Dr Emine Belene

8/18/2019 Dr Emine Belene

1/90

TC.

SAĞLIK BAKANLIĞI

BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN

RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

9. PSİKİYATRİ BİRİMİ

Şizofreni’de Anksiyete Belirtilerinin,

Pozitif, Negatif ve Depresif Belirtiler, İntihar Düşüncesi, İçgörüVe Yaşam Kalitesi Açısından İncelenmesi.

Uzmanlık Tezi

Dr. Emine BELENE

İstanbul - 2009


2/90

2

TC.

SAĞLIK BAKANLIĞI

BAKIRKÖY ORD. PROF. MAZHAR OSMAN

RUH SAĞLIĞI VE SİNİR HASTALIKLARI

EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

9. PSİKİYATRİ BİRİMİŞef: Doç. Dr. Hüsnü ERKMEN

Başhekim: Doç. Dr. Erhan KURT

Şizofreni’de Anksiyete Belirtilerinin,

Pozitif, Negatif ve Depresif Belirtiler, İntihar Düşüncesi,

İçgörü Ve Yaşam Kalitesi Açısından İncelenmesi.

Uzmanlık Tezi

Dr. Emine BELENE

İstanbul - 2009


3/90

3

Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefimDoç.Dr. Hüsnü Erkmen’e,

Tezimin gerçekleşmesinde büyük katkıları olan tez danışmanım ve şef yardımcımDoç.Dr.Y.Armağan Samancı’ ya,

Sağladığı çalışma ortamı nedeniyle Başhekim Doç. Dr. Erhan Kurt’a,

Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr.Duran Çakmak, Doç. Dr. A. Solmaz Türkcan, Prof. Dr. Peykan Gökalp, Doç. Dr.Baki Arpacı,ve Doç.Dr.Yüksel Altuntaş’a, tez sürecine katkılarından dolayı Doç. Dr. M. Emin Ceylan’a,

Eğitimimde emeği geçen kliniğimiz uzmanları ve hastanemiz uzmanlarına, beraber çalıştığımıztüm asistan arkadaşlarıma,

Tüm 9. psikiyatri birimi hemşire ve yardımcı personeline, psikotik bozukluklar merkezi sevgilihemşiresi Seyhan Özkan’a,

Asistanlık sürecimin her aşamasında yanımda olan ve zorlukları paylaştığım Fulya’ya,

Desteklerini hiç esirgemeyen babama, kardeşlerime, varlığını hep hissettiğim annemeve Alp ailesine,

Yaşamın bana sunduğu en güzel armağan, sevigili eşim Ali’ye,

Kendilerinden mesleğim ve yaşam adına çok şey öğrendiğim hastalarıma teşekkür ederim…..


4/90

4

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

GENEL BİLGİLER

ŞİZOFRENİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..7ANKSİYETE KAVRAMI VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI . . . . . . . . . . . . . . .23 ŞİZOFRENİDE ANKSİYETE BELİRTİLERİ VEANKSİYETE BOZUKLUKLARI BİRLİKTELİĞİ……………. . . . . . . . . . . . . . . ..25

AMAÇ YÖNTEM VE GEREÇLER . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

BULGULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

TARTISMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

SONUÇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

ÖZET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

ABSTRACT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

KAYNAKLAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

EKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90


5/90

5

GİRİŞ

Şizofreni, toplumun yaklaşık % 1’ini etkileyen, genellikle 25 yaşından önce başlayan, bütün

sosyal sınıflarda görülen, kişilerarası ve mesleki işlevselliği bozan ve süregen seyreden çok yönlü

bir hastalıktır. Başlıca belirtileri; sanrılar ve varsanılar, düşünce, konuşma ve davranış

bozuklukları, duygularda ve duygulanımda bozulmalar, bilişsel kayıplar ve irade kaybıdır.

Anksiyete, birçok ruhsal bozuklukta belirti olarak ortaya çıkan, normalde bireye yönelik olası bir

tehlike tehdidi karşısında bireyin harekete geçmesini sağlayan, gerektiğinde tehlikeden koruyan,

uyuma ve evrimsel olarak hayatta kalmaya yönelik bir biyolojik uyarıcı; tehdide göre orantısız,

gelecek yönelimli, öznel ve nesnel bedensel yönleri olan, olumsuz ve hoş olmayan bir

duygulanımdır. Beklenenden fazla ya da şiddetli olan, gereğinden uzun süren ve en önemlisi

kişinin günlük işlevlerini bozarak ya da yeti yitimi yaratarak yaşamı olumsuz etkileyen anksiyete

patolojik olarak kabul edilir.

Anksiyetenin şizofreni patofizyolojisindeki önemi uzun zamandır bilinmesine karşın,

şizofrenideki anksiyete belirtileri ya da sendromlarına ilişkin çalışmalar az sayıdadır. Bunun en

önemli sebebi psikiyatrik tanı sistemlerindeki hiyerarşik yaklaşımlarda, belirtileri kapsayıcı

hastalık ile açıklama eğilimi ve eşlik eden diğer hastalık tanılarının ihmal ediliyor olmasıdır. DSM

IV tanı ve sınıflandırma sisteminde ruhsal hastalıklarda eştanılı durumlara açıklık getirilmesiyle

birlikte, şizofreni ve anksiyete belirtileri/bozuklukları üzerine araştırmalar hızlanmıştır.

Klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda şizofreni hastalarında anksiyete bozuklukları eştanısı

% 60’ın üzerinde bildirilmektedir. Klinikte şizofreni hastalarında OKB %0-35, panik bozukluk

%3.3-43, sosyal fobi %8.2-36.3, TSSB %1.3-51, YAB 2.5-16.7, agarofobi %3.8-16.7, özgül fobi

%2.5-13.6 sıklıkta bildirilmektedir.

Şizofreni hastalarında anksiyete belirtileri ya da bozuklukları; yineleme ve intihar riskini

arttırmaları, sosyal, mesleki işlevlerde ve yaşam kalitesinde bozulmaya yol açmaları nedeniyle


6/90

6

önemlidirler. Birçok çalışmada anksiyete belirtileri olan şizofreni hastalarının klinik gidişlerinin

daha kötü olduğu, sosyal geri çekilme, umutsuzluk ve depresif belirtilerin daha fazla bulunduğu,

buna karşılık içgörülerinin daha iyi olduğu belirtilmiştir. Şizofrenide anksiyete belirtileri yaşam

kalitesini etkileyen en önemli risk faktörü olarak bildirilmiştir.


7/90

7

GENEL BİLGİLER

ŞİZOFRENİ:

Şizofreni, toplumun yaklaşık %1’ini etkileyen, genellikle 25 yaşından önce başlayan, bütün

sosyal sınıflarda görülen, kişilerarası ve mesleki işlevselliği bozan ve süregen seyreden çok yönlü

bir hastalıktır(1).

Şizofreninin en belirgin ve genel özelliği kişiliği oluşturan öğelerde ve kişiliğin bütününde

mevcut düzensizlik, dağınıklık ve parçalanmadır. Hastanın duygularını ifadesinde, davranışlarında,

düşünce ve konuşmasında, yüz ifadesi ve yürüyüşünde, toplum ile ilişkilerinde düzensizlik,

tuhaflık ve dağınıklık vardır(2).

Psikiyatrik bozukluklar arasında belki de ‘adı’ en ürkütücü olan klinik tablo şizofrenidir. Bunda

hastalığın gidişinin diğerlerine göre daha kötü olduğu biçimindeki genel inanışın yanı sıra,

şizofreni tanısının neden olduğu damgalamanın da (stigma) önemli rolü vardır. Damgalama

yalnızca hastayı değil, onunla ilişkili her şeyi ve herkesi olumsuz etkilemektedir. ABD’de daha

önce şizofreni tanısı almış olmasına karşın son beş yılını tamamen iyi durumda ve çalışarak

geçirmiş bir bireyin toplumca kabul edilmesi, aynı durumdaki bir eski mahkuma göre daha güç

olmaktadır. Çünkü şizofreni damgası bireyleri bazı hak ve yararlardan yoksun bırakmaktadır(3).

Tarihçe

Şizofreninin geçmişi insanlık tarihi kadar eskidir. Şizofreni belirtilerini konu alan ilk metinlerM.Ö. 15. yüzyıla kadar uzanmaktadır. M.Ö. 1400 yıllarından kalmış Hint Veda yazılı metinlerinde

bugün şizofreni olarak nitelendirilebilecek bir takım olgular ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Yine eski

çağlara ait Çince metinlerde, Tevrat ve Talmut’ta, eski Yunan metinlerinde de şizofrenik

davranışlardan bahsedildiği görülmektedir(4). Carlsson (2003) eski Pharanoic Mısır yazılarında

(M.Ö.2. yüzyıl) depresif, demansif ve şizofrenik durumlara dair bilgiler olduğunu ve o dönemde

bu durumların kalp ve rahimle ilgili semptomlar olarak düşünüldüğünü öne sürmektedir. Hipokrat,


8/90

8

mizacı vücut salgılarının niteliği ile tanımlamış, akıl hastalıklarını mizaç özelliklerinin aşırılığı

olarak açıklamıştır. Eski Mısır’da da benzer bir görüşün benimsendiği düşünülmektedir(5).

M.S. 1. ve 2. yüzyıllarda büyüklük ve kötülük görme sanrılarının yanı sıra bilişsel işlevlerde ve

kişilikte yıkımla giden ruhsal bozukluklar tanımlanmıştır(6). Ortaçağdan 18. yüzyıla kadar

psikotik bireyler şeytanın ve kötü ruhların esiri olmuş, tanrının gazabına uğramış varlıklar olarak

nitelendirilmiş, toplum dışına itilmiş, hatta işkence ve ölüm cezalarına çarptırılmışlardır(7).

Ortaçağ Avrupası’na girerken metinlerde sözü edilen yardım çabalarının yerini korkunun ve

düşmanca duyguların aldığı görülmektedir(8). Bu dönemde kilise tarafından şeytanın esiri ve cadı

olarak nitelenen insanlar için yapılan tanımlamalar, şizofreni semptomlarıyla büyük ölçüdeörtüşmektedir(8,9). Bununla birlikte sözü edilen belirtilerin hiçbiri sadece şizofreniye özgü

olmadığından, eski yazılarda, Ortaçağ Avrupası’nda ve takip eden dönemlerde tanımlanan

davranışların bugün şizofreni diye adlandırılan durumla ilişkili olduğu kesin değildir. Bu da

şizofreni tarihçesi ile ilgili farklı fikirlerin ortya atılmasına neden olmuştur. Londra’daki Bethlem

Royal Hastanesi’nden Hare şizofreninin yeni bir hastalık olduğunu ileri sürerek, 1800’lü yıllardan

önce benzer bozukluklarla ilgili tanımlamaların çok az olduğunu söylemiştir. Hare’ye göre delilik

prevelansı, batı toplumlarında 19’uncu, diğer toplumlarda 20’inci yüzyılda artmaya başlamıştır ki

bu düşünce şizofreninin modern batı uygarlığının bir ürünü olduğu görüşüyle uyuşmaktadır(5).

Farklı yazarlar şizofreninin yeni ortaya çıkmış bir akıl hastalığı olduğu düşüncesini

desteklemektedir(9,10).

Şizofreninin araştırılmaya ve tedavi edilmeye değer tıbbi bir durum olarak değerlendirilmesi

ancak Avrupa’da kilise otoritesinin zayıflamaya başladığı, aydınlanma devrinin hızlandığı 18.

yüzyılda gerçekleşmiştir(9,5). 17. yüzyılda Willis (1672), belirgin bir neden olmaksızın kognitif

yıkımla seyreden, juvenile dementia praecox benzeri tablolar tanımlarken, şizofreniyle ilgili ilk

tanımlamalardan biri 19. yüzyılın ilk yıllarında Fransa’da Philippe Pinel tarafından yapılmıştır.

