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Dra. Karen Andrade Fuentes
Modificado de Coresh. Am J Kidney Dis 2003
<15 o diálisis
15–29
30–59
60–89
>90
TFG*
ml/min/1.73m2
Población con IRC en USA: 6.2 millones
* TFG=Tasa de filtración glomerular ** NHANES=National Health and Nutrition Examination Survey, USA
0.10 trasplante
Adih, et al. J Int Assoc Physicians AIDS Care, 2011
USRDS 2012 ADR
Tasa
po
r m
illó
n d
e h
ab
ita
nte
s
Hispanos
Todos
No Hispanos
DIAGNÓSTICO
REALIDAD
ERC es definida como anormalidades de la estructura o función renales, presente por > 3 meses, con implicaciones para la salud.
Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14; doi:10.1038/kisup.2012.77
CRITERIOS PARA ERC (Cualquiera de los siguientes por > 3 meses)
Marcadores de daño renal (uno o más) Albuminuria (AER > 30mg/24h; ACR > mg/g) Anormalidades en sedimento urinario Alteraciones electroliticas y otras anormalidades debidas a desórdenes tubulares Anormalidades estructurales detectadas por imagen Historia de trasplante renal
Disminución de TFG TFG < 60ml/min/1.73 m2 (TFGe categorías G3a-G5)
K/DOQI. AJKD, 2002.
ESTADIO DESCRIPCIÓN TFG (ml/min/1.73m2)
1 Daño renal con TFG ↑ o normal
> 90
2 Daño renal con leve ↓ de TFG
60-89
3 Moderada ↓ de TFG
30-59
4 Severa ↓ de TFG 15-29
5 Falla renal < 15 (o diálisis)
↓
Kid
ney
Inte
rnat
ion
al S
up
ple
men
ts (
2013
) 3,
5–1
4; d
oi:1
0.1
038
/kis
up
.20
12.7
7 Pronóstico de ERC por categorías de TFG y albuminuria: KDIGO
2012
Categorías de albuminuria persistente Descripción y rangos
Ca
teg
orí
as
de
TF
G (
ml/
min
/1.7
3m2 )
De
scri
pci
ón
y r
an
go
s
Normal o alto
Levemente disminuída
Leve /moderadamente disminuída
Moderada /severamente disminuida
Severamente disminuída
Insuficiencia renal o ERCT
Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14; doi:10.1038/kisup.2012.77
Riesgos relativos (incluyendo dipstick)
(-,+,+,>++)
Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14; doi:10.1038/kisup.2012.77
0
10
20
30
40
Pacientes (%)
Calculado TFG (ml/min/1.73m2)
<15 15–29 30–59 60–89 90
Más del 50% de los pacientes son referidos con TFGe < 30 ml/ min
31%
25%
VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
TFG
DIRECTA
CALCULADA
MEDICION 24H
MARCADORES EXÓGENOS
FÓRMULAS
FUNCIÓN TUBULAR
PROTEINURIA
SEDIMENTO URINARIO
ELECTROLITOS URINARIOS
DENSIDAD URINARIA
GLUCOSURIA
AC. URICO URINARIO
CRISTALES
CÉLULAS
P
• Hombre 49 años, con diagnóstico VIH 2005
• DM2 de 15 años tx metformina y glibenclamida, Dislipidemia en tx con pravastatina 5 años, Obesidad, Tabaquismo 12 años
HV
• Múltiples esquemas ARV, actualmente tx TDF + DRV/RTV + RAL desde 2010, actualmente con CV indetectable
• Buen apego a tratamiento
PA
• Acude a control VIH y se encuentra elevación de creatinina y proteinuria.
• Peso 96 Kg, Talla 1.68, IMC 34
Labs Abril 2007
Octubre 2009
Marzo 2011
Junio 2012
Enero 2013
Glucosa 175 256 198 166 180
Creatinina 0.9 1.0 1.2 1.1 1.38
Ac úrico 5.6 7.0 8.4 8.5 8.0
ALT 37 38 34 32 40
CT 170 176 191 261 287
TGC 158 182 354 593 568
CD4+ 245 345 408 425 456.79
RNA VIH 50,000 < 40 Indetectable Indetectable Indetectable
Inicio TDF + DRV/RTV + RAL
EGO Abril 2007
Octubre 2009
Marzo 2011
Junio 2012
Enero 2013
pH 5.5 5.0 6 5.5 6.0
Densidad 1.020 1.010 1.020 1.020 1.010
Aspecto Claro Claro Claro Claro Claro
Proteínas - - Trazas Trazas Trazas
Glucosa - 2+ Negativo 1+ 1+
Esterasa - - - - -
Hb - - - - -
Nitritos - - - -
Sedimento Leuc 0-2xc - Leuc 0-2xc - -
Cristales - - Urato amorfo
- Urato amorfo
Inicio TDF + DRV/RTV + RAL
Elevación de creatinina
Glucosuria
Proteinuria Cristaluria
Tasa de Filtrado Glomerular Estimada
CG
MDRD
CKD-EPI
Aplicaciones smartphone
Aplicaciones PC
GFR= 141 X min (Scr/k,1)α X max (Scr/k,1)-1.209 X 0.993Age X 1.018 (mujeres) X 1.159 (raza negra)
k = 0.7 mujeres, 0.9 hombres α = -0.329 mujeres, -0.411 hombres
Limitaciones: no ha sido validada en pacientes latinoamericanos, requiere que la creatinina sérica sea medida con métodos trazables a IDMS
www.medcalc.com http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi http://www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc&file=calculadoras&calc=nef_estfil
Individuos con dietas especiales. Alteraciones importantes en la masa
muscular. IMC < 19 kg/m2 o > 35 kg/m2
Hepatopatía grave, edema generalizado, ascitis.
