Terapia cognitiv-comportamental n ngrijiri

paliative

Dr Alison Landon

St Christopher's Hospice, London

Agend

Ce este TCC (CBT)?

CBT la pacienii bolnavi de cancer / ngrijiri paliative

Modelul cognitiv

ntrebri de tip Socrates

Lucrul cu gnduri i comportamente

Ce este terapia cognitiv comportamental (CBT)?

Terapie psihologic

Abordare activ, colaborativ, structurat, limitat n timp, concentrat pe problem

Serie de condiii

Bazat pe teorie + dovezi

Se refer la modul n care gndurile i comportamentele afecteaz procesele fiziologice i emoionale

Ce reprezint CBT?

Modul n care gndim i acionm ne pot prinde n stri emoionale nefolositoare i astfel repetm modele de comportament uzuale

Tehnici specifice de a transforma sau de a modifica gnduri i comportamente

Cu CBTexaminm i modificm modul n care gndim i modul n care acionm, putem modifica i scpa de gndurile, sentimentele i aciunile autodistructive

Rspunsul CBT

Factorii cognitivi i de comportament pot menine suferin & reacii inutile/nefolositoare

CBT ajut pacientii s identifice modaliti nefolositoare de gndire i s genereze alternative

CBT ajut pacienii s identifice comportamente nefolositoare i astfel se elaboreaz experimente/metode pentru a testa diverse comportamente.

CBT s-a dovedit a fi eficient n

Depresie

Tulburri de anxietate (panic, fobii, de exemplu, fobia social, agorafobie)

Bulimia nervoas

Psihoz

A face fa n boli cronice

CBT este eficient pentru depresie?

CBT este la fel de benefic precum medicaia Hollon et al (2002)

CBT s-a demonstrat c reduce rata de recidiv n depresia rezidual Teasdale et al (2001)

Mai eficace n prevenirea recidivei, dect antidepresivele Hollon et al (2004)

Efectele CBT se dovedesc a fi de durat Fava et al (2004)

Rspunsul clinic la CBT n anxietate

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

A B C D E F G

Procentul mbuntit clinic n : A - Tulburarea de panic B - Anxietate generala C - Fobia social D - Obsessive compulsive disorder E - Post traumatic stress disorder F - Hipocondrie G - Fobii specifice Wells (1997)

CBT la persoanele cu cancer

Prevalena depresiei n cancer avansat - 15%

Depresie major 6,5%

Depresie minor 24,5%

Tulburare de anxietate 6%

CBT s-a dovedit a fi excelent fata de consiliere de susinere

S-a dovedit c efectele CBT persist

CBT a fost folosit pentru tratamente de chimioterapie i simptome legate de cancerul n faz timpurie

Avantajul de CBT n faa altor tratamente psihologice nu este ferm stabilit

CBT n ngrijiri paliative

Se poate instrui asistente medicale cu abiliti n CBT Formarea crete att cunoaterea ct i utilizarea raportat a

competenelor n CBT

Asistentele au apreciat adugarea acestor competene n practica clinic

Plusul de abiliti de CBT la activitatea asistentelor medicale a redus semnificativ anxietatea trit de ctre pacienii bolnavi terminal 19% vs. 56%

Moorey et al (2009)

Scorul HADS

46

81

01

2

me

an

HA

DS

an

xie

ty s

co

re

0 5 10 15weeks

TAU CBT

95% CI 95% CI

Tehnici care stau la baza CBT

1)Harta problemei

2) ntrebrile naive de tip "socratic"

3)Lucrul cu gnduri

4)Lucrul cu comportamente

HOT CROSS BUN

Modelul cognitiv

gnduri

stare

comportamente

senzaiile corporale

mediu

Nu este boala nsi, ci aprecierea noastr asupra sa care determin impactul emoional

Diagnosticarea cancerului poate fi

O condamnare la moarte

Exact ceea ce merit

Cel mai teribil lucru care s-ar putea ntmpla

Ceva ce voi nvinge

O pedeaps pentru comportamentul meu

Un nou i incitant de start

nceputul unei mori lente i dureroase;

Nu are rost s lupt - ar putea la fel de bine s se termine acum;

Un test de la Dumnezeu;

Un ajutor;

Vina lui;

Tipic norocului meu.

nceputul unei mori lente i dureroase (gnd)

Fr speran, trist i nlcrimat

(emoie)

Se afl n pat, nu face nimic, ateapt "inevitabilul"

(comportament)

O pedeapsa pentru comportamentul meu (gnd)

Vinovie i ruine

(emoie)

Nu va lua calmante sau s asculte de recomandrile de tratament

(comportament)

Modelul Cognitiv

MEDIU

CA lung. Hemipareza stng. Durata de concentrare

redus.

