Dr Bernard Kaic Nova Cjepiva 2008

5/27/2018 Dr Bernard Kaic Nova Cjepiva 2008

1/62

Nova cjepiva u Hrvatskoj

Bernard Kai

Hrvatski zavod za javno zdravstvo


2/62

Neke od aktualnih tema Iskustvo s novouvedenim

Pediacelom u Hrvatskoj Preporuke za cijepljenje djece protiv

gripe Neki kandidati za uvoenje u

Program

Konjugirano pneumokokno cjepivoRotavirusno cjepivoHPV cjepivo


3/62

Pediacel Niti za jedno 5u1 cjepivo nema klinikih

studija djelotvornosti

O djelotvornosti se zakljuuje na temeljupodataka iz klinikih ispitivanja pojedinih

komponenti cjepiva (DTPa, Hib, IPV) koja suprovedena

studija imunogenosti iskustva zemalja u kojima se cjepiva koriste


4/62

Pediacel

Djelotvornost (imuogenost)Djelotvornost DTPa koritenog u Pediacelu se

u klinikim ispitivanjima pokazala najslinijadjelotvornosti cjelostaninog DTPw

Imunogenost na komponente u Pediacelu sepokazala najslinija imunogenosti komponentipri odvojenoj primjeni

Nije bilo loih iskustava s primjenom cjepiva (usmislu pobola cijepljene djece)


5/62

Pediacel

Reaktogenost U klinikim ispitivanjima se pokazala podjednakaalternativnim kombinacijama s acelularnim pertusisom

Nia od reaktogenosti cjelostaninog DTPw

Zajednika karakteristika acelularnih DTPacjepiva uestalost lokalnih reakcija raste sbrojem primijenjenih doza, mogue opsenereakcije koje zahvaaju itavu nadlakticu/bedro

Prolazi za 4-5 dana spontano. Preporuljivi lokalni oblozi Primjena antibiotika (i antihistaminika?) nema utjecaja

na trajanje reakcije


6/62

Nae iskustvo s Pediacelom

Djelotvornost prerano je za govoritio djelotvornosti pojedinihkomponenti u odnosu na raniji

Program cijepljenja.

Reaktogenost nije jednostavno

interpretirati podatke kojimaraspolaemo......


7/62


Do sada zaprimljeno oko 150 individualnih prijavanuspojava (najvie u prva tri mjeseca upotrebe,sada se smanjuje broj)

Lokalna reakcija 73% bez temp. 40% s temp 29% s general. osipom 4%

Poviena tj. temp 14% Ostalo (pla, pospanost,urtikarija, nespecifini osip) 13%


8/62


U est mjeseci primjene oko 150prijava Prije imali 30-40 prijava godinje na

DTPw (+ OPV + Hib) !!!!! + 10-20prijava na Hib (primijenjen sam) !!!!!

Znai li to da je Pediacel ipakreaktogeniji od cjelostaninog DTP ?


9/62

Nae iskustvo s PediacelomNa prijavljivanje nuspojava esto vie od reaktogenosti utjee:

Volja za prijavljivanjem i percepcija javnosti i lijenika oreaktogenosti (poz/neg stav prema odabiru cjepiva*, (ne)iskustvo s novim

cjepivom**, poveana panja prema nuspojavama uvjetovanainformacijama)

*izjave roditeljima poput: Vrlo je reaktogen, a alternativno 5u 1 cjepivo nema nikakvih nuspojava **cjelostanini DTP u upotrebi 40 godina

Sustav prijavljivanja (manje ili vie aktivan pristup - u travnju je poslana okrunica

kolegama sa zahtjevom da se izvijesti HZJZ o reaktogenostiPediacela u prvih mjesec dana primjene, to su neki shvatilikao zahtjev za aktivnijim pristupom praenju nuspojava)


10/62

Public Health Agency of Canada and by lInstitutnational de sant publique du Qubec: LITERATURE REVIEW ON

DTaP BASED PENTA- AND HEXAVALENT VACCINES APPROVEDFOR CLINICAL USE IN CANADA, Oct 2006


11/62

Public Health Agency of Canada and by lInstitutnational de sant publique du Qubec: LITERATURE REVIEW ON

