la medicación 17
Mejorar la comunicaciónentre todos los niveles asistenciales 17
Mejorar la seguridad en los procedimientos y cuidados 18
Difundir e implantar las buenas prácticas 18
Evitar el retraso y error diagnóstico 19
Promocionar la higiene de manos 19
Desarrollar programas de formaciónsobre seguridad del paciente 19
Atender a la segunda víctima 20
Fomentar la participación del paciente 20
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Herramientas de trabajo para la mejora de la calidad y laseguridad del paciente desde una perspectiva ética 20
La misión, visión y valores de las instituciones sanitarias:¿traducen valores éticos, de calidad asistencialy por ende de seguridad del paciente? 21
Análisis de debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazasde un equipo sanitario multidisciplinar para dimensionarlas actuaciones de mejora 22
Identificación de áreas de mejora en el equipo,gestión de riesgos 23
Priorización de áreas de mejora 25
Análisis de riesgos e implementación de propuestas 26
MATERIALES DISPONIBLES EN INTERNETSOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE: 29
Páginas web institucionales de seguridad del paciente 29
Programas para la formación de los profesionales sanitariosen seguridad del paciente 30
Documentos de consulta 30
Estudios epidemiológicos nacionalessobre eventos adversos 30
Buenas prácticas 31
Blogs recomendados 31
Para los pacientes 31
BIBLIOGRAFÍA 32
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Ética médica, calidad asistencial y seguridaddel paciente en la atención sanitariaLa ética médica, la calidad asistencial y la seguridad del paciente en la práctica clínica
cotidiana son como el caldo para hacer la paella, no se ven, se intuyen y son piezas clavede la excelencia de la misma.
Los principios éticos, las dimensiones de la calidad y la cultura de seguridad delpaciente están en el trabajo clínico cotidiano:
- ¡Buenos días José!, saluda el médico.
- No soy José, doctor. Ha nombrado a dos personas y la primera no estaba en la salay he entrado yo. Soy Pedro Pérez.
- Disculpe, buenos días Don Pedro. ¿Qué le trae a la consulta?
- Usted no es el médico habitual, ¿no?
- Soy un compañero del equipo y voy a estar en esta consulta durante unos meses.
- Quiero decirle que me alegro. Su compañero no es un buen médico. Conmigo hacometido muchos errores.
- Creo que juzga precipitadamente a mi compañero. Es un buen profesional perocomo todas las personas, él también puede cometer errores. ¿Lo ha comentado conél? Seguro que aprenden juntos y además mejora la atención. Pero sigamos conusted.
- Bueno, yo venía a que me cambiara la medicación para el dolor de rodilla porqueésta no me hace nada.
- ¿Podría describirme el dolor? El paciente refiere un dolor mecánico desde hace añosy considera que toma bien la medicación. El médico trata de reconducir la consultaya que el tiempo pasa rápido y no consigue resolver. Finalmente, le propone untratamiento analgésico que el paciente no conoce y el paciente se va. Al díasiguiente el paciente es atendido en urgencias por alteración del INR con sangradoimportante por interacción del analgésico con el anticoagulante que el pacienteestaba tomando.
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Este relato de consulta nos resultará en cierto modo familiar. En el se refleja el procederdel profesional en cuanto a actuar con calidad (decide revisar el diagnóstico del dolor derodilla), seguridad del paciente (asegura la identificación del mismo), y ética médica(respeto profesional a los compañeros ante el paciente), si bien no todo es perfecto, y elentorno (actitud del paciente, escasez de tiempo, otros pacientes esperando...) hancontribuido a que el desenlace sea un evento adverso grave. El análisis reflexivo de lasituación nos puede ayudar a mejorar actitudes y el método de trabajo, que es el que nospermite reducir los riesgos.
La ética médica constituye el conjunto de valores de la actuación profesional delmédico. Estos valores y principios están recogidos en el código deontológico (lo que sedebe hacer) de la profesión médica. El primer código médico conocido, el JuramentoHipocrático, recoge ya los principios del buen hacer como sinónimo de calidad asistencialincluyendo la voluntad de “primum non nocere”, fundamento de la cultura de seguridaddel paciente en las instituciones sanitarias. Es por ello, que estos tres conceptos estáninterrelacionados, de tal forma, que la bondad del desempeño médico está definidadesde diferentes ángulos por la ética profesional médica, la calidad asistencial y laseguridad del paciente. La calidad asistencial engloba la seguridad del paciente y la éticaprofesional médica es un comportamiento profesional de excelencia.
El consenso de cómo debe ser la práctica clínica del médico en nuestro país vienerecogida en la versión actualizada del código de deontología médica (2011) del ConsejoGeneral de Colegios Oficiales de Médicos de España. En sus principios generales incluyela prudencia, la competencia profesional, facilitar la accesibilidad a la asistencia, laeficiencia en su práctica y la calidad asistencial.
El Institute of Medicine (IOM)1 define la calidad de los servicios sanitarios como “elgrado en que los servicios de salud destinados a los individuos y a las poblacionesaumenta la probabilidad de conseguir unos resultados de salud óptimos y comparablescon los conocimientos actuales de los profesionales”. Esta y otras definiciones2 tienen encomún la consideración de la calidad de la asistencia sanitaria como un conceptocomplejo y multidimensional en el que están presentes componentes o dimensionescomo efectividad, eficiencia, satisfacción de los usuarios, accesibilidad, adecuación,competencia profesional.
En la década de los 90 una mesa de expertos convocada por el Insitute of Medicineconcluyó que era posible medir y analizar los problemas de relacionados con la calidad.Diferentes estudios han descrito la existencia de situaciones que comprometengravemente la calidad de la práctica clínica y que se relacionan tanto con la utilización pordefecto o por exceso de los servicios, como con su mala utilización y que repercuten demanera muy negativa en los pacientes, poniendo de manifiesto la estrecha relación de la
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seguridad del paciente y la calidad3 . Previamente la Joint Commission había destacadola importancia de la seguridad del paciente en el concepto de calidad de la atención alincluirla entre los factores/dimensiones importantes que determinaban su rendimiento4 , yque en su última revisión5 son: orientación al paciente, la seguridad del entorno de laatención y la accesibilidad, adecuación, continuidad, eficacia, efectividad, eficiencia yoportunidad de la atención.
Actualmente la seguridad del paciente es considerada como una dimensiónfundamental de la calidad cuya ausencia afectaría negativamente al resto de lasdimensiones. La seguridad del paciente es un elemento vertebrador de las diferentesdimensiones de la calidad de los servicios sanitarios que de forma transversal interaccionarecíprocamente con ellas y la hacen indistinguible de una asistencia sanitaria de calidad. Laseguridad es la base sobre la que se construye el resto de dimensiones de la calidad. Estacircunstancia queda reflejada en el informe “Errar es humano: construyendo un sistemasanitario más seguro” publicado por el Senado de EEUU en 1999 que mide por primera vezla trascendencia de los problemas de seguridad del paciente en el sistema sanitario6 .