Embarazo Extremos de la vida.
Proteínas séricas
• Albúmina
• Globulinas
Proteínas
urinarias
Albúmina >>>
Globulinas
• Proteinuria/albuminuria predice fuertemente el riesgo cardiovascular y renal en la población en general
CATEGORÍAS
MEDIDA NORMAL A LEVEMENTE INCREMENTADA (A1)
MODERADAMENTE INCREMENTADA (A2)
SEVERAMENTE INCREMENTADA (A3)
AER (mg/24h) < 30 30-300 >300
PER (mg/24h) <150 150-500 >500
ACR (mg/mmol) (mg/g)
<3 <30
3-30 30-300
>30 >300
PCR (mg/mmol) (mg/g)
<15 <150
15-50 150-500
>50 >500
Dipstick Negativo a trazas Trazas a 1+ 1+ o mas
Kidney International Supplements (2013) 3, 5–14; doi:10.1038/kisup.2012.77
• Trazas: menor a 30
• 1+: >30 <100 mg/dL
• 2+: >100 < 300 mg/dL
• 3+: >300 <1000 mg/dL
• 4+: >1000 mg/dL
Semicuantitativa
• Cuantificación 24h
• Muestra aislada
• Índices:
• PU /CrU
• AlbU / Cr U
Cuantitativa
• Albúmina
• Proteínas totales
• Beta 2 microglobulina
• Inmunoglobulinas
• Tamm-Hosrsfal
Cualitativa
Kid
ney
Inte
rnat
ion
al S
up
ple
men
ts (
2013
) 3,
5–1
4; d
oi:1
0.1
038
/kis
up
.20
12.7
7 Pronóstico de ERC por categorías de TFG y albuminuria: KDIGO
2012
Categorías de albuminuria persistente Descripción y rangos
Ca
teg
orí
as
de
TF
G (
ml/
min
/1.7
3m2 )
De
scri
pci
ón
y r
an
go
s
Normal o alto
Levemente disminuída
Leve /moderadamente disminuída
Moderada /severamente disminuida
Severamente disminuída
Insuficiencia renal o ERCT
Elevación de creatinina
Glucosuria
Proteinuria Cristaluria
Glucosuria
Glucosa sérica
Normal
Daño tubular
Hiperglucemia
DM2
Dipstick: Trazas: >10 mg/dL < 30 mg/dL 1+: >30 mg/dL <100 mg/dL 2+: >100 mg/dL < 300 mg/dL 3+: >300 mg/dL <1000 mg/dL 4+: >1000 mg/dL
Por arriba 160 mg/dL inicio de glucosuria
Características EGO
Físicas
Aspecto
Densidad
Color
Químicas
Glucosa
pH
Sangre
Proteínas
Sedimento
Células epiteliales
Cilindros
Cristales
Formación de
Cristales
↑ niveles séricos
↑ excreción
↓ reabsorció
n
Precipitación
Fosfato amorfo Fosfato cálcico Urato amorfo Ácido Úrico Oxalato de calcio Fármacos
Daño Renal
Daño directo
VIH
DM2
Dislipidemia
Tx ARV
Obesidad
Tabaquismo
Carga viral indetectable
Grado proteinuria
Múltiples esquemas ARV
Uso TDF, IP
Hiperuricemia
Mal control glucémico
•Prevalencia 2-10% en VIH
•EuroSIDA
•3.3% progresaron a ERC
•Factores de riesgo:
•Edad avanzada •Sexo femenino •Recuento CD4+ < 200
•Carga viral > 500 copias/ml •LRA previa •Coinfección VHC •Co-morbilidades (> 2) •Exposición TDF •Asociación con IP
Clin J Am Soc Nephrol 6: 1700–1707, July, 2011
•LRA complica 6% pacientes con VIH hospitalizados
•18% •Causas:
•Prerrenal •Isquémica •Nefrotóxicos
•Factores de riesgo: •Raza negra •Recuentos bajos CD4+ •Duración TARV •Coinfección VHC •ERC preexistente
ENFERMEDAD RENAL
¿GLOMERULAR? ¿TUBULAR O INTERSTICIAL?