DTaP BASED PENTA- AND HEXAVALENT VACCINES APPROVEDFOR CLINICAL USE IN CANADA, Oct 2006


12/62

Bela Klancir S, Sabol Z, Kipke-Sabol Lj, Gjergja Z, Gazdi-Kvakan D, Bohnec V, akiD,Mihalec S, oviB, iak S, JovaneviM, Ogrizek E, Penava A, Peri-MatanoviV,

Sekulovi-Uzelac L:REAKTOGENOST RAZLICITIH DTP CJEPIVA U PRIMARNOM CIKLUSU CIJEPLJENJAhttp://www.pedijatrija.org/Download/2005/02/20/Varazdin2004.pdf

Nuspojave unutar 4 dana nakon cijepljenja

(primovakcinacija)Oteklina: DTPw 34,5%

DTPa 9,7% 5u1 DTPa-IPV/Hib 14,9%

Crvenilo: DTPw 60,1% DTPa 26,3% 5u1 DTPa-IPV/Hib 23,0%


13/62

Bela Klancir S, Sabol Z, Kipke-Sabol Lj, Gjergja Z, Gazdi-Kvakan D, Bohnec V, akiD,Mihalec S, oviB, iak S, JovaneviM, Ogrizek E, Penava A, Peri-MatanoviV,

Sekulovi-Uzelac L:REAKTOGENOST RAZLICITIH DTP CJEPIVA U PRIMARNOM CIKLUSU CIJEPLJENJAhttp://www.pedijatrija.org/Download/2005/02/20/Varazdin2004.pdf

Nuspojave unutar 4 dana nakon cijepljenja

(primovakcinacija)Induracija: DTPw 41,3%

DTPa 27,7% 5u1 DTPa-IPV/Hib 26,6%

Temp. >38C: DTPw 31,3% DTPa 5,9% 5u1 DTPa-IPV/Hib 11,2%


14/62

Iskustvo s PediacelomAnketa: U lipnju 166/17844, tj. 0,93% djece je imalo nuspojavu nakon

cijepljenja prema izvjetajima kolega s terena

Tumaenje? podaci kojima raspolaemo ukazuju na reaktogenost koja je u

okviru oekivane. dojmovi (osobno iskustvo pojedinih cjepitelja), da na ranije

koriten cjelostanini DTPw i na alternativne acelularne DTPa

kombinacije nije bilo nuspojava ili su bile vrlo rijetke, su u velikomneskladu sa rezultatima klinikih ispitivanja objavljenih u literaturi treba napomenuti da ima pedijatara koji (osobno iskustvo) kau da

nisu imali nikakvih nuspojava na Pediacel ili da se vrlo rijetko javljaju

dojmovi (osobno iskustvo pojedinih cjepitelja), da je Pediacelreaktogeniji od alternativnih DTPa kombinacija su svakako razlogza trajni oprez i kontinuirano analiziranje reaktogenosti, ali nitavie u svjetlu raspoloivih podataka


15/62

Cjepivo protiv gripe Kao i lani

Podjedinino inaktivirano trovalentno cjepivo585 000 doza (Fluimun)Adjuvantirano (podjedinino) trovalentno

cjepivo 65 000 doza (Fluad)

Fragmentirano inaktivirano trovalentno cjepivo,djeja formulacija 2 000 doza (Vaxigrippediatric)

Sastav prema preporukama SZO i EU A/Brisbane /59/2007, IVR-148 priznat poput A/Brisbane /59/2007 (H1N1) A/Uruguay/716/2007, NYMCX-175C priznat poput A/Brisbane/10/2007

(H3N2) B/Florida/4/2006 priznat poput B/Florida/4/2006


16/62

Cjepivo protiv gripe

Fluimun - Registrirano za sve osobeod 6 mjeseci starosti nadalje Fluad Registrirano samo za starije

od 65 godina Vaxigrip pedijatrijska formulacija za

djecu od 6 mjeseci do 36 mjesecistarosti


17/62


Djelotvornost i imunogenostDjelotvornost nepoznata dok ne nastupi

sezona gripe (inae se kretala od 70-90% kodzdravih odraslih u sezonama kada su se sojevidobro poklapali; kod starih,imunokompromitiranih i djece nia)

