Dr. Nelly De Nutte Médecine interne générale Médecine du sport 2 février 2009

Dr. Nelly De NutteMédecine interne généraleMédecine du sport

2 février 2009

Syndrome métabolique

Définition selon l’International Diabetes Federation (IDF)

Obésité abdominale: tour de taille H ≥ 94 cmF ≥ 80 cm

pour la race européenne

et 2 des 4 critères suivants:

The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005

2

Syndrome métabolique - Définition

Triglycérides ≥ 150 mg / dl ou hypertriglycéridémie traitée

HDL:H: < 40 mg / dlF: < 50 mg / dl

TA ≥ 130 / 85 mm Hg ou hypertension traitée Glycémie ≥ 100 ou diabète type 2 traité

IDF 20053

Syndrome métabolique – tour de taille

Tour de taille remplace BMI: BMI peut être normal malgré une obésité abdominale.

Tour de taille: autres critères suivant le groupe ethnique:

Asie du sud H ≥ 90 cm Amérique Centrale

+ Chine F ≥ 80 cm et Amérique du sud

Japon H ≥ 85 cm

F ≥ 90 cm

Europe H ≥ 94 cm Afrique du nord

F ≥ 80 cm Moyen OrientIDF 2005

4

Tour de taille / tour des hanches

Etude dans 52 pays

27098 personnes:12461 patients avec 1r infarctus

14637 contrôles

↑ risque cardiaque si relation

tour de taille / tour des hanches

> 0,9 chez H

> 0,85 chez F

Lancet 2005, 366

5

Syndrome métabolique - Prévalence

Belgique H > F25 – 50 ans: H + F 15%

40-50 ans: H 30 %F 20 %

50-60 ans: H 40 %F 35 %

> 60 ans: F > H

www.gezondheid.be6

Syndrome métabolique - Pathophysiologie

Graisse abdominale: rôle métaboliquerôle hormonal

Medisch Weekblad no 37930 mars 2006

7

Graisse abdominale – Rôle métabolique

Graisse abdominale acides gras libres (FFA)

Foie: FFA triglycérides hypertriglycéridémie ↑ glucose release hyperglycémie

FFA

muscle: ↓ glucose uptake hyperglycémieHypertriglycéridémie ↓ HDL


8

lipolyse

Graisse abdominale – Rôle métabolique

Hyperglycémie 1. ↑ Insuline résistance à l’insuline

2. ↓ Insuline diabète type 2

Syndrome métabolique = résistance à l’insuline


9

Graisse abdominale – Rôle hormonal

Graisse abdominale produit des peptides = adipocytokines:TNF – α Angiotensine IIInterleukines inflammatoires (surtout IL – 6)Inhibiteur I de l’activateur du plasminogène = PAI – IRelation inverse quantité de graisse – sécrétion adiponectine


10

Graisse abdominale – Rôle hormonal TNF – α: ↓ action de l’insuline sur la cellule Angiotensine II: ↓ action de l’insuline sur la cellule

↑ TA↓ action de l’insuline sur la cellule résistance à l’insuline

Interleukines inflammatoires abîment l’endothélium vasculaire

PAI – I = cytokine inflammatoire: inflammation endothéliale perturbation de la fibrinolyse formation de plaques athéromateuses thrombose


11

Graisse abdominale – Rôle hormonal

Relation inverse quantité de graisse – sécrétion adiponectine

adiponectine : ↑ sensibilité à l’insuline

↓ triglycérides

↓ formation de plaques athéromateuses

↓ adiponectine : résistance à l’insuline

↑ triglycérides

↑ formation plaques athéromateuses


12

Hormones – faim – satiétéGhréline: Protéine d’une vingtaine d’acides aminés

Production par l’estomacStimule la faim

Artsenkrant 1712, 18 novembre 2005

Leptine ↑ réserve de graisse ↑ leptine ↓ appétit↓ réserve de graisse ↓ leptine ↑ appétit

agit au niveau hypothalamique; donne une sensation de satiété

taux N: 5 ng/mlobésité: 50 ng/ml: mais résistance, donc

pas de ↓ de l’appétit

30 Patient Care, Juin 200513

Syndrome métabolique et système nerveux autonome

N: l’hypothalamus fait fonctionner alternativement le système sympathique et parasympathique sous l’influence de la lumière.