La magnitud de eventos adversos, sus graves repercusiones y la de la elevadafrecuencia de eventos considerados prevenibles ha provocado que, en los últimos años,la seguridad del paciente adquiera un papel protagonista en la gestión de la calidad delos servicios sanitarios, y que la OMS y otras organizaciones que vinculan explícitamentela seguridad del paciente con la calidad de la atención sanitaria recomienden que sepreste la mayor atención posible al problema de la seguridad del paciente7 . Calidad yseguridad del paciente son culturas estrechamente vinculadas, de forma que no se podríahablar enteramente de la primera sin considerar el enfoque de la segunda. Se trata, endefinitiva, de mejorar la calidad de la atención sanitaria a través de intervenciones yestrategias de seguridad de los pacientes.
Pero sin personas no hay calidad en las organizaciones. Las principales aportacionesde los estudios relacionados con la calidad en el ámbito de la salud suelen obviar lascontribuciones de las personas en el logro de los objetivos y los resultados. Si unaorganización asume que la clave de la gestión de la calidad son las personas comosujetos activos, desarrollará estrategias que permitan planificar esta contribución. Cuandolas personas entran a participar de lleno en el proceso de mejora de calidad, la ética desus actuaciones es un elemento crítico de éxito y de excelencia.
Por todo ello, no puede haber calidad asistencial ni cultura de seguridad del paciente sinque los profesionales actúen bajo una ética médica responsable. La calidad y la seguridadson conceptos que debemos aterrizar a través de las personas. Son los profesionalessanitarios y sus actos los que hacen realidad el trabajo de calidad y con seguridad delpaciente. Los profesionales y sus principios de actuación definen la ética médica.
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La actuación profesional de excelencia adopta la metodología propuesta por la calidadasistencial para mejorar de forma directa la seguridad del paciente y su estilo de práctica,que está guiado por los principios éticos.
En 1997 se constituyó en la sede de la BMA (British Medical Association) un grupo debioética que promovió la actualización de los principios de la ética médica y los llamó losPrincipios de Tavistock. Estos seis preceptos básicos son aplicables al sistema sanitario ya todos los profesionales. Es una propuesta adaptada a los tiempos “modernos”, yencierran un modo de ver y de actuar en el campo de la ética profesional médica8, 9, 10:
1. Es un derecho del ser humano recibir atención sanitaria, cuando la precise.
2. El centro de la atención sanitaria es el individuo, pero el sistema sanitario debetrabajar para mejorar la salud de la población.
3. Son fines del sistema sanitario el tratar las enfermedades, aliviar el sufrimiento y lasminusvalías, y promover la salud.
4. Es esencial que quienes trabajan en el sistema sanitario colaboren entre sí, con lospacientes y las poblaciones y con otros servicios y sectores.
5. Los clínicos deben promover la mejora de la atención sanitaria.
6. Primum non nocere.
Estos principios incluyen la esencia del trabajo de calidad con seguridad. La éticamédica es el estilo de hacer bien las cosas a la primera sin generar daños debidos a laatención que se presta.
La Seguridad del Paciente: principales hitosEn 1999 se publicó el informe “To err is human” del Institut of Medicine de los Estados
Unidos. En el se aseguraba con datos concretos que el sistema sanitario era tan letalcomo el cáncer de mama o los accidentes de tráfico. A pesar de la contundencia de susdatos, no fue hasta 2004 cuando la OMS, en su 57 Asamblea, pone en marcha la Alianzapara la Seguridad del Paciente e involucra a sus países miembros.
Durante estos años se habían realizado estudios en diferentes países (Australia11, ReinoUnido12, Estados Unidos13 y en España14 también), con metodologías algo diferentes, peroque permitían describir que los eventos adversos en los sistemas de salud eran frecuentesy lo más importante, muchos eran evitables.
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En nuestro país la Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad(MSPSI) asume el liderazgo del tema y, entre otras actuaciones, coordina y finanza lasprimeras actuaciones de los Servicios de Salud en seguridad del paciente. Inicia el estudioENEAS sobre prevalencia de eventos adversos en hospitales y en 2005 organiza la IConferencia Internacional para la Seguridad del Paciente. Posteriormente impulsa el EstudioAPEAS (prevalencia de eventos adversos en atención primaria), el Estudio IBEAS (prevalenciade eventos adversos en hospitales de países de Latinoamérica) y el Estudio EARCAS(prevalencia de eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios).
Igualmente el Ministerio está impulsando el desarrollo de instrumentos que permitanmedir la cultura de seguridad del paciente y las buenas prácticas entre los profesionalessanitarios para poder diseñar en el futuro nuevas estrategias de mejora.
Conceptos básicos en seguridad del pacienteLas definiciones que aquí presentamos corresponden a la taxonomía propuesta por la
OMS en su Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad delPaciente, en su versión española y en las definiciones que utiliza la norma UNE 17900315
sobre gestión de riesgos para la Seguridad del Paciente.
Se define Seguridad del Paciente (SP) según la OMS como “la evitación, prevención ymejora de los resultados adversos o lesiones derivados de procesos de atenciónsanitaria. Esos eventos comprenden «errores», «desvíos» y «accidentes». La seguridadsurge de la interacción entre los componentes del sistema; no reside en una persona, undispositivo o un departamento. Mejorar la seguridad depende de que se aprenda cómoemerge esta de las interacciones entre los componentes. La seguridad del paciente es unsubconjunto de la calidad de la atención sanitaria”.
Y según la UNE 179003. “Ausencia, para un paciente, de daño innecesario o dañopotencial asociado a la atención sanitaria”.
En SP hablamos de los daños producidos por el propio sistema sanitario, no por laenfermedad. Hablamos de los daños que sufre el paciente durante su proceso deatención, y provocados por ese proceso.
Entendemos por incidente relacionado con la SP cualquier “evento o circunstanciaque ha ocasionado un daño innecesario a un paciente o podría haberlo hecho” (OMS) o“acontecimiento o situación imprevista o inesperada que puede producir o no daño alpaciente” (UNE). Puede ser pues con daño o sin daño. En el caso en que se hayaproducido daño hablaremos de evento adverso (EA).
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Un error es “el hecho de que una acción planeada no se lleve a cabo tal y como estabaprevisto, o la aplicación de un plan erróneo, inadecuado o incorrecto para lograr unobjetivo” (OMS) o la “desviación de la práctica aceptada como correcta,independientemente del efecto que produzca en el paciente. Pueden ser por realizaracciones innecesarias, por omitir las necesarias o por realizarlas de forma incorrecta”(UNE). Este concepto amplio del error incluye dentro del campo de la SP cualquieractuación cuyos resultados sean inferiores a los que pueden obtenerse llevando a cabootra actuación sobre la que haya evidencia disponible.