Imunogenost: cjepiva dovoljavaju kriterijima

CPMP Note for guidance on harmonisation of requirements for influenzavaccines, 1997, poglavlje Clinical trials related to yearly licencing of influenzavaccine. (nisu ba prezahtjevni)


18/62

>60%>2,0>30%60+ godina

starosti

(N50)

>70%>2,5>40%18 do 60godina

starosti

(N50)

Postotak

cijepljenih

sa

zatitinim

titrom

Porast GMTSerokonverzija

(ili znaajan

porast titra)

Kriteriji CPMP (Committee for Proprietary Medicinal Products)za imunogenost sezonskog cjepiva protiv gripe (barem jedan

kriterij treba biti zadovoljen za svaki soj u cjepivu)


19/62


ReaktogenostOko 10% cijepljenih razvije lokalnu reakciju(bol, crvenilo, oteklina) ili glavobolju, mijalgije,povienje tj. temp.

Uglavnom blage po teini, nastaju unutar 3dana od cijepljenja, traju 1-3 dana

Ozbiljne reakcije (GBS, anafilaksija,trombocitopenija, neuralgija) izuzetno rijetke

Kontraindikacije: ope (akutna bolest, febrilitet,alergija na sastojke cjepiva (proteini jaja ipileta!), teka reakcija na prethodnu dozu)


20/62

Preporuke za cijepljenje djeceprotiv gripe SAD: Preporuuju cijepljenje sve djece 6 mjeseci

do 18 godina starosti Argumenti

Visoke stope hospitalizacije djece zbog influence ikomplikacija

Smrtnost (2003/4 umrlo 153 djece zbog komplikacijagripe 2/3 mlai od 5 godina, skoro 50% nisu imalikroninu bolest

Djeca su izvor infekcije starijim kroninim bolesnicima(japanski eksperiment)

Radi osiguranja dovoljnih kapaciteta za proizvodnjupandemijskog cjepiva potrebno poveavati broj dozasezonskog cjepiva


21/62

Preporuke za cijepljenje djeceprotiv gripe

Hospitalizacije i smrtnost djece kod nas? Lani hospitalizirano 35 djece u dobi od 0 do 24 mjeseca. Niti

jedno nije umrlo od gripe ni lani ni u 2006. Etinost cijepljenja djece radi zatite starih? Etinost cijepljenja djece radi poveanja kapaciteta

proizvoaa? Nepoznata djelotvornost cjepiva kod djece mlae od 24 (36)

mjeseca, uz relativno visoku reaktogenost ECDC: Technical report of the scientific panel on vaccines and

immunisation. Infant and children seasonal immunisation againstinfluenza on a routine basis during inter-pandemic period.

Stockholm, January 2007.

ECDC:Priority risk groups for influenza vaccination.Aug 2008


22/62

Preporuke za cijepljenje djece

protiv gripe u zemljama EU


23/62

ECDC:Technical report of the scientific panel on vaccines and immunisation.Infant and children seasonal immunisation against influenza on a routine basisduring inter-pandemic period Stockholm, January 2007.

For children 118 years of age, combined,efficacy has been demonstrated. In thelatest meta-analysis efficacy againstlaboratory-confirmed influenza across all

age groups was estimated at 59% (95% CI3171%).

There are few age-specific data on

efficacy in pre-school children, especiallybetween one and two years of age, and nodata below one year of age


24/62

ECDC:Technical report of the scientific panel on vaccines and immunisation.Infant and children seasonal immunisation against influenza on a routine basisduring inter-pandemic period Stockholm, January 2007.

Two doses of trivalent inactivated influenzavaccines are recommended to previouslyunvaccinated infants and children according tothe European core summary of productcharacteristics.

However: the optimal dosage and schedule in infants and

children is presently not well established; no controlled immunogenicity (nor efficacy) trials

have been conducted in infants and children sofar with any split or subunit influenza vaccinelicensed in the EU through the MutualRecognition Procedure


25/62

Preporuka za cijepljenje djeceprotiv gripe

Preporuka za cijepljenje (besplatno)kroninih bolesnika bez obzira nadob se odnosi i na djecu od 6

mjeseci starosti nadalje. Nema potrebe mijenjati dosadanje

preporuke.