Pinel ruhsal hastalıkları beş kategoriye ayırmış, modern şizofreni ölçütlerini karşılayabilecek

hastaları “düşünce yeteneğinin bozulması ya da ortadan kalkması” diye adlandırdığı kategoriye

almıştır. Aynı dönemlerde İngiltere’de John Haslam “Deliliğe Dair İllüstrasyonlar” adlı kitabında

gençlik çağında başlayan, içe kapanma ve düşünce bozukluğu ile seyreden delilikten söz


9/90

9

etmiştir(11). Günümüzde bazı İngiliz psikiyatristler, şizofreniyi Pinel-Haslam hastalığı olarak da

nitelendirmektedir(7).

“Dementia preacox ” (erken bunama) kavramını ilk olarak Benedict Augustin Morel 1860’da

kullanmıştır. 1871’de Ewald Hecker “hebefreni”yi ve 1874’de Karl Kahlbaum “katatoni”yi

tanımladıktan sonra, tanınmış Alman ruh hekimi Kraepelin bu iki hastalık tipine paranoid ve basit

tipleri de ekleyerek, hepsini “dementia praecox” tanısı altında toplamıştır(12). Kraepelin 1896’da

dementia praecox olarak tanımladığı hastalığın organik etmenlere dayandığını, süregen seyrettiğini,

kişide bilinç, duygulanım ve irade alanında yıkıma neden olduğunu belirtmiştir(13). Dementia

praecox’un katatonik, hebefrenik, paranoid ve basit alt tiplerini tanımlamış, daha sonra bunuyinelemeler ve iyileşmelerle seyreden ve yıkıma yol açmayan manik-depresif psikozdan

ayırmıştır(7).

Klinik görünümlerinin ötesine geçerek, söz konusu bozukluğa eşlik eden zihinsel süreçleri

tanımlayan ilk araştırmacı İsviçreli Eugen Bleuler’dir. 1911’de yayınladığı “Dementia Praecox

veya Şizofreniler Grubu” adlı kitabında, bu bozukluğun erken yaşlarda başlamasının ve yıkımla

sonuçlanmasının zorunlu olmadığını, bunun sadece çok ağır olgularda görüldüğünü belirtmiştir.

Bu hastalıkta kişinin ruhsal hayatındaki yarılmanın (schisme) önemini vurgulayarak “schizo-

phrenia”, yani zihin bölünmesi, yarılması adını önermiş ve bu hastalığın dört temel semptomunun;

otizm, ambivalans, çağrışım bozukluğu, duygulanımda bozukluk olduğunu söylemiştir. Bleuler

organik etyolojiye Kraepelin kadar önem atfetmemştir, onun için şizofrenideki temel sorun

çağrışım bozukluğudur, sanrılar ve varsanılar çağrışım bozukluğuna ikincil ortaya çıkar(14).

20. yüzyılın ortalarında Kurt Schneider, özel işitsel varsanılar, özel sanrılar, edilgen olmayla

ilgili yaşantılar ve düşüncede yabancılaşmaya ilişkin bir grup belirti tanımlamış, bunları “birinci

sıra belirtiler” olarak adlandırmış ve şizofreni tanısında bunlara öncelik vermiştir. Bu belirtiler

şizofreniye özgü olmamakla birlikte güncel sınıflandırma sistemlerinde de özel önem taşımaktadır.

Schneider’in tanımladığı;

Birinci sıra belirtiler: Kendi düşüncelerinin yüksek sesle söylendiğini işitme, kendisine emir

veren, yönlendiren seslerin işitilmesi, kendisiyle kavga eden, tartışan seslerin işitilmesi, somatik


10/90

10

edilgenlik, düşünce çalınması, düşünce yayınlanması, düşünce sokulması, sanrısal algılar, duygu,

düşünce ve davranışta kontrol edilme ve etkilenme hezeyanları,

İkinci sıra belirtiler: Diğer hallusinasyon şekilleri, depresif veya öforik duygudurum

değişiklikleri, duygusal küntleşme, zihin bulanıklığı / şaşkınlık, ani sanrılı düşünceleri içerir(7).

Freud libidonun bedene ve benliğe yatırıldığı birincil narsisizm dönemini, egonun ve nesne

ilişkilerinin gelişiminden sonra yaşamdaki örseleyici olaylarla birlikte nesnelerden libidinal

yatırımın çekilerek benliğe yatırıldığı ve ego bütünlüğünün kaybolduğu ikincil narsisizm dönemini

tanımlamış ve şizofreninin egonun ilk ortaya çıktığı döneme kadar uzanan bir gerilemeden

kaynaklandığını öne sürmüştür(15). Lacan’a göre psikoz beden imgesinin dağılmasının yanındasimgesel olarak oluşturulmuştur(16).

Psikobiyoloji okulunun kurucusu olan Adolf Meyer, şizofreni ve diğer mental bozuklukları

çeşitli yaşam streslerine karşı birer tepki olarak değerlendirmiş, bu sendroma da bu yüzden

“şizofrenik reaksiyon” adını vermiştir. Kişilerarası psikoanalitik okulun kurucusu olan Harry Stack

Sullivan toplumdan yalıtımın şizofreninin hem bir nedeni, hem de bir belirtisi olduğu üzerinde

durmuştur(1).

Gabriel Langfeldt ise kuramsal formülasyonlara gitmektense ampirik deneyimlerden yola

çıkarak birtakım ölçütler tanımlamış ve bu bozukluğu “gerçek şizofreni” ve “şizofreniform psikoz”

olarak ikiye ayırmış; gerçek şizofreni tanısını sinsi bir başlangıç, otizm, duygusal küntlük,

depersonalizasyon, derealizasyon ve gerçek dışılık duyguları bulgularına dayandırmıştır(17).

1960’lı yıllarda Avrupa’da Schneiderian belirtiler yaygın kullanılırken, Amerika’da Bleuler’in

ölçütleri kullanılıyordu. DSM-III’ün yayınlanmasıyla birlikte Amerikan psikiyatrisinde Bleuler’in

hakimiyeti yerini Kraepelinci deskriptif yaklaşıma bırakmış, tanımlayıcı düzeyle sınırlı bir

şizofreni kavramı ön plana çıkmıştır. Bununla birlikte Timothy Crow’un aynı yıllarda yayımlanan

ve şizofreninin pozitif ve negatif olmak üzere iki ayrı tipi olduğunu öne süren makalesi büyük

ilgiyle karşılanmıştır. Pozitif ve negatif belirtilerin Kraeplin döneminden beri bilinmesine rağmen

şizofrenin belki de ilk kez biyolojik karşılığı bulunan klinik alt gruplara ayrımı, pozitif-negatif ya

da tip 1-tip 2 tanımlamalarıyla gerçekleşmiştir. Negatif şizofreni kavramı ilk kez Crow (1980)


11/90

11

tarafından ortaya atılmamışsa da, kabul etmek gerekir ki Crow’un şizofrenide iki sendromu

tanımlamasıyla bu kavram psikiyatri literatüründe kalıcılık kazanmıştır. Negatif belirtilerin

şizofren hastaların toplumsal yaşantıya uyum sağlamalarında önemli olduğunun fark edilmesiyle

birlikte Bleuler’in şizofrenide asıl belirtilerin ambivalans ve otizm (bugünkü terminolojide negatif

belirtiler) olduğu görüşü yeniden değer kazanmaya başlamıştır(6,7,14). Sonuç olarak, DSM-III

tanı ölçütleri dışına itilen Bleulerci kavramlar daha ayrıntılı tanımlamalarla araştırma ölçeklerine

dönüşerek klinik değerlendirme sürecine geri döndüler. 1994 yılında yayımlanan DSM-IV tanı

ölçütleri negatif belirtilere de yer vererek bu dönüşü resmileştirmiştir(6).

Epidemiyoloji

Şizofreni sıklığı ve yaşam boyu yaygınlığının tüm dünyada eşit olduğu söylenmekle birlikte;

İsveç, İrlanda ve Hırvatistan’ın bazı bölgeleri ile Kanada’lı katoliklerde yüksek, Tayvan ve

Gana’daki bazı kabilelerde düşük yaygınlık oranları bildirilmiştir(6). Şizofreni tüm dünyada büyük

oranda kişisel ve ekonomik sorunlara yol açan en önemli halk sağlığı sorunlarından biridir(9).

Tüm hastane yataklarının %25’inin işgal edilmesine, üretkenliğin yitimi ve sağaltımla ilişkili

olarak yüksek maliyete, %20 daha kısa yaşam beklentisi ve %10-15 intihar oranına yol açan

şizofreninin yaşam boyu yaygınlığı %0.5 %1,5 (ortalama % 1) arasında değişmektedir(17,18).

Şizofrenide yıllık insidans hızı 100.000’de 10 ile 54 arasında verilmektedir(6,7). Yaygınlık

ölçümlerine, şizoid kişilik bozukluğu, şizotipal kişilik bozukluğu, şizoaffektif psikoz, atipik psikoz

ve hezeyanlı bozukluk gibi şizofreni spektrum bozuklukları dahil edilecek olursa etkilenen kişi

sayısı artmaktadır(9).

Şizofreni genellikle 45 yaşın altında ortaya çıkar . 45 yaşından sonra başladığında geç başlangıçlı

şizofreni olarak tanımlanır. Geç başlangıçlı olgular, kadınlarda daha yüksek oranda görülmesi,

daha iyi mesleki işlevsellik öyküsü, daha fazla pozitif belirti göstermeleri, düşük dozda ve iyi

antipsikotik tedavi yanıtı ve daha az yıkıma uğramaları ile erken başlangıçlı olgulardan

ayrılırlar(1,6).

Erkeklerde ve kadınlarda eşit yaygınlıkta görülmekle birlikte, iki cinsiyette hastalığın başlama

yaşı ve gidişi farklıdır. En sık ortaya çıktığı yaş dönemi erkeklerde 15-25, kadınlarda ise 25-35


12/90

12

yaşlarıdır. Ortaya çıkma yaşı kadınlarda orta yaşlarda ikinci bir pik yapar. Kadın hastalarda gidiş

erkeklere göre daha iyidir(6).Erkek şizofreni hastalarının yarısından çoğu, kadın şizofreni

hastalarının ise üçte biri ilk kez 25 yaşından önce bir psikiyatri kliniğine yatırılmaktadır(17,19).

Sosyoekonomik düzeyi düşük olan bireylerde daha yüksek olduğu bildirilen yaygınlığın;

evlilerde, bekar ve ayrı yaşayanlardan daha düşük olduğu ve evliliğin hastalığa karşı koruyucu bir

unsur olduğu ileri sürülmektedir. Göç, viral enfeksiyonlar, doğum mevsimi, stres verici yaşam

olayları da risk etkenleri arasında sayılmaktadır(1,12 ,14).

Şizofreni yaygınlığı toplumda %1 iken, şizofreni hastalarının birinci derecede akrabalarındahastalık gelişme olasılığının yaklaşık 10 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir. Kontrol denekleri

için %1 olan şizofreni riski, şizofreni tanısı almış kişilerin birinci derece akrabalarında %3-7’dir(6).

Bu oran ebeveyninden biri şizofreni hastası olan çocukta %12, her iki ebeveyni şizofreni hastası

olan çocukta %40, şizofreni hastasının kardeşinde %8, dizigot ikizinde %12 (%8-28), monozigot

ikizinde %47 (%33-78) olarak belirlenmiştir(6,7).

Çalışmalarda üzerinde durulan önemli bulgu, şizofreni gelişme olasılığının, kış ve baharın erken

dönemlerinde doğanlarda daha fazla ve baharın geç dönemi ve yaz mevsiminde doğanlarda ise

daha düşük olmasıdır. Şizofreni oluşumuyla ilgili viral varsayımlar; yavaş virüsleri, retrovirüsleri

ve viral yolla aktive olan otoimmun reaksiyonları içerir. Bazı çalışmalar hamileliğin ikinci üç ayı

sırasında influenza ile karşılaşılmasından sonra şizofreni sıklığında artış olduğunu göstermiştir(1 ,

20).

