INCONTINENZA URINARIA :INCONTINENZA URINARIA :Inquadramento fisiopatologico & Inquadramento fisiopatologico &

diagnosidiagnosi

Dr. Pier Paolo FasoloDivisione Urologia

Ospedale S. Lazzaro - Alba

DEFINIZIONEDEFINIZIONE

L’incontinenza urinaria è stata definita dall’International Continence Society (ICS) come

“perdita involontaria di urine attraverso l’uretra, obiettivamente dimostrabile e tale da costituire un

problema igienico-sociale”

Fattori che favoriscono la Fattori che favoriscono la continenza dell’uretracontinenza dell’uretra

• un efficiente sfintere di muscolatura striata ben controllato dal nervo pudendo

• mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate e trofiche

• muscolatura liscia adeguatamente allineata e funzionante

• integrità del sostegno vaginale

Uretra della donna in età fertileUretra della donna in età fertile

Tonaca muscolare

turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell’uretra sono in parte legati all’azione degli estrogeni

Plesso venoso

DeLancey: teoria dell’ amaca

Continenza urinaria: la vagina Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretracome ‘amaca’ per l’uretra

uretra

vagina

Aumento pressione intra-addominale

FISIOLOGIA DEI MECCANISMI FISIOLOGIA DEI MECCANISMI ANATOMICI DELLA CONTINENZAANATOMICI DELLA CONTINENZA

Effetto della pressione intra-Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione addominale in rapporto alla posizione

dell’uretradell’uretraUn aumento della pressione intra-

addominale aumenta la pressione sia all’interno della

vescica che dell’uretra

contribuendo a tenerla chiusa

Uretra intra-addominale

FISIOPATOLOGIA FISIOPATOLOGIA dell’ INCONTINENZA dell’ INCONTINENZA

Per il mantenimento della continenza, la pressione che vige all’interno dell’uretra deve essere maggiore della pressione all’interno della vescica

Questo non succede quando si ha un aumento della pressione solo all’interno della vescica oppure quando diminuiscono le resistenze uretrali

CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE dell’ INCONTINENZAdell’ INCONTINENZA

Da sforzo: perdita involontaria di urine sotto sforzo o in associazione con esercizio fisico, colpo di tosse o starnuto

Da urgenza: perdita involontaria di urine accompagnata o immediatamente preceduta dalla voglia impellente di mingere

Mista: combinazione delle due precedenti

FATTORI DI RISCHIOFATTORI DI RISCHIO

• Età• Gravidanze • Pluriparità• Menopausa• Pregressa chirurgia sull’utero• Obesità• Patologie neurologiche o psichiatriche• Fattori occupazionali

PREVALENZAPREVALENZA

Nelle donne accolte in case di riposo i tassi di prevalenza della patologia raggiungono il 50-58%

Nelle donne che vivono in famiglia la prevalenza raggiunge tassi che variano dal 20 al 30%. Ma tali dati rappresentano certamente una sottostima.

La prevelenza aumenta con l’aumentare dell’età, la forma più frequente è quella da sforzo, ma nell’età geriatrica è molto frequente anche la forma da urgenza

PREVALENZA ED ETA’PREVALENZA ED ETA’

Frequenza relativaFrequenza relativa

PERCEZIONE SOGGETTIVA DEL PERCEZIONE SOGGETTIVA DEL PROBLEMAPROBLEMA

Incontinenza Incontinenza urinaria da urgenzaurinaria da urgenza

Iperattività detrusoriale: La perdita di urine è dovuta a contrazioni involontarie del muscolo detrusore della vescica

Riduzione della “compliance” vescicale: alterazione della distensibilità delle pareti della vescica che non consente di mantenere basse pressioni intravescicali al procedere del riempimento

Eziologia della incontinenza da Eziologia della incontinenza da urgenzaurgenza

• Patologie neurologiche– Parkinson– Malattie cerebrovascolari– sclerosi multipla– Lesione midollo spinale– Altre

• Idiopatica : frequente nel sesso femminile anche in giovane età

INCONTINENZA URINARIA DA INCONTINENZA URINARIA DA SFORZOSFORZO

la perdita di urine avviene in conseguenza di un improvviso aumento della pressione vescicale in assenza di incrementi della pressione uretrale. Dipende da:

ipermobilità cervico-uretrale: cedimento delle strutture muscolo fasciali di sostegno del piano perineale e comporta un deficit di trasmissione della pressione addominale (l’aumento della pressione addominale non si trasmette anche come aumento della pressione sull’uretra poiché ormai al di fuori dell’addome). Spesso si associano prolassi della vescica, dell’utero ed infine del retto deficit intrinseco dello sfintere: L’uretra è rigida ed incapace di occludersi

Incontinenza da deficit di supporto Incontinenza da deficit di supporto

uretrale uretrale

Principali fattori di rischio per Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzol’incontinenza urinaria da sforzo

• Età avanzata / Menopausa

• Gravidanze/parti

• Prolasso genitale

Classificazione di Blaivas e OlssonClassificazione di Blaivas e Olsson

Tipo 0: Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile

Tipo I: Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica. Con lo sforzo, discesa < 2 cm