•Proteinuria nefrótica •Deterioro de la función renal •Sx glomerulares
•Nefrótico •Nefrítico •Rápidamente progresivo
•Evaluación morfológica
•Marcadores daño tubular •Proteinuria no nefrótica
•No edemas •Sedimento y características
bioquímicas de la orina •Sx Fanconi
HIVAN, Glomerulopatías secundarias
Daño renal por ARV
6%
21%
9%
13% 5%
27%
9%
RHP biopsias renales de pacientes VIH-positivos entre 2003 y 2004 (99 ptes)
Membranoproliferativa
HIVICK
Postinfecciosa
Membranosa
Nefropatía IgA
HIVAN
Otras
Nephron Clin Pract 2011;118:c346–c354
Glucosuria normoglucémica
Uricosuria
Proteinuria no nefrótica
Alteraciones en electrólitos
urinarios
Alteraciones densidad o
acidificación
Alteraciones pH Orina diluída (DIN)
Na, K, P Urinarios
Cristales
Beta 2 microglobulina
Albuminuria
Cristaluria
1. Suspender TDF 2. Suspender DRV/RTV 3. Vigilancia estrecha de la función renal y
referencia a Nefrología 4. Control metabólico y de factores de
progresión 5. Realización de biopsia renal e inicio de
medidas antiproteinúricas
1. Suspender TDF 2. Suspender DRV/RTV 3. Vigilancia estrecha de la función renal y
referencia a Nefrología 4. Control metabólico y de factores de
progresión 5. Realización de biopsia renal e inicio de
medidas antiproteinúricas
Labs Enero 2013
Febrero 2013
Marzo 2013
Abril 2013
Glucosa 180 151 135 136
Creatinina 1.38 1.61 1.52 1.09
Ac úrico 8.0 7.1 6.1 5.5
CT 287 238 207 197
TGC 568 259 286 237
Proteinuria 160 mg/24h 210 mg/24h Indetectable
Ac Urico U 848 mg/24h 700 mg/24h 640 mg/ 24h
Fósforo U 700 mg/24h 500 mg/24h 560 mg/24h
EGO Enero 2013
Febrero 2013
Marzo 2013
Abril 2013
pH 6.0 5.0 5.5 6.0
Densidad 1.010 1.020 1.010 1.020
Aspecto Claro Claro Claro Claro
Proteínas Trazas 30 Negativo Negativo
Glucosa 1+ Negativo Negativo Negativo
Esterasa - - - -
Hb - - - -
Nitritos - - -
Sedimento - - - -
Cristales Urato amorfo Urato amorfo - -
Eliminación renal:
IV: 70%
VO: 30-35%
Unión a proteínas
1%
Daño renal 0.3-2%
AIDS Research and Treatment. Volume 2011 (2011).
5.9-11% biopsias de pacientes VIH tienen NIA
2007 Schmid et al.
30 biopsias de pacientes
3 con régimen con ATV y TDF con NIA
1/19 pacientes sin ATV o TDF con NIA
Recuperación de función renal posterior a retiro de
TDF o ATV.
Clin J Am Soc Nephrol 5: 798–804, 2010 Virchows Arch. 2007 Jun;450(6):665-70
Ryom L et al JID 2013;207:1359-69
1.18
1.11
1.19
Tenofovir
Lopinavir/r
Atazanavir/r
Atazanavir
Otros IP/r
Abacavir
< 70 ml/min IRR (IC 95 %)
0.5 1 2
•22,603 participantes •Uso de Cockroft-Gault para cálculo de TFGe •Indicador de progresión: disminución TFGe 20ml/min
No existen recomendaciones sobre cuando suspender TARV
Evaluar suspensión: Deterioro rápido y progresivo de la función renal con
sospecha de nefrotoxicidad: ▪ Daño tubular
▪ Caída de más de 20% de TFGe
Valorar riesgo-beneficio Ajuste de dosis???
JID 2013;207:1349–51
Recuperación de la función renal?? Reversibilidad a 3 o 4 meses Falta de evidencia sobre evolución en ajuste de dosis Falta de recomendaciones sobre switch o ajuste
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO: •Raza •Historia familiar de enfermedad renal •Recuento CD4+ •RNA VIH •Historia de uso de fármacos nefrotóxicos •Comorbilidades
•Diabetes mellitus •Hipertensión •Hepatitis C
Screening: •Exámen de orina en búsqueda de proteinuria •Creatinina sérica
•TFGe
Valores anormales •> +1 proteinuria en dipstick •TFGe < 60 ml/min/ 1.73 m2
Valores normales
Monitorización semestral EARV con TDF: al mes de
tx, y cada 4 meses
•Evaluar proteinuria/creatinuria o albuminuria/creatinuria •USG renal •Referencia Nefrólogo para evaluación de realización de biopsia renal
La ERC está infra-diagnósticada. La detección y referencia tempranas, mejoran el
pronóstico de la función renal. Identificar la causa, ayuda a intervención oportuna.
Es importante evaluar TODOS los aspectos de la
función renal.
Es necesaria la valoración de TFGe y EGO en el paciente con VIH.