Geriye dönük olarak yapılan toplum çalışmaları şizofreni ile özellikle üç grup gebelik ve doğum

komplikasyonu arasında anlamlı ilişki olduğunu göstermiştir:

a- Gebelik komplikasyonları; Kanama, Rh uyuşmazlığı, gestasyonel diyabet, preeklampsi,

malnutrisyon,

b-Fetal gelişim bozuklukları; Düşük doğum ağırlığı, doğumsal malformasyonlar, baş çevresinin

kısa olması,


13/90

13

c- Doğum komplikasyonları; Rahim atonisi, asfiksi, acil sezeryan girişimi. Özellikle gebelik ve

doğum sırasında bebeğin oksijensiz kalmasına yol açan durumların şizofreni riskini arttırdığı

düşünülmektedir(6).

İntihar şizofrenide sık görülen bir ölüm nedenidir. Şizofreni tanısı konulmuş kişilerde

tamamlanmış intihar riskinin yüksekliği oldukça iyi belgelenmiştir (e.g. Caldwell & Gottesman,

1990, 1992; Harris & Barraclough, 1997; Heila ve arkadaşları., 1997). İntihar düşüncesi ve

intihar teşebbüsü, herhangi bir zamanda intihar düşüncesi deneyimleyen ya da intihar teşebbüsü

öyküsü olan şizofreni hastalarının yarısında mevcuttur . (Fenton, 2000; Fenton, McGlashan,

Victor, & Blyler, 1997; Harkavy-Friedman ve arkadaşları., 2003; Kontaxakis ve arkadaşları.,2004; Nieto, Vieta, Gasto, Vallejo, & Cirera, 1992; Tarrier, Barrowclough, Andrews, & Gregg,

2004). Araştırmalar şizofreni hastaların en az %5-13’ünün intihar ederek öldüğünü

göstermektedir. İntihar riski; beyaz ırktan, genç, erkek cinsiyet, hiç evlenmemiş, hastalık öncesi

işlevsellik düzeyi iyi, post-psikotik depresyonu olan, madde kötüye kullanım ve intihar girişimi

öyküsü olan şizofreni hastalarında en yüksek olduğu konusunda fikir birliği mevcuttur. Ayrıca

umutsuzluk, sosyal izolasyon, hastaneye yatma, hastalık öncesi yüksek işlevsellik düzeyinden

sonra sağlık durumunda kötüleşme, yakın zamanda bir yakının kaybı veya reddedilme, dışardan

kısıtlı destek, ailesel stres veya instabilite şizofreni hastalarında intihar için risk faktörleridir(21).

Etyoloji

Günümüzde şizofreninin çok sayıda etkenin biraraya gelmesi ile oluşan bir hastalık olduğu

konusunda görüş birliği bulunmaktadır. Genel olarak kabul gören iki vuruş varsayımına göre;

gelişimin erken dönemlerinde genetik ya da çevresel etkenlerle beyin gelişimi bozulmakta, bu

bozukluk kişi için yatkınlık yaratmakta, yaşamın sonraki dönemlerinde kişinin stresli bir

çevresel etkiyle karşılaşması üzerine şizofreni belirtileri gelişmektedir(6 ,7).

1. Nörogelişimsel varsayıma göre; şizofrenide beyin gelişimi sırasında patolojik süreçler

olduğu ileri sürülmekte, özellikle frontal, parietal, temporal ve limbik korteks arasında

anormal bağlantılara yol açan, anormal beyin gelişimi üzerinde durulmaktadır. Kortikal hatalı


14/90

14

gelişime ilişkin olası nedenler araştırılmış; genetik yatkınlık, viral enfeksiyonlar, gebelik ve

doğum komplikasyonları ön plana çıkmıştır(6 ,7 ,13,22).

Gebelikte ve doğum sonrası beynin nörogelişimsel sürecindeki anormalliklerin belli bir

latent dönemden sonra, ergenlik ya da genç erişkinlik dönemlerinde dopamine aşırı duyarlılık

gelişmesi, prefrontal kortekste bozulmuş dopamin işlevinin subkortikal dopamin

aktivasyonunu arttırması gibi patolojik olayları harekete geçirerek şizofreninin ortaya

çıkmasına yol açabileceği düşünülmektedir(7,13).

Şizofreni hastalarının hipokampus ve entorinal kortekslerinde, gelişimin ileri evrelerinerastlayan genç nöron göçünün hatalı olmasının hücre yapılanmasında potansiyel olarak hatalı

gelişime sebep olacağı, bunun hastalık etiyolojisinde önemli bir noktayı oluşturduğu, temporal

ve frontal lobların beyaz cevherlerindeki nöronların dağılımında oluşan değişikliklerin hatalı

göçe veya programlanmış hücre ölümündeki(apoptozis) değişikliklere bağlı olduğu

bildirilmektedir(14).

Beyin görüntüleme çalışmalarda en ısrarlı bulgu ventriküllerde genişlemedir. Lateral

ventriküllerdeki genişleme ile negatif ve bilişsel belirtiler arasında pozitif korelasyon

saptanmıştır. Ventriküllerdeki genişleme dışında şizofreni hastalarında sulkuslarda genişleme,

beyin hacminde ve özellikle frontal lob, hipokampus, amigdala ve parahipokampal girus

hacminde azalma diğer yapısal bulgulardır. Şizofreni hastalarında nörogelişimsel sapmalara

işaret eden anomaliler izlenmektedir. Korpus kallozum yokluğu, geniş kavum septum

pellisidum, adesyo intertalamikanın yokluğu, gri cevher heterotipisi şizofrenide artmış oranda

görülmektedir. İşlevsel araştırmalarda frontal bölgede kan akımı ve glukoz

metabolizmasındaki azalma dikkati çekmektedir(6,7,13,14,22).

2. Şizofrenide biyokimya araştırmaları nörotransmitterlere odaklanmaktadır. Adı geçen

nörotransmitterler; Dopamin, serotonin, norepinefrin, glutamat ve GABA’dır.

Şizofreni hastalarında kortikal alanlarda dopamin azalması, subkortikal alanlarda ise

dopamin artışından sözedilmektedir. Pozitif belirtiler ventral tegmental alandan limbik sisteme


15/90

15

uzanan mezolimbik yolaktaki dopaminerjik artışla, negatif ve bilişsel belirtiler ise ventral

tegmental alandan prefrontal kortekse uzanan mezokortikal yolaktaki dopaminerjik

yetersizlikle ilişkili bulunmuştur(6 ,7 ,13,14,22).

Dopaminerjik varsayım iki gözleme dayanmaktadır;

- Birçok antipsikotik ilacın etkinliği ve gücü, dopaminin D2 reseptör blokajı ile paralellik

gösterir.

- Amfetamin, kokain gibi psikomimetrik ilaçlar dopaminerjik aktiviteyi arttırarak şizofreni

benzeri psikotik belirtileri ortaya çıkarabilmektedir.

Serotonin dopamin antagonisti (SDA) ilaçlarla ilgili gözlemlerden sonra şizofrenide

serotonine ilgi artmıştır. SDA ilaçların daha az yan etki ve artmış tedavi edici etkilerinin

olması, serotoninin 5-HT 2A reseptöründeki antagonizma ile ilişkilendirilmiş ve şizofrenide

serotonin ve dopamin sistemleri arasındaki etkileşimde bir bozukluk olduğu öne sürülmüştür

(6 ,7,13).

Noradrenalinin tek başına olmasa bile diğer nörotransmitter sistemleriyle birlikte şizofrenide

rol aldığı düşünülmektedir. Şizofreni hastalarının bir kısmında özellikle paranoid belirtilerin

baskın olduğu hastalarda beyin omirilik sıvısında noradrenalin düzeyi yüksek bulunmuştur

(7,13).

Glutamatın N-metil-D-aspartat(NMDA) reseptörünü bloke ederek etki gösteren

fensiklidinin şizofreni benzeri klinik tabloya yol açması, glutamat sisteminin şizofrenideki

rolüne dikkat çekmektedir. Çalışmalarda glutamaterjik disfonksiyon ve özellikle NMDA

reseptör aracılı nöroiletim üzerinde durulmaktadır(6,7,13,22).

Yapılan çalışmalarda şizofreni hastalarında prefrontal ve singulat kortekste GABAerjik

nöronlarda azalma saptanmıştır(6).

3.Genetik yatkınlığın, şizofrenide önemli rolü olmakla birlikte orta düzeyde etkisi olan

genlerin varlığına ilişkin bulgular elde edilmiştir. Son çalışmalarda D3 ve 5 HT 2A


16/90

16

reseptörlerini kodlayan en az iki gen allelinin şizofreniye yatkınlığı arttırdığı düşünülmektedir.

Moleküler genetik araştırmalarındaki bulgular farklılık göstermektedir. En çok üzerinde

durulan kromozomlar; 1, 5, 6, 8, 10, 13, 18 ve 22. kromozomlardır. Monozigot ikizlerde

hastalık konkordansı %33-78 arasında değişirken, aynı oran dizigot ikizlerde %8-28 arasında

değişir. Şizofrenlerin birinci dereceden akrabalarında şizofreni gelişme riski,normal kişilerin

akrabalarına göre en az beş kat daha yüksektir. Ebeveynlerden her ikisinin de şizofreni

hastalığına sahip olması durumunda, çocuklarda şizofreni gelişme şansı %40 daha yüksektir

(6,7 ,13).

4. Stres-diatez modeline göre; özel bir yatkınlığı bulunan kişinin stresli bir çevresel etkiylekarsılaşması üzerine şizofreni belirtileri gelişmektedir. Diatezin ya da stresin biyolojik veya

çevresel olabileceği ya da her ikisinin bir arada bulunabileceği; biyolojik temelin ilaç kötüye

kullanımı, psikososyal stres ve travma gibi epigenetik faktörlerle de şekillenebileceği öne

sürülmektedir(19,23).

Klinik Özellikler

Hastalık öncesi belirtiler

Şizofreni hastalarının öyküsü incelendiğinde şizoid ya da şizotipal kişilik özellikleri

gösterdikleri, sessiz, içe dönük ve edilgen oldukları öğrenilir. Çocukluk ve ergenlik

dönemlerinde ya çok az arkadaşları vardır ya da hiç arkadaşları yoktur. Hastalık öncesi

belirtiler hastalığın bir parçasıdır ancak geriye yönelik değerlendirildiğinden geçerliliği

düşüktür. Şizofreni hastalarında hastalık öncesi dönemde, bedensel yakınmalar bulunabilir. Bu

kişiler büyüsel düşünce tarzı, alışılmadık konuşma içeriği veya halüsinatuar deneyimlerle

karışık anormal duygulanım sergileyebilirler. Hastalık öncesi dönemde hastalarda kişilik

değişiklikleri, içe-çekilme, azalmış mesleki ve akademik performans, önceden zevk veren

aktivitelere karşı ilgi kaybı, obsesif-kompulsif davranışlar, kişisel bakımda azalma, sinirlilik,

sığlaşmış duygulanım, büyüsel düşünce ve artmış saldırganlık bulunabilir. Hastalık öncesi

belirtiler aylar ve yıllar sürebilir(6,22 ,24).


17/90

17

Şizofrenide hastalık öncesi belirtiler : (7)

Nörotik belirtiler Anksiyete, huzursuzluk, kızgınlık, irritabilite

Duygudurumla ilişlkili belirtiler Depresyon, zevk alamama, suçluluk duyguları, intihar

düşünceleri, duygudurumda oynamalar

İstek değişiklikleri Apati, dürtü kaybı, ilgi kaybı, halsizlik, enerji azlığı

Fiziksel belirtiler Somatik yakınmalar, kilo kaybı, uyku düzensizlikleri

Eşik altı psikotik belirtiler Algısal tuhaflıklar, şüphecilik, beden ve dış dünya

algısında değişiklikler

Bilişsel değişiklikler Dikkat ve konsantrasyon bozuklukları, zihinsel

meşguliyetler, gündüz düşleri, düşüncede somutlaşma

Davranış değişiklikleri İşlevsellikte azalma, sosyal geri çekilme, dürtüsellik,

tuhaf davranışlar, saldırgan tutumlar

Diğer Obsesif kompulsif belirtiler, dissosiyatif yaşantılar,

kişiler arası duyarlılık artışı.

Faktör analizine dayanan geniş kapsamlı çalışmalar şizofrenide üç ayrı semptom kümesi

tanımlamışlardır(13).