Finalmente, entendemos por factor contribuyente “Un factor antecedente de un evento,un efecto, un resultado o una consecuencia que es similar a una causa. Un factorcontribuyente puede representar un fallo activo o una razón de que se produjera un falloactivo, como un factor situacional o una condición latente que desempeñó un papel en lagénesis de la consecuencia” (OMS) o “factor contribuyente es toda circunstancia o accióno influencia que se considera que ha desempeñado un papel en el origen o en la evoluciónde un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente” (UNE).
En España, según el Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a laHospitalización (ENEAS) el 9,3% de los pacientes ingresados sufre algún efecto adversorelacionado con la asistencia sanitaria. Una de las conclusiones de dicho estudio fue quelas tres causas inmediatamente relacionadas con los efectos adversos (EAs) en loshospitales españoles son, por orden de importancia, los efectos adversos relacionadoscon la medicación (37,4% de los EAs detectados), las infecciones nosocomiales decualquier tipo (25,3%) y los efectos adversos relacionados con problemas técnicosdurante la realización de un procedimiento (25,0%). De este último grupo, el 55,6% fueconsecuencia de una intervención quirúrgica. Además, en función de los criteriosprefijados en el estudio, el 42,8% de los EAs se consideró evitable. El informe ENEASpone también de manifiesto que en un 63,3% del total de EAs se precisó la realizaciónde nuevos procedimientos (p.ej. pruebas de radiodiagnóstico) y en un 69,9%tratamientos adicionales (p. ej. medicación, rehabilitación o cirugía). Por tanto, los EAsocasionan un mayor gasto sanitario, como consecuencia de los ingresos hospitalariosdirectamente relacionados con el EA, más días de estancia, así como pruebas ytratamientos que se podrían haber evitado en casi la mitad de los casos.
La prevalencia de sucesos adversos en atención primaria en el estudio APEAS fue de18,63‰ (IC95%: 17,78 -19,49). La prevalencia de incidentes fue de 7,45‰ (IC95%: 6,91- 8,00) y la de EA de un 11,18‰ (IC95%: 10,52 - 11,85). La prevalencia de pacientes con
algún EA es de 10,11‰ (IC95%: 9,48 - 10,74). Un 6,7% de los pacientes acumuló más deun EA. Destaca que en el 48,2% de los casos los factores causales del EA estabanrelacionados con la medicación, en el 25,7% con los cuidados, en el 24,6% con la
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comunicación, en el 13,1% con el diagnóstico, en el 8,9% con la gestión y en un 14,4%existían otras causas. Estas cifras pueden parecer bajas, comparadas por ejemplo con losresultados del ENEAS, pero cobran su verdadera dimensión cuando se extrapolan al númerode visitas que se desarrollan cada día en nuestros centros, aproximadamente 1.000.000.
En la Figura 1 se muestra la estimación de eventos adversos totales y graves para losdatos asistenciales de 2008. Unos cinco millones de altas hospitalarias implican 465.000eventos adversos, de los cuales 75.000 son graves. Se realizan más de 350 millones devisitas en Primaria, que implican 3.045.000 eventos adversos de los que 145.000 son graves.La Atención Primaria tiene una tasa de riesgo de eventos adversos más baja que loshospitales pero, dado el nº de contactos, las cifras absolutas son muy altas. Y, como se hacitado, un 80% de los graves son evitables.
La cuantificación del error es difícil por dos motivos. Uno porque no siempre tieneconsecuencias negativas, y otro porque entre los médicos el error es percibido como algo aocultar, y este modelo se sigue enseñando en la formación de los futuros médicos16.
Por otro lado, estudios sobre las actitudes de los médicos exponen que a los clínicos noscuesta abandonar las actividades antiguas e inefectivas por procedimientos másbeneficiosos17. Por ejemplo, incorporar como una hipótesis diagnóstica más en nuestroproceso de razonamiento clínico la cardiopatía isquémica ante una mujer de 50 años queacude al centro de salud con cuadro de dolor precordial y no sólo ante cuadros de dolorprecordial en paciente varón de 50 años.
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De ahí la importancia de desarrollar estrategias de difusión de la cultura de seguridad delpaciente, al mismo tiempo, que promover la notificación anónima de incidentes o eventosadversos en sistemas de notificación anonimizados que puedan estudiarse y trabajar en ellospara que no vuelvan a ocurrir.
Las bases teóricas del error según el modelo de Reason18 diferencian entre el error debidoa la persona y el error del sistema. En el modelo se presentan un conjunto de lonchas dequeso (barreras que pone el sistema para evitar el error) y las tareas de los profesionales queson la línea conductora que atraviesa los fallos de las barreras y que finalmente impulsa elsuceso adverso.
El error individual se manifiesta en fallos activos, situaciones que dan lugar a que unaacción no se realice adecuadamente o al incumplimiento de un protocolo o guía de actuación.Este error individual se puede estructurar en errores vinculados al proceso cognitivo delrazonamiento pero también al factor humano como el cansancio, la sobrecarga laboral, lapobre organización del tiempo de asistencia entre otras.
El error relacionado con el sistema se fundamenta, en que partiendo de que el serhumano es falible, existen factores de la organización, donde el profesional lleva a cabo suactividad, que favorecen la aparición del error. A estos factores se les llama condiciones
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latentes del sistema. Estas condiciones latentes del sistema afectan al proceso de atenciónsanitaria en el sentido de no facilitar que este proceso se lleve a cabo en las mejorescondiciones de trabajo posibles o bien apoyado con herramientas de recuerdo (checklist,alertas, interacciones,...) que reduzcan la comisión de un error clínico. Por ejemplo, omitir larealización de troponina I en mujer diabética y obesa de 60 años que acude a urgencias pordolor precordial, con electrocardiograma in situ sin alteraciones, para poder descartar unepisodio de síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Para reducir la incidencia del errorsería conveniente elaborar un protocolo de actuación para el manejo de estos pacientes.
La combinación de estas condiciones latentes entre sí junto con los fallos activosimpelen la aparición del error (figura 2) por los fallos humanos y las condiciones latentesdel medio de trabajo que están enumerados en la tabla-1 .