26/62

Konjugirano pneumokokno Polisaharidni antigen konjugiran na proteinski nosa

(tetanusni ili difterini toksoid)

Imunogeno u dojenakoj dobi Bolja imunogenost od nekonjugiranog i dulje trajanje

imuniteta Za sada 7-valentno, (9-valentno i 11-valentno) Djelotvornost: >90% (oko 95%) djelotvorno u spreavanju

invazivne bolesti uzrokovane sa serotipovima sadranim ucjepivu. Pouzdanih podataka o specifinoj djelotvornosti u suzbijanju

penumonije uzrokovane serotipovima sadranim u cjepivu,nema.

+ U Vel. Britaniji i SAD-u zamijetili opadanje incidencije i kodstarijih necijepljenih kolektivni imunitet

+ uvedeno u Programe 12 zemalja EU - Na Aljasci primijetili porast incidencije bolesti uzrokovane

serotipovima koji nisu sadrani u cjepivu type replacement


27/62

Konjugirano pneumokokno Za koga i kako do njega

SPC: Indikacija: Aktivna imunizacija protiv bolesti ijije uzronik S. pneumoniae serotipova 4, 6b, 9v, 14, 18c,19f i 23f (ukljuujui sepsu, meningitis, pneumoniju,bakterijemiju, akutnu upalu srednjeg uha) u dobi od 2mjeseca do 5 godina .

HZZO: Za djecu od 2 mjeseca do dvije godine:splenektomirani, priroene srane greke, kroninemetabolike bolesti ukljuujui i dijabetes,

imunodeicijencije, zlo

udne bolesti, pri kirurkimzahvatima (ugradnja umjetne punice i ventrikulo-peritonejskog odvoda), te teke kronine biolesti plua,bubrega i jetre


28/62

Konjugirano pneumokokno Za koga i kako do njega

Doziranje ovisno kada poinej primovakcinacija: prije 6 mjeseci starosti tri doze s razmakom od

najmanje mjesec dana (docjepljivanje u drugoj godiniivota jednom dozom).

u dobi od 7-11 mjeseci dvije doze primovakcinacije srazmakom od najmanje mjesec dana (docjepljivanje udrugoj godini ivota jednom dozom)

u dobi od 12 do 23 mjeseca - dvije dozeprimovakcinacije (?) s razmakom od najmanje dvamjeseca (bez docjepljivanja)

u dobi od 24 mjeseci do 5 godina jedna doza, bezdocjepljivanja


29/62

Konjugirano pneumokokno

Za koga i kako do njegaHZZO kupio 100 doza (lani nije potroeno nititoliko).

Na Imunolokom su.

Naruivanje pojedinano putem ZJZ. Tj. zadijete kojem (HZZO kriteriji) treba se obratitiZJZ-u.

Ako ne bude dovoljno, daljnje doze za djecukoja prema HZZO imaju pravo, moe naruitisamo bolnica (Lista lijekova), kao to je moglai do sada!


30/62


Koliko je to cjepivo potrebno unaem Programu cijepljenja?


31/62

Konjugirano pneumokokno 1. Veliina problema u RH

(2003-2007)

(javnozdravstveni znaaj) meningitis i sepsa u prosjeku 66 gnojnih meningitisa (ukljuene i sepse)

godinje (ne raunajui meningokokne). Od toga, 13 koddjece dobi do 60 mjeseci starosti, 8 kod djece do 24mjeseca starosti, te 6 u dobi do 12 mjeseci starosti.

kod djece do 60 mjeseci starosti 43% bakterijskihmeningitisa (ukljuene i sepse) uzrokovanopneumokokom, a kod djece do 24 mjeseci starosti 33%meningitisa uzrokovano pneumokokom;

lani je hospitalizirano 3 djece zbog pneumokomnog

meningitisa i 8 djece u dobi od 0 do 24 mjeseca zbogpneumokokne sepse niti jedno dijete te dobi nije umrlo s dijagnozom

pneumokoknog meningitisa/sepse


32/62

Konjugirano pneumokokno 2. Veliina problema u RH

(2003-2007)(javnozdravstveni znaaj) pneumonije

u prosjeku 977 pneumonija godinje kod djece dobi do60 mjeseci starosti, 360 kod djece do 24 mjesecastarosti, te 169 u dobi do 12 mjeseci starosti.