-Pozitif belirtiler; hezeyanlar, hallüsinasyonlar ve yapısal düşünce bozukluğu ile

karakterizedir. Hezeyanlar çoğunlukla paranoid veya bizar doğada olmakla birlikte diğer hezeyan

tipleri görülebilir. Hallüsinasyonlar çoğunlukla işitsel olmakla birlikte diğer duyu alanlarına uyan

hallüsinasyonlar da görülür.

-Dezorganizasyon; çağrışımlarda çözülme, enkoherans, uygunsuz duygulanım ve düşüncede

fakirleşmeyi kapsar.


18/90

18

-Negatif belirtiler; duygulanımda sığlaşma, spontanlığın kaybı, irade azlığı, enerji düzeyinde

düşme ve zevk alamamayı içerir.

DSM-IV TR Şizofreni Tanı Ölçütleri:

A. Karakteristik belirtiler: Bir aylık bir dönem boyunca (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa

bir süre), bu sürenin önemli bir kesiminde aşağıdakilerden ikisinin (ya da daha fazlasının)

bulunması:

1. hezeyanlar (sanrılar),

2. halüsinasyonlar (varsanılar),3. dezorganize (karmakarışık) konuşma (örn. çağrışımlarda dağınıklık [sık sık konu dışı sapmalar

gösterme] ya da enkoherans),

4. ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış,

5. negatif belirtiler, yani duygulanım ifadesindeki donukluk (tekdüzelik), aloji (konuşamazlık) ya

da avolisyon.

Not: Hezeyanlar bizar ise ya da halüsinasyonlar kişinin davranış ya da düşünceleri üzerine

sürekli yorum yapmakta olan seslerden ya da iki ya da daha fazla sesin birbiriyle/birbirleriyle

konuşmasından oluşuyorsa A Tanı Ölçütünden sadece bir belirtinin bulunması yeterlidir.

B. Toplumsal / mesleki işlev bozukluğu: İş, kişilerarası ilişkiler ya da kendine bakım gibi

önemli işlevsellik alanlarından bir ya da birden fazlası, bu bozukluğun başlangıcından beri geçen

sürenin önemli bir kesiminde, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen düzeyin belirgin olarak

altında kalmıştır (başlangıcı çocukluk ya da ergenlik dönemine uzanıyorsa, kişilerarası ilişkilerde,

eğitimle ilgili ya da mesleki başarıda beklenen düzeye erişilememiştir).

C. Süre: Bu bozukluğun süregiden belirtileri en az 6 ay süreyle kalıcı olur. Bu 6 aylık süre, en az

bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa bir süre) A Tanı Ölçütünü karşılayan belirtileri

kapsamalıdır; prodromal ya da rezidüel belirtilerin bulunduğu dönemleri kapsayabilir. Bu

bozukluğun belirtileri, prodromal ya da rezidüel dönemlerde, sadece negatif belirtilerle ya da A

Tanı Ölçütünde sıralanan iki ya da daha fazla belirtinin daha hafif biçimleriyle (örn. acayip

inanışlar, olağandışı algısal yaşantılar) kendilerini gösterebilir.


19/90

19

D. Şizoaffektif Bozukluğun ve Duygudurum Bozukluğunun dışlanması: Şizoaffektif

Bozukluk ve Psikotik Özellikler Gösteren Duygudurum Bozukluğu dışlanmıştır, çünkü ya aktif-

evre belirtileri ile birlikte aynı zamanda Majör Depresif, Manik ya da Mikst Epizodlar ortaya

çıkmamıştır ya da aktif-evre belirtileri sırasında duygudurum epizodları ortaya çıkmıssa bile

bunların toplam süresi aktif ve rezidüel dönemlerin süresine göre daha kısa olmuştur.

E. Madde kullanımının / genel tıbbi durumun dışlanması: Bu bozukluk bir maddenin (örn.

Kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine ya da

genel tıbbi bir duruma bağlı olarak ortaya çıkmamıştır.

F. Bir Yaygın Gelişimsel Bozuklukla olan ilişkisi: Otistik Bozukluk ya da diğer bir Yaygın

Gelişimsel Bozukluk öyküsü varsa, ancak en az bir ay süreyle (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa

bir süre) belirgin hezeyan ya da halüsinasyonlar da varsa Şizofreni ek tanısı konabilir(25).

Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen ICD-10 tanı kılavuzu DSM-IV’e büyük

oranda benzemekle beraber, DSM-IV’ten farklı olarak; şizofreni tanısı için psikotik

belirtilerin bir aydır devam ediyor olmasının yeterli olduğunu öne sürer, 6 aylık süre koşulunu

koymaz. Ancak, tipik şizofreni belirtileri ortaya çıkmadan önce prodromal bir dönemin

olabileceğini kabul eder. ICD-10 da işlevsellikte bozulma şizofreni için bir tanı ölçütü değildir

(sosyal ya da mesleki performansta belirgin bozulma oluşturan basit şizofreni dışında)(26).

Şizofrenide alt tipler ve ayrımlar

DSM VI’te klinik özellikler, tedavi yanıtı ve seyir esas alınarak şizofrenide; paranoid tip,

dezorganize tip, katatonik tip, ayrışmamış tip ve rezidüel tip olmak üzere 5 alt tip

tanımlanmıştır(7).

Paranoid şizofreni: Bir ya da daha fazla sanrının ve sıklıkla işitsel varsanıların olduğu, dezorganize

ve katatonik belirtilerin bulunmadığı şizofreni tipidir. Başlangıç yaşının daha geç olduğu ve daha iyi

seyir gösterdiği belirtilmektedir.


20/90

20

Dezorganize şizofreni: İlkel, organize olmayan davranışa gerileme sistemli sanrıların ve katatonik

belirtilerin yokluğu ile belirlidir. Sinsi ve erken başlangıç, belirgin düzelme göstermeyen süregen seyir

gösterir.

Katatonik şizofreni: Stupor, negativizm, rijidite, eksitasyon ya da çeşitli postür değişiklerini içeren

psikomotor bozukluklar gösterir. Son yıllarda ender görülmektedir .

Ayrışmamış şizofreni: Diğer alt tiplerin özelliklerini karşılamayan şizofreni tipidir.

Rezidüel sizofreni: Pozitif belirtilerin en alt düzeyde olduğu, negatif belirtilerin baskınlık gösterdiği

hastalık tipidir.

ICD-10’da; Paranoid Şizofreni, Hebefrenik Şizofreni, Katatonik Şizofreni, Ayrışmamış

Şizofreni, Postşizofrenik Depresyon, Rezidüel Şizofreni, Basit Şizofreni, Başka Şizofreni ve

Şizofreni Belirlenmemiş olarak 9 alt tip tanımlanmaktadır(25,26).

Crow şizofrenide iki sendrom ve psikopatolojik süreç tanımlamıştır:Tip I şizofrenide; varsanılar, sanrılar ve yapısal düşünce bozukluğu ile karakterize pozitif

belirtiler, iyi düzeyde hastalık öncesi işlevsellik, hastalığın ani başlangıcı, antipsikotiklere iyi

tedavi yanıtı, iyi prognoz ve bilişsel yıkımın olmaması gibi özellikler bulunmaktadır.

Tip II şizofrenide ise; sosyal geri çekilme, irade azlığı, duygulanımda sığlaşma, düşünce

içeriği ve konuşmada fakirlik gibi negatif belirtiler baskındır. Hastalık öncesi işlevsellik

düzeyi düşüktür. Bu grupta hastalık başlangıcı sinsi, antipsikotiklerle tedaviye dirençli, gidişi

kötü ve bilişsel yıkım vardır(7).

Andreasen bu ayrımdan hareketle pozitif, negatif ve karma alt tipleri için tanı ölçütleri

geliştirmiştir(7).


21/90

21

Gidiş ve Sonlanım

Şizofreni, klasik olarak kronik tabloya akut alevlenmeler ve remisyonların eşlik etmesiyle

seyreder. Kişilik değişikliklerinin görülebildiği, kişinin yavaş yavaş içine kapanmaya, kendine

özgü bir dünyaya girmeye başladığı, çok sayıda olgunun ise özellikle adolesan dönemde yoğun

prepsikotik anksiyete belirtileri gösterdiği, kendi bedeni ile yoğun uğraş sergilediği, öz bakım ve

kişilerarası ilişkilerini ihmal edilebildiği prodromal bir dönemin ardından; bazı hastalarda

hastalık yıllarca sinsi ve yavaş bir seyir sürerken arada aktif hastalık dönemleri, akut

alevlenmeler ortaya çıkabilir. Bu dönemler kendiliğinden ya da tedaviyle yatışır. Bundan sonra,

gene çok yavaş ilerleyen ve daha çok negatif belirtilerin baskın olduğu, rezidüel şizofreni türünedönüşebilir(12).

Bazı hastalarda adölesan dönemde, oldukça kısa sürede ağır, renkli psikotik tablolar ortaya

çıkar ve haftalarca, aylarca sürebilir. Bu dönem düzeldikten sonra uzun süre iyi uyum dönemi

olabildiği gibi, negatif belirtilerin baskın olduğu, kronik rezidüel şizofreniye dönüşebilir. Bazen

aktif pozitif belirtiler yıllarca sürebilir (kronik paranoid şizofrenide olduğu gibi)(9,13).

Şizofreninin gidişi konusunda yapılan çalışmalar, kullanılan tanı ölçütlerinin zaman

içinde değişmesi, uzun ve yeterli izlemin yapılamaması, üzerinde anlaşmaya varılmış yaygın bir

iyileşme tanımının olmayışı gibi sebeplerden dolayı farklı sonuçlar vermektedir. Huber 1980

yılında yaptığı bir çalışmada %22 şizofreni hastasında tam remisyondan söz ederken, Westmeyer

ve ark. 1984’te hastalığın başlangıcından 10 yıl sonra hastalık belirtilerinin görülmediği hasta

oranını %25, sosyal bütünleşmenin iyi olduğu hastaların oranını ise %30 olarak bulmuşlardır.

Shepherd ve arkadaşlarının 1989 yılında yayınlanan 5 yıllık izlem çalışmalarının sonuçlarına

göre; hastaların %13’ü tek bir atak geçirip 5 yıl içerisinde bir daha hastalanmamış, %30’unda

hastalık, arada tamamen sağlıklı döneme dönen ya da minimal düzeyde bozukluk gösteren

ataklarla seyretmiş, hastaların %10’unda ise hastalık ilk ataktan sonra hiçbir zaman tamamen

sağlıklı döneme dönmemiştir. Hastaların %47’sinde ise hastalık her seferinde şiddetleri daha da

artan belirtilerle giden epizodik bir seyir izlemiştir(7).


22/90

22

Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda hastalığın gidiş ve sonlanım belirteçleri daha iyi

belirlenmiştir:

-Baslangıç akut bir biçimde gelişir, hastalık geç ortaya çıkarsa ve çevresel stres etkenlerinin yeri

fazla ise gidiş daha iyidir.

-Hastalık öncesi kişiliğin şizoid veya şizotipal oluşu, belirtilerin sinsi ve yavaş ortaya çıkışı daha

kötü bir gidişi düşündürür.

-Hastalık öncesinde toplum, iş ve cinsel yaşamına göreceli olarak iyi uyum sağlamış olanlarda

gidiş ve sonlanım daha iyidir.

-Ailenin hastalığı ve hastayı kabullenişi, tedavi ekibiyle işbirliği ve düşük duygu dışa vurumu

gidişe olumlu katkıda bulunur.-Hastaneye yatış sayısının çok ve sürelerinin uzun olduğu, remisyon halinin kısa sürdüğü oranda

kötü gidişten bahsedilir.

-Ailede kalıtımsal yüklülük yüksek ise süregenleşme olasılığı yüksektir.

-Negatif klinik belirtilerin baskın oldugu hastalar tedaviden daha az yararlanmakta ve gidişleri

daha kötü olmaktadır.

-Gelişmekte olan ülkelerde ve kırsal bölgelerde şizofreni prognozu, gelişmiş ülkelere ve kentsel

alanlara göre daha iyi bulunmuştur.

-Hastanın evli oluşu iyi gidiş göstergesidir.