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Actividades para la mejora de la seguridaddel paciente en las instituciones sanitariasTras el análisis y discusión de los diferentes estudios de prevalencia de eventos
adversos en diferentes países del mundo se han publicado varios documentos derecomendaciones sobre actuaciones para la mejora de la seguridad del paciente en lasinstituciones sanitarias y diferentes países han desarrollado planes estratégicos de mejorade la seguridad del paciente (Reino Unido19 , España, Estados Unidos, Canadá, Australia,Finlandia entre otros) que podemos enumeran como sigue:
Establecer una cultura de la SPConseguir en todos los niveles de la organización la conciencia de que es
necesaria, ética, económica, legal y socialmente, una cultura de SP. Hemos deconseguir una cultura explícita de trabajo atento a la seguridad del paciente. Cadaprofesional ha de ser un agente activo que trabaja para mejorar la SP en su puesto.
“El objetivo de una ética de la seguridad clínica es que cada profesional use suinteligencia para crear hábitos de trabajo seguros y analice los riesgos inherentes asu actividad tratando de minimizarlos” 20.
El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad en su página web deseguridad del paciente ( http://www.seguridaddelpaciente.es/index.php/lang-es/proyectos/financiacion-estudios/percepcion-opinion.html ) pone a disposición delos profesionales de atención primaria y atención especializada instrumentostraducidos y validados en español para medir la cultura de seguridad del pacienteen las instituciones sanitarias.
Implantar y promocionarun sistema de notificación
En todos los niveles de la organización, en todos los estamentos, losprofesionales deben implicarse en la detección de los eventos adversos o de losincidentes sin daño. Deben disponer de un sistema de notificación accesible yconfidencial para informar de ellos a los responsables de SP, para que puedan seranalizados y podamos aprender de ellos.
El Ministerio de Sanidad tiene elaborado un informe sobre estos sistemasdisponible en su web: Sistemas de notificación y está desarrollando el proyectoSinaPS de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente.
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El Observatorio Andaluz para la Seguridad del Paciente dispone de un sistema denotificación de incientes: Gestión de incidentes.
El buen funcionamiento del sistema de notificación puede considerarse elindicador más real del grado de implantación de la cultura de seguridad.
Desarrollar el análisis de los incidentesnotificados. La orientación al sistema
Los incidentes notificados deben ser analizados en el nivel desde el que puedanser implementadas las buenas prácticas necesarias para contrarrestarlos, ya sea elcentro de salud, la gerencia o los servicios centrales.
El análisis de los incidentes se ha de orientar hacia el sistema en el que se hanproducido, y no hacia la persona que se ha visto envuelta en él. La SP trata dedaños y riesgos producidos por el sistema de atención, por lo que en caso de queocurra un incidente, es el sistema quien ha de ser analizado, y no solo laspersonas involucradas.
Los incidentes notificados se analizan con diferentes métodos de la gestiónreactiva de riesgos como son el análisis causa raíz (ACR) o bien modelos menoscomplejos como son el análisis de evento centinela (CEA) o el protocolo deLondres.
Llevar a cabo una gestión proactivade riesgos
Trata de diseñar procesos más seguros, analizando los pasos en los que puedenaparecer errores y planteando medidas que dificulten o impidan su aparición.
La metodología más habitual es el Análisis de los Modos de Fallo y de sus Efectos(AMFE).
Se recomienda aplicar la metodología AMFE antes de ofertar un servicio de talforma que se preste en las mejores condiciones de seguridad. Igualmente se aplicapara aquellos servicios que, habiendo presentado incidentes de seguridad, debenser revisadas e indentificadas las etapas del servicio que presentan situaciones deinseguridad
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Trabajar en minimizar los incidentesrelacionados con la medicación
Se dice que la prescripción de fármacos es la tecnología más potente que seutiliza en Atención Primaria, y tenemos evidencia de que es el ámbito en el quemás incidentes ocurren al igual que durante la hospitalización.
En atención primaria se deben considerar los fármacos de mayor riesgo, comopueden ser los anticoagulantes orales o los modificadores de las enfermedadesreumáticas entre otros, es en el campo de los pacientes polimedicados dondemayores esfuerzos se están haciendo. Las alertas de interacciones y losprogramas de revisión del tratamiento son mecanismos que parecen efectivos yeficientes para evitar los errores, pero para eso hace falta que la administraciónsanitaria trabaje para incorporar las alertas a la historia clínica, y evalúe elcumplimiento de las actividades de revisión.
En hospitalización los fármacos utilizados tienen siempre menor rangoterapéutico, efectos adversos más graves y pueden ocurrir errores a la hora delas transiciones asistenciales en el cambio de turno o plantas en relación con lamedicación dispensada.
Mejorar la comunicación entre todos losniveles asistenciales21:
En nuestro ámbito es tradicional la deficiente comunicación, en ambossentidos, entre Primaria y Especializada. Eso implica en demasiadas ocasiones eldesconocimiento de los diagnósticos e incompatibilidades y duplicidades detratamientos. La mejora de la comunicación entre niveles ha mejorado, pero sinduda necesita un cambio cultural importante, con cambios en la consideraciónque cada nivel tiene del otro. Sin embargo la existencia de la historia clínicacomún puede ser ya una herramienta fundamental para conseguir que lainformación llegue a todos los implicados. En este sentido hay mejoras evidentesen algunas CCAA.
Pero no solo existen problemas entre niveles. Dentro de Primaria puede haberdificultades importantes en la comunicación entre los profesionales que atiendena un mismo enfermo, médico y enfermero. Evidentemente esta coordinación esfundamental en los pacientes crónicos.
Otras dos áreas con problemas en cuanto a la comunicación son la atención ala emergencia y la atención a domicilio.
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En la atención hospitalaria ocurre lo mismo, existen problemas a la hora derealizar la transición de pacientes entre turnos, servicios... circunstancias todasellas que precipitante la ocurrencia de eventos adversos.
Finalmente los problemas de comunicación de los profesionales con lospacientes es otra fuente de incidentes de SP. Y no sólo porque una buenacomunicación sea imprescindible para acordar un plan de tratamiento y mejorarsu cumplimiento, de lo que todos somos conscientes, sino de los dañosemocionales que pueden llegar a causar una comunicación poco cuidadosa. Un17,4 % de los eventos adversos identificados en el APEAS tenían que ver confallos en la comunicación.
Mejorar la seguridad en los procedimientosy cuidados
Todo el mundo de los cuidados está muy implicado en la SP, sondajes, caídas,úlceras por presión, etc. Los cuidados en los centros y sobretodo en domicilio soncada vez más complejos y por tanto de mayor riesgo. Atendemos pacientes cadavez mayores y más frágiles. Se necesitan formación y medios para afrontarlos demanera segura.
Sin ninguna duda es un campo todavía poco estudiado, pero el APEAS ya pusode manifiesto que el 30,4 % de los eventos adversos detectados correspondían a loscuidados. En el ENEAS los eventos relacionados con los cuidados fueron 7,63 %(Úlcera por presión, quemaduras, erosiones y contusiones, incluyendo fracturasconsecuentes entre los más frecuentes).