kod djece do 60 mjeseci starosti 46,5% pneumonijauzrokovano pneumokokom, a kod djece do 24 mjesecistarosti 53,8% pneumonija uzrokovano pneumokokom;

lani je hospitalizirano 12 djece u dobi od 0-24 mjeseca

zbog pneumokokne pneumonije niti jedno dijete te dobi nije umrlo s dijagnozompneumokokne pneumonije


33/62


3. Nije poznata epidemiologijaserotipova pneumokoka u RHneformalne/neprovjerene informacije:

serotipovi u cjepivu pokrivaju 70%serotipova kod meningitisa i sepsi djecedo 60 mjeseci starosti i 80% serotipova

kod meningitisa djece do 24 mjesecastarosti


34/62

Konjugirano pneumokoknoProcjena: Uvoenjem univerzalnog cijepljenja dojenadi, uz

100% cjepni obuhvat cijepljenja, bismo kodkohorte cijepljene djece sprijeili 19 meningitisa uprvih 60 mjeseci ivota, odnosno 10 meningitisa uprvih 24 mjeseci ivota ove kohorte.

Uz nepotpune podatke o djelotvornosti cjepiva uspreavanju pneumonije ini se najsigurnijeprihvatiti procjenu Cochrane Collaboration (oko22%), prema kojoj bismo uvoenjem univerzalnog

cijepljenja dojenadi, uz 100% cjepni obuhvat,kod kohorte cijepljene djece sprijeili 79pneumonija u prvih 24 mjeseci ivota ove kohorte.


35/62

Cjepivo protiv rotavirusnoggastroenteritisa

Dva iva, atenuirana cjepiva za oralnuprimjenu

monovalentno humano rotavirusno cjepivo(registrirano u EU i RH)

peterovalentno bovino/humano rekombinantnorotavirusno cjepivo (registrirano u EU, upostupku registracije u RH)


36/62


Monovalentno cjepivo

sadri G1P8 sojvisokodjelotvorno u spreavanju teke bolestiuzrokovane sojevima koji sadre G1 i P8proteine (85-100% kroz godinu dana praenja)

djelotvorno u manjoj mjeri i protiv sojeva kojiimaju drukije kombinacije G i P proteina (45-80%)

Primjenjuje se u dvije doze (cca 1 ml). Prvadoza u dobi od est do najkasnije 12 tjedana

starosti, a druga doza nakon najmanje etiritjedna.Moe se primjenjivati istovremeno sa svim

drugim cjepivima iz Programa


37/62


Peterovalentno:

sadri rekombinantne rota viruse koji sadre G1, G2, G3,G4 proteine humanog soja rota virusa kombiniranog saP7 proteinom bovinog porijekla, te rekombinantni rotavirus koji sadri G6 protein bovinog soja kombiniran sP8 proteinom humanog soja.

Primjenjuje se u tri doze (2 ml), s time da prva doza morabiti primijenjena u dobi od 6 do najkasnije 12 tjedanastarosti, a preostale doze se daju etiri do 10 tjedananakon prethodne.

Djelotvornost cjepiva u spreavanju gastroenteritisa

uzrokovanog rota virusima u prvoj godini nakoncijepljenja se kree od 74% pri spreavanju blagoggastroenteritisa do 100% djelotvornosti u spreavanjutekih oblika bolesti. U drugoj godini nakon cijepljenjadjelotvornost spreavanja blage bolesti kretala se oko

60%, a teke bolesti oko 90%.


38/62


Izlucuju se stolicom, nakon prve doze cjepiva uvecem postotku

Prva doza se ne smije primijeniti nakon 12tjedana starosti djeteta, jer nije ispitanareaktogenost cjepiva u slucaju primjene prvedoze nakon 12 tjedana (zbog opreza

invaginacija crijeva nastala nakon ranijeg cjepiva(rhesus/humanog rekombinantnog) se javljala udjece koja su pocinjala cijepljenje nakon 12tjedana starosti)

Ne mogu se koristiti za tzv. catch-up cijepljenje cijepljenje djece starije od preporucene dobiradi povecanja cjepnog obuhvata