-Hastalık belirtileri arasında konfüzyon, pozitif bulgular ve duygusal öğelerin varlığı; hastanın

düşünce ve algı bozukluğu gibi belirtilerden rahatsız olması ve tedavide isbirliği ve uyumu iyi

gidiş belirteçleridir(1,12,14,22).

Hastaneye yatarak tedavi görmüş ilk atak şizofreni hastalarının taburcu edildikten sonra

düzenli antipsikotik tedaviye rağmen, ilk yıl içinde ikinci bir atak geçirme riskleri yaklaşık %35-

%40’tır(27). Atak sayısı arttıkça kronikleşme olasılığı artar. Hastalığın gidiş ve sonlanışını

önceden kestirmek hemen hemen olanaksızdır. Hastalığın ancak, ilk tanı sonrası 5 yıllık seyri

hastanın gidişatıyla ilgili ipuçları verir(28). Klinik izlem çalışmaları şizofreni hastalarının

yaklaşık %30-40’ının orta ve iyi derecede düzeldiklerini, iş, aile ve sosyal uyumlarının iyi

olduğunu göstermektedir(9,13).


23/90

23

20-40 yıllık izlem çalışmaları, şizofreni hastalarının yaklaşık %55’inde hastalığın

olumlu yönde seyrettiği, %45’inde ise daha ağır sonuçlar görüldüğü hesaplanmıştır(9). Diğer

yandan bazı izlem çalışmalarında, ilk hospitalizasyon sonrası şizofreni tanısı almış hastaların

sadece %10-%20’sinin iyi bir sonlanımı olduğu, %50’sinde semptomlarda alevlenme, mükerrer

hastane yatışları, majör duygudurum bozukluğu atakları ve intihar girişimleri ile birlikte kötü

seyir gözlendiği bildirilmektedir. Aynı çalışmalarda iyileşme oranlarının %10 ile %60 arasında

değiştiği, hastaların ortalama %20- %30’nun toplumsal normlara uygun bir yaşam sürebildikleri,

%40-%60’ının ise hastalığın yıkımla giden etkisi altında sosyal ve mesleki yetiyitimi yaşadıkları

belirtilmektedir(28).

ANKSİYETE KAVRAMI VE ANKSİYETE BOZUKLUKLARI

Anksiyete kavramı gerek yaşamın temel duygularından birisi olması, gerekse ruhsal

bozukluklara neden olması açısından önemli özellik taşır. Psikoloji ve psikiyatride bir emosyon

olarak kavramlaştırılmıştır. İnsanların varoluşundan bu yana anksiyete ve korku, her türlü

tehlikeyi savuşturmak için sıklıkla kullanılan savunmalardır. Anksiyete, strese karşı oluşan

yanıtın önemli bir parçasıdır ve kişiyi tehlike anında harakete geçmeye hazırlamaktadır.

Dolayısıyla normal anksiyete mantıklı, gerekli, hatta yaşamsaldır. Olası tehlike uyaranlarına

hayvanlar da, insanlar da, kalıtımsal ve doğumsal bir düzenek olan anksiyete ile yanıt verirler.Bu

tehlikelerin mutlaka yaşamı tehtit eder nitelikte olması şart değildir.Diğer insanlarla ilişkileri

olumsuz etkileyecek, zarar verecek olaylar, durumlar da anksiyete uyarıcıdır(6).

Korkunun, farklı yaşlar, kültürler, ırklar ve türlerde bulunan “temel, ayrı, işlevsel ve en

önemlisi evrensel” bir duygu olduğu konusunda bir tartışma yoktur. Anksiyetenin yaşamısürdürmedeki evrimsel rolü üzerinde de hiçbir kuşku bulunmamakla birlikte, anksiyete kavramı

korku ile karşılaştırıldığında birtakım belirsizlikler ve karışıklıklar içermektedir. Bazı yazarlar

anksiyetenin ayrı ve tek bir duygu olmadığını, anksiyete içinde korkunun baskın olarak

bulunduğunu ve bu korkuya “üzüntü, öfke, utanma, suçluluk ve uyarılma” gibi öğelerin de eşlik

ettiği, hibrid bir duygu olduğunu öne sürmektedir. Kuramsal tartışmalar bir yana anksiyete

tehdite göre orantısız, gelecek yönelimli, hem öznel, hem de nesnel bedensel yönleri olan, nahoş


24/90

24

ve olumsuz duygusal haldir. Taşikardi, tansiyon değişiklikleri, takipne, tremor gibi artmış

fiziksel bulgular ile belirlidir ve bunlara endişe, korku, obsesyon gibi bilişsel belirtiler eşlik eder.

Anksiyete bozukluklarındaki korku, belirgin dış tehdit olmaması ve tehdit anında verilen cevabın

aşırı olması ile belirlidir(6).

Anksiyete sözcüğü, sıkışma ve darlık anlamına gelen Hint-German dilindeki “angh” kökünden

türetilmiştir. Değişik kültür ve dillerde farklı anlamlar çağrıştırır. Örneğin; Almanca “angst”

sözcüğü, İngilizce “dread” (önceden korkma) veya “foreboding” (kötü bir şey olacağını hissetme)

anlamında kullanılır. İngilizce konuşulan ülkelerde “anxiety” yaygın olarak kullanıldığı gibi

dünya literatürüne de bu şekilde girmiştir. Türkçe’de “bun”, “bunaltı”, “can sıkıntısı”, veya

“hoşolmayan bir endişe hali” olarak tanımlanabilir(6).

DSM IV’e göre anksiyete bozuklukları; Panik bozukluk (agorafobi ile birlikte olan veya

olmayan), özgül fobi, sosyal fobi, yaygın anksiyete bozukluğu, obsesif – kompulsif bozukluk,

akut stres bozukluğu, posttravmatik stress bozukluğu, tıbbi duruma bağlı anksiyete bozukluğu,

madde bozukluğunun yol açtığı anksiyete bozukluğu olarak tanımlanmıştır(25).

Anksiyete bozuklukları, en yaygın psikiyatrik hastalıklardandır ve her dönemde nüfusun

% 15’inden fazlasını etkilemektedir. Fobik bozukluklar (özgül veya sosyal fobi) nüfusun %8-10

gibi bir oranını etkiler.Yaygın anksiyete bozukluğu nüfusun yaklaşık %5’inde, OKB ve panik

bozukluk ise nüfusun %1-3’ünde görülür. Travma sonrası stres bozukluğu muhtemelen yaygın

olmasına rağmen sıklığı bilinmemektedir(29).

Anksiyete bozuklukları semptomatolojik örtüşme göstermelerinin yanı sıra, hem birbirleriyle,

hem de depresyonla yüksek birliktelik göstermektedirler. DSM tanı ölçütleri ile bir anksiyete bozukluğu tanısı alanların %70’inde bir başka anksiyete bozukluğu saptanmaktadır. Yaygın

anksiyete bozukluğuna %90 oranında başka bir ruhsal bozukluk eşlik etmektedir(6).


25/90

25

ŞİZOFRENİDE ANKSİYETE BELİRTİLERİ

VE

ANKSİYETE BOZUKLUKLARI BİRLİKTELİĞİ

Geçen 20 yılda anksiyetenin doğası ve tedavisi ile ilgili bilgiler artmıştır. Anksiyetenin

alttipleri de bu dönemde tanımlanmıştır. Ancak çalışmaların çoğunda psikotik hastalıklar (DSM-

III-R ile başlayan) dışlama kriterleri içerisinde yer almıştır. Bu nedenle psikotik hastalıklarda

anksiyete ve anksiyetenin psikotik belirtilerle ilişkisi ile ilgili yapılmış az sayıda çalışma vardır.

Epidemiyolojik olarak şizofreni hastalarında anksiyete bozukluklarının arttığını gösteren belirli

çalışmalar mevcuttur. Klinik çalışmalarda ayrıca şizofreni hastalarında anksiyete bozukluğu

sıklığının da yüksek olduğu gösterilmiştir(30).

Anksiyetenin şizofreni psikopatolojisinde önemli bir yer tuttuğu uzun süredir bilinmesine

rağmen anksiyete belirtilerinin veya sendromlarının şizofrenide ortaya çıkışıyla ilgili veri

eksikliği devam etmektedir. Bunun önemli bir nedeni psikiyatrik tanılar için geçerli kriterlerinhiyerarşik biçimde yapılandırılmış olması ve hiyerarşik olarak altta olan bozukluğun temel tanıya

eştanı olarak eklenememesidir(31,32,33). Bununla beraber değerlendirme ile ilgili çeşitli

güçlükler vardır. Öncelikle psikotik olmayan populasyonda anksiyete düzeyini ölçmek için

geliştirilmiş olan ölçütler şizofreni için özgü değildir. Üstelik anksiyete belirtilerine bakılırken

sıklıkla sosyal anksiyete, panik, post-tramvatik stres, yaygın anksiyete belirtileri ve obsesif

kompulsif fenomenleri tam olarak ayırt edemeyen ölçekler kullanılmakta ve geniş anksiyete

belirti spektrumunun şizofrenili hastalarda sık görülmesi ayrımı daha da zorlaştırmaktadır(34).

Bazı çalışmalar şizofreni hastalarındaki anksiyetenin hem pozitif hem de negatif belirtilerle

ilişkili olabileceğini öne sürmüştür(35,36). Ayrıca nöroleptik tedaviye ikincil gelişen

ektrapiramidal belirtiler de anksiyete belirtileri ile çakışabilir(37).

Şizofreni hastalarında anksiyete belirtilerinin, pozitif, negatif ve bilişsel belirtilere göre daha

az önemli görünse de hastaların yaşamında anlamlı işlev kısıtlamasına neden olduğu

bildirilmiştir(38).


26/90

26

Klinik ve epidemiyolojik çalışmalar, şizofreni hastalarında %60 düzeylerine varan eştanılı

anksiyete ve duygudurum bozukluklarının varlığına işaret etmektedirler(39,40). Bu çalışmaların

önemli bir kısmında anksiyete ve depresif bozukluklar bir arada değerlendirilmiştir. Bland ve

arkadaşları yaptıkları toplumdan rasgele seçilmiş bir örneklemde şizofreni hastalarının %85’inde

bir veya daha çok sayıda eşlik eden psikiyatrik bozukluk tespit etmiştir(41). Bermanzohn ve

arkadaşlarının yaptığı çalışmada, şizofreni örnekleminin %76’sında depresyon, OKB, panik

bozukluktan biri ya da daha fazlasına ait belirtiler; %48,6’sında bir yada daha fazla bozukluk

saptanmıştır. Hastaların %27’sinde depresyon, %29,7’sinde OKB, %10,8’inde panik bozukluk

bulunurken hiçbir hastada her üçü birden gözlenmemiştir(42). Fakat tanı sistemlerindeki dışlamakriterleri hem klinikte hem de araştırma alanında çalışanların bu sendromları tespit etmelerini

güçleştirmektedir. Şizofreni ve bağlantılı psikiyatrik sendromların ilişkisinde devam eden

belirsizlik, yaygınlık tahminlerini ve klinik uygulamaları etkilemektedir. Şizofrenide depresyon

ve anksiyete bozukluklarının varlığını değerlendirmek ve tedavi etmek hastaların klinik ve

toplumsal sonlanımlarını geliştirmede önemli bir katkı sağlayabilir(43).

Epidemiyoloji:

Klinik ve epidemiyolojik çalışmalarda şizofreni hastalarında anksiyete bozuklukları eştanısı

%60’ın üzerinde bildirilmektedir(39).Değişik çalışmalarda şizofreni hastalarında özgül anksiyete

bozukluğu oranları farklı bildirilmektedir(31)(Tablo1).

