Notizbuch Anästhesiologie

Intensivmedizin

Notfallmedizin

Schmerztherapie (UaK AINS) Version 2.1 WS 2009/2010

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universitätsklinikum Schleswig-Holstein / Campus Kiel

Komm. Direktor: Prof. Dr. M. Steinfath

www.uni-kiel.de/anaesthesie

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1 Vorwort und Einleitung.......................................................................................................................5

2 Rechtliche Hinweise............................................................................................................................6

3 Buchempfehlungen und Internetquellen............................................................................................7

4 Anästhesie...........................................................................................................................................8

4.1 Infos zum Praktikum - Anästhesie...............................................................................................8

4.2 Kurzreferatthemen - Anästhesie..................................................................................................9

4.3 Prämedikationsvisite .................................................................................................................10 4.3.1 Anästhesiologisch Anamnese .................................................................................................11 4.3.2 Körperliche Untersuchung......................................................................................................11 4.3.3 Apparative Diagnostik ............................................................................................................12 4.3.4 Konsile ....................................................................................................................................12 4.3.5 Risikoabschätzung / Scores ...................................................................................................13 4.3.6 Weitere prä-OP Maßnahmen..................................................................................................13 4.3.7 Wahl des AN-Verfahrens ........................................................................................................13 4.3.8 Weiterführen der Medikation .................................................................................................14 4.3.9 Die eigentliche Prämedikation ...............................................................................................14

4.4 Hämodynamisches Monitoring & Beatmungsgeräte .................................................................15 4.4.1 EKG .........................................................................................................................................15 4.4.2 Blutdruckmessung – nicht invasiv .........................................................................................15 4.4.3 Blutige/invasive Blutdruckmessung ......................................................................................15 4.4.4 Atemfrequenz .........................................................................................................................16 4.4.5 Atemvolumina ........................................................................................................................16 4.4.6 Kapnometrie ...........................................................................................................................16 4.4.7 Pulsoxymetrie.........................................................................................................................16 4.4.8 Temperatur.............................................................................................................................17 4.4.9 Relaxometrie ..........................................................................................................................17 4.4.10 Transoesophagiale Echokardiographie ..................................................................................17 4.4.11 Pulmonalarterienkatheter (PAK)............................................................................................18 4.4.12 PiCCO-System.........................................................................................................................18 4.4.13 BIS-Monitoring .......................................................................................................................18 4.4.14 Narkosesysteme .....................................................................................................................19 4.4.15 Elemente des Narkosegerätes................................................................................................19

4.5 Pharmakologie der Anästhetika.................................................................................................20 4.5.1 Intravenöse Einleitungsmedikamente ...................................................................................20 4.5.2 Inhalative Einleitungsmedikamente ......................................................................................20 4.5.3 Inhalationsanästhetika ..........................................................................................................21 4.5.4 Analgetika / Opioide ..............................................................................................................22 4.5.5 Analgetika / Nicht-Opioide.....................................................................................................22 4.5.6 Muskelrelaxanzien (MR).........................................................................................................23

4.6 Führung & Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie ...........................................................24 4.6.1 Allgemeines zur Allgemeinanästhesie....................................................................................24 4.6.2 Verfahren der Allgemeinanästhesie .......................................................................................24 4.6.3 Einleitung der Allgemeinanästhesie.......................................................................................24 4.6.4 Maskenbeatmung ...................................................................................................................25 4.6.5 Beatmung unter Allgemeinanästhesie ...................................................................................25 4.6.6 Beatmungshilfen zur Allgemeinanästhesie ..........................................................................25 4.6.7 Aufrechterhaltung der Anästhesie .........................................................................................26 4.6.8 Narkoseausleitung und Extubation ........................................................................................26

4.7 Regionalanästhesie....................................................................................................................27 4.7.1 Spinalanästhesie (SPA) ..........................................................................................................27 4.7.2 Epi(„peri“)duralanästhesie (PDA) ..........................................................................................27 4.7.3 Plexusanästhesie am Arm ......................................................................................................27

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5 Intensivmedizin.........................................................................................................................31

5.1 Infos zum Praktikum – Intensivmedizin ...................................................................................31

5.2 Kurzreferatthemen - Intensivmedizin .......................................................................................32

5.3 Einführung in die Intensivmedizin…………………………………………………………………………... 33

5.4 Sepsis und Inflammation………………………………………………………………………………………..33

5.5 Ernährung in der Intensivmedizin…………………………………………………………………………… 33 5.5.1 Gliederung ..............................................................................................................................33 5.5.2 Patienten auf der Intensivstation ..........................................................................................33 5.5.3 Indikationen zur künstlichen Ernährung ...............................................................................33 5.5.4 Postaggressionsstoffwechsel .................................................................................................33 5.5.5 Energiebilanz..........................................................................................................................34 5.5.6 Energiebedarf .........................................................................................................................34 5.5.7 Nahrungsmittelbestandteile...................................................................................................34 5.5.8 Stufenplan der parenteralen Ernährung ................................................................................34 5.5.9 Indikationen zur vollständigen parenteralen Ernährung.......................................................34 5.5.10 Energiebedarfberechnung.....................................................................................................34 5.5.11 Darmintegrität………………………………………………………………………………………………….34 5.5.12 Enterale Ernährung ...............................................................................................................35 5.5.13 Zusammenfassung.................................................................................................................35

5.6 Volumen- u. Schocktherapie (Sepsis) ........................................................................................35 5.7 Einführung in die intensivmedizinische Beatmungstherapie……………………………… 35

6 Schmerztherapie und Palliativmedizin .............................................................................................36

6.1 Infos zum Praktikum – Schmerztherapie ..................................................................................36

6.2 „Schmerz-Skript“ - das Skript im Skript ....................................................................................37 6.2.1 Warum ein Skript im Skript ? .................................................................................................37 6.2.2 Grundlagen I: Physiologie/Pathophysiologie des Schmerzes................................................38 6.2.3 Grundlagen II: Schmerzanamnese.........................................................................................39 6.2.4 Grundlagen III : Pharmakologie ............................................................................................41 6.2.5 Postoperative Schmerztherapie .............................................................................................47 6.2.6 Spezielle Analgesieverfahren .................................................................................................48 6.2.7 Tumorschmerztherapie ..........................................................................................................51

6.3 Akute u. postoperative Schmerztherapie ..................................................................................53 6.3.1 postoperative Schmerztherapie - Ziele .................................................................................53 6.3.2 Medikamente zur Schmerztherapie........................................................................................53 6.3.3 Schmerztherapieverfahren.....................................................................................................53 6.3.4 Zusammenfassung .................................................................................................................53

6.4 Tumorschmerztherapie u. Palliativmedizin ...............................................................................54

6.5 Chronische Nicht-Tumorschmerzen...........................................................................................54 6.5.1 Was sind chronische Schmerzen ? .........................................................................................54 6.5.2 Wer macht Schwierigkeiten ...? .............................................................................................54 6.5.3 Vereinbarung über die amb. Behandlung...............................................................................54 6.5.4 MPSS (Mainz Pain Staging System) .......................................................................................54 6.5.5 Chronifizierung.......................................................................................................................54 6.5.6 Schmerzdiagnosen .................................................................................................................54 6.5.7 Vorgehen bei Pat. mit chron. Schmerzen ...............................................................................54 6.5.8 Schmerzfragebogen - Pro und Contra....................................................................................54 6.5.9 Fortgeschrittene Chronifiz. /Merkmale..................................................................................54 6.5.10 Schmerzzeichnung / Schmerztagebuch................................................................................54 6.5.11 Festlegung des Therapieplanes .............................................................................................54 6.5.12 Einfluss des Schmerzes auf d. Pat. ........................................................................................54 6.5.13 Prophylaxe durch Regionalanästhesie ..................................................................................54 6.5.14 Präemptive Analgesie............................................................................................................54 6.5.15 Chronische Schmerzen nach OPs ..........................................................................................54

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6.5.16 Differenzierte Schmerztherapie ............................................................................................54

7 Veranstaltungsordnung ....................................................................................................................55

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1 Vorwort und Einleitung Der Unterricht am Krankenbett (UaK) Anästhesiologie, Intensivmedizin, (Notfallmedizin) und Schmerztherapie soll Ihnen in Kombination aus Vorlesung und Praktikum die Grundlagen der anästhesiologischen Tätigkeit vermitteln. Das „Notizbuch AINS“ ist im wahrsten Sinne des Wortes ein Notizbuch. Es soll Ihnen eine Hilfestellung beim Ausarbeiten der Themen sein. In Anlehnung an die Vorlesung sind die Kapitel so aufgebaut, dass Sie in der linken Spalte bzw. in der Überschrift wichtige Schlagworte zu den Themen finden, welche Sie in der rechten Spalte durch Ihre eigenen Aufzeichnungen ergänzen können (Vorlesung und Vorbereitung). Im Rahmen des „UaK AINS“ werden keine Fachärzte für Anästhesiologie erwartet , es geht vielmehr darum grundlegende Kenntnisse der anästhesiologischen Teilgebiete zu vermitteln. Als Beispiel sei die Transoesophageale Echokardiographie im Rahmen eines erweiterten Monitoring genannt. Wir wollen von Ihnen keine Werte für Pathologien oder den Untersuchungsablauf bei einzelnen kongenitalen Vitien wissen, sondern eben die Tatsache, dass man mit dem TEE Vitien, Volumenstatus, Kontraktilität und einiges mehr bestimmen kann. Für Anregungen und konstruktive Kritik stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung. Die Evaluationen der letzten Semester haben gezeigt, dass das Praktikum aufgrund seiner Länge als sehr anstrengend empfunden wird. Leider sind uns aufgrund der Blockpraktikastruktur, mit vorgegebenen Unterrichtszeiten für die einzelnen Kliniken, die Hände gebunden. Wir müssen somit an den bestehenden Strukturen festhalten. Die Anregung Ihrer Kommilitonen Vorlesung und Praktikum nicht im selben Semester stattfinden zu lassen wurde von uns umgesetzt. Seit dem SS 2006 finden die Vorlesung und das Praktikum nacheinander statt. Sie haben somit genügend Zeit um sich auf das Praktikum vorzubereiten. Wir wünschen Ihnen einen guten Semesterstart und viel Spaß mit dem Kurs „UaK-AINS“. Anregungen und Kritik: renner@anaesthesie.uni-kiel.de

bajorat@anaesthesie.uni-kiel.de

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2 Rechtliche Hinweise

Mit dem Urteil vom 12. Mai 1998 hat das Landgericht Hamburg entschieden, dass man durch die Ausbringung eines Links die Inhalte der gelinkten Seite ggf. mit zu verantworten hat. Dies kann - so das LG - nur dadurch verhindert werden, dass man sich ausdrücklich von diesen Inhalten distanziert. Für alle angegebenen Links gilt: Der Verfasser des „Notizbuches AINS“ hat keinerlei Einfluss auf die Gestaltung und die Inhalte der Links und deren Inhalte. Er distanziert sich hiermit ausdrücklich von deren Inhalten, und macht sich deren Inhalte nicht zu Eigen. Jeder Benutzer ist aufgefordert Angaben über Dosierungen, Nebenwirkungen, Arzneimittelinterferenzen, Kontraindikationen und Anwendungen in der Schwangerschaft und Stillperiode, sowie die Umsetzung invasiver Maßnahmen eigenverantwortlich zu überprüfen. Diesbezüglich gilt: Die praktische Umsetzung jeglicher Information erfolgt in vollster Eigenverantwortung des Ausführenden. Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Firmennamen Warenbezeichnungen und dergleichen, die ohne besondere Kennzeichnung versehen sind, berechtigen nicht zu der Annahme, dass diese ohne weiteres von jedem benutzt werden dürfen. Eine fehlende Copyright-Angabe / Ausgabe als gesetzlich geschütztes Warenzeichen schließt selbiges nicht aus.