Difundir e implantar las buenas prácticasTodo lo anterior va dirigido al aprendizaje. Se trata de aprender de los errores,
analizándolos y diseñando e implementando soluciones (buenas prácticas) paraevitar o minimizar su ocurrencia.
No tiene sentido un sistema de notificación sin que se llegue al último paso, eltraslado a la práctica de lo aprendido de los errores. De ahí que la OMS,numerosas agencias de calidad internacionales como la AHRQ y diferentespaíses, entre ellos España, estén promocionando la evaluación del desempeñode buenas prácticas entre los profesionales. Dentro de España destaca laactividad desarrollada en este sentido por el Observatorio para la Seguridad delPaciente de Andalucía.
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Evitar el retraso y error diagnósticoLos procesos graves, y más si son de rápida evolución, deben ser diagnosticados lo
más tempranamente posible.
Eso implica formación (diagnóstico diferencial, signos de alarma,…) y unaorganización que ponga a disposición de los profesionales sanitarios los mediosdiagnósticos y terapéuticos precisos en un plazo razonable.
Formación, organización y medios para evitar el error y el retraso diagnóstico sonconsiderados y tratados como estratégicos en los servicios de salud más implicados enla SP. Mediadas como la priorización de las listas de espera para pruebascomplementarias, para intervenciones quirúrgicas van en la línea de mejorar la seguridad.
Promocionar la higiene de manosHay un consenso general en que la higiene de manos es un elemento principal
en la seguridad del paciente. Así lo entienden la OMS y nuestra administraciónsanitaria nacional y en muchas autonomías, entre ellas la de Andalucía, que en supágina web facilita un videojuego para practicar.
La SEMFyC dispone en de una adaptación razonada para atención primaria, muchomás próxima a la práctica diaria22 ya que en la mayor parte de los foros nacionales einternacionales se realiza más énfasis en el lavado de manos a nivel hospitalario.
Desarrollar programas de formación sobreseguridad del paciente
Uno de los problemas que señala Leistokow23 para mejorar la cultura de seguridades la baja visibilidad del riesgo. Necesitamos formación para hacer visible enproblema; es necesario que todos los involucrados asuman la magnitud de esosriesgos y la necesidad de enfrentarlos creando cultura de seguridad, cultura denotificación y cultura de análisis e implantación de barreras frente al error.
Por supuesto es preciso formar en metodologías de análisis, hasta conseguirque cada servicio hospitalario, cada equipo de Atención Primaria sea capaz deanalizar sus problemas detectados y de diseñar procesos más seguros.
Señalar en este punto que la formación de residentes es crucial, por lo que lasunidades docentes tienen una gran responsabilidad en cómo se viva la cultura deseguridad dentro de unos años.
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Atender a la segunda víctimaEn el error, en la ocurrencia de un incidente de seguridad con o sin daño, además
del paciente hay otra persona involucrada, el profesional, la “segunda víctima”.
La profesión médica, y todos los estamentos sanitarios en conjunto, trabajan paraahorrar sufrimiento por lo que provocar un daño, independientemente de que losfactores contribuyentes puedan ser determinantes, puede provocar severos dañospsicológicos acompañado o no de abandono de la profesión. La administraciónsanitaria ha de tener dispuesto un sistema de protección a esta segunda víctima,más allá de los aspectos jurídicos cuando los haya.
Fomentar la participación del pacienteEste es un aspecto controvertido y poco desarrollado en nuestro medio, pero
el clásico “Seven steps to patient safety for Primary Care”24 establece 3 camposdonde el paciente puede jugar un papel esencial. En la gestión de su propiaseguridad, en la identificación y análisis de problemas de seguridad del sistemaaportando su punto de vista como paqciente, y en el análisis de los problemas enlos que se ve involucrado.
Herramientas de trabajo para la mejora de lacalidad y la seguridad del paciente desdeuna perspectiva éticaLas herramientas de mejora de la seguridad del paciente se fundamentan en
herramientas de trabajo básicas en el mundo de la calidad. Por un lado están lasherramientas de definición de valores y de análisis del entorno: la definición del sentidode la organización con la misión, visión y valores de la misma, la reflexión sobre laspropias debilidades y amenazas, fortalezas y oportunidades donde se debe considerar laseguridad del paciente como un valor inherente a la organización.
En un plano más operativo se utilizarán las herramientas de gestión del riesgo para elanálisis de los sucesos adversos bien con carácter preventivo para que no ocurran(AMFE) bien con carácter retroactivo (ACR, Análisis de evento centinela, protocolo deLondres) con la finalidad de aprender de ellos.
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La misión, visión y valores de lasinstituciones sanitarias: ¿traducen valoreséticos, de calidad asistencial y por ende deseguridad del paciente?
El inicio de una nueva línea de desarrollo o trabajo, en este caso la seguridaddel paciente, siempre es un reto y constituye una oportunidad para reflexionar, sino se ha hecho ya, sobre el propio equipo de trabajo. Analizar las característicasy circunstancias de la propia organización constituye un ejercicio que ayudará adefinir mejor los objetivos y las actuaciones que deben ser acometidas. Cadaorganización desarrolla su labor en un entorno diferente, y las actividades deberánser capaces de dar respuesta a las necesidades de los diferentes grupos sobre losque tiene impacto (usuarios, sociedad, profesionales, proveedores y la propiaorganización). Este trabajo es genérico para todas las organizacionesindependientemente del área de negocio que traten, y suele ser el punto departida del documento o plan estratégico que les guíe hacia sus objetivos.
La definición de la Misión, Visión y Valores del centro nos permite sistematizaresta reflexión sobre el propio equipo, ayuda a comprender el contexto en el quetrabajan los profesionales y orienta sobre la ruta a seguir para llegar al destinodeseado. La Misión da respuesta a los grandes interrogantes ¿qué somos? y ¿porqué y para qué estamos aquí?, describe el motivo o la razón de ser del centro desalud. Es el propósito general de la organización en el momento actual, la laborque desempeña en el presente. En su definición se suele indicar tres aspectos: loque hace el centro (los servicios que ofrece), para quién lo hace (la población a laque van dirigidos) y las peculiaridades o características propias del centro (lodiferencial). La visión se refiere al horizonte que se propone como meta y describelas características que el centro debe tener en el futuro, dando respuesta a lapregunta ¿qué quiere ser? Proporciona coherencia a los procesos y lasactividades del centro, además de servir de guía y estímulo para su desarrollo. Lautilidad de la visión radica en que su definición sea clara, realista, alcanzable, secomunique a los miembros del equipo y sea compartida por todos. Los valoreshacen referencia a las ideas, cualidades o principios que están presentes en laforma de hacer o de trabajar de la organización. Su definición sirve para mostrarla filosofía en la que se inspira el comportamiento de la organización y con sudefinición se quiere mostrar la importancia que tienen para la misma, sirviendo defundamento y fuerza para la visión y su desarrollo. Por ello, es crucial el incorporara nuestra organización valores de calidad asistencial y seguridad del paciente deforma específica que contribuyan a la toma de conciencia en el centro.