Viaa mea s-a

terminat

Nu am viitor

Fr speran

Nepregtit

Plnge

Slab concentrare

Obosit

St n pat

Nu face nimic

EXERCITIU

nelegerea problemei este primul pas n gsirea unei soluii

Cum? Prin folosirea ghidat de descoperire

Ajut persoana s-i modifice propria viziune asupra lumii, prin examinarea dovezilor pentru i mpotriva punctelor de vedere/viziunilor pe care le dein n prezent i i permite s schimbe perspectiva pe care o consider noi probe care anterior au fost ignorate sau scontate

ntrebrile de tip socratic

Oprirea sfaturilor / ncurajrilor

Rezumat

ntrebri naivie de clarificat

Identifica ntr-adevr problema i urmtorul obiectiv

ntrebri de tip socratic

Folosirea de ntrebri care au cunotine pentru a rspunde atrag atenia asupra informaiilor relevante pentru

problem, dar care poate ca nu sunt acume o preocupare

nseamn c pot, n cele din urm, se aplic noile informaii fie re-evaluarea unei concluzii anterioare sau construirea unei idei noi

Folosete empirismul de colaborare pentru a determina acurateea gndurilor, printr-o analiz atent a datelor

Lucrul cu gnduri

Gnduri realiste

Cu pacienii care au boli cronice i pune n pericol viaa : ...

De multe ori realitatea ESTE urt

Multe gnduri negative sunt realiste

Multe griji sunt prezente ..

Dar o mulime de gnduri nu sunt realiste

PIERDERE

GNDIRE REALIST GNDIRE DISTORSIONAT

TRISTEE DEPRESIE

A VIITORULUI CU UN PARTENER

NU MAI ARE ROST S FAC CEVA.

VIAA MEA S-A TERMINAT DEJA.

NU ESTE CORECT.

VOI PIERDE MULTE DIN LUCRURILE PE CARE LE-AM

PLANIFICAT.

Gnduri distorsionate comune n bolile grave

Am pierdut orice control Diagnosticul meu este o pedeaps Eu nu pot face fa Eu nu mai pot s fiu iubit Am de-a face cu toate astea pe cont propriu Alte persoane nu neleg Nu exist nici un punct de a continua Voi muri n chinuri Distrug vieile tuturor

De ce este util s se identifice gndurile negative?

Exist o legtur ntre gnduri, emoii i comportamente

Gndurile noastre ne fac s simim anumite emoii, i ne influenez n ceea ce facem (comportamentul)

Gndurile noastre negative automate nu sunt neaprat exacte sau echilibrate

Putem nva s observm i s modificm modelele de gndire nefolositoare

Erori comune n gandire

Generalizarea n exces

Mrirea sau minimizarea

Gndirea totul-sau-nimic

Atenie selectiv

Previziuni negative

Citirea gndurilor

Ar trebui i trebuie

Etichetarea

Personalizarea

Catastrophising

Uneori este posibil s fie identificate erori comune de gndire

Doar gndindu-te la toate lucrurile rele despre chimioterapie Atenie selectiv

tiu c acest tratament nu va funciona Predicii negative

Nu poate fi vindecat, nu exist niciun motiv de a continua. A putea lafel de bine s mor acum Gndirea de tipul totul sau nimic

El nu a spus-o, dar tiu c oncologul meu crede c eu voi fi mort n cteva luni

(citirea gndurilor)

Ar trebui s ma simt mai bine acum, trebuie s fac mai mult

(gndirea de tipul ar trebui i trebuie)

Sunt un eec

(etichetarea)

Toat lumea face fa mai bine dect mine, eu sunt o mizerie, eu sunt patetic

(amplificare)

Cum putem ajuta pe cineva cu gndire negativ?

Schimbarea are loc prin Recunoaterea i provocarea gndurilor ajut pacientul pentru a testa validitatea

modului n care ei gndesc Dezvoltarea capacitii de a da un pas napoi

pentru a analiza gndurile a avea impresii despre gnduri" de exemplu, Meditaia despre moarte poate

fi realist, dar poate fi, de asemenea, nefolositoare.

Dezvoltarea de gnduri alternative, mai utile

(1) Lrgirea perspectivei de gndire

Care sunt dovezile?

Exist o modalitate alternativ de a privi situaia?

Care e cel mai ru lucru care se poate ntmpla?

Care este efectul unei astfel de gndiri? Cum a putea testa acest gnd?

(2) Lrgirea perspectivei de gndire

Dac nu avea stri de anxietate ar mai avea aceste gnduri?

Exist o explicaie alternativ?

Ce-ai spune la un prieten care a fost n aceast situaie?

Ce i-ar spune prietenul tu ie?

Este ntr-adevr la fel de ru / la fel de probabil s se ntmple aa cum te gndeti?

Ce putei pune n aplicare pentru a face fa acestui gnd?

Care este avantajul / costul / efectul de a gndi n acest fel?

Lista de dovezi pentru / mpotriva

Ar trebui s iau analgezice regulat sau nu?