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3 Buchempfehlungen und Internetquellen

Internet-Quelle: SCHMERZFRAGEBOGEN www.schmerz-zentrum.de REANIMATION “The European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005” www.uni-kiel.de/anaesthesie In eigener Sache : DIE LEHRE AUF UNSERER HOMEPAGE http://www.uni-kiel.de/anaesthesie/ („Studenten und Lehre“) DOKTORARBEIT GESUCHT? http://www.uni-kiel.de/anaesthesie/ („Doktorarbeiten“) GESCHICHTE DER KLINIK http://www.uni-kiel.de/anaesthesie/ („Klinikgeschichte“) Buchempfehlungen: Anästhesie und Intensivmedizin - von Jochen Schulte am Esch, Eberhard Kochs, Hans Werner Bause Thieme, Stuttgart / ISBN: 3131190825 (Sep. 2006 neue Auflage) Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin – von H.W. Striebel Schattauer, Stuttgart / ISBN: 3-7945-2364-4; 6.Auflage

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4 Anästhesie

4.1 Infos zum Praktikum - Anästhesie

Jeder Student sollte zum Praktikum am AN-Simulator die grundlegenden theoretischen Kenntnisse zu allen u.g. Einleitungsarten (Thema 1-4; s.u.) besitzen. Im Rahmen des Praktikums werden keine „Fachärzte für Anästhesiologie“ erwartet, es geht vielmehr darum die von Ihnen theoretisch erworbenen Kenntnisse zu vertiefen und in ein praktisches Handeln umzusetzen. Es kommt auf die Grundlagen an und nicht auf das Erlernen von „Kolibris“ oder Facharztwissen. Zu Beginn des Praktikums (~09:30; nach dem OP) gibt es eine theoretische Einführung. Im Rahmen dieser Einführung werden Ihre Kurzreferate (5-8 Min. Dauer) gehalten. Für die Präsentation stehen PC mit Beamer (Windows mit Power-Point) oder Overhead-Projektor für Folien zur Verfügung. Die Vergabe der Kurzreferatthemen erfolgte mit der Gruppeneinteilung (Aushang „Studenteninformation“; Anästhesie / Schwanenweg 21, gegenüber Abteilungssekretariat, sowie auf unserer Homepage ca 1 Woche vor Semesterbeginn). Haben Sie z.B. in der Gruppeneinteilung das Thema 1, so müssen Sie sich jeweils im Bereich Anästhesie und Intensivmedizin auf das mit 1 gekennzeichnete Thema vorbereiten. Sie als „Experte“ für dieses Thema sollten im Rahmen eines „kollegialen Gespräches“ in der Lage sein Ihren Kommilitonen unklare Punkte zum Thema zu erläutern. Wir wünschen Ihnen einen guten Semesterstart und viel Spaß beim Kurs „UaK-Anästhesie“. „Hardware“ fürs Praktikum: ● eigenes Stethoskop ● sauberer Arztkittel TThheeoorreettiisscchhee KKeennnnttnniissssee:: ● Normwerte u. Bedeutung der HF, RR (auskultatorische und palpable Blutdruckmessung), SpO2 (Pulsoxymetrie), MAC50 für Sevofluran, endexpiratorische CO2- (etCO2) und inspiratorische O2-Konzentration (FiO2) ● Prinzip der Präoxygenierung ● Prinzip der Maskenbeatmung u. der manuellen Beatmung am Narkosegerät (Atemfrequenz, Atemzugvolumen etc.) ● Tubusgrößen für Erwachsene (Magill- u. Guedeltubus) ● Technik der Laryngoskopie mit anästhesiologischen Laryngoskopen ● Ablauf der Intubation; Lagekontrolle des Tubus ● Problem des Laryngospasmus im Rahmen der Narkoseeinleitung ● Prinzip u. Anwendung der Larynxmaske ● Ablauf und Techniken der einzelnen Einleitungsarten ● Medikamente (Wirkung, Nebenwirkung) und Dosierungen (Einleitungsbolus u. ggf. kontinuierliche Gabe (Disoprivan, Ultiva)) Beispiel: • Ihr Patient wiegt 82 kg

• Sie haben eine 2%-Lösung (1ml = 20mg Wirkstoff) • zur Narkoseeinleitung sollen 4mg / kgKG (Körpergewicht) der Lösung gegeben werden. Wie viel ml der 2%-Lösung müssen Sie injizieren?

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4.2 Kurzreferatthemen - Anästhesie

Theorie - Intensivmedizin

Thema 1: „Maskeneinleitung „ Definition, Indikationen, Kontraindikationen, Prinzip Maskeneinleitung- u. Narkose (Sevofluran) Thema 2: „Einleitung einer TIVA (total intravenöse Anästhesie) mit Larynxmaske“ Definition, Indikationen, Kontraindikationen, Prinzip der Einleitung u. Narkose der TIVA (mit Larynxmaske); (Propofol=Disoprivan®, Remifentanil=Ultiva®) Thema 3: „Einleitung einer balancierten Anästhesie“ Definition, Indikationen, Kontraindikationen, Prinzip Einleitung u. Narkose der balancierten Anästhesie (Etomidat=Etomidate®, Sufentanil=Sufenta mite®, Rocuronium=Esmeron® , Sevofluran) Thema 4: „Schnelleinleitung (Ileuseinleitung bzw. RSI = rapid sequence induction)“ Definition, Indikationen, Kontraindikationen, Prinzip der Schnelleinleitung bzw. RSI, Aspirationsschutz (Etomidat=Etomidate®, Sufentanil=Sufenta mite®, Succinylcholin=Lysthenon®, Sevofluran) sowie aaddjjuuvvaannttee MMeeddiikkaammeennttee zzuurr NNaarrkkoosseeeeiinnlleeiittuunngg:: - Pharmakologie, Dosierung, Indikation und Nebenwirkungen von: - Akrinor®, Ephedrine, Arterenol® (Noradrenalin) / Bolusgabe bei Hypotension [mg] - Atropin=Atropin® / Bolusgabe bei Bradykardie [mg] - kolloide Infusionslösungen (z.B. HES® / Voluven®) / Gabe bei Hypotonie

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4.3 Prämedikationsvisite Der Anästhesist trägt perioperativ die Verantwortung für die Aufrechterhaltung der Vitalparameter. Kein Patient ist wie der andere. Zur Anamneseerhebung und der Beurteilung der Narkosefähigkeit bzw. –Risiken wird die Prämedikationsvisite durchgeführt. In Kenntnis der Patientenunterlagen erfolgt mit dem Patienten die Durchsicht des Anamnesebogens, welcher vom Patienten ausgefüllt wurde. Gemeinsam werden alle Punkte geklärt die bei der Narkose Probleme machen könnten (Herz-Kreislauf- oder Atemwegs-Probleme, Diabetes, Allergien und Medikamenten-Unverträglichkeiten, Schrittmacher etc.). Im Anschluss erfolgt die körperliche Untersuchung. In Kenntnis von Anamnese, körperlichen Untersuchungsbefund, Befunden der weiterführenden Diagnostik (Labor, EKG, Rö-Thorax, Lungenfunktion etc.) entscheidet der Anästhesist dann, ob sein Patient narkosefähig ist, und welches Anästhesieverfahren für ihn in Frage kommt. Der Anästhesist erklärt dem Patienten im Gespräch welche Gefahren und Risiken bei der Anästhesie bestehen und wie sie im Einzelnen ablaufen wird. Am Ende des Gesprächs muss der Patient eine Einwilligungserklärung für die Narkose unterschreiben und damit bestätigen, dass er umfassend aufgeklärt worden ist. Fehlen Befunde oder sind weiterführende Diagnostiken oder Konsile nötig werden diese angeordnet (Echokardiographie, HNO-Spiegelbefund bei v.a. Intubationshindernisse, internistisches Konsil bei nicht realisierten Herzrhythmusstörungen oder Angina pectoris-Symptomen). Es erfolgt die Anordnung der präoperativ zu gebenden Medikamente bzw. welche der Patientenmedikamente am Tag der OP weiterhin eingenommen werden sollen. Ebenso wird die medikamentöse „Einschlafhilfe“ für den Vorabend und die medikamentöse Anxiolyse am OP-Tag angesetzt (meist Benzodiazepine), und auf die Nahrungskarenz hingewiesen.

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4.3.1 Anästhesiologisch Anamnese ● jetzige Beschwerden (anästhesierelevant? z.B. Ileus → RSI) ● Aktuelle Beeinträchtigung der Gesundheit (z.B. akuter Atemwegsinfekt, Belastbarkeit?) ● Frühere OPs, Unfälle oder Komplikationen (z.B. Intubationsprobleme, PONV, etc.) ● Herz-Kreislauf-System ● Atmungsorgane ● Nieren (z.B. Insuffizienz, E´lyte?) ● Leber (Synthesestörung → Gerinnung ↓) ● Gastrointestinaltrakt (Hiatushernie → RSI) ● ZNS (Krampfleiden, Lähmung) ● Stoffwechselstörungen (Diabetes, Schilddrüse?) ● Augen (Glaukom, Glasauge, Katarakt-OP) ● Bewegungsapparat (HWS-Reklination) ● Gerinnungssystem ● Immunsystem (HIV, Hepatitis, Transplantation?) ● Allergien? (Antibiotika, Latex) ● Bei Frauen: Schwangerschaft? ● Aktuelle Medikamente (KHK, Hypertonus) ● Zahnstatus (lockere Zähne, Prothetik?)

4.3.2 Körperliche Untersuchung ● AZ und EZ (Adipositas, Kachexie) ● Bewusstseinslage (wach, eingetrübt, sediert?) ● Geplante Punktionstellen (Infektanzeichen, pathologische Anatomie?) ● Haut/Schleimhaut (Exsikose, Ikterus, Anämie, Ödeme, Zyanose?) ● Herz-Kreislauf (Auskultation Herz, Puls, Gefäßstatus, Blutdruck) ● Atmungsorgane (HWS-Beweglichkeit, Mundöffnung, Zahnstatus, Intubationshindernisse – Tumoren, Struma?, Auskultation der Lunge)

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4.3.3 Apparative Diagnostik ● EKG (>40 LJ. oder gezielte Indikation) ● Rö-Thorax (>60 LJ. oder gezielte Indikation) ● Labor (Hb, Hkt., E´lyte, Gerinnung, BZ, Krea, u.U. erweiternde Diagnostik: z.B. V.a. Hyperthyreose →T3, T4, TSH / V.a. Infekt → CRP, etc.) ● Lungenfunktion (nur bei anamnestisch/klinischen V.a. pulmonale Erkrankung) ● evtl. „Kardio“-Gefäß-Diagnostik (Herz-Echo, Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, V.a. Karotisstenose: Dopplersonographie

4.3.4 Konsile ● Bestätigung/Ausschluss von Verdachtsdiagnosen durch andere Fachgebiete (z.B. Herzkatheter bei V.a. KHK) ● Klären ob Verbesserbarkeit von anästhesie- relevanten Erkrankungen möglich ist (Hypertonus, KHK, Hyperthyreose, etc.). ● Fachspezifische Diagnostik/Therapie und Klärung des perioperativen Procedere (z.B. Schrittmacher- kontrolle prä-OP, Verfahrensweise bei implantierten Defibrillatoren, etc.).