Système nerveux sympathique: activité physique pendant la journée: ↑ FC ↑ TA↑ circulation musculaire↓ digestioncatabolisme des lipides

Système nerveux parasympathique: repos: ↑ digestionaccumulation de graisse

Het Medisch Weekblad no 379, 30 mars 200614

Syndrome métabolique et système nerveux autonome

Style de vie actuel:périodes activité inactivité pendant la journéebeaucoup de calories à dispositionHoraire irrégulier pour mangerOn mange plus tard

Plus d’alternance système sympathique – parasympathique

Ils fonctionnent en même temps à différents endroits du corps

Syndrome métabolique

Het Medisch Weekblad no 379, 30 mars 200615

Complications du syndrome métabolique

Risque de mourir d’un infarctus myocardique x 2Risque de faire un infarctus myocardique x 3

un AVC x 3Risque de développer un diabète type 2 x 5

25 % de la population mondiale adulte a un syndrome métabolique

IDF 2005

16

Should we dump the metabolic syndrome?: yes

Syndrome métabolique = résistance à l’insuline insuline difficile à doser

Obésité abdominale:• Difficile à définir• Critères différents suivant le groupe ethnique

Le risque cardiovasculaire n’est pas exprimé par un chiffre comme dans the Framingham study ou the SCORE system

Edwin AM Gale, University of BristolBMJ 2008; 336: 640 (22 March)17

Framingham study

AgeSexeCholestérolHDLTabagismeTATraitement anti - hypertensif

Risque de faire un infarctus myocardique fatal dans les 10 ans

www.Framingham cardiovascular risk18

Framingham study

Framingham, Massachusetts

1948: 5209 H et F entre 30 et 62 ans, première grande étude où on inclut des femmes; début de la médecine préventive

1971: 2e génération: 5124 personnes

2002: 3e génération: 4095 personnes

www.Framingham cardiovascular risk19

SCORE

Systematic Coronary Risk Evaluation

Calcul du risque de mourir d’une maladie cardiovasculaire dans les 10 ans (infarctus myocardique – AVC)

Il y a des tableaux spécifiques pour la Belgique

Belgische Cardiologische LigaDe agenda Cardio no 23, Juillet 2008

20

21

Syndrome métabolique chez les patients schizophrènes

Finlande – 35 patients ambulants avec une schizophrénie connue et traitée 19 H – 16 F

• 2 à 4 fois plus de syndrome métabolique que la population dans la même région

• Plus de la moitié des patients était sous clozapine (Leponex, Clozapine)

• On fait le diagnostic de syndrome métabolique sur base d’une ↑ glycémie, ↑ tour de taille et ↑ tension systolique

Heiskanen et alJ Clin Psychiatry 64:5, May 2003

22


• Relation inverse syndrome métabolique – dose quotidienne de neuroleptiques

• Relation positive syndrome métabolique – nombre de médicaments

• Critique: petit groupepas de groupe contrôle

Heiskanen et alJ Clin Psychiatry 64:5, May 2003

23


Influence d’un switching olanzapine (Zyprexa) risperdone (Risperdal)

121 patients ambulants ou hospitalisés stables avec:BMI > 26 kg/m²traitement à l’olanzapine depuis au moins 1 moisâge moyen 41,1 ansH 50,4 %blancs 54,5 %schizophrénie 54,9 %trouble schizo – affectif 45,1 %

Meyer et al / Clinical Therapeutics, Vol 27, number 12, 2005

24


Influence d’un switching olanzapine (Zyprexa) risperdone (Risperdal)

Phase I: 6 semaines: olanzapine est remplacé par risperdonedose moyenne d’olanzapine début phase I: 15,5 mg/jdose moyenne de risperdone fin phase I: 4,3 mg/j

Phase II: 14 semaines de risperdoneDébut phase I: 53,5 % des patients ont un syndrome

métaboliqueFin phase II: 36,6 % des patients ont un syndrome

métabolique- 4,9 kg - 5,6 cm de tour de taille- 14 mm de tension diastolique

27 % des Américains ont un syndrome métaboliqueMeyer et al / Clinical Therapeutics, Vol 27, number 12, 200525