Ia analgezice

Constipaie

Mai puin rigid i capabil s se mite

Activ i iese

Starea de spirit mai bun

Uit de boal

Refuz analgezie

Rigid i cu durere

Rezerva-l pentru atunci cnd ntr-adevr nevoie de ele

Zile mizerabile

Mai putin capabil de a iei

Reamintire constant de boal

Eu cred c fiica mea nu va putea face fa atunci cnd voi muri (prima evaluare 90% credin)

dovezi pentru

Ea este deprimat

Spune c nu-i poate imagina viaa fr mine

Ea este prea tnr pentru a rmne fr mam

Cnd a murit mama mea am avut o perioad lung de depresie

dovezi mpotriva

Ea obine ajutor pentru depresie ei, anti-depresive i consiliere

Ea poate accesa suport pentru doliu

Soul ei este grijuliu

Fiica mea are mult mai mult sprijin dect l-am avut eu

Chiar dac oamenii sunt deprimati ei se pot descurca n continuare

(Noua evaluare 55% credinta)

Exerciiu

Perechi

Gndii-v la un gand negativ pe care l avei

Evalueaz cat de mult crezi n el

Lucrai mpreun pentru a v uita la probe n favoarea i mpotriva acestei convingeri

Evaluati-l din nou

Poi veni cu un gnd mai util

Lucrul cu comportament

Comportamente nefolositoare pe

care le vedem

Inactivitate

Evitare

Cutarea unui motiv pentru linitire

Comportamente agresive

Experimente pentru a afla ..

Implic colectarea unor dovezi care va ajuta pacienii s testeze prediciile care decurg din gndurile lor

Ne ofer o modalitate de a explora credinele oamenilor prin aciuni i observare nu doar prin discuii

Un experiment real

GND: Mor din cauza cancerului nseamn moarte n agonie

PREDICIE: Dac m-a plimba n Hospice a vedea pe toi ipnd de durere

EXPERIMENT: S merg prin Hospice i s vd pentru mine

OUTCOMES: Hospice a fost att de linitit i calm

Sunt de acord s m ntlneasc cu medicul

Studiu de caz: Ray 84 ani

Cancer de prostat Metastaze pulmonare i osoase Insuficien cardiac Prevzute pentru managementul durerii

Ray a crezut ca a devenit "depresiv Deficit de concentrare, insomnie Starea de spirit i "gnduri negre despre moarte Panic, de multe ori a simit c se sufoc i ar

putea muri iminent

Modelul Cognitiv

Voi nceta s mai respir , voi cdea i

voi muri Team

Panic

Teroare

Lipsa da aer, durere precordiala, slabiciunea membr. inf.

Controlul respiraiei

Sgeata n jos

Aceasta i propune s descopere cele mai profunde preocupri ale lui Ray , n cazul n care emoia este foarte puternic, dar nu se potrivete cu ceea ce spun ei

"..... i, dac ar fi adevrat, ce ar fi att de ru / greu / dificil pentru tine n legtur cu asta?"

Tehnici comportamentale

Ray evitat mersul pe jos

Monitorizarea constant

Se sprijine de ceva tot timpul

Nelinite sever

Evitar s fie vizitat sau s mearg n excursii

Nicio plcere

Singurtate

Imagini de soie

"dac m mic ncet i m concentrez pe respiraie voi fi n siguran"

"Trebuie s gfi pentru a-mi recupera respiraia"

("cnd sunt absorbit de gnduri respir mai usor)

Tehnici cognitive de gnduri catastrofice

"S-ar putea s nu am suficient aer pentru a tri, dac nu m concentrez pe respiraie a putea muri

100% - 0%

O s pierd controlul complet i o s nebunesc sau ajung ntr-o com

95% - 0%

Rezultat

Ray a fost impresionat de faptul c obiectivele au fost posibile. Nu a crezut c viaa ar putea schimba

Atacurile de panic rezolvate complet n termen de dou sesiuni

"Eu sunt n scaunul de conducere nu sunt trt de-a lungul cu o main n vitez

Scare depresie/anxietate HADS 6 (17) Abilitatea de a fi acas singur, de a vizita de

familia, magazine, biserica i pies la coal nscris la un curs de calculator i a fost capabil

de a juca lupta cu nepotul su

Concluzii

CBT are o baz substanial, dovezi impresionante n anxietate, depresie i panic - frecvente n randul pacienilor de ngrijiri paliative

Insomnie, oboseal, lips de aer, nerespectare tratamentului - toate au o component psihologic n care abilitile CBT ar putea avea un impact

S-a demonstrat c exist un rol pentru dou niveluri de CBT n ngrijiri paliative, att practician specialist i practician de "prim ajutor", folosind abilitile n munca de zi cu zi

Concluzii

CBT a primit recunoatere pe scar larg din partea cercettorilor i clinicienilor n domeniul sntii mintale

Este n curs de dezvoltare o baz de cercetare n cancer i ngrijirea paliativ

Se recomand ca tratamentul psihologic de alegere pentru anxietate i depresie, la NICE (2004)