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4.3.5 Risikoabschätzung / Scores ● ASA I-V (anästhesiologisch Risikoeinschätzung) ● NYHA I-IV ● GCS - Glasgow-Coma-Scale ● Mallampati (Intubationsschwierigkeiten)

4.3.6 Weitere prä-OP Maßnahmen ● ggf. Eigenblutspende ● ggf. Kreuzblut u. Konserven einkreuzen ● Schrittmacher- u./o. AICD-Kontrolle ● Endokarditisprophylaxe anordnen ● Normalisierung von E´lyten, Säure-Basen- Haushalt, Hb (Anämie), Volumenmangel ● Absprache mit dem Operateur (z.B. Lungeneingriffe: Doppellumentubus nötig ?) ● Nahrungs- u. Flüssigkeitskarenz festlegen (Erwachsene, Kinder / feste bzw. flüssig Nahrung) ● Ggf. Blutdruck-, Temperatur- u. Blutzucker- kontrollen anordnen

4.3.7 Wahl des Anästhesie-Verfahrens ● Indikationen u. Kontraindikationen der Verfahren ● Welches Anästhesieverfahren? (geringste Gefährdung d. Patienten, geringste Belastung für OP-Team [z.B. Narkosegase!], operativ optimale Bedingungen) ● Kriterien zur Auswahl des Verfahrens (Nüchternheit, Dauer der OP, Lage des OP-Gebietes, Relaxation nötig?, Risikofaktoren des Patienten, Alter des Patienten, ambulant/stationär?) ● Allgemeinanästhesie mit Intubation ● Allgemeinanästhesie mit Maskennarkose ● Allgemeinanästhesie mit Larynxmaske ● Allgem.-anästh.: TIVA oder balancierte Anästhesie? ● Regionalanästhesie

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4.3.8 Weiterführen der Medikation ● Weitergegeben werden u.a.: Antiarrhythmika Antihypertensiva ß-Blocker Digitalis Antikonvulsiva Thyreostatika Antiobstruktiva antianginöse Med. (KHK) ● Marcumar muss häufig prä-OP auf eine Heparinisierung umgestellt werden. ● Kortikoide: Cover-Schema bei Überschreiten der Cushing-Schwelle (wg. Cave: Addison-Krise) ● abgesetzt werden sollten z.T.: Antikoagulantien (Regionalanästhesie!) Orale Antidiabetika am Vorabend bzw. 48h vorher evtl. ACE-Hemmer, MAO-Hemmer, Psychopharmaka

Die eigentliche Prämedikation ● Prämedikation mit Benzodiazepin am gängigsten (z.B. Midazolam p.o. / Ziel: Anxiolyse) ● Prämedikation mit anderen Substanzen (z.T. historisch, Barbiturate [u.a. rektal - Kinderanästhesie], Chloralhydrat, Promethazin) ● Ggf. Prämedikation mit Analgetikum (z.B. Piritramid/Dipidolor® i.m./i.v. / Ziel: Analgesie) ● Ggf. medikamentöse Aspirationsprophylaxe (Metoclopramid, Ranitidin, Natriumcitrat p.o.) ● Ggf. medikamentöse Allergieprophylaxe (H1- u. H2-Blocker, Kortikoid) ● Ggf. mit Endokarditisprophylaxe beginnen

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4.4 Hämodynamisches Monitoring © Dr. Jochen Renner (update in Bearbeitung)

4.4.1 EKG ● Anlage u. Platzierung, Ableitungen ● Rhythmus- u. Frequenzanalyse (Normwerte / normaler Rhythmus, Asystolie, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern und- flattern, Vorhoftachykardie erkennen können)

4.4.2 Blutdruckmessung – nicht invasiv ● Normwerte/Prinzip der Durchführung ● auskultatorische Methode (Korotkoff-Geräusch) ● palpatorische Methode (A. radialis / beim Kind gut geeignet A. brachialis) ● automatische nicht-invasive oszillometr. RR-Messung Stichwort: NIBP

4.4.3 Blutige/invasive Blutdruckmessung ● Prinzip / Punktionsorte / Allen-Test ● Indikationen (große Op`s, Risikopatienten, häufige BGA`s, etc.) ● Kontraindikationen (patholog. Allen-Test) ● Abschätzung d. Volumenstatus anhand der art. Druckkurve (Hypovolämie: starker Effekt der Beatmung auf die Druckkurve – starker „swing“, niedriger dikroter Umschlagspunkt, kleines Integral unter d. Kurve)

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4.4.4 Atemfrequenz ● Messung (auszählen Spirometrie/elektronisch) ● Atemfrequenz (Normwerte Erwachsene/Kinder)

4.4.5 Atemvolumina ● Messung (mechanisch / elektronisch) ● Atemhubvolumen (Vt) (Normwerte Erwachsene / Kinder) ● Atemminutenvolumen (AMV) (Normwerte Erwachsene / Kinder)

4.4.6 Kapnometrie ● Methoden (Haupt- u. Nebenstromverfahren) ● Messung Atemfrequenz, Apnoealarm (Disskonektion) ● Normwerte (mmHg) ● Pathologie bei maligner Hyperthermie ● Bedeutung d. Begriffes: endtidales CO2 (etCO2) ● Verhältnis paCO2 zu etCO2 ● Verhältnis paCO2 zu etCO2 bei pulmonalen Perfusionsstörungen (z.B. Lungenarterienembolie und etCO2)

4.4.7 Pulsoxymetrie ● Prinzip der Messung (Vergleich der Lichtreflektion von gesättigtem und ungesättigtem Hämoglobin) ● Normwerte

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4.4.8 Temperatur ● Messorte ● Indikationen ● Gefahr der Hypo-/Hyperthermie in der perioperativen Phase bzw. Anästhesie ● Maligne Hyperthermie (MH)

4.4.9 Relaxometrie ● Prinzip der Relaxometrie ● klinische Bedeutung in der Anästhesie ● TOF (Train of four) / TOF-Ratio bzw. T4/T1-Quotient

4.4.10 Transoesophagiale Echokardiographie ● Grundsätzliches Prinzip u. Methode ● grundsätzliches Einsatzgebiete/ Indikationen des TEE ? ● Welche anästhesierelevanten Aussagen kann das TEE ermöglichen ?

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4.4.11 Pulmonalarterienkatheter (PAK) ● grundsätzliches Prinzip u. Methode ● Indikationen / Risiken ● HZV, Herzindex, Pulmonalarterieller Druck, pulmonal-arterieller Verschlussdruck (Wedge-Druck), ZVD, Volumenstatus, peripherer Gefäßwiderstand 4.4.12 PiCCO-System ● grundsätzliches Prinzip u. Methode ● Kombination aus transpulmonaler Thermodilution und Pulskonturenanalyse ● Indikationen / Vorteile gegenüber PAK ● HZV, Herzindex, Volumenstatus, peripherer Gefäßwiderstand

4.4.13 BIS-Monitoring ● grundsätzliches Prinzip u. Methode ● EEG-basierte Messung der „Schlaftiefe“ unter Allgemeinanästhesie ● Ziel: Vermeidung von „awareness“ in Narksoe

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4.4.14 Narkosesysteme ● Prinzip des „offenen“ Systems (z.B. Schimmelbusch-Maske) ● Prinzip des „halboffenen“ Systems (z.B. Kuhn-System in der Kinderanästhesie) ● Prinzip des „halbgeschlossenen Systems“ (CO2-Absorber, teilweise Rückführung des exspiratorischen Gasgemisches) ● Prinzip des „geschlossenen“ Systems (CO2-Absorber, Rückführung des gesamten exspiratorischen Gasgemisches und Ersatz des verbrauchten O2; O2-Verbrauch Erwachsener ?) ● Prinzip/Bedeutung des Kreissystems (Für die Rückführung des exspiratorischen Gasgemisches beim halbgeschlossenen bzw. geschlossenen System benötigtes Schlauchsystem)

4.4.15 Elemente des Narkosegerätes ● Bedeutung/ Funktion des Frischgasflusses (Rotameter, funktionelle Bedeutung für das Narkosesystem und die Anästhesie, O2, Air, N2O, minimal-flow und low-flow-Anästhesie, ORC [Oxygen-Ratio-Controller]) ● Prinzip Verdampfer (Vapor) für Inhalations- anästhetika ● Volumeter (mechanisch, elektronisch) ● Manometer (mechanisch, elektronisch, Normwerte Beatmungsdrücke, Diskonnektionsalarm) ● Prinzip des CO2-Absorber / Atemkalk ● Prinzip des Überdruckventil bei manueller Beatmung ● Prinzip des Beatmungsbeutels am Narkosegerät ● Prinzip, Funktion und Indikation des PEEP-Ventils ● Kontinuierliche inspiratorisch O2-Messung (warum notwendig und gesetzlich vorgeschrieben?) ● Grundlegende Einstellung des Beatmungsgerätes

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4.5 Pharmakologie der Anästhetika © PD Dr. Berthold Bein (update in Bearbeitung)

4.5.1 Intravenöse Einleitungsmedikamente ● Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-) indikationen ● Barbiturate ● Etomidate ● Ketamin ● Benzodiazepine ● Propofol

4.5.2 Inhalative Einleitungsmedikamente ● Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-)indikationen ● Sevofluran (Sevorane®) (Prinzip der Maskeneinleitung mit Sevofluran, „single breath-Induction“ –Einleitung) ● Halothan (historisch) ● Pro/Kontra Lachgas zur Maskeneinleitung („second gas effect“, Diffusionshypoxie)

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4.5.3 Inhalationsanästhetika ● Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-) Indikationen, klinische Anwendung ● Substanzen: - Lachgas

(„second gas effect“, Diffusionshypoxie) - Halothan (historisch) - Enfluran (nahezu historisch) - Isofluran (nahezu historisch) - Desfluran - Sevofluran

● Physikalisch-chemische Aspekte (Gas / Flüssigkeit, Vapor bzw. Verdampfer, MAC-Wert, MAC50 , Definition und Interaktion MAC50 [Lachgas, Opiate], Narkosegasmessung [endtidal, inspiratorisch], Anflutung) ● Faktoren d. Aufnahme d. inhalativen Anästhetikums

- Inspiratorische Konzentration (insp. Konzentration bei Anflutung ↑ als MAC) - Alveoläre Ventilation

(inhal.Narkose u. Atmung beeinflussen sich gegenseitig; nur ausreichende Ventilation schaft ausreichende Narkose; unzureichende Narkosetiefe beinflußt Atmung [z.B. Bronchospasmus])

- Lungenperfussion (HZV ↓↓ führen zu höheren Konzentrationen

im Blut) - Zusätzliche Gasbeimischung

(„second gas effect“) ● Faktoren d. Verteilung d. inhalativen Anästhetikums

- Blut/Gas-(Verteilungs)koeffizient (bestimmt die An- u. Abflutungszeit) - Öl/Gas-(Verteilungs)koeffizient (Maß für die Lipidlöslichkeit; je fettlöslicher desto konzentrierter im Gehirn desto wirksamer) - HZV

● Exzitationsstadium (bei inhal. Ein- u. Ausleitung, klinisches Bild ?, Gefahren ?)