Syndrome métabolique et risque cardiaque chez patients traités par antipsychotiques deuxième

génération

367 admissions psychiatriques successives entre août 2004 et mars 2005

Syndrome métab en %

H 54 % 54,7 %blancs 67,6 % 69,6 %367 patients 47,4 %

Corell et alJ Clin Psychiatry 67:4, April 2006

26


génération

diagnostics en % syndrome métab en %

schizophrénie 48 54trouble bipolaire 20,7 24,1dépression 20,7 16,1toxicomanie 4,6 2,2démence 2,4 2,2autre 3,5 1,5


27


génération

SGAPs en % syndrome métab en %

(Zyprexa) olanzapine32,1 32,8(Seroquel) quétiapine29,4 34,3(Risperdal) risperdone28,1 23,4(Abilify) aripiprazole 9,8 8,0(Geodon) ziprosidone 8,2 8,81(Leponex) clozapine 7,6 11


28


génération

Traitement associés % syndrome métab en %

anxiolytiques / hypnotiques 51,8 48,9antidépresseurs 46,1 44,5stabilisateurs de l’humeur 36,5 40,9autres psychotiques 18 21,2


29


génération

Conclusions:

• Diagnostics les plus fréquents: schizophrénie et trouble bipolaire

• Médicaments les plus utilisés: olanzapine et quétiapine• 51,8 % à 18 % des patients prennent plusieurs

médicaments


30


générationConclusions:• 47,4 % des patients ont un syndrome métabolique

Les critères qu’on trouve le plus souvent sont: ↓ HDL↑ TA

↑ triglycéridesObésité abdominale: F > HTriglycérides: plus souvent chez les blancs

• Risque cardiaque pour les patients avec syndrome métabolique suivant Framingham: x 2


31

CATIE studyClinical Antipsychotic Trial of Intervention Effectiveness

Etude prospective chez 1493 schizophrènes dans 57 localisations aux Etats – Unis à la demande du National Institute of Mental Health

Schizophrènes: ↓ durée de vie de 20 % Cause de décès plus fréquente: maladies cardiovasculaires

Newcomer J Clin Psychiatry 2007, 68 (suppl)Am J Manag Care 2007; 13

32

CATIE study

Facteurs de risque cardiovasculaire:schizophrènes population moyenne

tabagisme 68 % 35 %diabète 13 % 3 %HTA 27 % 17 %↓ HDL 43,7 % 49,3 %

Syndrome métabolique chez 42,7 % des patients = 2 x valeur du groupe contrôle


33

CATIE study

Troubles métaboliques avec antipsychotiques atypiques ↑ poids diabète ↑ lipides

Clozapine +++ + +Olanzapine +++ + +Risperdone ++ C CQuétiapine ++ C CZiprosidone +/- - -Aripiprazole +/- - -

- pas d’effet C = contradictoire


34

CATIE study42 % des patients qui gagnaient > 7 % de poids sous

traitement perdaient > 7 % après un shift vers ziprasidone.

La clozapine évite 492 suicides / 100 000 patients / 10 ans.↑ poids de 10 kg provoque 412 décès / 100 000 patients / 10

ans sur base de critères de Framingham.

Une minorité des patients sous antipsychotiques atypiques développe des troubles métaboliques (↑ sucre - ↑ lipides) sans gain de poids. Il y aurait donc un effet direct du médicament.


35

CATIE study

Les patients psychiatriques ne reçoivent pas toujours les soins médicaux nécessaires:

85 patients diabétiques : 45,3 % ne sont pas traités471 patients avec ↑ lipides : 89,4 % ne sont pas traités550 patients avec HTA : 62,4 % ne sont pas traités


36

Neuroleptiques et hyperprolactinémie

Neuroleptiques et leptine, ghréline et adiponectine

37

Hyperprolactinémie liée à la prise de neuroleptiques atypiques

Neuroleptiques classiquesCertains neuroleptiques atypiques antagonistes

dopamine – 2 au niveau hypothalamo - hypohysaire

↑ sécrétion de prolactine

Taux de prolactine N: H 10 - 20 µg / lF 10 – 25 µg / l

Henderson et alJ Clin Psychiatry 2008; 69 (suppl 1)

38


↑ prolactine après activité physiquerepasactivité sexuellestress aigu

pendant la grossesse

Tumeur hypophysaire fonctionnelle: prolactine > 100 µg / l

Manifestations cliniques d’hyperprolactinémie déjà entre 60 et 100 µg / l


39


Hyperprolactinémie chez la F:oligoménorrhéeaménorrhéeinfertilité↓ libidofausse couchegalactorrhée