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Análisis de debilidades, oportunidades,fortalezas y amenazas de un equiposanitario multidisciplinar para dimensionarlas actuaciones de mejora
Lo primero que hace una organización cuando acomete la elaboración de laestrategia y la definición de las actuaciones pertinentes para lograr los objetivosque se ha marcado, es conocer cuál es la situación de partida. La definición de lamisión, visión y valores de una organización son puntos de referencia ineludibles,que debe ser completada con una valoración de la propia organización y de suentorno sin olvidar, de forma específica la política en relación con la calidad y laseguridad del paciente. Una metodología apropiada para ello es el análisis DAFOmediante el cual se identifican sus Debilidades, Amenazas, Fortalezas yOportunidades25. Esta técnica considera simultáneamente el entorno interno de laorganización o del EAP y el entorno externo con el que interacciona y que puededeterminar los resultados de sus actuaciones. De esta manera analiza las áreas demejora (debilidades), aquellos aspectos que deben ser revisados y sobre los quese debe intervenir, y los puntos fuertes (fortalezas) que se refieren a lascaracterísticas que destacan y que deben ser potenciadas. Por otra parte, elanálisis DAFO, trata de identificar las circunstancias que favorecen el desarrollo dedichas actuaciones (oportunidades), y situaciones que actúan frenando elpotencial de las mismas (amenazas). La confrontación de los elementosresultantes de la evaluación interna (debilidades y fortalezas) con los obtenidos dela valoración del entono o externos (amenazas y oportunidades) facilitan laelección de las estrategias de acción más adecuadas para el centro. De formageneral se describen cuatro tipos de estrategias (tabla 2). La estrategia defensivase refiere al fortalecimiento de las cualidades del equipo frente a las barreaspersistentes. Por el contrario si el entorno ofrece condiciones favorables a lascaracterísticas de la organización, o presenta unas barreras que pueden serabordadas, la estrategia será ofensiva. Si tenemos capacidad de reacción frente alas potenciales amenazas externas, nuestras acciones serán de adaptación y encaso contrario se adoptará un plan de supervivencia.
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Identificación de áreas de mejora en elequipo, gestión de riesgosDespués de realizar el análisis de situación las organizaciones están en condiciones de
definir los grandes objetivos y las líneas estratégicas que se van a desarrollar, no obstante paraser operativo es necesario decidir que actividades se realizarán para mejorar la calidad yconcretar los aspectos que van a ser objeto de la mejora. En el caso de la elaboración de unplan de gestión de riesgos se trata en última instancia de definir las situaciones, áreas oprocesos cuyo riesgo se quiera prevenir o minimizar.
Haciendo un paralelismo con la mejora de la calidad, las actuaciones para la mejora de laseguridad del paciente pueden seguir dos estrategias de acción. La más inmediata es reactiva
y consiste en la identificación de incidentes, errores, eventos adversos y en general cualquierproblema concreto que pueda conducir a situaciones no deseables. En estos casos se realizaráun análisis de las circunstancias que motivaron o favorecieron su aparición, con la finalidad desolucionar el problema y evitar su repetición. Esta propuesta se debe complementar con unaestrategia proactiva que tratará de garantizar que los procesos sean diseñados teniendo encuenta los riesgos potenciales de su aplicación, los fallos que pueden ocurrir y los efectos deestos. Lógicamente el plan de riesgo recomendado debe contemplar ambas estrategias ycombinar actuaciones preactivas de carácter preventivo que aseguren la ausencia de riesgo ominimicen su presencia, con las intervenciones en caso de que el incidente ya haya sucedido.
Por dónde empezar, hacia donde dirigir la mirada? La selección de las áreas en las que elequipo tratará de mejorar la seguridad de los pacientes, debe esta basada en criterios que lojustifiquen, como la magnitud o la frecuencia de su aparición.
La identificación de riesgos debe plantearse como un análisis sistematizado de las diferentescategorías o ámbitos donde el riesgo sea posible. La estructura de análisis que propone laNational Patient Safety Agency (NPSA) del National Health Service (NHS)26 guarda ciertoparalelismo con la clásica propuesta de pacientes, profesionales, estructura y recursos yorganización:
- Factores de paciente: Hace referencia a las características específicas de los pacientes,tales como factores sociales, culturales, económicos, discapacidad.
- Factores individuales: Son los aspectos únicos y específicos de cada persona involucradaen el evento adverso. Incluyen aspectos psicológicos, familiares, relaciones laborales ymuchos más.
- Factores de tarea: Se refiere a los factores relacionados con el desarrollo de los procesossanitarios y la manera de realizar las actividades. Realización de técnicas, procedimientosy prácticas.
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- Factores sociales y de equipo: Contempla la organización del equipo de trabajo y la formade relacionarse entre sus miembros.
- Factores de formación y entrenamiento: El desempeño de competencias de losprofesionales, su capacitación para el desarrollo de las funciones y actividades. La existenciade un programa de formación continua que permita a los profesionales mantener actualizadolos conocimientos y habilidades requeridas para el desempeño de su puesto de trabajo.
- Factores de equipamiento y recursos: Disponibilidad de los recursos apropiados,funcionamiento correcto, conservación y mantenimiento, necesidad de entrenamientoespecífico, etc.
- Condiciones de trabajo: Se refiere al entorno, ambiente o contexto en el que se desarrollael trabajo, como iluminación, temperatura, ruido, amplitud de espacios, etc.
- Factores organizativos y estratégicos: Características inherentes a la manera de gestionarde la organización.
- Factores de comunicación y relación entre diferentes centros, dispositivos o asistenciales,estructuras, etc.
En un planteamiento proactivo de la gestión de riesgos, después de conocer las áreas concompromisos potenciales para la seguridad del paciente, toca el turno de identificar los riesgosconcretos que están presentes en el centro de salud. Las fuentes que podemos utilizar para elloson: experiencia previa y la experiencia de otras personas de la organización, encuestas yentrevistas a pacientes y familiares, registro de incidentes y errores de medicación, reclamaciones,alertas sanitarias, auditorías y resultados de evaluaciones periódicas, historia clínica, documentos,protocolos, procesos; y las herramientas no difieren de las que clásicamente se utilizan en losplanes de calidad (tabla 3).