Toplum örneklemlerinde anksiyete yaygınlığı ile ilgili az sayıda veriye ulaşılabilmektedir. Bu

konuyla ilgili Bland ve arkadaşlarının Kanada’da 2144 birey üzerinde yaptıkları çalışmada

(Diagnostic Interview Schedule (DIS) for DSM-III (DSM-III e göre tanısal görüşme ölçeği

kullanılarak) 20 kişinin şizofreni kriterlerini karşıladığı bildirilmiş (0,71%), bu kişilerin

%59,2’sinin ek olarak obsesif-kompulsif bozukluk, %63,4’nün fobi ve %29,5’inin panik bozukluk

tanısı aldığı belirtilmiştir.Değişik çalışmalarda klinik örneklemler üzerinden şizofrenide anksiyete

belirtileri ve/ veya bozukluklarının varlığı değerlendirilmiştir(Tablo 1). Klinik örneklemlerin

doğasına ve çalışmalardaki hasta sayılarının az olmasına bağlı olarak sonuçlar oldukça değişkendir

ve bunları bir araya getirmek güçtür. (31)


27/90

27

Tablo-1. Şizofreni Hastalarında Anksiyete belirtileri ve/veya Anksiyete Bozukluğu

Birlikteliği Sıklığına İlişkin Çalışmalar

Bildirim Örneklem ve ölçütler Sonuçlar

Argyle, 1990 20 ayaktan takipli şizofreni hastası,

Tanı için SCID DSM-III-R

%20 Panik bozukluk, %20 Sosyal fobi

Eisen ve ark. 1997 52 ayaktan takipli şizofreni veya

şizoaffektif bozukluğu olan hasta,


%1.9 OKB, diğer anksiyete bozukluklar

değerlendirilmemiş.

Cosoff ve ark. 1998 60 hastanede yatan şizofreni hastası,


%13 OKB, %5 Panik Bozukluğu, %17

Sosyal Fobi, %12 Yaygın Anksiyete

Bozukluğu, %5 Agarofobi, %5 ÖzgülFobi bildirilmiş.

Higuchi ve ark.

1999

45 Ayaktan takipli ve yatan

şizofreni hastası,


%20 OKB, diğer anksiyete bozuklukları


Poyurovsky ve

ark.1999

46 yatan şizofreni hastası ve

şizofreniform bozukluk hastası,

Tanı için SCID DSM-IV

%15.2 OKB, diğer anksiyete

bozuklukları değerlendirilmemiş

Labbate ve ark.

1999

30 Ayaktan takipli şizofreni hastası

Tanı için SCID DSM-IV.

%13 Panik Bozukluğu, diğer anksiyete

bozuklukları değerlendirilmemiş. Tibbo ve ark. 2000 56 Ayaktan takipli şizofreni hastası




Kruger ve ark. 200 76 hastanede yatan şizofreni hastası,

Tanı için SCID DSM-III-R.


bozuklukları değerlendirilmemiş

Bermanzohn ve ark

2000

37 ayaktan hasta,

Tanı için SCID DSM-IV

%29.7 OKB, %10.8 Panik Bozukluk,

diğer anksiyete bozuklukları


Povurovsky ve ark.

2001

68 hastanede yatan şizofreni hastası,



bbozuklukları değerlendirilmemiş.Bayle ve ark.

2001

40 hastanede yatan ve ayaktan

şizofreni hastası, klinik tanı.



Ohta ve ark. 2003 71 hastanede yatan ve ayaktan

takipli şizofreni hastası, Tanı için

SCID DSM-IV.


bozuklukları değerlendirilmemiş.

Nechmad ve ark.

2003

39 yatan ergen şizofreni hastası,



bozuklukları değerlendirilmemiş.


28/90

28


Goodwin ve ark.

2003

60 hastaneye yatan şizofreni hastası,

DSM-III-R

%5.4 OKB, %7.1 Panik bozukluk,

%8.2 Sosyal Fobi, %8.2 Agarofobi,%13.60 Özgül Fobi

Tibbo ve ark.

2003

32 ayaktan takipli şizofreni hastası,

MINI, SCID DSM-IV

%0 OKB, %3.3 Panik Bozukluğu,

%13.3 Sosyal Fobi, %0 TSSB, %16.7

YAB, %16.7 Agorafobi.

Pallanti ve ark.

2004


SCID DSM-IV

%22.5 OKB, %13.8 Panik Bozukluğu,

%36.3 Sosyal Fobi, %1.3 TSSB, %2.5

YAB, %3.8 Agorafobi..

Braga ve ark.

2004

53 Ayaktan takipli şizofreni hastası,

SCID DSM-IV


%17 Sosyal Fobi, %3.8 TSSB, %9.4YAB, %1.9 Agorafobi, %5.7 Özgül

Fobi, %7,5 BTA Anksiyete Bozukluğu,

%41.5 Komorbid Anksiyete Bozukluğu

Huppert ve ark.

2005

32Ayaktan takipli şizofreni ve

şizoaffektif bozukluk hastası, self

report skalalar


%37.5Sosyal Fobi, %12.5 YAB,

%72.5 Komorbid Anksiyete Bozukluğu

Ciapparelli ve ark.

2007

98 ayaktan takipli şizofreni,

şizoaffektif ve bipolar hastası,

SCID DSM-IV

Bir ve daha fazla komorbid anksiyete

tanılı 46 (% 46.9) hasta,

15 (32.6%) ‘i birden fazla anksiyete

tanısı,31 (67.4%)’i bir anksiyete tanısı,

Şizofreni hastalarında sosyal anksiyete

bozukluğuoranı diğer hastalara göre

daha yüksek

Tiryaki ve ark.

2007


SCID DSM-IV

Hastaların 12’sinde (%12.2) eş tanı%7.1 (n=7) depresyon,%3.1(n=3) obsesif kompulsif

bozukluk (OKB),%1 (n=1) sosyal fobi,%1 (n=1) depresyon ve panik bozukluk.

Sedat ve ark.

2007

70 hastanede yatan şizofreni hastası,

Tanı için SCID DSM-IV,MINI

%8.6 YAB, %5.7 Sosyal Fobi, %4.3

OKB, %4.3 TSSB, %22.9 hastada en az

bir anksiyete bozukluğu tanısı


29/90

29

Cosoff ve Hafner’ın şizofreni, şizoaffektif bozukluk ve bipolar bozukluk tanısı almış, yatarak

tedavi gören 100 hastayla yaptıkları çalışmada, şizofreni hastalarında sosyal fobi %17, OKB

%13, YAB %12, panik bozukluk %10, basit fobi %5 oranında saptanmıştır. Aynı çalışmada

hastaların akut psikotik dönemden sonra anksiyete bozukluğu ile ilgili belirtilerini

tanımlayabildiği bildirilmiştir(44).

Goodwin ve arkadaşlarının hastaneye yatan 60 şizofreni hastasında anksiyete bozuklukları

yaygınlığını araştırdıkları çalışmada, OKB %5.4, panik bozukluk %7.1, sosyal fobi %8.2,

agarofobi %8.2, özgül fobi %13.60 oranında bildirilmiştir(45).

Tibbo ve arkadaşlarının ayaktan takipli 32 şizofreni hastasında anksiyete bozuklukları

yaygınlığını araştırdıkları çalışmada, OKB %0, panik bozukluğu %3.3, sosyal fobi %13.3, TSSB

%0, yaygın anksiyete bozukluğu %16.7, agorafobi %16.7 bildirilmiştir(40).

Pallanti ve arkadaşlarının ayaktan takipli 80 şizofreni hastasında anksiyete bozuklukları

yaygınlığını araştırdıkları çalışmada, OKB %22.5, panik bozukluğu %13.8, sosyal fobi %36.3,

TSSB %1.3, yaygın anksiyete bozukluğu %2.5, agorafobi %3.8. bildirilmiştir(46).

Braga ve arkadaşlarının ayaktan takipli 53 şizofreni hastasında anksiyete bozuklukları

yaygınlığını araştırdıkları çalışmada, yaşam boyu en az bir anksiyete bozukluğu gösterenlerin

oranı %41.5 bulunmuştur. Aynı çalışmada sosyal fobi %17, OKB %15.1, YAB %9.4, panik

bozukluk %5.7, özgül fobi %5.7, TSSB %3.8, agarofobi %1.9, başka türlü adlandırılamayan

anksiyete bozukluğu %7.5 oranında saptanmıştır(39).

Huppert ve arkadaşlarının 32 şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanısı almış hastalarla

yaptıkları çalışmada, en az bir anksiyete bozukluğu tanısı olanların oranı %62 bulunmuş,

bunlarda panik bozukluk %18.8, sosyal fobi %37.5, OKB %37.5, YAB %12.5 oranında

saptanmıştır(30).

Ciapparelli ve arkadaşlarının ayaktan takipli 98 şizofreni, şizoaffektif ve bipolar hastasında

anksiyete bozuklukları yaygınlığını araştırdıkları çalışmada; bir ve daha fazla anksiyete eştanısı


30/90

30

alan 46 (% 46.9) hasta, birden fazla anksiyete tanısı alan 15 (32.6%) hasta, bir anksiyete tanısı

alan 31 (67.4%) hasta bildirilmiştir. Şizofreni hastalarında sosyal anksiyete bozukluğu oranı

diğer anksiyete bozukluklarına göre daha yüksek oranda saptanmıştır(46).

Tiryaki ve arkadaşlarının ayaktan takipli 98 şizofreni, hastasında eştanı yaygınlığını

araştırdıkları çalışmada; hastaların 12’sinde (%12.2) eş tanı saptanmış. Bunların %7.1’i

depresyon, %3.1’i obsesif kompulsif bozukluk (OKB), %1’i sosyal fobi, %1’i depresyon ve

panik bozukluk olarak bildirilmiştir(43).

Seedat ve arkadaşlarının, şizofreni tanısı almış 70 hastada yaptıkları çalışmada , sosyal fobi%5.7, OKB %4.3, YAB %8.6, TSSB %4.3 oranında saptanmıştır(37).

Şizofreni ve Obsesif Kompulsif Belirtiler/ Bozukluk:

Şizofreni hastalarında obsesif-kompulsif belirtilerin varlığı uzun süreden beri bilinmektedir.

Obsesif kompulsif bozukluk, şizofreni ile birlikteliği en iyi araştırılmış hastalıktır(48). Fakat

yapılandırılmış tanı kriterlerinin kullanılmamasından dolayı sonuçlar eksik kalmaktadır.

Şizofreni hastalarında obsesif kompulsif belirtilerin varlığı %1.1-59.2 oranları arasında çok geniş

bir yaygınlıkta bulunmaktadır. Bu farklılık obsesyonları sanrılardan ayırma güçlüğü, farklı hasta

örneklemleri, kullanılan yöntemlerin farklı oluşu, şizofreni ve OKB’nin tanımlamaları, obsesif-

kompulsif belirtilerin ya da obsesif-kompulsif bozukluğun araştırılıp araştırılmamasına göre,

yaşam boyu veya nokta yaygınlık bildirilip bildirilmemesiyle ilişkilidir. Şizofrenideki obsesif-

kompulsif belirtiler, genel populasyondaki %2.5’luk OKB oranından çok daha sık görülmektedir

(49,50). 1988 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde 20.861 kişi ile yapılan Epidemiyolojik

Alan Çalışmasında (ECA), şizofreni ve OKB arasında eştanı oranı %12,2 olarak bulunmuştur(49,50,51).

1996’da Fenton ve McGlashan şizofreni tanısı olan 163 hastayı retrospektif olarak

değerlendirmişler ve %12,9’unun (n=21) obsesif-kompulsif belirtiler gösterdiğini (DSM-III’e göre)

bildirmişlerdir(52). Eisen ve arkadaşlarının çalışması DSM III-R tanı kriterlerini kullanarak Obsesif-

Kompulsif Bozukluk varlığını araştıran ilk değerlendirmedir. Şizofreni tansı alan 50 hasta ve


31/90

31

şizoaffektif bozukluk tanısı alan 25 hastayı SCID ile değerlendirmişler ve tüm hastaların %7,6’sında

OKB saptamışlardır. Şizofreni hastaları arasında yaygınlık sadece %1,9 iken şizoaffektif bozukluk

hastalarında %20 oranında bildirilmiştir(53). Eisen ve arkadaşlarının çalışmalarının sonrasında,

şizofreni hastalarında OKB eştanısı ile ilgili farklı çalışmalar yayınlanmıştır ve oranlar %0 ile %35

arasında değişkenlik göstermektedir (bkz. Tablo 2).