Trajanje zatite nepoznato, ali titi dvije sezone Nije preporuceno docjepljivanje


39/62


SAD, junoamericke zemlje, Belgija iLuksemburg uvele ovo cjepivo u Programecijepljenja

SZO u ovom trenutku ne preporucujeuvodenje rotavirusnog cjepiva na globalnoj

razini (nedostaju podaci o potencijalnojkoristi od cijepljenja u africkim i azijskimzemljama)

korist od cijepljenja se mora odvagnuti u

odnosu na dokazanu korist iroke primjeneoralne rehidracije, koja je znacajno jeftinijamjera smanjenja smrtnosti u nerazvijenimzemljama od gastroenteritisa, neovisno o

etiologiji


40/62


Treba li nam u programu Lani hospitalizirano495 djece u dobi do 24 mjeseca zbog

rotavirusnog enteritisa (A080) nije biloumrlih;

723 djece u dobi do 24 mjeseca zbognespecificirane virusne crijevne infekcije i

enteritisa za koje se petpostavlja da suinfekciozni (A084 i A09) jedno dijete umrlo(A09)


41/62


Na temelju individualnih prijava bolesti upvih 9 mjeseci 2008. (sve dobne skupine):5150 (gastro)enteritisa/enterokolitisa - GECOd toga 943 GEC uzrokovano rotavirusomRotavirus uzronik* u 18% prijavljenih GEC, ali

u 89% svih GEC s razjanjenom etiologijom

*tek od ove godine se posebno evidentirarotavirusna crijevna infekcija


42/62


Godinje se (u zadnjem desetljeu)prijavi oko 7000 GEC, od toga je oko1400 (20%) u mlaih od 24 mjeseca,

to znai da godinje imamo izmeu250 i 1250 rotavirusnih GEC u djece do24 mjeseca starosti prema individualnim

prijavama (to se poklapa sa brojemhospitalizacija)


43/62

Cjepivo protiv rotavirusnoggastroenteritisaProcjena Uvoenjem cjepiva u Program, uz 100% obuhvat,

kod kohorte cijepljene djece bi se u prvih 24mjeseca ivota sprijeilo 420 hospitalizacija zbog rotavirusa i 130 do 640

hospitalizacija zbog nespecificiranih virusne crijevneinfekcije i enteritisa za koje se petpostavlja da suinfekciozni

Broj sprijeenih sluajeva bolesti se treba dijelomsmanjiti na raun bolesti koje nastaju do dvamjeseca starosti prije cijepljenje


44/62

HPV cjepiva Dva proizvoaa:

Merck (6, 11, 16, 18)GSK (16, 18)

Oba cjepiva registrirana u EU i RH

Rekombinantnom DNA tehnologijom (Baculovirusexpression vector system GSK /

Saccharomyces cerevisiae - Merck) proizvedeniL1 virus-like particles adsorbirano naalumijevu sol (Merck) ili AS04 (GSK)


45/62

Ukratko o cjepivimaIndicirano za djevojke i ene 9-26 godina starosti

(Merck), odnosno 10-25 godina starosti (GSK)

Primjena i.m. Shema 0, 2, 6 (Merck), odnosno 0,1,6

(GSK)

Nije registrirano u EU i RH za primjenu kod djeaka imukaraca. (nejasna indikacija u SPC-u i Uputi).Ispitivanja djelotvornosti kod mukaraca u tijeku.

Booster - nepoznato treba li i kada.


46/62

Ukratko o cjepivimaVisine titrova nekoliko puta vie nego nakon prirodne infekcije izravna veza protutijela i zatite od CIN i Ca nije utvrena

Trajanje imuniteta za sada 5 godina.

Efikasnost u spreavanju CIN 2/3 praena za sada 5 godina (preko90%)

Dokazana imunoloka memorija brzi porast razine protutijelana primjenu booster doze (Merck). (Upitan kliniki znaaj dokaza pripovrnim infekcijama)

Postoje dokazi krine zatite sa drugim visokorizinim tipovima(oba cjepiva) Jo uvijek drugi tipovi nisu uvrteni u indikaciju kodni jednog cjepiva


47/62

Ukratko o cjepivima Jedno i drugo ima prednosti i mane u

odnosu na drugo cjepivoNpr.Merck ima ire indikacije u EU (VIN; VaIN;

condyloma acuminata) i u RH (za sada bezVaIN);a GSK viu imunogenost (GMT vrijednosti).