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Priorización de áreas de mejoraLa selección de las áreas de mejora o problemas que deben ser abordados de forma
prioritaria se puede realizar con diferentes técnicas, una de las más populares enplanificación y atención sanitaria es el método Hanlon27 que contempla la valoración lossiguientes criterios: la magnitud, la severidad o el riesgo, la efectividad de las posiblesacciones correctoras y la factibilidad o coste, a las que frecuentemente se añadía latendencia en el tiempo del problema si no se interviene y repercusión en el medio. Elmétodo que se suele proponer para la valoración de los riesgos identificados, tambiéncontempla la valoración de estos criterios. Es una matriz sencilla que relaciona latrascendencia (combinación de gravedad clínica e impacto) y la magnitud (frecuencia oprobabilidad de aparición). Se trata de valorar la probabilidad de ocurrencia del errorsegún una escala de cinco categorías: rara, infrecuente, ocasional, probable y frecuente(de forma alternativa muy baja, baja, media, elevada, muy elevada). De formasimultánea también se valora el impacto de las consecuencias en: insignificante,tolerable, moderado, importante y catastrófico (muy baja, baja, media, elevada, muyelevada). Por ejemplo, un incidente que no tiene impacto en los pacientes seráclasificado como insignificante o de bajo riesgo, mientras que uno que puede provocarla muerte del paciente será considerado de alto riesgo. Su representación en una matrizcomo la que muestra la figura 3.1 (matriz de evaluación de riesgos) permite clasificar elriesgo en cuatro categorías: Riesgo bajo, riesgo moderado, riesgo importante y riesgointolerable. Este es método cualitativo sencillo de utilizar y comprender que ayuda, sin
una gran necesidad de medios, a seleccionar el orden de intervención de los riesgosidentificados. La matriz de riesgos puede utilizarse para valorar tanto riesgospotenciales, como incidentes que han sido evitados o aquellos que ya han sucedido.
La selección se completa con una valoración de la evitabilidad o capacidad deprevención del riesgo en función de la disponibilidad de una intervención efectiva yfactible. Para ello se evaluará, por una parte, la evidencia científica sobre la efectividadde factibilidad de la posible intervención, y por otra la capacidad de llevar a cabo el plande prevención incluyendo en la valoración, disponibilidad de recursos y costeeconómico, la capacidad del EAP de desarrollar por si mismo el plan, la necesidad deterceros, etc. En función de estos parámetros el riesgo podrá ser calificado deinevitable, reducible y evitable. Finalmente la priorización resultará de la combinaciónde la valoración del riesgo y la factibilidad de la actuación.
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Análisis de riesgose implementación de propuestasUna vez que el equipo ha seleccionado los riesgos que considera más importantes,
debe analizar las posibles causas y los factores que contribuyen a su aparición. Para esteanálisis se recomienda la utilización complementaria de dos enfoques:
Enfoque proactivo: Es una aproximación al riesgo de carácter preventivo, cuyo objetivoes evitar que se produzca el incidente o el evento adverso. Los métodos de mejoraproactiva son el Análisis de los Modos de Fallos y sus Efectos (AMFE) cuyo objetivo es lavaloración de los posibles fallos que pueden ocurrir en un proceso, y la implantación debarreras, entendidas como actuaciones o sistemas de control que dificulte la aparición delincidente.
Enfoque reactivo. Se realiza una vez que ha sucedido el incidente, permite analizar lascircunstancias que lo han originado o que han contribuido a que sucediera. La herramientautilizada es el Análisis de Causa Raiz (ACR), análisis del evento centinela o el protocolo deLondres.
Estas técnicas se presentan de forma detallada en los artículos vinculados alhiperenlace de texto. En ellos se comentan otras técnicas complementarias para elanálisis y abordaje del riesgo como de la secuencia o cronología de un evento adverso oel diagrama causa efecto de Ishikawa (espina de pescado).
Se ha iniciado el artículo recomendando la realización de un análisis de situación a partirdel cual se defina la estrategia del centro en materia de calidad y seguridad del paciente.Sin embargo, este ejercicio puede suponer, en los equipos con menor cultura de la calidad,un handicap que acabe obstaculizando la toma de conciencia sobre el problema de laseguridad del paciente y limite la puesta en práctica de actividades para su mejora. No sepuede dejar de lado la realidad de un entorno en el que son pocos los centros que hanasumido la calidad como un modelo de gestión comprometido visiblemente con laseguridad del paciente. A pesar de ello se debe estimular el abordaje de la seguridad delpaciente y de la calidad a través de actividades que procuren una mejora gradual ocontinua, y den respuesta a los riesgos y problemas que se identifiquen en el equipo. Comoherramienta básica para la mejora de la calidad en general y de la seguridad del pacienteen particular se recomienda la utilización de los ciclos de mejora o evaluativos de 7 etapas,o los ciclos PDCA de 4 etapas, cuya práctica, en síntesis, supone completar la secuenciade: identificación y análisis del proceso que genera el riesgo 1 aplicación de los cambiosnecesarios para su corrección à medición y valoración de la efectividad de la intervención1 ajuste y modificación, si fuera necesario, de las actuaciones realizadas28, 29.
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Como se puede apreciar en la descripción del proceso de gestión y mejora de riesgos,muchas de las herramientas que se han propuesto utilizar en sus diferentes fases son lasmismas que las que habitualmente se aplican en los ciclos de mejora30 (tabla 4).
La explicación de estas técnicas sobrepasa los objetivos del presente capítulo,remitiendo al lector interesado en los que encontrará información detallada. En la web deseguridad del paciente del Ministerio se puede acceder a dos excelentes tutoriales
31, 32y
abundan en herramientas para el análisis y la mejora de las situaciones de riesgo:“Gestión de riesgos y mejora de la seguridad del paciente: tutorial y herramientas deapoyo” y “Seguridad del paciente y prevención de efectos adversos relacionados con laasistencia sanitaria”.
La Fundación Vasca para la Excelencia (Euskalit), ha editado una guía rápida titulada“Herramientas para la resolución de problemas” que contiene los aspectos básicos atener en cuenta a la hora de utilizar estas técnicas para la mejora, y que puededescargarse libremente en la siguiente dirección: http://www.euskalit.net/pdf/folleto4.pdf.
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La estrategia basada en los ciclos de mejora continua tiene sentidoindependientemente del modelo de gestión de la calidad asumido por la organizaciónsanitaria. Los modelos más utilizados en nuestro ámbito son la acreditación de laJoint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), lacertificación de la International Organization for Standardization (ISO) y laautoevaluación mediante el modelo de la European Foundation for QualityManagement (EFQM); los tres modelos permiten identificar problemas o riesgos quetendrán que ser abordadas mediante ciclos de mejora. También todos elloscontemplan de forma más o menos explícita la seguridad del paciente en suformulación y son útiles como modelo de referencia para construir indicadores quepermitan diseñar entornos más seguros para los usuarios y los profesionales. Laorientación a los procesos es uno de los elementos angulares sobre los que sefundamentan los modelos de Gestión de la Calidad, por lo que muchasorganizaciones han impulsado de manera específica la Gestión por Procesos comoestrategia para organizarse de manera más eficiente evitando la presencia de lagunasjerárquicas y funcionales y facilitando una orientación al usuario. También en esteenfoque la metodología que finalmente va facilitar el control y mejora de los procesosson los ciclos PDCA; en definitiva se puede concluir que cualquier modelo de calidadque procure dichos ciclos puede ser adecuado.
