Dr Isabelle Boulay Coletta Fondation hopital Saint .- Histoire de cholangite scl©rosante primitive

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  • Pathologie vsiculaire: Mise au point

    ?Dr Isabelle Boulay ColettaFondation hopital Saint Joseph

    SEANCE VOIES BILIAIRESMERCREDI 24 JANVIER 2018

  • Pathologie vsiculaire: Mise au point

    I Prise en charge des polypes de la vsicule biliaire: Recommandation europeenne 2017 Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.

    II cas cliniques

  • Prise en charge des polypes vsiculaire:

    Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.

  • Recommandations: Mthodologie

    Analyse de 1995-2015, Revue de 493 articles Score dagrment selon une chelle de Likert

    1 dsaccord fort, 7 accord fort recommandations

    Consensus 75% du group score 2 > R modr Consensus 75% du group score 6-7 > R accepte Consensus 75% du group score 1-2 >> R rejete

  • 7MHz7MHz

    7MHz

    Paroi normale de la vsicule biliaire Villosits couverte dun pithelium, lamina propia, musculeuse et

    adventice cho: deux couches hyperechogne rgulire de moins de 3 mm

    Sonde de haute frquence

  • Polype vsiculairePolype vsiculairePolype vsiculairePolype vsiculaire

    Prvalence chographique: 0.3 9.5%

    Pseudo polypes 70%- 95% Polype de Cholestrole (80%)- 90% Adenomyomatose focale (10%)- 1.1% Hyperplasique (?) (1.4%) Polype Pseudo Inflammatoire P(10%)- (0.4%)

    Vrais Polypes (5%) Adnome 2.2% Adnocarcinome 2.9% Mtastase Tumeur Mesenchymateuse / Lymphome

    bnin

    sessile

    Malin

    Turk J Gastroenterol 2017; 28: 202-6

  • Cancer de la vsicule biliaireCancer de la vsicule biliaireCancer de la vsicule biliaireCancer de la vsicule biliaire

    rare Incidence: 27/100000 (indian) - 1.3/100000(caucasian) Prognostic grave : < 25% at 5 year (T3)

    57-72% (T2)100 % (T1)

    Forme polypoide la plus rare K VB (20%) Dysplasie dadnome

  • Polype VsiculairePolype VsiculairePolype VsiculairePolype Vsiculaire

    bnin

    pdoncul

    sessileTurk J Gastroenterol 2017; 28: 202-6

    Prvalence: 0.3 9.5%>> frquent

    Pseudo polypes 70- 95% Polype de cholesterol 90% Polype hyperplasique 1.4% Adenomyomatose focale 1.1% Polype pseudo inflammatoire 0.4%

    Vrais polypes 5% Adnome 2.2 % Adnocarcinome 2.9% Mtastase Lymphome

  • Facteurs de risque de dgnrescence Facteurs de risque de dgnrescence Facteurs de risque de dgnrescence Facteurs de risque de dgnrescence dun polypedun polypedun polypedun polype

    - Age > 50 ans (seuil arbitraire) - Histoire de cholangite sclrosante primitive(50% des masses vsiculaire dans cette population est maligne quelque soit la taille)

    - Origine ethnique Indienne - Le polype de forme Sessile (rr 7,32%)- Epaississement parital focal de 4mm

    (78 % de consensus, modr)- La taille

    Eur Radiol. 2017 Sep;27(9):3856-3866.

  • Autres Facteurs de risque ?Autres Facteurs de risque ?Autres Facteurs de risque ?Autres Facteurs de risque ?

    - Polype solitaire vs multiple: data non robuste- Population Asie du Sud est : RR vrai pour les

    adnocarcinomes mais pas dtude sur les polypes- Les calculs vsiculaires sont des FR dadnocarcinome VB

    Mais pas de preuve en analyse multivarieconcernant lassociation avec les polypes

    > pas de de niveau de preuve suffisante

  • Polype de la vsicule: Prise en charge et suivi

    Prise en charge hterogne Manque de recommandation europenne Developpement de guide bas sur des consensus

  • Recommandations: Mthodologie

    Analyse rtrospective de 1995-2015 Revue de 493 articles Etablissement dun score dagrment selon lchelle de Likert

    1 dsacord fort, 7 recommandation avec accord fort

    Accord tait considrsi 75% des scores atteignaient au moins 2 points

    score 6-7 > Recommandation accepte score 1-2 >> Recommandation rejete

    Si le consensus ntait pas atteint >> Utilisation du Delphi consensus pour valuer le niveau dvidence

  • Prise en charge des polypes vsiculaire:Comment raisonner?

    - le patient est il symptomatique / relation avec la VB?

    - Est ce vraiment un polype?

    - Morphologie du polype: - argument chographique pour un P de cholestrol ?

    Taille du Polype:

    de grande taille T > 20mm,

    T > 10 mm

    T< 10 mm, Facteurs de risques?

  • Etes vous sre, POLYPE ?

    - 651 cho ralises, - 23 patients adrsss en chirurgie pour un polype vsiculaire

    12 pts >> calcul 10 pts >> Polype (7 P de cholesterol et 3 cancers)

    Chattopadhyay D, Lochan R, Balupuri S, Gopinath BR, Wynne KS. Outcome of gall bladder polypoidal lesions detectedby transabdominal ultrasound scanning: A nine year experience. World J Gastroenterol 2005; 11(

    14): 2171-2173

    R

    RAO side

    RD

  • Suivi chographique de Polype:

    Corwin MT. Radiology 2011;258:277

    346 pts avec des polypes diagnostiqus en chographie.