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4.5.4. Analgetika / Opioide ● Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-) Indikationen, Steuerbarkeit ● μ-, κ- und σ- Opioid-Rezeptoren-Wirkung - μ-Rezeptor (zentrale Hemmung) (Analgesie, Atemdepression, Hypothermie, Bradykardie, Euphorie, Miosis, Emesis, Sucht) - κ-Rezeptor (zentrale Hemmung) (Analgesie, Atemdepression, Sedierung) - σ-Rezeptor (zentrale Stimulierung) (∅Analgesie, Tachypnoe, Tachykardie, Mydriasis, Nausea, Halluzinationen, Dysphorie, Hypertonie) ● Substanzen: - Fentanyl (μ-)

- Alfentanil (μ-) - Sufentanil (hauptsächl. μ-) - Remifentanil (μ-Agonist)

● Opioidantagonist: Naloxon (Indikation, Nebenwirkungen u. Gefahren, Opioid-„rebound“)

4.5.5 Analgetika / Nicht-Opioide ● Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-)indikationen, ● Substanzen: - Ketamin - S-Ketamin ● Wirkung: dissoziative Anästhesie ● Wichtige Stichworte (Analgesie, erhaltene Spontanatmung, lebhafte Angstträume, Kombination mit Benzodiazepin, Notfallmedizin)

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4.5.6 Muskelrelaxanzien (MR) ● Wirkung, Nebenwirkungen, (Kontra-)indikationen, Anschlagszeit u. Wirkdauer von MR (dosis- abhängig ?) ● Physiologie der neuromuskulären Übertragung (Nervenimpuls → Acetylcholin aus Vesikeln freigesetzt → Reaktion mit Rezeptor an postsynaptischer Membran der Muskelzelle; Wirkung wird durch Acetylcholinesterase limitiert) ● Nicht-depolarisierende Muskelrelaxanzien (ndMR) (Wirkweise, kompetitive Bindung, unterschiedliche Empfindlichkeit einzelner Muskelgruppen, Elimination: Wirkungsbeendigung durch Abdiffusion vom Ach-Rezeptor → Abtransport Lymphe/Blut → renale, billiäre und z.T. hepatische Elimination; Gefahr der Kummulation bei Nachinjektion [Ausnahmen: Atracurium und Cis- Atracurium durch Hoffmann-Elimination; Mivacurium durch Pseudocholinesterase]) ● Depolarisierende Muskelrelaxanzien (deMR) (Wirkweise: Dauerdepolarisation ohne Dauerkontraktion des Muskels, Faszikulation, Muskelkater, Wirkungsbeendigung nach Minuten durch Lösen vom Rezeptor → Abtransport Blut → Abbau durch Pseudocholinesterase, maligne Hyperthermie [MH], MH-Trigger) ● Substanzen: - Succinylcholin (deMR) - Rocuronium (ndMR)

- Atracurium (ndMR) - Cis-Atracurium (ndMR) - Mivacurium (ndMR) - Pancuronium (ndMR)

- Vercuronium (ndMR) ● Antagonisierung von ndMR, Pyridostigmin (Mestinon®), Neostigmin (Neostigmin®), Gefahren ?, Nebenwirkungen ?, Relaxanzien-„rebound“ ● Klinische Bedeutung von Nieren- u. Leberinsuffizienz im Zusammenhang mit MR ● Pseudocholinesterasemangel bzw. atypische Pseudocholinesterase ● Neuromuskuläres Monitoring: siehe Relaxometrie ● Klinische Zeichen des Relaxanzienüberhanges bzw. klinische Zeichen der Extubierbarkeit nach Relaxanzien

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4.6 Führung & Aufrechterhaltung der Allgemeinanästhesie © Dr. Jochen Renner (update in Bearbeitung)

4.6.1 Allgemeines zur Allgemeinanästhesie ● Unterschied Sedierung, Hypnose, Anästhesie ● 2(bzw. 3) Säulen der Allgemeinanästhesie (Hypnose, Analgesie, ggf. Relaxation) ● Monitoring zur Allgemeinanästhesie

4.6.2 Verfahren der Allgemeinanästhesie ● Definition u. Indikationen der Allgemeinanästhesie- arten: - reine volatile Anästhesie - balancierte Anästhesie - Total intravenöse Anästhesie (TIVA) - Neuroleptanästhesie (historisch) ● Welche Allgemeinanästhesieart ist mit welcher Beatmungshilfe kombinierbar. (Endotrachealtubus, Larynxmaske, Maske)

4.6.3 Einleitung der Allgemeinanästhesie ● Präoxygenierung (klinische Durchführung u. Bedeutung, physiologische Grundlagen [FRC, Größe FRC, O2- Verbrauch pro min], welche Apnoetoleranz kann theoretisch erreicht werden ?) ● Elektive Einleitungsarten (intravenös oder inhalative Einleitung [i.v.- oder Maskeneinleitung], Indikationen, Durchführung, Risiken, Ablauf) ● Notfall- bzw. Nichtnüchtern-Einleitung („Ileus- bzw. Schnelleinleitung oder RSI [Rapid sequence-Induction], Indikationen, Ablauf, Materialien, Präoxygenierung, Sellick- Handgriff bzw. Krikoiddruck, Lagerung ?, Absaugung, warum welche Medikamente ?, Gefahren, Maskenbeatmung ?, Führungsstab)

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4.6.4 Maskenbeatmung ● Praktische Durchführung (C-Griff, Kopf überstrecken etc.) ● Bedeutung des Beatmungsdruckes bei der Maskenbeatmung (Überdruckventil am Kreisteil, Aspirationsgefahr, etc.) ● Beatmungsprobleme – was tun ? (Güdeltubus, Larynxmaske, Vorgehensweise bei Problemen – Stichwort „difficult airway management“)

4.6.5 Beatmung unter Allgemeinanästhesie ● Atemminutenvolumen ● Atemfrequenz ● PEEP ● Beatmungsmonitoring (inspiratorischer O2-Gehalt, Kapnometrie, Pulsoxymetrie) ● Klinische Beurteilung der suffizienten Beatmung (Thoraxexkursion) und der insuffizienten Beatmung (fehlende Thoraxexkursion u. evtl. gastrale Insufflation)

4.6.6 Beatmungshilfen zur Allgemeinanästhesie ● Wann welche Beatmungshilfe ? / Indikationen und Gefahren ? ● Endotrachealtuben (z.B. Magill, Doppellumentuben) (Anatomie der Stimmbandebene, Laryngoskop und Spatelarten [Mcintosh, Miller, McCoy], Blocken des Tubus, praktische Durchführung, Gefahren, Tubusgrößen, Auskultation und einseitige Intubation, Führungsstab, Vorgehensweise bei Problemen – Stichwort „difficult airway management“, Laryngo- u. Bronchospasmus ) ● Larynxmaske, Intubationslarynxmaske Indikationen, Durchführung, Risiken, Ablauf ● Beatmungsmaske Indikationen, Durchführung, Risiken, Ablauf

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4.6.7 Aufrechterhaltung der Anästhesie ● Beurteilung der Narkosetiefe (vegetative Zeichen, EKG, RR, BIS) ● Prinzip der Aufrechterhaltung der Narkose bei

- reine volatile Anästhesie - balancierte Anästhesie - Total intravenöse Anästhesie (TIVA) [- Neuroleptanästhesie (historisch)] ● Wie wird auf operative Reize und zu flache Narkose reagiert? ● Was meint „awareness“ unter Allg.-Anästhesie?

4.6.8 Narkoseausleitung und Extubation ● Praktische Durchführung und Gefahren bzw. Risiken ● Prinzip der Narkoseausleitung der Narkose bei

- reine volatile Anästhesie - balancierte Anästhesie - Total intravenöse Anästhesie (TIVA) [- Neuroleptanästhesie (historisch)] ● Extubationskriterien Atmung, Vigilanz, Exzitationsstadium, Klinische und aperative Kriterien (auch für Relaxanzien- u. Opiat- wirkung) ● Relaxanzien- u. Opiatüberhang (Kommandoatmung) klinisches Bild und Vorgehen

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4.7 Regionalanästhesie © PD Dr. Robert Hanß (update in Bearbeitung)

4.7.1 Spinalanästhesie (SPA) ● Prinzip, (Kontra-)Indikationen, Durchführung und Risiken der SPA ● Lokalanästhetika zur SPA (isobar, hyperbar, Nebenwirkungen der Lokalanästhetika, Ausbreitung der SPA – Stichwort: Dermatome) ● Anatomie der Wirbelsäule in Hinblick auf die SPA ● Vor- und Nachteile der Spinalanästhesie ● Postpunktioneller Kopfschmerz ● Hypotonie und Bradykardie bei SPA und deren Therapie

4.7.2 Epi(„peri“)duralanästhesie (PDA) ● Prinzip, (Kontra-)Indikationen, Durchführung und Risiken der PDA ● Lokalanästhetika zur PDA (Nebenwirkungen der Lokalanästhetika, Ausbreitung der PDA – Stichwort: Dermatome) ● Anatomie der Wirbelsäule in Hinblick auf die PDA und Punktionsorte (cervical, thorakal, lumbal) ● Vor- und Nachteile der PDA ● Postpunktioneller Kopfschmerz ● Hypotonie und Bradykardie bei PDA und deren Therapie ● PDA plus Vollnarkose (kardiovaskuläre Stabilität, weniger systemische Analgetika, post-OP Schmerztherapie)

4.7.3 Plexusanästhesie am Arm ● Prinzip, (Kontra-)Indikationen, Durchführung und Risiken der Plexusanäshesie ● Prinzipielle Anatomie der Plexusanästhesie ● Punktionsorte für die Plexusanästhesie:

- axilläre Plexusanästhesie - infraclaviculäre Plexusanästhesie

● Lokalanästhetika zur Plexusanästhesie (Nebenwirkungen der Lokalanästhetika) ● Komplikationen der Plexusanästhesie

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4.8 Analgosedierung © PD Dr. Robert Hanß (update in Bearbeitung)

4.8.1 Ziele der Analgosedierung

4.8.2 Pharmakologische Idealvorstellung

4.8.3 Multimodales Konzept der Analgosedierung

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4.8.4 Rezeptor-Wirkung der Opioide μ-Rezeptor

δ-Rezeptor κ-Rezeptor σ-Rezeptor

4.8.5 Nebenwirkungen der Opioide

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4.8.6 Wirkprofil der Opioide / Kontext-sensitive T 1/2 Opioid Pethidin Piritramid Morphin Alfentanil Fentanyl Sufentanil Remifentanil

Wirkstärke 0,1 0,7 1 40-50 100-300 700-1000 1000

Wirkdauer 2 - 3 Std. 2 -4 Std. 2 - 4 Std. 7 - 10 min 20 - 30 min 30 - 45 min 5 min

100

75

50

25

0

0 100 200 300 400 500 600

Fentanyl

Alfentanil

Sufentanil

Remifentanil

Infusionsdauer (min)

Kont

ext-s

ensi

tive

Hal

bwer

tsze

it (m

in)

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5 Intensivmedizin

5.1 Infos zum Praktikum – Intensivmedizin Dem Teilnehmer sollen Einblicke in Ziele, Planung und Abläufe der anästhesiologischen, symptomorientierten Intensivtherapie beim Erwachsenen vermittelt werden. Voraussetzungen: Um einen möglichst hohen Lernerfolg der Veranstaltung zu erreichen, ist es unerlässlich, dass sich die Teilnehmer in dem zugeteilten Thema (siehe nachfolgend) ersichtlich aus der Gruppeneinteilung (Aushang „Studenteninformation“; Anästhesie / Schwanenweg 21, gegenüber Abteilungssekretariat) auf ein Kurzreferat (2-4 min) mit kurzer Diskussion am Krankenbett vorbereiten, sowie in den drei weiteren Themen grundlegende theoretische Kenntnisse besitzen. Bei mangelhaften Kenntnissen kann eine Wiederholung des Praktikums notwendig werden. Es wird weder Kolibri- noch Facharztwissen vorausgesetzt, aber die elementaren Grundlagen müssen bekannt sein. Literaturvorschläge: Anästhesie und Intensivmedizin, J. Schulte am Esch et.al., Thieme Verlag Anästhesie-Intensivmedizin-Notfallmedizin, H.W.Striebel, Schattauer Verlag Mitzubringen zum Praktikum sind saubere Arztkittel. Ablauf: • 08:00 Treffen im Haus der Lehre • kurze Einführung über Ablauf und Organisation des Praktikums-Tages, der sich in zwei Teile unterteilt:

1. Teil: ab 08.15 Uhr Simulation intensivmedizinisch relevanter Szenarien (Schwerpunkt Differentialdiagnose des niedrigen Blutdruckes auf der Intensivstation (inkl. bei Interesse Demonstration transthorakaler Echokardiographie)

2. Teil: ab 11.00 Uhr Praktikum auf der Anästhesie-Intensivstation AI mit folgenden Schwerpunkten:

• Besprechung des Intensivverordnungsbogens und der Patientenkurve • Gemeinsame Visite bei einem zuvor besprochenen Patienten • je 2-3 Studenten erheben gemeinsam den Status eines Intensivpatienten anhand eines Fragebogens • 12:30-13:00 Pause • 13:00 erneutes Treffen vor der Station AI • Visite mit Prof. Weiler bei den vorher erarbeiteten Patienten mit Kurzreferaten und Diskussion • 14:00 Ende der Veranstaltung • während der Kurszeit wird versucht, die Teilnehmer an interessanten Aktivitäten auf der

Intensivstation teilnehmen zu lassen • auch auf der Station AI bieten wir für Interessierte den Einsatz der transthorakalen Echokardiographie

am Patienten an. • bei Interesse besteht die Möglichkeit an einem Spätdienst auf der Anästhesiologischen Intensivstation

teilzunehmen. Nur verbindliche Anmeldung im Anästhesie Sekretariat, Schwanenweg

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5.2 Kurzreferatthemen - Intensivmedizin Thema 1 „Der niedrige Blutdruck auf der Intensivstation: Einführung“ Theoretische Grundlagen in folgenden Bereichen: Grundlagen zum Monitoring des Blutdruckes (nicht-invasiv vs invasiv); Darstellung der verschiedenen potentiellen Ursachen eines niedrigen Blutdruckes auf der Intensivstation; Thema 2 „ Der niedrige Blutdruck auf der Intensivstation: der hypovoläme Patient “ Ursachen einer intra-und/oder postoperativen Hypovolämie?; Monitoring?; Therapieoptionen? Thema 3 „Der niedrige Blutdruck auf der Intensivstation: der septische Patient “ Ursachen einer postoperativen Sepsis?; Monitoring?; Therapieoptionen? SIRS? Thema 4 „Der niedrige Blutdruck auf der Intensivstation: der kardiogene Schock “ Ursachen eines postoperativen kardiogenen Schocks?; septische Kardiomyopathie!; Monitoring?; Therapieoptionen?

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5.3 Einführung in die Intensivmedizin / ethische Aspekte © Prof. Dr. Norbert Weiler (update in Bearbeitung)

5.4 Sepsis und systemische Inflammation © Prof. Dr. Norbert Weiler (update in Bearbeitung)

5.5 Ernährung in der Intensivmedizin © Dr. Günther Zick

5.5.1 Gliederung • Allgemeine Erläuterungen zum Thema Ernährung • Postaggressionsstoffwechsel • Energiebedarf eines Intensivpatienten • Nahrungsbestandteile

- Aminosäuren, Kohlenhydrate, Lipide - Vitamine, Spurenelemente, E´lyte

• Stufenplan parenteraler Ernährung • Stufenplan enteraler Ernährung • Ernährungskonzept Fast track surgery • Zusammenfassung und Schlußfolgerung

5.5.2 Patienten auf der Intensivstation • Postoperative Überwachung, kurzer Aufenthalt • Große operative Eingriffe, längerer Aufenthalt • Schwere Verletzungen (Polytrauma, Verbrennungen) • Komplikationen • Infektionen, Sepsis • Organversagen, MOV

5.5.3 Indikationen zur künstlichen Ernährung

5.5.4 Postaggressionsstoffwechsel • Katabole Stressantwort • Definitionen u. Auswirkung • Hypermetabolismus, Hyperglykämie, katabole Stoffwechsellage • Hungerstoffwechsel, Stressstoffwechsel

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5.5.5 Energiebilanz • Katabolie u. Anabolie • Stickstoffverlust • Struktur- u. Funktionseiweiße • Konsequenz des Proteinkatabolismus

5.5.6 Energiebedarf • Messung • Berechnung • Empfehlung

5.5.7 Nahrungsmittelbestandteile • Aminosäuren • Kohlenhydrate • Lipide • Vitamine • Spurenelemente • Elektrolytlösungen

5.5.8 Stufenplan der parenteralen Ernährung • Kurzfristige parenterale Ernährung • Mittelfristige Ernährung • Langfristige Ernährung

5.5.9 Indikationen zur vollständigen parenteralen Ernährung

5.5.10 Energiebedarfberechnung

5.5.11 Darmintegrität

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5.5.12 Enterale Ernährung • Parenterale vs. enterale Ernährung • Ziele • Stufenplan • Trilumensonde • Sondenkost (nährstoffdefiniert, chemisch definiert)

5.5.13 Zusammenfassung • Ernährung ist ein lebensnotwendiges Grundbedürfnis • Postaggressionsstoffwechsel Katabolie/Anabolie • Energiebedarf • Nahrungsbestandteile • Aminosäuren, Kohlenhydrate, Lipide • Vitamine, Spurenelemente, E´lyte • Intensivmedizinisches Ernährungskonzept • Ernährungkonzept bei Fast track Surgery Ernährung ist ein Grundbedürfnis des Menschen!

Die Ernährung muss individuell für jeden Patienten und dessen jeweiliges Erkrankungsstadium angepasst werden!

5.6 Volumen- u. Schocktherapie (Sepsis) © Prof. Dr. Norbert Weiler 5.7 Einführung in die intensivmedizinische Beatmungstherapie

© Prof. Dr. Norbert Weiler

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6 Schmerztherapie und Palliativmedizin

6.1 Infos zum Praktikum – Schmerztherapie Treffpunkt zum Praktikum: 9:00 Uhr (am Infokasten; Anästhesie / Schwanenweg 21, gegenüber Abteilungssekretariat) Stichwortliste zur Vorbereitung auf das Seminar: Anatomie und Physiologie:

• Schmerzfasern • Schmerzleitung im ZNS • Epiduralraum • Sympathikus / Steuerung der Durchblutung • Schmerzschwelle • Nozizeptorschmerz • Neuropathischer Schmerz

Anamneseerhebung:

• Schmerzstärke • Schmerzqualität • Schmerzlokalisation • Schmerzausbreitung im / nicht im Nervenversorgungsgebiet • Zeitliche Aspekte

Pharmakologie: Wirkungsweise und wichtige Nebenwirkungen von

• Nicht- Opioidanalgetika • Opioiden, mittelpotente, hochpotente • Lokalanästhetika • Antidepressiva • Antiepileptika

WHO- Stufenschema Medikamentenapplikationswege Patienten- kontrollierte Analgesie

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6.2 „Schmerz-Skript“ - das Skript im Skript © Dr. Stefanie Mercker, Dr. Thorsten Nickel, Dr. Henning Ohnesorge

Warum ein Skript im Skript ? Bezüglich der Literatur gibt es z. Zt. kein studentenspezifisches Schmerzlehrbuch welches empfohlen werden kann, da die Schmerzlehrbücher für den Rahmen des UaK-Kurses zu speziell und/oder zu teuer sind. Alle an der Kursplanung Beteiligten waren sich darüber einig, dass sämtliche Bereiche von AINS, also auch die Schmerztherapie, durch unsere Klinik vermittelt werden müssen und zu einem Uak-Praktikum AINS gehören. Basierend auf den vergangenen Evaluationen, den studentischen Anregungen und den eigenen Überlegungen wurde ein für den Kurs zugeschnittenes „Schmerzskript“ erarbeitet. Dieses finden Sie nachfolgend im AINS-Notizbuch als Skript im Skript.

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Grundlagen I: Physiologie/Pathophysiologie des Schmerzes (s.a. Lehrbücher der Physiologie) Definition: Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder beschrieben wird. Schmerz ist immer subjektiv. (Internationale Gesellschaft zum Studium des Schmerzes)

Schmerzleitung: Potentiell schädigende Reize aktivieren Nozizeptoren, freie Nervenendigungen von nicht myelinisierten C und dünn myelinisierten Aδ-Fasern. Im Rückenmark erfolgt auf segmentaler Ebene die Umschaltung auf Projektions- und Interneurone. Projektions-neurone leiten die Schmerzinformation vorwiegend über den Tractus spinothalamicus für die sensorische Verarbeitung und über spinoretikuläre und spinomesencephale Bahnen vegetative und affektive Reaktion auf Schmerzreize verantwortlich. Über Inter-neurone erfolgt auf Rückenmarksebene eine Beeinflussung der Nozizeption. Hierbei spielt das serotoninerge und adrenerge absteigende System ebenso wie opioiderge Prozesse eine wesentliche Rolle. Unter den Projektionsneuronen unterscheidet man Nozizeptor-spezifische (NS) von Wide-Dynamic-Range (WDR) Neurone. Auf WDR Neurone konvergieren neben nozizeptiven Impulsen auch Impulse niederschwelliger Mechanorezeptoren. An der Sensibilisierung der Projektionsneurone sind neben anderen Neurotransmittern im wesentlichen Glutamat und Substanz P beteiligt. Der glutamaterge NMDA-Rezeptor spielt eine zentrale Rolle in spinalen Sensibilisierungsprozessen, die sich in einer erhöhten Erregbarkeit von Projektions-neuronen niederschlägt.

Der Thalamus ist die zentrale Relaisstation für die weitere Schmerzverabeitung. Er dient nicht nur der bloßen Umschaltung, sondern auch der Selektion sensorischer Informationen, die zum zerebralen Kortex weitergeleitet werden. (modifiziert nach Lorke, AINS Band 4, Thieme Verlag)

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Von Nozipetor-vermittelten (nozizeptiven) Schmerzen werden neuropathische Schmerzen abgegrenzt, die durch eine Schädigung der Schmerzleitung entstehen. Die Schädigung kann sowohl das periphere Neuron als auch alle zentralen Bahnen des Schmerzleitenden Systems betreffen. Klinisch kann die Schmerzsymptomatik Hinweise auf die Schmerzgenese geben (s.u.)