El proceso de implantación de actuaciones de mejora de la seguridad del pacientese culmina con la evaluación de la efectividad de dichas intervenciones. Se trata deevaluar los indicadores que se hayan definido previamente con la finalidad decomprobar si las intervenciones han producido los resultados esperados. Si es así seprocederá a la medición periódica de los mismos (monitorización), en caso contrariose revisará si se han identificado las causas reales y si las intervenciones realizadashan sido las adecuadas.
La visualización de la calidad de la atención como el marco de referencia en el quese asienta la seguridad del paciente, da coherencia a las actuaciones y ayuda a losprofesionales a desarrollar programas de gestión de riesgo en sus centros de trabajo ounidades. La seguridad del paciente y calidad comparten organización, objetivos,filosofía, metodología, técnicas y herramientas de trabajo, facilitando la implantación deactividades de seguridad del paciente en los centros sanitarios e integrándolas en losplanes de mejora continua33. El objetivo, en ambos casos, es el diseño de actividadesque impidan o dificulten la aparición de situaciones de riesgo y el cambio de la manerade proceder cuando se descubren deficiencias. El enfoque implica evaluar y analizar elcomportamiento de la organización, sus procesos y resultados, identificar las áreas demejora, diseñar y poner en marcha las intervenciones adecuadas y volver a evaluar elefecto de los cambios. El aprendizaje de la organización que proporciona la utilización
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de herramientas como los ciclos de mejora o PDCA o la monitorización de indicadores,permite afrontar los errores y en definitiva ser más eficientes. La estructura organizativade la calidad basada en el trabajo de un grupo multidisciplinar o comisión de calidady un responsable que lo lidere34, 35 ha dado buenos resultados en los centros que la hanmantenido activa.
Los profesionales sanitarios con mayor cultura de calidad y que han incorporado ensu rutina el desarrollo de actividades de mejora continua percibirán con naturalidad eldirigir la mirada de forma específica a situaciones que puedan suponer un riesgopotencial para la salud del paciente. Por otra parte, en aquellos centros que se hanmostrado más reticentes con las propuestas de mejora de la calidad por considerarlascargas burocráticas alejadas de su trabajo, la seguridad del paciente puede suponerun revulsivo a la hora de emprender acciones de mejora. La cercanía que suponen loscontenidos que aborda la seguridad del paciente a las preocupaciones y temas deinterés de los clínicos, no deja de ser una buena estrategia de ayuda a lasensibilización de estos equipos.
MATERIALES DISPONIBLES EN INTERNETSOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE:
Páginas web institucionales de seguridaddel paciente:
Web sobre seguridad del paciente del Ministerio de Sanidad, Política Social eIgualdad de España en la que se recogen actividades formativas on-line, materiales,bibliografía, enlaces de interés, grupos de trabajo relacionados con la seguridad delpaciente en España: http://seguridaddelpaciente.es/
Web del Observatorio para la Seguridad del Paciente de Andalucía: con actividadesformativas, de acreditación en buenas prácticas, videos y juegos de autoformaciónprofesional, sistema de notificación de incidentes, materiales y biblioteca:http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpaciente/
Gerencia Atención Primaria de Talavera de la Reina: actividades seguridad delpaciente de la Gerencia de AP de Talavera de la Reina
Web de la Agencia Británica para la Seguridad del Paciente: http://www.npsa.nhs.uk/
Web de la Red Europea para la Seguridad del Paciente: EunetPas
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Web de la Red de Seguridad del Paciente de la Agencia Nacional de CalidadAsistencial de EEUU: http://psnet.ahrq.gov/
Web de la Fundación Australiana para la Seguridad del Paciente:http://www.apsf.net.au/
Web del Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos: http://www.ismp-espana.org/
Programas para la formación de losprofesionales sanitarios en seguridad delpaciente:- Programas de formación de profesionales sanitarios en seguridad del paciente
del Ministerio de Sanidad.
Documentos de consulta:- 7 pasos para la Seguridad del Paciente en Atención Primaria
- Aranaz J, Vitaller J. De las complicaciones y efectos adversos a la gestión de losriesgos de la asistencia sanitaria
- Estrategia de SP en Andalucía
- El monográfico de la Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria (RCEAP),disponible en http://www.fbjoseplaporte.org/rceap. Monográfico número 18:Seguridad del paciente en Atención Primaria. El registro en la revista es gratuito.
Estudios epidemiológicos nacionales sobreeventos adversos:- Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización: estudio
ENEAS
- Estudio APEAS sobre la Seguridad del Paciente en Atención Primaria
- Estudio Prevalencia de Efectos Adversos ligados a la hospitalización en paiseslatinoamericanos: Estudio IBEAS
- Estudio de eventos adversos en residencias y centros asistenciales sociosanitarios:Estudio EARCAS
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Buenas prácticas:- Manos limpias. Recomendaciones sobre la higiene de las manos al personal
sanitario de Atención Primaria y a los servicios de salud en España
- Ministerio de Sanidad y Consumo de España. Seguridad del Paciente
- Resumen del “To err is human” (en inglés)
- Vídeo de formación en higiene de manos de la OMS. Alianza Mundial para laSeguridad del Paciente (fragmento)
Blogs recomendados:- Blog de seguridad del paciente del grupo de la Sociedad Española de Medicina
Familiar y Comunitaria: sanoysalvo.es
- Blog de seguridad del paciente del Plan de Calidad del Sistema Nacional deSalud: Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud (España)B
- Blog del Dr Vicente Baos sobre farmacoterapia: El supositorio. Vicente Baos
- Blog de seguridad del paciente del paciente del Dr Rafa Bravo: Primun nonnocere. Rafael Bravo
- Blog de seguridad del paciente del grupo farmacéuticos de atención primaria dela Comunidad Valenciana: Hemos leído... Noticias terapéuticas y de prescripción
Para los pacientes:- 10 recomendaciones para obtener servicios de salud más seguros ( traducción de
10 tips for safer health care...).
- Consejos a los paciente para mejorar la seguridad en su atención en las consultasde Atención Primaria. SEMFYC
- Información para pacientes de la AHRQ
- Medline plus. Información de salud para usted
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Dra. María Pilar Astier Peña, Dr. José Ángel Maderuelo Fernández
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