Potrebno paljivo usporediti znaajke ova dvacjepiva prvi zadatak

Cjepivo protiv HPV-a koga


48/62

Cjepivo protiv HPV a koga

cijepiti?Argumenti u prilog cijepljenju prijespolno aktivne dobi:

Imunogenost bolja u mlaoj adolescentnojdobi nego u starijoj dobi

Nema dokaza o terapijskom uinku, vesamo

preventivnom

Nema dokaza da je djelotvorno u ena koje suu prolosti imale infekciju HPV genotipomsadranim u cjepivu



49/62


cijepiti?Argumenti u prilog cijepljenju nakonpoetka spolne aktivnosti:

Ako ena nije inficirana jednim od HPV genotipovakoji se nalaze u cjepivu, cijepljenje e ju zatititi odtih tipova (16 i 18)

Na uinak cjepiva smanjenje incidencije CIN2/3 i Cacerviksa se eka krae nego pri cijepljenju prijestupanja u spolne odnose



50/62


cijepiti?American College of Obstetricians preporuuju cijepljenje djevojica, djevojaka i

ena u dobi od 9 do 26 godina

ACIP preporuuju cijepljenje djevojica u dobi od 11 i 12 godina + catch-up 13-26

U Australiji preporueno cijepljenje u dobi od 12-13 godina + catch-up 13-26

Neke Europske zemlje preporuuju cijepljenje djevojica

Preporuke o citolokom screeningu (PAPA -VCE razmaz) se ne mijenjaju !

Testiranje na HPV infekciju prije cijepljenja se ne preporuuje ! - HPV DNA ne

moe otkriti infekciju u prolosti; - serologija je nepouzdanaCijepljenje ena starijih od 26 i mukaraca nije preporueno. (niti je registriranotako)

Imunosupresija nije kontraindikacija za cijepljenje


51/62

Cjepivo protiv HPV-a kogacijepiti?

Razni modeli evaluirani: -Ishodi ovisni o epidemiologiji HPV infekcije,

CIN, Ca u pojedinim zemljama, odjelotvornosti postojeih screeningprograma, o pretpostavljenom cjepnomobuhvatu....


52/62

Cijepljenje e smanjiti, ali nee eliminirati rizik od Ca cervixa

U zemljama sa dobrim screening programima, korist (cost-benefit) od smanjenja incidencije CIN2/3 i Ca in situ (kojuprua cjepivo), uvelike ovisi o tome hoe li se moi na rauntoga modificirati program screeninga (rjei posjeti ginekologu,poetak screeninga u kasnijoj dobi, konzervativniji pristupterapiji CIN2/3)

Dob u kojoj se cijepi utjee na smanjenje incidencije bolesti

cijepljenje preadolescenata donosi najveu redukciju bolesti,ali se dugo eka na rezultat, dok cijepljenje spolno aktivnihena ranije moe poluiti rezultat, ali uz niu efikasnost.

Cjepivo protiv HPV-a kogacijepiti? ---- Zakljuci iz modeliranja- Naelno


53/62

Na vidljivo smanjenje incidencije bolesti (efikasnost

cijepljenja) u populaciji treba dugo ekati 20 do 40godina

Brojni drugi imbenici utjeu na incidenciju Ca cervixa(spolne navike, uspjenost screening programa), te e

biti teko odrediti doprinos cijepljenja promjeniincidencije

Vjerojatno e se s vremenom pokazati da djelotvornostcjepiva opada s godinama nakon cijepljenja

Bojazan da e redukcijom HPV genotipova sadranih ucjepivu (16, 18) u populaciji, drugi genotipovi HPV-aee uzrokovati displaziju i Ca - type-replacement

Cjepivo protiv HPV-a kogacijepiti? --- Glavni nedostaci:


54/62

Cjepivo protiv HPV-a kogacijepiti? --- Glavni nedostaci:

Djelotvornost kod djevojicacijepljenih u dobi od 11-12 godina

(koje se preporuuje za cijepljenje)

nije dokazana.podaci o djelotvornosti se temelje na

bridging studijama


55/62

Kako da se postavimo?