Grundlagen II: Schmerzanamnese

Schmerzstärke: Eine objektive Messung der Schmerzstärke ist nicht möglich. Eine subjektive Einschätzung des Patienten über einen längeren Verlauf gibt jedoch gute Hinweise auf die Wirksamkeit der laufenden Therapie. Verwendet werden in der Regel numerische Skalen, z.B. die numerische Ratingskala (hier nennt der Patient eine Zahl) oder visuelle Analogskala (hier zeigt der Patient auf eine Zahl einer Zahlenreihe), die Spreizung der Skalen liegt meist zwischen 0-5, 0-10 oder 0-100, wobei 0 mit „kein Schmerz“ und die höchste Skalenzahl mit „stärkst vorstellbarer Schmerz“ definiert ist. Es gibt auch verbale Skalen (z. B. stärkster Schmerz – starker Schmerz – mittlerer Schmerz – leichter Schmerz – kein Schmerz) oder bildliche Skalen, z.B. mit Smileys, die besonders gut für Kinder geeignet sind. Schmerzqualität: gibt eine Beschreibung der Schmerzen, z.B. drückend, stechend, schneidend, brennend, kribbelnd, dumpf. Die Schmerzqualität kann Hinweise zur Unterscheidung von Nozizeptorschmerz und neuropathischen Schmerzen geben:

• Nozizeptiver Schmerz: z.B. scharf, schneidend, pochend (entzündlich), gut lokalisierbar, häufig belastungsabhängig

• Nozizeptiver visceraler Schmerz: z.B. dumpf, drückend, krampfartig, in der Tiefe

empfunden, schlecht lokalisierbar

• Neuropathischer Schmerz: z.B. brennend, einschießend, heiß, empfindlich bei Berührung, Missempfindungen, häufig Schmerzverstärkung in Ruhe

Schmerzlokalisation: beschreibt den Ort des Körpers, der schmerzt. Differenziert werden kann, ob der Schmerz oberflächlich oder in der Tiefe empfunden wird. Ausstrahlung: ob ein Schmerz lokal begrenzt ist oder vom Ort der Schmerzentstehung ausstrahlt, ergibt wertvolle anamnestische Hinweise, da ausstrahlende Schmerzen sich häufig an das Versorgungsgebiet von Nerven, Nervenplexus oder Head- Zonen halten. Dauer: klärt, seit wann ein Schmerz besteht und ob er sich im Laufe der Zeit verändert hat. Änderungen der Schmerzstärke: hinterfragt, ob ein unveränderter Dauerschmerz besteht oder ob und in Anhängigkeit von welchen Faktoren die Schmerzstärke schwankt. Rhythmik: erfragt Tageszeit- abhängige Änderungen der Schmerzstärke. Schmerzauslösende und schmerzlindernde Faktoren: kann Hinweise auf die Schmerzentstehung aber auch schon auf Therapieoptionen geben.

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Begriffserklärung: • Allodynie: Auslösung von Schmerzen durch physiologisch nicht schmerzhafte Reize

(Windhauch, leichte Berührung) • Anästhesie: fehlende Empfindungswahrnehmung von Reizen • Analgesie: Fehlende Schmerzempfindung bei physiologisch schmerzhaften Reizen • Dysästhesie: nicht schmerzhafte Missempfindungen • Hyperästhesie: verstärke Empfindung schmerzhafter und nicht schmerzhafter Reize

(Schwellenerniedrigung) • Hyperalgesie: verstärkte Schmerzempfindung bei physiologisch schmerzhaften

Reizen

Schmerzdiagnosen: Zur genauen Beschreibung der Schmerzdiagnose steht die Multi- Axiale Schmerz- Klassifikation (MASK) zur Verfügung. In der ersten Ebene werden Schmerzen hier unterteilt in:

1. Kopfschmerzen 2. Gesichtsschmerzen 3. Schmerzen bei Durchblutungsstörungen 4. Neurogene Schmerzen 5. Wirbelsäulenbedingte Schmerzen 6. Muskel- und Gelenkschmerzen 7. Viszerale Schmerzen 8. Schmerzen bei psychiatrischer Erkrankung 9. Nicht klassifizierbare Schmerzen

In mehreren Unterebenen, die jedoch den Rahmen dieses Skriptes sprengen würden, kann die Diagnose sehr genau charakterisiert werden. Zur Verdeutlichung nur ein Beispiel:

3. Schmerz bei Durchblutungsstörung 3.1 durch arteriellen Verschluss 3.1.2 vom chronisch peripheren Typ 3.1.2.1 der unteren Extremität 3.1.2.1.3 vom Unterschenkeltyp

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Grundlagen III : Pharmakologie (s.a. Lehrbücher der Pharmakologie) Nicht-Opioidanalgetika Der Wirkungsmechanismus der meisten Nicht-Opioidanalgetika beruht auf der Hemmung der Cyclooxygenase (COX), dem Schrittmacherenzym der Prostaglandinsynthese. Der Wirkungsmechanismus von Paracetamol und Metamizol ist nicht abschließend geklärt, die z. Zt. am besten belegte Hypothese ist eine Hemmung von COX-Isoenzymen im ZNS.

Abb. 2: Prostaglandinsynthese und Schmerz

Kardinalsymptome der Entzündung Sensibilisierung peripherer Nozizeptoren

(Empfindlichkeitssteigerung spannungsabhängiger Na+ Kanäle, Hemmung des langsamen Kalium Ausstromes)

Beeinflussung der Nozizeption auf spinaler und zerebraler Ebene (Substanz P↑/ Glutamat↑)

Lipooxygenase COOH

CH3

Phospholipide

O

O

COOH

CH3

OH

COOH

CH3

O

Phospholipase

Cyclooxygenasen

Arachnidonsäure

Zyklisches Endoperoxid PGH2

O

CH3

OH

COOH

OH

Prostacyclin PGI2

Prostacyclin-synthase

O

COOH

CH3

OH

Leukotriene z.B. LTA4 Thromboxan-

synthase

O

HO

COOH

CH3

OH

Thromboxan TXA2

Prostaglandine z.B. PGE2

z.B. Isomerase

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Nicht-Opioidanalgetika werden nach ihren physikochemischen Eigenschaften in saure und nicht-saure Analgetika eingeteilt:

• Nicht-saure Nicht-Opioid Analgetika

• Aniline (Paracetamol engl.: Acetaminophen)

• Pyrazinolone (Metamizol engl.: Dipyrone)

• Coxibe

pKa > 5 gleichmäßige Verteilung mit hohen Konzentrationen im ZNS

• Saure Nicht-Opioid Analgetika • Nicht-steroidale

Antiphlogistika (NSAID`s non steroidal anti-inflammatory drugs)

• Acetylsalicylsäure (ASS)

pKa < 5 Anreicherung in Geweben mit niedrigem pH-Wert (z.B. Entzündungsprozesse, Magen, Niere)

Tab. 1: Saure und nicht-saure Nicht Opioid-Analgetika Paracetamol

• analgetischer und antipyretischer Effekt • keine antiphlogistische Wirkung • keine Beeinflussung der Nierenfunktion • keine erhöhte Inzidenz von GI-Ulcera • keine klinisch relevante Beeinflussung

der Thrombozytenfunktion • peroral, rektal und intravenös verfügbar • verzögert einsetzender analgetischer Effekt (max. Wirkung i.v.: 1-2h, rektal 2-3h nach

Gabe) • kritische NW: Hepatotoxizität (z.T. CYP 450 abhängiger Metabolismus mit

cytotoxischem Intermediärprodukt, das Glutathion abhängig entgiftet wird) Metamizol

• analgetischer und antipyretischer Effekt • keine antiphlogistische Wirkung • direkter relaxierender Effekt an der glatten Muskulatur • Blutdrucksenkender Effekt bei schneller i.v. Gabe • keine Beeinflussung der Nierenfunktion • keine erhöhte Inzidenz von GI-Ulcera • keine klinisch relevante Beeinflussung

der Thrombozytenfunktion • peroral, rektal und intravenös verfügbar • kritische NW: Metamizol-induzierte Agranulozytose (Inzidenz-Schätzung in

Deutschland ca. 1:300.000 - 1:1.000.000 - kann noch 5 Tage nach letzter Applikation auftreten, Erstsymptom: Tonsilitis-ähnliche Symptomatik)

• hohe allergene Potenz

in therapeutischen Dosierungen

in therapeutischen Dosierungen

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COX-Hemmstoffe: • synonym: NSAID’s für unspezifische COX-Hemmstoffe

z.B. Ibuprofen, Indomethacin, Naproxen, Diclofenac • NSAID in Deutschland nicht parenteral verfügbar • synonym: Coxibe für selektive COX-2 Hemmstoffe

z.B. Celecoxib, Etirocoxib (oral), Parecoxib (i.v.) • analgetischer und antiphlogistischer Effekt • NW-Spektrum siehe Abb. 3 • erhöhtes cardiovaskuläres Risiko für alle COX-Hemmstoffe mit Ausnahme von

Naproxen nachgewiesen

Abb. 3: Schema von nicht-analgetischen Wirkungen von NSAID und selektiven COX2-Hemmstoffen Flupritin Nicht-Opioid-Analgetikum mit zentralen Wirkungsmechanismus (Hypothese: Beeinflussung neuronaler Kalium-Kanäle, funktioneller NMDA-Antagonsimus) mit zusätzlichem zentral muskel-relaxierendem Effekt. NW-Potential: unspezifische gastrointestinale und zentralnervöse Beschwerden

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Opioid-Analgetika Die Wirkung von Opioid-Analgetika wird über verschiedene Opioid-Rezeptoren vermittelt. Dies gilt sowohl für den analgetischen Effekt, als auch für unerwünschte Wirkungen der Opioide. Das Wirkungs-/ Nebenwirkungspektrum der verschiedenen Opioid-Analgetika unterscheidet sich nur graduell.

Abb. 4: Verteilung von Opioid-Rezeptoren Opioid-Rezeptor Subtyp µ δ κ Analgesie x x x Atemdepression x Euphorie x Dysphorie x x Miosis x x Obstipation x x Übelkeit/Erbrechen x x Sedierung x x Toleranz/Abhängigkeit x Tab. 2: Über Opioid-Rezeptoren vermittelte Wirkungen Gebräuchliche Opioid-Analgetika (Auswahl): 1. „mittelpotente Opioid-Analgetika“ (Besser: nicht der BtmVV unterstellt, Stufe II des WHO-Stufenschemas: Tramadol:

• p.o., rektal und i.v. • komplexer Wirkungsmechanismus (µ-Rezeptor Agonist, neuronaler

Serotonin/Noradrenalin Wiederaufnahmehemmstoff, α2-Adrenozeptoragonist) • vgl. häufige NW: Übelkeit und Erbrechen

Tilidin: • peroral • nur in fixer Kombination mit Naloxon (Naloxon unterliegt nach p.o.-Gabe einem

vollständiger first-pass Effekt in der Leber) • geringere gastrointestinale NW (?) • höheres Missbrauchspotential (?)

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2. „hochpotente Opioid-Analgetika“ (besser: der BtmVV unterstellt, Stufe III des WHO-Stufenschemas): Morphin:

• peroral, rektal und intravenös • weltweit Referenzopiat für die Therapie akuter und chronischer Schmerzen • hepatischer Metabolismus zu 3-Glucuronid (analgetisch unwirksam/hyperalgetischer

Effekt(?)) und 6-Glucuronid (analgetische stärker wirksam als Morphin), die bei Niereninsuffizienz kumulieren.