Tipo IIa: Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica, ma con lo sforzo discesa > 2 cm con rotazione tipica di cistouretrocele

Tipo IIb: Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine inferiore della sinfisi pubica

Tipo III: Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit intrinseco dello sfintere)

Aumento pressione intra-addominale

Lesione fascia pelvica

Effetto del parto vaginale sugli Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineoorgani pelvici e perineo

Effetti del prolasso genitale sulla Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinariacontinenza urinaria

Uretra extra-addominale con

perdita del normale angolo cisto-uretrale

Tipi di prolasso in pz con uteroTipi di prolasso in pz con utero

Tipi di prolasso in pz dopo Tipi di prolasso in pz dopo isterectomiaisterectomia

Morfologia della vescica in proiezione Morfologia della vescica in proiezione laterale in una paziente normale e in un caso laterale in una paziente normale e in un caso di prolasso genitale con incontinenza da di prolasso genitale con incontinenza da sforzosforzo

Inquadramento della paziente con Inquadramento della paziente con incontinenza urinariaincontinenza urinaria

• Anamnesi/diario minzionale• Esame urine/urinocultura• Esame obiettivo generale/neurologico• Esame obiettivo ginecologico

– Prolasso genitale– Stato del perineo (tono, riflessi)

• Test del pannolino• Q-tip test• Test urodinamici

Anamnesi: una corretta indagine anamnestica remota e prossima permette di svelare fattori di rischio (n° di parti, menopausa, pregressa chirurgia o terapia della pelvi etc) ed orientare l’esaminatore

Esame obiettivo: deve essere particolareggiato, sia in posizione clinostatica che ortostatica, sia a vescica vuota che repleta, con una corretta valutazione neurologica dei riflessi bulbo-cavernoso ed il riflesso della tosse

Diario minzionale: attenta compilazione del numero delle

minzioni e della quantità anche in rapporto alla quantità del liquido assunto

Pad-test (test del pannolino): semplice, poco dispendioso ma

indispensabile per la quantificazione delle perdite

Test del pannolino o Pad TestTest del pannolino o Pad Test

– Dopo aver riempito la vescica con 250 cc la pz indossa un pannolino pre-pesato e esegue una serie di esercizi

– Evidenzia l’entità della perdita di urina e il rapporto con gli sforzi fisici.

Esami strumentali nella Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con valutazione delle pazienti con

incontinenza urinariaincontinenza urinaria

Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa.

Esami strumentali nella Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con valutazione delle pazienti con

incontinenza urinariaincontinenza urinaria• Esame chimico e colturale urine; citologia

urinaria o NMP 22 test su urine; ecotomografia dell’addome; ecografia pelvica trans-vaginale eventuale

• Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretra

Q-Tip TestQ-Tip Test

consiste nell’inserire una sonda rigida nell’uretra e misurare con un goniometro l’angolo compreso tra l’asse uretrale e la linea verticale a tale asse

misura l’entità clinica della mobilità uretrale sotto sforzo (colpo di tosse) nelle pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo

normale

incontinenza

ESAMI CONTRASTOGRAFICIESAMI CONTRASTOGRAFICI

Rx Cistografia: valutazione della vescica, sua posizione anatomica e discesa del collo vescicale e dell’uretra prossimale sotto sforzo

Rx Urografia: Valutazione anche delle alte vie urinarie e del decorso degli ureteri oltre che della vescica. Tale esame si rende indispensabile se programmato intervento chirurgico complesso sia per via addominale che per via vaginale

ESAME URODINAMICOESAME URODINAMICO

• Esatta eziologia dell’incontinenza• Funzione detrusoriale • Corretto svuotamento della vescica• Valutazione delle resistenze uretrali• Valutazione del difetto di trasmissione

della pressione addominale• Possibili interferenze neurologiche

Cistomanometria &Cistomanometria & Studio pressione flusso Studio pressione flusso

• Incontinenza da urgenza– perdita di urina concomitante a contrazioni

irregolari del detrusore (iperattività)

• Incontinenza da sforzo:– Ipermotilità dell’uretra: perdita in

concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrusore

– Insufficienza uretrale: perdita senza iperattività del detrusore con basse pressioni addominali

Classificazione di Blaivas e OlssonClassificazione di Blaivas e Olsson

Tipo 0: Anamnesi positiva per IUS ma non dimostrabile

Tipo I: Collo vescicale chiuso ed al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica. Con lo sforzo, discesa < 2 cm

Tipo IIa: Collo vescicale chiuso, al di sopra del margine inferiore della sinfisi pubica, ma con lo sforzo discesa > 2 cm con rotazione tipica di cistouretrocele

Tipo IIb: Collo vescicale chiuso, ma al di sotto del margine inferiore della sinfisi pubica

Tipo III: Collo vescicale ed uretra prossimale beanti a riposo ed in assenza di contrazioni detrusoriali (deficit intrinseco dello sfintere)

Classificazione IUS con parametriurodinamici

Cistomanometria di incontinenza Cistomanometria di incontinenza da urgenzada urgenza

Contrazione spontanea

Contrazione

Tosse

tosse

Perdita di urina

Cistomanometria di incontinenza Cistomanometria di incontinenza da sforzoda sforzo

Grazie per l’attenzione……