Tablo-2 . Obsesif Kompulsif Belirtiler ve/veya OKB Birlikteliği Olan

Şizofreni Hastalarında Epidemiyolojik Çalışmalar.


Fenton ve McGlasha

1986

163 hastanede yatan hastada dosya

taraması,OKS:davranışsal ölçütler,Şizofreni: DSM-III-R ölçütleri.

21 hastada (%12.9) obsesif

kompulsif belirtiler.

Berman ve ark. 1995 108 ayaktan takipli şizofreni hastası,OKS:davranışsal ölçütler,

şizofreni için dosya tanıları

Obsesif kompulsif belirtilerin sıklığı %

26.5.

Eisen ve ark. 1997 77 ayaktan takipli şizofreni veya

şizoaffektif bozukluğu olan hasta, Tanı

için DSM-III-R ve SCID

Yaşam boyu OKB yaygınlığı %7.8 (n=6).

Porto ve ark.1997 50 ayaktan takipli şizofreni hastası,

Tanı için DSM-IV ve SCID

Yaşam boyu yaygınlık: obsesif kompulsi

belirtiler: %43.2 , OKB: %29.7.

Meghani ve ark. 199 Ayaktan takipli, 192 hasta ile görüşme,yapılandırılmış tanı araçları ve kendi-

bildirim ölçekleri

61 hastada ( %31. 7 ) OKB .

Üçok ve ark. 1998 Ayaktan takipli, 73 hasta,

şizofreni:SCID, OKS: Y-BOCS

23 hastada (%31.5) obsesif kompulsif

belirtiler.

Poyurovsky ve

ark.1999 Hastalık süresi < 2yıl, 50 ilk atak

şizofreni hastası, şizofreni ve

OKB:SCID, Y-BOCS

Yedi hastada (%14) DSM-IV’e göre

OKB.

Tibbo ve ark.2000 Ayaktan takipli 52 hasta, şizofreni ve

OKB:SCID, Y-BOCS. Onüç hastada (%25) DSM-IV’e göre

OKB.

Lysaker ve ark. 2000 Ayaktan takipli 46 hasta,

şizofreni:SCID, OKS: Y-BOCS.

% 45 obsesif kompulsif belirtiler (Y-

BOCS puanı 8 ve üzeri olanlar)

Kruger ve ark. 2000 68 hastanede yatan hasta, şizofreni ve

OKB:SCID, OKS: Y-BOCS.

Obsesif kompulsif belirtiler

%15.8

Povurovsky ve ark.

2001

68 hastanede yatan hasta, şizofreni ve

OKB:SCID, OKS: Y-BOCS.

16 hastada (% 23,5) OKB.


32/90

32


Lysaker ve ark. 2002 Ayaktan takipli 63 hasta,

şizofreni:SCID, OKS: Y-BOCS.

% 17 obsesif kompulsif belirtiler (Y-

BOCS puanı 17 ve üzeri olanlar)

Craig ve ark. 2002 450 ilk başvuru hastanede yatan hasta,

şizofreni ve OKB:SCID, OKS: Y-

BOCS.

Obsesif kompulsif belirtiler %16.2,

OKB:%3.8.

Nechmad ve ark.

2003

50 hastanede yatan şizofreni tanısı almı

ergen hasta, OKB:SCID, Y-BOCS.

13 hastada (% 26) OKB.

Ohta ve ark. 2003 60 hastanede yatan 11 ayaktan takipli

71 hasta, şizofreni ve OKB:SCID, OKS

Y-BOCS.

Obsesif kompulsif belirtiler %18.3

Öngür ve ark. 2004 118 ayaktan takipli şizofreni ve

şizoaffektif bozukluğu olan hasta,şizofreni ve OKB:SCID, OKS: Y-

BOCS.

% 8.8 OKB (Y-BOCS ≥16)

%11 Obsesif kompulsif belirtiler(Y-BOCS ≥12).

De Haan ve ark. 200

113 hastaneye yatan erken başlangıçlı

şizofreni hastalasında, SCID, Y-BOCS

uygulanmış.

33 hastada (%29,2) Obsesif kompulsif

belirtiler 17 hastada (%15) OKB.

Byerly ve ark. 2005 100 hastanede yatan 78 şizofreni ve 22

şizoaffektif bozukluğu olan hasta,

PANSS, FOCI ve Y-BOCS kullanılmış.

Obsesif kompulsif belirtiler %30

(Y-BOCS ≥16), OKB:%23 ,

Povurovsky ve ark.2006 50 hastanede yatan yaşlı şizofreni tanılıhasta. SCID ve Y-BOCS ile

değerlendirilmiş.

OKB sıklığı:%16,

Lysaker ve ark. 2006 67 ayaktan takipli şizofreni spektrum

bozukluğu olan hasta . SCID, PANSS

ve Y-BOCS ile değerlendirilmiş.

Obsesif kompulsif belirtilerin (2 ya da

daha fazla belirti) sıklığı % 16.4 (n:11)

Şizofreni ve Panik Atak/Panik Bozukluk :

Argyle şizofreni hastalarından oluşan klinik bir populasyonda panik bozukluk varlığını ele

alan ilk kişidir. 20 ayaktan takipli şizofreni hastasında DSM-III-R ve SCID kullanılarak yapılan

çalışmada, hastaların %25’inde panik atak saptanmış, %20’sinin ise panik bozukluğun tüm

kriterlerini karşıladığı bildirilmiştir(54). Bunun da ötesinde kesitsel (cross-sectional)

çalışmalarda şizofrenide panik bozukluk sıklığı araştırılmış, elde edilen sonuçlar %3,3 ile %43

arasında değişkenlik göstermiştir(bkz.Tablo 3).


33/90

33

Higuchi ve arkadaşlarının 45 şizofreni hastasında, DSM-III-R ve SCID, HAM-D, Simpson

Angus Scale kullanılarak yaptıkları çalışmada 9 hastanın (%20) panik bozukluğu kriterlerini

karşıladığı bildirilmiştir(55). Labbate ve arkadaşlarının 53 ayaktan takipli şizofreni ve

şizoaffektif bozukluğu hastasında, DSM-IV ve SCID kullanılarak yaptıkları çalışmada 21

hastanın (%43) panik atak, bunların 16’sının (% 32.6) da panik bozukluğu kriterlerini karşıladığı

bildirilmiştir(56).

Bayle ve arkadaşlarının 40 hastanede yatan ve ayaktan takipli şizofreni hastasında, DSM-III-

R ve SCID kullanılarak yapılan çalışmada yaşam boyu panik atak yaygınlığı %47.5 (n=19)

bildirilmiştir(57). Chen ve arkadaşlarının 32 şizofreni hastasında, DSM-IV ve SCIDkullanılarak yaptıkları çalışmada 8 hastada (%25) panik atak bildirilmiştir( 58). Ulaş ve

arkadaşlarının 49 şizofreni hastasında, DSM-IV ve SCID kullanılarak yaptıkları çalışmada 15

hastada (%31) panik atak, 7 hastada (%14) panik bozukluğu bildirilmiştir(59).

Tablo-3 . Panik Atak ve/veya Panik Bozukluğu Birlikteliği Olan

Şizofreni Hastalarında Epidemiyolojik Çalışmalar.


iguchi ve ark. 1999 45 şizofreni hastası, DSM-III-Rölçütleri, HAM-D, Simpson Angus

Scale

9 hasta (%20) panik bozukluğu,

abbate ve ark. 1999 53 ayaktan takipli şizofreni ve

şizoaffektif bozukluğu hast tanı için

DSM-IV ve SCID

21 hastada (%43) Panik atak,

Bunların 16’sında Panik bozukluğu,

ayle ve ark.

999

40 hastanede yatan ve ayaktan takipli

şizofreni hastası, Tanı için

DSM-III-R ve SCID

Yaşam boyu Panik atak yaygınlığı

%47.5 (n=19), bunların 14’ü Panik

Bozukluğu kriterlerini dolduruyor,

hen ve ark.2000 32 şizofreni hastası, Tanı için DSM-IV

ve SCID


oodwin ve ark. 2001 Epidemiologic Catchment Area (ECA)Study verilerinden şizofreni

hastalarındaki eş tanılar gözden

geçirilmiş

Şizofreni hastalarının %45 inde Panik

Atak

las ve ark. 2006 49 şizofreni hastası, Tanı için DSM-IV

ve SCID, HDRS,


7 hasta (%14) Panik Bozukluğu.


34/90

34

Şizofreni ve Sosyal Anksiyete/ Sosyal Fobi:

Sosyal anksiyete belirtileri, şizofrenide ilk olarak Pilkonis ve arkadaşları tarafındantanımlanmış ve kontrollerle kıyaslandığında bu hastalarda daha yüksek sosyal anksiyete

oranlarının olduğu gösterilmiştir(60). Aynı zamanda Penn ve arkadaşları 38 şizofreni hastasında

sosyal anksiyeteye özgün davranışları değerlendirmiş ve bu hastalarda sosyal anksiyete

düzeylerinin tedavi öncesi sosyal fobik hastalarla aynı derecede olduğunu saptamışlardır(61).

Sosyal fobinin tam bir tanı kategorisi olarak ele alınması ise ilk kez Argyle ve arkadaşları

tarafından gerçekleştirilmiş ve bu çalışmada değerlendirilen şizofreni hastalarının %20’sinde

sosyal fobi bozukluğu saptanmıştır(54).

Cosoff ve arkadaşlarının çalışmasında, şizofreni hastalarının %17’sinde sosyal fobi

saptanmıştır(44). Tibbo ve arkadaşları şizofreni hastalarının %13,3’ünde; Goodwin ve

arkadaşları %8,2’sinde ve Pallanti ve arkadaşları ise %36,3’ünde sosyal fobi

tanımlamışlardır(40,45,46).

Voges ve arkadaşlarının 60 ilk epizod psikoz hastasında DSM-IV- SCID, Sosyal Fobi ve

Anksiyete Envanteri ( The Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI)), Sosyal Fonksiyon

Ölçeği ( The Social Functioning Scale (SFS)) kullanarak yaptıkları çalışmada, 32 hastanın (%

31) sosyal fobi kriterlerini karşıladığı bildirilmiştir(62).

Bütün bu çalışmalar birbirinden farklı tanı araçları kullanmasına ve farklı sonuçlara

ulaşmasına rağmen şizofrenide sosyal fobi sıklığının yüksek olduğunu öne sürmektedirler.

Şizofreni ve Travma Sonrası Stres Bozukluğu:

Şizofrenide TSSB varlığını inceleyen çalışmalar şizofreni ile anksiyete eştanısının ne kadar

karmaşık olduğunu ve farklı analitik yaklaşımlarla nasıl farklı sonuçlar elde edilebileceğini

gözler önüne sermektedir. DSM-IV psikozla ilgili belirtileri veya deneyimleri stresör olarak ele

almaz; buna karşın hezeyanlara ve diğer belirtilere karşı pottravmatik reaksiyonları kapsayan

çalışmalar şizofreni hastaları arasında %51 gibi yüksek bir sıklıkta elde edilmiştir(63). Meyer ve


35/90

35

arkadaşları 46 psikotik hasta ile yaptıkları çalışmada TSSB sıklığını değerlendirmiş ve hastaların

%50’sinde(n=23) TSSB belirtileri saptamışlardır. Değerlendirilen 152 TSSB belirtisinin sadece

%52’sini psikoz veya tedavi ile ilişkisiz bulmuşlar ve bunları analiz sırasında değerlendirmeye

almamışlardır(64).

Başka bir çalışmada madde kullanım bozukluğu, şizofreni, şizoaffektif bozukluk tanısı olan

54 kadında TSSB sıklığı değerledirilmiştir. Örneklemin %46’sının (n=25) TSSB eştanısı olduğu

görülmüştür. Değişkenlerin çeşitli olmasına bağlı olarak neden-sonuç ilişkisi kurmak güçtür ve

elde edilen bulgular sadece şizofreni tanısına dayanmaktadır(65). Bir diğer çalışmada psikotik

hastalarda TSSB eştanısı araştırılmış ve bu oran %16,6 olarak bulunmuştur(66). Bununla beraberkeza bu çalışmada da şizoaffektif bozukluk hastalarından elde edilen sonuçlar şizofreni

hastalarından elde edilen sonuçlarla birlikte kullanılmışlardır.