• epidural o Hydrophil: Anreicherung im Liquor cerebrosinalis, deutliche Dosisreduktion vs.

systemischer Gabe, Gefahr der verzögerten Atemdepression (caudokranialer Transport des Liquor cerebrospinalis)

Piritramid: • intravenös • in Deutschland Standard in der postoperativen Schmerztherapie • geringere Inzidenz atemdepressiver NW (?) • rein hepatischer Abbau zu inaktiven Metaboliten

Fentanyl: • intravenös (intraoperativ) • transkutanes therapeutisches System (Pflaster)

o träge An- und Abflutungskinetik o geringere Inzidenz von Obstipation

Sufentanil: • intravenös (intraoperativ) • epidural

o lipophil: rasche Resorption über epidurale Venenplexus keine wesentliche Dosiseinsparung vs. systemischer Gabe und vergleichbare

Plasmaspiegel Buprenorphin:

• Partialagonist mit langer Rezeptorverweildauer • Sublingual und transkutanes therapeutisches System (Pflaster) • ceiling-Effekt klinisch vermutlich nicht relevant • eingeschränkte Antagonisierbarkeit

Wirkstoff äquianalgetische Dosierung

(Anhaltswert) Tramadol oral/parenteral 100 mg Tilidin/Naloxon oral 50-100mg Morphin epidural intravenös

1-3mg 10 mg

oral 20-30 mg Piritramid intravenös 10-15 mg Fentanyl intravenös 0,1mg Sufentanil intravenös/ epidural

10 µg

Buprenorphin sublingual 0,3-0,4 mg

Tab.: 3: Dosierungs-Grundlagen für Opioid Analgetika

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Co-Analgetika: Antidepressiva: Trizyklika (Referenzsubstanz Amitriptylin):

• bei neuropathischen Schmerzen nach einigen Therapietagen einsetzender analgetischer Effekt unabhängig von der antidepressiven Wirkung

• Anhebung einer erniedrigten Schmerzschwelle • Verbesserung des Nachtschlafes • NW-Spektrum: anticholinerge Effekte (Mundtrockenheit, Herzrhythmusstörungen),

Gewichtszunahme, Sedierung, orthostatische Dysregulation etc.

Serotonin/Norardrenalin Wiederaufnahme-Hemmstoffe (SNRI) und selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmstoffe (SSRI):

• analgetisch nur gering bis unwirksam Membranstabilisierende Analgetika: Indikation: Neuropathische Schmerzen Gabapentin/Pregabalin:

• „neuronale Kalzium-Kanal Modulatoren“ • unveränderte renale Ausscheidung, keine rel. Organotoxzität • sedierende NW • erste Hinweise für Effektivität auch in der perioperativen Schmerztherapie

Carbamazepin:

• ehem. Referenzsubstanz mit großer Anwendungserfahrung • NW: Transaminasen↑↑, Störungen des hämatopoetischen Systems, Sedierung, Allergie

Bisphosphonate Indikation: Schmerzen bei Knochenmetastasen Kortikosteroide Indikation: Hirndruckerhöhung bei perifokalem Ödem bei ZNS-Tumoren, Schmerzen bei

tumor-bedingter Rückenmarks/Nervenkompression oder -infiltration, Leberkapselschmerz etc.

Cannabinoide (delta-9 Tetrahydrocannabinol, THC) geringer analgetischer Effekt mit ungünstigen Wirkungs-/Nebenwirkungsverhältnis

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6.2.5 Postoperative Schmerztherapie Der postoperative Schmerzmittelbedarf ist abhängig von

• erfolgtem Eingriff, intraoperativ erfolgter Analgetika-Gabe • Begleitsymptomatik (Übelkeit, Erbrechen, Dyspnoe, Shivering) • individuellem Schmerzempfinden, präoperativer Schmerzerwartung, Angst/Psyche,

Alter

Beginn der postoperativen Schmerztherapie bereits mit der präoperativen Indikationsstellung und Patientenaufklärung

• Art des angestrebten Narkoseverfahren • ergänzende regionalanästhetische Verfahren:

o epidurale Analgesieverfahren o periphere Nervenblockaden

• Patientenkontrollierte Analgesie (PCA)

Aufwachraum Im Aufwachraum Beginn / Fortführung der postoperativen Schmerztherapie; Entscheidung über

• die Gabe von i.v-Analgetika • Gabe adjuvanter Medikamente (Antiemetika, Clonidin) • die Notwendigkeit einer PCA-Pumpe • EDK: Therapiebeginn, bzw. Fortführung der intraoperativen Therapie • Notwendigkeit einer Interkostalblockade oder anderer Lokalverfahren • Definition des Verlegungszeitpunktes und Empfehlungen für die weitere analgetische

Therapie Basisanalgesie Zur Basisanlagesie gehört der Einsatz von Nicht Opioid-Analgetika und Opioiden unterschiedlicher Potenz, ohne dass spezielle Verfahren wie PCA Pumpen oder Regionalanalgesie zum Einsatz kommen. Nicht Opioid-Analgetika:

• Siehe Grundlagen III: Pharmakologie • Indikationseinschränkungen:

o NSAID: Niere (cave Hypovolämie), Magen (Ulcera) o Paracetamol: Leber o Metamizol: Blutbildungsstörungen, Hypotonie

Opioid-Analgetika: • titrierende Opioid-Dosisfindung im AWR • Dosierung u.a. abhängig vom vorangegangenen Narkoseregime • Cave: Sedierung, Atemdepression (daher sorgfältige Titration der Opiate; keine

Dauerinfusion wegen Gefahr der successiven Überdosierung / „silent death“)

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Schmerz

Sedierung

Analgesie

Konventionelle Bolusapplikation

PCA

6.2.6 Spezielle Analgesieverfahren i.v.-PCA-Pumpe Elektronisch gesteuerte Infusionspumpe, die auf Anforderung durch den Patienten eine vorgegebene Analgetikamenge infundiert. Vorteile:

• bedarfs- und situationsangepasste Schmerzmittelgabe • zeitnahe Applikation an die Anforderung des Patienten • gleichmäßigere Blutspiegel im Vergleich zur konventionell Bolusapplikation

Begriffserklärung PCA

• Bolus: Medikamentenmenge, die auf Anforderung des Patienten appliziert wird • Bolusrate: Geschwindigkeit, mit der der Bolus appliziert wird • Sperrzeit (lock-out): Zeit nach Gabe eines Bolus, in der kein weiterer Bolus appliziert

wird • Dosislimit: Höchstmenge die in einem definierten Zeitintervall maximal appliziert wird • Basalrate: Dauerinfusion, im postoperativen Bereich nur in Ausnahmefällen indiziert

PCA-Indikationen

• Größere abdominelle, thorakale oder knochenchirurgische Eingriffe • Wiederholte schmerzhafte Interventionen (Verbandswechsel, Mobilisation) • Patienten mit anamnestischen Hinweisen auf erhöhten Schmerzmittelbedarf

(Vormedikation beachten u. gf. fortführen) PCA-Voraussetzungen

• Behandlungsbedürftige Schmerzen • Ausgeglichene Hämodynamik • Ausreichende Atmung und Vigilanz • Ausreichendes Verständnis und Compliance seitens des Patienten (wichtig:

präoperative Einschätzung und Aufklärung) • Cave: Respiratorisch insuffiziente Patienten, Schlafapnoe, Opiatabhängigkeit (relative

Kontraindikation)

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PCA-Visite

• Täglich Kontrolle und Dokumentation von Verbrauch, Analgesie, Nebenwirkungen und Compliance

• Patientengespräch, Diskussion mit chirurgischen Kollegen und Schwestern • ggf. Korrektur der PCA-Einstellung, ergänzende Maßnahmen • Wenn weiterhin notwendig, analgetische Vormedikation frühzeitig wieder aufnehmen • Beendigung der PCA bei

o Geringer Tagesbedarf o relevanten Nebenwirkungen o fehlender Compliance, fehlendem Verständnis o orale Fortführung der Medikation sollte möglich sein (alternativ transdermale

oder rektale Applikation) • Umstellung von intravenösen Opioid-Analgetika auf orale Gabe gemäß Äquipotenz (s.

Tab.3). Zunächst Beginn mit der Hälfte der errechneten Dosis und Supplementierung mit Bedarfsgaben.

Epiduralkatheter (EDK)

• Vorteile:

o Geringerer intraoperativer Opioidbedarf o positiver Effekt auf die postoperative Darmtätigkeit o frühe Mobilisierung des Patienten bei fehlender Sedierung

• Nebenwirkungen / Risiken: o EDK-Anlage mitunter nur erschwert möglich (degenerativ veränderte,

skoliotische WS, adipöser Patienten) mit ggf. unvollständiger analgetischer Wirkung

o Spinale Blutung/Hämatom (nach Anlage, aber auch nach EDK-Entfernung) o Postpunktioneller Rückenschmerz o Duraperforation: Postpunktioneller Kopfschmerz, Gefahr der intrathekalen

LA-Gabe o Intravasale LA-Gabe mit systemischer, neuro- bzw. kardiotoxischer Wirkung o Infektion

• Indikation: o Große abdominal- und thoraxchirurgische Eingriffe o Orthopädische Eingriffe an der unteren Extremität

• Kontraindikation: o fehlendes Einverständnis, fehlende Compliance des Patienten o Gerinnungsstörungen, Thrombopenie o nicht innerhalb der erforderlichen Zeitfenster abgesetzte

gerinnungshemmende Medikamente o Problematische hygienische Verhältnisse (EDK nahe am Wundbereich)

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EDK im postoperativen Schmerzdienst:

• Medikament: in der Regel langwirksame Lokalanästhetika (z.B. Ropivacain 0,2%, Bupivacain 0,125-0,25%) um eine analgetische Wirkung möglichst ohne sensible oder motorische Blockade zu erzielen (Differentialblockade)

• Supplementierung durch Morphin (cave verzögerte Atemdepression) oder Sufentanil bei entsprechender Überwachung möglich

• Laufrate von 4-8-(12) ml/h, abhängig von Wirkung/Nebenwirkung • PCEA (Patientenkontrollierte Epiduralanalgesie) möglich • Entfernung des EDK nach Auslassversuch meist nach 2-5 Tagen, • Bei unzureichender Wirkung Einzelboli um 10 mg zur Dosisfindung. Nach Bolusgabe

zwingend engmaschige RR-Kontrolle und kurzfristige Beurteilung des analgetischen Effekts

• Tägliche Visite o Beurteilung der Neurologie, Blockadehöhe (z.B. Kälteparästhesie) o Einschätzung der analgetischen Wirkung o Ausschluss Infektion o Protokollierung von Verband, Konnektion, Filter o Bei erschwerter, widersprüchlicher Einschätzung der EDK-Lage und – Wirkung

Erwägung einer Epidurographie Interkostalblockade

o Ergänzende Schmerztherapie nach Thoraxeingriffen o Mindestens 3 Höhen aufgrund überlappender Innervationsgebiete o 5 ml Ropivacain 0,75% oder Bupivacain 0,5% je Punktion o Cave: hohe Resorptionsrate im gut durchbluteten Interkostalgewebe mit Gefahr

toxischer Blutspiegel Weitere Regionalanalgesieverfahren werden in Kürze ergänzt.

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6.2.7 Tumorschmerztherapie Ätiologie:

1. tumorbedingte Schmerzen: Entstehung durch Infiltration oder Kompression von Knochen, visceralen Strukturen, Weichteilen oder Nervengewebe

2. tumorassoziierte Schmerzen: Entstehung durch Tumorbegleiterkrankungen wie Herpes zoster, Pilzinfektionen, Dekubitalgeschwüren etc.