Utjecaj cijepljenja na


56/62

j j j p j j

epidemiologiju bolestiuzrokovanih HPV-om:Premisezajednike veini modeliranja.....

HPV tipovi 16 i 18 odgovorni za ~70% raka cerviksa uEuropi i SAD-u............ valjda i kod nas?

HPV tipovi 6 i 11 odgovorni za ~90% genitalnih bradavica(condyloma acuminata) u Europi i SAD-u........... valjda i kodnas?

Djelotvornost cjepiva u spreavanju perzistentne infekcije iCIN2 (HSIL) prekancerozne lezije, te in situ Ca cervixa(CIN3), te vulvarnih i vaginalnih prekanceroza (VIN2/3,VaIN2/3 -Merck)uzrokovanih tipovima 16 i 18: 100%


57/62

Incidencija i mortalitet od Ca vrata maternice u Hrvatskoj 1970-2003

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

70 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03

Godina

Incidenc

ija/100

000

ena

Incidencija Ca

cerviksa

Mortalitet od Ca

cerviksa


58/62

Kako se postaviti prema HPVcijepljenju Procijeniti provedbu i djelotvornost screening programa u

Hrvatskoj Procijeniti mogunost za poboljanje provedbe screeningprograma moe li se screening pribliiti idealnom

Pratiti iskustva zemalja koje se ure uvesti sustavnocijepljenje protiv HPV

Procijeniti je li isplativije uloiti novac i energiju napoboljanje screening programa (sekundarna prevencija -spreavanje Ca cervixa i smrti od Ca cervixa neovisno otipu HPV) ili u cijepljenje (primarna prevencija spreavanje infekcije, perzistentne infekcije i CIN-auzrokovanih HPV tipovima 16 i 18), ili u oboje.

Nuno doznati doprinos pojedinih HPV tipova razvoju rakacerviksa u Hrvatskoj


59/62

Kako se postaviti prema HPVcijepljenju

Individualno cijepljenje smanjuje rizik od raka cerviksa kod cijepljene ene- koliko?

Individualno cijepljenje nema utjecaja na epidemioloku situaciju.

Ciljano cijepljenje rizinih skupina ne postoji

Masovno cijepljenje: Nikada jo nije (u Hrvatskoj) uvedeno u Programcijepljenja od kojega se oekuje tako niska redukcija pobola, na koju trebatako dugo ekati, po tako visokoj cijeni

U slijedeim godinama bolje bi bilo cijepiti individualno i pratiti rezultate

individualnog cijepljenja, nego uvoditi cijepljenje u Program obveznihcijepljenja

Cijepljenje upotpuniti savjetovanjem o relativnosti zatitne djelotvornosticjepiva, obavezi PAPA screeninga, odgovornom spolnom ponaanju

Grce M, Husnjak K, Boikov J et al. Evaluation of Genital Human PapillomavirusInfections by Polymerase Chain Reaction among Croatian Women Anticancer res 2001


60/62

Infections by Polymerase Chain Reaction among Croatian Women. Anticancer res 2001Jan-feb; 21 (1b): 579-84


61/62

idovec Lepej S, Vince A. Molekularna dijagnostika HPV-a. 9. simpozij o

spolno prenosivim bolestima i urogenitalnim infekcijama. Knjiga saetaka.Hrvatsko drutvo za urogenitalne i spolno penosive infekcije HLZ-a. Zagreb2007:26

Od 58 pacijentica s visokorizinim HPV (16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68)u biolokomuzorku, kod njih 26 dokazani tipovi 16, 18 i45 grupnim HPV 16/18/45 Probe set

testom.

Nepoznato koliko od toga su samo tipovi 16 i 8 Nisu navedene dijagnoze pacijentica.


62/62

Prevalencija HPV 16 i 18 uHrvatskoj (ene) Zbog prirodnog tijeka HPV infekcije, za

procjenu eventualne koristi od cijepljenjau suzbijanju Ca cerviksa, posve nevanaprevalencija ili incidencija HPV 16 i 18 u

zdravih ena i u ena sa displazijamaniskog stupnja.

Jedino vana zastupljenost HPV 16 i 18kod ena sa karcinomom.

Documents

Dr Bernard Kaic Nova Cjepiva 2008