Pallanti ve arkadaşları 80 şizofreni hastasının %1,3’ünün DSM-IV’e göre TSSB kriterlerini

karşıladığını saptamışken, Tibbo ve arkadaşları daha küçük bir örneklemle yaptıkları çalışmada

TSSB’ye rastlamamışlardır(40,46). Fan ve arkdaşları 87 şizofreni ve şizoaffektif bozukluğu olan

hasta ile yaptıkları çalışmada, hastaların %17’sinin DSM-IV’e göre TSSB kriterlerini

karşıladığını bildirmişlerdir(67). Seedat ve arkadaşlarının 70 şizofreni hastasını aldıkları

çalışmada, hastaların %4.3’ünün DSM-IV’e göre TSSB kriterlerini karşıladığı belirtilmiştir(37).

Başka bir çalışmada da %3.8 oranında TSSB saptanmıştır(39).

Şizofreni ve Yaygın Anksiyete Bozukluğu:

Cosoff ve arkdaşlarının yaptığı çalışmada YAB şizofreni hastalarında %12 olarak

bildirilmiştir(44). Tibbo ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada YAB %26,7; Pallanti ve

arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise %3,8 olarak bildirilmiştir(40,46).

Seedat ve arkadaşlarının 70 şizofreni hastasını aldıkları çalışmada, hastaların %8.6’sının

DSM-IV’e göre YAB kriterlerini karşıladığı belirtilmiştir(37). Hupper ve arkadaşlarının

çalışmasında 32 şizofreni veya şizoaffektif bozukluk tanısı almış hastaların %12.5inde YAB

bulunmuştur(30). Başka bir çalışmada da %9.4 YAB bulunmuştur(39).


36/90

36

Şizofreni ve Agorafobi, Özgül Fobi

Tibbo ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada agorafobi sırasıyla %26,7; Pallanti ve

arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise %2,5 olarak bildirilmiştir(40,46). Cosoff ve arkdaşlarının

yaptığı çalışmada agorafobi şizofreni hastalarında %5 olarak bildirilmiştir(44).

Özgül fobi ise şizofreni hastalarında Goodwin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada %13,6 ;

Cosoff ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada %5; Pallanti ve arkadaşlarının yaptıkları

çalışmada %2,5 oranında bildirilmiştir(44,45,46). Braga ve arkadaşlarının 53 hasta ile yaptıklarıçalışmada %5.7 özgül fobi bulunmuştur(39).

Klinik Özellikler

Genel bir kural olarak eştanı varlığının birincil hastalık üzerine olumsuz etki yapması beklenir.

İki farklı tanı için kriterleri karşılayan hastaların sadece bir bozukluğu olanlardan daha fazla

belirtileri olması beklenir. Buna karşın elde edilen bulgular anksiyete eştanısının şizofreniye

etkisi ile ilgili kesin sonuç sağlamamıştır. Şizofreni hastalarındaki anksiyete sendromlarının uzun

süreden beri bilinmesine rağmen bu populasyonda anksiyete belirti/sendrom kavramları henüz

tam olarak anlaşılmamıştır. Şizofreni ile eş zamanlı ortaya çıkan pür anksiyete belirtileri ile

psikotik bozukluğa bağlı anksiyete benzeri belirtiler arasındaki sınır henüz net değildir. Bazı

yazarlar şizofrenideki ilintili belirtileri sendrom olarak adlandırmaktansa “boyut” (dimensions)

olarak adlandırmanın daha iyi olacağını öne sürmüşlerdir. Buna karşın literatürdeki bazı bulgular,

bu hastalarda anksiyete belirtilerinin anksiyolitik ilaçlarla iyileşmesi ve anksiyete eştanısı

olanların “pür” şizofreni hastalarıyla kıyaslandığında nörofizyolojik profillerinin anlamlı farklılıkgösterdiğinin saptanması bunların şizofrenide ayrı bir küme olarak ele alınabileceğini

düşündürmektedir(68,69,70).

Cosoff ve Hafner yaptıkları çalışmada, düzenli olarak hastanede yatarak tedavi olan şizofreni

hastalarında, ayaktan tedavilerine devam edenlere göre daha yüksek oranda anksiyete bozukluğu

bildirilmiştir. Braga ve arkadaşlarının çalışmasında da, anksiyete bozukluğu olan hastaların daha


37/90

37

sık yatarak tedavi gördükleri bildirilmiştir(39,44). Ancak Soni ve arkadaşlarının yaptığı

çalışmada anksiyete ve depresyon belirtilerinin ayaktan takip edilen hastalarda yüksek oranlarda

olduğu bildirilmiştir(71).

Şizofrenide anksiyete ile ilişkili belirtiler sık görülse de hangi anksiyete belirtilerinin

hastalıkla ilişkili olduğu ve işlevselliği etkilediği açık değildir. Anksiyete ile ilişkili belirtiler

eştanılı durumlardır ve hastalığın şiddetini arttırmaktadır. Yani anksiyete şizofreni hastalarında

pozitif ve negatif belirtileri arttırarak işlevselliği bozmaktadır. Lysaker ve arkadaşları anksiyete

belirtilerinin yoğun olduğu şizofreni hastalarında halusinasyon, geri çekilme, işlevsellik

kötüleşme ve umutsuzluğun daha fazla olduğunu bildirmiştir(72). Çoğu çalışmada anksiyete bozukluğu eştanısı gösteren şizofreni hastalarında pozitif ve negatif belirti puanları yüksek

saptanırken, bazı çalışmalarda pozitif ve negatif belirtiler ile anksiyete bozukluğu eştanısı

arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır(30,31,40).

Huppert ve arkadaşlarının 32 şizofreni hastasıyla yaptıkları çalışmada anksiyete ile pozitif,

negatif belirtiler ve yaşam kalitesi arasında ilişki bulunmamıştır(30).

Bir çok çalışmada, obsesif kompulsif belirti gösteren şizofreni hastalarının, hastalıklarının

daha erken yaşta başladığı (73,74,75), daha fazla hastanede kaldıkları (69,74,75) kendine bakım

ve sosyalleşmelerinde daha fazla yetersizlik ve daha kötü klinik gidişlerinin olduğu belirtilmiştir

(52,69,74).

Bazı çalışmalarda obsesif kompulsif belirti gösteren şizofreni hastalarında, pozitif, bilişsel ve

negatif belirtilerin daha fazla olduğu (69,70 ,76,77,78), bazı çalışmalarda düşük olduğu (78,79)

bildirilirken, bazı çalışmalarda obsesif kompulsif belirtiler ile pozitif, negatif ve bilişsel belirtileraçısından anlamlı ilişki bulunmamıştır(80,81,82,83 ,84,85).

Şizofreni hastalarında sosyal anksiyete ile ilgili olarak Penn ve arkadaşlarının yaptıkları

çalışmada kişinin tanımladığı anksiyetenin pozitif belirtileri arttırdığı ancak sosyal

anksiyetenin genel olarak negatif belirtilerde artışa neden olduğu bildirilmiştir(61).


38/90

38

Obsesif kompulsif belirtilerin paranoid ve ayrışmamış şizofreni alt tiplerinde daha fazla

görüldüğünü bildiren çalışmalar bulunmaktadır(69,80). Fenton ve arkadaşlarının yaptıkları

çalışmada, obsesif-kompusif belirtilerin şizofreni için kötü gidiş belirleyicisi olabileceği

belirtilmiştir, aynı çalışmada obsesif-kompusif belirtileri olan hastalarda işsizlik, hastaneye yatış

oranı daha fazla ve işlevsellik daha kötü bulunmuştur(52).

Chen ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, yatarak izlenen şizofreni hastalarında, panik

atakların düşmanlık ve öfke nöbetlerini arttırdığı bildirilmiştir(58).

Şizofrenide depresyonun görülme sıklığı %7 ile 75 (ortalama %25) arasında bildirilmiştir(7 ,

86 ). Bir çalışmada depresif belirtilerin % 38 şizofreni belirtileri ile birlikte, %33 hastalık öncesi

ve ilk atak döneminde, % 29 ise süregen dönemde görüldüğü belirtilmiştir(88). 2007’de ilk

psikotik atağı olan 219 hastada yapılan bir çalışmada hastalık öncesi belirtilerin %61.5’inin

depresif belirti olduğu saptanmıştır(89).

İki farklı çalışmada obsesif kompulsif belirti gösteren şizofreni hastalarının daha fazla

depresif belirti gösterdikleri bildirilmiştir(78,90). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, panik

belirtileri olan şizofreni hastalarında pozitif belirtiler, ekstrapiramidal belirtiler ve depresyonskorları yüksek saptanmıştır(59).

Voges ve arkadaşlarının ilk atak psikoz hastalarında yaptıkları çalışmada sosyal anksiyetenin

depresyon ve negatif belirtiler ile ilişki olduğu bulunmuştur(62).

İntihar ve intihar girişimi şizofrenide genel popülasyona göre anlamlı derecede yüksek oranda

ortaya çıkmaktadır. İzlem çalışmaları ile şizofreni hastalarının %10-13’ünde temel ölüm

nedeninin intihar olduğu belirlenmiştir(91,92

Goodwin ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada panik bozukluğu veya panik ataklarının

varlığı daha fazla psikiyatrik eştanı, artmış intihar fikirleri, daha fazla aile psikopatolojisi, kötü

rehabilitasyon sonuçları ve yaşam kalitesi ile ilgili bulunmuştur( 93,94).


39/90

39

Pallanti ve arkadaşlarının 80 şizofreni hastasıyla yaptıkları çalışmada; şizofroniye eştanı olarak

sosyal fobisi olan hasta grubunda intihar girişimi sayısı, geçmişte madde kullanımı öyküsü, kötü

sosyal uyum ve yaşam kalitesinde bozulma daha fazla bildirilmiştir(46).

Siris ve arkadaşlarının çalışmasında şizofreni hastalarında yaşam boyu panik bozukluğu veya

panik ataklarının intihar düşüncesini arttırdığını belirtilmiştir( 87). Pallanti ve arkadaşları da

çalışmalarında şizofreni hastalarında sosyal anksiyete bozukluğu eştanısının yaşam boyu intihar

girişimi oranını ve ölümcüllüğünü arttırdığını bildirmişlerdir(46).

Hawgood ve arkadaşlarının çalışmasında, genelleşmiş anksiyete bozukluğu, panik bozuklukve obsesif-kompulsif bozukluk gibi özelleşmiş anksiyete bozukluklarının özellikle bipolar

bozukluk, şizofreni ve travma sonrası stres bozukluğu ile birlikte oldukları durumlarda intihar

eğilimi ile bağımsız olarak ilişkili oldukları belirtilmiştir(95).

Sevinçok ve arkadaşlarının 24 şizofreni-OKB eştanılı ve 33 şizofreni hastasıyla yaptıkları

çalışmada eştanılı hastalarda geçmişte daha fazla intihar düşüncesi ve girişimi öyküsünün olduğu

ve şizofreni-OKB eştanılı hastalardaki intihar girişiminin sadece şizofreni tanılı hastalardan

anlamlı derecede fazla olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada şizofreni hastalarındaki intihar

girişimlerinin kompulsiyonlarla birlikte olduğu belirtilmiş ve bu çalışma sonucunda şizofreni

hastalarındaki obsesif kompulsif belirtilerin intihar riski için uyarıcı olabileceği belirtilmiştir(96).

Strauss ve arkadaşlarının 165 şizofreni ve şizoaffektif bozukluk tanılı erkek hastada yaptıkları

çalışmada, travma sonrası stres bozukluğu eştanılı hastalarda intihar düşüncesi ve intihar

davranışının daha fazla olduğu, dolayısı ile bu grup hastada intihar riskinin daha yüksek olduğu

bildirilmiştir(97). Şizofrenili hastaların %10 unun intihar nedeniyle öldüğü göz önüne alınırsa buhastalarda eş

Documents

Dr Emine Belene