3. therapiebedingte Schmerzen: Entstehung als Folge von Radiatio (Mucositis, Radioderm, Nervenschäden, Lymphödem), Chemotherapie (Mucositis, Neuropathie, Paravasate), Operationen (postoperative Schmerzen, Phantomschmerz, Verwachsungen, Lymphödem)

Anamnese: Die Schmerzanamnese sollte neben den üblichen Fragen nach Schmerzstärke, -lokalisation, -ausstrahlung, -dauer, -qualität und schmerzauslösenden und –lindernden Faktoren auch psychosoziale und organisatorische Fragen (pflegende Angehörige, zu versorgende Kinder, behindertengerechte Wohnverhältnisse etc) klären. Diagnostik: Meist liegen die diagnostischen Befunde im Rahmen der Tumortherapie bereits vor. Bildgebende Verfahren können und sollten klären, ob neben der reinen Schmerztherapie noch kurative oder palliative Therapieansätze durch Operation, Chemotherapie oder Irradiatio infrage kommen. Therapie:

1. Zuführung zu einer kurativen Therapie: Wenn eine kurative Therapie möglich ist, hat diese Option stets Vorrang, soweit sie vom Patienten nicht abgelehnt wird. Beispiel: operative Entfernung einer solitären Lebermetastase, die zu Kapselspannungsschmerz führt.

2. medikamentöse Schmerztherapie: (gemäß der WHO-Empfehlungen zur

Tumorschmerztherapie)

Bezüglich der Medikamente siehe pharmakologischer Teil dieses Skripts.

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Prinzipien:

Dauerschmerzen werden mit regelmäßigen Schmerzmedikamentgaben nach festen Uhrzeiten und, soweit vorhanden retardierten Medikamenten behandelt, um einen möglichst gleichbleibenden Wirkstoffspiegel im Patienten zu erzielen.

1. Durchbruchschmerzen (Schmerzspitzen, z.B. bei körperlicher Belastung) werden mit Bedarfsmedikamenten behandelt, die einen möglichst schnellen Wirkungseintritt haben sollten. Nebenwirkungen der Schmerzmedikamente (v.a. Obstipation, Übelkeit) werden frühzeitig mit entsprechenden adjuvanten Medikamenten (Laxantien, Antiemetika, Ulcusprophylaktika) therapiert.

2. Die Medikamentenzufuhr sollte den Patienten unter dem Aspekt, eine häusliche Versorgung zu ermöglichen, so weit wie möglich unabhängig von medizinischem Personal belassen, d.h. wenn möglich Zufuhr in oral oder rektal applizierbarer Form oder transdermale Zufuhr. Invasive schmerztherapeutische Verfahren sind zweite Wahl, kommen aber, soweit notwendig, selbstverständlich infrage.

3. physikalische Therapie: begleitend zur medikamentösen Schmerztherapie kommen

eine Vielzahl an schmerzlindernden physikalischen Therapien zur Anwendung. Erwähnt seien hier beispielhaft Lagerungstherapie, Wärme- und Kälteanwendung, krankengymnastische Übungen, Massage, Lymphdrainage, Bewegungsbäder und ergotherapeutische Übungen.

4. psychologische Therapie: Aufgaben einer psychologischen Therapie sind die

Erarbeitung von Lösungsstrategien für die die Tumorerkrankung begleitenden Ängste und Hilfestellung bei den häufig auftretenden familiären Problemen. Direkt im Sinne einer Schmerztherapie wirksam sind die von Psychologen gelehrten verschiedenen Muskelentspannungsverfahren (z.B. autogenes Training, Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen, Yoga)

5. palliative schmerzlindernde Irradiatio oder Chemotherapie: wirkungsvoll bei

Knochenmetastasen bzw. raumfordernden Prozessen, bei denen durch Verkleinerung der Tumormasse der schmerzauslösende Druck auf umgebende Strukturen nachlässt.

6. neuroablative Verfahren:

a. Neurolyse des Plexus coeliacus: durch CT- gesteuerte Applikation von Alkohol oder Phenol wird der Plexus coeliacus zerstört. Wirksam bei tumorbedingten visceralen Schmerzen im Oberbauch, Wirkdauer ca. 3 Monate

b. Sakrale subarachnoidale Neurolyse: Zerstörung der sakralen Nerven durch Gabe von Phenol in den Spinalraum, wirksam bei Schmerzen im Sakralbereich unter Inkaufnahme von Blasen- und Mastdarminkontinenz

c. Lokalanästhesie an Nervenplexus über Katheter als überbrückende Maßnahme bis zur Wirksamkeit von Medikamenten gegen neuropathische Schmerzen

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6.3 Akute u. postoperative Schmerztherapie © Dr. Henning Ohnesorge

6.3.1 postoperative Schmerztherapie - Ziele

6.3.2 Medikamente zur Schmerztherapie • Nicht- Opioide, Opioide, Lokalanästhetika • p-Aminophenole, NSAID, Pyrazolone, Flupirtin, COX II- Hemmstoffe, Mittelstark wirksame Opioide, stark wirksame Opioide • Medikamente zur regionalen Schmerztherapie

6.3.3 Schmerztherapieverfahren • Physikalische Therapie • Systemische Schmerztherapie • Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) • Regionale Schmerztherapie (epidural Analgesie, Interkostalblockaden, etc.)

6.3.4 Zusammenfassung • Die postoperative Schmerztherapie dient neben dem Aspekt der Menschlichkeit der Verbesserung des Operationsergebnisses (Ziele: Frühmobilisation, enterale Ernährung, Durchblutungsverbesserung des Wundgebietes) • Es stehen verschiedene systemische und regionale Schmerztherapieverfahren zur Verfügung • Die Notwendigkeit einer Überwachung des Therapieerfolges und möglicher Komplikationen besteht für alle (systemische wie regionale) Schmerztherapieverfahren

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6.4 Tumorschmerztherapie u. Palliativmedizin © Dr. Henning Ohnesorge (im Aufbau)

6.5 Chronische Nicht-Tumorschmerzen © Dr. Martin Gleim (im Aufbau)

6.5.1 Was sind chronische Schmerzen?

6.5.2 Wer macht Schwierigkeiten ...?

6.5.3 Vereinbarung über die amb. Behandlung

6.5.4 MPSS (Mainz Pain Staging System)

6.5.5 Chronifizierung

6.5.6 Schmerzdiagnosen

6.5.7 Vorgehen bei Pat. mit chron. Schmerzen

6.5.8 Schmerzfragebogen - Pro und Contra

6.5.9 Fortgeschrittene Chronifiz. /Merkmale

6.5.10 Schmerzzeichnung / Schmerztagebuch

6.5.11 Festlegung des Therapieplanes

6.5.12 Einfluss des Schmerzes auf den Patienten

6.5.13 Prophylaxe durch Regionalanästhesie

6.5.14 Präemptive Analgesie

6.5.15 Chronische Schmerzen nach OPs

6.5.16 Differenzierte Schmerztherapie

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7 Veranstaltungsordnung

Veranstaltungsordnung „UaK Anästhesiologie“ bis auf Widerruf gültig ab SS 2006

Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin am UK-SH / Campus Kiel

1. Der Kurs „UaK Anästhesie“, der von jedem Studenten der Humanmedizin absolviert werden muss, setzt sich aus 3 Praktika und einer begleitenden Vorlesung zusammen. Sowohl die Vorlesung als auch die Praktika sind zu gleichen Teilen in die anästhesiologischen Teilgebiete (Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie) aufgeteilt und sind Pflichtveranstaltungen.

2. Die Einteilung der Studenten in die Praktikumsgruppen erfolgt anhand der vom Dekanat

übermittelten Listen der Teilnehmer. Die Bekanntgabe der Gruppen-, Raum- und Kurzreferatthemeneinteilung erfolgt im Rahmen der Einführungsvorlesung. Ein Tausch der Gruppen ist nicht möglich.

3. Örtlichkeiten und Termine

Örtlichkeiten und Termine der Veranstaltungen werden durch Aushang in der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin und das Dekanat bzw. Vorlesungsverzeichnis bekannt gegeben.

Vorlesung 0201: 6. Semester

Praktikum 0202: 7. Semester (1 x Anästhesie, 1 x Intensivmedizin, 1 x Schmerztherapie)

4. Bezüglich der Kenntnis von Patientendaten und Krankenverlauf ist der Student im Sinne der ärztlichen Schweigepflicht zu Stillschweigen verpflichtet.

5. Fehlzeiten und Bestehensregulatorium

Für die Bescheinigung der regelmäßigen Teilnahme müssen 12 von 13 Vorlesungen und 3 von 3

Praktika (1 x Anästhesie, 1 x Intensivmedizin, 1 x Schmerztherapie) absolviert werden. Die Anwesenheit in der Vorlesung wird stichprobenartig überprüft.

Fehltage im Praktikum können nur nach Vorlage eines ärztlichen Attestes getauscht bzw. nachgeholt werden. In Ausnahmefällen (z.B. Trauerfall) kann der Nachholtermin bzw. Tausch schriftlich beim Kursverantwortlichen (über das Abteilungssekretariat der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin) beantragt werden. Sollte der Praktikumstag im laufenden Semester nicht mehr nachzuholen sein, besteht die Möglichkeit einer Ersatzleistung (Tageshospitation im entsprechenden Teilbereich und schriftlich ausgearbeitetes Kurzreferatthema). Das Attest bzw. der schriftliche Antrag müssen binnen 2 Wochen nach dem Fehltermin im Abteilungssekretariat der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin eingehen.

Im Rahmen des Praktikums werden zu jedem Teilgebiet Kurzreferatthemen vergeben. Die stichwortartigen Mindestanforderungen an den Inhalt der Kurzreferate werden den Studenten in der Einführungsvorlesung mitgeteilt. Die Referate werden im Rahmen des Praktikums gehalten. Eine fehlende oder extrem mangelhafte inhaltliche Vorbereitung können den Ausschluss aus dem Praktikum, gleichbedeutend einem Fehltermin, nach sich ziehen.

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Am Ende des Semesters in dem das Praktikum (Anästhesie 0202) absolviert wurde findet eine schriftliche Prüfung statt. Der Termin hierfür wird in der Einführungsvorlesung bekannt gegeben. Es werden insgesamt 20 Fragen aus den 3 Teilgebieten, basierend auf Praktikum und Vorlesung, gestellt. Jede Frage wird mit einem Punkt bewertet. Die Anzahl der erworbenen Punkte ergibt die Note.

20-19 Punkte = Note: 1 18-17 Punkte = Note: 2 16-15 Punkte = Note: 3 14-13 Punkte = Note: 4 13-00 Punkte = nicht bestanden

Im Falle des Nichtbestehens der Klausur wird im darauffolgenden Semester eine mündliche

Nachprüfung angeboten. Die Terminvergabe und die Anmeldung hierzu erfolgt in der ersten Woche des nachfolgenden Semesters im Abteilungssekretariat der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin.

Es werden Fragen aus den 3 Teilgebieten, basierend auf Praktikum und Vorlesung, gestellt. Die Prüfung findet in Kleingruppen statt. Es prüfen 3 Fachärzte (je 1 Facharzt für ein Teilgebieten - Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie). Das Ergebnis wird dem Prüfling und dem Dekanat im Anschluss an die Prüfung mitgeteilt. Jede am Prüfungstermin nicht wahrgenommene Wiederholungsprüfung wird als „nicht bestanden“ gewertet. Im Übrigen gelten die Bedienungen der Studienordnung.

Im Falle des Nichterreichens der regelmäßigen Teilnahme oder des Nichtbestehens der Klausur und

der mündlichen Nachprüfung ist der gesamte UaK-Kurs im nächsten Semester erneut zu absolvieren.

Kontakt: Universitätsklinikum Schleswig-Holstein / Campus Kiel Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Abteilungssekretariat Stichwort: „UaK Anästhesie“ Schwanenweg 21 24105 Kiel Tel. +49 431 597 2991

Kiel, im August 2009 Prof. Dr. M. Steinfath Prof. Dr. N. Weiler Dr. J. Renner Komm. Direktor der Klinik akadem. Vertreter der Klinik Lehrbeauftragter der Klinik