Hyperprolactinémie chez l’ H: infertilité↓ production de spermegalactorrhéegynécomastie↓ libido

Henderson et al impuissanceJ Clin Psychiatry 2008; 69 (suppl 1) ↓ masse musculaire

40


Hyperprolactinémie prolongée: ostéopénie (H et F)cancer du seincancer de l’endomètre↑ agrégation plaquettaire

CVD

Hyperprolactinémie chez l’ adolescent: retard de la croissanceretard sexuel

Le neuroleptique atypique qui donne le plus souvent une hyperprolactinémie est la risperdone


41

Influence des neuroleptiques atypiques sur le taux de leptine, ghréline et adiponectine

Recherche sur Medline de janvier 1999 à janvier 2007

Leptine: ↑ avec le poids, aucun rapport avec le traitement aux antipsychotiques atypiques

Ghréline: résultats discordants

Adiponectine: aucune influence

Jin et alSchizophrenia Research 2008; 100: 70 - 8542

Syndrome métabolique chez les patients déprimés

43

Dépression et syndrome métabolique chez des adultes jeunes déprimés

Etude américaineDonnées du Third National Health and Nutrition

Examination Survey, sur une population ambulante entre 1988 et 1994

3186 H et 3003 F entre 17 et 39 anspas de maladie cardiaquepas de diabète

F avec dépression majeure: 2 x plus un syndr métab (HTA et hypertriglycéridémie)

H: pas de différence significativeKinder et al

Psychosomatic Medicine 66: 316 – 322 (2004)44

Dépression et syndrome métabolique chez des adultes jeunes déprimés

Explications:tabagisme plus importantmauvaises habitudes alimentairesstyle de vie sédentairemauvaise compliance thérapeutique

Kinder et alPsychosomatic Medicine 66: 316 – 322 (2004)

45

Dépression et syndrome métabolique en Finlande

121 patients ambulants dépressifs sélectionnés de janvier 2002 à janvier 2004

follow - up pendant 6 ans

Syndrome métabolique chez population moyenne finlandaise: H 17 % et F 18 %

121 patients: dépression majeure 72 %trouble bipolaire et dépression 1 %dysthymie 27 %

Heiskanen et alJ Clin Psychiatry 67:9, septembre 2006

46

Dépression et syndrome métabolique en Finlande

Follow up: dépression majeure 15,7 %pas de dépression 84,3 %majeure ou rémission

Syndr métab pendant follow up: groupe total 36 %H 41 %F 33 %

groupe en dépression majeure 58 %

Explications possibles: perturbation du métabolisme du cortisol perturbation du système endocannabinoïde overeating Heiskanen et al

J Clin Psychiatry 67:9, septembre 2006

47

Graisse viscérale chez patients âgés avec une dépression majeure

29 patients avec une dépression majeure22 F7 H 33 à 78 ans (âge moyen 61,5 +/- 11 ans)

17 contrôles:12 F5 H 42 à 76 ans (âge moyen 61,8 +/- 9 ans)

toutes les F sont ménopausées

Weber – Hamann et al

Psychoneuroendocrinology 2006; 31: 347 - 354

48

Graisse viscérale chez patients âgés avec une dépression majeure

traitement: tricycliques (Anafranil, Redomex) 7 patientsmirtazapine (Remergon) 4venlafaxine (Efexor) 3olanzapine (Zyprexa) 2reboxetin (Edronax) 2lithium (Maniprex) 4

Après 14 mois de follow – up: mesure de la graisse viscérale par CT au niveau de L4

Patients déprimés accumulent plus de graisse viscérale que les contrôles. Pas de différence entre patients hypercortisolémiques et patients normocortisolémiques.

Autres facteurs que facteurs métaboliques jouent un rôle. Le style de vie (manque d’activité physique) intervient sans doute.

Weber – Hamann et al / Psychoneuroendocrinology 2006; 31: 347-354

49

Association syndrome métabolique – dépressionsyndrome métabolique - anxieté

1598 patients ambulants entre 30 et 80 ans, adressés à un Centre lyonnais de prévention et de détection d’artériosclérose entre 1995 et 2000.