    149 pts suivis US39 % diminuaient ou disparaissaient (sludge)

    42 pts cholcystectomiss 31 % taient des polypes 57 % calcul sans polype 12 % taient ni des calculs ou des polypes (sluge)

  • H 49 ans douleur pigastrique

    21 x 29 mm)

    Adress par les urgences pour recherche de calcul Vsiculaire au cours dun premier pisode de pancratite

  • H 49 ans douleur pigastrique

    CT H48

    choendoscopie H 72

  • Attention au sludge : Grand Simulateur

    Polypes/ Tumeur

    MobileAvasculaire sans pdiculeHomogne ou non-doppler paroi ++

  • Polype Vsiculaire: Dfinition Polype Vsiculaire: Dfinition Polype Vsiculaire: Dfinition Polype Vsiculaire: Dfinition

    sessile

    Surlvation de la paroi vsiculaire qui se projette dans la lumire

    Non mobile

    Absence de cne dombre postrieur

    pedunculated

    sessile

  • CAT: Polype de grande CAT: Polype de grande CAT: Polype de grande CAT: Polype de grande tailetailetailetaileFemme 66 ans, cholestase, AEGFemme 66 ans, cholestase, AEGFemme 66 ans, cholestase, AEGFemme 66 ans, cholestase, AEG

  • F 66 ans cholestase, AEGF 66 ans cholestase, AEGF 66 ans cholestase, AEGF 66 ans cholestase, AEG3,2 x 2 mm coronalOblique sagittal

    ADC

    T2T2

    Axial T2

    Adnome avec une dysplasie de bas grade

  • Polype de grande taillePolype de grande taillePolype de grande taillePolype de grande taille

    - considrer comme un cancer

    - Rle de limagerie >>> TNM

    >>> Cholcystectomie +/- segmentation hpatique

  • CAT: Analyse morphologique : Argument polype de cholesterol ?

    - Pas dpaississement parital- Polypes hyper chogne multiple- Artfact en queue de comte

    Jeune femme, douleur de HCdt

  • Cholestrolose diffuse > Pas de suivi cho

  • Cholestrolose diffuse:Il a t-il toujours des artfarcts en queue de comte?

    Lsion polypoide >cf recommandation

  • CAT 1 : Femme Femme Femme Femme 32 ans32 ans32 ans32 ansPolype T < 6 mm ::::

    - Symptomatologie / la vsicule biliaire?Questions- Est ce que le patient a des facteurs de risques?

  • Cas 1: Suivi P < 6 mm Cas 1: Suivi P < 6 mm Cas 1: Suivi P < 6 mm Cas 1: Suivi P < 6 mm ((((evidenceevidenceevidenceevidence qualit basse, 78% Accordqualit basse, 78% Accordqualit basse, 78% Accordqualit basse, 78% Accord

    symptomes en relation avec la vsicule B ?

    NON Oui

    1 an3 ans5 ans

    NON 6 Mois1 an2 ans3 ans4 ans5 ans

    facteurs de risques?

    oui

    Cholcystectomie proposeSuivi chographique

  • Cas 2, homme Cas 2, homme Cas 2, homme Cas 2, homme IndianIndianIndianIndian de 40 ans : P 6de 40 ans : P 6de 40 ans : P 6de 40 ans : P 6----9 mm 9 mm 9 mm 9 mm Pas de symptme

    Recommandation ?

    La Cholcystectomie est recommande si le patientaccepte la chirurgie et peut bnficier de la chir

    >>

    7mm8mm

  • Cas 2: Polype vsiculaire: 6Cas 2: Polype vsiculaire: 6Cas 2: Polype vsiculaire: 6Cas 2: Polype vsiculaire: 6----9 mm 9 mm 9 mm 9 mm Evidence basse de qualit, 78% accordEvidence basse de qualit, 78% accordEvidence basse de qualit, 78% accordEvidence basse de qualit, 78% accord

    Symptomatique Ou facteur de risque

    Cholcystectomie recommande si le patient

    se prte et accepte la chirurgie

    6 Mois1 an2 ans3 ans4 ans5 ans

    Asymptomatique et absence de facteur de risque

  • CAT: Cas 3, Polype CAT: Cas 3, Polype CAT: Cas 3, Polype CAT: Cas 3, Polype 10 mm10 mm10 mm10 mm

    Femme de 55 ans causasienne

    ATCD=0

    Dcouverte forfuite

    12x 9 mm

  • CAT Cas 3: Taille Polype 10 mm

    Cholcystectomie recommandeSi le patient accepte la chirurgie et peut avoir une chirurgie

    Evidence Qualit Modre, 89 % accord

    Anapath, cas 1: Adnome vsiculaire

  • CAT Cas 3: Taille Polype 10 mm

    Si comorbidits multiples

    >> Discussion multidisciplinaire >> Suivi chographique

    6 Mois1 an2 ans3 ans4 ans5 ans

  • Suivi volutif des polypesSuivi volutif des polypesSuivi volutif des polypesSuivi volutif des polypes

    Augmentation de

    taille de 2mm

    Cholecystectomie conseille (moderate quality evidence

    78% ccord)

    10 mm

    Cholecystectomie conseille(moderate quality evidence 100% accord

    Disparait

  • EUS vs US >> dcision ?EUS vs US >> dcision ?EUS vs US >> dcision ?EUS vs US >> dcision ?

    EUS est plus performante que US pour diffrencier Les pseudopolypes des vraies polypes dans 97 % vs 76% (US)Pour les polypes de moins de 10 20 mm mais pour les petits Polypes de moins de 11 mm la performance diagnostique est gale.

    Pour les polypes > 10 mm, intressant si le patient Refuse la chirurgie ou est limite pour la chirurgie

    Pour les polypes < 10