Syndr Mét était associé avec plus de dépressions:H 22,5 % vs 15,5 %F 38,6 % vs 23,3 %

↑ nombre de critères pour syndr Mét ↑ prévalence dépression

Il n’y a pas d’association Syndr Mét – anxiétéSkilton et al

Biol Psychiatry 2007; 62: 1251 - 1257

50

Antipsychotiques atypiques dans la dépression qui ne répond pas aux antidépresseurs

FGAs: bloquent les récepteurs de la dopamine 2SGAs: bloquent les récepteurs de la sérotonine

Etudes avec olanzapinerisperdonequétiapineziprasidonearipiprazole

Shelton et al

Acta Psychiatr Scand 2008; 117: 253 - 25951

Antipsychotiques atypiques dans la dépression qui ne répond pas aux antidépresseurs

Conclusion: Olanzapine et quétiapine renforcent l’effet thérapeutique des SSRI’s.

Les résultats sont discordants pour la risperdone

Problèmes: syndrome métaboliquedyskinésie tardive.hyperprolactinémie, surtout avec la risperdone

Shelton et alActa Psychiatr Scand 2008; 117: 253 - 259

52

Conclusion

53

Les patients schizophrènes et les patients déprimés ont plus souvent un syndrome métabolique.

Certains neuroleptiques atypiques augmentent la prévalence d’un syndrome métabolique.

Il y a une relation positive entre le nombre de médicaments et le syndrome métabolique.

54

Traitement du syndrome métabolique

55

Consensus belge sur les troubles métaboliques associés aux antipsychotiques atypiques

Avant traitement: ATCD familiauxATCD métaboliques du patientPoids, tour de taille et TAGlycémie à jeûn, cholestérol, HDL, LDL,

triglycéridesSi risque de diabète: ∆ d’ hyperglycémie

De Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.

L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril

56


Pour le choix du médicament, tenir compte du tableau suivant:Médication prise de poids risque de diabète risque de

dyslipidémie

Clozapine +++ + +Olanzapine +++ + +Risperdone ++ ? ?Quétiapine +/- ? ?Ziprosidone +/- NP NPAripiprazole +/- NP NPAmisulpiride (Solian) +/- NP NP? = données variables / NP = pas de cas publié De Nayer et al:

International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.


57


Follow – up

Poids, tour de taille:• 1 x / semaine à l’hôpital• mensuel en ambulatoire

Glycémie à jeûn:• mensuel si diabète, surcharge pondérale, obésité• à 6 et 12 semaines si pas de risque, après tous les 3 mois• lipides: tous les 3 mois pendant la première année, après

tous les ansDe Nayer et al: International Journal of Psychiatry in Clinical

Practice, 2005; 9 (2): 130 – 137.L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril

58


TA: tous les 3 mois

Conseiller au patient d’arrêter de fumer



59


Attitude en cas de diabète:

Eventuellement changer de médicament – Si impossible: changer style de vie, régime, traitement PO, insuline – éventuellement metformine (Glucophage) pour éviter évolution vers un diabète floride – Fait maigrir!


L’Encéphale, 2007; 33, Mars - Avril60


Traitement de l’hyperlipidémie:

régimetraitement médical



61


Traitement de l’obésité:Gain de poids > 7 % du poids corporel est significatif

• régime: ↓graisses ↓ calories ↑ fibres↑ fruits et légumes↑ sucres composés↓ éviter boissons sucrées

• activités physiques: au moins 10 à 15 min / jde préférence 30 min / j



62


Traitement médical:Orlistat (Xenical): inhibition des lipases gastro – intestinales

problème d’absorption du traitement antipsychotiquecher

Sibutramine (Reductil): inhibition re-uptake norépinéphrine et sérotonineCI en cas de problèmes psychiatriques(symptômes psychotiques)QT long



63


Traitement médical:

Rimonabant (Acomplia):antagoniste des récepteurs cannabinoïdes 1; sur le marché belge depuis janvier 2008 mais retiré en octobre 2008 car dépression et tendances suicidaires



64

Psychiatrie Brugmann

Poids, taille, tour de tailleTA

GlycémieLipides

Facteurs de risque: tabagismemanque d’activité physiquemauvaises habitudes

alimentaires (lait et sucre en salle, hydrates de carbone

chez Delhaize)associations médicamenteuses

65

Documents

Dr. Nelly De Nutte Médecine interne générale Médecine du sport 2 février 2009